Guus Schrijvers

Door Nanne Bos, onderzoeker gezondheidszorg en Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

Het 23^ste Nationale Spoedzorgcongres op 17 november stelt drie thema’s centraal: personeelstekorten, digitalisering en geografische concentratie van triage en acute-zorgaanbod. De congrescommissie nodigt sprekers uit om lokale of regionale vernieuwingen op deze thema’s te presenteren. Het gaat om professionals, leidinggevenden, beleidsmakers en onderzoekers met ideeën, projecten, onderzoeken of goede voorbeelden rond de volgende onderwerpen:

• Oplossingen om het personeelstekort in de spoedzorgketen het hoofd te bieden;
• Digitalisering in de spoedzorgketen, zoals innovatie in de telecommunicatie, software applicaties voor beslissingsondersteuning en dergelijke of uitwisseling van gegevens;
• Regionale samenwerking en coördinatie en het aanbieden van specifieke vormen van acute zorg, zoals ouderenzorg;
• Verbeteringen in bereikbaarheid/beschikbaarheid/vindbaarheid van acute zorg;
• De acute zorg in de verpleging, verzorging en thuiszorg.

Lokale en regionale sprekers over vernieuwingen

Interesse? Als flitspresentator of spreker op het congres krijg je een podium om je verhaal te vertellen aan leidinggevende professionals en beleidsmakers in de acute zorg. Maar ook aan vertegenwoordigers van nationale instanties, brancheorganisaties en patiëntenorganisaties. Heb je interesse om 17 november een voordracht te geven op het spoedzorgcongres? Bekijk dan hier de uitgebreide sprekersinformatie en meld je aan. Aanmelden kan tot 15 september 2022. De selectiecommissie bestaat uit Arold Reusken, hoofd bureau Landelijk Netwerk Acute Zorg; Jack Versluis, bestuurder RAV Utrecht; Nanne Bos, senior onderzoeker gezondheidszorg Nivel en Guus Schrijvers, oud-hoogleraar Public Health UMC Utrecht

Ook nationale sprekers voor een helikopterview

Bieden de regionale sprekers een bottom-up perspectief, de vier plenaire sprekers op 17 november kijken naar de acute zorg met een helikopter view. Mark Kramer is lid van de Raad van Bestuur van het Amsterdam UMC en voorzitter van het Landelijk netwerk Acute Zorg. Hij schetst de samenhang en urgentie van de drie congresthema’s. Bianca Buurman is voorzitter van V&VN en hoogleraar Acute Ouderenzorg, Amsterdam UMC. Zij gaat in op sterke en zwakke punten van de acute ouderenzorg. Een vertegenwoordiger van de FMS introduceert het nieuwe triagemodel van deze brancheorganisatie van medisch specialisten. De congrescommissie is nog in gesprek met VWS om een zeer aansprekende vertegenwoordiger het nieuwe beleid van minister Kuipers toe te laten lichten.

Draagvlak voor beleid

Edwin Velzel sluit het congres af met een gesprek met de deelnemers over verandermanagement binnen de acute zorg. Hoe is er regionaal draagvlak te werven voor veranderingen bij bevolking, autoriteiten en professionals als door personeelstekorten. Biedt verwachtingsmanagement een uitkomst voor conflictvrije aanpassingen in de acute zorg?  Zijn de innovatieve, lokale en regionale, trajecten in te passen in een nationaal transitiebeleid?

Kortom

Vier ontwikkelingen maken dit congres urgent: 1. De personeelstekorten 2. De toenemende vraag vanwege de grote groei van 75-plussers 3. De verwachting van de bevolking en autoriteiten dat acute zorg zonder aanpassing door kan gaan en 4. De bestuurlijke drukte  door het nieuwe beleid van minister Kuipers. De congrescommissie denkt dat het congres een ontmoeting wordt van de nationale top van de acute zorg en regionale projectleiders, innovatoren en bestuurders. Wil jij over je eigen innovatie  pitchen? Klik dan hier. Wil jij je inschrijven als deelnemer? Klik dan hier.

Door Robert Mouton, hoofdredacteur Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.  

Een impressie van de acht bijdragen in deze special 

Guus Schrijvers c.s. schrijven in het begin van hun bijdrage in deze special dat er drie verwijzende instanties zijn voor jeugdhulp, dat één op de 10 jongeren jeugdhulp ontvangt en dat de gemiddelde behandelduur meer dan een jaar is geworden. De gemeenten hebben hierin de verantwoordelijkheid.  Met een keur aan maatregelen wordt deze situatie als een probleem over doorstroming behandeld, met nadruk op een begrenzing tot de zware problematiek.  

Ronald de Meij (wethouder Zwijndrecht) benadrukt dat de Nederlandse, afstandelijke manier van beleid maken (en niet  uitvoeren) en de beperkte blik op het eigen domein (binnen de gemeente) niet bepaald helpen. Door zich pragmatisch op te stellen, vele domeinoverstijgende maatregelen te treffen (sociaal domein, medisch domein, wijk, onderwijs) , interdisciplinair te werken en zich te oriënteren op de integrale problematiek achter de voordeur zijn concrete verbeteringen gerealiseerd.  

