Het PGB in de komende jaren twintig

Het marktmodel en het familiemodel komen beide in Europa voor als vormen van Persoons Gebonden Budget (PGB). Het eerste model overheerst in Nederland en Scandinavische landen. Het familiemodel doet het goed in Frankrijk, Engeland en Zuid-Europese landen. In België en Duitsland bestaan beide modellen naast elkaar. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers vergeleek de PGB’s in genoemde landen. Hij trekt enkele lessen voor het pgb bij zorg en ondersteuning in Nederland in de komende jaren.

Het PGB-marktmodel

In het marktmodel koopt de PGB-budgethouder professionele zorg in. Van de 211.376 Nederlandse budgethouders in 2019 deed 68.7% dat[1]. zij ontvangen hun pgb via zorgverzekeraar, zorgkantoor of gemeente. Deze instanties wijzen een budget toe op basis van selectie criteria en procedures van bijvoorbeeld het CIZ. De hoogte van het budget dat beschikbaar is, hangt mede af van tarieven die zorgprofessionals hanteren. Er bestaat een uitgebreid controle-apparaat dat moet voorkomen dat geld weglekt naar activiteiten buiten de zorg. Gebeurt dat toch, dan heet dat zorgfraude. Het marktmodel heeft als doel de eigen regie van de budgethouder te versterken. Of anders gezegd: mensen met een zorg- en ondersteuningsvraag de mogelijkheid bieden om op hun manier hun leven te leiden. Dat was en is de motivatie van Nederlandse beleidsmakers, ondersteund door internationale wetgeving over de rechten van de gehandicapte mens en in het eigen land aanwezige organisaties voor mensen met beperkingen.

Scandinavische landen

Het marktmodel komt naar voren in de vier Scandinavische landen en Nederland. In Zweden is het PGB beperkt tot thuis wonende burgers met beperkingen die al aanwezig waren vóór de 65ste verjaardag.[2] Verblijf in groepswoningen -zoals in Nederland bijvoorbeeld de Thomashuizen en De Herbergier- is niet hieruit te betalen. Nederland heeft een bredere doelgroep voor het PGB: ook ouderen en bewonerscollectieven komen voor een PGB in aanmerking. Interessant in Zweden is de mogelijkheid om uren van een persoonlijk assistent in te kopen voor én persoonlijke verzorging, én huishoudelijke hulp én assistentie bij vervoer. In Denemarken mogen budgethouders uren bij een familielid inkopen. Die moet zich dan wel vanwege de controle inschrijven als ZZP’er bij de gemeente waar de budgethouder woont.

Het PGB-familiemodel

Zuid-Europese landen, Frankrijk en Engeland gaan ervan uit dat families in eerste instantie verantwoordelijk zijn voor de zorg van mensen met beperkingen waaronder ouderen. Is de familie daartoe niet in staat, dan ontvangt de gehandicapte of diens vertegenwoordiger een PGB als inkomen vervangende uitkering. Er bestaat geen controle op de besteding ervan. Het recht op zorg-in-natura kopen zij af met het ontvangen van een PGB. Het Engelse cash-for-care systeem bevat enkel de mogelijkheid tot een cashbudget waarmee zorg en ondersteuning in de thuiscontext georganiseerd kan worden. Frankrijk kent dit systeem ook en bovendien een onderhoudsplicht van de kinderen voor de ouderen en een hoge vermogenstoets. Hierdoor kunnen kinderen pas erven als de kosten voor langdurige zorg in de laatste levensjaren betaald zijn uit de beschikbare erfenis. Ook in Duitsland geldt deze onderhoudsplicht.[3]

In rijkere landen als Duitsland en Frankrijk is het PGB hoger dan in armere landen zoals Griekenland, Servië en ander Balkanlanden. Een nadeel van het familiemodel is de overbelasting van de familie, want de PGB-uitkering is meestal te laag.[4] Nadelen zijn ook de slechte arbeidsomstandigheden van ingehuurde hulpkrachten die te veel uren per dag maken, inwonend zijn en soms afkomstig uit derde wereldlanden.

Het gemengde model

Duitsland en België kennen gemengde modellen voor PGB betalingen. Vooraf wijs ik erop dat het in beide landen gaat om betalingen voor zorg en niet voor huisvesting en maaltijden. Arme ingezetenen kunnen eventueel een beroep doen op huursubsidie, ook als zij in een verpleeghuis verblijven.

