Guus Schrijvers

Het Nederlands Congres voor Openbare Gezondheidsregeling (NCOG) bestaat 125 jaar. Dat is de aanleiding om op woensdag 13 oktober a.s. vanaf 20:00 uur in een Webinar aandacht te besteden aan de geschiedenis van deze jubilerende organisatie, maar vooral aan de lessen die daaruit blijken voor de beoordeling en aanpak van de huidige Covid-19 pandemie. De organisatoren van het NCOG konden in 1918 en 1919 niet voorbijgaan aan de gevolgen van de Eerste Wereldoorlog en de Spaanse griep. Het is interessant te zien hoe men ruim honderd jaar geleden met zeer beperkte kennis (men had nog nooit van een virus gehoord) toch bij die dodelijke pandemie inzichten verwierf en maatregelen nam. Daarover zal prof. Ernst Roscam Abbing een presentatie verzorgen.

Het NCOG is nu ondergebracht bij PHned. De leden van PHned en vele anderen voelen zich beroepshalve betrokken bij de public health. Zij denken mee over een bijdrage aan een juiste, althans zo verstandig mogelijke benadering van de huidige Covid-19 pandemie. Daarbij zullen zij proberen naar beste weten bij te dragen zonder de primair verantwoordelijken voor de voeten te lopen. Een mogelijkheid daarvoor biedt dit Webinar. De deelnemers krijgen de kans voorafgaand aan het Webinar te reageren op zeven voorspellingen voor de komende vijf jaar betreffende Covid-19 gerelateerde ontwikkelingen in Nederland. In de discussie tijdens het Webinar zullen de geanonimiseerde uitkomsten van die reacties op de voorspelingen worden besproken, waarbij dr. Lea den Broeder de discussie zal leiden en de deelnemers uitnodigen ook met eigen voorspellingen en adviezen te komen.

Meld jezelf aan via info@phned.nl  en vermeld hierbij het evenement, je naam en organisatie. Deelname is gratis, voor zowel leden als niet-leden.

Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts, Heerenveen.

Casus: Een normaal ochtendspreekuur, terwijl ik bezig ben een patiënt te onderzoeken belt de assistente in. Er is zojuist gebeld door een bekende patiënt: zijn vrouw is plotseling onwel geworden. Ze ligt nu op de grond in de slaapkamer. Zo’n telefoontje levert een adrenaline-boost op. Nu snel handelen. Het contact met de aanwezige patiënt moet direct beëindigd worden. De tas mee en de auto in en zo snel mogelijk naar het opgegeven adres. Daar tref ik inderdaad een vrouw aan zonder pols en naar het lijkt een laatste ademrochel. Nee… er is een ademstilstand. Reanimatie starten! Het is de tijd voor de AED. De partner waarschuwt intussen 112 en na korte tijd zijn de ambulances aanwezig en nemen zij de reanimatie over.

Wanneer ik met patiënten sprak over behandelbeperkingen werden deze genoteerd en opgeborgen als formulier in het medisch dossier en later ingebracht in het epd. Patiënten kwamen soms zelf met een vraag hierover, of ik besprak dit met hen in het kader van advance care planning. Bij een eigen patiënt en/of bij een aanwezige partner, is dan meestal bekend of de patiënt heeft aangegeven niet-gereanimeerd te willen worden. Maar in een situatie met een onbekende patiënt, zoals meestal tijdens waarnemingen en diensten op de huisartsenpost, dan is er onzekerheid. Ik heb het niet meegemaakt dat er op dat moment een schriftelijke wilsbeschikking voorhanden was. Maar misschien lag deze wel ergens in een la? Maar als ik een tattoo of penning had aangetroffen had ik dan ook inderdaad moeten besluiten niet te reanimeren? Bij de reanimatiecursussen die ik volgde is dit aspect niet aan de orde geweest. In de acute fase ga je er vanuit dat reanimatie gewenst is.

In deze bijdrage aan de nieuwsbrief wil ik aan de hand van enkele publicaties duidelijkheid geven over de niet-reanimerenverklaring en de consequenties hiervan voor patiënt en zorgverlener. Wanneer men te maken krijgt met een situatie waarin reanimeren de enige mogelijkheid is om levensreddend te handelen en men als hulpverlener een schriftelijke niet-reanimeren-verklaring aantreft dan moeten er geen vragen zijn of men wel of niet gehouden is aan deze verklaring. Niet-reanimerenbeleid moet helder en eenduidig zijn voor een ieder die hiermee te maken krijgt.

Reanimeren behoort niet tot de voorbehouden handelingen (bron wet BIG) en dit betekent dat een ieder die zich bekwaam weet in het reanimeren daartoe ook bevoegd is. Professionele zorgverleners worden meestal regelmatig in het reanimeren getraind op basis van de regelingen die daarover in de instelling gelden (zoals in de huisartspraktijk, de huisartsenpost, het ziekenhuis of de zorginstelling). Niet-professionele zorgverleners hebben de vaardigheid opgedaan door het volgen van een reanimatiecursus, zoals die bijvoorbeeld door het Rode Kruis in het hele land wordt gegeven.

Een wilsverklaring betreffende de wens niet gereanimeerd te worden moet om de identificatie van de drager te bevestigen de volgende gegevens bevatten:volledige naam, geboortedatum, handtekening, herkenbare pasfoto en het besluit om niet gereanimeerd te willen worden. In de brief van Minister Klink aan de Tweede kamer: Kamerstuk 23-09-2010) wordt het BW geciteerd (7:450, lid 3, BW). Waarin als eis aan de wilsverklaring staat dat deze in schriftelijke vorm moet zijn geuit. Om aan deze eis te voldoen, is het voldoende dat er sprake is van het vastleggen van de wilsuiting in «schrift»; dat wil zeggen: met gebruik van schrifttekens. Zowel de schriftelijke wilsverklaring, de penning als een tatoeage op het lichaam van de patiënt voldoen aan de eis die in het BW wordt genoemd. Zij zijn alle rechtsgeldig.De schriftelijke wilsverklaring moet wel snel te vinden zijn in de acute situatie. In ziekenhuizen wordt op de band die de patiënt ter identificatie draagt vaak met een picto of een code aangegeven of er bij de patiënt een niet-reanimatiebeleid is afgesproken.

In de kamerbrief wordt ook de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 19 april 2007 aangehaald over een negatieve wilsverklaring. In deze uitspraak stelt het Centraal Tuchtcollege twee zorgvuldigheidseisen. Kort samengevat, komen die er op neer dat een hulpverlener zich er van moet overtuigen dat de wilsverklaring afkomstig is van de patiënt en dat de omstandigheden overeenstemmen met het behandelverbod zoals in de verklaring aangeduid.

Hoe men moet handelen wanneer men bij de patiënt een niet-reanimerenpenning aantreft wordt helder beschreven op het Kennisplein van de Patiëntenfederatie (dd 03/11/2020). Zie het stuk hieronder. Ditzelfde geldt natuurlijk ook wanneer men een wilsverklaring op papier of een tatoeage aantreft.

Een niet-reanimerenpenning is een behandelverbod. Dit betekent dat zorgverleners bij het zien van de niet-reanimerenpenning niet mogen reanimeren. Er is een verschil tussen hoe professionele zorgverleners en niet professionele zorgverleners om moeten gaan met een niet-reanimerenpenning.

Professionele zorgverleners

Professionele zorgverleners zijn wettelijk verplicht om te stoppen met reanimeren als zij een niet-reanimerenpenning zien. Professionele zorgverleners zijn hulpverleners die geneeskundige zorg leveren volgens de wet BIG, zoals bijvoorbeeld artsen en verpleegkundigen.

Maar als iedere seconde telt, hoeft een professionele zorgverlener niet eerst op zoek te gaan naar een penning. Daarom is het belangrijk om de penning duidelijk zichtbaar te dragen. Alleen bij gegronde redenen mogen zorgverleners afwijken. Een reden om af te wijken kan zijn als niet duidelijk is of de penning bij de persoon hoort. Bijvoorbeeld als het niet mogelijk is de persoon te identificeren.

Niet-professionele zorgverleners

Niet-professionele zorgverleners zijn bijvoorbeeld voorbijgangers, EHBO’ers, burgerhulpverleners en bedrijfshulpverleners (bhv’ers). Niet-professionele zorgverleners zijn niet verplicht te stoppen met reanimeren, maar zij zijn ook niet verplicht om (door) te gaan met reanimeren als zij een niet-reanimerenpenning aantreffen. Zij mogen zelf beslissen, totdat een professionele zorgverlener ter plaatste is.