Igor Ivakic (directeur Nederlands Centrum Jeugdgezondheid) geeft aan dat de Jeugdgezondheidszorg  -belangrijke, zo niet centrale, factor in de Jeugdzorg – grote aandacht vergt: een toekomstagenda (preventie) is opgesteld, het vakmanschap staat onder druk vanwege de arbeidsmarkt en de nadruk op de bewezen verdiensten van het werk van de GGZ (interventies op jonge leeftijd). Onder verwijzing naar constateringen van Sociaal en Cultureel Planbureau  en Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid  stipt hij de stuurloosheid van het ene stelsel tussen de andere zorgstelsels aan: in een gedecentraliseerde omgeving is het noodzakelijk om de blik op de leefwereld van de jeugdigen en ouders te richten om dan vervolgens te bezien  hoe stelsels in stelling kunnen worden gebracht. Ik kom daar op terug.  

Marloes  Kleinjan (Trimbos Instituut), onder verwijzing naar de VTV 2018, de RVS, Trimbos, UNICEF, het NJI, NIVEL, RIVM, SER, andere en eigen publicaties, hamert er op dat de mentale druk onder jongeren te hoog is (en dat Corona daar een rol bij speelt (-de). Onzekerheid over de toekomst lijkt ook een oorzaak (wonen, klimaat, arbeidsmarkt, onderwijs). Zij pleit voor versterking van de veerkracht.  

Anita Kraak c.s. beginnen met een staatje over de toename van het gebruik van de jeugdzorg, stippen een aantal maatschappelijke trends aan (individualisme, sociale cohesie, maakbaarheid) en zoomen in op Corona. Net als Kleinjan wordt de veerkracht geduid, in dit geval met de constatering dat veerkracht gemaakt wordt in interactie met de omgeving. Tot slot benadrukken Kraak c.s. de samenhang met de pedagogische infrastructuur (kinderen, jongeren, opvoeders, professionals).  

Paul van der Velpen geeft een inleiding over vormen van preventie en relateert deze aan  psychische kwetsbaarheid. Hij pleit voor een gezamenlijke visie en uitvoering op basis van de database effectieve interventies. De samenhang van interventies is daarbij essentieel. Hij wijst op twee belangrijke thema’s “Kansrijke Start” (baby’s en kleuters) en “De gezonde School”(kinderen en jongeren) en geeft aan waar deze voor staan. Tot slot benadrukt van der Velpen dat sturing noodzakelijk is: wie is waarvoor verantwoordelijk, welke wettelijke ankers zijn er en welke overlegstructuren zijn cruciaal.  

In de bijdrage van de VNG volgen de auteurs de vijf speerpunten van de zo omstreden  Hervormingsagenda: (1) het doorbreken van het toenemend beroep op jeugdhulp en (2) meervoudig kijken om kwetsbare kinderen goed te kunnen helpen (3)  Een kwaliteitsimpuls. Deze punten worden toegelicht. Dan volgen twee voorwaarden die meer aandacht zouden kunnen krijgen (4) Het versterken van de organisatie van en sturing op het stelsel en (5) het borgen van duurzame verbeteringen en kostenbeheersing. Op deze twee laatste punten kom ik terug.  

De bijdrage van VWS staat geheel in het teken van “er boven staan”: er moet meer worden samengewerkt, genetwerkt, domeinoverstijgend gewerkt en het belang van de preventie programma’s die lopen, wordt nog eens aangestipt. Over hoe al die samenwerking in het abstracte “bovendomein” aan de vork moet worden gestoken in termen van beheersbaarheid, verantwoordelijkheid, kwaliteitsbewaking, PDCA, governance, kosten, doel- en middelenbepaling, etc. geen woord in dit artikel. Door zwaar op domeinoverstijging te focussen raakt vreemd genoeg het domein uit beeld. Wat opvalt is dat de  VWS-bijdrage met geen woord spreekt over de Hervormingsagenda.  
  

Besturing gaat uit van domein en verantwoordelijkheid 

Het is frappant dat in vrijwel alle bijdragen in een haast verdedigende zin gesproken wordt over problematiek in termen van omvang, organisatie (samenwerking), gezondheid, preventie, complexiteit van verbinding met andere domeinen, maar dat de bestuurbaarheid op de tweede plaats komt . Niet alleen de bestuurbaarheid van de Jeugdzorg zelf, maar ook van door de auteurs eigen aangestipte problematiek. De decentralisatie had toch ten doel om die bestuurbaarheid te verbeteren door de gemeenten verantwoordelijk te maken? Dan komen  de volgende vragen bij mij op: 

• In hoeverre is er verbetering opgetreden, hoe is dat geëvalueerd? Zijn de ex ante problemen die waren gesignaleerd opgelost?  
• Zijn er naast het lokale (gemeentelijke) domein en regionale programma’s ook landelijke domeinen aan te wijzen voor noodzakelijke zorg voor de jeugd? En zo ja, moet besturing en bekostiging deze aanwijzing dan niet volgen door bijvoorbeeld oormerking van gelden in het gemeentefonds en/of bepalingen in de Wet Publieke Gezondheid?  
• Is er sprake van een ontoelaatbare kloof tussen beleidsmakers en de uitvoeringspraktijk?  Zo ja, gaat de Hervormingsagenda die binnenkort verschijnt, dit uitspreken? 
• Gaan wethouders – zoals Ronald de Meij in deze special– stelselmatig aan de slag door zich te concentreren op de daadwerkelijke problematiek achter de voordeur? Zien gemeenteraden  daarop daadwerkelijk toe? En hebben cliënten en burgers voldoende invloed op dit beleid?  
• Hebben ouders, huisarts, onderwijs, sportclub, vereniging voldoende tijd en geld om de in deze special zo bepleite preventie bij kinderen met beginnende mentale problemen bijtijds  aandacht te geven? 
• En wat ik mis is (de VNG stipt het wel aan) de focus op kosten. Natuurlijk zal iedere gemeente zijn begrotings- en verantwoordingscyclus kennen, maar is deze ook sturend in de zin dat de hier aangekaarte problematiek beleidsmatig wordt ondersteund en/of bijgestuurd? En is het niet zaak om op een hoger aggregatieniveau dan van de individuele gemeenten daar lering uit te trekken (VNG? VWS?).  
• En waar is die half miljard bezuiniging uit het coalitieakkoord in de bijdragen van onderzoekers en beleidsmakers? Van tafel of niet: is het niet een teken aan de wand? 

