Guus Schrijvers

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

Zes politieke partijen schrijven  in hun verkiezingsprogramma dat ze streven naar  dienstverbanden voor medisch specialisten. Dat is er één meer dan in 2017. Ook het aantal specialisten dat in loondienst gaat werken neemt toe. Een maatschappelijke coalitie tussen volksvertegenwoordiging en deze professionals lijkt binnen handbereik, indien het experiment Bernhoven het leidend voorbeeld wordt. Gezondheidseconoom en oud-politicus Guus Schrijvers  gaat hieronder daarop in.

CDA wil nu ook dienstverband

Van de acht thans zittende grotere politieke partijen spraken vijf (PvdA, D66, SP, GroenLinks en ChristenUnie) zich in 2017 uit voor een dienstverband van specialisten bij de raad van bestuur van hun ziekenhuis. Dat doen ze ook nu. Het CDA voegt zich dit jaar bij hen. Hieronder volgen enkele citaten met doelstellingen voor 2021- 2025 die de zes partijen willen bereiken met dat loondienst:

• CDA  : Wij willen af van ingewikkelde aanbestedingen, verkeerde financiële prikkels en productietargets die alleen maar leiden tot onnodige behandelingen. Winstuitkeringen in de zorg worden verboden en medisch specialisten komen in loondienst.
• D66: Een financiële prikkel om veel behandelingen uit te voeren rijmt niet met het streven de best passende zorg te leveren. Daarom willen wij dat alle medisch specialisten in loondienst van hun ziekenhuis gaan werken.
• Groenlinks: Zorg en winst horen niet bij elkaar. Geen enkele zorgorganisatie of zorgverzekeraar mag nog met publiek geld winst uitkeren. Medisch specialisten komen in loondienst en gaan onder de Wet normering topinkomens vallen.
• PvdA: Medisch specialisten die zich los van het ziekenhuis  organiseren, verdienen nu soms meer dan een miljoen euro per jaar. Wij gunnen iedere  arts een goed salaris, maar er zijn grenzen. Publiek geld wordt niet verspild aan  exorbitante salarissen. Daarom komen medisch specialisten in dienst van het ziekenhuis,  met een nette cao. Tegelijkertijd verhogen we de salarissen van artsen in opleiding.
• SP: Ziekenhuizen worden voortaan gefinancierd naar zorgbehoefte en niet meer per aantal verrichte handelingen. Specialisten gaan in loondienst werken.
• Christen Unie: Alle medisch specialisten komen in loondienst. Dit vermindert de productieprikkel ten aanzien van behandelvolume en zorgt voor meer gelijkgerichtheid tussen ziekenhuisbestuur en specialisten (die nu onder het medisch specialistisch bedrijf vallen).

VVD zegt niets en heeft zetelverlies te duchten aan PVV

In het verkiezingsprogramma van de VVD staat geen expliciete uitspraak over dienstverband van specialisten. Wellicht is uit de volgende citaten enige steun daarvoor af te leiden:

• VVD: Wegnemen van verkeerde productieprikkels in de bekostiging. Financiering van zorg moet niet meer volume gedreven zijn, maar rekening houden met de uitkomsten voor patiënten.
• VVD: experimenten waarbij verzekeraars zelf ook zorg kunnen aanbieden (verticale integratie), wanneer dit de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van zorg verbetert.

De PVV  heeft evenmin beleidsvoornemens over dienstverband van specialisten. Wel heeft de partij twee beleidsvoornemens die het realiseren daarvan  belemmeren:

• Forse, structurele salarisverhoging voor alle  zorgprofessionals. Dit staat haaks op voornemens van andere partijen zoals Groenlinks en PvdA om via een dienstverband het inkomen van   specialisten te verlagen.
• Geen concurrentiebeding meer voor specialisten die een kliniek in een wijk beginnen. Dit voornemen biedt specialisten die een dienstverband weigeren een vluchtroute naar een eigen kliniek. 

De politieke partijen tot  17 maart, de verkiezingsdag

Ik verwacht tot de verkiezingen geen stellige uitspraken van de VVD over dienstverband van specialisten.  Want die kunnen leiden tot zetelwinst voor haar concurrent op rechts, de PVV. Tezamen halen deze twee partijen geen kamermeerderheid. Wellicht wil de VVD dit sowieso niet.  Ik merk op dat de andere hier besproken zes partijen waarschijnlijk geen kamermeerderheid halen.  Voor de rest van mijn betoog ga ik daarom ervan uit, dat de zes plus de VVD vroeg of laat gaan zoeken naar een compromis over dienstverband van specialisten  ten behoeve van een regeer- en een hoofdlijnenakkoord. 

Steun  van FMS en MSB wellicht haalbaar

Zo’n politiek compromis moet ook acceptabel zijn voor de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) en de Medisch Specialistische Bedrijven  (MSB’s). Dat is mogelijk indien de politieke partijen bij de coalitievorming rekening houden met de volgende zes waarschuwingen:

1. Koppel dienstverbanden niet aan een inkomensverlaging.  In 2015 kwamen overal MSB’s op en was dienstverband bij zo’n bedrijf nog een optie. Minister van Binnenlandse zaken Ronald Plasterk maakte toen een  opmerking dat zo’n dienstverband voor hem een opmaat was naar het verlagen van inkomens van specialisten naar de Balkenende-norm die immers overal in de  publieke sector geldt.   Vanaf dat moment kon politiek Den Haag het dienstverband vergeten. Ik merk op dat de belastbare inkomens van vrijgevestigde specialist en van de dienstverbanders elkaar niet veel ontlopen en ook dichtbij de Balkenendenorm liggen.  Hierover heeft de FMS een uitstekend factsheet uitgebracht.
2.  Verander gelijktijdig te topstructuur van de ziekenhuizen. Immers specialisten moeten in dienst komen van de Raad van Bestuur en niet van de MSB’s.   Dit betekent dat de invloed van specialisten op het ziekenhuisbestuur op een andere manier tot uiting moet komen dan via MSBs. De Engelse National health Services heeft goed funcionerende gremia  voor de  participatie van specialisten in het ziekenhuisbeleid.
3.  Besef dat het in één keer uitkopen van specialisten een investering van 2 miljard euro vraagt , aldus een recent rapport van het Centraal Planbureau.  Dit bedrag betaalt zich wel terug in de komende jaren, maar moet wel vooraf voldaan worden.  
4. Besef dat het  realiseren van meer  dienstverbanden van specialisten veel tijd vraagt, meer dan vier jaren dat een regering zit.  Ik schreef  hierover al eerder. Wel hebben regering en parlement hierbij de wind in de rug. Zoals uit onderstaande CBS-Statline grafiek  blijkt, is het aantal specialisten in dienstverband sinds 2014 groter dan het aantal vrijgevestigde. Dat verschil neemt toe in de jaren daarna. Ik citeer verder het Capaciteitsplan 2021 – 2024  hierover: Tot 2015 was het gebruikelijk dat medisch specialisten boven de 45 jaar overwegend vrijgevestigd waren en jonger dan 45 jaar overwegend in loondienst. Sinds 2015 is iedereen jonger dan 60 jaar overwegend in loondienst. Volgens de eerder genoemde FMS-factsheet van november 2020 werkt thans 70 procent van de specialisten in loondienst.

5. Voeg aan de bestaande CAO voor medisch specialisten enkele  aantrekkelijke niet-financiële punten toe. Ik herhaal hier wijze woorden  van Elnathan Prinsen, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Het merendeel van zijn leden zijn psychiaters in dienstverband: Psychiaters bij ggz-instellingen zijn graag bereid  ANW-diensten te  doen en hun ZZP contracten terug te draaien naar vaste loondienstverbanden.  Maar betrek ze niet pas bij de hulpverlening als deze is uitgemond in een totale chaos. Drie taken die het werkplezier verhogen zijn 1. Het optreden als consultent van huisartsen zodat de laatsten meer en langer hun diensten kunnen aanbieden en de instroom naar de ggz vermindert. 2. Het leiding geven aan de voorkant van ggz-instellingen zodat de juiste diagnose, behandeling en/of  doorverwijzing naar andere domeinen mogelijk is. Hierbij hoort ook het opzetten en deelnemen van samenwerkingsprojecten met andere domeinen.  3. Het begeleiden en monitoren van personen met zulke  ernstige klachten dat hun leven erdoor ontwricht raakt.   Ik vermoed dat deze plezierpunten ook gelden voor vele andere specialisten.

6. Schaf de betaling per verrichting af, in ieder geval  voor ziekenhuizen waar artsen in loondienst zijn gaan werken.  Als dat niet gebeurt, blijven managers gas geven om de productie in stand te houden en staan specialisten op de rem als zij niet noodzakelijke zorg willen schrappen. Wat wel nodig blijft voor de bedrijfsvoering is een kostprijsmodel voor behandelingen maar ook voor diensten zoals registratie, huisvesting en andere overheaddiensten.

Een voorstel specialists can’t refuse

Sinds enkele jaren kent Nederland een voorbeeld van medisch specialisten in dienstverband, met goede inspraak in het ziekenhuisbestuur en  met hoge kwaliteit en doelmatigheid van zorg: Dat is het ziekenhuis Bernhoven in Uden en Oss. De opzet en resultaten aldaar zijn wetenschappelijk geëvalueerd. In deze Nieuwsbrief stond er een recensie   erover. In dit nummer beschrijft de medisch directeur tijdens het experiment, de MDL-arts Wink de Boer,  hoe dit experiment organisatorisch verliep.

Wat mij betreft wordt dit voorbeeld leidend bij politieke partijen die onderhandelen over het coalitieakkoord. Binnen te sluiten hoofdlijnenakkoorden vindt de uitwerking plaats.   Ik denk hierbij aan invoering van dit model  in drie tranches: de eerste groep bestaat uit ziekenhuizen die graag wil meewerken. Die noem ik de voorhoede. De tweede groep, het peloton, aarzelt nu nog maar gaat door de goede voorbeelden van de voorhoede  overstag.  De derde groep, de bezemwagen, kiest eieren voor zijn geld: zorgverzekeraars  gaan anders vooral zaken doen met ziekenhuizen waar specialisten in loondienst zijn volgens het Bernhoven-concept.    

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Léon Wever.

Inleiding

Hoe verminderen we de complexiteit van de zorgstelsels? Gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars zijn allemaal verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van een deel van de zorg. Voor zorgbestuurders is dat lastig. Je hebt al snel met verschillende partijen te maken, die verschillende eisen aan je stellen. Voor burgers en zorgverleners doemen al gauw kastjes en muren op, zodra jouw vraag of jouw aanbod niet in een van de wettelijk vastgestelde hokjes past. Als de zorg lastig of kostbaar wordt, kan het goed uitkomen om een ander verantwoordelijk te stellen. Passende zorg vinden wordt dan tijdrovend polderen, zelfs in crisistijden, zoals we die nu meemaken.

De regio moet de complexiteit verminderen.