In het vervolg van de Kamerbrief staat: De drager van een niet-reanimerenpenning of -verklaring accepteert met het dragen van die penning of verklaring een zeker risico dat het behandelverbod wordt opgevolgd in situaties die de drager bij het opstellen/aanvragen van zijn verklaring niet heeft voorzien, bijvoorbeeld een situatie waarin een goede kans bestaat dat hij na reanimatie zonder enig nadelig restverschijnsel kan doorleven. Ik (de minister) vind het dan ook belangrijk dat de persoon die besluit tot het opstellen/aanvragen en bij zich dragen van een niet-reanimerenpenning of een verklaring in een andere verschijningsvorm, die beslissing weloverwogen neemt en zich vooraf vergewist van de te verwachten gevolgen en risico’s. Bij voorkeur overlegt hij hierover met zijn (huis)arts, maar te allen tijde blijft de persoon zélf verantwoordelijk voor zijn besluit.  Uitgangspunt is dat een negatieve wilsverklaring, geschreven op papier of op ander materiaal dat geschikt is om de geschreven verklaring te bevatten en weer te geven, in beginsel altijd dient te worden opgevolgd. Met het oog op de rechtsbescherming van hulpverleners die geconfronteerd worden met de acute noodzaak van levensreddend handelen wil ik (de minister), een drietal redenen geven op grond waarvan in voorkomende gevallen van dit uitgangspunt kan worden afgeweken. Namelijk indien:

1. het levensreddend handelen zodanig acuut moet plaatsvinden dat er redelijkerwijs geen tijd is om na te gaan of de patiënt een wilsverklaring bij of op zich draagt;

2. de hulpverlener gegronde redenen heeft om te twijfelen of de penning wel bij deze persoon behoort; of

3. de hulpverlener gegronde redenen heeft om aan te nemen dat desbetreffende persoon de wilsverklaring niet voor de gegeven situatie heeft bedoeld.  

Tot slot.

De beslissing wel of niet te reanimeren is van levensbelang. Waarschijnlijk is niet iedereen die bekwaam is in het reanimeren op de hoogte van de eventuele beperkingen. Wanneer aan de regelgeving hieromtrent aandacht wordt besteed bij reanimatiecursussen of in de media kan de onzekerheid over de juistheid van het handelen in de acute situatie verminderen.

door Patricia Jaeger, directeur/bestuurder Reiner Haga Orthopedisch Centrum te Zoetermeer.

We leven inmiddels zeventien maanden na 3 juli 2020, de dag dat hét Reinier Haga Orthopedisch Centrum zijn deuren opende. Midden in de eerste golf van de Covid pandemie. Drie ziekenhuizen concentreerden hun orthopedische zorg in één nieuwe kliniek. Het Reinier Haga Orthopedisch Centrum: hét antwoord op schijnbare tegenstellingen:

• de exponentiele toename van orthopedische-vragen (vergrijzende samenleving) versus zorgverzekeraars die met hand op knip het orthopedische budget omlaag trachten te duwen ter voorkoming van “onzin zorg”.
• de patiëntgerichte service geboden in Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s)  versus de kwaliteitgerichtheid van ziekenhuizen.
• de maatschappelijke opdracht van ziekenhuizen versus de realiteit van jaarcijfers en bankenratio’s.

Er zijn met recht hoge verwachtingen van dit centrum. Het ontstaan van het centrum is echter niet zonder slag en stoot gegaan. De start van het centrum leest bijna als een magisch-realistische roman van Gabriel Garcia Marquez. Directeur Patricia  Jaeger doet verslag. 

De basis voor innovatie en incrementele verbetering

In het orthopedisch centrum worden electieve orthopedische ingrepen uitgevoerd.  Hoeveel, hoe  en door wie staat vermeld in deze tabel:

Cijfers eerste twaalf maanden van het Reinier Haga Orthopedisch Centrum	Aantal
medewerkers in FTE	142
werkzame orthopeden in FTE	20
Aios	17
OK’s	5
Klinische bedden	44
Operaties	2947
Polikliniekgezoeken	52000

Door het samensmelten van drie vakgroepen is in het centrum een van de grootste orthopedische groepen in Nederland ontstaan. Dat geeft mogelijkheden voor verregaande subspecialisaties; intensieve samenwerking in zes subspecialty units: hand/pols, heup, knie, schouder, voet/enkel en kinderorthopedie.

Voor en door het orthopedisch centrum is een gebouw uit de grond gestampt wat volledig geënt is op de orthopedische praktijk: OK’s met een omvang van 47m2, brede gangen in de kliniek zodat daar gerevalideerd kan worden en polikliniek met eilanden waarop röntgenbeelden besproken kunnen worden, etcetera. Hieronder staat een foto van het centrum.

Het naastgelegen LangeLand ziekenhuis (LLZ) biedt het orthopedisch centrum de back up van een regulier ziekenhuis. Voor orthopedische patiënten met meer co-morbiditeit of een complexere zorgvraag zijn Intensive Care voorzieningen en collega specialismen van het LLZ beschikbaar.

Het orthopedisch centrum is gebouwd om het primaire proces heen. Activiteiten die niet tot het zorgproces horen (HRM, Zorgadministratie, etc) zijn uitbesteed aan het LLZ. Het orthopedisch centrum concentreert zich op de optimalisatie van zorg. ISO en LEAN zijn geïntegreerd in de organisatie. Een grote onderzoeksgroep met relaties met de UMC’s in Rotterdam en Leiden fungeert als de motor van procesoptimalisatie en innovatie. Deze bundeling van middelen en vaardigheden dragen bij aan de incrementele verbetering van zorg die het Orthopedisch Centrum nastreeft; ofwel gevisualiseerd naar de roots of competitiveness van  Prahalad  :

Best of both worlds

De concurrentie binnen de orthopedie is groot. Sterke (inter)nationale orthopedische merken hebben zich gevestigd in Nederland. Ziekenhuizen hebben niet meer het “alleenrecht” op de orthopedie. De ZBC’s zijn de nieuwe intreders en concurreren waar het hoog volume laag complexe zorg betreft. Door zich toe te leggen op operationele efficiëntie (lage kosten, hoge klantbeleving) zijn ZBC’s voor zorgverzekeraars en patiënten een aantrekkelijke partij. Het meest lucratieve segment orthopedie wordt afgeroomd uit de reguliere ziekenhuizen en verplaatst zich naar de ZBC’s.

Het orthopedisch centrum is geen ZBC. De waarde propositie van het orthopedisch centrum is een andere. De hoog volume laag complexe zorg heeft het orthopedisch centrum nodig als economic engine. Hier gaat zij de concurrentie aan met de ZBC’s op operationele efficiëntie. Daarnaast en daarenboven behandelt het orthopedisch centrum ook de patiëntenpopulatie met meer co-morbiditeit of een complexere zorgvraag. De (exceptionele) omvang van de vakgroep orthopeden biedt immers de mogelijkheid tot vakinhoudelijk excelleren. Professioneel excelleren en operationele efficiëntie ontmoeten elkaar in het orthopedisch centrum. De patiënt krijgt best of both worlds.

Zeven  plagen

Maar hoe kom je tot deze profijtelijke propositie? Wat ontmoet je gaande weegs?

Een opsomming van zeven plagen  die  wij al bouwend ontmoet hebben:

1. Orthopeden stappen over naar de concurrent

Medio 2016 is door de RHG groep besloten de realisatie van een orthopedisch centrum handen en voeten te geven. Gelijktijdig is bestuurlijk op economische gronden besloten om van prothese-leverancier te veranderen. Dit deed acht orthopeden uit één vakgroep besluiten om uit te stappen. Vijf  van deze orthopeden gingen bij de concurrerende ZBC werken en namen “hun” patiënten mee.

2. Ongekende prijsstijgingen in de bouw

Bij besluitvorming om over te gaan tot het bouwen van het centrum (2016) was een bouwbudget vastgeklonken. De landelijk ongekende prijsstijgingen in de bouw in de periode tussen besluit en aanbesteding bedroegen 16,14%. Deze enorme stijging van bouwkosten noodzaakten tot forse aanpassingen in de bouwambities en een kritisch aanbestedingsprocedure.

3. Defusie perikelen

In 2019 was er binnen de RHG-groep geen vertrouwen meer in de voorgenomen fusie tussen de drie ziekenhuizen. Partijen raakten in een explosieve defusie. Daar waar het orthopedisch centrum bedoeld was als paradepaardje van de samenwerking, werd het orthopedisch centrum het slagveld van het gestolde wantrouwen en animositeit. De individuele belangen van de aandeelhouders kwamen boven dat van de groep te staan en al helemaal boven dat van het orthopedisch centrum.  