Kortom 

Sturingsvragen veronderstellen een domein dat wordt gestuurd. Steeds meer in de zorg zien we dat juist samenwerkings- en netwerkverbanden noodzakelijk zijn om de persoon (de jeugdige, de zieke) op een integrale en ook fatsoenlijke manier te helpen: het gaat immers om personen in hun omgeving, niet om het gesegmenteerde en gefragmenteerde aanbod. Netwerksturing, netwerkorganisaties en netwerkgovernance vragen om inspanningen van wethouders om collega-bestuurders in zowel het publieke als het private domein te betrekken in werkafspraken, in overleggen en in het betrekken van ondersteuningsorganisaties. Dat is werken in de participatie-democratie , die Nederland is.  Een fiat van de vertegenwoordiging van de burgerbevolking (gemeenteraden, cliëntenraden) is daarbij essentieel. Dat betreft de politieke democratie.  

Maar wat in ieder geval nodig is, is het maatschappelijk ondernemerschap (lef) van degenen die aan de knoppen draaien.   

10 juni 2022, Galgenwaard Utrecht.

Eenzaamheid is voor ons een belangrijk thema omdat we zien dat het grote maatschappelijke gevolgen kan hebben. Langdurige eenzaamheid kan leiden tot gezondheidsrisico’s, de kwaliteit van leven omlaag brengen en ervoor zorgen dat mensen niet meer meedoen in de samenleving. Eenzaamheid grijpt in op diverse levensgebieden en is complex. Oorzaken en gevolgen zijn vaak moeilijk los te onderscheiden en oplossingen zijn niet hapklaar.

Het grootste gedeelte van de bevolking is wel eens eenzaam. Dat hoeft niet direct nadelige gevolgen te hebben, vooral niet als eenzaamheid tijdelijk is. Desondanks is eenzaamheid is een belangrijk thema omdat we zien dat het bij een gedeelte van de bevolking grote maatschappelijke gevolgen kan hebben. Langdurige eenzaamheid kan leiden tot gezondheidsrisico’s, de kwaliteit van leven omlaag brengen en ervoor zorgen dat mensen niet meer meedoen in de samenleving. Eenzaamheid grijpt in op diverse levensgebieden en is complex. Oorzaken en gevolgen zijn vaak moeilijk los te onderscheiden en oplossingen zijn niet hapklaar. Naast maatschappelijke-, zorg- en welzijnsorganisaties is hier ook zeker een rol weggelegd voor lokale overheden zoals gemeente en provincie. Met name op het gebied van onder meer de lokale leef- en woonomgeving, maatschappelijke betrokkenheid, participatie, lokale economie en werkgelegenheid, en toegang tot lokaal georganiseerde activiteiten en voorzieningen zouden lokale overheden een rol kunnen spelen.

Het congres geeft antwoord op de volgende vragen:

1. Welke kennis is beschikbaar over oorzaak en gevolgen?
2. Welke beleidsinitiatieven op lokaal en provinciaal niveau bestaan ere  begin 2022 om eenzaamheid te voorkómen dan wel vroegtijdig te signaleren?
3. Hoe zijn beschikbare kennis en ervaringen het beste te verspreiden?
4. Wat is de relatie tussen huisvesting en eenzaamheid?
5. Zijn buitenlandse ervaringen wel of niet interessant voor Nederland?

De antwoorden op deze vragen zijn zowel empirisch (wat bestaat er al?) als  normatief: hoe zou het moeten worden?

Voor wie:

• Professionals, werkers in de wijk (wijk, zorginstellingen, gemeenten, ervaringsdeskundigen)
• Beleid: beleidsadviseurs, bestuurders, medewerkesr van gemeenten, GGD’s, woningbouwcorporaties, vrijwilligersorganisaties, zorgkantoren, overheidsinstanties,
• Onderzoekers bij instituten, onderzoeksgroepen, universiteiten, journalisten
• En iedereen die zich betrokken voelt bij het tegengaan van eenzaamheid.

www.guusschrijversacademie.nl

Er loopt al veel aan samenwerking in Nederland om onze gezondheid te bevorderen. Denk aan de lokale preventieakkoorden of gezonde regio’s van de academische ziekenhuizen. Ondanks dit goede begin moet er nog veel meer gebeuren.

Goede gezondheid kan alleen als over de lijnen van de zorg en overheden heen wordt samengewerkt. Want langer leven is fijn, maar niet als dit langer leven in ongezondheid betekent. Door dit besef verschuift de focus, die traditioneel gericht is op gezondheidszorg, naar de nieuwe focus gericht op een gezonde samenleving en de aanpak van organiseren naar sturen.

Inmiddels hebben we bij de bestrijding van de COVID-19 pandemie geleerd dat de te beschermen mens c.q. burger c.q. doelgroep, zelf misschien wel de belangrijkste schakel vormt om alle maatregelen en goede voornemens, op weg naar een gezonde generatie, ook succesvol te laten zijn!