Veel politieke partijen zoeken in hun verkiezingsprogramma’s naar een vereenvoudiging van deze bestuurlijke complexiteit en vinden dit in de ‘regio’. De regionale samenwerking tussen alle betrokkenen in de zorg moet beter, vinden ze bijna allemaal. De mate waarin dit moet en de manier waarop verschilt. Er is in grote lijnen een verdeling in standpunten tussen de wat meer ‘rechtse’ en christelijke partijen (VVD, CDA, SGP) en de wat meer ‘linkse’ partijen (PvdA, GL, SP, CU). D66, de PVV, het FvD, Denk en de PvdD spreken zich in hun verkiezingsprogramma’s niet uit over regionalisering van de zorg.

‘Rechts’ wil dat alle betrokken partijen meer gaan samenwerken in de regio. Het CDA wil een ‘duidelijke regie en sturing in de regio’, maar tornt net zoals de VVD niet aan de bestaande verantwoordelijkheden. Het CDA wil de rol van regioziekenhuizen versterken. Wat dit betekent is niet helder. De SGP wil duidelijkheid verschaffen over de vraag welke zorg op welk niveau moet worden georganiseerd en pleit voor democratische controle op regionale besluitvorming.

‘Links’ gaat een stap verder. GL en de CU willen de budgetten uit de Wmo, Wlz en Zvw bundelen in een ‘regiobudget’. De CU pleit voor regiovisies op de zorg en een adviserende regionale zorgraad met patiënten. De PvdA stelt een ‘regionale regisseur met doorzettingsmacht’ voor. GL, SP en PvdA willen af van de regierol van zorgverzekeraars. De provincie als regisserende of sturende overheid wordt door niemand genoemd.

Het rijk moet verantwoordelijk worden voor gespecialiseerde zorg.

Niet alle complexe zorg moet naar de regio. De meeste politieke partijen willen een sterkere rol van de landelijke overheid bij de inrichting van gespecialiseerde zorg. Wat men bedoelt met gespecialiseerd of specialistisch is niet echt duidelijk. D66 wil dat het rijk verantwoordelijk wordt voor de gespecialiseerde jeugd-ggz, GL en SP voor alle specialistische jeugdhulp en ggz. Voor de specialistische zorg moet volgens de CU een capaciteitsorgaan worden opgericht. De rijksoverheid moet volgens de CU ook een sterkere rol spelen bij het aanpakken van wachttijden. Volgens de CU moet er een landelijk inkoopkader komen voor de specialistische jeugdhulp. De PVV wil dat het Rijk geneesmiddelen gaat inkopen.

De PvdA en de SP gaan het verst in het versterken van de rol van de landelijke overheid. De PvdA wil dat de landelijke overheid een spreidingsplan voor basisvoorzieningen maakt. Ook wil de PvdA de Wet bijzondere medische verrichtingen gebruiken voor hooggespecialiseerde zorg en dure apparaten, wat eigenlijk al gebeurt. De VVD ziet een sterkere rol van de landelijke overheid in crisisomstandigheden. Dan moet er een centraal punt komen voor de verdeling van de ziekenhuiscapaciteit en geneesmiddelen. De VVD pleit niet voor versterking van de rol van de rijksoverheid buiten crisisomstandigheden. Het CDA evenmin.

Er moet nog veel worden uitgewerkt.

Verkiezingsprogramma’s zijn bedoeld om richting te geven, niet om voornemens concreet uit te werken. Versterking van de rol van de regio in de sturing van complexe zorg wordt breed bepleit, maar wat dit concreet betekent blijft bij alle partijen onduidelijk. Deze voornemens vragen uitwerking van de volgende punten: welke problemen met complexiteit in de zorg wil je concreet aanpakken, over welke zorg (aanbieders en instanties) gaat dit, wat betekent dit voor ieders bestuurlijke en financiële verantwoordelijkheden en hoe ga je dit in de praktijk veranderen. Dezelfde vragen gelden mutatis mutandis voor de wens tot het versterken van de rol van de rijksoverheid bij specialistische zorg.

‘Het kan wél!’

Regionalisering van de complexe zorg en ‘nationalisering’ van specialistische zorg is een grote opgave. Maar hoe krijg je dit voor elkaar? Wie moet deze kar trekken? Wie bepaalt welke karren dat moeten zijn? Er tekent zich geen politieke meerderheid af voor een fundamentele verandering van verantwoordelijkheden van gemeenten, verzekeraars en zorgkantoren. Maar zo’n complexe veranderopgave helemaal overlaten aan het gefragmenteerde zorgpolderlandschap, dat in de ogen van alle politieke partijen de oorzaak is van het probleem, is niet meteen het recept voor succes.

Misschien is het niet zo’n gek idee om de vraag wat er concreet moet verbeteren in de verschillende regio’s te stellen aan de regionale zorgraden met patiënten en cliënten van de CU, gewoon aan de hand van concrete casuïstiek. En voor de vraag hoe je vervolgens de oplossingen met de betrokkenen samen organiseert kan je zo nodig de regio-regisseur van de PvdA inhuren, als een soort regionale deltacommissaris. Oftewel als je hier snel resultaten wilt zien: concentreer je niet op Haagse verschillen van mening over de verdeling van bevoegdheden, maar zet mensen aan het werk om in de regio met concrete casuïstiek aan de slag te gaan en ervan te leren. Daarvan bestaan goede voorbeelden, het gaat veel sneller en het zijn no-regret-aanpakken. ‘Het kan wél!’ zeggen ze daarover op het ministerie van VWS.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Van de traditionele politieke partijen hebben de meesten een (concept)partijprogramma geschreven. Wij tellen er nu 12. Sommigen zijn nog in concept, een aantal ontbreekt en een aantal moet misschien nog verschijnen. De redactie van deze nieuwsbrief heeft er voor gekozen om de reeds gepubliceerde programma’s op het onderwerp Zorg onder de loep de nemen. Dit zal themagewijs in een tiental bijdragen de komende maanden plaatsvinden onder de rubriek “de verkiezingsprogramma’s en de zorg”. In deze nieuwsbrief wordt het spits afgebeten door Pieter Vos op het thema marktwerking en samenwerking (Deel 1)  en door Paul van der Velpen op het thema preventie (Deel 2). Aan het slot van de reeks (maart)  zal de redactie bezien of er door alle voorstellen heen daadwerkelijk perspectief geboden is op de basale vragen rond schaarste: (1) waardoor sluiten aanbod en vraag beter op elkaar aan? (2) is er daadwerkelijk sprake van een oplossingsrichting in het temperen van de kosten? en (3) last but not least: zijn er voorstellen die (relatief) minder zorgmedewerkers benodigen? Het is natuurlijk mogelijk dat de antwoorden niet gegeven kunnen worden.

