Hoofdlijnakkoorden: de schaduwzijden van polderen kun je niet wegpolderen

Hoofdlijnakkoorden spelen een cruciale rol in de aansturing en beheersing van de kosten van de zorg. Aan de ene kant is het een noodzakelijk instrument om de Rijksbegroting handvatten te geven c.q. kaders op te leggen aan het veld. Aan de andere kant is er sprake van een stelsel van zorgaanspraken door burgers die door private partijen moeten worden omgezet in daadwerkelijke zorg. Is het eerste een centraal sturingsinstrument, het tweede is een stelsel waarin marktpartijen contracten met elkaar sluiten. Dit lijkt te botsen. Robert Mouton en Guus Schrijvers interviewen Jaap Sijmons, hoogleraar gezondheidsrecht en advocaat over deze kwestie.

Wat zijn hoofdlijnakkoorden nu precies?

“Bestuurlijke hoofdlijnakkoorden worden in het domein van de zorgverzekeringswet periodiek per (deel)sector afgesproken tussen de desbetreffende aanbiederskoepel(s), beroepsverenigingen, ZN, patiëntenverenigingen en VWS. In de jaren ’90 kenden we ze al. Met de stelselwijziging van 2006 leken ze verdwenen, maar na gesteggel tussen VWS (de begrotingsbewaker) en het veld zijn ze rond 2012 weer van stal gehaald door minister Schippers. In die akkoorden worden beleidsafspraken gemaakt en daarmee samenhangende productieafspraken. De akkoorden strekken zich over meerdere jaren uit.”

Kunnen marktwerking en hoofdlijnakkoorden samengaan: water en vuur?

“Het stelsel zelf heeft net als hoofdlijnenakkoorden ook betaalbaarheid als doel, Intussen heeft de overheid de vraag niet in de hand, terwijl ook het aanbod zich ontwikkelt, dus ook de kosten. Vaak is er wel efficiencywinst, maar bijvoorbeeld, technologie, demografie en de wet van Baumol (geen productiviteitsstijging in de zorg in vergelijking met de bedrijvensector) leiden tot kostenverhogingen waar de overheid geen grip op heeft. De druk op het stelsel kan dan in geschillen tussen partijen worden beslecht, maar: het land is zonder Rijksbegroting onbestuurbaar en uiteindelijk overgeleverd aan het zogenoemde Macro BeheersingsInstrument (MBI): budget kan later door de overheid terug worden gevorderd. Er wordt met de hoofdlijnakkoorden een win-win situatie gecreëerd waarbij maximale invloed en eenheid van beleid van veldpartijen staan tegenover een productiekader op macroniveau. Dit is een bestuurlijke overeenkomst, geen juridische. Eenzijdig opzeggen kan wel grote gevolgen hebben.”

De akkoorden zijn gegroeid tot instrumenten van het stelsel, maar de vraag blijft staan: hoe verhoudt het hoofdlijnenakkoord zich tot de contractering van de private partijen in de zorg. Is dat een vorm van recentralisatie?

“Als lokale partijen de akkoorden inderdaad niet volgen dan hebben ze wettelijk gelijk: de akkoorden zijn in zekere zin zelfs stelselvreemd: ze zijn niet lokaal bindend. De koepel contracteert niet voor de lokale partij, dat mag niet eens van de Mededingingswet. In het verleden kwam de Landelijke Huisartsen Vereniging daar al eens door in de problemen. Ergo: lokaal onderhandelen gaat niet samen met centrale regie. Maar, het commitment op beleid en het versnellen van zaken is wel een voordeel. Er lijkt dus tegenstrijdigheid, maar in het geval er geen hoofdlijnenakkoorden zouden zijn heb je misschien nog grotere problemen: de schaduwzijden van polderen kun je niet wegpolderen.”

De botsing blijft dus als we afdalen naar de praktijk, maar die heeft nu nog meer voor- dan nadelen. Hoe werkt dat nu juridisch als een zorginkoper niet volgens het hoofdlijnenakkoord handelt en de zorgaanbieder spreekt hem daar op aan, of vice versa.

“In beginsel zijn partijen lokaal vrij. We zien dat Emergis, een GGZ-aanbieder,door de NZa op haar contracteergedrag wordt beoordeeld. De Nza bekijkt of een contracterende partij iets opgelegd kan krijgen. Dat zal moeilijk gaan, het zijn immers private partijen die contracten afsluiten. Tegelijkertijd: een zorgverzekeraar moet wel zijn eigen beleid kunnen voeren. Een overheid kan dus moeilijk tussenbeide komen. Uiteindelijk zullen de argumenten over en weer op redelijkheid getoetst moeten worden.”

Laatste vraag: zie jij overeenkomsten tussen het voorgaande en de manier waarop nu met een centrale aanpak Covid-bedden bij ziekenhuizen worden geclaimd vanuit een centrale regiekamer?

“Bij de hoofdlijnakkoorden is sprake van een stok achter de deur in de vorm van het Macro Beheersingsinstrument. Over de landelijke aansturing bij ziekenhuizen worden logistieke afspraken met veldpartijen gemaakt. En ja, er is ook een stok achter de deur tijdens de corona pandemie: de tijdelijke COVID-wet biedt ruimte voor de minister om vanuit de veiligheidsregio’s te sturen en te laten gebieden dat iemand met Covid of verdenking daarvan wordt opgenomen met een verwijzing naar art. 34 van de Wet op de Publieke Gezondheid (WPG). Dit is nog helemaal niet aan de orde nu. Laten we hopen dat lokale en nationale partijen in goed overleg en met brede steun van het parlement de pandemie weten te keren. Zelfregulering, oftewel polderen, is een groot goed”.

Geef een reactie

XHTML: U kunt de volgende tags gebruiken: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>