Hoe moet regionaal worden samengewerkt om de burger optimaal te betrekken bij de doelstellingen voor een gezonde generatie? Kom voor antwoorden op deze en vele andere vragen op 21 april naar de Galgenwaard in Utrecht!

• 24 maart: Medische uitdagingen in nieuw perspectief; zorg, academie en bedrijfsleven samen aan zet
• 25 maart: Het COPD-congres. COPD nu en straks
• 8 april: Het GGZ-congres; Veerkracht in de buurt!
• 21 april: Preventie; Op weg naar een gezonde generatie; samenwerken in de regio.
• 20 mei: Eenzaamheid, preventie en beleid

Door Marian Verkerk, hoogleraar zorgethiek (RUG) en toezichthouder bij zorginstellingen.

U heeft er vast al wel over gehoord: waardegedreven zorg, of Value-Based Health Care. Het is komen overvliegen vanuit de Verenigde staten, en wel dankzij Michael Porter. De gedachte is dat we díe zorg moeten leveren die het meeste waarde voor de patiënt oplevert tegen de minste kosten. Eigenlijk gaat het dus om kostenefficiënte zorg, maar dan in een breuk gevisualiseerd: patiëntwaarde gedeeld door de kosten. Die patiëntwaarde wordt berekend(sic!) met behulp van vergelijkbare uitkomsten, de zogenaamde ROM’s en PROM’s (Patient Reported Outcome Measures). In goed Nederlands: de behandeling van een aandoening wordt getoetst op de waarde die het levert voor de patiënt of cliënt afgezet tegen de kosten die de behandeling met zich meebrengt. 

Je kunt er bijna niet tegen zijn: Wat is onzinniger en zelfs meer onethisch dan geld uitgeven aan zorg waar de patiënt in ieder geval niets mee opschiet?  Dus wanneer je beter zicht hebt op de uitkomsten van bepaalde behandelingen en interventies en die vergelijkt met in kosten, dan ben je een goede rekenmeester in de zorg.

Ik zeg met opzet ‘rekenmeester’ omdat het met andere kwaliteiten die zorg tot goede zorg maakt niet veel te doen heeft. Waardegedreven zorg past als concept in een benadering die al langer gaande is in de zorg. Niet de aard van de zorgrelatie, maar juist de meetbare en dus toetsbare kennis staat voorop. Transparantie, op wetenschappelijke evidentie gebaseerde uitkomsten bepalen de maat van goede zorg waarbij de kosten goed in het oog worden gehouden. Let wel: waardegedreven zorg zegt nog niets over hoeveel die zorg mag kosten. Voor de vraag hoe hoog de kosten mogen zijn hebben we andere rekenmeesters, bijvoorbeeld zorg volgens de QALY (kwaliteit van leven vermenigvuldigd met gewonnen levensjaren), die niet meer dan 80.000 euro per jaar mag kosten. Ook een mooi onderwerp voor een blog, maar dat laat ik nu maar even rusten.

Porter beoogt met deze benadering vooral een managementinstrument te introduceren in de zorg. Vergelijkbaarheid, data verzamelen wat betreft uitkomsten van zorg en kostenbeheersing voeren de boventoon en is bij uitstek ook geschikt wanneer je als manager enige orde wil scheppen in de weerbarstige praktijk die zorg uiteindelijk ook is. Voor Porter was het een verbijsterende vaststelling toentertijd dat men het heel normaal vond zorg te leveren zonder de daadwerkelijke waarde voor de patiënt te weten. Klantonvriendelijk zelfs, zou je kunnen zeggen. Een winkel die producten levert waar niemand op zit te wachten houdt het immers niet lang vol.

In Nederland zijn we daarom zorgpaden gaan ontwikkelen die op basis van data, zorg managen en faciliteren waarvan gedacht wordt dat die zorg wél van waarde is en tevens kostenefficiënt. We leveren dus zorgproducten af op een economisch verantwoorde wijze.

Maar zorg is toch geen product dat twee partijen met elkaar verhandelen? Het gaat toch ook om het gesprek, de gezamenlijke besluitvorming? Zeker, maar ook daar heeft de beweging van waardegedreven zorg aan gedacht, in ieder geval in Nederland. De data die wij verkrijgen met de PROM’s zijn geschikte input voor het gesprek in de spreekkamer. Het gesprek met de patiënt moet immers over iets gaan en dat kan – zo wordt voorondersteld- het best wanneer we dat doen aan de hand van getoetste en daarmee bijna objectieve gegevens. Vragen als “wat is voor u van betekenis in het leven?” of “wat is voor u van waarde?” zijn existentieel getinte vragen die te veel ruimte laat aan de persoonlijke invulling. In de plaats daarvan wordt het gesprek gevoerd aan de hand van uitkomsten die -gewikt en gewogen- een behandeling voor dé patiënt klaarblijkelijk heeft.

Door gebruik te maken van gegeneraliseerde en meetbare gegevens wordt het gesprek in de behandelkamer concreet en toetsbaar en gaat het echt ergens over, zo is de gedachte. De teller van de breuk ‘patiëntwaarde’ verwijst dus niet naar wat een patiënt zelf van waarde vindt, maar gaat over wat voor patiënten van waarde wordt geacht vanuit een professionele blik: pijn, vermoeidheid, depressie etcetera. Patiëntwaarde als belangrijke term in de waardegedreven zorg gaat over de waardering van patiënten over bepaalde klinische uitkomsten en niet over wat patiënten van waarde vinden in de zorg en daarbuiten.