4. Lockdown

In januari 2020, twee maanden voor oplevering van het gebouw, brak de Covid-19 pandemie uit. De economie kwam vrijwel stil te liggen. Het aantal (vracht)vluchten werd drastisch gereduceerd. Met de laatste vlucht uit China arriveerden de ok-pendels net op tijd op Schiphol. Met kunst en vliegwerk werd de inventaris tijdig het orthopedisch centrum ingeloodst. De 200 medewerkers van het orthopedisch centrum werden vooral “virtueel” aangetrokken en ingewerkt.

5. Faillissement Aannemer

Het Bredase aannemersbedrijf was naast het orthopedisch centrum ook de aannemer bij tal van spraakmakende projecten, zoals Forum in Rotterdam. Het lijkt erop dat stijgende bouwkosten, de stikstofdiscussie en de coronacrisis het bedrijf de das hebben omgedaan. In april 2020, een week voor de bouwkundige oplevering van het orthopedisch centrum, is de aannemer van het project failliet verklaard.

6. Vertrek bestuurders

Door arbeidsongeschiktheid, pensionering, samenloop van omstandigheden, etc. zijn in drie jaar tijd 11 RHG bestuurders (ergo de sponsors en aandeelhouders van het orthopedisch centrum) bij het project betrokken en vertrokken.

7. Covidzorg

Door Covid pandemie heeft het orthopedisch centrum vanaf opening tot maart 2021 niet de bedrijfsvoering kunnen uitvoeren als voorzien. Spoed- en Covidzorg kreeg landelijk voorrang vóór electieve zorg. Anesthesisten en arts-assistenten die in het centrum waren ingeroosterd moesten in de ziekenhuizen werken. De orthopedie verpleegkundigen gingen in het LangeLand Ziekenhuis werken. Traumata (o.a. collumfracturen) die volgens plan NIET in het orthopedisch centrum opgevangen zouden worden, zijn in de Covid-periode wel in het orthopedisch centrum behandeld. Zo kon de druk in de ziekenhuizen verlaagd worden, maar binnen het centrum kon maar mondjesmaat gewerkt worden aan haar core-business: electieve orthopedie.

Apotheose

Er bestaan met recht hoge verwachtingen van het orthopedisch centrum. Het centrum is ontstaan uit een droom van bestuurlijke samenwerking en gerealiseerd binnen de nachtmerrie van een juridische en financiële defusie in tijden van een pandemie.

Maar van schuren komt glans.  Binnen het bizarre pandemische jaar is het centrum inderdaad een groot succes gebleken. Hoe hard de strijd ook is geweest, de vakgroep orthopedie bleef geloven in de visie:  concentreren van zorg om professioneel te kunnen excelleren en operationele efficiëntie te maximaliseren. In gezamenlijkheid is vanaf de eerste dag opgetrokken. Het neerzetten van een orthopedische toptent bond de vakgroepen. De loyaliteit naar het eigen “moederhuis” was groot, maar het geloof in het concept- orthopedisch centrum groter.

Ondanks de arbeidsmarktkrapte was het concept van het orthopedisch centrum dermate aanlokkelijk dat 200 medewerkers verleid werden om een dienstverband in het orthopedisch centrum aan te gaan. Men gelooft in de visie. Het orthopedisch centrum heeft geen last van arbeidsmarktkrapte. Ook niet op OK…

De bestuurders en Raad van Toezicht van het Orthopedisch Centrum bleven geloven of gingen geloven in het maatschappelijk belang van geconcentreerde zorg. Het geloof in de potentie om te komen tot kwalitatief betere zorg heeft de bestuurders doen besluiten de handen ineen te houden voor het orthopedisch centrum.

Lessons learned

Het orthopedisch centrum is ontsproten uit een innovatieve visie op zorg. Het is die visie die partijen keer op keer verbonden heeft in de kracht om het orthopedisch centrum te realiseren. Het hebben van een éénduidige en gedragen visie is essentieel geweest voor het slagen van het orthopedisch centrum.

In zijn prille bestaan heeft het orthopedisch centrum net als de hoofdpersonen uit de roman van Gabriel Garcia Marquez Liefde in tijden van Cholera alle grote levensthema’s doorstaan liefde, dood, noodlot en begeerte. Ze zijn samengekomen in een mild en menselijk universum. Het universum dat orthopedisch centrum heet.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Door Carina Hilders, bijzonder hoogleraar Medisch Management en Leiderschap aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en directievoorzitter Reinier de Graaf ziekenhuis.

Solidariteit

Overvallen door een virus, werd de maakbaarheid van de maatschappij terstond ingeruild voor dankbaarheid. Het gezond zijn en blijven was niet meer vanzelfsprekend, en de onvoorspelbaarheid van het beloop van deze pandemie maakte ons nederig. Met respect voor de zorg, werd waardering uitgesproken voor de mensen die zorgen voor leven, mensen die zorgen voor sterven en mensen die zorgen voor zorg. De gezondheidszorg, als essentieel onderdeel van onze samenleving, werd zichtbaar in zijn onderscheidendheid, maar ook zijn kwetsbaarheid. De solidariteit als basis van de Nederlandse gezondheidszorg, waarbij toegankelijkheid, kwaliteit en doelmatigheid de leidende principes zijn. Deze gerichtheid op de patient  is ook direct onze valkuil. Want de medewerkers in de zorg, die dit committment dag en nacht aangaan, moeten de essentiële zorg voor zichzelf ontzien.

Deze zelfzorg, waar we als zorgverleners ons liever niet op richten, zal een essentieel onderdeel moeten worden van het arbeidsethos. Zelf in de regie blijven, met persoonlijk leiderschap als discours, zal de kern moeten zijn van de grootste uitdaging in de zorg; het behoud van onze medewerkers.

Zelfzorg en eigen regie

En als we dan de durf hebben om die medewerker op nummer één te stellen, met als uitgangspunt dat, wanneer deze goed in zijn energie zit, ook de beste zorg aan de patiënt kan worden geleverd, wordt hiermee een essentiële gedachtegang ingezet. Het uitgangspunt ‘care with a smile’, zijn we inmiddels kwijtgeraakt. De energie die de zorgverleners krijgen van het werk dat zij doen, de unieke relatie met de patiënt ervaren, invulling geven aan zorgzaamheid en bevlogenheid, is door toenemende eisen, prestatiedruk, regelgeving en administratielasten op de achtergrond geraakt. Het daardoor niet meer zelf in de regie kunnen zijn in wat belangrijk wordt geacht voor deze unieke patiënt en hier invulling aan kunnen geven, frustreert en demotiveert. De oprechte aandacht voor de behoefte van onze zorgmedewerkers om hen het vertrouwen te geven zelf invulling te geven aan de juiste zorg, zal een bewust beleid moeten zijn van de organisatie. Dit gaat niet vanzelf, maar zal een verhaal moeten zijn wat zichzelf moet waarmaken. De medewerker nummer één is echter geenszins het fenomeen ‘jullie vragen wij draaien’. Het is essentieel dat het gedeeld werkgeverschap gericht is op het stimuleren van eigen inbreng, oprechte aandacht en grensverleggend willen zijn. Het interactief stimuleren van eigen regie in de onderdelen instroom, doorstroom en behoud.

In- en doorstroom in verpleegkundig leiderschap

Het toetreden tot de zorg zal laagdrempelig moeten zijn. Hierbij zal regionale samenwerking met ketenpartners de zogenaamde zij-instromers de veiligheid moeten bieden om te leren, en te ervaren in een nieuwe omgeving waar opleiden en continu leren aan de basis ligt. Het benutten van talenten om ook hierna de doorstroom te effectueren, zal leiden tot groei en ontwikkelmogelijkheden in loopbaanpaden, die op maat zullen moeten worden gefaciliteerd en de gelegenheid bieden voor verdieping binnen de functie of functiedifferentiatie. Hierbij op andere afdelingen meedraaien en flexibele werkplekken creëren, het zogenaamde ‘zwermorganiseren’, zal bijdragen aan multi-inzetbaarheid, uitdagingen aangaan en jezelf ontwikkelen. De faciliteiten creëren in de organisatie om deze flexibiliteit mogelijk te maken, zijn hierbij essentieel. Te denken valt aan het zogenaamde ‘zelfroosteren’, waarbij de diensten en werkdagen zelf ingevuld kunnen worden. Of het opzetten van een flexibele schil, waar medewerkers variabel ingezet kunnen worden. Ook het ondersteunen van kennisontwikkeling door het faciliteren van deelname aan interne opleidingen, zoals persoonlijk leiderschap, Mindfulness of ‘Crucial Conversations’ zal bijdragen aan zelfkennis. Het verder verdiepen, functiedifferentiatie en het groeien naar een regiefunctie, met verbreding van taken, zal het verpleegkundig leiderschap in de organisatie versterken en borgen. Dit verpleegkundig leiderschap zal gerepresenteerd moeten zijn in de structuur van de organisatie, waarbij verpleegkundigen een stem krijgen die bijdraagt aan optimalisatie van kwaliteit, bedrijfsvoering en strategie.