De meest actuele (concept)partijprogramma’s kun je op de websites van de desbetreffende politieke partijen eenvoudig vinden. Dit geldt voor: CDA, CU, D’66, GL, NLBeter, Partij voor de Dieren, 50+, PvdA, SGP, SP, VVD, Denk

Naast deze tijdelijke nieuwe rubriek zult u telkens weer drie of vier artikelen aantreffen zoals u gewend bent in de nieuwsbrief Zorg en Innovatie.

Wij wensen u veel leesplezier,

De redactie,

Robert Mouton en Guus Schrijvers

Door Pieter Vos

Politiek partijen spreken zich uit over marktwerking in de zorg

Nederland is de afgelopen jaren anders gaan denken over marktwerking. In de verkiezingsprogramma’s vinden wij dit terug. Bijna alle politieke partijen, de ene meer uitgesproken dan de andere, plaatsen kanttekeningen bij het bestaande ordeningsprincipe in de zorg, in de programma’s consequent ‘marktwerking’, in plaats van ‘gereguleerde marktwerking’, genoemd. De bandbreedte loopt van volledige of gedeeltelijke verwerping (de linkse partijen) tot stevige dan wel marginale aanpassing (christelijke respectievelijk liberale partijen). 

‘Niet de markt, maar de mens centraal’, zegt de PvdA. Solidariteit, niet marktwerking, moet de ordening bepalen, volgens GL (en PvdA). Een ‘Nationaal Zorgfonds’ in plaats van het bestaande zorgstelsel, vindt de SP. ‘Minder marktwerking, meer samenwerking’, is het bestuurlijk uitgangspunt van het CDA. Een ‘beter gereguleerde marktwerking’ en meer differentiatie in de sturing is de visie van D’66. Marktwerking is geen doel op zichzelf en ‘doorgeschoten marktwerking en bureaucratie’ tegengaan, zegt de VVD. De CU wil ‘zorgzame gemeenschappen’ en burgerinitiatieven geholpen door een ‘dienstbare overheid’.

Overeenstemming over sommige aspecten

De politiek bandbreedte laat grote verschillen in bestuurlijk denken zien, maar over enkele thema’s is men het eens. Aanbesteding en winstuitkering zijn bij niemand populair; de regiefunctie verdient een nieuwe én zwaardere invulling; de rijksoverheid en het extern toezicht moeten slagvaardiger optreden, bijvoorbeeld bij fusies; centrale planning van een deel van het zorgaanbod; strengere toetredingsregels; meerjarige zorgcontractering; verplaatsing zorg en digitalisering; perverse productieprikkels afschaffen; noodzaak hoofdlijnakkoorden; kritische doorlichting basispakket. Ook voor een dienstverband voor medisch specialisten bestaat vrij veel steun, net als voor een activistischer gezondheidsbeleid. Veel pleidooien voor verandering dus en men wil leren van corona. Dat laatste blijkt dan vooral te gaan over de regiefunctie in de zorg. En daarover lopen de meningen wel weer flink uiteen. 

Maar over de regiefunctie denken partijen heel verschillend 

Linkse partijen verwerpen de stelsellogica, in het bijzonder de rol van de zorgverzekeraar (SP, GL, PvdA). Die rol, in hun ogen de regisserende, behoort toe aan de rijksoverheid (PvdA) of aan een publieke dienst á la het ziekenfonds (GL) , al spreekt bijvoorbeeld de PvdA ook van ‘regionale regisseurs’. Hier zien wij een krachtig pleidooi voor centrale planning en ordening. De liberale partijen VVD en D’66 willen geen stelselwijziging. Zij willen ‘de scherpe kantjes’ van de marktwerking afhalen, bijvoorbeeld door de overheid slagvaardiger te laten optreden en door meer differentiatie aan te brengen in de ordening (D’66). De christelijke partijen CDA, CU en SGP bepleiten in uiteenlopende bewoordingen een grotere rol voor of de burger c.q. de cliënt en diens verbanden of voor veldpartijen, in het bijzonder zorgaanbieders of voor de zorgzame samenleving, in het bijzonder die in de regio. Voor deze drie stromingen zijn de respectieve kernwoorden centrale planning, effectievere besturing en decentrale regie.

Dit klassieke politieke driestromenland vertaalt zich in een rolverdeling op drie niveaus: het rijk, de zorgverzekering en de regio.