Mijn probleem met waardegedreven zorg is dat het niet over ‘waarden’ gaat en ook niet over ‘zorg. Laat ik ter verduidelijking een voorbeeld geven uit wat ik ook om mij heen zie in de zorg. Ik herinner mij een verhaal jaren geleden van een verpleegkundige op de oncologische kinderafdeling. We spraken met haar vanwege een onderzoek dat wij deden naar welke palliatieve zorgbehoeften kinderen hadden. De opdrachtgever was vooral benieuwd naar tastbare, vergelijkbare en bespreekbare behoeften die vervolgens om een interventie zouden vragen. Deze verpleegkundige vertelde ons dat zij soms heel even bij een patiëntje ging zitten om ‘niets’. “We zijn de hele dag bezig met hen, nemen bloed af, meten temperatuur, allemaal hele concrete dingen”. Heel druk dus, en vooral ook heel doelgericht. Maar wat zo’n kindje mist is de aandacht omwille van ‘niets’. Er gewoon even zijn. “Dat kan ik niet in de status schrijven, maar het is wel wat maakt dat ik dit werk blijf doen”.

Ik zou denken dat het niet ‘niets’ is, maar dat wat die verpleegkundige deed juist het ‘hart van de zorg’ is. Dit teken van betrokkenheid kon ook alleen maar gebeuren omdat de verpleegkundige het kind zag voor wie het was: een kind dat behoefte heeft aan ‘zorgeloze’ aandacht’. Zorg op de werkvloer, zorg die patiënten raakt, is zorg die in een relatie tot stand komt. Waar dus iets gebeurt, iets resoneert zonder dat we het meetbaar en toetsbaar kunnen maken. Aandacht, betrokkenheid kun je niet afmeten op een schaal van nul tot tien, zoals sommigen wel denken dat je met pijn kunt doen. Dat laatste betwijfel ik overigens ook, maar opnieuw is dat een ander onderwerp.

Waardegedreven zorg past in een cultuur waarin meetbare kennis de boventoon voert en die op zijn beurt gemanaged kan worden. Zorgeloze aandacht laat zich immers niet managen. Waardegedreven zorg heeft niets met waarden als menswaardigheid, zorgzaamheid, vertrouwen, betrokkenheid te maken. Het heeft dus ook niets te maken met patiënten en wat zij van waarde vinden. We hebben wel waardevol werken nodig in de zorg: zorg waar de relatie en de inhoud voorop staan. Waar professionals de reflectieve ruimte krijgen om zich bij tijd en wijle af te vragen: waarom doe ik de dingen die ik doe en waarom is dat het goede? Zorg waarvan de weerbarstigheid niet wordt wegpoetst door vooral te kijken naar de meetbare uitkomsten. We hebben een visie op zorg nodig waarin men bereid is soms van het zorgpad af te wijken wanneer dat het goede is om te doen, zoals de verpleegkundige die even bij een kind gaat zitten om ‘niets’. Het kan zelfs betekenen dat we even geen zorg leveren, maar afwachten. In die zin hoeft waardevolle zorg niet altijd zoveel te kosten.

Dit artikel verscheen eerder in SociaalWeb op 4 mei 2021 

Door Paul van der Velpen. 

Met de aanpak van de covid-19-pandemie is voor meer mensen duidelijk geworden dat de volksgezondheid niet alleen bestaat uit medische zorg (premie-gefinancierd), maar ook uit publieke gezondheid (onder regie van de overheid). Publieke gezondheid is nu gericht op bron-en contactonderzoek, testen en vaccineren en zal na de pandemie weer gericht zijn op de reguliere preventie. Maar wat staat er in de verkiezingsprogramma’s over de financiering van preventie? (nu 3%  van het zorgbudget), en over de inbedding in het stelsel?

Nationale kaderstelling

De PvdA wil met alle betrokkenen een Nationaal Programma Publieke Gezondheid vaststellen. GroenLinks introduceert een landelijke basisfinanciering voor de GGD ’en om zo onze publieke gezondheidzorg op het niveau te brengen dat nodig is. SGP spreekt niet over publieke gezondheid, maar wil wel dat verantwoordelijkheden t.a.v. preventie verbeterd moeten worden. We moeten voorkomen dat de ene partij de lasten van preventiemaatregelen draagt en de andere de baten opstrijkt. Dit vraagt om een duidelijke taak- en rolverdeling tussen de Rijksoverheid, gemeenten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Wetten en regels die samenwerking op het gebied van preventie belemmeren, worden weggenomen. Er wordt vastgelegd wie verantwoordelijkheid draagt voor (de uitvoering van) preventiebeleid. De SGP loopt al vast op de uitkomst vooruit t.a.v.de rol van zorgverzekeraars en preventie: Om preventieve maatregelen meer slagkracht te geven, komt er een verplichting met een doelstelling voor zorgverzekeraars om mee te doen aan lokale en regionale initiatieven en experimenten.  

Lokaal uitvoeren en gezondheid als uitgangspunt

D66 wil dat de wettelijke taak van gemeenten om te werken aan de gezondheid van hun inwoners wordt versterkt.Gemeenten kunnen samen met GGD, zorgverzekeraars en welzijnsorganisaties sociale en medische problemen in samenhang aanpakken. CU wil een wettelijke preventieplicht voor zowel gemeenten als zorgverzekeraars. In plaats van ziekte wordt gezondheid het uitgangspunt. De preventieplicht richt zich op de leefomgeving van mensen, waarbij potentieel ziekmakende factoren worden weggenomen.

