Hoe preventie binnen het hele zorgstelsel te stimuleren?

Nagenoeg iedereen wil méér accent op preventie in het hele zorgstelsel. Maar het structureel en integraal financieren van preventie is tot nu toe erg lastig gebleken. Hoe komt dat? Martien Bouwmans, adviseur zorg en welzijn, geeft zijn overwegingen.

Om te beginnen zijn er verschillende stelselwetten (Wet publieke gezondheid, Zorgverzekeringswet, Wet langdurige zorg, Wet maatschappelijke ondersteuning, Jeugdwet) waarmee gemeenten, zorgverleners, zorgverzekeraars en welzijnswerkers mee te maken hebben als het gaat om preventie. De uitvoerders van die wetten werken weinig of stroef samen, concludeert de SER, die een belangrijk hoofdstuk aan preventie wijdde in haar advies Zorg voor de toekomst.

Het is tot nu toe lastig gebleken om verschillende vormen van preventie goed op elkaar af te stemmen of, -nog beter- gezamenlijk te gaan organiseren, laat staan gezamenlijk te financieren. Maar dat zou wel moeten, stelt de SER (p. 117) . Steeds vaker wordt een Preventie Fonds als oplossing voor dat gezamenlijk financieren naar voren geschoven. Vooral de VNG is er warm pleitbezorger van. Een fonds zou kunnen, er zijn internationale voorbeelden van,  maar dat heeft ook nadelen want creëert ook weer een nieuw , wellicht erg bureaucratisch circuit met regels en uitvoering.

Als het gaat om gezamenlijk financieren  van preventie pleit ik ervoor om met name voor de korte termijn  te bekijken of de afstemming tussen van de verschillende stelselwetten beter kan . Als dat mogelijk zou zijn ontstaat een veel structurelere basis voor continue financiering van preventie dan via een Preventie Fonds waarover ieder jaar weer politieke discussie zal ontstaan. Dat laat onverlet dat een fonds een goede aanvulling zou kunnen op alles wat niet binnen het zorgstelsel opgelost kan worden.

Wie betaalt nu welke preventieactiviteiten?

De landelijke overheid bekostigt doorgaans de landelijke campagnes en bevolkingsonderzoeken (collectieve preventie) De gemeentelijke overheden gaan over lokale preventie-activiteiten op groepsniveau (selectieve preventie). De zorgverzekeraars betalen zorggerelateerde preventie (het voorkomen dat een bestaande aandoening nog een keer gaat optreden of verergert) . En zorgverzekeraars gaan over geïndiceerde preventie, gemakshalve te omschrijven als het voorkomen dat iemand die nog géén ziekte heeft, maar wel sterke risicofactoren, de aandoening ontwikkelt.

Hanteer dezelfde definities.

Niet alle spelers onderschrijven de indeling in collectieve-selectieve-geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. Dat maakt het ook lastig de bijbehorende verantwoordelijkheden goed te benoemen. De terminologie (de taal) is nog niet uniform. Dat is wel een randvoorwaarde. Deze indeling is overigens sterke geënt op de stelselwetten en op de financiering, minder op de inhoud van preventie.

Voor de collectieve preventie zijn er weinig problemen, verantwoordelijkheden en financiering zijn wel duidelijk. Ook als het gaat om zorggerelateerde preventie halen medici alles uit de kast (betaald door de zorgverzekeraars via de ZVW) om allerlei preventieve acties in de zorgverlening in te zetten om te voorkomen dat de aandoening verergert of zich herhaalt. In deze laatste categorie gaat overigens veel geld om.