De rolverdeling: het rijk

Hoewel, zoals gezegd, vooral de linkse oppositie pleit voor regie, sturing en planning door de rijksoverheid (dan wel een publiek uitvoeringsorgaan, GL), pleiten ook de meeste andere partijen voor een alertere en slagvaardigere rol van die overheid. De verkiezingsprogramma’s overziend, is het aantal taken dat men de rijksoverheid toebedeelt onafzienbaar. Voorbeelden:

• Beschikbaarheids- of nutsfunctie vaststellen en bekostigen; cruciale zorgvoorzieningen (bijvoorbeeld regionale ziekenhuizen) beschermen; wettelijke regeling hooggespecialiseerde medische zorg (GL, PvdA, SGP)
• Centraal wachtlijstbeheer (VVD) en planning noodcapaciteit bij epidemieën (SGP, CU)
• Directe aansturing van taakdelegatie en verplaatsing zorgaanbod: substitutie en innovatie (CDA, D’66)
• Kritische herijking basispakket (VVD, CDA, D’66, 50+, SGP)
• Een nationaal programma vervanging verouderde verpleeghuizen (CU)
• Wettelijke verankering, ook in de zorgverzekering, van preventie en rijksbrede coördinatie van gezondheidsbeleid (o.m. interdepartementaal Plan Gezonde Leefomstandigheden, D’66; CU)
• Centrale aansturing van de GGZ, onder meer wachtlijstbeheer (PvdA, D’66)
• Centrale regie over digitalisering, zorg op afstand en dataverkeer (VVD)
• Landelijke en regionale samenwerking ziekenhuizen afdwingen; ook een zwaarder toezicht op fusies (D’66)
• Zwaardere toetredingsregels (VVD)
• Een ander bekostigingsmodel voor het zorgaanbod: dbc’s op de schop (bijna allen)
• Vaststellen uniforme regio-indeling (D’66, CDA, CU).

En daarnaast willen veel partijen nieuwe hoofdlijnakkoorden. Het ambitieniveau ligt hoog, alles bij elkaar een topzwaar wetgevingsprogramma en taakverzwaring van de uitvoeringsinstanties (ACM, NZa). De twee hoofdargumenten zijn: wij moeten leren van de coronacrisis en het zorgstelsel functioneert niet goed.

De rolverdeling: de zorgverzekering

Op de liberale partijen VVD en D’66 na, willen vrijwel alle partijen het mes zetten in de zorgverzekering. Linkse partijen willen in wisselende bewoordingen terug naar het ziekenfonds (een publieke rol), zij het als administratieve (en dus geen regisserende) en voor sommige partijen landelijke functie. Zij willen een eventueel resterende rol van de zorgverzekeraar omgeven met publieke randvoorwaarden, bijvoorbeeld in de bekostiging. Een deel van het zorgaanbod zou men als beschikbaarheidsfunctie op niet onderhandelbare basis moeten financieren. Naast rollen voor rijk en zorgverzekeraar, zien deze partijen veel in regionale regie, inclusief budgettering en planning.

De twee liberale partijen daarentegen willen geen stelselherziening. Zij willen de zorgverzekering verbeteren door de productieprikkel in de bekostiging weg te nemen (en te vervangen door zorguitkomsten en gezondheid), door meerjarige zorgcontractering, door verticale integratie toe te staan (VVD) en door strakker toezicht op de zorgplicht (D’66). Ook willen deze partijen de stelselverantwoordelijkheid van de overheid concreter maken. De christelijke partijen sluiten zich op hoofdlijnen aan bij deze voorstellen. 

Er is enige overeenstemming tussen de partijen over enkele aspecten van de zorgverzekering: dienstverband medisch specialisten, doorlichting van het basispakket en uitsluitend vergoeding van passende of zinnige zorg, premiemiddelen niet gebruiken voor winstuitkeringen (en vergroten traceerbaarheid aanwending collectieve middelen, PvdA), aanscherping van toetredingsregels en meer algemeen actiever extern toezicht en aanpassing van het dbc-systeem (uitkomst in plaats van productie). Ook lijkt er enige consensus te zijn over vervlechting van gezondheidsbeleid en zorgverzekering en over de noodzaak enkele ‘beschikbaarheidsvoorzieningen’ op vaste, landelijke basis te vergoeden.

De rolverdeling: de regio

Direct in het oog springt, bij lezing van de verkiezingsprogramma’s, de aandacht voor de regio, bij alle partijen. Regionale regie, samenwerking, budgettering en planning zijn voor veel partijen een wenkend perspectief en een panacee voor gepercipieerd systeemfalen. Hier openbaart zich een tweede front van ambitie, naast dat van de rijksoverheid. Men lijkt aan te koersen op een tweekoppige sturing en regie: rijk en regio. De zorgverzekering beperkt zich in die tweedeling tot uitvoering. Op dat niveau – en daarmee dus ook in de zorgcontractering – positioneren politieke partijen niet meer in eerste instantie de borging van het publiek belang (kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid).

In de meeste verkiezingsprogramma’s is het begrip ‘regio’ niet scherp omlijnd. Het omvat, naast de regio in engere zin, zoals de Veiligheidsregio, de gemeente, de wijk, de zorgzame samenleving en burgerinitiatief. Het is soms een ander woord voor ‘gemeenschap’ of samenleving, voor een verzameling burgers en soms een woord voor een nieuwe bestuurslaag, inclusief de gemeente en soms ook de zorgverzekeraar, met bevoegdheden en taken. Maar in alle gevallen is het een territoriale reactie op het bestaande zorgstelsel. Eigenlijk een tweede reactie: de eerste is de zojuist genoemde nadruk op nieuwe rijkstaken: de openbaar-bestuurlijke reactie. 