Duitsland kent de Plfegeversicherung, een wet vergelijkbaar met de Wet Langdurige Zorg.[5] Met behulp van een methode van zorgbehoefte bepaling, vergelijkbaar met die van het CIZ, delen medische afdelingen van zorgverzekeraars cliënten in een vijf  trappen in naar zorgzwaarte oftewel naar Stufen van hun zorgbehoeften. Eenmaal  geïndiceerd voor een specifieke trap, krijgt een cliënt de keuze tussen 1. vouchers die recht geven op zorg-in-natura bij een long-list van toegelaten zorgaanbieders en 2. Een PGB in geld dat de helft bedraagt van de waarde van de voucher. De argumentatie voor het laatste is: het PGB ondersteunt de familie die zelf ook informele diensten blijft verlenen. Er bestaat geen controle op de besteding van het Duitse PGB. Wel komt twee tot vier  maal per jaar (afhankelijk van de Stufe) een verpleegkundige langs om te monitoren of de cliënt zorg ontvangt. Sinds de jaren negentig bestaat dit model vrijwel ongewijzigd en zonder discussie. Aanvankelijk kozen de meerderheid van cliënten voor de PGB-variant en niet voor de vouchers. In recente jaren daalt dit percentage. Volgens een door mij geraadpleegde collega komt dat door de vergrijzing: vele hoogbejaarden hebben geen familie meer en zijn aangewezen op de vouchers.

België

Het PGB dat hieronder aan de orde komt, geld alleen voor Vlaanderen en betreft alleen personen met een handicap, ontstaan voor het 65ste levensjaar.[6] Wel bestaat bij de Vlaamse regering ambitie om het gemengde model uit te breiden naar ouderen en mensen met ernstige psychische aandoeningen. De Vlaamse Regering hanteert sinds 1 januari 2016 het persoonsvolgende financieringssysteem (PvF), waarbij het VN-verdrag over de Rechten van Personen met een Handicap het referentiekader is. Het PvF  bestaat uit drie trappen. De rechtstreeks toegankelijke hulp (RTH) is de eerste trap. RTH is geen recht en of je het kan krijgen hangt af van de ruimte die er al dan niet is bij de zorgaanbieder. Elke zorgaanbieder kan X aantal punten (afhankelijk van de erkenning) aan RTH aanbieden. De  aanbieder en de cliënt bepalen in overleg hoeveel punten RTH gebruikt worden. Het kan dus zijn dat bepaalde cliënten slechts één punt opnemen. Het maximum ligt op acht punten. Dit maximum betreft bijvoorbeeld 61 nachten verblijf, 91 dagen dagopvang of een combinatie van beide. In de loop van het jaar is tussentijdse omruil mogelijk. Dit gebeurt allemaal zonder indicatiestelling door een externe instantie. De tweede trap is het Basisondersteuningsbudget. Dit is een bedrag van maximaal 300 euro per maand. Hiervan kan de cliënt dagactiviteiten, persoonlijke zorg, huishoudelijk hulp en hulp bij vervoer betalen. Er bestaat geen financiële controle op de besteding van dit bedrag. Recht op zorg-in-natura ontbreekt voor de activiteiten waarvoor het basisbudget bestemd is. Als derde trap bestaat in Vlaanderen het Persoonsvolgende Budget voor personen met zwaardere zorgbehoeften. Hiervoor is indicatiestelling aan de orde zoals bij het CIZ. Personen met een indicatie kunnen kiezen, net zoals in Duitsland,  voor een PGB in cashgeld of voor vouchers waarmee ze kunnen winkelen bij zorgaanbieders. De Vlaamse overheid monitort en controleert de besteding van het cashgeld en de vouchers. Een klein deel van het cashgeld kan de cliënt gebruiken zonder daarover verantwoording af te leggen. De meeste cliënten kiezen voor vouchers: dan kunnen ze wel kiezen maar hoeven ze geen werkgever te spelen. De Vlaamse regering hanteert een op-is-op-beleid: Als het macrobudget is uitgeput,  verstrekt zij in het boekjaar geen vouchers of PGB’s meer. Dit leidt tot een wachtlijst van soms wanhopige gehandicapten die het niet rooien met alleen een Basisondersteuningsbudget.[7] In opiniepeilingen onder cliënten en professionals scoort het PVF toch goed, omdat de start in 2016 gepaard ging met financiële groei van de gehandicaptenzorg. De invoering viel niet samen met een bezuinigingsoperatie.

Het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH) voert het PvF uit. [8]Het beoogt dat de zorggebruiker een actieve participant wordt bij het besteden van vouchers en PGB’s.  Zij doet daar zelf veel aan via websites en subsidies aan onafhankelijke organisatie die cliënten ondersteunen. In een recente evaluatie komt de behoefte naar voren aan zorgondersteuningsplannen die alle levensgebieden omvat en opgesteld is door goed geïnformeerde cliënten en onafhankelijke cliëntondersteuners.

