Guus Schrijvers

Door Jasper Sterrenburg en Annemiek de Nooijer, Andersson Elffers Felix

Steeds meer gemeenten zijn aan de slag met een preventieakkoord. Vanuit Andersson Elffers Felix (AEF) hebben we een aantal van deze processen mogen begeleiden. In een serie columns nemen wij u graag mee in verschillende aspecten van de totstandkoming ervan. Deze eerste column gaat over benaderingen om te komen tot een lokaal of regionaal preventieakkoord.

Benaderingen om te komen tot een preventieakkoord

Er zijn verschillende keuzes te maken in het traject voor een preventieakkoord. Deze dichotomieën gaan onder meer over schaal, middelen en benadering. Een lokaal preventieakkoord van één gemeente kan slagvaardig zijn, maar heeft een kleinere schaal en netwerk dan een regionaal preventieakkoord van meerdere gemeenten. Qua middelen kan er worden gekozen voor ‘in kind-bijdragen’ (naast het programmamanagement) of om van de deelnemende partijen naar rato een bijdrage te vragen om een gezamenlijk budget te faciliteren voor het versterken van bestaande initiatieven of het opstarten van nieuwe initiatieven.  

Inhoudelijke benadering

Een inhoudelijke benadering gaat uit van een aantal specifieke thema’s waarop de partijen willen inzetten. Dit wordt doorgaans geïnitieerd vanuit een GGD of gemeente die met betrokken partners kijkt naar wat nodig is in de regio op thema’s als leefstijl, mentale gezondheid, financiën en leefomgeving. Vanuit deze thema’s wordt naar ‘buiten’ getreden en worden partijen uitgenodigd zich aan te sluiten bij het akkoord en een bijdrage te leveren aan de uitvoering ervan. Dit leidt tot een stevige basis en duidelijke focus, maar vraagt een actieve (regie)rol van de GGD en gemeenten. De zorgverzekeraar is een vanzelfsprekende partner in dit traject, verder ligt het open.

Voordelen van deze benadering zijn duidelijke thema’s, doelen en projecten die goed aansluiten, waarbij op basis van (bestaande) data partijen beoordelen wat er nodig is in de regio. De urgentie hierdoor is bij alle partijen aanwezig. Ook helpt het dat dit tot een herkenbaar programma leidt waar nieuwe partijen, inclusief burgers, ondernemers en professionals vanaf weten en bij aan kunnen sluiten. Een nadeel kan zijn dat het eigenaarschap van een dergelijke preventieaanpak vooral bij de GGD en/of gemeenten en zorgverzekeraar komt te liggen. Het toewerken naar gedeelde verantwoordelijkheid en actie kost tijd en vraagt, zeker bij een regionale aanpak, veel in het proces.

Friese preventieaanpak: weten-, delen- en doen wat werkt

De Friese Preventieaanpak is in 2020 tot stand gekomen met betrokkenheid van gemeenten, GGD Fryslân, De Friesland Zorgverzekeraar en Aletta Fryslân. Diverse andere organisaties – zoals bedrijven, sport, onderwijs en welzijn – hebben de intentie uitgesproken om mee te werken aan de uitwerking. Een onafhankelijk penvoerder heeft alle inbreng bij elkaar gebracht en uitgewerkt. In de Friese Preventieaanpak is uitgegaan van een inhoudelijke benadering. Dit heeft geleid tot een gestructureerd en inhoudelijk sterk programma uitgaande van de levensloop met acht relevante thema’s: opvoeden, leefstijl, financiën, onderwijs/werk/participatie, gezondheidsvaardig (geletterdheid), psychosociale gezondheid, leefomgeving, en zorg & voorzieningen. Vanuit deze thema’s en/of levensloop kan eenvoudiger de stap worden gemaakt om gezamenlijke doelen af te spreken op basis van de lokale en regionale opgaven.   In de aanpak is ingezet op drie programmalijnen: weten-, delen- en doen wat werkt. Het ‘weten en delen’ vindt op regionaal niveau plaats, waarbij vanuit GGD Fryslân wordt samengewerkt met o.a. Aletta Fryslân en diverse partners in het faciliteren van kennisuitwisseling en monitoring. Het ‘doen’ vindt meer lokaal in de achttien gemeenten plaats. Dit leent zich voor lokale verschillen en vrijheid voor gemeenten om te kiezen wat zij het meest urgent vinden. Tegelijkertijd is er duidelijke samenhang door de vooraf afgestemde thema’s/levensfasen en programmalijnen.   De ervaring in Friesland is dat het weten en delen goed werkt en hier duidelijk meerwaarde in zit voor alle betrokken partners. Het vertalen naar het lokale doen is soms moeizamer omdat er verschillen zijn in waar ieder belang aan hecht en hoe preventie zich vertaalt naar nieuwe en toepasbare activiteiten.

Netwerkbenadering

Een netwerkbenadering gaat uit van het enthousiasme van partijen in de gemeente (of regio) om bij te dragen aan de gezondheid van inwoners. Er wordt aan uiteenlopende partijen gevraagd wat hun bijdrage hieraan kan zijn en wat ze hiervoor nodig hebben. Er ligt een minder grote regierol bij de gemeente, GGD, of zorgverzekeraar. Een goede structuur met een tijdelijke preventie-formateur met een netwerk vanuit de diverse sectoren (e.g. gemeente, bedrijfsleven, onderwijs, zorg en welzijn) is helpend in het mobiliseren van de sectoren.

Voordelen van deze benadering zijn dat het inspeelt om de intrinsieke motivatie van partijen en er bottom-up ideeën worden aangedragen. Er wordt vaak aangesloten bij de couleur locale en het geeft vrijheid aan alle partijen om naar eigen inzicht bij te dragen. Dit leidt in de praktijk vaak tot nieuwe initiatieven en creëert gedeeld eigenaarschap. Een nadeel kan zijn dat er minder van al effectieve preventieve interventies wordt uitgegaan en het meer een duizend bloemen bloeien aanpak kan zijn.

Het Almeers preventieakkoord: een gezamenlijke inzet van Almeerse partners

Het Almeers preventieakkoord (2021) is het resultaat van inbreng van een groot aantal Almeerse partners. Deze partners blijven als onderdeel van een netwerksamenwerking betrokken bij de uitwerking en uitvoering van de initiatieven. Voor de totstandkoming van het Almeers preventieakkoord heeft een onafhankelijk preventie-formateur gesprekken gevoerd met een breed gezelschap van Almeerse partners waaronder inwoners, ondernemers, gemeente, onderwijs, welzijn, kinderopvang, zorg en sport. In gesprekken en bijeenkomsten is gesproken over initiatieven die kunnen bijdragen aan het gezonder maken van Almere. Resultaat is een bottom-up Almeers preventieakkoord, namelijk een serie initiatieven afkomstig uit de Almeerse samenleving. De meeste initiatieven gaan over de thema’s bewegen, gezonde voeding en mentaal welbevinden. 

Voordeel van de Almeerse aanpak is dat een selectie is gemaakt van initiatieven die mogen rekenen op breed draagvlak en waar bij Almeerse partners op dit moment de meeste energie zit om ermee aan de slag te gaan.

Conclusie

In het komen tot een preventieakkoord zijn er meerdere wegen die kunnen leiden tot een versterking van de preventie-aanpak in de gemeente. De keuze voor een benadering hangt samen met de lokale opgaven en ambities. Onze ervaring leert dat het belangrijk is om bij de start duidelijk te kiezen of een benadering vanuit de inhoud of vanuit het netwerk het meest effectief is om met elkaar gezondheid en preventie nog meer onder de aandacht te krijgen. In de praktijk zullen beide benaderingen gedurende het proces elkaar weliswaar versterken, maar voorkomen moet worden dat ze meteen bij de start al door elkaar heen gaan lopen. 

Door Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts (Heerenveen).

Eind maart werd de Monitor contractering huisartsenzorg (haz) en multidisciplinaire zorg (mdz) 2021 gepubliceerd door de NZA. De monitor geeft een beeld van de contractering met als belangrijk accent de zorg in 2021. Hieronder beschrijf ik welke zaken uit deze monitor mij opvallen. Maar eerst sta ik nog even stil bij de veranderingen in de contractering van de huisartsenzorg in de laatste 15 jaar.

Achtergrond: stelselwijzigingen, hoofdlijnakkoorden en ontwikkelingen in de huisartsenzorg

Toen in 2006 het ziekenfonds werd afgeschaft ( dat sinds 1941 basiszorg voor iedere Nederlander mogelijk maakte) en de zorgverzekeringswet ging gelden kregen de verschillende zorgverzekeringen een belangrijke rol in het begrenzen van de zorgkosten en werd de zorg ondanks forse protesten daartegen een markt. Met de stelselwijziging in de bekostiging van de huisartsenzorg van 2015 werd de financiering opgesplitst in 3 segmenten: S1 (Basisvoorziening haz), S2 (Programmatische multidisciplinaire (eerstelijns) zorg) en S3 (Resultaatbeloning en zorgvernieuwing).  Op deze manier werd naast de basiszorg samenwerking met andere disciplines gestimuleerd en was er ruimte voor innovatie. Voor de jaren 2019-2021 werden door de relevante partijen hoofdlijnakkoorden afgesproken met als doel de totale zorgkosten (het macrokader) in de hand te houden. De 1^e lijn werd beperkt in groei, de 2^e lijn kreeg meer geld om taken uit de 1^e lijn over te nemen. In deze  15 jaar is de huisartsenzorg aanzienlijk veranderd. Waren het voorheen met name solo- of duopraktijken met enkele medewerkers, nu werken de meeste huisartsen in grote praktijken met een veelheid aan ondersteuners zoals assistentes, POH’s (somatiek, GGZ, ouderen), verpleegkundig specialist, physician assistants, praktijkmanagers en administratieve krachten. Desondanks blijft de werkdruk hoog. Naast de dagpraktijken bestaan de dienstenstructuren en zijn er zorggroepen die met name in S2 en S3 activiteiten ontwikkelen. De laatste ontwikkeling is het aansturen van de zorgverzekeraars op regionalisering. Weer een flinke klus voor de verschillende besturen van huisartsen. Wat hebben al deze veranderingen gebracht en wat zien we van deze ontwikkelingen terug in de monitor.

Groei en contractering, contractduur en risico’s

In de monitor zien we dat het macrokader huisartsenzorg (haz) en multidisciplinaire zorg (mdz) tussen 2015en 2020 toegenomen is met 30%. Dit komt vrijwel overeen met de totale uitgaven. Van deze groei komt 12% op rekening van indexering. De overige groei betreft voor de helft de toegenomen zorg in het kader van de zorgverzekeringswet. En anderzijds groei waar activiteiten in de segmenten S2 en S3 van de huisartsenbekostiging debet aan zullen zijn. Zo op het oog lijkt het dus prima geregeld te zijn. Het proces van contracteren blijft echter moeizaam. Het is nu wel regel dat de contracten gesloten worden voor meerdere jaren (2-3), maar dit geeft de praktijken toch onvoldoende zekerheid waar het investeringen betreft. Zorgaanbieders zien meerdere belemmeringen voor de inzet van aanvullend personeel: het financiële risico, de beschikbare ruimte, en de beschikbaarheid van personeel. Dit zal de reden zijn dat de ruimte voor aanvullend personeel in het contract 2011 maar beperkt benut werd: POH-GGZ 30%, POH-S 55%, Praktijkmanagement 59% en Ouderenzorg 63%.

Inhoudelijk verschillen de contracten voor 2021 op items als: “Meer tijd voor de patiënt”, zorgvernieuwende projecten als atriumfibrilleren, teledermatologie en oogheelkunde, afstemming met het sociaal domein en integrale ouderenzorg. Ten aanzien van de items “Meer tijd voor de patiënt” en “Zorg voor kwetsbare groepen” geeft meer dan de  helft van de respondenten op een enquete hierover aan dat men minder tevreden is over de contractering.

Wat de Meekijkconsulten betreft zijn er in steeds meer regio’s plannen voor- of al concrete afspraken over – implementatie gemaakt. Belemmerend zijn de schotten in de zorg. Wanneer de 2^e lijn ingezet wordt om de huisarts te ondersteunen, komen de kosten van de specialist dan op conto van de 1^e lijn of zou er budget mee moeten komen vanuit de 2^e lijn?

Uitgaven per verzekerde, haken en ogen

Opvallend zijn de verschillen per zorgverzekeraar wat de uitgaven per verzekerde per jaar  betreft, waarbij het laagste bedrag (plm 218 euro) en het hoogste bedrag (plm 261 euro) flink uiteenlopen. Dit wordt verklaard door verschil in zorgzwaarte van de populatie maar ook door beleid ten aanzien van wat wel en niet wordt bekostigd binnen het kader haz en mdz door de zorgverzekeraar. Als er bijvoorbeeld meer zorg wordt aangeboden binnen een keten in de mdz (zoals laboratoriumonderzoek en inzet van de 2^e lijn) wordt deze zorg in S2 duurder, dus de kosten per patiënt nemen toe wat de huisartsenzorg betreft. Daar tegenover staat dan dat de kosten op andere gebieden voor de zorgverzekeraar lager zullen uitvallen. Ik heb kunnen ervaren dat dit de contractonderhandelingen van de zorgaanbieder met de zorgverzekeraar zeer complex maakt wanneer er alleen naar de prijs van een product wordt gekeken en niet naar de inhoud. Ook hier zijn de schotten een grote belemmering. In de monitor wordt gesignaleerd dat er bij zorgaanbieders in toenemende mate weerstand is tegen het betrekken van andere domeinen wanneer dat investeringen vraagt die onder het macrokader haz en mdz vallen.

Huisartspraktijk en samenwerkingsverband

Wat de regionalisering betreft wordt er in de monitor geconcludeerd dat er een spanningsveld is tussen de behoefte aan autonomie van de huisarts en het gegeven dat de huisartsenpraktijk te kleinschalig is om de noodzakelijke samenhang en organisatiekracht te bieden die de steeds complexer wordende zorgvraag nodig heeft. Om succesvol te zijn moet de verhouding tussen het regionale samenwerkingsverband en de huisartsen optimaal zijn. Hier is nog veel werk te verzetten.

Kwaliteit

Alle veranderingen in de bekostiging en de organisatie van de huisartsenzorg hebben veel tijd en energie gekost van huisarts en huisartsorganisaties. Ook de administratieve lasten zijn steeds toegenomen. De zorg die door de Nederlandse huisarts wordt geleverd is desondanks van hoge kwaliteit. Het zou prachtig zijn als de volgende stap in de onderhandelingen nu met name zou gaan om de kwaliteit van de zorg. Huisartsen willen ouderen, kwetsbaren en mensen in achterstandssituaties die zorg en aandacht geven waardoor de problematiek goed in beeld komt en er in een proces van samen beslissen tot verbetering kan worden gekomen. Als zorgaanbieder en zorgverzekeraar dat voor ogen hebben zal de zorg in 2022 nog een veel mooier beeld laten zien.

Impressie van het lustrumwebinar op 22 april 2021 ( PHNed 25 jaar en NCOG 125 jaar)

door Ernst Roscam Abbing, em. hoogleraar public health (Radboud).

Inleiding

Drie inleiders spraken 22 april over de coronapandemie ten overstaan van 43 deelnemers. Henk Garretsen, emeritus en oud-voorzitter Tranzo te Tilburg, sprak over de het complex van vaak botsende belangen bij de bestrijding van de epidemie. Jan van Wijngaarden, voormalig hoofdinspecteur publieke gezondheid, putte uit een rijke ervaring met het reageren op allerlei soorten gezondheidsbedreigende calamiteiten. Derek de Beurs, hoofd epidemiologie Trimbosinstituut, liet resultaten zien van onderzoek naar geestelijke gezondheid tijdens de pandemie met zeker niet alleen verslechteringen.

Niet vermengen maar verbinden

Garretsen toonde hoe altijd al botsende belangen in coronatijd versterkt naar voren komen. Bijna iedereen heeft een opinie over wat er moet gebeuren. Wetenschap wordt soms weggezet als maar een opinie. Maar die wetenschap vertoont ook strijd tussen haar geledingen. Virologen en epidemiologen enerzijds en economen anderzijds kijken heel verschillend naar de pandemische werkelijkheid. De stelling van Garrretsen: niet vermengen, maar verbinden. Ieder bewust van eigen expertise en beperkingen laten communiceren met de ander zonder te willen forceren. Politieke druk op OMT-wetenschappers leidde bijna tot hun afhaken. De kans op electoraal gewin verleidt sommige politici tot dwaasheden. Bij het bonte palet van partijen en actoren met botsende belangen lijken tijdens het voortduren van de epidemie de tegenstellingen scherper en de verwijten venijniger te worden. Critici van het beleid voelen zich gecensureerd.

Feitelijke risico’s en menselijke paraatheid

Van Wijngaarden toont overtuigend aan hoezeer epidemische en andere gezondheidsbedreigingen elke keer weer een verrassing zijn, ook al zijn die in algemene zin al lang aangekondigd. Hij laat zien hoe we soms door het oog van de naald kropen. Hij merkt op dat de opkomst van een micro-organisme dat zowel zeer besmettelijk als dodelijk is niet valt uit te sluiten. Aan de hand van vele voorbeelden maakt hij duidelijk dat passende voorbereidingen lastig zijn en snel verouderen.  Blijvend voldoende capaciteit aan mensen in stelling houden, terwijl ernstige bedreigingen maar zo nu en dan oppoppen, is extreem kostbaar en nauwelijks vol te houden. Eveneens is het aanhouden van grote noodvoorraden problematisch. Veel veroudert of bederft. Verder leert de geschiedenis dat niets zo snel verdwijnt als het gevoel van urgentie. Over minder dan tien jaar is men niet alleen weer geheel overgegaan op de orde van de dag, maar vindt men voorbereidingen op eventualiteiten maar gezeur.

Pandemie en geestelijke gezondheid

De Beurs laat uit een opmerkelijk groot arsenaal van onderzoek uitgevoerd tijdens de pandemie zien hoeveel veerkracht de Nederlandse bevolking bezit.  Weliswaar waarschuwt hij dat de impact van de coronapandemie op de geestelijke volksgezondheid nog lang niet duidelijk is, maar uit de voorlopige resultaten komt een beeld naar voren zonder opvallende verslechteringen. Het is beslist niet alleen kommer en kwel. Wel moet men goed letten op verschillende groepen. Jongeren vertonen heftiger reacties dan ouderen. Denk ook aan groepen zoals studenten, Covid-overlevenden en psychiatrische patiënten. Bij het begin van de epidemie verwachtten deskundigen een toename van suïcides. Deze bleef uit. Om mentaal gezond te blijven zouden de volgende adviezen gelden: probeer een dagritme aan te houden, let op je fysieke gezondheid, maak je niet druk over wat je niet kunt beïnvloeden, praat over je zorgen en frustraties, houd contact met anderen en let op elkaar.

Discussie: onbegrip en complexiteit

Indachtig de laatste aanbevelingen startte men de discussie. Hier volgen enkele krenten uit de pap. Bij wijze van voorbeeld van lokale initiatieven: In Den Haag zijn er plaatselijke groepen gevormd, niet zo zeer in de strijd tegen de virusverspreiding, maar voor onderlinge steun in een moeilijke tijd. In het kader van de aanbeveling frustraties te uiten: men voelde zich als andersdenkend dan OMT en Kabinet gecensureerd. Op LinkedIn geplaatste teksten werden gewist. Het verhogen van de weerstand door aan een betere conditie te werken wordt niet serieus genomen. Men negeert het verwijt dat mensen angst wordt aangepraat. Voorts vond men de epidemiologische becijferingen van het RIVM onnavolgbaar. De discussieleider, ondergetekende, even zijn beperkte rol vergetend, uitte zijn bewondering, evenals Van wijngaarden, voor de rekenmeesters van het RIVM. De modellen zijn uiterst complex. Zij moeten zeer veel dynamische grootheden te gelijker tijd verwerken: mate van menselijk contact, mutanten, reisbewegingen, migratie, doorgemaakte infecties, vaccinaties, etc. Dat lukt wonderwel. Als gewone epidemiologen, zoals ondergetekende, maar ook econometristen, dat denken beter te kunnen en weten, is dat pure zelfoverschatting, al was het maar, omdat men niet over de noodzakelijke en steeds veranderende data beschikt.

Robert Mouton (bestuursadviseur zorg) en Pieter Vos (toezichthouder en adviseur zorg).

In deel 1 over dit onderwerp hebben we ons gericht op problemen met de zorginkoop die het huidige stelsel veroorzaakt. In dit deel 2 bieden wij een oplossingsrichting: behoudt het stelsel, maar geef de regionale burger een stem.

Doelen van de nieuwe zorgcontractering

Het model van zorgcontractering dat wij hier voorstellen wil het volgende realiseren:

• een kwantitatief en vooral kwalitatief passend antwoord op de collectieve (de samenleving) én op de individuele (patiënt) vraag naar zorg. 
• een betere balans van preventie en curatie.
• een beter  maatschappelijk draagvlak voor de almaar stijgende zorguitgaven en voor de in dat verband te maken keuzen in de zorg, waaronder een hogere eigen bijdrage van de burger en een strikter pakketbeheer.

Niet de zorgaanbieder maar de regio staat centraal

 Niet het aanbod van zorg zou het object van contractering en bekostiging moeten zijn, maar de zorgbehoefte in een specifiek gebied, bijvoorbeeld de GGD-regio. Die brengt men in kaart door onafhankelijke kwantitatieve analyse, maar zeker ook door voor een kwalitatieve analyse te rade te gaan bij de burgers van dat gebied. De ‘regiobeelden’, waarmee men al werkt in een aantal regio’s, zijn hier bruikbaar. De aldus geïdentificeerde zorgbehoefte stuurt de contractering aan. Die is dan ‘vraagvolgend’. Het is aannemelijk dat het antwoord op deze zorgbehoefte vooral ligt in vormen van regionale samenwerking en niet primair in het instandhouden van instellingen. Aannemelijk, immers een steeds groter deel van de zorgbehoefte heeft te maken met multimorbiditeit en -problematiek, met complexe aandoeningen en met chroniciteit. ‘Gereguleerde (en gebiedsgerichte) samenwerking’ is, gegeven die werkelijkheid, noodzakelijker dan ‘gereguleerde (en gebiedsneutrale) marktwerking.

Er is meer nodig: ook vermaatschappelijking van zorginkoop

De schaarste aan zorgarbeid en financiële middelen is inmiddels een gegeven. Er zijn voor deze schaarste drie oplossingsrichtingen, namelijk:

• nieuwe maatschappelijke verbanden, zoals burgerberaden en -initiatieven, vrijwilligerswerk en vervanging van mantelzorg. 
• meer zeggenschap en medeverantwoordelijkheid voor de patiënt  en
• arbeidsbesparing door technologische innovatie (robotisering, e-health, ziektemanagement patiënt).

Dit betekent dat het proces van zorginkopen een open en dynamisch karakter moet hebben, waarin betrokkenen met de hulp van specifieke expertise (onder meer bedrijfsleven en wetenschap) zoeken naar besparingskansen en efficiencyverbeteringen. En waarin rekening wordt gehouden met noodzakelijke ombuigingen en investeringen.

De Corona-crisis laat zien hoe dat kan: zorg op afstand, een flexibelere organisatie van het aanbod, keuzes in de zorg, regionale planning en regie.

Er gebeurt de laatste jaren overigens al wel het een en ander in de zorginkoop. Zo probeert men de flexibiliteit van het zorgaanbod te vergroten en productiedwang te verkleinen met meerjarencontracten. Maar die zijn nog steeds aanbodgestuurd.

Het bepalen van de regionale zorgbehoefte

Bij het bepalen van de regionale behoefte en daarmee van de voorwaarden van inkoop in de regio kan men, naast de regiobeelden, gebruik maken van recente ervaringen en beslissingen: de voorwaarden aan regionale samenwerking van de ACM, de experimenten met persoonsvolgende financiering (PVF), ‘De juiste zorg op de juiste plek’ en e-health-toepassingen (de Corona-ervaringen!).  “Maar daar zijn we al mee bezig” zouden velen kunnen denken. Dat klopt, maar de burger staat er bij en kijkt er naar. Als die het al ziet.

Ons voorstel: een vierde partij

Dit brengt ons bij het volgende voorstel. Van een ‘driehoek’ met drie partijen (de huidige stelsellogica, figuur 1 in Deel 1) naar een ‘vierhoek’ (figuur 2).

Voeg aan de besluitvorming over de zorgcontractering een, op democratische wijze gelegitimeerd, platform of beraad van burgers met aanwijzingsbevoegdheden toe.  De essentie is de legitieme vertegenwoordiging van de collectieve en de individuele zorgvraag in de regio. Die vertegenwoordiging omvat ook de publieke gezondheid en preventie en de belangen van burgerinitiatieven en mantelzorgers. In feite is dit een vorm van zeggenschap ‘aan de poort’: niet de zeggenschap in de zorginstelling (de Cliëntenraad) of in de zorgverzekeraar (de Verzekerdenraad), maar de zeggenschap over gezondheid en welzijn. Deze zeggenschap moet volgens ons gestalte krijgen in de bindendheid van de adviezen van het platform. Dit zal een wettelijke basis moeten krijgen (bijvoorbeeld in de Wet Marktordening Gezondheidszorg). Beslissend is, naast de deskundigheid, de onafhankelijkheid van het platform van de belangen van zorgaanbod en van zorgverzekering!

Inbouwen checks and balances (de klant is geen ‘koning’)

Het platform heeft geen zeggenschap over het basispakket of over tarieven: het is bedoeld als countervailing power van vraagzijde, wetenschap en publieke gezondheid (GGD, RIVM) ten opzichte van de bestaande contractpartijen. Het is een vierde partij bestaande uit burgers, patiënten, zorgprofessionals en onafhankelijke deskundigen. De stem van deze partij krijgt gestalte in zwaarwegende inkoopadviezen.

Gebiedsgerichte zorgcontractering

Ons voorstel bevat, zoals gezegd, ook gebiedsgerichtheid van zorgcontractering. Wij stellen voor om uit de vele regio-indelingen te kiezen voor de 25 GGD-regio’s (regioatlas.nl). Daarvoor bestaan drie argumenten: een gerichte koppeling van de contractering van preventie en curatie, het bestaan van regionale vraag- en aanbodanalyses van het RIVM (regiobeeld.nl) en de mogelijkheid samen te werken met het lokaal bestuur (en daarmee een verbinding tot stand te brengen tussen de Wmo en de zorgverzekeringen). Als voorzitter van het platform zou de burgemeester van de centrumgemeente kunnen fungeren. De uitvoering van de wil van het platform is gelegen bij de bestaande inkooppartijen: zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten. En zij leggen daarover maatschappelijke verantwoording af. Voor de nu nog landelijk werkende zorgverzekeraars heeft dit consequenties. De al ingezette beweging naar regionale beleidsvisies en ‘regiobeelden’ ondersteunt dit (ineen.nl, 2019; TK 29689, 2019; Commissie Toekomst Zorg Thuiswonende Ouderen, 2020).

Nieuwe vragen

Eerder in deze artikelen noemden wij de problemen in de zorgsector: toenemende schaarste aan middelen (menskracht en geld), onvoldoende aansluiting van vraag en aanbod, het bestaande beleid van sector en overheid biedt geen soelaas meer, ontbrekende maatschappelijke legitimering voor ingrijpende en noodzakelijke veranderingen. Naar onze mening kan de zojuist geschetste andere manier van zorgcontractering in belangrijke mate bijdragen aan een oplossing voor de problemen. Vraagvolgendheid, betrokkenheid van de burger (en samenleving) en gebiedsgerichtheid bevatten noodzakelijke en ook realiseerbare oplossingsrichtingen.

Natuurlijk levert een dergelijke opzet nieuwe vragen op: de relatie tussen berekende vraag in een regio en de daadwerkelijk zorgconsumptie moet worden gemonitord: patiëntenstromen houden zich immers niet strikt aan regiogrenzen. Zijn Hoofdlijnakkoorden niet in strijd met deze opzet? Wiens stem is doorslaggevend: die van de rijksoverheid, die van het platform of die van de zorgplicht van de zorgverzekeraar? En, heel belangrijk, preventie en publieke gezondheid moeten een aansturende werking krijgen in de zorgcontractering. Dit kan door van preventie en behandeling in de zorginkoop communicerende vaten te maken. Dit gebeurt bijvoorbeeld in de VS bij KaiserPermanente: resultaatverplichting van preventie als voorwaarde. Maar ook opneming van preventie in het basispakket zal helpen.

Private partijen dienstbaar aan publiek belang

Op deze manier zijn verzekeraars en zorgaanbieders in dienst van de burgers en van het publiek belang, maar kunnen zij als private partijen blijven handelen: het bestaande stelsel blijft bestaan, maar wordt gestut. Wij stellen ook niet voor om ‘planvorming’ op te tuigen met tal van centrale voorschriften, regionale onderhandelingen en provinciale verantwoordelijkheden (vergelijk de aanbodregulering in de laatste decennia van de vorige eeuw, onder meer de Wet ziekenhuisvoorzieningen). Belangrijk element in onze redenering is dat bestaande contractpartijen specifieke en publieke verantwoording afleggen over hun contracteerbeleid en –gedrag.

Hoe de vertegenwoordiging van de zorgvraag tot stand komt en hoe daarin bestaande belangentegenstellingen worden beslecht vergt natuurlijk de aandacht.  De vormgeving, de organisatie en de bemensing van de regionale platforms vereisen een goede voorbereiding (zie bijv. Thurston et al (2005)). Maar er komen steeds meer ervaringen op dit vlak beschikbaar, denk aan de ‘burgerberaden’.

Kortom

Wij weten het: niet alle antwoorden op vragen hebben wij hierboven gegeven. Maar ons voorstel is voor een andere contractering, realiseerbaar door een gerichte uitbreiding van het bestaande zorgstelsel. Een stelselwijziging is niet nodig en, naar onze mening, overigens ook onwenselijk.

Fuusje de Graaff (met dank aan de meedenkers).

De Europese Commissie wil 11 miljoen extra zorgprofessionals

Hoewel beleid over Gezondheid en Zorg vooral een nationale aangelegenheid is, heeft de Europese Commissie toch aandacht besteed aan dit beleidsterrein, op basis van de ‘European Pillar of Social Rights’,  dat Europese burgers in principe het recht op toegang tot kwalitatief goede, betaalbare, preventieve en curatieve gezondheidszorg en het recht op kwalitatief goede langdurige zorg garandeert. In dat kader heeft de  Joint Research Centre onderzocht welk personeelsbestand in Europa nodig lijkt om te zorgen dat – ondanks de sterke vergrijzing en de technologisering – iedere Europeaan de nodigde zorg ontvangt. Corona heeft het verlangen tot samenwerking in de zorg gesterkt. De commissie wil ook kijken naar de personeelsvoorziening in de zorg. Vandaar het nieuwe rapport:  ‘Health and long-term care workforce, Demografic challenges and the potential contribution of migration and digital technology’ (2021).

Al in 2012 verscheen een eerste Werkdocument over Het Europese Personeelsbestand in de Zorgsector, waarbij geschat werd dat er grote tekorten zouden zijn in 2020.

Tabel 1: Het in 2012 ingeschat tekort aan zorgpersoneel

Zorgmedewerkers	Geschat tekort in 2020	Schatting van niet vervulde zorg
Artsen	230.000	13,5%
Tandartsen, apothekers en fysiotherapeuten	150.000	13,5%
Verpleegkundigen	590.000	14,0%
Totaal	970.000	13,8%

Source: European Commission

Geconstateerd werd dat de zorg een arbeidsintensieve sector is: de 17,1 miljoen arbeidsplaatsen in de zorg vormen 8 % van de totale Europese beroepsbevolking. Maar de personeelstekorten verschillen fors per land en regio:  terwijl er in 2012 in Bulgarije, Hongarije al een acuut tekort bestaat, is er in Finland, Duitsland en Frankrijk vooral sprake van tekorten in plattelandsgebieden. In Nederland is het tekort het grootst in de GGZ, in België is er een overschot aan verpleegkundigen. Sinds 2012 heeft de Europese Commissie de lidstaten aangeraden te zorgen voor meer eenheid in de opleidingen, meer instroom in zorgopleidingen en meer gezamenlijke investeringen.

In het nieuwe rapport van 2021 staat dat er tot 2030 11 miljoen gezondheidswerkers moeten worden opgeleid. Ook wordt geadviseerd een gezamenlijk mobiliteitsbeleid te gaan voeren. In eerste instantie voor de zorg voor chronisch zieken en ouderen: de Long Time Care (LTC). Er is geïnventariseerd hoe de mobiliteit er nu voor staat: Het personeelsbestand in West-Europa is de afgelopen jaren al aangevuld met ‘allochtonen’, met name in Duitsland, Italië, Frankrijk, Zweden en Spanje.: Terwijl het aantal migrerende artsen binnen de EU relatief constant bleef (van 7000 naar 8000) steeg het aantal verpleegkundigen dat werk over de grens zocht van 4400 naar 8500 per jaar. Van de twee miljoen allochtone zorgprofessionals komt de helft uit andere Europese staten (34 % van binnen de EU en 20 % uit Europese niet EU-landen). Het beeld dat allochtoon zorgpersoneel uit andere werelddelen Europa ‘overspoelen’ klopt dus niet. Slechts 15 % van het allochtone zorgpersoneel komt uit Noord-Afrika en het Midden Oosten, 14 % uit Zuid-Amerika, 8 % uit Midden en Zuid Afrika en 7 % uit Zuid en Oost Azië. Omdat binnen de EU (afgezien van Covid 19beperkingen) mensen vrij mogen reizen, zal een gezamenlijk mobiliteitsbeleid dus maar een beperkt deel van de migratiestromen kunnen sturen.

De meeste allochtone zorgprofessionals waren al in Europa  (via gezinshereniging) en hebben ter plekke werk gezocht; een kleinere groep is via arbeidscontracten uit de herkomstlanden gekomen. Voor beide groepen is het moeilijk om erkenning te verkrijgen voor de diploma’s die in eigen land behaald zijn.  Mede omdat zorgmedewerkers naast de formele beroepskwalificaties ook informele talenten nodig hebben, zoals bekend zijn met de taal, omgangsvormen en zorgsystemen. Het gevolg is dat veel lokaal geworven allochtonen wel in de zorg werken, maar daarbij hun kwaliteiten niet optimaal kunnen inzetten.

Ondanks de veelheid aan cijfers en berekeningen, kunnen de onderzoekers eigenlijk weinig concrete aanbevelingen doen; hun adviezen zijn abstract geformuleerd: aanbevolen wordt om binnen de huidige migratiekanalen meer aandacht te besteden aan de specifieke arbeidsmarktbehoeften in de zorgsector en zo te komen tot ethisch verantwoorde wervingspraktijken. De ethische aspecten die genoemd worden zijn: ten eerste dat zowel Europa als ook de herkomstlanden baat zou moeten hebben bij deze (circulaire) migratie; ten tweede dat dankzij erkenning van formele én informele kwalificaties de betrokken allochtone werkers kunnen werken op plekken waar zij hun talenten optimaal kunnen benutten. Dit impliceert volgens de onderzoekers dat het gebruik van tijdelijke en vaak onvrijwillige contracten moet worden beperkt, zeker in de particuliere sector. Ook moet de werkzekerheid voor zorgmedewerkers, ongeacht hun herkomst, worden verbeterd. Immers dan alleen kan er geïnvesteerd worden in opleidingen en samenwerking, zodat er optimaal gebruik gemaakt kan worden van de ervaringen van zowel de migranten als de Europese landen en landen van herkomst.

Nog geen concreet beleid

Tot zover een korte samenvatting van het Europese rapport. De vaagheid van de laatste paragraaf doet vrezen er veel belangen tegelijk gediend moesten worden zodat men nog geen concrete maatregelen kon formuleren.  Anderzijds is het duidelijk dat de gezamenlijke beleidsvoering ter bestrijding van Covid 19 de Europese beleidsmakers nieuwe energie heeft gegeven om ook op het terrein van zorg & migratie tot een gezamenlijke aanpak te komen:

“COVID-19 has significantly affected migrants, their families, host communities and home countries. It has also exacerbated vulnerabilities migrant workers and their families face across the EU. COVID-19 is impeding migrant mobility around the world, especially when it comes to the right to re-entry, and has potentially devastating consequences for migrants, their families and home countries for whom remittances are a vital source of income. The impact of the crisis is felt across Europe with its rapidly ageing populations and growing reliance on migrant workers, especially in health, IT, agricultural, social care and service sectors” (Greens/EVA Position Paper, 2021)

Het stemt de Greens/EFA hoopvol dat Italië en Portugal meer ongedocumenteerden asiel hebben verleend en dat Zweden de tewerkstelling van migranten heeft uitgebreid. Nu wordt het tijd om ook met Afrikaanse herkomstlanden samenwerkingsovereenkomsten te sluiten. De position papers van The greens/EFA roepen alle EU afgevaardigden op in te stemmen met een Europese Migratie Code die beoogt de sociale rechten van alle EU-werknemers te harmoniseren en nieuwe legale toegangswegen  te ontwikkelen voor migranten die in de EU willen werken.

Maar ook deze papers  blijven intentioneel. Om mogelijke concrete oplossingen en bezwaren naar voren te kunnen brengen heb ik wat literatuur doorgenomen en enkele mij bekende experts op het gebied van zorg & migratie het rapport toegestuurd en daarbij de vraag voorgelegd, hoe volgens hen een passend beleid in Europa en/of Nederland eruit kan zien, een beleid dat recht doet aan de belangen van de herkomstlanden en  immigratielanden, van de migrerende zorgprofessionals zelf, en last but nog least aan de behoeften van zorgbehoevende ouderen.  Hun overwegingen zet ik hier op een rijtje.

De slagkracht van overheden in een deels liberale zorgmarkt is gering

Mouton (2021) betoogt dat de toekomstige zorg afhankelijk is van zowel overheden als het particulier initiatief . Terwijl (Europese) regeringen zich verantwoordelijk achten voor de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg en daarmee voor het organisatorisch kader en een sluitende financiering, is de uitvoering van de zorg grotendeels belegd bij instellingen van particulier initiatief. Beiden werken vanuit een ander perspectief: Overheden zien zorg als een kostenpost en stellen dus grenzen aan de uitvoering middels wetgeving, contracten, tarieven, kwaliteitseisen en controlerende instanties. Private partijen (zorgverzekeraars en zorgorganisaties) organiseren hun zorgaanbod afgestemd op de inkomsten die verworven kunnen worden. Het zijn deze private partijen die innovaties verkennen en vormgeven. Of dit nou medische en technologische innovaties betreffen of verbeteringen van de logistiek, of van het personeelsbeleid. De vraag is dan ook hoe overheden maatschappelijke partijen (inclusief migranten) kan sturen in mobiliteit.  Nog minder vat hebben overheden op particuliere huishoudens die allochtone ‘au-pairs’ of ‘gezelschapsdames’ rekruteren om binnen de huiselijke kring dag- en nacht klaar te staan voor zieke familieleden. Terecht dat het Europese rapport dit verschijnsel expliciet benoemt, want de betrokken allochtonen hebben vaak geen enkele bestaanszekerheid in hun nieuwe woonland.

En welke slagkracht heeft Europa op dit gebied? Een expert is daar heel duidelijk in als hij stelt: “In de EU bestaat het recht op vrij verkeer van personen goederen en diensten. Dat is een heilige doctrine, die tot nog toe door bijna niets kan worden gemitigeerd. Zelfs de meest schandelijke praktijken op gebied van uitbuiting, werkomstandigheden, belastingontduiking etc. hebben daar niets aan kunnen veranderen. Kleine bijstellingen hebben decennia moeizame onderhandelingen gekost. Deze doctrine wortelt diep in de neoliberale cultuur. Daar komen de laatste tijd wat barstjes in, maar het zal nog lang duren voor die ideologie serieus wordt gerelativeerd. Ik heb altijd gevonden, dat het vrije verkeer van personen vooral geïntroduceerd is om concurrentie op de arbeidsmarkt te creëren, en zo heeft het ook gewerkt. Daardoor zijn in de loop van de jaren veel belangen verweven geraakt met deze doctrine. Waarmee die nog robuuster is geworden. Deze doctrine en deze belangen zijn m.i. veel sterker dan ethische overwegingen bij de spreiding van zorgpersoneel”.

De verschillen in behoeften van de diverse Europese staten zijn te groot

Zoals in het eerdere onderzoek (2012) al werd geconstateerd zijn de behoeften van de staten binnen Europa fors, waardoor sommige landen een passend immigratiebeleid voor niet -Europeanen in de steigers willen zetten, terwijl andere landen vooral bezorgd zijn over het vertrek van ‘hun eigen’ zorgprofessionals. Cruse et al. (2020) verkenden voor de WRR hoe Denemarken, Zweden, Duitsland, Engeland en Japan toewerken naar een houdbare ouderenzorg. Met name Duitsland en Japan hebben een migratiebeleid gekoppeld aan de nationale zorgbehoeften, beseffend dat die zorg moet aansluiten bij de eigen culturele normen en waarden: zij stellen bijvoorbeeld hoge eisen aan de buitenlanders die er willen komen werken, niet alleen vakinhoudelijk, maar ook qua taalbeheersing.  Nederland heeft de laatste jaren wel geïnvesteerd in ‘inburgering’ in het algemeen en de toegang tot Nederland bemoeilijkt door aan immigranten taalvaardigheidseisen op te leggen, maar dit beleid was niet gericht op de zorgsector. In de Oost-Europese landen bestaat een fors verschil tussen de belangen van de emigranten en de achterblijvers. Of zoals een expert het formuleert: “Een complicatie is dat het zorgpersoneel zelf ook belang heeft bij ongeregelde spreiding. Zorgmedewerkers uit Bulgarije, Roemenië, Spanje etc. die naar het buitenland willen, willen niet (alleen) ergens heen, maar vooral ergens vandaan. Ze willen elders een toekomst zoeken, en dus zelf bepalen waar die ligt. Uit oogpunt van spreiding zouden allerlei zorgmedewerkers helemaal niet moeten vertrekken uit hun eigen land, omdat ze in hun eigen land juist heel hard nodig zij (en de opleiding die samenleving veel geld heeft gekost!). Een consequentie van ethisch sturen zou dus ook zijn dat voor diverse beroepen in diverse landen een emigratieverbod ingevoerd zou moeten worden. Dat zie ik al helemaal niet gebeuren”.

Een andere deskundige stelt: “Georganiseerde circulaire migratie is nog nooit gelukt om de eenvoudige reden dat werkgevers noch werknemers daar belang bij hebben. En de vraag of het allemaal ethisch verantwoord kan is een puur theoretische vraag evenals de moraliteit van de braindrain. Binnen de EU hebben de inwoners het recht om zich te verplaatsen en van dat recht maken dokters en verpleegkundigen gebruik. Vanuit mijn Griekse ervaringen weet ik dat het helemaal niet alleen een kwestie van beloning is maar evenzeer van betere werkomstandigheden in West-Europa. De verwachting van de meeste economen is overigens dat op termijn de salarissen binnen de EU naar elkaar toe groeien. Dit heeft zich voltrokken in Polen en Tsjechië en in mindere mate in Slowakije en Hongarije, maar nog  niet in Bulgarije en Roemenië”.

Het Nederlandse arbeidsmarktbeleid is niet gericht op de arbeid van vrouwen.

Tot dusver is er in Nederland geen duidelijk beleid gevoerd op dit gebied. In een van de eerste studies naar de kansen en belemmeringen voor allochtonen op de arbeidsmarkt in de zorg- en welzijnssector (De Graaff & Deville, 2003) wordt aanbevolen de uitstroom van allochtone werknemers uit de zorg te voorkomen. Nederland kende in de vorige eeuw immers veel Surinaamse, Antilliaanse en Indische zorgprofessionals en via projecten werden er veel Turkse en Marokkaanse verzorgenden opgeleid; maar telkenmale verdwenen deze professionals uit de sector, bij gebrek aan loopbaanperspectief.  Het gebrek aan perspectief voor de zorgprofessionals (vrouwen) is een weerkerend aspect van het Nederlandse arbeidsparticipatiebeleid. Meer  vrouwen moeten participeren in het arbeidsproces. Tegelijkertijd wordt opgeroepen om meer informele zorg te verlenen terwijl de uitdaging om beide te combineren niet worden gefaciliteerd: de kosten van de kinderopvang zijn hoog, en er bestaat nog steeds een loonkloof tussen mannen en vrouwen in gelijke functies. De WRR constateert dat – anders dan in  Japan, Duitsland en Engeland -het koppelen van het thema personeelstekorten in de zorg met het thema migratie mede door deze houding ten opzichte van vrouwenarbeid niet op tafel komt. Ook al laat Nederlandse onderzoek zien dat de huidige financiering van de zorg leidt tot (grijze) arbeidsmigratie van vrouwen uit minder economisch welvarende landen, die bereid zijn te werken voor een laag salaris, toch worden er geen maatregelen overwogen. Integendeel, de regering verwacht dat de tekorten  vooralsnog kunnen worden ingelopen door het werk aantrekkelijker te maken door het zorgpersoneel meer autonomie, meer maatschappelijke en economische waardering te geven en meer aandacht te besteden aan opleiding en carrièreontwikkeling (VWS, 2021; RVS 2020). Hoe dat moet is echter niet uitgewerkt.

Ook vanuit de politieke partijen is er weinig aandacht voor dit onderwerp: In de  verkiezingsprogramma’s van 2021 blijkt alleen D66 de relatie tussen migratie en zorg te benoemen. D66 stelt:

“Dankzij de open grenzen kunnen Europeanen overal werken. Ook in Nederland hebben we de komende jaren arbeidsmigranten nodig, mensen die hier in de tuinbouw, bouw of zorg komen werken”, en

“De Nederlandse bevolking vergrijst snel. In de toekomst dragen minder werkende mensen de lasten voor een steeds grotere groep Nederlanders. Dat hoeft geen probleem te zijn: veel mensen uit het buitenland werken graag in Nederland. Daarom willen we het makkelijker maken voor mensen buiten de EU om hier te komen werken. In sommige sectoren kunnen arbeidsmigranten een grote bijdrage leveren aan Nederlandse bedrijven. Als we deze mensen tijdelijk werk en een veilige reis bieden, dragen zij bij aan onze economie. D66 wil legale arbeidsmigratie daarom stimuleren, zoals ook gebeurt in landen als het Verenigd Koninkrijk en Duitsland. Wel zijn er strenge voorwaarden: arbeidsmigratie is tijdelijk en moet in lijn zijn met het internationaal recht. Daarnaast mag arbeidsmigratie nooit een goedkoop alternatief zijn voor Nederlandse werkenden: de voorwaarden waaronder ze werken moeten dezelfde zijn. In de EU pleiten we voor pilots waarbij arbeidsmigranten een tijdelijk visum krijgen”.

D66 wil dat een commissie voor arbeidsmigratie een inschatting gaat maken van de behoefte aan legale migranten op de arbeidsmarkt. Lacunes moeten worden verholpen door de inzet van tijdelijke arbeidsmigranten, waarbij in afspraken met de landen waar migranten vandaan komen wordt vastgelegd dat illegale migranten moeten worden teruggenomen, waar dan investeringen in onderwijs, economie, handel en mensenrechten in de herkomstlanden tegenover kunnen staan. De tijdelijke arbeidsmigranten moeten volgens D66 bij terugkeer worden geholpen met re-integratie en de hier opgebouwde pensioen- en AOW-rechten kunnen de betrokkenen uitbetaald krijgen in de vorm van een lumpsum in het land van herkomst. De overheid dient werkgevers te helpen bij het aannemen van tijdelijke arbeidsmigranten en bij het bieden van onderdak, scholing (zoals een basiscursus Nederlands) en terugkeer (het visum geldt voor beperkte tijd). Bovendien wil D66 uitbuiting van arbeidsmigranten voorkomen door hard op te treden tegen werkgevers en uitzendbureaus die zich hier schuldig aan maken. Ook wordt benoemd dat D66 de “Blauwe Kaart” voor meerdere doelgroepen beschikbaar wil maken, zodat naast immigranten van de hoogste opleidingsniveaus, ook andere werknemers van buiten de EU  daarvan gebruik kunnen maken. De vele concrete maatregelen die D66 benoemt verhullen echter niet dat de opstellers niet direct hebben gedacht aan het personeelsbeleid voor de zorg: zijn zorgbehoeftigen wel gediend bij een stelsel van roulerende tijdelijke krachten uit Afrika?  

Welke beleid is passend voor de gebruikers van zorg?

De vraag of de gebruikers van de zorg wel gediend zijn bij een mobiliteitsbeleid dat vooral rekening houdt met Europese en nationale belangen, werd in de beleidsvoorstellen niet gesteld. De door mij benaderde experts gingen echter wel op die vraag in. Zo stelt een van hen: “Ik weet dat er veel artsen en verpleegkundigen van Engelssprekende landen naar de UK zijn gekomen. Zo heeft Ierland een overeenkomst gesloten met Sudan. In beide landen wordt Engels gesproken. Voor andere landen is de taalbarrière te groot, daarom zal er voor de zorg niet snel op grote schaal geworven worden buiten de EU. Mijn belangrijkste punt is dat in de gezondheidszorg taal en referentiekader cruciaal zijn;  we zien in de Nederlandse verpleeghuizen wel verzorgenden en artsen van niet-Nederlandse afkomst, maar die behoren medisch niet tot de top en hebben geen enkel idee hoe de bewoners vroeger geleefd hebben en wat hun referentiekader is. Dat leidt tot misverstanden en slechte zorg.”

De vergrijzing in Europa zal de arbeidsintensieve zorg voor langdurig zorgbehoevenden sterk beïnvloeden. Welke rol de interne migratie binnen Europa en de immigratie van buiten Europa daarin zal spelen, blijft ongewis. Nederland zal in deze niet voorop lopen, en het sturen van arbeidsmobiliteit om personeelstekorten in de zorg te verlichten, lijkt geen passend instrument. Inderdaad zetten onbekende krachten, zoals nu Covid 19, soms beleid in werking dat jaren later doorslaggevende  gevolgen blijkt te hebben. Maar ook dan mag de morele vraag wat de directe gebruikers ervaren als passende zorg niet uit het oog worden verloren.

Bronnen:

• D 66 (2021) Een Nieuw Begin, Laat iedereen vrij, maar niemand vallen. Verkiezingsprogramma 2021-2015, d66_verkiezingsprogramma_een_nieuw_begin_2021_2025.pdf
• De Graaff, F.M. & Deville, W.L.J.M. (2003) Kansen en belemmeringen voor allochtonen op de arbeidsmarkt in de zorg- en welzijnssector, OSA, Den Haag.
• GREENS/EFA (2021). Position paper, The crucial role of third-country migrant workers in the European union, https://www.greens-efa.eu/en/article/document/the-crucial-role-of-third-country-migrant-workers-in-the-european-union-8867  en  https://extranet.greens-efa.eu/public/media/file/8856/6595
• Kruse, F., Jeurissen, P., Abma, T., Dendien, E., Wallenburg I., Bovenkamp, H. van de (2020) Houdbare ouderenzorg. Ervaringen en lessen uit andere landen, Den Haag: WRR
• Mouton, R (2021) guusschrijvers.nl/paradigmaverschuiving is nodig om zorg te stimuleren, deel 1)
• Rvs (2020) Applaus is niet genoeg. Anders waarderen en erkennen van zorgverleners, Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
• Vws (2020) Investeringsagenda zeggenschap en positionering verpleegkundigen en verzorgenden, Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport

Door Vera Kampschöer, arts, Zorggroep Almere.

Een langlopend goed opgezet onderzoek in het Verenigd Koninkrijk laat zien dat een gerichte suikertaks bij frisdrank leidt tot minder suikerinname[1]. In het degelijk opgezette onderzoek laten de onderzoekers zien dat belasting op suiker in frisdrank leidt tot een verlaging van de suikerinname van 30 gram per huishouden per week in de periode van één jaar.

Opzet van het onderzoek

Het onderzoek werd gedaan gedurende een periode van 5 jaar bij 22.183 huishoudens in Groot Brittannie van maart 2014 tot maart 2019. De effecten werden gemeten van de invoering van de SSB-belasting (sugar  sweetened beverages) op drie soorten frisdrank, die in een verschillend belastingtarief vielen op basis van hun percentage suiker:

• Hoge belasting op frisdrank met een suikergehalte > 8 g suiker/100 ml: een suikertaks van € 0,28 per liter
• Middelhoge belasting op frisdrank met een suikergehalte van 5-8 g suiker/100 ml: een suikertaks van € 0,21 per liter
• Vrijstelling van belasting voor frisdrank < 5 g suiker/100 ml

De suikerbelasting werd niet berekend aan de consumenten (zoals bij BTW), maar aan de fabrikanten, importeurs en distributeurs, en werd twee jaar voor de invoering bij hen aangekondigd.

Er waren dus over de periode van maart 2014 tot maart 2019 twee interventies die beiden gevolgd zijn in hun effecten:

• In 2016 werd de invoering van de suikerbelasting aangekondigd
• In 2018 werd de suikerbelasting ingevoerd

Na beide interventies werd het effect op de samenstelling en volume van de verkochte frisdranken gemeten. De deelnemende huishoudens hielden over de periode van maart 2014- maart 2019 wekelijks hun aankopen bij door deze te scannen. Controle-metingen werden gedaan door ook hun aankopen voor toiletartikelen bij te houden.

Resultaten

Alleen al de aankondiging van deze suikerbelasting leidde tot een daling van 34%  suikerinname in de groep zoetste frisdranken, met een geleidelijke toename van de hoeveelheid frisdrank met minder suikergehalte. Dit effect wordt toegeschreven aan maatregelen bij de fabrikanten zelf, die het suikergehalte verlagen om in het lagere belastingtarief uit te komen, en aan het consumentengedrag door de maatschappelijke discussie over het verminderen van suiker.

In de uiteindelijke meting in 2019, een jaar na de invoering van deze suikerbelasting, wordt een verlaging van 30 g suiker per huishouden per week vastgesteld over de gehele groep verschillende frisdranken samen, terwijl het aantal liter frisdrank wat gekocht is, gelijk is gebleven. Deze hoeveelheid komt overeen met 250 ml suikervrije frisdrank per week per persoon, een effect wat van invloed kan zijn op de risicofactoren van overgewicht, diabetes, caries en hart- en vaatziekten.

Tevens is het totale volume van frisdrank hetzelfde gebleven, waardoor de gevreesde schade voor de frisdrankindustrie is uitgebleven. Als de voedingsindustrie zich bijtijds mee ontwikkelt in de gezondheidsdoelen, dan is er geen economische schade.

Sterke punten van dit onderzoek

Door het grote aantal huishoudens en de lange looptijd, en de onderverdeling in subgroepen dranken, worden onderlinge verschuivingen zichtbaar. De huishoudens vormen een goede afspiegeling van de Britse huishoudens, met een lichte oververtegenwoordiging van de lage inkomens. Des te belangrijker omdat in die groep de gezondheidsachterstanden het grootst zijn. Tevens is gecorrigeerd voor economische ontwikkelingen in het koopgedrag door te vergelijken met toiletartikelen. Ook is gekeken naar vervanging van frisdrank door andere schadelijke consumpties, zoals alcohol en snoepgoed; hierin is geen verandering gezien.

Aandachtspunten

Er werd een toename gezien van suikerinname in de groep suikertaksvrije-dranken. Dit lijkt een tegenstrijdige ontwikkeling, waarvoor geen verklaring is gegeven. Mogelijk is dit een gevolg van de vrijstelling voor suikerbelasting voor de groep melkhoudende dranken die vaak veel suiker bevatten. Ook zijn er vaker achtergrondschommelingen met een tijdelijke verlaging van de suikerinname, waardoor het moeilijk is om het gemeten effect volledig op rekening van de suikerbelasting te schrijven. Daar staat tegenover dat al jarenlang veelvuldige voorlichtingscampagnes over gezonde voeding en de schadelijkheid van suiker geen enkel effect op de suikerinname hebben laten zien, integendeel, alleen een toename van het suikergebruik.

Conclusie

Het instellen van een suikerbelasting blijkt dus vooral een positief effect te hebben op de fabrikanten, die meer gezonde producten ontwikkelen, zonder dat een verschuiving optreedt naar andere ongezonde producten, met als resultaat een verlaging van de suikerinname bij de consument. De suikertaks leidt niet tot economische nadelen, en kan verder verfijnd worden voor producten zoals melkhoudende dranken.

Dit biedt kansen voor een beleid, zoals  genoemd in het onlangs verschenen rapport van de Raad voor de Volksgezondheid “Een eerlijke kans op gezond leven” :  Aanbeveling 7 luidt daar: “Tot slot pleit de RVS voor meer mogelijkheden om een gezondere leefomgeving te bevorderen. Gemeenten zouden meer mogelijkheden moeten krijgen om een teveel aan fastfood-winkels of snackbars te weren. Ook pleiten we voor het invoeren van een suikertaks, verlaging van de btw op gezond eten, zoals fruit en groenten, en een verbod op reclame voor ongezond voedsel”. Ook onderstreept dit de aangekondigde doelstellingen en maatregelen in het Nationaal Preventieakkoord.

---

[1] Changes in soft drinks purchased by British households, associated with the UK soft drinks industry levy: controlled interrupted time series analysis;

David Pell,1 Oliver Mytton,1 Tarra L Penney,1,2 Adam Briggs,3,4 Steven Cummins,5

Catrin Penn-Jones,1 Mike Rayner,3,6 Harry Rutter,7 Peter Scarborough,3,6 Stephen J Sharp,1

Richard D Smith,8 Martin White,1 Jean Adams1,  BMJ 21 maart 2021

door Martien Bouwmans.

In alle partijprogramma’s, behalve die van de VVD, staat dat de productieprikkel uit het stelsel moet en het loondienstverband van medisch specialisten geregeld moet worden. Dat belooft wat in de kabinetsformatie. Overigens vinden ze dat al vele jaren, zelfs decennia. Maar het is nooit gelukt: het verzet is groot.

Huisarts Danka Stuijver beschreef recent in een column in de Volkskrant dat  de ‘perverse productieprikkel’ bij de vrijgevestigde medisch specialisten niet zozeer het probleem is. Een loondienstverband lost dat niet op. Dat valt te bezien. Ook in de afgelopen kabinetsperiode heeft de regering geprobeerd het loondienstverband van medisch specialisten te regelen. Met een flinke zak geld werd de specialisten een worst voorgehouden. Tevergeefs, slechts 6 procent heeft de overstap naar loondienstverband gemaakt. Dat heeft vele miljoenen gekost. Kennelijk hechten de specialisten aan vrije vestiging toch een groot belang.

Van de regen in de drup

Inmiddels zijn binnen ziekenhuizen medisch specialistische bedrijven opgericht. Kleine bedrijfjes binnen het ziekenhuisbedrijf, met eigen personeel, administratie en vergaderingen, en een eigen cliëntenraad. Het ziekenhuisbestuur is erdoor van de regen in de drup geraakt.

‘De overheid wil meer controle’, denkt Stuijver, ‘dokters in loondienst zijn makkelijker te sturen’ en ‘dat strookt niet met de eveneens beleden wens dat professionals meer autonomie moeten krijgen’. Dat is maar de vraag. Het zou overigens vooral voor het ziekenhuisbestuur veel handiger zijn om de organisatie te leiden en ontwikkelen als bestuur van  een stabiele en coherente ziekenhuisorganisatie in plaats van een bedrijfsverzamelgebouw.

Kleine ondernemers

‘Ook huisartsen, verloskundigen of fysiotherapeuten zijn zorgondernemers, dus waarom zouden medisch specialisten dat niet mogen zijn?’, stelt Stuijver. Goede vraag. Maar daar gaat de vraag aan vooraf waarom een huisarts of fysiotherapeut als ‘ondernemer’ opereert? Is dat zo logisch? Veel hulpverleners in de eerstelijnszorg zijn nu kleine ondernemer. Ze hebben – soms letterlijk – een eigen winkel.

Wat zijn de voordelen van organisatie van onze gezondheidszorg via kleine ondernemers? Een kleine ondernemer is niet per se op samenwerking uit met anderen; hij geeft niet makkelijk taken en omzet uit handen aan anderen, ook al zou dat doelmatiger zijn. De kleine ondernemer gaat in eerste instantie voor eigen omzet, hij verkoopt zijn producten. Veelal wordt betaald per verrichting, per uur of per zitting. Want hoe zou je kleine ondernemers anders moeten betalen? Houdt hij aan het eind van het jaar wat over, heeft hij meer geproduceerd dan verwacht,  dan steekt hij dat in eigen zak. Over productieprikkels gesproken.

Het bevordert de samenhang in de zorg niet als zorgverzekeraars allemaal kleine ondernemers moeten contracteren. Ze contracteren nu jaarlijks vele tienduizenden. Vervolgens moet er van alles ondernomen worden om hen tot samenwerking in de eerstelijnszorg aan te zetten. Want dat gaat niet vanzelf; er is geen gezamenlijk belang. Zou het niet handiger zijn als zij als teams in een eerstelijnszorginstelling zouden werken rond de patiënten, in plaats van allemaal als individuele, kleine ondernemers?

Tegen marktwerking?

Huisartsen en andere individuele hulpverleners in de eerstelijnszorg verklaren zich doorgaans fel tegenstander van marktwerking in de zorg. Vaak is niet zo heel helder waartegen men dan is. Meestal gaat het om de zorgverzekeraars. Om spraakverwarring te voorkomen, is het belangrijk dat te verhelderen. Want opvallend genoeg wordt de vrije markt van kleine ondernemers in de zorg, zelden ter discussie gesteld. Het is blijkbaar vanzelfsprekend dat een huisarts of apotheker zich vrij moet kunnen vestigen in een wijk, of hun zorg nu nodig is of niet. Hier mag de markt van vraag en aanbod zijn werk doen. Maar de marktwerking van de kleine ondernemers belemmert zo wel samenwerking in de zorg. Er ontstaat van nature domeinstrijd en  gebrek aan samenhang in de zorg.

Randvoorwaarde voor autonomie

Je zou het eens andersom kunnen bekijken. Zou in de eerstelijnszorg samenwerken in een team binnen een organisatie geen randvoorwaarde moeten zijn voor het verkrijgen van meer professionele autonomie voor individuele hulpverleners? Ook in de eerstelijnszorg is de productiegedreven bekostiging een sta-in-de-weg om daadwerkelijk meer autonomie te geven. Zorgverzekeraars willen die autonomie in beginsel best ruimte geven. Maar méér ruimte en financiële middelen voor individuele hulpverleners nodigen nu bijna altijd uit tot méér productie.

Méér over productieprikkels in de zorg (en hoe die weg te nemen) in het boek van Martien Bouwmans: Het zorgstelsel ontrafeld.

Nu in de boekhandel, maar ook te bestellen via:

https://www.deutrechtseboekenbar.nl/product/pre-order-het-zorgstelsel-ontrafeld-martien-bouwmans/

BSL Shop | Het zorgstelsel ontrafeld

Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie op 7 april 2021 met de titel “Ondernemerschap en productieprikkels in de eerste lijn

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom, Wim Schellekens, voormalig hoofdinspecteur en Piet Melief, intensivist.

Tot medio mei blijft het spannend. Neemt het aantal opnamen op de Intensive Care (IC) nog verder toe en treedt Code Zwart in werking?  Of neemt dit aantal af en kunnen de versoepelingen ongestoord doorgaan? Voor dit laatste heeft de regering een gedetailleerd draaiboek opgesteld. Dat geldt niet voor het Code-Zwart scenario. Bij Code Zwart is een totale lockdown van enkele weken noodzakelijk. Hier volgt een uitwerking.

Het begrip Code-Zwart

Het begrip Code-Zwart komt aan de orde in het Draaiboek Keuzes ic-opname bij schaarste. Dat beoogt zoveel mogelijk levens te redden. Het treedt in werking bij een crisis, dat wil zeggen nadat alle andere maatregelen zoals uitbreiding van de IC-capaciteit zijn getroffen. Het Draaiboek omschrijft het begrip crisis nauwkeurig. Het onderscheidt verder drie fases van triage van IC-patiënten. In eerste instantie vindt er triage plaats op medische criteria zonder vergelijking met andere patiënten. Daarna vindt triage plaats op basis van vergelijking: patiënten met betere kansen en/of een verwachte korte opnameduur gaan voor patiënten met mindere kansen of een verwachte lange opname duur. Pas als er op basis van die gronden geen keus kan worden gemaakt, wordt over gegaan op triage op ethische gronden. Dat laatste stadium heet Code Zwart. Het Draaiboek onderscheidt in deze fase drie niet-medische selectiecriteria: 1. wel of niet werkzaam in de patiëntenzorg 2. leeftijdsgroep van de patiënt en 3. loting. De massamedia stellen de invoering van het genoemde draaiboek gelijk aan de invoering Code-Zwart. Wij reserveren het laatste begrip voor de toepassing van niet-medische criteria en verwijzen voor de nauwkeurige omschrijvingen van deze laatste naar het genoemde draaiboek.

Een casus ter illustratie

Stel dat het draaiboek geldt. Stel, de volgende casus doet zich voor.  Op een IC is één bed beschikbaar. Tegelijk presenteren zich hiervoor twee patiënten. De eerste is een vrouw van 54 jaar: een vrachtauto heeft haar aangereden. Haar nieren en de ademhaling werken slecht. De intensivisten denken dat de kans dat de patiënte het overleeft, klein is. Maar soms herstelt zo’n patiënt toch, wonder boven wonder. De andere patiënt, een man van 34 jaar, is ernstig benauwd vanwege Covid-19-besmetting., Hij heeft beademing nodig om te overleven. De intensivisten schatten zijn overlevingskansen gelijk aan die van de vrouw en besluiten de man in behandeling te nemen. Die is immers jonger. Zij passen een niet medisch criterium toe en handelen hiermee volgens het triage-protocol van Code-Zwart. 

De casus biedt de mogelijkheid enkele kanttekeningen te plaatsen ter verduidelijking van   de Code-Zwart.  Daarna volgt een beschouwing over de kans dat deze code medio-mei noodzakelijk wordt. Het artikel eindigt met het pleidooi voor een volledige lockdown van enkele weken, indien Code-Zwart onverhoopt realiteit wordt om daarmee ook weer perspectief te geven voor de periode daarna.

Kanttekeningen bij Code-Zwart

• De minister van VWS kondigt af vanaf wanneer het genoemde draaiboek geldt voor het gehele land. Er bestaan twee routes om tot dit besluit te komen: 1. via de voorzitter van het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) bij een zorgbrede crisis en 2. via overleg tussen het Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (LCPS), de Federatie van Medisch Specialisten en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) bij een crisis op de IC’s. De LCPS  spreidt COVID-patiënten van ziekenhuizen over de elf Nederlandse ziekenhuisregio’s. Bij Code-Zwart monitort dit gremium of er in alle regio’s nog een tekort aan bedden bestaat. Op deze manier blijven alle regio’s in dezelfde fase van wel of niet toepassing van Code-Zwart.
• Het selecteren van IC-patiënten is dagelijkse praktijk van intensivisten. Immers een IC-unit is bedoeld om levens te redden. Het is geen hospice. Steeds speelt bij opname de medische inschatting een grote rol: is behandeling wel of niet zinvol? Hier komt, net zoals in de casus, de lage-kansgeneeskunde naar voren. De ene intensivist schat de overlevingskans hoger in dan de andere. De vraag is of intensivisten stilzwijgend hun inschattingen inmiddels naar beneden hebben bijgesteld. Wij denken dat zij thans, vooruitlopend op Code-Zwart en gelet op de context van schaarste, de kans van mogelijk herstel thans kritischer beoordelen dan voorheen en op die wijze zo lang mogelijk proberen Code-Zwart voor zich uit te schuiven.
• Een punt van aandacht blijft de verdere zorg aan het verkeersslachtoffer uit de casus.   Ontvangt zij direct palliatieve zorg binnen of buiten het ziekenhuis?  Wij merken op dat een dergelijke patiënt een enorme belasting vormt voor de gewone afdelingen van het ziekenhuis. Gelukkig bestaan er transmurale en andere thuiszorgprogramma’s, zo bleek al tijdens de eerste coronagolf. Blijven deze programma’s overeind indien het Draaiboek geldt?
• De beroepsvereniging voor Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) heeft handreikingen opgesteld over het handelen van haar beroepsgroep, indien Code-Zwart geldt. Met de Groningse emeritus hoogleraar verplegingswetenschappen Petrie Roodbol zijn wij van mening dat dit een uitstekend, inzichtgevend, stuk is. Met haar signaleren wij echter dat de handreikingen geen prioritering betreffen bij keuzes tussen individuele patiënten.  Zijn huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en Nurse Practitioners voorbereid op het voeren van gesprekken met bijvoorbeeld onthutste familieleden van de vrouw in de casus?
• Het constateren dat code zwart onvermijdelijk is, heeft grote consequenties voor massamediale beeldvorming.  Bijvoorbeeld via een talkshow-interview met de echtgenoot van de aangereden vrouw in de casus. De besluitvorming over de corona-aanpak binnen regering en parlement tijdens Code-Zwart wordt hierdoor ongewis. 
• Last but not least deze kanttekening: Alvorens code zwart voor te stellen zullen naar onze verwachting intensivisten en andere zorgprofessionals zich maximaal inspannen om deze te vermijden. Totdat het echt niet anders kan. Immers Code Zwart is de meest ongewenste consequentie van de aanpak van de coronacrisis in Nederland met mogelijk grote (ook politieke) consequenties. Gewaakt moet worden voor een glijdende schaal, waarbij onder druk van buitenaf toenemend geweld wordt gedaan aan minimale kwaliteitseisen bij de behandeling van patiënten die niet (meer) op de IC kunnen worden opgenomen.

Nederland, bereid je ook voor op Code-Zwart

Op Koningsdag (27 april) was de Amsterdamse Prinsengracht bijna even druk als in pre-coronatijden.  Gisteren (wij schrijven dit stuk op 29 april) vond de eerste versoepeling plaats. Terrassen liepen vol en er ontstond een stormloop op bepaalde winkels. Ongetwijfeld leidt deze toename van drukte over 10-14 dagen tot meer ziekenhuisopnamen van IC- en andere patiënten.  Daarnaast dienen nieuwe virusvarianten uit India en Brazilië zich aan. Kijken wij hiernaar en naar 1. de huidige en aangekondigde versoepelingen en 2. de huidige reeds vrijwel volle bezetting van ziekenhuizen en IC’s, dan is het risico groot dat er medio-mei een tekort aan IC-bedden in heel Nederland ontstaat. Dan is Code-Zwart onvermijdelijk. Maar inmiddels neemt ook de vaccinatiegraad toe. Een vergelijkbare vaccinatiestijging in combinatie met een lockdown zonder versoepelingen leidde tot een daling van ziekenhuisopnamen in Israël en Engeland.  Wellicht biedt de hogere vaccinatiegraad in eigen land medio mei voldoende soelaas om de gevolgen van de versoepelingen en Koningsdag-drukte op te vangen.  De RIVM-modellen laten een grote spreiding zien over het resultaat van deze gunstige en ongunstige ontwikkelingen.  Vooralsnog pleiten wij er daarom voor dat Nederland zich toch even goed voorbereidt op Code-Zwart als op verdere versoepelingen. Met Nederland bedoelen wij overheid, burgers, bedrijfsleven, ziekenhuizen en instellingen voor langdurige zorg.

Een totale lockdown bij Code-Zwart

Vorig jaar in februari was Italië het eerste Europese land waar de pandemie uitbrak. Het land kondigde een absolute lockdown af.  Alle niet-essentiële winkels gingen dicht. Reizen werd verboden.  Een avondklok werd ingesteld. Alle scholen gingen dicht. Geen enkele burger mocht de straat op zonder een verklaring waarom. De auteur Ilja Pfeiffer schreef hierover hartverscheurende columns  in de NRC. Onlangs is bekend  geworden dat dergelijke, totale, lockdowns binnen enkele weken leidden tot een aanzienlijke daling van het aantal besmettingen en ziekenhuisopnamen. Onderstaande afbeelding uit een artikel in The Lancet   van 28 april 2021 illustreert dit effect. Nederland hoort tot te landen die het virus afremmen (mitigation) in plaats van indammen.  Enkele OECD-landen waaronder Australië, Ierland, Canada, Italië en Nieuw-Zeeland kozen voor bijna-uitroeiing van het virus (elimination, indammen).

In deze laatste landen stonden intensieve bron- en contactopsporing, hotel-quarantaine en de sluiting van scholen hoog op de agenda. Die leverden grote bijdragen aan de verlaging van de besmettingsgraad.  Bij deze indringende maatregelen duurt een lockdown kort en heeft de burger perspectief. De lockdown die we inmiddels in Nederland gewend zijn is een slecht voorbeeld: deze is niet krachtig genoeg, is niet in staat het aantal besmettingen weer omlaag te brengen en duurt eindeloos. Het gebrek aan perspectief demotiveert burger, zorgverleners, en bedrijven. Na zo’n totale lockdown moet het aantal besmettingen laag worden gehouden door intensief indambeleid. Daardoor is te voorkómen dat Nederland in het najaar weer in dezelfde ellende terecht komt als nu. In een later artikel gaan wij in op de exit strategie die gericht is op het laag houden van het aantal besmettingen.

Kortom

Mocht medio-mei Code-Zwart van toepassing worden, dan is een totale lockdown van enkele weken in Nederland onvermijdelijk en noodzakelijk zoals dat vorig jaar was in Italië en later is toegepast in landen als Ierland, Canada, Australië en Nieuw-Zeeland. Wij verwachten bij de bevolking draagvlak hiervoor op voorwaarde dat de lockdown krachtig genoeg is om kort te duren (4-6 weken) waardoor er perspectief is op een redelijk normaal leven.

Oproep aan:

• Alle professionals, projectleiders, patiëntvertegenwoordigers en adviseurs in de acute zorg
• Alle beleidsmedewerkers bij RAV’s, Roaz’en en GHOR’ instanties, veiligheidsregio’s of bij nationale overheidsinstanties zoals VWS, ZiNL , NZA en bij zorgverzekeraars,
• Alle beginnende en ervaren onderzoekers, pas gestarte promovendi en pas gepromoveerden
• Alle oud-deelnemers aan het Nationale Spoedzorgcongres en alle anderen die zich betrokken voelen bij de acute zorg

1. Wil jij jouw kennis of ervaringen over acute zorg delen door middel van een voordracht over:

• Een project dat je hebt gestart of (bijna) afgerond?
• Een regiobeeld of visie die je samen met collega’s of mede werkers hebt opgesteld?
• Een verandering in de structuur van jouw regionaal samenwerkingsverband?
• Een evaluatie-onderzoek of een afstudeerscriptie?
• Een nieuwer richtlijn die je (samen met anderen) hebt ontwikkeld of geïmplementeerd?
• Een andere vorm of harmonisatie van triage bij huisarsenposten, ambulance meldkamers, SEHs of crisisdiensten ggz?
• Een verbetering of innovatie in de telecommunicatie binnen de spoedzorgketen?
• Een nieuw software applicatie, een app dus, voor de ondersteuning van beslissingen door patiënten, professionals of beleidsmakers?
• Een andere uiting van acute-zorgbetrokkenheid waar je trots op bent, bijvoorbeeld een ego-document, een documentaire of een boek?

2. Gaat jouw voordracht over één of meerdere van de volgende actuele thema’s in de acute zorg

• Verbeteringen in bereikbaarheid/beschikbaarheid/vindbaarheid van acute zorg?
• De implementatie van de Kwaliteitsstandaard spoedzorgketen?
• Het inrichten van een regionaal coördinatie centrum van de spoedzorg?
• De acute zorg in de VVT-sector (verpleging, verzorging en thuiszorg)?
• Een verandering in de opzet, takenpakket, functieverdeling binnen en rond de Spoedeisende Hulpafdelingen, crisisdiensten van de ggz en de huisartsenposten
• Initiatieven om de arbeidssatisfactie van spoedzorgprofessionals te borgen en zo mogelijk te verhogen en de uitstroom te verlagen
• Initiatieven of projecten die de registratielast in de acute zorg verlagen?
  

3. Duurt jouw voordracht naar schatting:

• Tien minuten (= een flitspresentatie over bijvoorbeeld een locale ontwikkeling, een afstudeerscriptieof een pas gestart onderzoek of project)?
• Twintig minuten (= een presentatie die een overzicht biedt van een of meer nationale ontwikkelingen; meerdere locaties of regio’s betreft; of onderzoeksresultaten bevat met grote maatschappelijke relevantie?
• Geen tijdsbeslag. Ik zie graag mijn voordracht vermeld op de congreswebsite door middel van een vlog ondersteund met een Power Point presentatie.

Stuur dan een mail naar secretariaat@guussschrijvers.nlmet daarin aangegeven:

• De aard van je voordracht (zie vraag 1)
• Het thema (zie vraag 2)
• De duur in minuten (zie vraag 3)
• Je naam, functie, locatie of regio waar je werkt
• Een link naar een website met meer informatie over je voordracht. Stuur geen bijlagen mee.

Nog enkele praktische punten

• Stuur je aanmelding in vòòr 15 mei 2021 naarsecretariaat@guussschrijvers.nl
• Wil je tussentijds overleggen of je iets aanmeldt, neem dan contact op met mail@guusschrijvers.nl
• Als jij je aanmeldt, noteer dan alvast in je agenda de congresdatum van 26 november 2021
• Je verneemt eind juni, of de congrescommissie jouw aanbieding heeft geaccepteerd.
• Als je aanbod wordt geaccepteerd, ontvangt je geen vergoeding maar betaal je een gereduceerd tarief voor het congres. Uiteraard ben je de hele dag welkom.
• Stuur deze oproep gerust door!

De congrescommissie bestaat uit;

Arold Reusken, Hoofd van het bureau van het Landelijk Netwerk Acute Zorg

Jack Versluis, Bestuurder RAV Utrecht

Guus Schrijvers, Oud-hoogleraar Public Health UMC Utrecht

Petra Schimmel, Congres organisator

Door Petrie Roodbol, em. hoogleraar verplegingswetenschappen (UMCG)

Voorbereiding op “code zwart” 

Het aantal coronabesmettingen kan zo hoog oplopen dat selectie van patiënten in de gehele zorg onvermijdelijk is. Dit is de zogenoemde fase-3 ook wel aangeduid met code zwart, al is die term eigenlijk gereserveerd voor overbelasting van de IC’s in de ziekenhuizen. In dat geval ligt een draaiboek klaar voor de triage van patiënten op niet-medische gronden. Dit is tot stand gebracht in de eerste corona golf. Op verzoek van de minister van VWS bereiden nu bij de derde golf alle sectoren van de gezondheidszorg zich voor op een situatie waarin zorg niet meer op de gebruikelijke wijze kan worden verleend. Dit kan komen door een grote toename van patiënten of door een zeer hoog verzuim onder zorgmedewerkers. Patiënten, zonder willekeur, moeten ook dan kunnen rekenen op de nodige basiszorg en ondersteuning. 

Afwegingskaders 

Ter ondersteuning voor het maken van keuzes bij de zorg voor patiënten heeft de beroepsvereniging Verpleging en Verzorging Nederland de sectorale plannen voor fase-3 aangevuld met afwegingskaders: voor het verpleeghuis, de wijkverpleging, het ziekenhuis, de verstandelijk gehandicaptensector, de ambulante GGZ  en de acute klinische GGZ. Het zijn keuzehulpen geschreven voor verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten. Zij zijn nadrukkelijk uitsluitend bedoeld, zoals in de toelichting staat, om te gebruiken nadat de minister fase-3 van de coronacrisis heeft afgekondigd. De afwegingskaders zijn afgestemd met veel verschillende partijen waaronder de brancheorganisaties, andere beroepsorganisaties, wetenschappelijke verenigingen en de Patiëntenfederatie en MantelzorgNL. 

Drie fases

De voorbereiding op fase-3 begint al in fase-1. Dit is de normale fase waarin er gewerkt wordt volgens lokale richtlijnen en afspraken met patiënten. In deze fase wordt geanticipeerd op de volgende fases wanneer de zorg moet worden afgeschaald. In de VVT-sector moeten afspraken worden gemaakt met cliënten en mantelzorgers welk niveau van hulpverlening dan aanvaardbaar is. In de ziekenhuizen worden voor die situatie de risico’s per patiënt geïnventariseerd. In deze fase moeten op organisatieniveau overzichten komen van medewerkers binnen en buiten de organisatie met en zonder zorgachtergrond die in geval van nood ondersteuning kunnen bieden. Om taakdifferentiatie toe te kunnen passen worden lijsten samengesteld van zorgtaken die overgenomen kunnen worden evenals van de risico’s die worden gelopen bij niet-professionele uitvoering. Voor de potentiele ondersteuners worden scholingen en instructies georganiseerd. Zij worden ingezet in fase-2. De situatie is kritiek, de zorg wordt  afgeschaald en de regie gaat naar de regio om nog zoveel mogelijk continuïteit te bieden. In de ziekenhuizen worden weinig tot geen non-covid patiënten meer opgenomen, met gevolgen voor de andere sectoren. De professionele zorg wordt geminimaliseerd en geprioriteerd in overleg met de patiënt, mantelzorgers en familie. Professionals krijgen meer patiënten dan gebruikelijk onder hun hoede. 

De overgang van fase-2 naar fase-3 wordt op landelijk niveau uitgeroepen door het ministerie van VWS. Alle capaciteit is dan volledig benut en liggen er op de verpleegafdelingen patiënten die op basis van triage niet in aanmerking komen voor de IC. Zorgverlening is gericht op het voorkomen van onherstelbare schade en op overleven van patiënten dan wel op comfort bij palliatieve, terminale zorg. Er moet in ieder geval aandacht blijven voor ADL (vocht, voeding, toiletgang, mobiliteit) verpleegtechnische handelingen en (intraveneuze) medicatietoediening. 

Omvangrijk

Naast handvatten voor de zorgverlening en beschikbaarheid van medewerkers gaan de kaders in op ketenzorg, zorg voor collega’s, verslaglegging, overleggen, hulpmiddelen, deskundigheidsbevordering en projecten. Van meer organisatorische aard zijn de suggesties om zuurstoftoediening thuis mogelijk te maken en een palliatieve unit in te richten om zo patiënten te clusteren. In alle fases wordt de inzet van “slimme technologie zoals E-health” aanbevolen, dat behoudens beeldbellen overigens nergens wordt uitgewerkt.

De zes kaders, die onderling niet echt veel van elkaar verschillen, raken ondanks de schematische overzichten een caleidoscoop van verschillende onderwerpen en weerspiegelen de veelomvattendheid van het verpleegkundig beroep in de directe zorgverlening als in de inrichting van de zorg. Dit wordt versterkt doordat de kaders bedoeld zijn voor zowel verzorgenden als verpleegkundigen als verpleegkundig specialisten. Het kader maakt geen onderscheid in functies en verantwoordelijkheden, ook niet binnen instellingen. In de praktijk zal dit niet snel tot verwarring leiden waardoor er bijvoorbeeld binnen één team verschillende leden op eigen initiatief aan de gang gaan met een lijstje van medewerkers die ingezet kunnen worden in fase-2. De voorbereidingen zijn overal in volle gang en doordat zij onderdeel vormen van sectorplannen is er coördinatie. Bovendien wordt er gehamerd op afstemming. 

Beschouwing

De individuele beroepsbeoefenaar krijgt met de handreikingen vooral inzicht in de complexiteit van de vele voorbereidingen die getroffen moeten worden om zelfs in de meest kritische situaties een zekere continuïteit van zorg te kunnen bieden. Kennis van het kader maakt het makkelijker om alle voorbereidende activiteiten die in gang gezet zijn in hun context te kunnen plaatsen en een beeld te krijgen van de situatie waartoe de pandemie in een ‘worst-case’ scenario kan leiden. 

De kaders geven geen prioritering bij keuzes tussen individuele patiënten. Dat gaat wellicht  te ver en raakt de individuele professionaliteit van de zorgverlener. Maar toch is het interessant om na te gaan welke morele overwegingen een rol spelen bij het nemen van beslissingen. Bij welke patiënt zet je als eerste een niet professional in, wie krijgt  als laatste zijn intraveneuze medicatie, en kun je patiënten ten alle tijden mee laten besluiten?

Er wordt in instellingen geoefend met casuïstiek als onderdeel van de voorbereiding op fase-2 en -3. Mogelijk wordt daarbij eveneens aandacht besteed aan ethische dilemma’s zodat daarop geanticipeerd kan worden, al blijft dat lastig.

Na de crisis

De coronacrisis heeft aangetoond dat het zorgsysteem in Nederland aan herziening toe is. Er is meer regie nodig, landelijk en regionaal. 

Op uitvoerend niveau bieden de afwegingskaders onbedoeld handvatten die ook van toepassing kunnen zijn na de crisis zoals de inzet dan wel verdere ontwikkeling van e-health en het invoeren van taakdifferentiatie. Geluxeerd door de coronacrisis zijn zorginstellingen voor deze innovaties nu wellicht sterk gemotiveerd. Gelet op de lange wachtlijsten zal de belasting van de verpleging en verzorging nog lang hoog blijven en blijft ondersteuning meer dan welkom.