Een greep uit de vele voorstellen op dit vlak:

• Naast de rijksoverheid, ‘regionale regisseurs met doorzettingsmacht’ (PvdA)
• Een ‘regionaal zorgplan en -budget’, inclusief preventie, van ‘zorgfondsen’, te weten publieke zorgverzekeraars (GL)
• Een ‘Meerjarig Regionaal Zorgplan’ van de dominante zorgverzekeraars stuurt meerjarige zorgcontracten; toetsing door de NZa (D’66)
• Duidelijke sturing en regie in de regio op basis van een ‘Zorgkaart NL’ en ‘regionale preventiefondsen’ (CDA)
• Een regiovisie met wettelijke basis en een regiobudget; een (cliënten)raad per regio; per wijk een plan voor de ouderenzorg (CU)
• Regionale afstemming zorgaanbod en zorgketens over echelongrenzen heen (50+)
• Noodzaak van een uniforme regio-indeling (CU, D’66)
• Beschikbaarheid van onder meer basisziekenhuizen op regionaal niveau regelen (SGP, CDA en veel andere partijen).

De keuze voor een regionaal concept lijkt ingegeven door verschillende overwegingen:

• De rijksoverheid kan het niet alleen en: de gemeentelijke schaal past niet bij de gezondheidszorg
• Ontevredenheid over de zorgverzekeraar als regisseur
• Dichtbij de burger, als ultieme drager van het zorgstelsel
• Regio staat voor ‘derde weg’, naast markt of overheid: de samenleving
• Door landelijk vast te stellen regionale budgetten kan men de onstuitbare groei van de zorguitgaven beperken
• Noodzakelijke gebiedsgerichtheid van het zorgaanbod (zorgketens/netwerken en dergelijke). En: ‘regio’ staat voor deïnstitutionalisering van zorgaanbod, ‘gebied’ voor ‘zorginstelling’ (als eenheid van planning, beheersing en beleid).

Kortom, positieve en negatieve keuzes voor de regio. Dat zal consensus, harde noodzaak in Nederland-coalitieland, niet gemakkelijk maken.

Een conclusie: onbalans van ambities en realisatie

Het eerste dat opvalt is het enorme ambitieniveau van de verkiezingsprogramma’s: de verwachtingen over de veranderbereidheid en -mogelijkheid van de zorgsector zijn hoog. Men presenteert in feite een omvangrijk pakket aan wetswijziging. Politieke partijen vinden blijkbaar dat de eerder deze eeuw ingezette veranderingen (Zvw, Wmo, Wlz et cetera) op de snijtafel moeten. Drie zaken vallen op. Tegenover het hoge ambitieniveau, vooral dat ten aanzien van de rijksoverheid (het wat), staat een bescheiden realisatieplan (het hoe). Niet helemaal verwonderlijk misschien, het zijn immers verkiezingsprogramma’s, maar het contrast is dit jaar wel erg groot. Een tweede punt houdt hiermee verband: de plannen van in ieder geval de oppositiepartijen impliceren een stelselherziening en wel een die nog ingrijpender moet zijn dan de vorige. Deze plannen neigen in de richting van een National Health Service (NHS). De coalitiepartijen lijken dit niet te steunen; VVD en D’66 spreken zich zelfs expliciet uit tegen stelselwijziging. Aan de formatietafel zal dit een probleem zijn. Een derde punt in dit verband is de magere argumentatie onder alle ambities en veranderplannen: de analyse. Waarom presenteert men deze ingrijpende plannen? Wat zijn de problemen, wat is het perspectief, hoe weegt men oplossingsrichtingen?

Een conclusie: op weg naar tweestromenland Rijk-Regio

Een tweede opvallend punt is de transformatie van het klassieke driestromenland naar een tweestromenland. De ingewikkelde en drukbezette Nederlandse polder van de gereguleerde marktwerking lijkt teruggebracht tot het duo rijk-regio. Politieke partijen zoeken de oplossing voor problemen, bijvoorbeeld de zorgelijke uitgavengroei, in een regionaal concept, meestal in wat abstracte termen neergezet. Dat abstracte is enerzijds begrijpelijk (verkiezingsprogramma’s immers), anderzijds problematisch. Nederland kent nu eenmaal die bestuurslaag niet en al helemaal niet een regionale budgetverantwoordelijkheid. Dus hoe creëren wij die de komende vier jaar? En hoe maken wij die laag vervolgens oplossingsvaardig? De verwachtingen zijn hier bij veel partijen hooggespannen, terwijl zeker de medische zorg niet vertrouwd is met het regioconcept en juist meer in landelijke richting tendeert. Opvallend is ook dat in feite de speelruimte van de regio (toch voorwaarde voor creatieve oplossingen) in veel programma’s aanzienlijk is ingeperkt door wettelijke kaders en budgetten, om nog maar te zwijgen van de door de meeste partijen gewenste hoofdlijnakkoorden. Politieke partijen lijken hier hun wantrouwen in de bedoelingen van private spelers (zorgverzekeraars en -aanbieders) te vertalen in een sterk gereguleerd en paradoxaal genoeg centralistisch tweestromenland rijk-regio. Het is bovendien de wedergeboorte van de budgettering van de jaren ’80, zij het dat nu regio’s en niet instellingen object van budgettering zijn. Een tweestromenland in de greep van territoriale, beheersmatige en openbaar-bestuurlijke reflexen. Dit duidt op een culturele revolutie, kijkend naar de traditie van het zorgstelsel: de territoriale decentralisatie. Dat laatste had nu juist altijd een andere besturingslogica (private spelers borgen het publiek belang met een stelselverantwoordelijke rijksoverheid). Veel politieke partijen zijn blijkbaar niet gelukkig met de manier waarop tot nu toe de publieke belangen zijn geborgd.