Arbeidsethos en behoud

En willen we deze fantastische mensen dan ook behouden in onze organisaties dan zijn de waardering, de oprechte aandacht en compassie essentiële onderdelen voor het arbeidsethos. Een werkinstelling die geleid zal moeten worden vanuit oprechte aandacht voor de mensen met eigen regie en verantwoordelijkheid. Met name onder de jonge medewerkers zien we dat deze verantwoordelijkheid onder druk komt te staan door een verandering in normen en waarden met betrekking tot het arbeidsethos. Er worden andere prioriteiten gesteld aan de invulling van taken in werk en verplichtingen in privé. Om het ziekteverzuim en de onvoorspelbaarheid hierin te onderkennen, is het onderschrijven van en ondersteunen in een goede werk-privébalans essentieel. Het bespreekbaar maken van keuzen, en het committment naar de organisatie benoemen zijn essentieel om te komen tot een gedeelde verantwoordelijkheid in het borgen van goede zorg. Het daarbij ondersteunen van keuzen in gezond leven en gedrag, zal tevens bijdragen aan een goede balans tussen prive en werk, en zorgen voor de goede energie. Het aanbieden van vitaliteitsprogramma’s, als ook persoonlijke begeleiding in gezonde voeding en beweging kunnen hieraan bijdragen als ook ludieke acties die zorgen dat er weer eens gelachen wordt.

Een gedeelde verantwoordelijkheid waar compassie, als leidraad voor de zorg, ook toegepast zal moeten worden en vanzelfsprekend zal moeten zijn voor onze medewerkers.

De medewerkers een echte stem geven in de organisatie, waar onopgemerkt de basis gewoon op orde is…

foto Mensen foto gemaakt door mdjaff – nl.freepik.com

Nothing about us, without us!

Door Ina Boerema, Projectleider, GGD Zaanstreek-Waterland

Bespreking van het rapport: de Nederlandse ggz, mei 2021. Innovatieve ambulante ggz in de wijk

 7 wijze lessen over nieuwe werkwijzen in Drenthe, Noord-Holland-Noord, Utrecht en Zuid-Limburg.

Het perspectief van het experiment is niet het perspectief van het rapport: de cliënt

Dit rapport beschrijft vier regio’s waarin geëxperimenteerd is met het werken over grenzen en barrières heen, om de zorg en ondersteuning van mensen die psychisch kwetsbaar zijn beter te organiseren. Ze zetten nadrukkelijk in op persoonsgericht handelen in plaats van instellingsgericht. Degene die hulp nodig heeft staat dus centraal en daaromheen moet alles georganiseerd worden. Dat betekent dat ook echt gevraagd moet worden aan de betrokkene waar diegene mee geholpen wil worden en in welke volgorde. Omdat dit zo’n belangrijk uitgangspunt in alle vier de beschreven regio’s is, mis ik in het rapport de inbreng van betrokkenen zelf. Het rapport is geschreven vanuit het perspectief van professionals, beleidsmakers en organisaties. Het uitgangspunt in de beschreven regio’s is immers dat degene om wie het gaat veel meer centraal zou moeten staan.

Visie, doel en doorzettingsvermogen

De boodschap is dat professionals en bestuurders in organisaties en instellingen, maar ook gemeenten en zorgverzekeraars, over hun (financiële en soms wettelijke) kaders heen moeten durven kijken.  Daarvoor is nodig dat er een gezamenlijk doel en langjarige visie ontwikkeld wordt, los van aanbestedingsrondes en verkiezingen. Dat is makkelijker gezegd dan gedaan. Maar uit de vier voorbeelden in dit artikel blijkt dat zij dit met lef, doorzettingsvermogen en vooral een gezamenlijke ambitie toch op een aantal punten voor elkaar hebben weten te krijgen.

Rollen en verkeerde prikkels kunnen belemmeren

De auteurs geven aan op welk niveau je wat zou moeten regelen en organiseren. Dus wat zijn hierin de taken van respectievelijk de overheid (landelijk en gemeentelijk), zorgverzekeraars en zorgorganisaties, op het niveau van professionals maar ook op het niveau van management en directie. Het kernpunt is niet redeneren en organiseren vanuit het bestuurlijke-of professionele niveau, maar vanuit een gedragen visie uitgaande van de persoon of personen zelf. Dat is geen nieuws zou je zeggen, maar in de praktijk is dit nog geen gemeengoed. Zorg en ondersteuning is in veel gevallen sterk geprotocolleerd. Perverse financiële prikkels en wetgeving zijn hier vaak de motor onder.

Professionals, grenzen en schakels

Professionals willen vaak wel anders en als ze elkaar goed weten te vinden werken zij wel over instellingsgrenzen heen. Maar als zij hierbij onvoldoende rugdekking in hun organisatie ervaren en onvoldoende gefaciliteerd worden, blijkt het lastig buiten de kaders te werken. Door intensiever met collega’s uit ander disciplines en instellingen samen te werken, ontstaat meer begrip voor elkaars werkwijze en cultuur. Dat maakt dat er meer ruimte is om alternatieve keuzes te maken en elkaar sneller te vinden. Een psychiater in het rapport geeft dit in deze quote treffend weer:

Iedereen in het team ging zich heroriënteren op zijn eigen vakgebied. Je beseft dat je onderdeel uitmaakt van een veel groter geheel en dat je zelf maar een kleine schakel bent.

Nogmaals: de gedragen cliëntgerichte visie voorop

Wat er voor mij uitspringt is de overtuiging in elk van de voorbeeldregio’s dat het echt anders moet. En dat men om die reden ook de tijd genomen heeft om afscheid te nemen van oude gewoonten en te bouwen aan nieuwe samenwerkingsverbanden en manieren van werken. De vernieuwingen werden vaak stap voor stap ingevoerd. Het ging vaak om kleine verbeteringen die bijdroegen aan veranderingen op de werkvloer. Zoals inzetten op herstelgericht werken en het voorop zetten van de eigen regie van cliënten. In alle vier de regio’s hebben de professionals zich een vragende en onderzoekende attitude aangemeten, gericht op zelfhulp en eigen regie van de betrokkene en peer support. Daarnaast zijn nieuwe netwerken opgebouwd, waarin vanuit een gezamenlijke en vooral langjarige visie gewerkt werd. Dus los van aanbestedingsrondes en daarmee gepaard gaande concurrentie en een te korte tijdspanne om goede samenwerking op te bouwen.

In het hele land zijn regio’s bezig met het opzetten van vergelijkbare initiatieven en netwerken. Het is belangrijk om goed naar elkaar te kijken en van elkaar te leren, om zo te komen tot een gezamenlijk visie: wat wil je met elkaar bereiken, waar wil je naartoe. Daarna vraagt het investering en de wil om ook echt door te zetten, want het is niet van de ene op de andere dag geregeld. De boodschap is dan ook dat het noodzakelijk is om te blijven volhouden en je niet te laten afleiden van het overkoepelende doel. Wat daarbij werkt is dat gezamenlijk optrekken en de wil om te investeren hierin, ook financieel. Goede zorg is nu eenmaal niet gratis, maar als je het goed regelt en mensen enthousiast zijn levert dat heel veel op. Niet alleen voor degene die ondersteuning nodig heeft, maar ook voor al die mensen die hierin actief zijn. Samen aan iets werken waar je in gelooft geeft energie.

Henk Schers is sinds 1 maart hoogleraar Regionale netwerkvorming vanuit de huisartsgeneeskunde aan het Radboud UMC. Guus Schrijvers interviewde hem over zijn plannen en opvattingen.

Wie is Henk Schers?

HS: “Ik ben 56 jaar en studeerde geneeskunde in Nijmegen. In 2004 promoveerde ik bij Wil van den Bosch en Richard Grol op continuïteit van zorg. In werk nu twintig jaar in het academisch gezondheidscentrum Thermion  in Lent. Na 2004 ben ik doorgegaan op continuïteit, zowel in de wetenschap, de eigen huisartsenpraktijk als in de beleidsontwikkeling in de regio Nijmegen, met een focus op innovatie en transmurale zorg”

Huisarts in Lent, waar Frans Huijgen in 1956 met een beroemd artikel de huisartsgeneeskunde opnieuw uitvond?   Henk lacht. “Ja zeker. Ook Ruud de Melker die in Utrecht hoogleraar huisartsgeneeskunde werd, werkte als huisarts samen met Frans Huygen in Lent.  En vergeet Theo Voorn en Wil van den Bosch niet, ook beiden hoogleraar. Lent was altijd een kweekvijver voor wetenschappelijk talent. Of ik daar zelf bij hoor weet ik niet, maar ik sta zeker op de schouders van reuzen, en ik heb enorm inspirerende, illustere voorgangers.“

Waarom is een leerstoel regionale netwerkvorming vanuit de huisartsgeneeskunde noodzakelijk?

