Guus Schrijvers

“Sinds 2012 zijn vele bedden in psychiatrische ziekenhuizen gesloten. De op te bouwen ambulante ggz zou voortaan hulp bieden aan de mensen met ernstige psychische aandoeningen. Want die verbleven in die instellingen. Wel nu, dat is mislukt.  De Monitor Ambulantisering GGZ 2018 laat zien dat de afbouw van bedden niet gepaard is gegaan met opbouw van gepaste ambulante ggz. Er zijn dure producten bijgekomen in de verslavingszorg en de behandeling van angst/depressie, maar niet voor mensen met ernstige psychische aandoeningen.” 

Aan het woord is Jim van Os, hoogleraar psychiatrie bij het UMC Utrecht. Ik interview hem in een serie voorbeschouwingen op het congres Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter. Dat vindt plaats op 26 maart 2020 in het Stadion Galgenwaard. Bert van der Hoek, bestuurder bij het Trimbos Instituut en ondergetekende organiseren het congres. Eerder in zijn leven werkte Van Os acht jaar in Engeland en werd hij internationaal ggz-expert. Na twintig jaar werken bij de Universiteit van Maastricht kwam hij in juni 2017 over naar het UMC Utrecht. Tijdens het interview wijst Van Os mij op twee publicaties van zijn hand, waarin hij zijn visie op de ggz onderbouwt. Het eerste verscheen onlangs in het Tijdschrift voor Sociale Vraagstukken en het tweede in het toonaangevende blad World Psychiatry. Hieronder gebruik ik af en toe een formulering uit deze, makkelijk leesbare, stukken.  

Is de ambulantisering ook mislukt in de andere landen die je volgt?

Ja, helaas wel. In Italië, Frankrijk, Verenigd Koninkrijk, Verenigde Staten gingen ook vele psychiatrische ziekenhuizen dicht waar mensen met ernstige psychische aandoeningen verbleven. Ook daar is voor hen te weinig opgebouwd in de ambulante setting.  

Waarom lukt die ambulantisering nergens goed?

Twee redenen noem ik. Alles wat een combinatie is van chronische psychose, verslaving, verstandelijke beperking, forse persoonlijkheidsproblematiek, veiligheidsrisico, zwerfgedrag, suïcidaliteit, agressie en ernstig autisme past steeds minder in de ggz van diagnose behandelcombinaties, evidence-based richtlijnen, kwaliteitsstandaarden en indrukwekkende data dashboarden met vragenlijstresultaten. Gedwongen opnamen zijn de laatste tien jaar met 80 procent toegenomen; een fenomeen dat duidt op tekortschietende zorg voor mensen met ernstig psychisch lijden. De trend is in al die landen dezelfde: professionals worden steeds meer afgerekend op DBC’s en value based health care indicatoren. Maar de enige uitkomst die ertoe doet is of iemand zijn leven weer een beetje op orde heeft en als zinvol ervaart. Die wordt niet of nauwelijks gemeten. 

En de tweede reden?

Van de Nederlandse bevolking maakt 7 procent gebruik van de gzz. Ofwel ruim 1 miljoen inwoners. Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat psychisch lijden – en dan heb ik niet over kleine teleurstellingen – bij driemaal zoveel mensen voorkomt, bij ruim 20 procent. Dat betekent dat ambulante ggz met een open toegang voor iedereen zich bij marktwerking niet richt op de meest kwetsbare burgers, de mensen met ernstige psychische aandoeningen. Die passen niet goed in het businessmodel van de marktwerking ggz. Kortom, de marktwerking is doorgeslagen. De ggz moet terug naar het publieke domein: de prioriteit van het zorgaanbod gaat dan liggen bij de minst weerbaren. 

Maak dat laatste eens concreet

Ten eerste laten wij het positieve gezondheidsbegrip van Hubert hanteren – in de ggz heet dat al 40 jaar ‘herstelondersteunende zorg’. Laten wij inzetten op het bevorderen van weerbaarheid in flexibele, improviserende lokale netwerken in plaats van bureaucratische mammoetinstellingen. Ervaringsdeskundigen vormen de ruggengraat daarvan. Er komt nu al een parallelle ggz op die veelal wordt betaald uit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning. Laten we doen alsof de strikte separatie van WMO en ZVW niet bestaat. Laten wij ook behandelingen richten op ondersteuning waar iemand naar toe wil in zijn leven in plaats van het illusoire ‘fixen’ van diagnosticeerbare ziekten. Laten we erkennen dat behandeling gaat over mensen helpen bij verandering waar ze ambivalent tegenover staan – en dat relatie en betrokkenheid daarin centraal staan, niet de techniek.  Uitkomsten van de ggz liggen dan op het vlak van weerbaarheidsbevordering, existentieel herstel van zingeving en van sociale participatie. 

Daarnaast is er noodzaak, gezien de hoge prevalentie van psychisch lijden, voor een breed toegankelijke publieke ggz in de vorm van bijvoorbeeld eCommunities. Levendige, ervaringsdeskundige online plekken waar iedereen altijd terecht kan voor informatie over en hulp voor dingen als: wat is psychisch lijden? Hoe moet je je ertoe verhouden? Wanneer moet je het als een ziekte zien en wanneer als een gezonde reactie op dat er iets moet veranderen in je leven? Hoe krijg je er zelf grip op? Hoe gebruik ik gratis eHealth instrumenten? Hoe krijg ik contact met lotgenoten?

Die eCommunities heb je toch elders in 2018 beschreven?

Ja zeker, in het Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen.  Ik wijs ook op de websites van de Herstelacademies en van Psychosenet.   

Wat moet het congres op 26 maart in ieder geval bespreken?

Er is sprake van een kentering in de psychiatrie naar weerbaarheidsbevordering en werken met ervaringsdeskundigen in flexibele, improviserende lokale netwerken waar het onderscheid tussen WMO en ZVW is weggevallen. En waar ook een publieke ggz ontstaat. Dat alle congresdeelnemers na 26 maart die kentering gaan versnellen, dat zou ik graag zien gebeuren.

Dit interview is er een uit een serie voorbeschouwingen op het congres Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter? Dat vindt plaats op 26 maart in het Stadion Galgenwaard te Utrecht.  Eerdere interviews vonden plaats met Paul Naarding over netwerkzorg in de ouderenpsychiatrie, met Ariette van Reekum  over het opstarten van de ambulantisering;  met Adriaan Jansen over de korte wachttijden van GGZ Friesland en met Jeroen Muller over de voortschrijdende ambulantisering in Amsterdam.  Wil jij naar het congres op 26 maart? Klik dan hier, lees de brochure, schrijf je in en verwerf nieuwe kennis(sen).  Staatssecretaris Blokland opent dit geaccrediteerde congres. 

In de provincies buiten de Randstad bestaat of dreigt een tekort aan huisartsen.  Dat is ook het geval in Zeeland. In Zeeuws Vlaanderen ligt het stadje Hulst, zo’n twintig kilometer ten westen van Antwerpen. Daar bestaat geen tekort aan huisartsen. Hoe kan dat? Ik kreeg antwoord op deze vraag tijdens een werkbezoek op 21 november aan huisartsenpraktijk Pallion te Hulst. Daar werken acht huisartsen, zijn drie huisartsen in opleiding (HAIO’s)  en lopen tal van co-assistenten huisartsgeneeskunde stage. Huisarts Vincent Voorbrood leidde mij rond. Hem ontmoette ik 32 jaar geleden, toen het Liduina ziekenhuis in Hulst sloot. Ik gaf in 1987 advies over hoe verder te gaan met eerste lijn en acute zorg aldaar. Geld van de overheid én de Europese unie voor de infrastructuur, bevorderde daarna de samenvoeging van de huisartsenpraktijken.  Door samenwerking met het lokale ziekenhuis, verpleeghuis ter plaatse én de zorgverzekeraar werd reeds in 2007 (!) het ELV ontwikkeld 

Mijn sitevisit legde ik af ter voorbereiding van een voordracht op 22 november in Cadzand over acute zorg in Zeeland in 2030. De PPP hierover vind je door hier te klikken. Maar dit bericht gaat alleen over de voldoende aantal huisartsen in Hulst. 