Een conclusie: geen vertrouwen in de burger 

Wat tenslotte opvalt in de verkiezingsprogramma’s is de aanbodgerichtheid en het vaak procedureel karakter van de plannen. In veel programma’s resulteert dat in een op afstand plaatsen van de burger en in een vaak afwezige cliënt. Alleen de premiebetaler wordt bedacht met lagere eigen betalingen en premies en een soms ongeclausuleerd ‘recht op zorg’ (de eigen verantwoordelijkheid is verdwenen). ‘Zorg is een basisrecht, zegt het CDA.  Een aantal partijen (GL, PvdA) geeft de burger weliswaar een plek in regionale planvorming, maar dat lijkt een procedurele bejegening en vaak ook lippendienst. Het voortouw ligt bij zorgverzekeraars en -aanbieders. Maar weinig partijen geven burger en cliënt een stevige plek in de ‘harde’ besluitvorming (bijvoorbeeld die over de geldstromen). Zo krijgt het pgb in de meeste programma’s een bescheiden plaats, met uitzondering in die van GL, CU, D’66 en VVD. Van die partijen kiest maar een voor Persoon Volgende Financiering (VVD) en maar twee voor ‘Samen beslissen’ en voor meer zeggenschap voor burgers (coöperaties) en cliënten (D’66 en CU). Zoveel woorden over de zorgverzekeraar, over passende zorg, over marktwerking, zo weinig over de burger en diens zeggenschap over zorgaanbod en -middelen. ‘Taxation without representation’: voor veel politieke partijen blijkbaar geen probleem als het om de zorg gaat.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 11 februari 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Paul van der Velpen.

Als je preventie breed opvat gaat het over alles wat er in een programma kan staan: van kinderopvang, schuldsanering tot volkshuisvesting. Ik heb gekozen voor een smalle definitie van preventie.: stimuleren van Bewegen (stimuleren), Roken (terugdringen), Alcohol (matigen), Voeding (verbeteren), Ontspanning (bevorderen). En aan die klassieke BRAVO-thema’s heb ik leefomgeving en infectieziektenpreventie toegevoegd. Ik besteed hier geen aandacht aan de positie van preventie in  het publieke bestel (bekostiging en sturing), daarover later  meer. Per onderwerp geef ik summier aan wat er te vinden is in de programma’s. De actuele reeds gepubliceerde programma’s zijn allen te vinden op internet op de websites van de politieke partijen, specifieke verwijzingen zijn achterwege gelaten. Tot slot geef ik kort  mijn eigen conclusies weer.

Bewegen

Zes partijen willen sporten bevorderen. De PvdA, GL,DENK  en PvdD willen sporten ook meer voor mensen met laag inkomen mogelijk maken.  Daarnaast wil de PvdA gym op iedere basisschool en GroenLinks wil dat zwemles weer een standaard onderdeel van het basisonderwijs wordt.

Roken

De meest effectieve maatregelen om roken terug te drinken is drastische verhoging van accijns en substantiële vermindering van verkoopplekken. Dat hebben D66, GroenLinks, DENK, SGP en PvdD expliciet in hun programma staan. CU houdt vast aan de aanpak van Nationaal Preventieakkoord, en wil dat tabak alleen nog wordt verkocht in speciaalzaken en in zomer 2022 moeten alle terrassen rookvrij zijn. De PvdA noemt dergelijke maatregelen niet, maar geeft wel aan te streven naar een rookvrije generatie. D66 en GroenLinks willen ook de gezondheidsschade door meeroken beperken. DENK wil de minimumleeftijd voor het verkrijgen van tabak naar 21 jaar en wil roken ontmoedigen door rookruimten op het werk en vliegvelden te sluiten.

Voor e-sigaretten gaan, als het aan D66,CU, PvdD en SGP ligt, dezelfde regels gelden als voor gewone sigaretten en daarbovenop wil D66 een verbruiksbelasting op e-sigaretten invoeren. CU wil dat voor e-sigaretten geen andere smaken worden toegestaan dan de standaard tabakssmaak.

Alcohol

Vier partijen besteden aandacht aan het gebruik van alcohol. GroenLinks wil “op jongeren gerichte alcoholmarketing” terugdringen. PvdD wil reclames voor alcohol verbieden en voorlichting aan jongeren over schadelijke effecten uitbreiden. De SGP wil een pakket van maatregelen:  een reclameverbod voor alcoholhoudende dranken, hogere accijns op alcohol (wil DENK ook), minimumprijzen voor alcoholhoudende dranken, jongeren die de fout ingaan krijgen verplicht voorlichting over de risico’s van alcoholmisbruik. Evenals de PvdD wil de SGP de handhaving door gemeenten versterken. DENK wil de minimumleeftijd voor verkrijgen van alcohol verhogen naar 21 jaar, en alcohol-aanbiedingen verbieden. CU wil minimumprijzen voor alcoholische dranken, en een verbod op alcoholreclame.

Voeding

Voedingsindustrie, regelgeving en marketing

Elf partijen besteden aandacht aan voeding. De PvdA vindt dat de Europese regels t.a.v. hoeveelheid suiker, zout, verzadigde vetten en kunstmatige toevoegingen in ons voedsel strenger moeten. Daarbovenop maken we met de voedingsindustrie sluitende afspraken voor gezonder voedsel. Ook VVD,CDA, SGP en D66 kiezen voor het maken van afspraken. D66 voegt er aan toe: als deze afspraken onvoldoende resultaat hebben, leggen we hier verplichtingen op. PvdD wil via wettelijke normen zorgen dat we minder zout, suiker en vet eten. Tot die tijd komt er een verbod op promotie van deze producten