HS: “Huisartsgeneeskunde vindt steeds meer plaats in netwerken. Zelf deed ik in de afgelopen jaren onderzoek naar nieuwe vormen van netwerkzorg in de transmurale as: voor kwetsbare ouderen, patiënten met artrose, patiënten met oncologische aandoeningen en palliatieve zorg. Maar huisartsen werken ook in netwerken van acute zorg via de huisartsenposten. Tenslotte zijn er ook in de eerstelijn goede netwerken nodig: rond de zorg voor het kind, of algemener tussen eerste lijn en sociaal domein. Interessante wetenschappelijke vragen zijn: welke netwerken zijn wel en niet effectief? Wat is de rol van huisartsen in die netwerken?  Hoe richten we de netwerkzorg optimaal en doelmatig in?”

Stel je voor: ik geef je een miljoen euro voor onderzoek. Waar besteed je die aan?

 HS “Nou, allereerst, dank je wel, Guus.

Ik zou het stoppen in het uitbouwen van veelbelovende projecten in de regio Nijmegen. Deze bestaat uit zeven gemeenten met gezamenlijk meer dan 300.000 inwoners. Ik noemde zojuist reeds diverse projecten. Maar ik zou ook graag meer geld besteden aan een initiatief zoals Herstelcirkel in de wijk. Dat wil netwerkvorming tussen burgers stimuleren zodat meer zelfregie en samenredzaamheid ontstaat, ook in de zorg, met minder bemoeienis van medische professionals. Dat initiatief is een tijd geleden gestart samen met Menzis.    

Veel van deze projecten zijn opgezet binnen het overkoepelende netwerk NOEL. Dat  is een afkorting voor Nijmegen op een lijn”, waarin ziekenhuizen en eerstelijnspartners samenwerken aan betere zorg in de regio.

En wat voor type onderzoek wordt het dan?

HS. Nijmegen is bekend als het eerste huisartsen netwerk in Nederland waarin gegevens uit de dagelijkse praktijk gestructureerd werden vastgelegd. Dat doen we nog steeds. Samen met het academisch huisartsen netwerk en het “Radboud Technology Center Health Data (waaraan ik leiding geef) maken we deze data beschikbaar voor onderzoek.  Met die data kunnen we onder andere predictie-onderzoek doen, maar ook patiënt journeys door netwerken samen met andere databronnen veel beter in kaart brengen.  En daarmee uiteraard nationaal en internationaal  scoren. Ik kom graag nog eens op een van jouw congressen  spreken”.

Ga je ook onderwijs geven?

HS “wel college geven en zo. Maar organiseren van onderwijs doe ik beperkt, daarvoor heb ik te veel andere taken. Maar samenwerken in netwerken is core business voor huisartsen. Zowel in het basiscurriculum als in de huisartsenopleiding zal ik dat graag uitdragen.”

Heeft bestuurlijke regionalisatie van huisartsenzorg toekomst?

HS “Wel als deze voortkomt uit de inhoud. Ik ben voorstander van regionaal aanspreekbare huisartsenorganisaties die huisartsen faciliteren, verantwoordelijkheid nemen, en de huisartsen smoel geven. Vanuit de specialistische geneeskunde zien we heel veel verschillende en diverse netwerken ontstaan. Maar laten we voorkomen dat we voor iedere aandoening een apart netwerk gaan optuigen, dat kunnen huisartsen (en patiënten) niet aan”.

Heb je in die nieuwe baan, nog wel tijd voor een privé leven?

 HS “natuurlijk ben ik druk, maar ik combineerde wetenschap, praktijk en beleid eerder ook al. Zo veel verandert er dus niet in mijn privéleven. Ik heb vier geweldige kinderen die op één na allemaal zijn uitgevlogen, en een partner uit duizenden die op de juiste momenten geen enkel begrip heeft voor al die drukte; dan gaan we heerlijk samen een stuk hardlopen of een rondje golfen. Ook dat is balans.”

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 23 september vindt het congres Preventie en de eerstelijn plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten

De betekenis van een rapport van de Raad voor het openbaar Bestuur voor de zorgsector.

Door Pieter Vos.

Een belangrijk en kritisch rapport

In juni 2021 verscheen het rapport ‘Droomland of niemandsland’. Uitgangspunten voor het besturen van regio’s’ van de Raad voor het Openbaar Bestuur (Rob). In dit belangrijke rapport met een veelzeggende titel kraakt de Rob harde noten over de regio. Is de regio het droomland dat steeds meer mensen, niet in de laatste plaats de politiek, erin zien? Of is het een niemandsland dat, door niemand bestuurt, niet aan de hooggespannen verwachtingen kan voldoen?

Een samenvatting van het rapport van de Rob

Probleemstelling minister BZK

Het rapport is een antwoord op een adviesaanvraag van minister Ollongren van BZK. De minister schrijft dat steeds meer maatschappelijke opgaven – energietransitie, veiligheid, jeugdzorg – vragen om een regionale aanpak. Maar tegelijkertijd vertoont de regionale aanpak steeds meer tekortkomingen. Heeft de gemeente, door de wildgroei aan intergemeentelijke samenwerkingsverbanden, nog wel greep op regionaal beleid? Wie heeft in die samenwerkingsverbanden eigenlijk de regie? Komen er niet steeds meer opgaven die niet op provinciaal niveau kunnen worden opgelost? Maar is er dan geen democratisch tekort in de manier waarop wij die opgaven proberen op te lossen? Belemmert de lappendeken van regio-indelingen niet een integrale aanpak van complexe maatschappelijke problemen (denk aan wonen, zorg en arbeid of aan de krimpregio’s)?

Kern van het probleem: regie en regio

In de kern draait de probleemstelling van het rapport mijns inziens om ‘regie en regio’. De minister formuleert het scherp: zijn wij niet te veel gaan vertrouwen op beslissen door middel van het bijeenbrengen van lokale belangen, iets dat wij ‘regionale samenwerking’ noemen? Zijn de opgaven waarvoor wij staan – energie, landbouw, woningmarkt, mobiliteit, zorg – inmiddels niet veel te complex voor dit poldermodel en voor die abstractie ‘regionale samenwerking’? Moeten wij die niet vervangen door eenduidige regie en door ‘regionale belangenafweging’, door een ‘passende regionale governance’? Passend wil dan zeggen: (zoiets als democratisch) gelegitimeerd en tegelijkertijd in staat belangen op het gewenste schaalniveau adequaat af te wegen. Knopen doorhakken en problemen oplossen, gehoord de opvattingen van burgers, bedrijfsleven, collectieve sector en openbaar bestuur. Dat is regionale regie en daar zijn wij naar op zoek.

Uitgangspunten en aanbevelingen Rob

De Rob formuleert een aantal uitgangspunten voor passende regionale governance. Deze hebben iets gemeenschappelijks, namelijk het beginsel dat het ‘Huis van Thorbecke’ (rijk, provincie en gemeente) geen uitbreiding moet krijgen met een vierde bestuurslaag (de regio). Dat dus niet, maar wat moet er dan wel gebeuren? Er moet een ‘congruente’ indeling in regio’s komen die recht doet aan samenhang van beleidsterreinen, zoals veiligheid en zorg. Laat de inhoud bepalen hoe de aanpak van de maatschappelijke opgave er concreet uit moet zien: maatwerk. Denk beter na over de financiële verhouding tussen centraal (rijk) en decentraal ((inter)gemeentelijk of provinciaal niveau). Wees duidelijk over de ‘beleidsrijkheid’ van de maatschappelijke opgave in kwestie: hoeveel openbaarbestuurlijke bemoeienis is nodig en hoe autonoom kan die zijn?

Tenslotte doet de Rob drie aanbevelingen aan de minister:

• Pas ‘bestuurlijk maatwerk’ toe en bedenk vooraf hoe dat er uit moet zien.
• Formuleer vooraf per maatschappelijke opgave en afwegingskader voor inhoud en vorm van het gewenst regionaal bestuur.
• Versterk de ‘stelselverantwoordelijkheid’ van de minister van BZK als het gaat om decentralisatievragen.