Academische huisartsenpraktijk

Wie zich meldt bij de balie van Pallion, ziet de plaquette direct liggen: deze praktijk werkt samen met de Vakgroep Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC.  Voorbrood heeft daar een parttime-aanstelling en is sinds jaar en dag de bezielende kracht van Pallion. De Rotterdamse hoogleraar huisartsengeneeskunde Patrick Bindels ontwikkelde in die tijd het academisch netwerk PrimEUR.  Pallion werd uitgenodigd als perifere praktijk deel te nemen aan het netwerk mede door deze innovaties. Een academische praktijk is gekenmerkt door bijzonder innovaties, opleiding van huisartsen en actief deelname bij onderzoek. Ook wordt een bijdrage gevraagd onderzoek in de 1e lijn te initiëren en kritisch mee te denken over lopende onderzoeken.  Het vaker tot stand brengen van academische praktijken is geen doel (niet elk 1e lijns centrum is in staat te voldoen aan de eisen). Wel is het wenselijk grotere huisartsen -centra te ontwikkelen.  Kleine praktijken (satellieten) kunnen gebruik maken van de specifieke kennis en kunde aanwezig in de grotere centra.     

Haio’s blijven hangen in Hulst

De opleidingsrelatie betreft het aanbieden van stageplaatsen en begeleiding aan co-assistenten en huisartsen-in-opleiding. Dit blijkt een groot succes. Het kost geen moeite om beide groepen uit Rotterdam naar Hulst te krijgen. Vaak komen ze eerst als co en daarna als Haio. Enkele bleven definitief in Hulst en ontmoeten daarna hun levenspartner. 

Platteland is ook interessant voor onderzoek

De Rotterdamse Vakgroep Huisartsgeneeskunde heeft voor haar onderzoek ook de populatie op het platteland nodig. Ook daar leven patiënten met bijvoorbeeld te hoge bloeddruk, chronische aandoeningen, dementie en kanker. Daarom draait Pallion altijd mee in grotere studies. Dat bevordert de generaliseerbaarheid daarvan. Binnen het huisartsenteam Hulst bevordert deze onderzoeksparticipatie  de arbeidsvreugde. 

Goedkope grond: brede gebouwen 
Bij binnenkomst viel het mij direct op: de ruime gangen, spreekuurruimten en apotheek  op de begane grond en de ziekenboeg op één hoog, waar ouderen kortdurend kunnen verblijven. Die boeg bestaat al dertien jaar, lang voordat de subsidieregeling Eerstelijns Verblijf kwam. In zorg en verblijf voorziet Zorgsaam, een instelling die in Zeeuws Vlaanderen de ziekenhuizen en de ouderenzorg runt. De medische verantwoordelijkheid berust er bij huisarts en specialist ouderengeneeskunde (SOG).  Deze laatste is aan de huisartsenpraktijk verbonden. Voorbrood: Hulst kent de SOG in de eerste lijn al jaren. Elders in het land is het nog experimenteel. De riante opzet van de accommodatie is mogelijk dankzij twee gunstige randvoorwaarden. Ten eerste is de grondprijs in Hulst laag en bovendien is er genoeg grond. Ten tweede is de grond onder en rond het gebouw in eigendom van Zorgsaam, dat een redelijke huur rekent. Mede vanwege de mooie werkruimten blijven huisartsen graag in Hulst werken.

Dynamische leiding trekt huisartsen

De leiding van Pallion berust bij vijf huisartsen, de maten van de maatschap. Zij huren de ruimte van Zorgsaam. De overige drie van de acht huisartsen zijn Huisartsen in Dienst van een Huisarts (Hidha). De maatschap -met Voorbrood als gangmaker- is steeds bezig zichzelf te vernieuwen. Thans lopen er projecten met fysieke meekijkconsulten van orthopeden en neurologen van Zorgsaam. De hoop is dat er volgende jaar een anderhalfdelijnskliniek tot stand komt, gerund door Pallion en Zorgsaam.  Kortom, site visit, interview en een bezoek aan de website tonen dynamiek in de eerste lijn in Hulst.  Ik vermoed dat zo’n werkomgeving ook jonge huisartsen aantrekt. 

Hulst is een goed voorbeeld voor oplossing huisartsentekort op het platteland

Het is te veel eer voor Hulst om de eerste lijn aldaar als hét goede voorbeeld te zien voor het terugdringen van het huisartsentekort op het platteland in Nederland. Toch zie ik het vestigen van grote praktijken in kleine stadjes als een onderdeel van de oplossing daarvoor. Wel zijn dan satelliet-praktijken of alleen spreekuurruimten in verre dorpen wenselijk. Die bestaan ook rondom Hulst. 

Als dit bericht bijdraagt aan het nog vaker tot stand brengen van academische praktijken  in dunbevolkte gebieden heeft het aan zijn doel beantwoord. 

Dit is het vierde bericht in een serie voorbeschouwingen op het congres De eerste lijn 2020 – 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance, dat op 6 maart 2020 plaatsvindt. Eerdere afleveringen waren vraagesprekken met InEen directeur Anoeska Mosterdijk  en met organisatie adviseur Leo Kliphuis. Wil jij goede voorbeelden leren kennen, je eigen ervaringen delen met collega’s, jouw eigen inzicht toeten aan dat van expert? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan. 

“Lang geleden had de ouderenpsychiatrie bij GGnet in Apeldoorn ruimte te over. Kwam de vraag nauwelijks op: Is behandeling ook mogelijk zonder bed? Dankzij de ambulantisering in 2012 is dat nu gelukkig anders.  De opnameduur, die was drie tot zes maanden, is nu ongeveer een maand.  Bij ouderenpsychiatrie gaat het vooral om mensen met multiproblematiek; psychische problemen zoals angst, depressie en soms ook wanen staan centraal. Vaak is er ook nog een somatische of cognitieve aandoening. Mensen kunnen vaak nog herstellen, maar dat weten we meestal aan het begin van behandeling nog niet. Wij behandelen geen mensen met primair dementie. Soms wel psychiatrische patiënten die al jaren medicatie ontvangen en inmiddels oud zijn geworden. Wij werken veel samen met huisartsen en de specialisten ouderengeneeskunde. Samen met hen bieden wij netwerkzorg. Ketenzorg is het niet, want we zijn geen schakel in een vooraf per patiënt vastgelegde volgorde. 

Aan het woord is psychiater Paul Naarding, die als beleidspsychiater inhoudelijk leiding geeft aan de divisie ouderenpsychiatrie van GGnet Apeldoorn. Die divisie bestaat uit een polikliniek van ongeveer 600 patiënten, waarvan jaarlijks zo’n 250 nieuw zijn. Er is een opnamekliniek voor 18 patiënten en daarnaast een verblijfsafdeling met 40 plaatsen. Meer dan twintig procent van het budget van GGnet gaat naar de ouderenpsychiatrie. Ik interview Naarding ten behoeve van het congres op 26 maart 2020. Dat heeft als titel Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter? 

Wat gaat goed met de ambulantisering?

Wij krijgen nu meestal patiënten via de huisartsen en soms via een geriater van het ziekenhuis. Die patiënten zien wij poliklinisch: zij blijven thuis wonen. Het is dus ambulant behandelen, tenzij.  Dat is de juiste manier. De ambulantisering heeft deze aanpak mogelijk gemaakt. De huisarts en diens ondersteuner voor de ggz zijn breed geschoold in de psychische problematiek. Wij kunnen dieper graven bij complexe patiënten met multi-morbiditeit en willen dit graag als expertise verder ontwikkelen. Vaak zien wij herstel.  En anders geven wij omgangsadviezen aan de medische collega’s. Als er geen symptoomherstel mogelijk is, kan er wel vaak ingezet worden op maatschappelijk of functioneel herstel. Daarvoor heb je echter wel de netwerkpartners nodig.