De crux zit ‘m in de selectieve preventie, de groepsgewijze aanpak van preventie activiteiten. Denk aan obesitas bij kinderen, valpreventie bij ouderen, etc. Veel gemeenten erkennen de verantwoordelijkheid die ze hebben om dat soort acties te financieren (nog) niet of maken er geen prioriteit van. De SER ziet dat ook. Nog meer onderontwikkeld is de geïndiceerde preventie. Dat is voor zorgverzekeraars ook lastig: er is nog geen ziekte en geen zorg nodig  en tóch moet er actie ondernomen worden. Binnen het zorgverzekeringspakket komen nog maar weinig preventie-acties op dit gebied voor vergoeding in aanmerking. Uitzonderingen : hulp bij stoppen met roken en de zgn.  gecombineerde leefstijlinterventie.

Selectieve en geïndiceerde preventie

Op het snijvlak van de selectieve preventie en de geïndiceerde preventie zou samenwerking erg kunnen lonen. Maar dat wordt in de praktijk sterk bemoeilijkt door de verschillende kenmerken van het gemeentelijk domein en de structuur van de zorgverzekeringswet (ZVW). De ZVW is een individuele verzekering met nauwkeurig omschreven  aanspraken. Je moet een indicatie hebben (meestal gesteld door de huisarts) om voor vergoeding in aanmerking te komen. Is een aanspraak eenmaal in de wet vastgelegd dan is, in tegenstelling tot wat de SER lijkt te denken (p. 100 ) structurele financiering geborgd.

Een zorgverzekeraar betaalt in beginsel alléén voor de kosten van bij hem ingeschreven verzekerden. De gemeente daarentegen werkt voor alle burgers, kent geen vastgelegde aanspraken, maar is afhankelijk van door de gemeenteraad vast gestelde prioriteiten en financiële middelen. Daar waar de ZVW-aanspraak door heel Nederland dezelfde is, heeft de gemeente juist ruimte om eigen accenten te leggen. Juist bij gemeenten is de financiering niet structureel geborgd.

Deze fundamentele stelsel-verschillen nemen we niet op korte termijn weg. Daar komt nog bij dat zorgverzekeraars binnen de gemeentegrenzen onderling concurreren.

Samenwerking tussen gemeente en de grootste zorgverzekeraar.

Maar wil het tot samenwerkingsafspraken of beter nog gezamenlijk gefinancierde preventie-activiteiten komen dan vereist dat op lokaal niveau intensieve samenwerking tussen de gemeenten en de in die gemeente aanwezige grootste zorgverzekeraar. Waarbij de zorgverzekeraar de andere zorgverzekeraars zover moet krijgen ook mee te betalen voor de lokaal ontwikkelde preventieprogramma’s.

Onmogelijk? Zeker niet. Er zijn her en der wel voorbeelden van goede samenwerking te vinden. Maar dat zijn vaak niet-structurele, projectmatige activiteiten, met een begin maar ook  een eind.

Willen we grotere inzet en nadruk op preventie in het gehele zorgstelsel realiseren,  dan dient aan een aantal randvoorwaarden voldaan te worden:

  • Spreek één taal, hanteer dezelfde terminologie (dus niet meer spreken over primaire, secundaire en tertiaire preventie). Kom daarover tot overeenstemming.
  • Zorgverzekeraars zouden gezamenlijk bereidheid moeten tonen meer innovatieve, geïndiceerde preventie-activiteiten in het zorgverzekeringspakket op te willen nemen.
  • Het Zorginstituut, als adviseur over het verzekeringspakket,  moet actiever geïndiceerde preventie  uitwerken en ruimhartiger opzetten en initiëren. De Tweede Kamer dient opname in het pakket te accorderen.

Met andere woorden: schep eerst een positief, uitnodigend klimaat waarin samenwerkingsverbanden tussen vooral selectieve en geïndiceerde preventie op lokaal niveau wat gemakkelijker tot stand kunnen komen. Hoe dat zou kunnen? Daarover een volgende keer.

Een eerdere versie van dit artikel werd gepubliceerd in Zorgvisie onder de titel “Zo krijgt preventie een vaste plek in het Zorgstelsel” op 6 oktober 2020.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 26 november 2020 vindt het Congres Financiering van Preventie plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Geef een reactie

XHTML: U kunt de volgende tags gebruiken: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>