De betekenis van het rapport voor de zorgsector

Lessen?

Het rapport van de Rob gaat over territoriale decentralisatie. Die is, zoals gezegd, in de zorgsector niet dominant, daar draait het om functionele decentralisatie, om de decentralisatie van publieke taken richting private partijen. Er is geen reden om aan te nemen dat er draagvlak is voor een stelselwijziging die uitdraait op een door de overheid gestuurde zorg. Ik kom daar in de laatste paragraaf op terug.  Kunnen wij dan toch lessen trekken uit het rapport van de Rob? Dat is, denk ik, mogelijk, als wij ons concentreren op enkele centrale begrippen uit het rapport: legitimiteit van regievoering, een congruente indeling in regio’s en stelselverantwoordelijkheid rijksoverheid en die proberen toe te passen op de zorgsector.

Legitimiteit van regievoering

Als in de zorgsector niet de gemeente de regie heeft, wie dan wel? Dat zou, indachtig de logica van het zorgstelsel, de zorgverzekeraar kunnen zijn, bijvoorbeeld als de belangrijkste inkoper van zorgaanbod. Maar die kan de regionale regierol alleen opeisen als hij daartoe gelegitimeerd is. Daarvoor is nodig dat de zorgverzekeraar zich consequent opstelt als de vertegenwoordiger van niet alleen de cliënt, maar ook van de burger. Dat brengt met zich mee dat hij systematisch kwaliteit, innovatie en preventie vooropstelt in zijn inkoopbeleid (en daartoe ook wordt geprikkeld, zie mijn artikel over selectieve preventie). Maar ook dat hij dit beleid in samenspraak met cliënt en burger ontwikkelt en realiseert. Per definitie oriënteert de zorgverzekeraar zich dan op de regio, op de gebiedsgerichtheid van het zorgaanbod Dit zou voor veel zorgverzekeraars een forse verandering betekenen. Zij handelen dan als behartiger van het publiek belang en dat zou op alle niveaus in de organisatie zichtbaar moeten zijn.

Regio-indelingen

De ontwikkeling van een gebiedsgericht zorgaanbod zou erg zijn geholpen met een ‘congruente’ indeling in regio’s die de lappendeken van nu vervangt. Het gaat dan vooral om de buitengrenzen van de verschillende zorgregio’s (GHOR, zorgkantoren, jeugd, publieke gezondheid, ambulancehulpverlening, acute GGZ, traumazorg, acute zorg etc.; zie verder https://www.regioatlas.nl/). Hiermee bevordert men dat de zo noodzakelijke integrale benadering van preventie, behandeling en zorg, maar ook van bijvoorbeeld wonen en zorg of somatische en psychische aspecten dichterbij komt. Dit is de taak van de rijksoverheid als stelselverantwoordelijke.

 De rijksoverheid is verantwoordelijk voor het stelsel

Maar die stelselverantwoordelijkheid omvat meer. Die zou ook moeten betekenen dat de wet- en regelgeving op de terreinen kwaliteit, bekostiging en financiering de gebiedsgerichtheid van zorgaanbod een dwingend karakter geeft. En, last but not least, het stimuleren van een actieve en sturende rol van cliënt en regionale bevolking en van eigen verantwoordelijkheid in de zorgverzekeringen kan de regio als ‘droomland’ een flink stuk dichterbij brengen. Sterker nog, zonder zo’n actieve vraagzijde zal de regio niemandsland blijven. Overigens ontbreken cliënt en burger pijnlijk in het rapport van de Rob.

Dergelijke ingrepen brengen de regio als dominante oplossingsrichting voor de grote opgaven in de zorgsector sneller naderbij dan het telkens maar blijven roepen om regionale samenwerking, afstemming en coördinatie, om ‘het bijeenbrengen van lokale belangen’. Dat is, met alle goede bedoelingen, aanboddenken.

Mededinging: de olifant in de kamer

Wil je van de regio een droomland maken, zijn stevige beslissingen nodig. Ik beschreef die: legitimering van regionale regie, een activistische en stelselverantwoordelijke overheid en vooral: burgermacht. Dat laatste betekent onder meer regie in dienst van cliënt, burger en volksgezondheid. Dat zijn mogelijkheden het publiek belang te borgen en de enorme problemen in de zorgsector aan te pakken.

Het lijkt wel alsof de laatste jaren iedere oplossingsrichting in deze sector stuit op dezelfde olifant in de kamer: de mededinging. Het is onvermijdelijk om hier aan het slot van dit artikel iets over te zeggen. De ruimte ontbreekt hier gedetailleerd op in te gaan en dat is ook niet nodig, recent schreef Joris Rijken hierover in deze nieuwsbrief. Ik volsta met enkele opmerkingen.

1. Het lijkt er sterk op dat wij de grenzen van de op zich zo wenselijke mededinging hebben bereikt. Indien inderdaad de Mededingingswet noodzakelijke veranderingen in de weg zou staan, is het doel van die wet (althans voor het domein waar we het hier over hebben) mogelijk contraproductief geworden. Deze constatering neemt de wet niet weg, maar maakt wel duidelijk dat er een groot probleem is.
2. Een activistischer overheid die als stelselverantwoordelijke de koe bij de horens vat en het voorzorgbeginsel tot ijkpunt voor haar handelen neemt spoort wel degelijk met die wet (zie artikel Rijken). Dat moet betekenen dat die overheid niet alleen een expliciet beroep doet op de maatschappelijke verantwoordelijkheid van partijen maar die bindend kan voorschrijven (en dus de regie heeft).
3.  De doodlopende wegen van ‘een vierde bestuurslaag’ dan wel een ‘gemeentelijke gezondheidszorg’ dan wel een ‘National Health Service’ zouden vermeden kunnen worden, indien de overheid in zijn rol als regisseur verantwoordelijkheid neemt waar maatschappelijke organisaties dat (bij wet) niet of slechts beperkt kunnen doen: zij zijn nu eenmaal marktpartijen. Hierboven schreef ik dat een cruciale rol van de zorgverzekeraar dan voor de hand ligt. Die zal aan strenge voorwaarden moeten voldoen, maar bovenal zullen de grenzen van het begrip “marktpartij”  scherp in kaart moeten worden gebracht.  

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis en regionetwerk; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten

Door Robert Mouton, filosoof.

Inleiding

In het eerste deel van deze tweeluik ben ik ingegaan op twee manieren van denken. Die van de overheid die kosten (in termen van geld) en opbrengsten (in termen van gezondheidswinst) vanuit de bureautafel en in het politieke discours afweegt. En die van de maatschappelijk ondernemer die doelgericht een businesscase berekent, investeert, contracteert en naast gezondheidswinst van de klant of patiënt ook de gezondheid van de eigen onderneming meeweegt . De opvatting in het eerste deel eindigde met de stelling dat deze tweespalt zorgvernieuwing tegenhoudt: de maatschappelijk ondernemer, waar de zorgvernieuwing ontstaat, doet dit als vanzelfsprekend in de context van een onderneming: wat investeer ik en wat levert het op? De overheid ziet primair kostenstijging en kan in het beste geval achter de maatschappelijk ondernemers aanlopen. Dat laatste gebeurt dan ook in grote mate: bijvoorbeeld door subsidieverstrekkers, zorginnovatiefondsen, door VWS geformuleerde bewegingen (De Juiste Zorg op De Juiste Plek), onderzoeksprogramma’s, stimuleringsgelden. Maar in feite loopt de overheid – de academische ziekenhuizen zijn een apart verhaal – achter de maatschappelijk ondernemers aan. En soms lopen ze er zo hard achteraan dat het lijkt alsof de overheid of het zelfstandig bestuursorgaan dit bedacht heeft.

Wat kan de overheid?

Nu kunnen de overheden ook niet zo veel in de praktijk. Ze kunnen discussies over het stelsel entameren, voorwaarden voor contracten formuleren en abstracte doelstellingen formuleren. De publieke gezondheid daargelaten (zie hiertoe bijvoorbeeld het recente artikel van  Pieter Vos in deze Nieuwsbrief). En wat ze wel goed kunnen is: observeren, dat

• er veel langs elkaar heen wordt gewerkt (netwerken is het nieuwe samenwerken), dat er altijd nog efficiencyslagen zijn te maken,
• bij de maatschappelijk ondernemers nog winst te behalen is in termen van effectiviteit (gepaste zorg, VBHC).
• de overheid door het schuiven van domeinen, verantwoordelijkheden en financiële prikkels inderdaad aan het stelsel kan sleutelen.

