Gedragscode bevordert samenwerking in de zorg wel en wetgeving niet

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

16 oktober 2021. Meer samenwerking tussen zorgaanbieders is wenselijk. Ongetwijfeld bevat het korte regeerakkoord dat de zittende regeringspartijen thans voorbereiden, woorden van deze strekking. De vraag is, welk middel de regering bezit om deze samenwerking te versterken, nadat jarenlang concurrentie in het beleid voorop stond. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers pleit hieronder voor een gedragscode voor samenwerking, want nieuwe wetgeving duurt te lang. 

Samenwerking en geen financiële prikkels 

Het Document-op-hoofdlijnen, onze belofte  dat VVD en D66 schreven op verzoek van informateur Hamer, bevat één A4 met opmerkingen over zorg en preventie.  Het woord samenwerking komt tweemaal naar voren: De zorg is geen markt en geen bureaucratie. Het vraagt om samenwerking(…) Samenwerking in de zorg, tussen alle betrokken partijen is onmisbaar gebleken, en zal in de toekomst voortgezet moeten worden. Ook bevat het document de zin: Financiële prikkels voor zorgverleners om zo veel mogelijk te behandelen worden afgeschaft. Ongetwijfeld komen dergelijke woorden terug in het te verwachten regeerakkoord.  Hoe stimuleert een regering samenwerking in de zorg? Deze vraag krijgt een antwoord in dit stuk. 

Samenwerking: middel en geen doel

Samenwerking is een middel en geen doel op zich. Vanuit de volksgezondheid gezien is het een middel om vier doelen na te streven: 1. Preventie 2. Toegang tot de zorg voor iedereen 3. Kwaliteitsborging en 4. Betaalbare zorg. Bedrijfseconomisch gezien is samenwerking ook een middel om 1. een sterkere marktpositie te verwerven  2. de tarieven te verhogen  en 3.  kostenvoordelen te behalen. Termen bij deze laatste samenwerking zijn fuseren, kartelvorming en monopolisering. De Autoriteit Consument en Markt (ACM) beschikt over richtsnoeren  om de eerste samenwerking mogelijk te maken en de tweede tegen te gaan. Deze richtlijnen zijn vooral procedureel: indien patIëntenorganisaties én zorgverzekeraars akkoord gaan met een vorm van samenwerking tussen zorgaanbieders, gaat de ACM akkoord.  Maar het staat iedere burger vrij om zich met een klacht daarover tot de ACM te wenden.

Wetgeving leidt niet tot meer samenwerking

In de verkiezingsprogramma’s van vrijwel alle partijen staat regionale samenwerking vanwege de volksgezondheid hoog op de agenda: de regering moet deze stimuleren. De Nieuwsbrief Zorg en Innovatie deed hierover al eerder verslag. De gedachte komt in de programma’s naar voren dat er nieuwe wetgeving hiervoor moet komen.  Met nieuwe wetgeving is minimaal acht jaar gemoeid, zo leert de praktijk. Zo deed de ambulancezorg er veertien jaar (2006 – 2020) over om van marktwerking over te stappen naar samenwerking gericht op de genoemde volksgezondheidsdoelen. Het verleden leert verder dat wetgeving die regionalisatie beoogde, gedoemd was te mislukken. 

Samenwerking bestaat al lang

Vele zorgaanbieders hebben reeds de samenwerking gericht op preventie, toegang, kwaliteit en betaalbaarheid gevonden. Er bestaan thans vele netwerken  gericht op specifieke doelgroepen. Soms is sprake van horizontale samenwerking, bijvoorbeeld binnen de eerste lijn, en soms van verticale. Die laatste samenwerking wordt ook geduid met termen als transmurale zorg en anderhalvelijnszorg. Dit soort verticale netwerken komen voor in onder meer de acute zorg, chronische zorg, geestelijke gezondheidszorg, en ouderenzorg.  Nieuwe horizontale samenwerking ontstaat thans tussen eerste lijn en sociale wijkteams en de laatste anderhalf jaar tussen ziekenhuizen.

Een gedragscode voor samenwerking

Nieuwe wetgeving is geen optie voor het bevorderen van horizontale en verticale samenwerking gericht op de vier genoemde volksgezondheidsdoelen in de periode 2022-2026. Wat kunnen de beoogde regeringspartijen dan wel doen en opschrijven in hun dunne regeerakkoord? Een antwoord op die vraag is het stimuleren van een gedragscode voor samenwerking tussen zorgaanbieders in dezelfde regio.  Dit voorstel voor een nationale gedragscode voor samenwerking komt voort uit de goede ervaringen met de Zorgbrede Governancecode.  Deze code regelt voor zorgaanbieders het toezicht op het financiële beleid en de borging van de kwaliteit. Het is geen wet of overheidsregel. Het is een co-productie van de branche-organisaties voor algemene ziekenhuizen, UMC’s, ouderenzorg en thuiszorg, geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg. Hun leden verplichten zich om deze code te volgen. Komt een zorgaanbieder in financiële problemen of vindt er onderschrijding plaats van kwaliteitsnormen, dan hanteren zorgverzekeraars, Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ)allereerst de governancecode. Hield de aanbieder zich niet hieraan, dan heeft deze een groot probleem, dat meestal leidt tot bestuurswisseling.