Ouderen behoeven beschermende woonomgeving

Het zou beter zijn als de specialist ouderengeneeskunde meer in de wijk werkt.  Die heeft tijd om ouderen met psychiatrische problematiek thuis te bezoeken.  Zij kunnen de verwaarlozing en vereenzaming afremmen. 

Ik merk op dat er een grens is aan thuisbehandeling en thuiszorg. Het bevorderen hiervan mag geen hype worden. Een heel aantal van door ons ontslagen patiënten kan niet zonder beschermende omgeving.  Ik zou hen graag doorplaatsen naar wat vroeger een verzorgingshuis heette. Maar er is nooit plek. Er is in 2015 niets voor in de plaats gekomen. Dat is niet goed.

Raar fenomeen: geld rondpompen

Patiënten die wij niet meer opnemen op onze afdeling, komen wij nu tegen in verpleeghuizen. IK heb de indruk dat de capaciteit die wij vanwege de ambulantisering afbouwen, zich vertaalt in extra-verpleeghuiszorg. Er zou beter overleg op beleidsniveau moeten bestaan hierover tussen de ouderenpsychiatrie en de VVT-sector. 

Congres ambulantisering op 26 maart 2020 

In een wijk in Apeldoorn bereiden wij een centrum voor ouderen voor samen met eerste lijn, thuiszorg en intramurale ouderenzorg. Dat ligt naast de huisartsenpost. Als we onder één dak werken, leren wij elkaar kennen. Dan komt goed uit de verf wie wat doet als standaard bij ouderen met psychiatrische problematiek. Dan worden we flexibel om van die standaard af te wijken als dat beter is voor de patiënt. Dit initiatief is nu nog in staat van wording. Ik zou willen dat het congres op 26 maart vele goede voorbeelden presenteert.  Die werken inspirerend voor mij, mijn medewerkers, en ook voor patiënten en hun familie. 

Alle huisartsen (100%) in Nederland namen eind 2017 deel aan een zorggroep voor de diabeteszorg. Voor andere chronische aandoeningen zijn deze percentages: COPD (meer dan 80%), cardiovasculair risicomanagement (meer dan 80%), netwerkzorg ouderen (meer dan 40%), astma (minder dan 20%) en hartfalen (circa 5%). De samenwerking met het sociale domein scoort echter laag. Eind 2017 – dat is bijna drie jaar na de invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning in 2015 – had 36% van de praktijken regelmatig overleg met het sociale wijkteam. Iets meer dan de helft van de huisartspraktijken (53%) geeft aan geen specifieke werkrelaties te hebben met medisch specialisten. Zij verwijzen alleen patiënten en hun communicatie betreft alleen individuele patiënten. 

Al deze informatie reikt Tjard Schermer mij aan op 26 november jl.. Dat gebeurt aan het begin van mijn interview met hem. Hij haalde ooit zijn diploma fysiotherapie, werkte enkele jaren als fysiotherapeut, studeerde daarna biomedische wetenschappen in Nijmegen, en promoveerde in 2005 op een proefschrift over het optimaliseren van de zorg voor patiënten met COPD en astma. Thans is hij hoofd van de onderzoeksafdeling Eerstelijnszorg bij het Nivel. Ik interview Schermer binnen een serie voorbeschouwingen voor het congres De eerste lijn 2020 – 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance, dat op 6 maart 2020 in Utrecht plaatsvindt. Bovenstaande informatie staat in het rapport Zorglandschap en zorggebruik in een veranderende eerste lijn, dat het Nivel in 2018 uitbracht. 

De chronische zorg van huisartsen loopt goed, niets meer aan doen dus?

Nou ja, de eerste lijn kan op dit terrein haar zegeningen tellen. En toch is het een uitdaging om de zorgprogramma’s voor patiënten met specifieke aandoeningen zoals diabetes, COPD en hartziekten samen te voegen en zo te voorzien in een breed maar tegelijkertijd geïntegreerd zorgaanbod. Want veel patiënten hebben multi-morbiditeit, dat wil zeggen meer dan één chronische aandoening. In het rapport uit 2018 constateren wij dat de eerste lijn zich heeft weten aan te passen aan de toenemende zorgvraag dankzij organisatorische vernieuwingen, zoals de komst van de praktijkondersteuners en huisartsenposten. In de periode 2020 – 2030 kan en moet de eerste lijn zich verder doorontwikkelen, door de bestaande zorgprogramma’s te verbreden, soms samen te voegen en meer samen te werken met het sociale domein en de ziekenhuizen.

In jullie rapport uit 2018 geven jullie aan dat slechts één op de drie huisartsen contacten heeft met het sociale wijkteam. Daar word ik niet blij van …  

Dat  kan inderdaad beter. Toch ben ik optimistisch. Nog maar een kwart van de huisartspraktijken gaat ervan uit dat patiënten die geen zorg vragen klaarblijkelijk gezond zijn. Maar tegelijkertijd willen de meeste huisartsen ook wel meer preventie. Zij voelen zich verantwoordelijk voor de integrale gezondheid van hun patiëntenpopulatie en opteren voor een wijkgerichte aanpak. Ook dat komt in het rapport naar voren. De wijziging van het verwijsmodel voor de GGZ vanaf 2014 gaat samen met méér contacten van mensen met psychische problemen met de huisartspraktijk. Verder zie ik steeds meer POHs jeugd komen. Ik verwacht dat als we over een paar jaar opnieuw naar het eerstelijns zorglandschap kijken de samenwerking tussen huisartspraktijken en het sociale domein verbeterd zal zijn.

Een generalist in het sociale domein?

Wellicht is het mogelijk binnen het sociale domein één contactpersoon te creëren waarmee de huisarts samenwerkt: een ‘sociale generalist’. Dit soort innovaties zouden de kenniscentra samen met het veld moeten verkennen en ontwikkelen. Het Nivel kan daar ook een rol in hebben, vooral bij de evaluatie ervan.

Meer dan de helft van de huisartsen (56%)  heeft alleen over individuele patiënten contact met specialisten. Standaard afspraken over verwijzen en dergelijke komen kennelijk moeilijk van de grond.  

Laat ik even naar de feiten kijken. Uit ons rapport van 2018 blijkt dat de huisartspraktijken in Nederland veel technische verrichtingen zelf doen die in andere landen door medisch specialisten worden gedaan. Maar het zou niet moeten kunnen dat specialisten en ziekenhuizen hun patiënten overdragen zonder goede organisatorische afspraken met de huisartsen. Natuurlijk is die 56%  niet heel hoog, maar uit onze studies blijkt toch ook dat huisartsen ten principale  graag samenwerken met de tweede lijn.  

Maakt regionalisatie van de eerste lijn het contact met specialisten gemakkelijker?

Tja, de tijd zal dat leren. Het is de bedoeling dat op regionaal niveau afspraken tot stand komen over verwijzen, terugverwijzen, acute zorg buiten kantoortijden en medicatievoorschriften. Ook de interoperabiliteit -het communiceren van IT-systemen tussen eerste en tweede lijn- gaat op dat niveau dan aandacht krijgen. De hamvraag blijft natuurlijk of alle specialisten en huisartsen die regionale afspraken vervolgens ook gaan nakomen. Er is voor huisartsen zeker ruimte voor meer digitale en fysieke ‘meekijkconsulten’ en andere tussenvormen tussen verwijzen en zelf behandelen. Ik hoop dat regionalisatie dat ook verder gaat stimuleren. 

Waar moet het congres op 6 maart vooral over gaan?

Ik ben daar geen expert in, maar uit onderzoek weten we dat de huidige financiële prikkels in de eerste en de tweede lijn patiëntgerichte zorg in de weg staan. Ik hoop dat het op jullie congres in ieder geval óók over een ander financieringssysteem gaat dat de toegang tot en integraliteit van de zorg faciliteert. Het geld zou de patiënt moeten volgen en niet, zoals nu, de bestaande zorgstructuren.

  

Dit is het derde interview in een serie voorbeschouwingen op het congres De eerste lijn 2020 – 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance, dat op 6 maart 2020 plaatsvindt. Eerdere vraagesprekken had ik met InEen directeur Anoeska Mosterdijk  en met organisatie adviseur Leo Kliphuis. Wil jij goede voorbeelden leren kennen, je eigen ervaringen delen met collega’s, jouw eigen inzicht toeten aan dat van expert? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan. 