Dit zijn wel bewegingen van lange adem. En dat kan zo zijn, maar de hamvraag hier is of deze activiteiten zorgvernieuwing stimuleren en of dit tijdig gebeurt. De grote uitdaging voor de komende tijd zit hem natuurlijk in de vraag hoe we om gaan met de enorm groeiende (vergrijzing) en veranderende (multimorbiditeit) zorgvraag, dit in een steeds krapper wordende arbeidsmarkt, met nog relatief weinig aandacht voor preventie, veel  aandacht voor digitalisering en verblijfsgerelateerde vragen (zijn er genoeg betaalbare woonvormen voor mensen met beperkingen)?.

Zorgvernieuwing uit het veld

Na deze wat sombere typering een wat vrolijker perspectief :  de overheid kan, in tegenstelling tot de maatschappelijk ondernemer, over de grenzen van de zorg en de opdracht tot zorg heen kijken: het beantwoorden van de zorgvraag met de klassieke (bestaande) formats die we kennen (bijvoorbeeld verpleeghuizen) kan zij adresseren, onderzoeken, begroten en voorzien van aanbevelingen. Dat gebeurt door adviesraden, zelfstandig bestuursorganen, commissies en werkgroepen. Maar dan? De politiek schuift pas eens in de vier (?) jaar met een regeerakkoord dat vol zit met uitruilen, afwegingen en stringente financiële randvoorwaarden. De vernieuwing moet dan ook echt uit het veld komen, bijvoorbeeld via taskforces uit het middenveld (koepels) met oog voor problemen en bijbehorende oplossingen. Zij  kunnen (zoals het maatschappelijk ondernemers betaamt) grootschalige businesscases ontwerpen, financiers benaderen en met overheden en partijen rond zorg en wonen om tafel gaan om tot concrete resultaten te komen.  Dit vergt een integrale benadering van organen die bemenst moeten zijn met functionarissen die én de wereld van de maatschappelijk ondernemer kennen én de overheid van binnenuit kennen. Het resultaat kan dan ook niet een duimdik rapport met aanbevelingen zijn, maar een concreet stappenplan, in lijn met de verwachte (toenemende en veranderende) zorgvraag.

De overheid op afstand creëert een leemte

In het vorenstaande heb ik impliciet een pleidooi gehouden voor het hanteren van het Rijnlandse model, dat staat voor het hanteren van een maatschappelijke ordening met een menselijk gezicht. Gezondheidszorg laat zich, zeker in Nederland, niet scharen onder een model van marktwerking met vele faillissementen: zo is het stelsel niet ingericht en ook niet bedoeld. Wat marktwerking in de zorg (2006) wel heeft veroorzaakt is dat de rijksoverheidsverantwoordelijkheid, zoals geschetst, behoorlijk op afstand is gezet. Verzekeraars, gemeentelijke overheden en zorgaanbieders kopen en verkopen. Weliswaar steeds vaker op langere termijn, en wordt ook naar regiovraag en regiobeelden gekeken, maar echte regie, echte regionale bevoegdheden en echte (vastgestelde en door alle partijen gecommitteerde plannen) regionale of nationale plannen zijn er niet: dat is aan de markt overgelaten. Niet dat in het verleden de overheden het zo goed deden (Wet Ziekenhuis Voorzieningen en Wet Tarieven Gezondheidzorg), maar bestuurlijk was het wel duidelijk.

Paradigmaverschuiving: een nieuw contract

Ik zou gelet op de grootte van de opgaaf (zie de missies van de overheid) en de  urgentie waar we mee hebben te maken willen pleiten voor een nieuw contract: geen ingewikkelde stelseldiscussie. Een contract tussen Rijksoverheid en veldpartijen dat, anders dan de huidige hoofdlijnakkoorden, het genoemde stappenplan binnen 3 maanden belooft op grond van de inspanning van de/een taskforce, dat maatschappelijk ondernemers uitdaagt stappen te nemen, financiers rijp maakt voor overwegingen in investeringen, burgers laat zien dat er iets gebeurt en cliënten en patiënten hoop geeft. Dit is de paradigmaverschuiving waar ik voor pleit: niet tegenover elkaar, maar naast elkaar aan hetzelfde werken. Er is genoeg grond voor vertrouwen, voor haast en er zijn ook altijd nog de nodige controle-instanties in Nederland.

En laten we niet vergeten dat ondanks alle gebreken en uitdagingen we nu een betaalbaar, toegankelijk en kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg hebben. Maar scheurtjes moeten aangepakt worden voordat het scheuren worden die niet meer zijn te repareren. Bij bruggen doen we dat zonder er lang over na te denken, bij de zorg is het de hoogste tijd.

Door Rolien de Jong, docent Master Innovatie Zorg en Welzijn (MIZW).

De recente lock-down in verband met de Covid-19 pandemie heeft veel problemen met zich meegebracht, maar brengt ook oplossingen.

Innovatie in prenatale zorg

Onlangs publiceerde The Lancet een artikel over onderzoek in Australië waar de lock-down gewerkt heeft als katalysator om het programma van prenatale zorg aan te passen aan de nieuwe omstandigheden. Het artikel ‘Widespread implementation of a low-cost telehealth service in the delivery of antenatal care during the COVID-19 pandemic: an interrupted time-series analysis’ beschrijft onderzoek naar de integratie van telehealth in het bestaande prenatale zorgprogramma.  Men kon een systeem, dat al werkte binnen het ziekenhuis, aanpassen voor het prenatale zorgprogramma en voegde daar – naast videobellen – eenvoudige instrumenten aan toe om thuis bloeddruk te kunnen meten en de groei van de foetus te kunnen meten. Hierdoor zou het aantal bezoeken aan het ziekenhuis en persoonlijke consulten worden teruggebracht en men wilde weten of dit effect had op de kwaliteit van de zorg.

Eerder onderzoek naar implementatie van telehealth in prenatale zorg was voornamelijk gefocust op specifieke doelen, zoals stoppen met roken. Het was vernieuwend om te kijken naar de effecten van het aanpassen van het bestaande programma met telehealth binnen een grote populatie. De data van ruim 20.000 geboortes met gebruikelijke zorg vóór de lock-down werden vergeleken met een kleine 2300 geboortes met telehealth integratie tijdens de lock-down. De primaire uitkomsten waren detectie en uitkomsten van foetale groeirestrictie, pre-eclampsie en zwangerschapsdiabetes. Secundaire uitkomsten waren doodgeboorte, opname op de neonatale intensive care en vroeggeboorte (geboorte vóór 37 weken zwangerschap).

De belangrijkste bevinding was dat met de helft minder face-to-face consulten dezelfde resultaten werden behaald binnen de prenatale zorg dan bij gebruikelijke zorg.

Betekenis voor Nederland

Dit grootschalige onderzoek is belangrijk voor Nederland en de rest van de wereld omdat het een stevige bodem legt onder integratie van telehealth binnen bestaande zorgprogramma’s. Dit geeft vertrouwen om naar de eigen zorgprogramma’s te kijken, de kans dat resultaten gelijk zijn of beter is reëel.

Een aantal aandachtspunten om mee te nemen.

• In dit onderzoek kon men beschikken over een systeem dat al werkzaam was binnen het eigen ziekenhuis. Hierdoor is er al veel bekend over de bruikbaarheid. Wanneer men een nieuw systeem moet ontwerpen of aanschaffen is er nog wel werk nodig voor men over kan gaan tot leveren van zorg.
• De telehealth werd geïntegreerd binnen een bestaand zorgprogramma. Dat betekent dat alle stakeholders betrokken waren bij het programma, het draagvlak was geregeld. Bij implementatie van telehealth waarbij het draagvlak en de betrokkenheid van stakeholders nog niet geregeld is, moet aan deze voorwaarde eerst voldaan worden.
• Het kader van dit onderzoek waren de restricties van de lock-down (weinig bezoek aan ziekenhuizen). Het resultaat toonde aan dat het mogelijk was om dit fysieke bezoek te verminderen. De kosteneffectiviteit is echter nog niet gemeten. Bij invoering van telehealth is het van belang het doel dat wordt nagestreefd door allen scherp in beeld te houden (zoals in dit geval minder face-to-face). In de loop van tijd kunnen andere doelen worden toegevoegd, zoals bijvoorbeeld minder personele inzet of minder kosten.
• In het onderzoek is geen verschil gemeten tussen het aantal gemiste afspraken in de twee varianten. Wel zijn tegen het einde van de meetperiode in de telehealth-variant minder gemiste afspraken gemeten. Het is dus zinvol om bij integratie van telehealth de effecten op gedrag te blijven monitoren. Er kunnen onverwachte uitkomsten zijn!

Dit onderzoek is een belangrijke aanzet om stappen te zetten in de integratie van telehealth in de zorg. Het biedt perspectief voor verbetering op alle doelen van de Triple Aim: hogere patiënttevredenheid en een gezondere populatie voor minder kosten.