GroenLinks wil op jongeren gerichte fastfoodmarketing terugdringen. De PvdA gaat verder, en wil een  wettelijk verbod op alle marketing voor ongezonde producten gericht op kinderen. In iets andere bewoordingen willen het CDA,CU en PvdD dit ook. NLBeter kijkt niet alleen naar kinderen/jongeren en is voorstander van het “verbieden van sponsoring door producenten van ongezonde voeding en strengere regelgeving voor reclame op ongezonde producten en diensten”

Belastingen, verkoop en beschikbaarheid

D66, PvdD,CU en PvdA zijn voor een suikertaks. SGP wil geen suikertaks, maar wel een verbod op stuntprijzen en kortingsacties op suikerrijke dranken. De PvdD wil niet alleen een suikertaks, maar ook dat  ongezond eten  hoger wordt belast bij de fabrikant. De CU verwoordt het positief en wil de keuze voor gezond eten en drinken aantrekkelijker maken dan voor ongezonde producten met suikers en vetten door fiscale prijsprikkels.

PvdA: Nultarief BTW op groente en fruit. Dat lijkt op wat DENK (lager Btw-tarief op  groente en fruit), SP (belasting op gezonde voeding omlaag)  en PvdD (geen Btw op – biologische- groente en fruit) willen.  

PvdD heeft aanvullende maatregelen om tot een gezondere voedselomgeving te komen: minder fastfoodwinkels en snackbars, schoolontbijt, geen frisdrank-en snackautomaten op school, en gezonde voeding en drank in sportkantines.

Overgewicht bij jongeren wil de CU aanpakken door de aanpak Jongeren op Gezond Gewicht uiterlijk in 2025 in elke gemeente in te voeren.

Ontspanning

PvdD besteedt aandacht aan ontspanning, preventie en mentale gezondheid. Daarbij wordt het onderwijs als belangrijk aangrijpingspunt genoemd: Een goede mentale gezondheid begint op school. CU wil meer investeren in zelfmoordpreventie en in de wet publieke gezondheid wil opnemen dat gemeenten er actief werk van maken.

Leefomgeving

Een gezonde leefomgeving (ruimte, groen etc.) is een belangrijke factor om ongezondheid te voorkomen. Drie partijen besteden er expliciet aandacht aan.  PvdA vindt dat het Rijk een masterplan moet maken om het sporten in de buitenlucht zo laagdrempelig mogelijk te maken. De PvdD heeft een soortgelijke ambitie: Fietsers en voetgangers krijgen de ruimte. En kinderen moeten kunnen buitenspelen in een veilige en uitdagende omgeving. CU wil extra geld voor gemeenten voor het inrichten van openbare beweegplekken en sportaccommodaties.

De PvdD en D’66besteden aandacht aan de luchtkwaliteit: normen moeten strenger en concrete maatregelen moeten worden genomen 

Verder wil PvdD woonwijken en steden flink vergroenen en wil D66 werken aan gezondheid door te investeren in het schimmelvrij maken van te vochtige huizen – dit zorgt nu voor veel gezondheidsklachten.

Infectieziekten

De VVD is de enige politieke partij die uitgebreid aandacht besteedt aan infectieziekten. Ook onderkent de VVD het risico van overmatig antibiotica gebruik . Over vaccinatie stelt de VVD voor: 1.wettelijk plicht voor kinderopvang om ongevaccineerde kinderen te weigeren,2.het belang van vaccineren onder de aandacht te brengen en3.uitbreiding rijks vaccinatieprogramma. De CU is voor het goed informeren over vaccineren, voor stimuleren, maar tegen vaccinatiedwang. De SP is de enige politieke partij die de mondzorg met preventieve controles voor kinderen wil verbeteren. 

Gezondheidsvoorlichting

Diverse politieke partijen willen aan de slag met gezondheidsvoorlichting. De VVD heeft het  over preventie rond een ongezonde levensstijl, met het nationaal preventieakkoord als leidraad. De PvdA en PvdD willen dat de overheid zorg draagt voor een goede voorlichting over de gezondheidsrisico’s van het gebruik van softdrugs. De PvdA wil daarnaast kinderen tot 18 jaar beschermen tegen gebruik van drugs. PvdD noemt de volgende maatregel: Er komen geen nieuwe coffeeshops in de buurt van scholen. Het CDA zet in op actieve gezondheidspreventie met een laagdrempelig advies over gezond leven en bewegen.

Conclusie: articuleer eerst het doel van preventie, neem dan concrete passende maatregelen, en breng sturing aan.

De meeste partijen besteden aandacht aan preventie. Dat is winst voor de volksgezondheid. Vaak is het doel dat door preventie de zorgkosten zullen dalen.  Hier past enige ontnuchtering. Preventie kan leiden hogere levensverwachting, maar dat wil niet vanzelfsprekend zeggen dat de zorgkosten omlaag gaan. Als mensen langer leven zullen ze ook meer zorgkosten gaan verbruiken. Politieke partijen doen er goed aan om het doel van preventie scherp te stellen. Dat kan zijn “een vitalere bevolking” (meer gezonde levensjaren), waardoor mensen minder kwetsbaar zijn voor virussen, het ziekteverzuim daalt, en burgers meer vrijwilligerswerk en mantelzorg zullen doen. En een doel kan zijn om de sociaal economische gezondheidsverschillen te verkleinen. Op alle BRAVO-elementen benoemen politieke partijen concrete maatregelen. Komen er concrete, ambitieuze doelen waar betrokkenen zich aan moeten houden? Wie gaat knopen doorhakken of wordt preventie weer een voetnoot in het regeerakkoord?  In een volgend artikel meer over wat politieke partijen in hun verkiezingsprogramma’s hebben staan over financiering en sturing van de zorg (en preventie).

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 11 februari 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!