De praktijkvariatie van transmurale zorg

Door Henk Nies, directeur strategie en ontwikkeling Vilans, hoogleraar organisatie en beleid van zorg (VU).

We worstelen er al een paar decennia mee: hoe krijg je transmurale zorg nou goed voor elkaar? De terminologie wisselt wat in de loopt van de tijd. We hebben het niet alleen over ‘transmuraal’, maar ook over ‘geïntegreerde zorg’, ‘netwerkzorg’, ‘ketenzorg’ of over ‘domeinoverstijgende zorg’. Begrippen die dicht bij elkaar zitten. Het doel is gemeenschappelijk: zorgen dat tussen organisaties wordt samengewerkt om de patiënt/cliënt optimaal te begeleiden in diens zorgtraject. Dat is vooral nuttig voor mensen met meervoudige zorg- en ondersteuningsvragen. Maar ook voor relatief kortdurende zorg als geboortezorg of voor zorg voor mensen met diabetes kan dat nuttig zijn.

Balans

Wie de balans opmaakt van alle pogingen om geïntegreerd te werken, en dat deden wij, wordt er niet vrolijker van. We analyseerden vijf langdurige programmatische pogingen hiertoe van de afgelopen tien tot vijftien jaar. Daarbij ging het om integratie binnen één beleidskader of sector (de curatieve zorg), integratie over beleidskaders heen (ouderenzorg en zorg voor mensen met dementie gecombineerd in de Zvw, Wlz, Wmo) en over bestuurslagen heen (Jeugdzorg). We zagen programma’s met combinaties van wet- en regelgeving, financieringsconstructies, pilots, wetenschappelijk onderzoek en aanjaagactiviteiten. In alle gevallen had de rijksoverheid systeemverantwoordelijkheid, maar de uitvoerende partijen verschilden sterk.

Wettelijke kaders

Met de nodige wetenschappelijke slagen om de arm, kunnen we zeggen dat binnen één wettelijk kader en met nauw omschreven doelgroepen de meeste vooruitgang is geboekt. Het instrumentarium en de verantwoordelijkheden zijn daar het meest duidelijk: doelen, succesindicatoren, kwaliteitsstandaarden, financieringsmechanismen, regionale werkstructuren als zorggroepen en VSV’s (verloskundige samenwerkingsverbanden), en zorgverzekeraars als contracterende partijen.

Veel ingewikkelder is het als samenwerking nodig is over verschillende wettelijke kaders en bestuurslagen heen, zoals in de ouderenzorg en de jeugdzorg. Daar zijn doelen, taken, verantwoordelijkheden, governance en contracterende partijen erg diffuus. Het valt niet mee om voor een brede populatie integratie te bewerkstelligen met wettelijke kaders die niet compatibel zijn en met onduidelijkheden omtrent wie er nu in de lead is. Dat schreef de Amerikaanse onderzoeker Walter Leutz al ruim twintig jaar geleden (zie kader).

Schotten

Dat wil niet zeggen dat als die elementen wél duidelijk zijn, het van een leien dakje gaat. Zelfs binnen één stelsel (bijvoorbeeld de curatieve zorg) zijn er schotten die samenwerking moeilijk maken, en is er niet-productieve competitie tussen aanbieders en partijen die zorg inkopen.

Goede voorbeelden

Wat mij echter het meest puzzelt, is dat er óók overal goede voorbeelden zijn van waar integratie wel aardig lukt. Wat we blijkbaar met beleid niet goed kunnen reguleren, is het gedrag van de partijen om wie het gaat. Wie wíl samenwerken, vindt een weg. Wie dat níet wil, vindt redenen waarom het niet zou kunnen. De praktijkvariatie tussen verzekeraars, gemeenten en aanbieders van zorg is groot, ondanks dat we een stevig gereguleerd (volgens velen té gereguleerd) stelsel hebben.

Waarden en gedrag

Wil integratie lukken dan moeten we het hebben over de waarden en het gedrag van degenen die daarin bepalend in zijn. Als het daarover gaat zeggen we dat het op visie en leiderschap aankomt en op teamvorming. Meestal houdt dan het gesprek op. Deze termen blijven een black box. Misschien omdat ze te dicht bij de gesprekspartners zelf komen. Het is gemakkelijker om op regels en beleid af te geven, maar gezamenlijke reflectie op eigen houding in samenwerking ligt lastiger.

Maar eigenlijk komen veel schotten en barrières van de betrokkenen zelf: zorgaanbieders, zorgprofessionals, verzekeraars, gemeenten en soms ook patiënten-/cliëntenorganisaties. Zij bakenen hun werkgebied af, claimen dat als hun exclusieve deskundigheidsgebied, vinden dat de geldstromen naar hen toe moeten gaan. Daarmee sluiten ze anderen uit, maken schotten en grenzen.

Mensenwerk

Doen regels en beleid er dan niet toe? Ik denk het wel. Ze kunnen zeker samenwerking bevorderen of hinderen. Maar het gaat ook om de interpretatie en toepassing van regels en beleid. Dat is mensenwerk. Dan gaat het om vertrouwen, elkaar willen begrijpen, elkaar willen helpen, met elkaar oplossingen zoeken en soms zelfs regels niet toepassen. Voor dat laatste moeten uiteraard wel goede redenen zijn.

Polderland

We zijn een polderland waar iedereen een stem heeft. Dat is een groot goed. Maar ik vraag me af – om in de beeldspraak te blijven – hoe lang we dat droog kunnen houden. Ik denk dat belangrijk is centraal én decentraal de vraag te beantwoorden wie we als leider zien bij integratieprocessen. Wil die leider volgers krijgen, dan zal deze niet alleen over taken en verantwoordelijkheden moeten beschikken, maar ook de sociale vaardigheden en het gedrag laten zien dat bij een leider hoort: vertrouwen creëren, elkaar begrijpen, helpen, oplossingen zoeken en soms zelfs regels niet toepassen. Dat zal zeker ook tot praktijkvariatie leiden. Van mij mag dat, mits passend bij de praktijk. Misschien dat we dan over tien vijftien jaar zeggen: ik worstelde en kwam boven!

De Wetten van Integratie   De Amerikaanse gezondheidszorg onderzoeker Walter Leutz publiceerde in 1999 in het prestigieuze vaktijdschrift The Milbank Quarterly zijn vijf wetten van integratie.
Hij deed dat op basis van analyses van het Amerikaanse en het Britse zorgstelsel. Deze wetten spreken nog steeds aan, ook wanneer je naar de Nederlandse zorg kijkt.

Leutz’ Laws of integration
1.You can integrate some of the services for all of the people, or all of the services for some of the people, but you can’t integrate all the services for all of the people.
2. Integration costs before it pays.
3. Your integration is my fragmentation
4. You can’t integrate a square and a round hole
5. The one who integrates calls the tune  

Geef een reactie

XHTML: U kunt de volgende tags gebruiken: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>