Leefstijl en gezondheidsinterventies

In diverse verkiezingsprogramma’s (D66,VVD,SP) staat dat er meer preventie (zoals de gecombineerde leefstijl interventies) moet worden opgenomen in het basispakket dat de zorgverzekeraars aanbieden. Dan gaat het om mensen die al klachten/problemen hebben en via preventie erger wordt voorkomen (individuele preventie). PvdD wijst erop dat de leefstijl-interventies goed gefinancierd moeten worden, en de SGP vindt dat er meer onderzoek moet worden gedaan naar de effectiviteit van preventieve gezondheidsinterventies. 

Financiering

GroenLinks wil een vast percentage van de regionale zorgbudgetten aan preventie besteden. DENK en SGP willen een nationaal preventiefonds. PvdA, GroenLinks en CDA komen met “regionale preventiefondsen”. De CU pleit voor regiobudgetten waarin middelen uit diverse wettelijke kaders (WLz,Zvw en Wmo) worden samengevoegd, ook voor het bevorderen van gezonde leefstijl, welzijn en positieve gezondheid. Elders in het CU-programma staat dat er meer geld voor preventie moet komen, maar blijkbaar is dat meer op lokaal niveau gericht: gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren betalen gezamenlijk mee aan het voorkomen van zorg, bijvoorbeeld door valpreventie, welzijn op recept en een ruim lokaal aanbod aan activiteiten gericht op zingeving, sociale betrokkenheid en vitaliteit.

Bijdrage aan versterking van preventie in het stelsel

Op dit moment worden vier soorten preventie onderscheiden: universele (gericht op hele bevolking), selectieve (gericht op risicogroepen), geïndiceerde en zorg gerelateerde. De financiering en wettelijke kaders staan in dit schema.

Gezien de verkiezingsprogramma’s is de kans groot dat bij de vorming van een nieuw kabinet na de verkiezingen in maart er meer geld besteed gaat worden aan preventie. Maar er is niet alleen meer geld nodig, maar moeten we deze wettelijke kaders, deze inbedding, handhaven?

Enkele gedachten. We zouden..

1.De termen geïndiceerde en zorggerelateerde preventie kunnen afschaffen. In beide gevallen gaat het om individuen met klachten. Dan gaat er behandeld worden, op de een of andere manier. Mooi als de behandeling niet per definitie bestaat uit medicatie, maar er in de reguliere gezondheidszorg veranderen van leefstijl (=leefstijlgeneeskunde) en gecombineerde leefstijl interventies meer aandacht krijgen, maar strikt genomen is er geen sprake van preventie.

2.De taak preventie kunnen concentreren in de Wet Publieke Gezondheid. Uit het onderzoek van AEF “stelsel in groei” blijkt dat het niet veel zin heeft om binnen budget van de Jeugdwet te investeren in preventie en te verwachten dat dit kosten scheelt binnen datzelfde budget. Als preventie maatschappelijke baten oplevert dan liggen die op diverse terreinen, niet alleen in het domein jeugd.

3.In de wet publieke gezondheid kunnen zowel aan het Rijk, de regio (veiligheidsregio) als aan lokale niveau (gemeenten) taken worden toebedeeld. Er zullen relaties met zorgverzekeraars moeten worden gelegd. Dat kan niet op lokaal niveau, want een handvol landelijk werkende zorgverzekeraars kunnen geen relaties leggen en onderhouden met 352 gemeenten die gefocust zijn op de eigen burgers. Die relatie kan wel gelegd worden tussen de 25 regio’s en de zorgverzekeraars. 

4. Al meer dan 20 jaar publiceert VWS eens per vier jaar een landelijke nota gezondheidsbeleid en stuurt het zonder budget naar 352 gemeenten. Die sturing is te zwak. Als er meer geld komt voor preventie zal dat niet in plaats van de huidige financiële stromen moeten komen (vanuit Rijk, gemeenten, zorgverzekeraars) maar aanvullend moeten zijn. Een regionaal (preventie-)fonds waarbij gemeenten samenwerken met zorgverzekeraars, is dan een interessante optie. Uiteraard geen projecten-carrousel, maar gericht op duurzame investeringen binnen het kader van de landelijke nota preventie, zodat er een landelijk dekkende preventie-infrastructuur wordt gebouwd waarbinnen alle partijen weten wat ze van elkaar mogen verwachten en burgers weten waar ze op kunnen rekenen.

5.Voor bestrijding van infectieziekten zal een andere oplossing gevonden moeten worden. De gemeenten zijn verantwoordelijk voor de financiering van de infectieziektenbestrijding, en hebben daar de afgelopen jaren te veel op bezuinigd. Het afgelopen jaar heeft laten zien dat er ook een landelijke financiering voor infectieziektenbestrijding nodig is om voorbereid te zijn op een pandemie en goed te kunnen schakelen van de reguliere situatie naar crisis. Daarover schreef ik eerder in de nieuwsbrief.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Lars Naber, directeur Guus Schrijvers Academie

Terwijl de media bol staan van sombere berichten over het feit dat er momenteel geen juiste plek is voor het bieden van noodzakelijke zorg als gevolg van het moeilijk te dempen hoge aantal nieuwe corona infecties, lijkt het tegenstrijdig om het nu over Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZoJP) te hebben.

Maar niets is minder waar! De huidige noodsituatie toont aan dat de middelen van de zorg niet onuitputtelijk zijn en dat daarmee JZoJP geen luxe artikel is, maar dat dit juist in deze tijd een essentiële beweging is.