Meer PGB in Nederland

De langdurige zorg in Nederland gaat een moeilijk tijd tegemoet met gebrek aan geld, zorgprofessionals en beschermende woningen of woonvormen. Dit komt onder meer door de toename van het aantal 75-plussers en door het feit dat de decentralisaties uit 2015 niet hebben geleid tot meer doelmatigheid.[9] Nu het PGB 25 jaar bestaat, komt de vraag op: Moet deze te verwachten schaarste leiden tot meer of minder inzetten  van PGB’s door parlement, regering, gemeenten en zorgverzekeraars?  Ik ga voor meer inzetten om drie redenen:

  1. de bevolking met beperkingen beter opgeleid dan vroeger. Met een PGB of met vouchers hebben zij en hun familie meer keuzevrijheid en eigen regie.
  2. het PGB mobiliseert hulp binnen de familie die niet meer te krijgen is op de arbeidsmarkt van professionals.
  3. de Nederlandse cliëntervaringen bij een PGB  hoger dan bij zorg-in-natura: rapportcijfer 8.8 versus7.7[10].

De hierboven  beschreven Europese landen bieden vele lessen voor de inrichting van markt-, familie- en gemengde PGB-modellen. Zelf denk ik aan een ontwikkeling naar de Duitse en Belgische gemengde modellen. In een vervolgbeschouwing  kom ik over enkele weken gedetailleerd hierop terug.

Ik dank de volgende personen voor hun commentaar op eerdere versies van dit stuk: Sam van Bastelaere, hoofd van het team Beleid en Organisatie van het VAPH te Brussel;  Ricardo Bronsgeest, belangenbehartiger  Spierziekten Nederland; Miranda Bol en Aline Molenaar, directeur respectievelijk manager belangenbehartiging & beleid Per Saldo; Martina Sitte, Referentin Politik Abteilung Politik/Unternehmensentwicklung AOK-Bundesverband.

Dit artikel verscheen op 30 oktober 2020 ook op Zorg- en Sociaalweb. Een videoboodschap met dezelfde inhoud sprak Guus Schrijvers uit op het VWS-congres PGB 25 jaar op 4 november. Klik hier voor deze opname.


[1] SVB, Kengetallen PGB 2019 geraadpleegd via https://presspage-production-content.s3.amazonaws.com/uploads/1484/kengetallenpgbmei2019def-109030.pdf?10000

[2] IK baseer mij bij de beschrijvingen van andere landen op  de volgende internationale studies:

Ferket N, C Claes, J De Maeyer, M Lombardi, B Maes, S Vandevelde en D Verlet, De relatie tussen Quality of Life en Persoonsvolgende Financiering, Universiteit Gent, 2019

Bertogg A and S Strauss, Spousal care-giving arrangements in Europe.The role of gender, socio-economic status and the welfare state, Ageing & Society (2020), 40, 735–758  doi:10.1017/S0144686X18001320

[3] https://www.duitslandinstituut.nl/artikel/23386/steeds-meer-duitsers-betalen-voor-zorg-ouders

[4] Horn V & C Schweppe, Transnational mobilities of care in old age, International Journal of Ageing and Later Life, 2019 13(2): 9–22.  doi: 10.3384/ijal.1652-8670.18-181227

[5] Bundesmisterium für Gesundheit, Long-Term Care Guide, Everything you need to know about care, Berlin, 2019 https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Pflege/Broschueren/RZ_190225_BMG_RG_Pflege_innen_en.pdf

[6] Op weg naar volwaardige participatie van personen met een handicap, reflectiedocument over de periode 2015 – 2018, VAPH, Brussel, juli 2019

[7] Ferket N, C Claes, J De Maeyer, M Lombardi, B Maes, S Vandevelde en D Verlet, De relatie tussen Quality of Life en Persoonsvolgende Financiering, Universiteit Gent, 2019

[8] Beleidsnota 2019-2024, Welzijn, Volksgezondheid, Gezin en Armoedebestrijding ingediend door Wouter Beke, Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid, Gezin en Armoedebestrijding, 120 (Vlaams parlement 2019-2020) – Nr. 1 8 november 2019 (2019-2020)

[9] Bakx P, P Garcia-Gomez. S Rellstab, E Schut en E van Doorslaer. Hervorming langdurige zorg: trends in het gebruik van verpleging en verzorging, Network for studies on pensions, Aging and Retirement, design paper 141,maart 2020

[10] Zuurmond M en D de Boer, Cliëntervaringen met de zorg en CZ zorgkantoor, Een onderzoek onder mensen die recent zijn ingestroomd in de Wet langdurige zorg,Nivel, Utrecht,  Januari 2020  https://nivel.nl/sites/default/files/bestanden/1003443.pdf


Geef een reactie

XHTML: U kunt de volgende tags gebruiken: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>