Zeker in deze tijd waarin overal personeelstekorten aanwezig zijn, kun je zelfs stellen dat het een verantwoordelijkheid is om dit te doen.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 23 september vindt het congres Preventie en de eerstelijn plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten

Door Pieter Vos.

 Preventie: scheidslijnen en wetten

Het uitgestrekte terrein van preventie in de zorgsector omvat het beschermen en het bevorderen van gezondheid, het vroegtijdig signaleren van gezondheidsrisico’s, het voorkomen van ziekte en het draaglijk maken van de gevolgen van een ziekte. Deze interventies zijn verdeeld in vier soorten van preventie: universele (de gehele bevolking), selectieve (mensen met een risico), geïndiceerde (individuen met klachten) en zorggerelateerde (individuen met ziekte) De vier soorten preventie zijn uitgesmeerd over vijf wetten: Wpg, Wmo, Jeugdwet, Zvw en Wlz. En vervolgens heeft men de vormen van preventie een label opgeplakt: collectief (universele en selectieve preventie) of individueel (geïndiceerde en zorggerelateerde preventie). Het label collectief komt overeen met publieke verantwoordelijkheid (in de praktijk: de gemeente), individueel met private (in de praktijk: de zorgverzekeraar).

Dwars door het preventieterrein loopt dus een waterscheiding van bekostiging en financiering en van bestuurlijke verantwoordelijkheid. Deze waterscheiding is aangebracht op grond van een theoretisch argument. Op een groep of populatie (niet ziek, wel risico) gerichte preventie behoort tot het collectieve domein en tot de publieke verantwoordelijkheid. Op het individu (wel ziek) gerichte preventie behoort tot het individuele domein en tot de private verantwoordelijkheid. Zo landt de eerste soort op de gemeentelijke akker, de tweede op die van de zorgverzekering (https://www.rijksoverheid.nl/documenten/publicaties/2021/05/31/factsheet-evaluatie-preventie-in-het-zorgstelsel).

De waterscheiding tussen publieke en private verantwoordelijkheid veroorzaakt bestuurlijke drukte en staat oplossingen in de weg

De problemen in de gezondheidszorg zijn bekend: tekort aan personeel, onvoldoende gezondheidsrendement op de almaar stijgende zorguitgaven, geen werkzame vraagzijde. Er zijn zo langzamerhand maar twee oplossingsrichtingen: innovatie en preventie (die deels samenvallen). Ik beperken me nu tot preventie, meer in het bijzonder tot preventie en de Zvw. Die zorgverzekering genereert nu eenmaal de meeste zorguitgaven. En dan is er de epidemiologische en maatschappelijke werkelijkheid: steeds meer zorgvragen liggen aan beide zijden van de waterscheiding, gekenmerkt als zij zijn door een onontwarbare verknoping van individuele en collectieve problemen, van medische en maatschappelijke oorzaken.

Kunnen wij de combinatie groep/collectief/publiek blijven onderscheiden van de combinatie individu/individueel/privaat? Om deze vraag te beantwoorden, concentreren wij ons op het duo selectieve en geïndiceerde preventie. Wij brengen dit duo terug tot Wpg (selectief) en Zvw (geïndiceerd), met als uitvoerenden respectievelijk gemeente en zorgverzekeraar.

Stelling

De urgentie preventiebeleid prioriteit te geven en de constatering dat de scheiding der domeinen niet tot efficiënt preventiebeleid leidt, brengt mij tot deze stelling.

Selectieve preventie moet worden opgenomen in het basispakket. Alleen zo ontstaat zicht op een oplossing voor de problemen in de gezondheidszorg.

Mijn argumenten voor deze stelling zijn:

1. De huidige waterscheiding werkt complicerend en veroorzaakt bestuurlijke drukte. Sprekend voorbeeld: de nota Zorg voor de Toekomst van VWS (maart 2021). Daarin staan beleidsvoornemens die de complexiteit van het raakvlak gemeente-zorgverzekeraar m.i. alleen maar zullen vergroten (een regionale preventie-infrastructuur, gemeentelijke taken duidelijker wettelijk verankeren, een regisserende rol bij gemeente). Het probleem is dat de taak (en de zorgplicht) van de zorgverzekeraar (‘probleemsituatie in beginstadium’) in de praktijk nauwelijks is te onderscheiden van die van de gemeente (‘hoog-risico groep’). Niet door de zorgverzekeraar en niet door de gecontracteerde zorgprofessional.  De op dit terrein sinds jaar en dag gepropageerde oplossingen (afstemmen, coördinatie, de regio) resulteren voornamelijk in overlegtijd. Bovendien is het territoriaal kader, de regio, nog geen bestuurlijke entiteit, functioneren zorgverzekeraars vooral landelijk en impliceert ‘regio’ intergemeentelijke samenwerking. Over intergemeentelijke samenwerking, het democratisch tekort van de regio en het ontbreken van een congruente regio-indeling bracht de Raad voor het openbaar bestuur onlangs een kritisch rapport uit. Teneur: in veel opzichten is de regio vooralsnog een ‘niemandsland’, niet geschikt als bestuurlijk format voor grote maatschappelijke opgaven.  En ook de ‘domeinoverstijgende bekostiging’ van de NZa heeft het risico van hoge transactiekosten (idem Shared Savings en het Kavelmodel).
2. De dominante oplossingsrichting voor de problemen in de gezondheidszorg ‘van zorg naar voorzorg’ komt pas in zicht als de financiële prikkel adequaat is toegediend. Dat betekent dat zorgverzekeraars een beloning moeten krijgen voor het voorkomen van een beroep op het basispakket (Shared Savings binnen de zorgverzekering). Universele preventie ligt te ver af van de zorgplicht van de zorgverzekeraar, maar selectieve preventie kan in principe ook door de zorgverzekeraar worden uitgevoerd. Dan breid je de zorgplicht van de zorgverzekeraar uit tot collectieve elementen; dan beperk je het bereik van de zorgverzekering niet meer tot ‘op het individu herleidbaar’. Als (delen van) de selectieve preventie in het basispakket zitten, maak je via de zorgcontractering de zorgprofessionals direct verantwoordelijk voor dit collectieve aspect. En je legt een rechtstreekse relatie tussen de bekostiging van zorg en die van voorzorg. En die zorgprofessionals hebben er in hun praktijk al mee te maken (risicomanagement, GLI). Het zorgveld, zeker de eerste lijn (de wijkverpleging!), heeft, als het goed is, zicht op plaatselijke gezondheidsrisico’s en het bevindt zich op een natuurlijke wijze in het ‘loopje’ van de patiënt (zie ook de recente hartenkreet van de voorzitter van de NVZ, Ad Melkert). Bijkomend voordeel: er ontstaat een logica voor gezondheidswinst als uitkomstmaat in de zorgcontractering. Maar dan is zeggenschap van de burger wel een essentiële voorwaarde.
3. Recentelijk laat het rapport van AEF over de financiering van gezondheidsbevordering zien hoe ingewikkeld de financiering van gemeentelijke taken op dit terrein is. Dat heeft alles te maken met bestuurlijke decentralisatie, met de Wfv (earmarken!), met de regio en met intergemeentelijke samenwerking. Territoriale decentralisatie zal voorlopig nog wel even een probleem zijn in de gezondheidszorg. En voorlopig is er ook nog geen adequaat financieel kader voor gemeentelijke taken. Functionele decentralisatie, ook op het terrein van preventie, zou wel eens een veelbelovender oplossingsrichting kunnen zijn, al was het maar, omdat die past in de stelsellogica.

Interessante bijvangst van realisatie van de stelling zou kunnen zijn dat nieuwe mogelijkheden voor de GGD ontstaan. Die trek je als het ware de gezondheidszorg in naar een positie die hij lang geleden, naar ieders tevredenheid, had. Een positie in c.q. dicht tegen de patiëntenzorg aan in een dienstverlenende rol voor de zorgprofessionals.

Samenvattend

De typisch Hollandse benadering om met nog meer polderen te proberen om domeinproblemen rond preventie op te lossen lijkt niet te werken en leidt in mijn visie uiteindelijk tot minimaal resultaat met hogere transactiekosten. Mijn voorstel is, gelet op de noodzaak en de urgentie, selectieve preventie radicaal in het basispakket op te nemen. Niet vanwege het belang van zorgverzekeraars, maar in het belang van de volksgezondheid.

Als je wilt dat private partijen het publiek belang borgen, dan moet je hen verantwoordelijk maken voor preventie. Op weg dus naar ‘verzekerde voorzorg’!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.