Experimenteren met substitutie in Zuid-Limburg smaakt naar meer

Door Esther van den Bogaart, PhD.

De regio Zuid-Limburg kent een lange traditie van samenwerking ter verbetering van de zorg. Sinds 2013 hebben verschillende samenwerkingsverbanden in deze regio het concept substitutie van zorg op eigen wijze in de praktijk gebracht in zogenaamde proeftuinen. Tijdens mijn promotieonderzoek heb ik me gericht op twee van deze substitutie initiatieven in Zuid-Limburg. Afgelopen juni verdedigde ik mijn proefschrift getiteld “New Models of Care focusing on substitution of hospital care with primary care. Trend setting or trend breaking?” succesvol. Ondanks dat dit voor mij het einde was van het onderzoek naar de substitutie initiatieven in Zuid-Limburg is het onderwerp nog steeds actueel en volop in ontwikkeling. 

Voorkomen van onnodige doorverwijzingen

In het proefschrift staan twee substitutie initiatieven centraal. Allereerst de Stadspoli’s in de regio Maastricht-Heuvelland. Deze vorm van anderhalvelijnszorg is gericht op het voorkomen van onnodige verwijzingen vanuit de eerste lijn naar de tweede lijn door de zorg samen slimmer te organiseren. Het tweede initiatief is het zorgpad artrose in de Westelijke Mijnstreek. Door middel van het zorgpad probeert men onnodige verwijzingen van patiënten met artrose naar de specialistische orthopedische zorg in de tweede lijn te voorkomen. Dit doet men door eerst de noodzakelijke zorg in de eerste lijn bij de huisarts en de fysiotherapeut aan te bieden. Ondanks de verschillende aanpak van deze twee substitutie-initiatieven in de twee regio’s, zijn ze beide gericht op het voorkomen en vermijden van onnodige zorg en onnodige doorverwijzing naar de tweede lijn.

Het onderzoek naar dermatologische (hoofdstuk 2) en orthopedische zorg (hoofdstuk 3) op de Stadspoli laat zien dat een groot deel van de patiënten terug wordt verwezen naar de huisarts. Door het focussen op laag- complexe zorg in de anderhalve lijn kunnen patiënten uit het ziekenhuis gehouden worden. Echter, een deel van de patiënten wordt na een consult in de anderhalve lijn toch nog doorverwezen naar de tweede lijn. Uit de resultaten blijkt dat het doorverwijspercentage naar de tweede lijn verschilt per specialisme. Dit wordt onder andere veroorzaakt door de diagnostische- en behandelmogelijkheden in de anderhalve lijn. Zo laten de resultaten in hoofdstuk 3 zien dat de mogelijkheid om aanvullende diagnostiek aan te vragen voor orthopeden in de anderhalve lijn het aantal verwijzingen naar de tweede lijn aanzienlijk vermindert. De doorverwijspercentages verschillen ook binnen de specialismen. Naast de diagnose van de patiënt, heeft ook de behandelend specialist invloed op dit percentage. Deze resultaten benadrukken het belang van het ontwikkelen van zowel patiënt- als specialistprofielen voor anderhalvelijnszorg. 

Stepped care

In hoofdstuk 4 van het proefschrift staat het onderzoek naar het zorgpad artrose in de regio Mijnstreek centraal. In plaats van anderhalvelijnszorg richt deze regio zich op een ‘stepped-care’ aanpak voor artrose patiënten binnen de bestaande zorg. Het succes van dit zorgpad was ten tijde van de onderzoeksperiode beperkt. De resultaten laten zien dat de implementatie van het zorgpad heeft geleid tot een significante afname van beeldvormende -eerstelijnsdiagnostiek van de knie. Er werd echter geen significante afname gevonden van beeldvormende eerstelijnsdiagnostiek van de heup en ook niet van het aantal initiële heup- en kniegerelateerde consulten bij een orthopeed en van kans op een gewrichtsvervangende operatie. Wel benadrukt dit onderzoek dat beeldvormende eerstelijnsdiagnostiek niet altijd nodig is om (in dit geval) artrose te diagnosticeren. Dit staat lijnrecht op de resultaten van het onderzoek naar orthopedische zorg op de Stadspoli waarin medisch specialisten juist benadrukten dat de aanwezigheid van diagnostiek een vereiste is om patiënten goed te kunnen diagnosticeren. Echter, een kritische beoordeling van de benodigde diagnostiek in de anderhalve lijn is essentieel om te voorkomen dat er sprake is van verplaatste ziekenhuiszorg.  

Kwaliteit en kosten, substitutie en aanvulling

Verder komt in het proefschrift naar voren dat de gezondheid van patiënten en de kwaliteit van zorg worden gehandhaafd in anderhalve lijn (hoofdstuk 5). Ook een studie naar de kosten met een korte follow-up laat zien dat anderhalvelijnszorg een goedkoper alternatief kan zijn voor dure tweedelijnszorg (hoofdstuk 6).  Echter, het risico van substitutie initiatieven is dat ze een aanvulling zijn op de bestaande zorg. Het is daarom van belang om ook te kijken naar de totale zorgvolumes binnen een regio. In dit proefschrift is dit gedaan voor de regio Maastricht-Heuvelland in de periode 2015 tot en met 2018 (hoofdstuk 7). De resultaten tonen een toename van het totale volume laag-complexe medisch specialistische zorg in deze regio. Hieruit blijkt dat anderhalvelijnszorg er tijdens de studieperiode niet volledig in is geslaagd om substitutie van zorg te bereiken. Daarom is de conclusie dat naast het meten van de effecten van interventies op individueel patiëntniveau, ook de effecten op het totale zorggebruik op populatieniveau gemeten moeten worden. 

Tot slot

Een belangrijke conclusie is dat voor dit soort initiatieven lef en tijd nodig is. Lef om dit soort initiatieven te starten, maar zeker ook om de tijd te nemen om te blijven ontwikkelen. Daarnaast is tijd noodzakelijk om voldoende volume en effect te creëren en gedragsverandering van zowel zorgprofessionals als patiënten te realiseren. Te vaak en te vroeg wordt in de zorg de stekker uit dit soort initiatieven getrokken. Door de verscheidenheid aan substitutie initiatieven, die veelal op lokaal niveau worden ontwikkeld en geïmplementeerd, is het juist interessant om de effecten van deze initiatieven goed in beeld te hebben. En voor de bestaande initiatieven zijn deze inzichten een opstapje naar doorontwikkeling. Want experimenteren met substitutie in Zuid-Limburg smaakt naar meer!

Geef een reactie

XHTML: U kunt de volgende tags gebruiken: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>