Interview met Leo Kliphuis op 31 oktober

Bij mensen met dementie werkt case management goed. Maar Nederland gaat dat niet meemaken. Want dat kan financieel niet. Alleen voor de aller kwetsbaarste is case management betaalbaar. Ik kom dan uit op toepassing van het Kaiser Permanente model (zie afbeelding).

• 

Van de mensen met chronische aandoeningen, en ook dementie, ontvangt 70 tot 80% gewone zorg van de eerste lijn. Leidt de aandoening tot beperkingen en hoger risico op complicaties dan zijn zij aangewezen op een zorgprogramma. Is er sprake van multimorbiditeit, eerst dan is aan de orde het inzetten van een case manager voor de coördinatie van alle hulpverlening. Kijk, dit jaar nemen 4,5 miljoen Nederlanders deel aan een Cardiovasculair Risico Management (CVRM) Programma. Daaronder vallen vele personen voor wie alleen reguliere eerstelijn zorg voldoende is. Enkelen hebben meer zorg nodig. Ja, velen mensen met chronische aandoeningen kunnen met ietsjes minder zorg toe en enkelen hebben veel meer nodig.

Aan het woord is Leo Kliphuis. Sinds 1995 houdt hij zich bezig met vernieuwingen in de eerste lijn. Hij komt in het hele land en is toezichthouder van organisaties in Maastricht, Leiden en Eindhoven. Vooral de diagnostiek en regionalisatie in de eerste lijn heeft thans zijn aandacht. Ik interview Leo vanwege het congres Continuïteit en regionalisatie in de eerste lijn van de jaren twintig-twintig, dat op 6 maart 2020 plaatsvindt. InEen directeur Anoeska Mosterdijk en Almeerse huisarts Vera Kampschoer ontwierpen het programma met tal van plenaire sprekers. Leo is de tweede in een interviewreeks die dient als voorbeschouwing. Het eerste interview met Anoeska Mosterdijk tref je hier aan.

Tien ziekenhuizen ondersteunen samen de eerste lijn

Huisartsen hebben voor hun diagnostiek een of twee keer per dag behoefte aan een snelle raadpleging van een specialist. Allerlei digitale hulpsystemen worden slecht gebruikt. Denkbaar is een call center waar naar een huisarts belt, dat snel de telefoon opneemt en een verbinding legt met bijvoorbeeld een reumatoloog die voor tien ziekenhuizen de eerste lijn adviseert. Dat is op dat moment de reumatoloog-van-dienst voor digitale en telefonische advisering aan de eerste lijn. Die beantwoordt de vraag van de huisarts: wel of niet insturen? In Maastricht bestaat ambitie om dit van de grond te krijgen. Ook Zorgdomein probeert op dit moment in die richting iets te ontwikkelen. Maar het is nog niet optimaal. Overigens, ziekenhuistransferpunten zouden samen moeten gaan met het regelen van het Eerstelijnsverblijf in acute situaties. Ook daarvoor is digitale ondersteuning  en samenwerking tussen ziekenhuizen en VVT-sector noodzaak.

Wel één medisch dossier maar …

Op de curatieve as zie ik specialisten en huisartsen toegroeien naar één dossier. Misschien gebruik ik nu het verkeerde woord en moet ik spreken van Persoonlijke Gezondheids Omgeving of van een Persoonlijke gezondheidsdossier. Het gaat er mij om dat artsen een gezamenlijk dossier gaan voeren. Als zij informatie daaraan toevoegen gaat er automatisch een allertering naar andere behandelaars en naar de patiënt. Ik schat in dat de gemiddelde Nederlander daartegen geen bezwaar heeft. In de samenleving bestaat minder draagvlak voor uitwisseling  van gegevens tussen het medische domein en het sociale domein. Dat is een brug te ver. Zoiets is wel mogelijk op lokaal niveau. Stel een POH jeugd en haar huisarts hebben goede verwijsafspraken met het sociale jeugdteam. Nou dan ligt het voor de hand dat er informatie wordt uitgewisseld. Ouders en kind hoeven dan niet iedere keer opnieuw hun verhaal te vertellen. Dit hoeft je niet landelijk te regelen. Gezamenlijke dossiervoering van huisartsen en specialisten wel.

Wijkverpleegkundigen wil graag met één huisarts samenwerken

Al zo lang ik in de eerste lijn werk en overal waar ik kom, merk ik dat wijkverpleegkundigen graag met een of meer eigen huisartsen werken. Zij zijn dan samen met de huisartsen present in de wijk. Er kunnen hechte vertrouwensrelaties ontstaan. Het stelsel van marktwerking hindert dit enorm. Zorgverzekeraars kopen huisartsenzorg anders in dan wijkverpleging, hoewel ze beide uit dezelfde Zorgverzekeringswet betalen. Ik hoop dat regionalisatie van de eerste lijn leidt tot meerjaren-afpraken tussen partijen over gezamenlijke inkoop van huisartsenzorg en wijkverpleging. Hiervoor is geen stelselwijziging nodig. Het wordt wel makkelijker als ook zorgverzekeraars regionaliseren. Aan de andere kant: je moet een boeman houden die op de kosten en de kwaliteit van zorg let vanaf de inkoop van zorg, tijdens de patiëntenzorg en na afloop: blijven patiënten inderdaad langer thuis, in waardigheid en met snelle hulp bij plotselinge verergering van de kwaal?

Kwaliteit en governance gelijktijdig oppakken

Continuïteit en toegang tot de eerste lijn zijn belangrijke kwaliteitskenmerken. De eigen beroepsgroep, in de toekomst een multidisciplinair regionaal bestuur, de inspectie IGJ en de zorgverzekeraar zijn partijen die daaraan minimumvereisten stellen. Het beste is als zij dezelfde eisen tellen. Maar als ze dat doen, dan komt onmiddellijk de kwaliteitsborging zeg maar de governance om de hoek kijken.  Ik kan dat niet los van elkaar zien. Dan komen vragen aan de orde als: hoe weten we of aan de minimumkwaliteit wordt voldaan? Is er voldoende scholing geweest over het hanteren van die kwaliteitsvereisten? En hoe wordt bij de zorginkoop rekening gehouden met deze vereisten? Hoe dat op regionaal niveau moeten verlopen, dat weet ik nog niet.

Wat moet op het congres op 6 maart zeker aan de orde komen?

Eigenlijk alle punten die ik hierboven noemde, maar dan wel in de verpakking van goede voorbeelden. Over onderwerpen als de Kaiser Permanente driehoek, één medisch dossier; logistieke organisatie; samenwerking wijkverpleging en huisartsen, kwaliteitsborging daarover is het laatste woord nog lang niet gezegd. Door steeds maar weer ervaringen uit te wisselen tussen onderzoekers, veld en beleid komen we met de eerste lijn de jaren twintig-twintig goed door. Ik wens Anoeska, Vera en jou veel succes toe met het congres.

Dit interview is het tweede uit een serie die voorafgaat aan het congres Regionalisatie en continuïteit in de eerste lijn. Het eerste interview met InEen directeur Anoeska Mosterdijk verscheen 2 november in deze Nieuwsbrief. Het congres vindt plaats op 6 maart 2020. Klik hier voor meer informatie.

Interview met psychiater Ariette van Reekum

Ik heb veel gehad aan de netwerk rvb-kwadraat. De afkorting staat voor Raden van Bestuur voor Reductie van Bedden. Het was een beweging rond 2011 van bestuurders in de ggz die ambulantisering van hun instellingen voorstonden. De grondlegger en uitvinder van de Fact-teams Remmer van Veldhuizen was onze grote inspirator. Wij hielden elkaar op de hoogte van vorderingen en bespraken manieren om draagvlak te  verwerven bij professionals en externe instanties.