Nieuwsbrief  Zorg & Innovatie JZoJP special 

Lees daarom in deze nieuwsbriefspecial over het belang van JZoJP; het voorkomen van (onnodige) (duurdere) zorg, het verplaatsen van zorg rondom de mensen ( waardoor centralisatie van zorg minder nodig is) en het organiseren van zorg door deze te  vervangen door slimme zorg en de inzet van e-health. Lees ook de twee kritische artikelen over de discussienota “Zorg voor de Toekomst” van VWS: Deze nota borduurt voort op JZoJP, maar mist nog de nodige analyse en focus, aldus de auteurs.

Guus Schrijvers Academie JZoJP congres op 11 Februari 2021.

Op 11 februari aanstaande organiseert de Guus Schrijvers Academie het congres; ‘Juiste Zorg op de Juiste Plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak’  Zoals de titel al aangeeft beoogt dit congres een verband te leggen tussen schaarste, in het verleden opgestarte goede voorbeelden, effectieve maatregelen uit het heden en visies op te nemen maatregelen voor de toekomst. 

De Guus Schrijvers Academie heeft voor dit congres aan maar liefst 4 zorgverzekeraars gevraagd om 2-3 parelprojecten aan te reiken en toe te lichten waarom deze projecten binnen de reguliere zorg gecontracteerd kunnen worden. Aansluitend vertellen de projectleiders zelf waarom zij vanuit hun zorginstelling deze initiatieven hebben opgepakt en waarom zij de resultaten als toegevoegde waarde voor hun organisatie en patiënten zullen ervaren. 

Ook is er op dit congres ruim aandacht voor de drie grote chronische aandoeningen; diabetes, longziekten en CVRM en op welke manieren steeds minder zorg binnen de muren van het ziekenhuis wordt gegeven. Om dit te verwezenlijken moet de (regie)rol van de eerste lijn worden versterkt, is de inzet van eHealth noodzakelijk evenals de actieve participatie van de patiënt. Bianka Mennema, bestuursvoorzitter van Bravis ziekenhuizen, licht toe hoe het ziekenhuis in deze beweging participeert, faciliteert en investeert. In deze vlog geeft zij een inleiding.

Voor JZoJP is afstemming van vraag en aanbod cruciaal

Om vraag en aanbod beter af te stemmen bestaan zogenaamde regiobeelden, Een regiobeeld is een overzicht van de belangrijkste data over zorgvraag, zorgaanbod, gezondheid en leefstijl, bevolkingsontwikkeling, sociale en fysieke omgeving in een specifieke regio. Zorgaanbieders, zorgverzekeraars, gemeenten en andere samenwerkende partijen in de regio kunnen het regiobeeld gebruiken om een gezamenlijke toekomstvisie op te stellen. Of dit ook zal leiden tot betere samenwerking, afstemming en planning kunt u lezen in deze special en u kunt erover meepraten op het JZoZP congres op 11 februari aanstaande in de Galgenwaard in Utrecht of online via een livestream. Voor het congres kunt u zich hier inschrijven.

Vlog door Maarten van Rixtel, bestuursvoorzitter Sensire, zorgorganisatie in de Achterhoek

De dochteronderneming van Sensire voor zorg-op-afstand met de naam Naast heeft een software- programma ontwikkeld om mensen met COPD en hartfalen thuis te monitoren. De Leidse hoogleraar Niels Chavannes heeft het programma geëvalueerd: Bij patiënten met hartfalen daalt het aantal ziekenhuisopnamen met 65 procent en de zorgkosten met 90 procent. Bij patiënten met COPD blijft het aantal opnamen gelijk maar dalen wel de ziektekosten met 54 procent. Vanwege deze gunstige resultaten nodigde de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie Sensire-topman Maarten van Rixtel uit om in een webcast van 12 minuten aan te geven hoe deze innovatie snel over het gehele land te verspreiden is. Hij doet aan de lezer vijf suggesties:  

1. Contractvernieuwing van thuiszorg, ziekenhuis en zorgverzekeraar 

2. Steun van de betrokken beroepsverenigingen om de vertrouwensrelatie ook digitaal vorm te geven

3. Professionele richtlijnen en standaard aanpassen: die gaan nu nog vaak uit van een fysiek contact

4.  Regionale sturing en taakverdeling bij de uitvoering van telemonitoring

5. Last but not least: een toenemend besef dat we mensen met COPD en hartfalen alleen kunnen blijven bedienen, als zorgkosten omlaag kunnen.

Kijk en Luister naar de druk bezette topman Maarten van Rixtel.    

---

Van de Amerikaanse zorgkosten in 2016 is 27 procent toe te schrijven aan overgewicht, hoge bloeddruk, te hoge nuchtere bloedsuikers, eenzijdige voeding en tabaksgebruik. Deze uitkomst staat centraal in een recente publicatie van The Lancet Public Health. Preventieve interventies kunnen dit percentage verlagen. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers bespreekt de betekenis voor Nederland.

Auteur Howard Bolnick van de Vitality Group in Chicago en zijn acht mede- auteurs, werkzaam bij onderzoekscentra van naam en faam in Seattle en San Francisco, voegden twee databestanden samen. De eerste heet Global Burden of Diseases, Injuries and risk factors Study 2017. Deze geeft de relatie aan tussen 84 beïnvloedbare risicofactoren en een groot aantal ziekten. De tweede database heet Disease Expenditure Study 2016. Het beheer ervan berust bij het Institute for Health Metrics en Evaluation. Ik ken vele studies die de relatie tussen een gezondheidsrisico (bijvoorbeeld roken) en een diagnose (longkanker) aangeven. Ik ken ook vele kosten-per-diagnose studies: het RIVM bijvoorbeeld heeft een groot gegevensbestand hierover. Maar voor zover mij bekend is dit de eerste studie die risicofactoren en zorgkosten aan elkaar relateert.