De code regelt samenwerking bij grote zorgverplaatsingen

De hier voorgestelde Zorgbrede Samenwerkingscode regelt in ieder geval de volgende punten:

1. Voorgenomen grote verplaatsingen of stopzetting van zorg, diensten en preventieve interventies meldt een aanbieder  vroegtijdig aan collega-aanbieders, patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars, gemeenten  en provincie.  Voor die melding bestaan hiervoor per regio reeds verschillende gremia:

In de samenwerkingscode krijgen deze gremia geen bestuurlijke bevoegdheden, zelfs niet het recht om gehoord te worden. Maar indien een aanbieder zich niet aan de samenwerkingscode heeft gehouden en een collega of burgers hierover een klacht uitbrengen bij bijvoorbeeld de ACM, wordt hierop wel getoetst.  

Bij dit eerste punt staat de woorden grote verplaatsingen.  Ik operationaliseer dit begrip niet.  Te denken is aan het sluiten van een SEH, het stoppen met of het opzetten van specifieke chronische zorg, het sluiten van een locatie, het privatiseren van een ouderenvoorziening en aan het opstarten van een preventie programma. Het gaat meestal om veranderingen in het zorgaanbod met invloed op de werkdruk van collega-aanbieders. Zonder melding is er sprake van afwentelgedrag. De code tracht deze te voorkomen.  Naast deze verplaatsingen worden ook voorgenomen (de)fusies, (ver)nieuwbouw en andere grote investeringen in bijvoorbeeld in de ICT gemeld. 

Samenwerkende bestuurders: leer van shared decision making

Een tweede punt in de code betreft de melding van grote zorgverplaatsingen in de vorm van het aanbieden van meer dan een optie. Binnen het onderwerp Gezamenlijke besluitvorming in de spreekkamer (Shared Decision Making) worden professionals geacht aan patiënten: 1. het gezondheidprobleem uit te leggen in begrijpelijke taal 2. meer dan één optie aan te bieden (bv behandelen versus niets doen) 3. elke optie te voorzien van een beslishulp ofwel een vergelijkende toelichting op de opties en 4. bedenktijd te bieden om de opties af te wegen. Hiervoor is meestal meer dan een gesprek nodig.  Bij dit tweede punt in de samenwerkingscode pas ik deze vier SDM-aspecten toe, niet in de spreekkamer maar in de bestuurskamer van de zorgaanbieder.  De aanbieder legt het probleem uit, toont meer dan een optie, bespreekt die en biedt de mogelijkheid voor meer dan één gesprek met de regionale partners.

Bevat de samenwerkingscode alleen deze twee punten? 

Deze blog beperkt zich tot deze twee punten. Het zijn de belangrijkste. Andere thema’s voor de samenwerkingscode betreffen de inrichting van besprekingen en besluitvorming binnen de genoemde gremia, het omgaan met publiciteit   door alle betrokkenen en het verschil tussen collegiaal en concurrerend gedrag van bestuurders en leidinggevende professionals. 

Heeft zo’n samenwerkingscode invloed op het beleid?

Ik put argumentatie dat zo’n code doeltreffend is uit twee bronnen:

1. de zorgbrede governancecode beperkt het aantal financiële malversaties tot incidenten die af en toe de massamedia halen. Er is geen sprake van vertrouwen ondermijnend branchebreed gedrag zoals bij accountants en in het bankwezen.  Het feit dat de code ook wordt gebruikt in opleidingen en door toezichthouders van de overheid, voorkomt veel ellende. Ik verwacht daarom dat een samenwerkingscode effecten heeft op nette samenwerking, de kans op kartels vermindert en het aantal ruzies en defusies vanwege ontbrekende samenwerking verkleint. 

2. Thorbecke (1798- 1870) maakte de besluitvorming van gemeenteraden, provincies en ministeries openbaar. Dat staat indringend beschreven in de biografie die Remieg Aerts in 2020 over hem publiceerde.  Van die openbaarheid ging een grote en zuiverende werking uit. Overheidsinstanties gingen zich vooral richten op publieke doelen en vriendjespolitiek nam af.   Nog steeds spreken wij van het openbaar bestuur en over het Openbaar Ministerie. De hier voorgestelde gedragscode voor samenwerking beoogt door de grotere en tijdige openbaarheid van beslissingen samenwerking te verbeteren die gericht is op de volksgezondheidsdoelen preventie, toegang, kwaliteit en betaalbaarheid.  

Een volgende aflevering in deze Nieuwsbrief gaat in op de vraag: welke financiële prikkels moeten in de periode 2022 – 2026 in de plaats komen van de prikkels de productie van verrichtingen bevorderen? 

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Geef een reactie

XHTML: U kunt de volgende tags gebruiken: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>