Ggz ontbureaucratiseren

Aan het woord is psychiater Ariette van Reekum. Zij vormde sinds 2011 samen met Guus van Weelden de RvB van Breburg, een grote ggz-instelling in Breda en Tilburg. Op 11 september stopte zij daar. Van Reekum is de dochter van een van de eerste vrouwelijke artsen die actief waren binnen het KNMG bestuur. Die streed voor het recht op abortus en euthanasie. Dochter Ariette pakte ook tal van inhoudelijke onderwerpen op in haar eigen loopbaan. Ze streed als psychiater tegen zelfdoding en streefde naar nul-separaties van psychiatrische patiënten.  Als bestuursvoorzitter omarmde zij de ont-bureaucratisering van de ggz. Zij zette zich in voor  een veilige behandel- en werkomgeving voor cliënten en medewerkers. Tijdens het interview zegt ze ter loops: ik heb een slag in de rondte gewerkt hiervoor.

Van Reekum, professional en bestuurder

De loopbaan van Van Reekum startte op het UMC Utrecht. Die liep via Altrecht, Hofpoort ziekenhuis en forensische instelling Rosenburg te Den Haag naar Breburg. Nu verheugt zij zich erop om haar praktijk van psychiater weer op te pakken (“Mijn registratie heb ik niet laten verlopen!”) en toe te treden tot diverse inhoudelijke adviescommissies. Van Reekum publiceerde een afscheidsblog op de website van Breburg. Ik ga in het interview in op de ambulantisering van de ggz sinds 2012.  Ik doe dat al voorbeschouwing op een congres  daarover op 6 maart 2020. Het Trimbos Instituut en de Guus Schrijvers Academie organiseren dat.  

Ik ben verrast dat het initiatief voor de ambulantisering zo sterk lag bij de Raden van Bestuur.

In de ggz werkten vele leden van Raden van Bestuur eerst als hulpverlener. Ik ben een van hen. Je hebt al geïnterviewd mijn collega’s Jeroen Muller uit Amsterdam  en Adriaan Janssen uit Leeuwarden: beiden begonnen in de patiëntenzorg.  Zo zijn er velen. Dat professionele voortraject heeft   twee voordelen voor ggz-bestuurders:  zij hebben eigen ervaren met patiëntenzorg. En bij de professionals aan wie zij leiding geven,  hebben zij eerder gezag.  In ons RVB-kwadraat netwerk was ambulantisering vanzelfsprekend. Dat kwam door eigen ervaringen van de netwerkleden.

Wat ging goed met de ambulantisering in Breburg?

Breburg had van ouds niet zo veel bedden zoals in Oost Brabant. Die beddenreductie viel voor ons wel mee. En verder, toen ik kwam was de fusie van de ggz instellingen in Tilburg en Breda al afgerond. We hadden energie voor inhoudelijke vernieuwing. 

Ambulantisering is in Breburg niet alleen het geografisch verplaatsen van patiënten en zorg. Het gaat ook om het re-integreren van cliënten  in de maatschappij en om het stimuleren van zelfredzaamheid.  Een groot deel van mijn carrière werkt ik in de Randstad. De professionals in Brabant heb ik ervaren als  veel bescheidener. Zij ventten hun prestaties minder uit.  Als bestuursvoorzitter hoefde ik in Breburg niet te trekken aan de ambulantisering. Medewerkers hadden al veel passie, vakbekwaamheid en plezier om daaraan te werken.  De FACtteams stonden bij mijn komst al goed in de steigers.  De samenwerking van Indigo en Breburg rond de basis-ggz  kwam al goed op dreef.

Beschermd wonen zat ook bij Breburg, was dat van belang?

We konden voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA’s)  in het psychiatrisch ziekenhuis  iets makkelijker vervangende woonruimte realiseren , omdat Breburg ook beschermd wonen aanbiedt.  Wij waren ook een Regionale Instelling voor Beschermd Wonen (RIBW). Daardoor was bij ons regie op de uitstroom van patiënten mogelijk. Er was een zekere continuïteit van zorg. 

Wat kon beter?

De Clliëntenparticipatie had beter gekund. Er bestond veel  ambivalentie over ambulantisering bij patiënten en familie. Er waren veel vragen bij hen, zoals: Is dit niet gewoon een bezuinigingsoperatie?  Lopen jullie niet achter een ideologie aan? We hadden meer tijd moeten nemen om patiënten en familie bij het substitutiebeleid te betrekken. Pas later bleek dat ambulantisering ook gunstig uitpakt voor zeer ernstige patiënten, voor patiënten de al opgegeven waren.

Volwaardig burgerschap, dat is het doel

Wellicht zag ik na een paar jaar de ambulantisering toch als een doel op zich. Dat is niet juist, het is en blijft een middel. Het realiseren van volwaardig burgerschap is het doel van ambulantisering. Steeds moet duidelijk zijn bij patiënten en familie wat de oogmerken zijn van beleid.

Randvoorwaarden moeten goed zijn

Als bestuursvoorzitter had ik veel te maken met randvoorwaarden voor goede, ambulante ggz. Jeroen Muller en Adriaan Janssen gingen hier in hun interviews ook al op in. Ik som nog even op: Voldoende, vakbekwame professionals; een betaling van de ggz die vernieuwing stimuleert; inspirerende samenwerking met andere zorgaanbieders zoals huisartsen, acute zorg, Jeugdhulpverlening, sociale wijkteams: goede afspraken  met instanties voor huisvesting en uitkeringen en met politie en justitie.   

Herinrichting Jeugdpsychiatrie ging verschrikkelijk mis

Het is verschrikkelijk misgegaan met de inrichting van de jeugdpsychiatrie en de jeugdzorg.  De intenties van Tweede Kamer, VWS en Zorgverzekeraars waren best goed. Maar de vertaling van die intenties in wetten en regels is mislukt. Centraal hadden de volgende vragen  moeten staan: wat is het belang van het kind met psychische problemen?   Welke hulpverlening verliep anno 2015 goed en welke kon beter? Hoe krijgen wij samenwerking van de grond tussen sociale wijkteams, gespecialiseerde jeugdzorg, jeugdartsen, huisartsen, kinderartsen en kinderpsychiaters? En verder, achter een ideologie aanlopen is altijd verkeerd. Ik ben ook tegen medicalisering van de ggz. En toch, af en toe heeft de ggz ook medicatie nodig. Kortom, ik hoop dat  jullie congres ook aandacht besteedt aan de jeugd-ggz.

Gele hesjes

De ambulantisering  sinds 2012 was een netwerkbeweging: professionals en rvb’s in verschillende regio’s leerden veel van elkaar. De vernieuwing hoefde niet binnen één regeerperiode van vier jaar te worden gerealiseerd. De ambulantisering startte in 2012 met het hoofdlijnenakkoord. Daarin stond het doel omschreven van dertig procent minder bedden in 2020.  Dat is bereikt. Er is nu tijd voor nieuw beleid.

Dat nieuwe beleid heeft alleen draagvlak als beleidsmakers luisteren naar cliënten en professionals. Ik zie in de zorg maar ook in het onderwijs  en in de landbouw groepen ontstaan die lijken op de mensen met gele hesjes in Frankrijk: Alleen als ze de straat opgaan, krijgen ze aandacht van beleidsmakers. Kan jullie congres ook aandacht besteden aan het tijdig opvangen van beleidssignalen en het goed terugkoppelen van de eigen beleidsoogmerken naar cliënten en professionals? 

Interview met InEen directeur Anoeska Mosterdijk

Op praktijkniveau realiseert zich de samenwerking tussen huisartsen, fysiotherapeuten, apothekers en andere disciplines binnen de eerstelijn. Dat moet zo blijven en waar nodig vindt intensivering plaats. Op wijkniveau werken meestal meerdere huisartsen. Daar komt onder andere de samenwerking tot stand met het sociale wijkteam. Het gonst in het land van de initiatieven. Dat geldt ook voor het regionale niveau. Dat omvat meerdere wijken en meestal zo’n 100.000 tot 200.000 inwoners. Hier vinden onderhandelingen plaats met zorgverzekeraars en afstemming met regionaal werkende zorgaanbieders zoals ziekenhuizen, grote ggz instellingen en vvt-aanbieders. Op dit niveau zijn de huisartsenzorggroepen veelal georganiseerd en ook de huisartsenposten. Daarnaast kennen we nog de LHV-kringen en de ondersteuning door de ros’en. Nieuw in dit alles is de trend om regionaal de krachten meer te bundelen en ook de verbinding tussen de wijk en de regio te versterken. Dat kost tijd en veel energie, maar ik verwacht dat de positie van de eerste lijn er sterker wordt.

Aan het woord is Anoeska Mosterdijk. Zij is sinds 2015 directeur van InEen, de branche organisatie die de eerste lijn versterkt, vernieuwt en verbindt. InEen behartigt de belangen van de georganiseerde eerste lijn zoals zorggroepen, gezondheidscentra, ros’sen en huisartsenposten. Daarvoor was Mosterdijk werkzaam bij het ministerie van VWS, o.a. als hoofd eerstelijnszorg . En nog eerder in haar carrière was zij apotheker. Zij, Vera Kampschoer van de Zorggroep Almere en ik organiseren een congres op 6 maart 2020 over al die nieuwe ontwikkelingen en niveaus in de eerste lijn. Mijn interview is bedoeld als voorbeschouwing op het congres. Eindelijk kunnen zij en ik eens inhoudelijk van gedachten wisselen na vele sessies over uit te nodigen topsprekers en te tonen goede voorbeelden.

Gaat dat lukken met die drie niveaus?

Samenwerking is geen doel op zich maar een middel. Het gaat om de continuïteit in de zorgverlening. Dat zorgverleners goed van elkaar weten wat zij kunnen en elkaar aanvullen. Met korte lijnen, bij voorkeur werkende onder één dak. Dan wordt de juiste zorg op de juiste plek door de juiste professional verleend. Dat gebeurt allemaal op praktijkniveau. Vanuit de wijk en de regio kunnen zorgverleners hierbij ondersteund worden. Door afspraken te maken met ziekenhuizen, ggz aanbieders, thuiszorgorganisaties en het sociale domein. Maar ook door de zorgverlener te ondersteunen bij de praktijkvoering, administratie, het kwaliteitsbeleid en het HR-beleid. Uiteraard afgestemd met en aansluitend bij de behoefte van de professional. Waar het om gaat is dat je telkens kijkt wat het beste op welk niveau kan gebeuren.

Meer werkplezier?

De wijkteams en de eerste lijn kunnen de kwaliteit van zorg, maar ook het werkplezier in beide domeinen verhogen. Want lichamelijke, psychische en sociale vragen zijn vaak niet te scheiden. De krachtige basiszorg uit Amsterdam en de Vlaamse initiatieven zijn prachtige voorbeelden van hoe beide domeinen kunnen integreren en elkaar kunnen versterken. Zij komen op het congres op 6 maart aan de orde. Boeiend is ook de ontwikkeling dat als het aan minister De Jonge ligt, de marktwerking weer uit de wijkverpleging verdwijnt. En die discipline dan weer op volle sterkte terug in de eerste lijn komt. Met één op éen relaties met huisartsen op praktijkniveau en gespecialiseerde verpleegkundigen op wijkniveau.

En het regionale niveau? 

Op het regionale niveau wordt momenteel hard gewerkt aan regio-plannen, de vorming van regio-organisaties en het vinden van de goede balans tussen regio- en wijkmanagement. Hierover hebben we ook afspraken gemaakt in het Hoofdlijnenakkoord huisartsenzorg. Uitgangspunt voor de samenwerking en samenhang in de regio vormt de regio-analyse: wat zijn de ontwikkelingen en problemen in de regio en welke oplossingen sluiten daarbij aan? Sluit het aanbod van zorg aan op de toekomstige zorgvraag van de beter opgeleide, maar wel vaak vergrijzende populatie? In de regio zien we mooie initiatieven, waarbij 1e en 2e lijn elkaar gelukkig ook steeds meer vinden. Een voorbeeld daarvan is het PlusPunt Medisch Centrum in Kerkrade, waarin huisartsen en medisch specialisten nauw met elkaar samenwerken. Een initiatief van Huisartsen Oostelijk Zuid-Limburg en het Zuyderland ziekenhuis, gesteund door zorgverzekeraar CZ. Het Zuyderland heeft recent een contract van tien jaar gesloten met CZ, met de ambitie te krimpen in die periode. Dan is de samenwerking met de eerste lijn onontbeerlijk. Dit is een goed voorbeeld. Beter dan voorbeelden van sommige andere zorgverzekeraars, die regionalisatie beperken tot de ziekenhuizen, het afstoten van taken en te laat de eerste lijn hierbij betrekken.

Wat moet op het congres aan de orde komen?

Continuïteit van zorg vereist samenwerking. Die laatste wordt in sterke mate bepaald door goede ondersteunende software die onderlinge gegevensuitwisseling faciliteert. In andere landen lukt dat binnen de Europese regelgeving van databescherming prima. Dan moet dat toch ook in Nederland kunnen. De samenwerking wordt ook beïnvloed door de bekostiging. Als elke speler op zijn eigen manier en binnen zijn eigen kader betaald wordt, en er geen financiële middelen beschikbaar worden gesteld voor samenwerking, dan wordt het roeien tegen de stroom in. Te vaak wordt er wel op projectbasis van alles gefinancierd, maar hoe geef je dat nu integraal vorm? Over dit onderwerp moeten congresdeelnemers echt ervaringen uitwisselen.

En de zorgverzekeraars?

Op dit moment kopen zorgverzekeraars te veel per discipline in, met aparte inkoopkaders, inkopers en contracten voor de diverse disciplines. Beter voor de samenwerking is het als zij integraler beleid gaan voeren, partijen in een regio om de tafel zetten om gezamenlijk te bekijken wat er moet gebeuren, en daar hun inkoopkaders op af te stemmen. Zodat er – via de contractering – gelijkgerichtheid ontstaat en partijen van elkaar weten wat er van hun wordt verwacht. Ook hiervan zijn al wat voorbeeld zichtbaar in het land, maar het gaat te langzaam. En blijkbaar vinden ze dat op het ministerie van VWS ook, daar wordt gewerkt aan een contourennota waarin beschreven gaat worden aan welke knopjes van het stelsel gedraaid kan worden om de regionale samenwerking te versterken.

Afgelopen september hoorde Friesland tot de drie van de 31 ggz-regio’s met de minste wachttijden tussen aanmelding en start van een behandeling. Dat blijkt uit de registratie die Vektis iedere maand opstelt. Die wachttijden mogen volgens de nationale Treeknorm nooit langer zijn dan tien weken. In Nederland als totaal was dat het geval bij dertien van de vijftien diagnosegroepen die Vektis onderscheidt. In Friesland was dat in september het geval voor slechts drie groepen: voor eetstoornissen (14,7 weken), delirium (10,6 weken) en een restgroep van diagnosen (10,4 weken). Ten opzichte van het landelijke gemiddelde scoort Friesland aanzienlijk lager op de diagnosegroepen PDD-NOS (8,8 versus 21,8 weken) en persoonlijkheidsstoornissen (9,4 versus 20, 0 weken).

Al deze gegevens overhandigt Adriaan Jansen mij tijdens een interview op 24 oktober. Ik ben bij hem in Leeuwarden ter voorbereiding van het congres Ambulantisering ggz sinds 2012: wat gaat goed en wat kan beter? dat op 26 maart 2020 te Utrecht plaatsvindt. Janssen is sinds 2011 bestuursvoorzitter van GGZ Friesland. Daarvoor was hij dat in Noord-Holland Noord. Ooit begon hij zijn carrière als verpleegkundige: “Dit vak leerde mij dat continuïteit voor psychiatrische patiënten zo ontzettend belangrijk is: een vaste persoon als behandelaar. En ook bestaanszekerheid met continue affectieve relaties”. Later wordt Janssen psycholoog. Binnenkort besluit hij zijn langdurige bestuurlijke loopbaan.

Ik vraag Jansen om uit te leggen waarom de GGZ Friesland zo weinig wachttijden kent. Janssen: Friesland was in 2012 al bezig met beddenreductie dankzij de landelijke beweging “RvB-kwadraat: Raden Van Bestuur voor Reductie Van Bedden. Die stroming stond los van Friesland. Het was een landelijk bestuurlijk netwerk dat, vooruitlopend op het bestuurlijk akkoord in 2012, al werkte aan de ambulantisering. De bedenker van de FACT-teams Remmers van Veldhuizen was hiervan de trekker. In Friesland heeft deze beweging ook wortel geschoten. We hebben we tussen 2011 en 2017 bijna 45% van de bedden afgebouwd.

Ongeveer tegelijk hebben bestuur en professionals een aparte ambulante organisatie opgericht. Dat is Synaeda waarvan het hoofdkantoor is gehuisvest aan de overkant van de straat. (Janssen wijst vanuit zijn kamer naar het gebouw Sixmalaan 1 te Leeuwarden). Er bestaat nu een dekkend netwerk van Synaeda-vestigingen over heel Friesland. Inmiddels is de helft van de oorspronkelijke populatie in behandeling bij Synaeda. We streven daar naar korte wachttijden en doelmatige, kortdurende behandelingen.

Wat bovendien ook een factor is: wij hebben vele praktijkondersteuners via Synaeda gedetacheerd bij huisartsen. Vele POHs ggz staan met één been in de eerste lijn en met het andere in de ggz. Ze kennen de weg bij de huisartsen en bij ons. Friesland kent nauwelijks basis-ggz. De Friesland Zorgverzekeraar (DFZ), de huisartsen en GGZ Friesland zetten massaal in op de POH. Tenslotte speelde mee dat de vorige bestuursvoorzitters van DFZ, Diana Monissen en daarna Bert van der Hoek, verstand hadden van de ggz. Zij hadden daar gewerkt en hielpen mee met goede bekostiging van Synaeda en de POHs.

Jij bracht zelf ook kennis en ervaring in van Noord Holland Noord (NHN). Daar zijn de FACT teams uitgevonden. Die regio loopt nog steeds voorop met regionale samenwerking. Verklaart dat ook de korte wachttijden? Jansen: Tja, misschien is dat ook wel een beetje zo. Heiloo/Willibrord is pas in de jaren dertig vorige eeuw gestart. Veel innovaties (psychiatrische verpleegkunde bv) zijn er geslaagd maar net als elders mislukten er ook. Dat is onvermijdelijk in een innovatieve cultuur. Weet je: de ggz hier, in Noord Holland en ook elders is een leuke sector. Professionals zijn geïnspireerd. Zij stimuleren mij en mijn collega-managers steeds weer om innovaties te faciliteren.

Je hebt nu enkele goede ontwikkelingen genoemd. Wat kan beter? Jansen: De ggz voor de jeugd kan echt beter evenals de afstemming met de jeugdzorg en jeugdgezondheidzorg. Sinds 2015 is het hulpaanbod versplinterd. Er is geen continuïteit van zorg voor kinderen in problemen. De ggz zou samen met andere partijen deze zorg opnieuw moeten uitvinden. Regionale samenwerking en bekostiging zouden de nieuwe visie moeten volgen. Je hebt mijn Amsterdamse collega Jeroen Muller (bestuursvoorzitter van Arkin) ook hierover geïnterviewd. Hij en ik zitten op één lijn.

EPA’s en wanen

Verder is de ambulante zorg aan mensen met Ernstige Psychiatrische Aandoeningen (EPA’s) nog onvoldoende ontwikkeld. Net als elders kampt Friesland enigszins met gebrek aan gekwalificeerde psychologen om cognitief gedragstherapeutische behandelingen toe te passen in verband met bijvoorbeeld wanen en hallucinaties. Een voorbeeld: als patiënten wanen hebben, zouden gezondheidspsychologen dieper moeten ingaan op die wanen. Wat stellen die voor? Waarom zijn ze zo beangstigend? Dan kunnen zij aan de patiënt gedragsopties aanreiken bij het optreden van wanen. Die worden dan gemakkelijker hanteerbaar voor de patiënt. Verder lukt het niet om de FACTteams voldoende in contact te brengen met de sociale wijkteams. Indien sociaal werkers van die laatste teams aangehaakt zouden zijn bij de factteams, worden de lijnen korter en is bij terugval van de cliënt sneller hulp te bieden. De gemeenten zouden via de WMO moeten bijspringen voor deze zware groep cliënten. Maar die hebben ook niet genoeg capaciteit. Ja, er is onderbehandeling bij ernstige psychiatrische patiënten.

Wat moet het congres in ieder geval bespreken? Laat het congres in ieder geval vieren dat de ambulantisering grotendeels gelukt is. Ook in deze moeilijke jaren: durf de vooruitgang te vieren in de kwaliteit van leven van patiënten die aan het begin van deze eeuw nog opgenomen waren in een psychiatrisch ziekenhuis. Dan lukte door hun overstap naar de maatschappij. Met de groep patiënten die voorheen langdurig “op een bed” waren aangewezen, gaat het gemiddeld echt beter!

Ik hoop dat de verbeterpunten die ik noemde ruim aandacht krijgen op het congres. Ik wijs nog op een laatste punt. Ook in Friesland kennen wij tal van zwervende jeugdige personen. Wij noemen ze ook wel canapé-slapers: ze zwerven voor onderdak van het ene onderkomen naar het andere. De ggz moet haar ogen niet sluiten voor deze canapé-slapers. Maar het zijn geen psychiatrische patiënten. Zonder onderdak, werk en goede sociale contacten is de kans op psychologische ontwrichting voor iedereen gewoon hoog!

Dit is het tweede interview in een serie ter voorbereiding van het congres Ambulantisering ggz: wat gaat goed en wat kan beter? op 26 maart 2020 te Utrecht. Het eerste interview, met Arkin bestuursvoorzitter Jeroen Muller tref je hier aan. De in interviews benoemde positieve ontwikkelingen en verbeterpunten vormen de agenda van het congres: sprekers en deelnemers krijgen die vooraf aangereikt. Vooral de uitwerking van de verbeterpunten krijgen aandacht in discussies, voordrachten en sessies. Wil jij meedenken en meedoen? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan.

In de Nieuwsbrieven tot 26 maart verschijnt iedere keer een interview met topmensen uit de ggz.

Sinds 1986 zet de Elburgse ondernemer Johan Beun zich in voor de patiëntenbeweging in binnen- en buitenland. Als erkenning daarvoor benoemde de burgemeester van zijn woonplaats  hem tot Officier in de orde van Oranje Nassau. Dat gebeurde op zaterdag 31 augustus. De oud-voorzitter van de Bijniervereniging  Thon van Westerbeeke gaf hem de eretitel BEP: Bewust Eigenwijze Patiënt. Guus Schrijvers licht hieronder toe hoe het allemaal zit.

Oproep in weekblad Margriet

In 1986 verscheen in het weekblad Margriet een oproep voor een bijeenkomst voor patiënten met de ziekte van Addison of in moderne woorden met een Bijnierschorsinsufficiëntie. Bij een crisis is er sprake van een dodelijke afloop als niet onmiddellijk bijvoorbeeld prednison wordt bijgespoten. Johan Beun lijdt daaraan. Zijn moeder attendeert hem op de oproep met de woorden: Dat is echt iets voor jou. 

 Samen met anderen richt Johan na de oproep de Bijniervereniging op. Hij wordt voorzitter gedurende de eerste vijftien jaar. Daarna gaat hij het Bijnierfonds oprichten en voorzitten dat onderzoek, zorginnovaties en een eigen interactieve website met de naam Bijniernet subsidieert. Hij blijft voorzitter tot enkele jaren geleden.

Niet alleen voor Nederlandse bijnierpatiënten wordt Beun actief. Hij wordt vice-voorzitter van de Nederlandse  Patiënten-  en Consumenten Federatie (NPCF) en vaste adviseur bij Nictiz.  Hij helpt buitenlandse patiëntenverenigingen oprichten en zit in vele internationale comités.

Thans telt de Bijniervereniging zo’n 1500 leden. De club werkt nauw samen met de beroepsvereniging van endocrinologen en die van de neurochirurgen.  Actiepunten van deze drie organisaties zijn de 24/7 aanwezigheid van een bijnier-verpleegkundige in het ziekenhuis.  Zodat altijd expertise bij een crisis  beschikbaar is. Dat is nu het geval in slechts 21 ziekenhuizen.  Ook pleiten de  bijnierpatiënten en hun professionals dat hypofyse operaties niet plaatsvinden in ziekenhuizen met minder dan tien van deze ingrepen per jaar. De website van de bijniervereniging  is een prachtig voorbeeld voor alle andere patiëntenverenigingen.

Tijdens de huldiging noemde ondergetekende  Johan Beun een goede doch kritische vriend van de medische, verpleegkundige en de ICT-professionals. Thon Overbeeke (zie hierboven) gaf hem  de eretitel Bewust Eigenwijze patiënt (Bep). Tijdens de receptie na de plechtigheid  bepten de vele aanwezige patiënten en professionals nog lang na. 

Sinds een jaar of twintig functioneren transferpunten van ziekenhuizen vooral bij het ontslag van patiënten die opgenomen zijn. Sinds kort werkt het Transferpunt van het Deventer Ziekenhuis ook voor de Spoedeisende Hulpafdeling (SEH) van het Deventer ziekenhuis. En binnenkort begint het punt ook met het werken voor huisartsen en huisartsenpost. Dit is binnen de wereld van de transferpunten een grote innovatie. Daarom heeft ondergetekende Karen Janssen, operationeel manager transmuraal logistiek bureau en netwerkcoördinator Regionaal Transferpunt,  uitgenodigd om op 6 november haar werk te presenteren op het 20^ste spoedzorg congres te Utrecht. In dit stuk geeft ondergetekende een voorbeschouwing over het werk van het goede voorbeeld uit Salland.

Welke vervolgzorg?

Het Regionaal Transferpunt Salland (RTP) coördineert alle vormen van vervolgzorg waarbij een verblijfsvraag speelt, zoals eerstelijnsverblijf, crisisopname langdurige zorg, geriatrische revalidatiezorg, Wmo-spoedzorg of respijtzorg.

Hoe werkt het transferpunt in Salland?

De VVT-deelnemer die een bed beschikbaar meldt bij het transferpunt, moet ook daadwerkelijk leveren als het transferpunt er aanspraak op maakt. De applicatie POINT ondersteunt het capaciteitsoverzicht van de bedden in de regio en de transfer en overdracht van patiënten.

Hoe is het ontstaan?
Het coördinatiepunt komt voort uit een al bestaande regionale samenwerking: Vereniging Zorg en Innovatie in Salland en omgeving (Ziso). Het is als project in januari 2017 gestart. De knelpunten rond de ELV-bedden stimuleerden effect de realisatie van het project.

Hoe groot is de bediende populatie?

 Het transferpunt Salland  bedient een regio met ongeveer 220.000 inwoners, het gecombineerde adherentiegebied van het Deventer Ziekenhuis en samenwerkingspartners zoals Huisartsencoöperatie Deventer en Omstreken (ongeveer 80 praktijken, 140 huisartsen) en nog zeventien VVT-instellingen. Het punt heeft direct inzicht in de beschikbare capaciteit van ongeveer 40 intramurale locaties. Overige partijen waarmee wordt samengewerkt zijn gemeenten, Tactus verslavingszorg, Dimence Groep, Zozijn en ENO zorgverzekeraar.

En wie betaalt het?

De kosten van het POINT-systeem en faciliteiten worden gefinancierd uit een vaste bijdrage vanuit partijen plus een bedrag per gerealiseerde transfer. De vaste bijdrage wordt volgens een vaste verdeelsleutel in rekening gebracht. De helft is voor rekening van het Deventer Ziekenhuis. Carinova (25%) en Zorggroep Solis (15%) nemen met elkaar ongeveer 40% voor hun rekening. De resterende 10% wordt naar rato verrekend met de overige zorgaanbieders. juiste instelling binnen.

Waarom een ‘breed’ coördinatiepunt?

De belangrijkste drijfveer is ‘kwaliteit’. Als je de juiste zorg op het juiste moment op de op juiste plek wilt kunnen leveren, dan vraagt dat om een breed inzicht in de gehele keten. Alleen op die manier krijg je de knelpunten van capaciteit en in- en doorstroom binnen de regio écht in zicht. Je moet kunnen bieden wat de patiënt nodig heeft. Er zijn bovendien grijze gebieden tussen verschillende domeinen (bijvoorbeeld tussen GRZ en ELV-hoog, of ELV-laag en respijtzorg), en dat vraagt om zorgvuldige afweging van de opties. traumatische ervaring. Daar willen we zorgvuldig mee omgaan.

Welke voordelen heeft dit goede voorbeeld opgeleverd?

De samenwerking in transferpunt levert voordelen op voor alle betrokkenen. De patiënt komt direct op het juiste bed met de juiste zorg en/of behandeling. De ontvangende aanbieder staat een patiënt al op te wachten en heeft alle benodigde informatie direct tot zijn beschikking om te kunnen starten met zorg. Verder wordt de zorgaanbieders veel werk uit handen genomen. Zij kunnen zich richten op de zorg voor de patiënt. Voor de centrale transferverpleegkundigen is het een verrijking van de werkzaamheden, met veel eigen verantwoordelijkheid. Voor de zorgverzekeraars en gemeente biedt het RTP inzicht in de ingekochte capaciteit en doorstroming.

Wat waren de succesfactoren?

Er is veel geïnvesteerd om samen het probleem onder ogen te zien. Inmiddels zijn alle betrokkenen overtuigd van nut en noodzaak van een brede coördinatie. De win-win situatie is voor iedereen duidelijk. Gedeeld eigenaarschap is belangrijk: iedereen voelt zich (mede) verantwoordelijk om volledig in het belang van de patiënt te kunnen handelen.

Wat was cruciaal?

Het is cruciaal om achter de schermen randvoorwaarden als een faciliterend systeem goed te regelen. In deze regio is gekozen voor POINT. En bijvoorbeeld het geven van vertrouwen aan de transferverpleegkundigen door de artsen. Zij hebben een zelfstandige verantwoordelijkheid om besluiten te nemen. Dit maakt hun vak inhoudelijk leuker en zorgt bovendien voor een efficiënte en effectieve organisatie.

Hoe toekomstbestendig is de organisatie?

Er wordt hard gewerkt aan toekomstbestendigheid, bijvoorbeeld door het organiseren van structurele financiering. De toekomstbestendigheid zit ook in het erkennen van wat de inspanningen hebben opgeleverd: er is in deze regio geen opstopping van kwetsbare ouderen op de SEH en er is meer lucht voor de eerste lijn. ‘

Ontwikkelpunten landelijk

De financiering zou moeten worden losgekoppeld van de indicatie, en in plaats daarvan moeten worden gebaseerd op de vraag van de patiënt. Financiering van de diensten voor alle inwoners is meer van toepassing in deze tijd van integrale financiering dan de prestatiebekostiging en indicatiestelling.

Workshop op 6 november op congres spoedzorg

Karen Janssen is verantwoordelijke voor het functioneren van het Regionaal Transferpunt Salland. Op 6 november geeft zij een workshop over dit punt. Zij licht eerst bovenstaande geschiedenis en opzet toe. Dan beschrijft zij sterke en zwakke punten van het transferpunt. Zij eindigt met tips voor collega’s die ook zo’n punt in hun regio willen realiseren. Op het congres komen nog veel meer innovaties aan de orde over acute zorg. Wil jij naar deze workshop en naar dit congres, klik dan hier, lees de uitvoerige brochure, meld je aan en doe nieuwe kennis(sen) op.

Dit bericht is gebaseerd op een gesprek met transferpunt leidinggevende Karen Janssen en op teksten op www.regionaaltransferpunt.nl en in de VWS brochure Regionale coördinatie kortdurend verblijf