Drie groepen risicofactoren en twaalf diagnosegroepen

De Amerikaanse onderzoekers verdeelden de genoemde 84 risicofactoren in drie groepen in: 1. Metabole risico’s zoals Body Mass Index, hoge bloeddruk en nuchtere-bloedsuikers. 2. Gedrag zoals eenzijdig dieet, tabaksgebruik en drugsgebruik en 3. Omgevingsrisico’s zoals luchtvervuiling, omgaan met kankerverwekkende stoffen en bedrijfsongevallen. De auteurs deelden alle ziekten (en ook de kosten daarvan) in twaalf diagnosegroepen in. Ter illustratie: de eerste van de twaalf groepen bestaat uit Amerikanen met hart- en vaatziekten in 2016 en is in subgroepen op te splitsen naar leeftijd en geslacht. Via geavanceerde statistische technieken schakelden de onderzoekers de onderlinge beïnvloeding van de risicofactoren uit. Op deze manier konden zij per factor bepalen voor welk percentage zij een ziekte veroorzaken. Hart- en vaatziekten blijken dan voor een deel toe te rekenen aan de genoemde risicofactoren. Voor een ander deel ontstaan zij door bijvoorbeeld aangeboren afwijkingen en genetische defecten.

Helft van ziekten veroorzaakt de mens zelf

Tezamen veroorzaken al deze 84 risicofactoren 49 procent van alle ziekten van Amerikanen in 2016. Dat is hoger dan de genoemde 27 procent van de kosten van ziekten. Ik leg dit verschil uit met een voorbeeld van de auteurs. Roken leidt tot een percentage van x procent van de bevolking met longkanker. De kosten van zorg aan personen met deze aandoening zijn evenwel laag omdat de periode van diagnosestelling tot overlijden meestal kort is. Het aandeel van longkanker in de totale zorgkosten is daarom lager dan het percentage patiënten met longkanker in de bevolking.

Andere uitkomsten van de studie

Als laatste stap vermenigvuldigden de auteurs de risicofactoren per ziekte met de kosten per ziekte. Deze vermenigvuldiging leverde voor hart- en vaatziekten op dat 71 procent van de zorgkosten daarvan is toe te schrijven aan de genoemde 84 risicofactoren. Enkele andere interessante percentages zijn de zorgkosten van leverziekten en van diabetes en verwante aandoeningen, respectievelijk voor 50 procent en 41 procent toe te schrijven aan de risicofactoren. Andere ziekten zoals kanker, longaandoeningen en ongevallen scoren alle ongeveer even hoog als het gemiddelde van alle ziekten, de reeds genoemde 27 procent. Bij mannen ligt dit percentage overigens op 31 procent en bij vrouwen op 24 procent. Bij 65-plussers komt de score uit op 45 procent.

Kracht en zwakte van de studie

Mij ontbreekt de tijd en expertise om de zes bijlagen met statistische verantwoordingen te doorgronden. Vooralsnog ga ik ervan uit dat deze studie, gepubliceerd in een gerenommeerd vakblad, grondig en verantwoord is uitgevoerd. Toch noem ik enkele zwakke punten.

· De gegevens stammen uit het jaar 2016. Toen was er nog geen sprake van covid-19. Risicofactoren die de epidemie veroorzaken (bijvoorbeeld de wekelijke reproductiefactor) en beperken (geheel of gedeeltelijke lockdown) in een land zijn nog niet opgenomen in de 84 genoemde risicofactoren. Evenmin waren er in 2016 zorgkosten voor covid-19. De auteurs melden dat besmettelijke ziekten zoals griep en geslachtsziekten 28 procent uitmaakten van alle Amerikaanse ziekten in 2016.

· Het is de auteurs niet gelukt om risicofactoren mee te nemen die sociaal- economische gezondheidsverschillen aanduiden. De bekendste hiervan is de SES-score. Deze zijn In Nederland bekend per postcodegebied. Dat zal toch ook wel zo zijn in de USA?

· Tussen de intrede van een risicofactor en het optreden van een ziekte zit een tijdsverloop van soms decennia. Wie op twintigjarige leeftijd begint met roken krijgt pas jaren later kanker. Hoewel de auteurs en hun instituten al sinds 1990 onderzoek doen naar de relatie preventie en zorgkosten, is het hun nog niet gelukt om deze vertraging in hun model mee nemen. Ik kijk halsreikend uit naar nieuwe publicaties die dat wel doen.

Wat kan Nederland hiermee?

Zoals gezegd, is de studie uniek omdat deze voor het eerst zorgkosten aan risicofactoren voor ziekten relateert. Daarom is het aan te bevelen dat Nederlandse gezondheidseconomen en epidemiologen deze Amerikaanse studie met Nederlandse data herhalen. De gegevens per ziekte zijn beschikbaar bij onder meer Vektis, Nivel, diverse medische registraties en RIVM. Met de uitkomsten van de studie is per risicofactor en per ziekte een preventiebeleid te ontwikkelen dat op termijn kosten bespaart.

De studie doet het preventiedebat in Nederland kantelen: preventie doe je om de ziektelast met de helft te verkleinen én de zorgkosten met ruim een kwart te verlagen.

Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie