Guus Schrijvers

Marc Pomp is zelfstandig adviseur gezondheidseconomie.

Economen past bescheidenheid

Economen hebben nogal geblunderd bij de beleidsadvisering in de huidige pandemie. Neem het trio Coen Teulings, Barbara Baarsma en Bas Jacobs, economen die vooraan stonden in de media nadat ze zich hadden aangesloten bij het pleidooi van Herstel.nl voor een silo-samenleving, met een hermetisch schot tussen kwetsbaren en niet-kwetsbaren. Aan hun stellige standpunten lag geen serieuze analyse ten grondslag, ik heb die in ieder geval niet kunnen vinden (ook niet in het VOX-artikel waar de drie aan hebben meegeschreven). Je zou willen dat collega-economen hen tot de orde had geroepen, maar dat is niet gebeurd. Gelukkig hebben we Arjan Lubach nog. Andere economen kwamen met al even slecht onderbouwde berekeningen op de proppen waaruit zou blijken dat de kosten per gewonnen levensjaar van het Covid-beleid extreem hoog zijn, daarmee een negatief oordeel vellend over dat beleid. Ook dit waren veel te stellige uitspraken, omdat je zo’n sommetje helemaal niet kunt maken zoals ik elders heb betoogd. De reden is dat we niet weten wat er zou zijn gebeurd met zorg, economie en samenleving zónder het Covid-beleid. De schade was dan misschien nog wel veel groter geweest. De reputatie van gezaghebbende economen heeft door hun geblunder en misplaatste stelligheid een flinke deuk opgelopen. Maar misschien is het winst dat voormalige autoriteiten hun gezag weer terug moeten verdienen op basis van degelijke analyses. 

Psychologie staat actie in de weg

Een econoom die volgens mij wél iets zinnigs te melden heeft over de Covid-crisis is Henriette Prast, hoogleraar gedragseconomie aan de Universiteit van Tilburg. In het economenblad ESB stelt zij de vraag of crises als deze voorkomen kunnen worden, en zo ja, waarom dat dan niet gebeurt. Ze baseert zich op werk van psychologen en niet van economen, maar economie en psychologie horen bij elkaar als peper en zout (het is dan ook helemaal niet gek dat Daniel Kahneman, een van de psychologen die Prast aanhaalt, in 2002 de Nobelprijs voor economie heeft gewonnen.) Volgens Prast zorgt een samenspel van cognitieve mechanismen ervoor dat we een voorspelbare ramp niet zien aankomen of daartegen geen actie ondernemen. Aan de hand van talloze citaten van politici en overheidsadviseurs (ook het RIVM) toont ze overtuigend aan dat dit het geval is geweest bij Covid-19. Ook verwijst ze naar een rampenoefening najaar 2019 van het Netwerk Acute Zorg Limburg met als doel na te gaan wat er zou gebeuren als er een dodelijk virus uit Azië zou binnenkomen. Tijdens die oefening ontstond een tekort aan beschermingsmateriaal en IC-bedden, maar met die kennis werd niets gedaan. 

Cassandra’s geloofwaardigheidsprobleem

Was Covid-19 een voorspelbare ramp? Tot op zeker hoogte wel, want aan waarschuwingen voor een pandemie heeft het niet ontbroken. Zo gaf Bill Gates in 2018 de prestigieuze Shattuck lecture, waarin hij voorspelde dat er een nieuwe wereldwijde dodelijke pandemie zou komen. Om hier beter op voorbereid te zijn pleitte Gates voor ‘rapid-response’ platforms om snel vaccins te kunnen ontwikkelen voor een breed scala van infectieziekten. En ook voor de ontwikkeling van een breed scala aan antivirale geneesmiddelen en antilichamen.

Economen van de WHO gingen nog een stap verder dan Gates en koppelden ook cijfers aan de gevolgen van een mogelijke pandemie. Ze raamden de oversterfte op 720.000 personen per jaar en de economische schade op 0,3 tot 1,6 procent van de het wereldwijde bruto binnenlands product (BBP). De werkelijke oversterfte door Covid-19 is een stuk hoger, op dit moment (april 2021) staat de teller al op 3 miljoen. En ook de raming van de WHO-economen van de economische schade was veel te laag, wat de impact van hun pleidooi zal hebben verminderd. De wereldwijde economische schade in 2020 van Covid wordt door de Wereldbank geraamd op 4,3 % van het wereldwijde BBP, drie maal zo hoog als de hoogste raming van de economen. 

De WHO-economen waren dus lang niet somber genoeg. En daar komt nog zoiets bij als een automatische alarmcorrectie bij de lezer van dit soort artikelen. Ik bedoel daarmee het volgende. Als je een dergelijk artikel schrijft, wil je aandacht vragen voor een in jouw ogen belangrijk probleem. Dat doe je door het probleem flink aan te dikken. De lezer kijkt hier doorheen en gaat ervan uit dat het in werkelijkheid wel mee zal vallen. Iets dergelijks speelt ons waarschijnlijk ook bij klimaatbeleid parten. DeCassandra’s die ons willen wijzen op toekomstige risico’s kampen hierdoor met een structureel geloofwaardigheidsrisico. 

Daarom denk ik dat Covid-19 wel degelijk iets zal veranderen. De Covid-crisis heeft laten zien dat de werkelijkheid nog veel erger is dan de waarschuwingen van de Cassandra’s en dat we hun waarschuwingen dus méér dan serieus hadden moeten nemen. 

Wat economen kunnen doen

Economen kunnen op twee terreinen een belangrijke rol spelen bij de voorbereiding op de volgende pandemie: baten-analyses en nieuwe verdienmodellen voor farmaceuten.

Bij baten-analyses gaat het om de vraag: wat zijn de maatschappelijke baten van een goede voorbereiding op toekomstige pandemieën? Het antwoord op die vraag geeft aan hoeveel we hier maximaal aan zouden moeten uitgeven, en is daarom belangrijk. Dit is bepaald geen rocket science, maar dat maakt een dergelijke exercitie nog niet zinloos. Stel dat experts op het terrein van pandemieën aangeven dat de jaarlijkse kans op een pandemie met Covid-achtige gevolgen voor zorg, samenleving en economie ongeveer twee procent is. In combinatie met een schatting van de maatschappelijke kosten van een dergelijke epidemie kun je dan de waarde van een verzekering tegen die kosten berekenen. Natuurlijk kan de volgende pandemie ernstiger of minder ernstig zijn dan Covid-19. Dat wil je allemaal meenemen in de vorm van een kansverdeling of scenario’s. 

Uit die berekening komt ongetwijfeld dat de waarde van een verzekering die de wereld bescherming biedt tegen de gevolgen van een pandemie in de duizenden miljarden euro’s loopt. Reken maar mee. Het totale wereldwijde productieverlies in 2020 en 2021 als gevolg van Covid-19 is door de Wereldbank geraamd op ongeveer 10 biljoen dollar. Bij een jaarlijkse kans van 2% is de jaarlijkse waarde voor de wereldeconomie van een pandemie-verzekering met 100% dekking dus 200 miljard dollar. En dat is nog exclusief de niet-economische schade zoals gezondheidsverlies, verlies aan kwaliteit van leven door de lockdown en lange termijn gevolgen door onderwijsachterstanden. Zolang de mondiale jaarlijkse verzekeringspremie minder is dan 200 miljard dollar, is dit een verzekering die je graag wil afsluiten. Als je dit allemaal meeneemt en vervolgens optelt over een jaar of 10 zit je al snel op een waarde van duizenden miljarden euro’s. 

Nieuwe verdienmodellen

Volgens critici in binnen- en buitenland is het huidige verdienmodel van geneesmiddelenontwikkeling dringend aan vervanging toe. Ik behoor niet tot dat kamp, maar  iedereen, ook farmabedrijven zelf, is het over eens dat het bestaande businessmodel niet goed functioneert als het gaat om de voorbereiding op de volgende pandemie. De reden is dat een markt met een koopkrachtige vraag voor dit soort middelen ontbreekt. Terwijl maatschappelijk gezien de ontwikkeling ervan juist zeer wenselijk is. Immers, hoe groter het arsenaal aan beschikbare vaccins en geneesmiddelen, des te groter de kans dat er effectieve middelen tussen zitten. Deze middelen worden alleen gebruikt in het onverhoopte geval dat een pandemie uitbreekt. Als er een pandemie uitbreekt is het aantal gebruikers hoog. Maar de kans op een pandemie waarbij jouw middel effectief is, is voor elk individueel bedrijf erg klein. Daar komt nog bij dat bedrijven onder sterke maatschappelijk druk staan om hun prijzen laag te houden op het moment dat een pandemie uitbreekt. Dit maakt het extra onaantrekkelijk om hierin te investeren. 

Om dijken op te werpen tegen de volgende pandemie zijn daarom nieuwe verdienmodellen nodig, waarbij overheden garanderen dat zij zullen betalen voor succesvolle innovaties, zelfs als die innovaties lange tijd (of eeuwig) op de plank blijven liggen. In het verleden zijn al allerlei nieuwe verdienmiddelen voorgesteld met het oog op de ontwikkeling van nieuwe antibiotica. Voor deze middelen bestaat eveneens nauwelijks een koopkrachtige vraag –  je zet nieuwe antibiotica pas in als het echt niet anders kan. Toch is het nog steeds niet gelukt een nieuw verdienmodel te lanceren voor nieuwe antibiotica. Dit is niet verbazingwekkend, want tussen droom en daad staan lastige vragen in de weg: Hoe worden de onderzoekskosten verdeeld tussen de landen? Waar vindt het onderzoek plaats? Hoe groot is het bedrag dat geboden wordt? Aan welke voorwaarden moet een geneesmiddel voldoen om voor beloning in aanmerking te komen? Economen (en speltheoretici) kunnen helpen deze vragen te beantwoorden, door slimme verdienmodellen en mechanismen voor internationale samenwerking te bedenken. 

Kortom

Er komt een volgende pandemie, dat staat buiten kijf. We hebben inmiddels geleerd dat de maatschappelijke kosten van een pandemie veel hoger zijn dan we dachten (en dan was dit misschien nog maar een mild virus). De voorbereiding op de volgende pandemie mag daarom wel wat kosten. Naast andere experts is er een rol weggelegd voor economen om te zorgen dat deze inzichten ook daadwerkelijk resulteren in acties.  

Interview met dr. Cees Smit, door Guus Schrijvers

8 april 2021. Overleven met hemofilie dat is de titel van de biografie die Cees Smit onlangs publiceerde. Het boek leest als een  reisverslag door de wereld  van de gezondheidszorg in Nederland en Europa. Meer dan veertig jaar trad Smit op als patiëntvertegenwoordiger in onderzoek, beleidsorganen en projecten. Guus Schrijvers interviewde een ervaren, intelligente en geestige man die van zijn aandoening zijn kracht en zijn levensmissie maakte.

Multi Stakeholders Conferences in Brussel

‘Rondetafelconferenties  van alle veldpartijen voorafgaande aan Europees beleid  over weesgeneesmiddelen of andere gezondheidsonderwerpen zijn gebruikelijk in Brussel. Farmaceutische industrie, zorgverzekeraars, apothekers, wetenschappers, medewerkers van de Europese Commissie, leden van het Europees parlement en patiëntvertegenwoordigers  en andere  belangengroepen gaan dan met elkaar  in discussie. Ze heten in Europees jargon: Multi Stakeholders Conferences.’  Woorden van deze strekking spreekt Cees Smit uit halverwege het interview dat collega-redacteur Robert Mouton en ik in maart hebben. Hij vervolgt: ‘De andere patiëntvertegenwoordigers  en ik hadden op die conferenties invloed. Wij konden vragen stellen aan de andere stakeholders.  Die anderen waren Vertegenwoordigers van de Europese Commissie, onderzoekers en vertegenwoordigers van de farmaceutische industrie.   Tijdens die sessies ontvingen we de precieze informatie over de verdere beleidsvorming.   Wij wisten dan precies wanneer en bij wie wij wanneer en waar moesten inspreken.  In de jaren negentig hebben onze conferenties over biotechnologie en zeldzame ziekten geleid tot Europese wetgeving en dan met name de Europese Orphan Drug Act van 2000. In Nederland ontbreken dergelijke   rondetafelconferenties.   Verder is  het in Diemen en Den Haag  vaak onduidelijk  hoe de besluitvorming van overheid en overheidsinstanties verlopen of komt de inspraak pas in een laat stadium aan de orde’.

Wie is Cees Smit?

Aan het woord is een man met grote ervaring in Brussel. Op de vraag hoe dat zo is gekomen, antwoordt hij: ‘Ik ben geboren in 1951. Sinds mijn jeugd heb ik ernstige hemofilie A.   Ik heb bedrijfseconomie gestudeerd aan de Vrije Universiteit van Amsterdam . Vanaf 1978  was ik betrokken bij onderzoek over hemofilie door een team  van het Leids Universitair Medisch Centrum. Van 1987 tot 1998 coördineerde de Nederlandse Vereniging van Hemofilie-Patiënten  (NVHP). In 2003 ontving ik een eredoctoraat van het College van Decanen van de Universiteit van Amsterdam.’

Inhoud van de biografie

  In zijn autobiografie beschrijft Smit de achterhaalde hormoonbehandelingen met DES van de jaren vijftig van de vorige eeuw die hem voor het leven zouden tekenen. Hij vertelt over de allesbepalende rol die de ziekte in zijn leven speelde. In zijn boek verhaalt hij uitvoerig over de aids-epidemie in het laatste kwart van de 20ste eeuw die ook mensen met hemofilie trof, en over de groeiende internationale handel in bloedproducten. Hij reikt mij nog een video  van een paar minuten aan over zijn leven.

Waarom moet een zorgvernieuwer  de biografie lezen?

Deze vraag beantwoordt niet Cees maar de interviewer. Ik som  vier redenen op.

• Dit boek is een sterk pleidooi voor de Europese zelfvoorziening in ‘rood’ bloed en ‘geel’ plasma van onbetaalde, vrijwillige donors. Het is zorgwekkend dat politici zo weinig aandacht besteden aan de wereld van bloedtransfusie en plasmaproducten. In een neoliberale markteconomie wordt de handel in menselijk weefsel te gemakkelijk geaccepteerd. Dit korte statement licht  de biografie toe met indringende voorbeelden.
• De patiëntenparticipatie komt uitvoerig aan bod, ook die op Europees niveau.
• Via de bloedproducten werd Cees besmet met HIV en andere infectieziekten. Hij hield vol en overleefde. Een patiënt of professional die in de put zit, trekt zich op aan de veerkracht van hem. 
• Het boek is goed leesbaar en verzorgd.

Cees is het met mij eens.  Het interview gaat verder over patiëntenparticipatie, een belangrijk onderwerp voor de lezers van deze Nieuwsbrief.  

Samen beslissen in de spreekkamer formaliseren?

‘Ik heb zestig jaar ervaring met artsen. Vele contacten waren prima. Er was sprake van serieus nemen en samen beslissen. De bejegening was meestal wel op orde. Nou ben ik wel hoog opgeleid. Het grootste probleem in de spreekkamer is de laaggeletterdheid van tal van mensen. Zij begrijpen vaak niet de taal van de professional. Daar is iets aan te doen door cliëntondersteuning, tekenfilmpjes en gesprekstraining van medisch studenten  door professionals. Daarmee bereik je meer gezamenlijke besluitvorming. Niet door extra regels over verplicht gebruik maken van keuzehulpen of wijzigingen in  de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO).  

Zie jij mogelijkheden om de invloed van patiënten op het beleid te vergroten?

Bij deze vraag brengt hij ten eerste zijn ervaringen in op Europees niveau, waarmee deze tekst begint. Daarna gaat Smit verder: ‘Een ander voorbeeld van goede beleidsbeïnvloeding komt van het Europese Patiënts Forum, de koepel van alle patiëntenorganisaties in Europa. Zij bracht onlangs een uitgebreid advies aan de Europese commissie uit over vijf onderwerpen: 1. Directe participatie van patiënten en burgers in het gezondheidsbeleid 2. meer investeringen in gezondheid 3. gelijke en betaalbare toegang tot de zorg 4. Europese coördinatie om na de pandemie onze gezondheid te beschermen en 5. Veilige digitale transformatie van gezondheid en zorg.’ Mede door de inspanningen van Europese patienten- en consumentenorganisaties is gezondheid een veel belangrijker thema geworden voor de nieuwe Europese Commissie. COVID-19 heeft hierbij zeker een rol gespeeld, maar de patiënten- en consumentengroepen hadden daar al voor die tijd op aangedrongen.

Heb je een schema of zo voor beleidsbeïnvloeding?

 ‘In het algemeen hanteert men bij beleid de verticale patiëntenparticipatie-ladder zoals in deze afbeelding aangegeven. (zie figuur)

Zelf ben ik er groot voorstander van om deze participatieladder horizontaal te leggen om aan te geven dat patientenparticipatie op al die niveau’s even belangrijk is. Voor mij hoeft een patiëntenorganisatie niet per se mee te beslissen. Bij weesgeneesmiddelen voor zeldzame ziekten zie je heel vaak dat mensen met die ziekte of hun ouders het initiatief nemen voor het starten van bedrijven om zelf een behandeling van de grond te krijgen. In Europa wordt dat gezien en wordt in co-creatie verder gewerkt aan beleid en ondersteuning van research, zoals het stimuleren van ‘European Reference Networks’. In Nederland zie je vaak dat de participatie in het beleid van zorgverzekeraars, gemeenten, zorgaanbieders en overheid blijft hangen op de laagste treden.  Dat moet veel en veel beter. Het participatiekompas   geeft concrete tips hierover.

Is er voldoende invloed van patiënten op wetenschappelijk onderzoek?

‘In de wereld van de zeldzame aandoeningen heeft Eurordis, , de Europese vereniging van patiënten met zeldzame aandoeningen. Die heeft grote beleidsinvloed op Europees niveau. In mei 2020 hielden wij een grote online Europees congres, waarin alle veldpartijen en medewerkers van de EU deelnamen. Er bestaat een pijplijn aan nieuwe gentherapieën.  Hoe moet Europa die evalueren en beslissen of ze wel of niet worden toegelaten op de markt? Bij zeldzame geneesmiddelen kun je de discussie nauwelijks per klein land organiseren. Ik ben trots op het stuk  dat Eurordis na afloop publiceerde.

Is de invloed van patiënten op beleid en onderzoek wettelijk voldoende geborgd?

‘Nee. Institutionele patient empowerment is onvoldoende gerealiseerd in Nederland.  Dit ondanks vele patiëntenorganisaties, koepels, cliëntenraden en verzekerdenraden. Daadwerkelijke inbreng op beleidsniveau moet immers in concurrentie plaatsvinden met tal van andere maatschappelijke organisaties. Het is nu allemaal erg gefragmenteerd.’

 Is de biografie het einde van de wereldreis in de gezondheidszorg?

 ‘ Nou, niet echt. Ik ga genieten van het schilderen van landschappen en ,als het weer kan, van reizen. Incidenteel blijf  ik graag bijdragen aan patiëntenparticipatie in het algemeen en die van  mensen met hemofilie in het bijzonder. Ik heb genoten van de reis, al stond ik vaak voor onverwachte gebeurtenissen. Maar dat staat allemaal in de biografie.

Cees Smit en Annemarie de Knecht-van Eekelen, Overleven met hemofilie: Een reis door de wereld van de gezondheidszorg. Uitgeverij  Eburon.  25 euro. In de boekhandel te koop. Ook als e-book en in het Engels verkrijgbaar.

Robert Mouton (bestuursadviseur zorg) en Pieter Vos (toezichthouder en adviseur zorg).

Regionale samenwerking staat hoog op de agenda van politieke partijen en tal van veldpartijen zoals zorgverzekeraars, gemeenten en beroepsorganisaties. Wat betekent deze ambitie voor de inkoop door zorgverzekeraars? En hoe betrekken zij en de aanbieders van zorg de regionale burger daarbij? Robert Mouton en Pieter Vos geven antwoorden op beide vragen.

Tekorten aan personeel en geld….

Er zijn zorgen in de samenleving over het stijgend tekort aan zorgpersoneel en aan zorggelden, bij een gelijktijdig stijgende zorgvraag, onder meer door vergrijzing. Vele rapporten en adviezen waarschuwen de overheid voor de gevolgen (RIVM 2018, RIVM 2020, CPB 2019, RVS 2017, SCP 2019, SER, 2020, Rijksinspectie der Rijksfinanciën, 2020) en onlangs nog het advies van de Commissie-Bos over thuiswonende ouderen (Commissie Toekomst Zorg Thuiswonende Ouderen, 2020). Deze waarschuwingen hebben door de mogelijke economische gevolgen van de Coronacrisis extra betekenis gekregen (zie onder meer Auener et al 2020; Jeurissen et al., 2020).

… daardoor druk op het zorgaanbod en roep om regiovorming

De wachtlijsten groeien, zo ook de twijfels aan het nut van fusies en aan de schaal van het zorgaanbod.  Door budgettaire maatregelen en de corona epidemie raken zorginstellingen in financiële problemen. Daardoor staat de continuïteit van de zorg onder druk. Investeringen in noodzakelijke nieuwe vormen van zorg en preventie blijven achterwege. De overtuiging groeit dat regionale samenwerking tussen zorgaanbieders, dat wil zeggen een gebiedsgericht en functioneel zorgaanbod dat volgt op de zorgvraag, noodzakelijk is. Maar dat vereist een, vooralsnog afwezige, regisseur op dat vlak. Het heeft ook de toepassing van het mededingingsrecht in de zorg opnieuw op de agenda geplaatst. De ACM formuleerde onlangs nieuwe voorwaarden, lees mogelijkheden, voor het ontwikkelen van regiovisies (acm 2020). Het CPB spreekt in dit verband over ‘gereguleerde samenwerking’ als alternatief voor ‘gereguleerde concurrentie’ (CPB, 2019).  

Vraagtekens bij het huidige stelsel

Bij de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 hanteerden regering en parlement het paradigma dat (gereguleerde) marktwerking ertoe leidt dat het zorgaanbod automatisch de vraag en behoeften van de burgers volgt.  Centrale gedachte was: de zorgverzekeraar koopt de zorg in als vertegenwoordiger van de zorgvrager en de verzekerde.  Figuur 1 toont het theoretische model van de manier waarop de bekostiging in de Zorgverzekeringswet is geregeld.

Anno 2021 is deze centrale aanname onder het zorgstelsel sinds 2006 een papieren werkelijkheid. Want de zorginkoop staat op te grote afstand van de maatschappelijke behoefte aan zorg.  Immers, de intermediaire positie van de zorgverzekeraar en diens contract met een zorgbestuurder (en niet de vraagzijde zelf) bepaalt de uitkomst van de zorginkoop. De volgende maatschappelijke ontwikkelingen wijzen erop dat de burger hierdoor onvoldoende aan bod komt in de zorgcontractering. Die kent zeven ondeugden (wij schreven dit stuk rond de paasdagen).

De zeven ondeugden van zorgcontractering

1. De overheid klemt de zorgcontractering te veel af met centrale hoofdlijnakkoorden en andere aanvullende regels met een budgettair karakter. De zorgcontractering verwordt hierdoor tot een instrument voor alleen kostenbesparing.

2. De burger wil continuïteit van zorg en eenduidige toegang. Die staat niet centraal in de zorgcontractering per aanbieder.

3.  De zorgverzekeraar koopt geen samenhangende zorg in voor burgers met acute zorgproblemen, multimorbiditeit, behoeften aan multidisciplinaire zorg en let bij het inkopen niet op samenwerking met het sociale domein of met het huisvestingsdomein.

4. Burgers formuleren hun behoeften niet in termen van producten van specifieke aanbieders. Zij willen bijvoorbeeld goede infectieziektebestrijding. Of ziekenhuizen, huisartsen of ggd’s die aanbieden maakt hen niet uit. Bij zorginkoop nu staat het type product per aanbieder met een eigen tarief wel centraal.

5. Wij zien assertieve burgers, die, geholpen door technologische innovatie, precision medicine, media en het internet, een eigen rol opeisen in het zorgstelsel. Een rol die zij in dat stelsel niet hebben, maar inmiddels wel hebben verworven in andere sectoren van de samenleving (bijvoorbeeld in de energiesector). En die zij nu ook in de zorg opeisen (zie hiervoor onder meer De Waal, 2018).

6. Buiten beeld blijft bij de huidige contractering, dat de zorgvraag niet alleen toeneemt maar ook verandert van aard: meer chroniciteit, een geïndividualiseerde zorgbehoefte, meer beperkingen van maatschappelijke participatie, voorkeur voor technologische toepassingen, meer nadruk op preventie en op leefstijl (RIVM, 2020).

7. Daarbij voegen zich zorgen over de keuzes van de zorgmiddelen op lange termijn. Keuzen die, zo laten analyses van de ontwikkeling van de zorguitgaven tot 2040 zien, onontkoombaar zijn (zie de hierboven aangehaalde analyses van de Inspectie der Rijksfinanciën, 2020, conform RIVM 2018: het zorgbudget 2040 stijgt naar €174 mld., een verdubbeling van de bijdrage van de burger aan het zorgbudget).

Vooral zorg en weinig preventie

De driehoek in figuur 1 is een aanname, die de hierboven genoemde zeven punten verwaarloost. Dit komt ook door het tarievenstelsel en de hierboven genoemde overheidsingrepen. De feitelijke oorzaak ligt, denken wij, in de manier waarop de private besluitvorming over de contractering van zorgaanbod verloopt. Deze besluitvorming staat in het teken van de kennis, de taal en de belangen van het bestaand aanbod van zorg. In de praktijk betekent dit:

• dat vooral zorg wordt aangeboden en geen preventie;
• dat het instituut van de zorgaanbieder centraal staat en niet diens zorgfuncties;
• dat het vastgoed van de aanbieder centraal staat en niet de locaties van het zorgaanbod in de regio;
• dat de doelgroep van de instelling centraal  staat en niet het individu in de regio.

Naar een andere zorgcontractering

De jaarlijkse zorgcontractering heeft te weinig relatie met de genoemde zeven punten. Deze spelen niet in alle regio’s van Nederland op dezelfde manier en met dezelfde urgentie. Immers, sommige regio’s vergrijzen sneller dan andere. De ene regio heeft te veel en de andere regio te weinig acute zorg. En ook de personeelstekorten verschillen. In sommige regio’s werken te weinig huisartsen en in andere regio’s voldoende. De genoemde zeven punten plus de behoefte aan regionale toespitsing van de zorginkoop brachten ons ertoe in deel 2 van dit artikel op het bestaande stelsel van zorgcontractering een toevoeging te maken waardoor de regionale burger wel kan meepraten.  In een volgende nieuwsbrief zal dit gepubliceerd worden.

Tot deze slotsom komt Jan Christiaan Huijsman na een reflectie op het artikel ‘Paying for Telemedicine After the Pandemic’ (Journal of the American Medicine Association, februari 2021) en op de situatie waarin de Nederlandse zorg verkeert.

Inleiding.

Het artikel gaat in op het financieringsvraagstuk van telemedicine in combinatie met de grote gebruikstoename tijdens de Coronacrisis. Het benoemt gerelateerde thema’s als populatieselectie, waardebepaling en digitale vaardigheden van patiënten.

Coronacrisis en telemedicine

De Coronacrisis toont tot nu toe een veel hogere inzet van telemedicine dan ooit tevoren. Het aantal consulten tussen zorgverlener en patiënt over het afgelopen jaar is lager maar het aandeel van virtuele consulten – door bellen, videobellen en messaging – is fors toegenomen. In de V.S. en Canada lag dit volume op de piek in april 2020 rond de 40% en in Canada boven de 70%. Daarna liep het terug maar lag nog altijd fors boven de historische waarden. Het beeld in Nederland is vergelijkbaar. Dit is een bijzondere ontwikkeling omdat langer dan een decennium al ruime aandacht bestond voor telemedicine zonder dat het noemenswaardig opschaalde in Nederland. Alleen landen met lage bevolkingsaantallen per vierkante kilometer, een adequate gezondheid en digitale infrastructuur en relatief hoger opleidingsniveau zagen al eerder een beduidend hogere adoptie van telemedicine: Scandinavië, Canada en Australië.

Financiering op basis van waarde

Het JAMA-artikel betoogt dat een duurzame en doelmatige inzet van telemedicine, gericht op specifieke populaties met effectieve interventies, gebaseerd moet zijn op waarde. Lastig is echter dat relatief weinig ‘evidence’ is opgebouwd, begrijpelijk gedurende de Coronacrisis, maar ook daarvoor al een issue dat opschaling bemoeilijkte. Hoe duid je die waarde, voor de patiënt én zorgverlener? En hoe richt je de zorgpaden optimaal in zodat die waarde er ook uitkomt? Niet door de technologie toe te voegen aan een bestaand poliklinisch zorgpad, opgetuigd op basis van vele vierkante meters polikliniek, balies, wachtruimtes, ondersteunend personeel en klassieke gesloten informatiesystemen met hun patiëntportalen.

Daarnaast is de bekostiging een groot vraagstuk. De goede aspecten van de inzet van telemedicine in het afgelopen jaar moeten behouden blijven terwijl de macrokosten niet mogen toenemen als deze virtuele zorg bovenop de bestaande zorg geplaatst zou worden. In december 2020 verruimde het Amerikaanse congres structureel de financiële ruimte voor bekostiging van ‘mental health’, gezien de waargenomen positieve effecten hiervan. Ook in Nederland is er veel waardering voor GGZ online inzet bij laag-complexe klachten.

De NZA heeft begin vorig jaar de betaaltitel van een digitaal consult gelijkgesteld aan het fysiek consult qua bedrag en dit recent structureel gemaakt. Het dilemma dat JAMA stelt is dat het aantrekkelijk gemaakt moet worden voor artsen om telemedicine in te zetten terwijl tegelijkertijd de kosten voor telemedicine lager zijn. Inhoudelijke voorwaarde hiervoor is echter dat zorginstellingen hun organisaties, processen en interacties met patiënten fundamenteel herontwerpen, zoals het bedrijfsleven al meerdere decennia laat zien met digitale transformatie. Een tweede voorwaarde is hoe de noodzakelijke transformatie te financieren zonder dat de macrokosten substantieel stijgen hierdoor. Het bekostigingssysteem van zorg is in de kern nog altijd gebaseerd op productievolume (PxQ) per sector, niet op waarde of uitkomsten. De belofte van de Valuebased Healthcare beweging is tot dusver niet uitgekomen.

Transformatie bemoeilijkt door klassieke bekostigingsmethodiek

Gewenste transformaties zoals Juiste Zorg op de Juiste Plek – voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg onder andere door inzet van eHealth – worden met tijdelijke subsidieregelingen zoals MSZ Transformatiegelden, SET-gelden en HLA 1e lijnsgelden gefinancierd. In de praktijk leidt dit tot nu toe tot relatief weinig beweging omdat het merendeel van de zorginstellingen dat gebruik maakt van deze regelingen niet verder komt dan pilots en kleine initiatieven en na afloop van de regeling feitelijk nog altijd in het oude regiem verkeert. De ‘zwaartekracht’ van het verdienmodel van specialisten, gebaseerd op productievolume, en de enorme uitdaging om daadwerkelijk diepe transformatie uit te voeren binnen een zorginstelling, op regionaal en landelijk niveau, maakt het heel moeilijk om hieraan te ontsnappen. Dit patroon zien we al net zo lang als de aandacht in Nederland voor eHealth, zo’n twintig jaar.

Dan is er nog een uitdaging: ‘slechts een ‘klein’ percentage zorgbestuurders is in staat hun organisatie te transformeren. Verreweg de meesten missen de ambitie en de capaciteiten om ingrijpende veranderingen te managen’, betoogde directeur gezondheidszorg Michel van Schaik van de Rabobank in februari dit jaar in Zorgvisie. Hij heeft een punt alhoewel hij ook de politiek en verantwoordelijke stelselorganen in de zorg had kunnen noemen in relatie tot gewenste veranderingen op systemisch niveau. Het vraagstuk is groter dan een bestuurder van een zorginstelling sec kan overzien. Een voorbeeld: een deel van de laag-complexe chronische zorg hoeft niet in de 2^e of 3^e lijn behandeld te worden. Dat kan dichter bij de patient in de 1^e of 1,5^e lijn geschieden en tegen lagere kosten. Die transformatiebeweging – Juiste Zorg op de Juiste Plek – komt in de praktijk moeilijk op gang om eerdergenoemde redenen.

Het JAMA-artikel betoogt dat duurzame inzet van telemedicine mogelijk om een andere bekostigingsmethodiek vraagt, namelijk populatie-gebonden bekostiging waarbij de betrokken zorgverleners zelf kunnen bepalen welke zorgtoepassingen ze kunnen inzetten. De meest relevante populatie lijkt hierbij de groep van chronische patiënten met verhoogd risico die met behulp van telemedicine beter bewaakt kunnen worden en hun eigen gezondheidsvaardigheden duurzaam versterken.

Digitale scheiding tussen lage en hoge sociaal-economische klassen

Een groot vraagstuk is het reële risico, zo betoogt de auteur, dat stimulering van telemedicine juist leidt tot – verdere – scheiding tussen lage en hoge sociaaleconomische klassen. Immers, de gezondheid en digitale vaardigheden zijn sterk medebepalend voor acceptatie en adoptie door patiënten. Zie de hoogopgeleide beter gesitueerden met de bekende Apple Watches en Fitbits die nog beter op hun conditie gaan letten terwijl de chronische patiënten met verhoogd risico – typisch met lage sociaaleconomische status digitaal niet bereikt worden en achterblijven. 

Betoogd kan worden dat de betrokken zorgverlener, huisarts, (wijk)verpleegkundige en specialist, met zijn of haar vertrouwensrelatie met de patiënt, juist hierin een waardevolle rol kan spelen als vertrouwenspersoon, gids en coach om de patiënt hierin te begeleiden.

Telemedicine als onderdeel van systemische transformatie

Het belang van duurzame en doelmatige telemedicine is zeer groot. Het adresseert in potentie zowel de zorgkostenstijging bij ongewijzigd beleid, de groeiende tekorten aan zorgpersoneel en het belang om patiënten gezondheidsvaardig en zelfredzaam te maken. Dat staat echter op gespannen voet met organisatorische, procesmatige en financiële opstelling van de huidige zorginstellingen en zorgverleners. Met alleen een focus op telemedicine komen we er niet. Dat hebben de ervaringen in de afgelopen twintig jaar al aangetoond. Tijd voor systemische transformatie. Een andere wijze van bekostiging, op populatiebasis zoals ook JAMA betoogt, is één van de bouwblokken daartoe.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 18 juni vindt het congres over Ouderenzorg thuis, de eerste lijn en corona plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Jan Berndsen.

Bij de lancering van de  Landelijke Monitor Ambulantisering 2020 geven de opstellers van het rapport de uitkomsten als volgt weer:

‘Beddenreductie gehaald maar echte hervorming GGZ is niet gelukt’ ,

De monitor is zeker een lezenswaardig stuk voor iedereen die zich betrokken voelt bij de ontwikkelingen binnen dat deel van de GGZ dat zich richt op de groep burgers met Ernstige Psychiatrische Aandoeningen (EPA). Hieronder geef ik kort aan waarom. Het ministerie heeft overigens besloten dat er geen vervolg komt op de Landelijke Monitor Ambulantisering. Het is mij niet precies duidelijk wat hier de redenen voor zijn.  Maar enige verlegenheid met de uitkomsten van de monitor op het ministerie zou ik me kunnen voorstellen…

Afbouw klinische bedden en toename dwangmaatregelen

In het Bestuurlijk Akkoord van 2012 was de ambitie om 30% van de klinische bedden af te bouwen. Met dat streven was en is niets mis mee. De uitkomsten 8 jaar later zijn: minder klinische bedden, geen substantiële opbouw van ambulante zorg, maar wel een enorme stijging van het aantal dwangmaatregelen. In de periode 2012-2017 hebben we elk jaar 5% stijging gezien van het toepassen van dwangmaatregelen. In 2018 was die stijging 8% en in 2019 zelfs 11%! Dus in 8 jaar tijd een stijging van bijna 60%. Je vraagt je af of er een oorzakelijk verband is tussen de beddenafbouw en de groei van dwangmaatregelen. In een tijd dat de kwestie ‘verwarde personen’ bijna dagelijks de krant haalt ligt een conclusie voor de hand dat we blijkbaar alleen maar GGZ-bedden kunnen afbouwen door EPA cliënten die op zichzelf zijn gaan wonen of anderszins uit de kliniek vertrokken zijn, weer vaker tijdelijk gedwongen op te nemen. Daarbij moet wel gezegd worden dat de term “verwarde personen” verwarring wekt.

Van 25 uur per week begeleiding naar 5 uur per week

Mijn stelling is dat chronisch psychiatrische patiënten  recht hebben op goede en soms zeer intensieve zorg, of ze nu op een klinisch bed liggen of thuis ‘slapen’. De cijfers duiden er op dat de ambulante zorg in de genoemde jaren nauwelijks is uitgebreid. We denken blijkbaar dat als deze mensen zijn opgeknapt in de kliniek ze na vertrek stabiel blijven met minimale zorg thuis. Dit terwijl in de kliniek vaak meer dan 25 uur geïndiceerde zorg per week beschikbaar isen er in de ambulante situatie vaak maar maximaal 5 uur per week kan worden gegeven. Geen wonder dat het vaak fout gaat.

RIBW-plaats is geen long stay bed

Overigens hebben we in die jaren voorafgaand aan de afbouw van langdurige klinische bedden een opbouw gezien van RIBW plaatsen. Een opbouw die vanaf 2015 wat is afgevlakt maar tussen 2008 en 2020 was die opbouw toch meer dan 50%. Het is in het veld een eeuwige discussie of we RIBW bedden meetellen als long-stay bed of niet. Wat mij betreft niet. Verblijven in een Instelling voor Beschermd Wonen is wonen op een goede plek in de samenleving waar door de burger hard wordt gewerkt aan het weer opnieuw meedoen in die samenleving.

Daklozen

Helaas is in het rapport niet meegenomen is dat in die periode 2012-2020 het aantal daklozen tot 40.000 gestegen is. Dat is buiten de scan van het rapport gebleven. Terwijl wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat 80% van de gebruikers van de Maatschappelijke Opvang voldoet aan de criteria voor EPA  (Van Everdingen, 2016).

Tot besluit

Een deel van de klinisch opgenomen patiënten is naar de RIBW gegaan. Dat is prima want daar zijn de RIBW-en immers oorspronkelijk voor opgericht. Maar een deel van de EPA doelgroep met een intensieve begeleidingsvraag die graag zelfstandig wil wonen heeft  een intensief behandel- begeleidingsaanbod nodig om het thuis te kunnen redden. Omdat het daaraan ontbreekt worden zij dus steeds vaker gedwongen opgenomen te worden of komen ze terecht in de Maatschappelijke Opvang met alle traumatische gevolgen van dien.

Het laten meedoen in de samenleving voor deze groep burgers vraagt veel tijd en aandacht. We weten hoe we dat moeten regelen, dus: 

Tijd voor een intensief-ambulante zorg offensief!

Door Guus Schrijvers.

1 april 2021. Verontwaardigd heeft Den Treek-groep  gereageerd op het  voornemen om een CNO aan te stellen voor vijf uur per week. Janneke van Vliet, verpleegkundige NP en oud-bestuurder van het Bravis ziekenhuis te Roosendaal en Bergen op Zoom is lid van dat netwerk. Guus Schrijvers interviewt haar over de boosheid bij  deze verpleegkundigen.

Janneke, Wat is er aan de hand?

Op 15 februari verscheen een advertentie voor een Chief Nurse Officer  bij VWS. De vacature ontstond omdat de zittende CNO, prof.dr. Bianca Buurman, op 14 januari  voorzitter werd bij V & VN. De advertentie betreft een functie van vijftien tot twintig werkdagen per jaar, hetgeen neerkomt op 5 uur per week. Dit is een veel te laag aantal uren en een slecht voorbeeld voor al die CNO’s die er moeten komen bij ziekenhuizen en grote aanbieders van langdurige zorg. Deze geringe omvang wekte de verontwaardiging op van Den Treekgroep. Dit informele gezelschap van verpleegkundigen bestaat zo’n dertig jaar. We komen driemaal maal per jaar bijeen en hebben ruim twintig deelnemers.  Marianne Lensink, verpleegkundige en oud-directeur van Zorgverzekeraars Nederland, is onze voorzitter. Zelf heb ik meer dan  vijfenveertig jaar gewerkt als verpleegkundige, beleidsadviseur, manager. bestuurder en toezichthouder.  Ik ben al 25 jaar lid van de Den Treek groep  en geef een interview. Want ook ik vind dat het nu tijd is voor een krachtig signaal .

Wat is jullie punt? 

 Op 2 september 2020 bracht Buurman -zij was toen nog de CNO-  een advies uit aan VWS met de titel Niets over ons, zonder ons. Daarin schrijft zij, ik citeer: Te  verwachten is in 2025 een tekort van 100.000 verpleegkundigen en verzorgenden op een beroepsgroep die nu 385.000  professionals omvat. Jaarlijks verlaten veel mensen het vak.  Door de corona pandemie is nog duidelijker geworden wat een tekort aan verpleegkundigen en verzorgenden betekent  In het afgelopen jaar hebben verpleegkundigen en verzorgenden klaar gestaan voor de Nederlandse gezondheidszorg. Dat is intensief geweest en deze periode heeft een grote indruk achtergelaten. Verpleegkundigen en verzorgenden hebben een grote mate van flexibiliteit, inzet en kennis van zaken laten zien. Laten we dat vasthouden  in de periode na de pandemie door hen meer te betrekken bij beleidsbeslissingen op alle niveaus.

Wat is het voorstel van  Bianca Buurman?

Buurman stelde daarom drie maatregelen voor om de kwaliteit van zorg te verbeteren door verpleegkundigen meer zeggenschap te bieden over hun werk. Deze drie waren. Kort samengevat:

1. Maak tijd en ruimte vrij: zet maximaal in op behoud van verpleegkundigen en verzorgenden met een waarderingssysteem bestaande uit goede arbeidsvoorwaarden, loopbaanpaden, ontwikkelmogelijkheden en betere contracten.

2. Erken de professionele zeggenschap in de organisatie en landelijk. Het moet de norm worden dat verpleegkundigen en verzorgenden daar waar het gaat over de dagelijkse zorg, het beroep en de beroepsontwikkeling vanaf de start aan tafel zitten. Zowel op de werkvloer, op het niveau van de raad van bestuur als ook landelijk.

3. Veranker scholings- en loopbaanmogelijkheden in de CAOs, zowel met budget als met tijd. Dit maakt het mogelijk voor verpleegkundigen en verzorgenden om zich verder te kunnen ontwikkelen.

Buurman pleit voor een onafhankelijke commissie Verpleging & Verzorging die direct rapporteert aan de minister van medische zorg. Deze krijgt als taak  deze drie voorstellen uit te werken. De Chief Nurse Officer zit de commissie voor en heeft enkele medewerkers  om die uitwerking voor te bereiden. Dan schiet zo’n aanstelling van vijf uur per week voor alleen een CNO bij de Treek groep in het verkeerde keelgat.

Hoe ging het verder , nadat dat advies Niets over ons, Zonder ons, was uitgebracht?

VWS benoemde in het afgelopen najaar Nicolette van Gestel om bij 31 invloedrijke personen na te gaan of er draagvlak bestaat voor de drie voorstellen van Buurman. Van Gestel is verbonden aan de Universiteit Tilburg  als gewoon hoogleraar Nieuwe Sturingsvormen in Sociale Zekerheid en Arbeidsvoorziening. Zij kwam op 17 december met haar bevindingen.   Twee kleine wijzigingen op het advies Buurman komen in haar stuk naar voren. Ten eerste legden de 31 van Van Gestel nog meer nadruk op de directe relatie tussen meer zeggenschap en  een betere kwaliteit en organisatie van de zorg. Zij geven daarbij  aan dat het wel erg lang duurt voordat VWS en andere partijen deze relatie erkennen en borgen. Ten tweede zien de 31 minder in een brede commissie: die zijn er al genoeg. Van Gestel constateert bij haar respondenten de behoefte aan een kernteam binnen VWS rond de CNO. Dat team bestaat dan uit vertegenwoordigerts van de VWS  Directies Langdurige Zorg, Publieke Gezondheid en Curatieve Zorg en niet alleen MEVA (Macro Economische Vraagstukken en Arbeidsmarkt). Dat kernteam heeft dan contacten  met lokale en regionale innovaties en initiatieven in de zorg.

Hoe is het gegaan na de het uitkomen van de genoemde advertentie?

Wij hebben kort na 15 februari een brief aan Minister Van Ark geschreven waarin wij pleiten voor een grotere aanstelling  en betere ambtelijke ondersteuning   voor de CNO bij VWS. VWS heeft de Treekgroep later die maand een brief teruggeschreven.  Er is misschien uitbreiding van de aanstelling mogelijk als er plannen voorliggen. Tja, maar het ontwikkelen van goede plannen daar heeft een CNO echt meer tijd en medewerkers nodig dan die vijf uur per week. Er wordt niets gezegd over de relatie zeggenschap en kwaliteit, er wordt niets gezegd over dat VWS kernteam en het vervolg op de adviezen van Buurman en  van Gestel, terwijl het onderwerp actueler is dan ooit en de tijd dringt. Daarom zoekt De Treekgroep nu de publiciteit. In het algemeen  werken wij liever met stille diplomatie achter de schermen.

De lezers van deze Nieuwsbrief  zijn vooral geïnteresseerd in zorgvernieuwing. Hebben zij baat bij een CNO?

Ja, natuurlijk. Ik hoop dat jullie lezers  het belang van voldoende , bekwame en betrokken verpleegkundigen en verzorgenden erkennen. Voor de directe patiëntenzorg , die steeds vaker multidisciplinair , transmuraal en in netwerken verleend wordt. Verpleegkundigen spelen daarin een cruciale  en verbindende rol. Maar ook omdat verpleegkundigen en verzorgenden door hun kennis en ervaring dichtbij de patiënt/ cliënt goed zien wat er beter moet en kan en hierdoor  vaak motor en kartrekker zijn van zorginnovatie  op allerlei gebied. Gun verpleegkundigen de regie bij het bijeenbrengen van verschillende professionals rond de patiënt(engroep).  Ik heb contact  met tal van innovatieve projecten op het terrein van chronische aandoeningen, rond kwetsbare ouderen en in de palliatieve zorg., waar verpleegkundigen en  verpleegkundig specialisten een sleutelpositie vervullen.  Uiteraard is daar tijd , geld en ook scholing nodig. Ik zou graag zien dat bij elke zorgaanbieder een verpleegkundige beleidsverantwoordelijk is voor zaken, die de beroepsgroep  en de patiëntenzorg raken en invloed heeft op bestuursniveau . Bij grote innovatieprojecten ,zowel op instellingsniveau, regionaal en landelijk, moeten verpleegkundigen en/of verzorgenden, niet alleen meedoen , maar ook meebeslissen.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 13 april is de volgende bijeenkomst in de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Dirk Broeckx, Openbare apotheker te Antwerpen en Moderator IFB (Instituut Farmaceutische Bedrijfskunde), The Health Network

Corona zet veel gevestigde waarden en opvattingen op losse schroeven. Dat is een kans om die zinvol en anders terug vast te draaien. Patenten zijn een hoeksteen van het farmaceutisch bestel. In de marge van de ontwikkeling en leverproblemen van Corona vaccins hoorde je de roep om ze uit het bouwsel te verwijderen. Het lijkt echter veel zinvoller om de muren anders te schikken.

Kunnen we ‘de taart van Hank Schut’ uiteen trekken?

In de turbulentie rond de soms haperende leveringen van Corona vaccins weerklonk ook de roep om patenten af te schaffen. De farmaceutische industrie blijft ze mordicus verdedigen als eeuwig-zaligmakende bron van innovatie.

In feite zit het probleem niet alleen in een eigendomsvraagstuk: er komen steeds duurdere innoverende behandelingen; er is sprake van een groeiende groep ontbrekende geneesmiddelen; ‘unfulfilled medical needs’… Hoe houden we gentherapie betaalbaar wanneer je met één prik een mensenleven kan redden of de levenskwaliteit ervan substantieel kan verbeteren?

Neem wat meer afstand. Dan zie je de opportuniteiten van een grondige herstructurering van de sector, waarbij patenten zeer zinvol blijven, maar de ‘betalende klanten’ tegelijk het voortouw nemen.

Die transformatie is geen job voor België of Nederland alleen. Het wordt iets waar minstens Europa en eigenlijk de WHO en de wereld-handelsorganisaties hun schouders zullen moeten onder zetten. Maar kleinschalig, voor bepaalde therapeutische klassen, kunnen we in de lage landen zeker al experimenteren.

De taart van Hank

Ruim 25 jaar geleden startte Hank Schut, de oprichter van IFB in Nederland en België, de Managementcursus met een taartdiagram. Geneesmiddelenbedrijven combineren drie totaal verschillende functies; Hank toonde dan een taartdiagram met drie stukken:

• R&D: uitvinden en ontwikkelen van (nieuwe) medicatie of (nieuwe) vormen van behandeling
• Fabricage: het produceren van de ‘hardware’ (de doosjes met spuiten en pillen…)
• Marketing: de ‘software’ aan de man brengen; met name het ondersteunen van terugbetaling (ziekteverzekering), voorschrijven (arts), afleveren (apotheker) en gebruik (patiënt).

Hank zag de kracht van farma-bedrijven, indien de drie functies – mooi in evenwicht – elkaar versterkten. Maar hij waarschuwde ook voor de Achilleshiel van het model: indien één van de functies faalt, wankelt het hele bedrijf. De R&D pipeline die opdroogt; problemen bij de fabricage; falende marketing: zelfs de grootste farma-reuzen bleken de afgelopen decennia vaak lemen voeten te hebben.
Hank werkte destijds voor Upjohn, één van de groten. Na minstens drie fusies en overnames verdween naam ‘Upjohn’.

Zo werkt de vrije markt…

De betalende klant en de vrije markt

Het wordt vaak vergeten, maar in de geneesmiddelensector is de ‘betalende klant’ van de bedrijven niet de arts die voorschrijft, noch de groothandel of apotheker – hoewel die de facturen betalen. De echte financier is de ziektekostenverzekering

Even tussendoor: in februari jl. startte in België de seizoens-griepvaccinatie campagne 2021. Elke apotheker kreeg de vraag om meteen alle griepvaccins te bestellen die we (hopelijk) in september of oktober zullen verdelen. De vier producenten noemen dat ‘de vrije markt’. In feite wil het zeggen dat apothekers Russische roulette moeten spelen: hoeveel mensen zullen zich dit najaar willen laten vaccineren (er is momenteel zelfs nog helemaal geen gewone griep)? Welke doelgroepen zal de (Belgische) Hoge Gezondheidsraad aanduiden? Zal de overheid opnieuw vaccinatie massaal aanmoedigen via campagnes? Komen er terug strenge prioriteit-regels voor bepaalde doelgroepen? Zal de apotheker tegen dan ook zelf mogen vaccineren? Who knows?

Eén ding is zeker: als de apotheker nu niet perfect gokt, zal hij ofwel te laat of te weinig dosissen krijgen, ofwel met een overschot blijven zitten. Op eigen rekening.

Zo werkt de vrije markt…

De taart in stukken

Kan je die vrije markt bewaren, maar wel anders?

Kan je de sector fundamenteel hertekenen en significant efficiënter maken?

Hoe koop je met hetzelfde geld en met een gezonde concurrentie toch (veel) meer gezondheid?

Wanneer de drie functies (R&D, fabricage en marketing) niet langer in één bedrijf verenigd zijn, kan elk deel beter werken.

Een ruwe schets van een totaal ander model:

R&D: de betalende klant bepaalt

Een waaier van kleine en grotere bedrijven doet alleen nog onderzoek en ontwikkeling. Veel startups in de gezondheidszorg starten nu ook al zo. Mean & lean werken ze aan nieuwe behandelingen. Vaak zijn het spin-offs die samenwerken met academische centra en die het fundamenteel onderzoek naar de praktijk brengen.

De doelstelling van deze bedrijven is alleen een innovatieve behandeling uitvinden en de werkzaamheid en veiligheid daarvan bewijzen (Fase 1 en 2 plus een klein stukje 3). Ze doen dat op eigen risico of ‘op bestelling’. Ontwikkelingen rond unfulfilled medical needs kunnen prima in een joint venture met de overheid.

Het resultaat is een ‘sterke kanshebber voor een behandeling’. Die innovatie wordt gepatenteerd. Maar de volgende stap wordt anders: de ‘betalende klanten’. Dat kunnen private ziektekostenverzekeraars zijn of landelijke administraties, al dan niet in samenwerkingsverbanden (BeNeLuxA, Europa, VS, WHO, UNICEF…).

Ze kopen het verdere recht op gebruik van de innovatie voor een forfaitair bedrag. Dat zal afhangen van de potentiele waarde op vlak van gezondheidsproductie en de grootte van de totale populatie die ze verzekeren. Het bedrag kan afhangen van de koopkracht van de bevolking (denk aan derdewereldlanden) en ook van de investeringen die het R&D bedrijf heeft moeten leveren. Bovenop de  nu behoorlijk overzichtelijke ontwikkelingskost kan het forfaitair bedrag een aanzienlijke marge voorzien voor het dekken van de risico’s van het afgelopen onderzoeksproject, maar ook van toekomstige. Zo geven de ‘betalende klanten’ zeer gerichte incentives voor meer en beter onderzoek.

R&D kan een aanbod-gestuurde markt blijven, maar tegelijk zullen de ‘betalende klanten’ waarschijnlijk selectiever de rechten kopen van de producten die ze het meest nuttig of nodig vinden. In dit model kunnen ook makkelijker incentives geboden worden voor wie oplossingen zoekt voor unmet medical needs.

R&D bedrijven lopen nog steeds een aanzienlijk risico, maar dat wordt overzichtelijker, omdat het beperkt is tot de het elementaire ontwikkelingsproces.
De ‘betalende klanten’ betalen alleen wat ze kopen: een potentieel innoverende behandeling en de mogelijkheid om het product naar eigen goeddunken te gebruiken, in de twee volgende stappen.

• Fabricage: de betalende klanten spreken producenten aan

De ‘betalende klanten’ spreken – apart of via samenwerking – een waaier van gespecialiseerde bedrijven aan die het product kunnen fabriceren. Mean & lean zetten die de productie op: klein en snel bij de opstart en dan geleidelijk opschalend naar de (wereld) behoeften, steeds op meerdere sites.

De doelstelling is om de hoogst mogelijke kwaliteit, betrouwbaarheid en gebruiksvriendelijkheid (cf. de verpakking) te bereiken aan een competitieve prijs.

Vermits de core business fabricage betreft, hebben de gespecialiseerde fabrikanten er belang bij om productie en verpakking te optimaliseren en dus ook constant te innoveren. Ook dit kan gepatenteerd worden, inclusief een faire vergoeding – liefst proportioneel en forfaitair zoals bij de eerste stap – die ‘betalende klanten’ zullen geven voor echte meerwaarde.

De fabrikanten lopen slechts een beperkt risico (alleen op vlak van hun eigen productie) en produceren alleen wat besteld wordt. Het model kan voorzien dat (correct vergoede) strategische reserves of ‘slapende’ productiecapaciteit worden aangehouden, met het oog op crisissen.

• Marketing: van productgericht naar gebruiksgericht

Naast de ‘hardware’ is er ook ‘software’ nodig: in deze fase draait alles rond de services en knowhow die optimaal gebruik ondersteunen. Hier zien we de grootste verschillen met het huidige model. Marketing, gericht op de portfolio van één bedrijf, wordt vervangen door een bredere ondersteuning van het correct gebruik van het beschikbaar therapeutisch arsenaal. In opdracht en vergoed door de ‘betalende klanten’ nemen gespecialiseerde ‘marketingbedrijven’ een reeks nieuwe functies waar:

• Permanent klinisch onderzoek: in stap 1 werden immers slechts potentieel innoverende behandelingen ‘ingekocht’. Innovatieve therapieën worden op basis van ‘voorwaardelijke vergunningen’ meteen in gebruik genomen, weliswaar kleinschalig en met consent van de patiënten, zoals in klassiek onderzoek. Alle betrokkenen verzamelen samen real life data; de ‘betalende klant’ financiert. Stapsgewijze groeien de cohorten van gebruikers. Men meet de relatieve meerwaarde (niet langer uitgedrukt in EURO, maar in QALY), in principe steeds tegenover de gangbare therapie. Uiteindelijk gaat men naar het permanent verzamelen van zoveel mogelijk gegevens over het effectieve gebruik en de therapeutische resultaten. Met TARDIS werkt in België reeds een pilootfase van die aanpak.
  De kennis vloeit meteen terug naar alle partijen, met name de patiënten, artsen en apothekers.
• Organisatie van de logistiek en distributie: er wordt maximaal gebruik gemaakt van pre-wholesale, groothandelaars-verdelers en apotheken (ziekenhuis en publiek). Het model waarbij de medicatie ‘gekocht en verkocht’ wordt verschuift naar een zuivere distributie, waarbij de verschillende partijen vergoed worden voor de diensten en de toegevoegde waarde die ze leveren.
  In dit netwerk is elke beschikbare behandeling en verpakking perfect traceerbaar, wat toelaat het aantal ontbrekende producten drastisch te verminderen. Loopt er bij de fabricage toch iets is mis of doet zich onverwacht een therapeutisch probleem voor, dan zoekt het ‘marketingbedrijf’ meteen mee naar een alternatief.
• Populatiemanagement: het matchen van de diverse doelgroepen met de beschikbare behandelingen. Wie heeft baat bij welke behandeling? Waar wordt over- of onder-behandeld?
• Health litteracy en informatie portal: maximaal ondersteunen van correct gebruik van alle beschikbare behandelingen door alle gegevens overzichtelijk aan te bieden – inclusief vergelijkingen van behandelingen onderling. Het Antwerpse NOAC project, waarbij alle informatie over de vier beschikbare anticoagulantia werd gebundeld, was hiervan een mooi voorbeeld.
   Zo stemt marketing ook meteen af op wat patiënten, artsen en apothekers nodig hebben, namelijk een overzicht van mogelijkheden op therapeutisch vlak teneinde elke behandeling optimaal te benutten.
  De betrokken bedrijven gebruiken alle beschikbare data niet langer hoofdzakelijk vanuit een commercieel standpunt, maar wel om de gezondheidsproductie te verhogen.
• Het is de ‘betalende klant’ die de risico’s bij het gebruik van de behandelingen op zich neemt. Faalt een product, of heeft het nevenwerkingen, dan is zowel de behandeling als de eventuele schadevergoeding voor rekening van de ‘betalende klant’. (Nu betaalt die dat risico even goed; alleen zit de ‘verzekeringspremie’ hiervoor verstopt in de marge die bedrijven in het huidige model nemen).

Echte risicospreiding

Door de opeenvolgende risico’s voor de diverse betrokken bedrijven te splitsen tot dingen waar ze zelf – korter op de bal – meer vat op hebben, wordt de premie in elke stap kleiner.
Door de diverse delen (van de taart van Hank) niet langer van elkaar afhankelijk te maken, wordt het gecumuleerde risico voor de diverse afdelingen van zeer grote bedrijven ook kleiner.

Het is evident dat de ‘betalende klanten’ er alle belang bij hebben om – formeel of informeel – sterk samen te werken. De huidige BeNeLuxA samenwerking toont hoe dit nu al kan.

In dit model zullen er waarschijnlijk meer en kleinere bedrijven actief zijn; allicht zullen ze minder snel naar de beurs (moeten) gaan. Het is zeker ook niet de bedoeling dat ze elkaar gaan opkopen. Eén van de criteria waarmee de ‘betalende klant’ de respectievelijke bedrijven kiest, zal best hun totale onafhankelijkheid zijn, teneinde niet opnieuw in de vermenging van functies te verzeilen.

In elk geval belooft de nieuwe aanpak (veel) patenten en (meer) innovatie, meer risicospreiding bij productie en een zeer menselijke marketing, waarvoor, stap voor stap, een faire en meer transparante vergoeding wordt gegeven.

Zo kan de vrije markt ook werken…

Correspondentie: dbrx@telenet.be

Door Henk Nies, directeur strategie en ontwikkeling Vilans, hoogleraar strategie en beleid van zorg (VU)

Voor het eerst maak ik mij écht zorgen over de ouderenzorg van de toekomst. Niet omdat de demografie zorgwekkend is, de arbeidsmarkt krap is en de kosten stijgen. Dat weten we al decennia. Nee, wat echt zorgwekkend is, zijn de snel groeiende hoeveelheid adviesrapporten over deze vraagstukken en het gebrek aan eenheid en continuïteit in ons landsbestuur.

Hoe richting kiezen

Vanwaar deze zorgen? Het rapport ‘Houdbare ouderenzorg – Lessen en ervaringen uit andere landen’, van onderzoekers van Leyden Academy on Vitality and Ageing, IQ Healthcare Radboudumc en Erasmus School of Health Policy & Management bracht me tot deze sombere gedachte. Het rapport vormt een achtergrondstudie voor het WRR-advies Houdbare Zorg. Het schetst hoe Denemarken, Duitsland, Japan en het Verenigd Koninkrijk met vergrijzing omgaan. Een mooi rapport, dat niet de oplossing biedt voor wélke richting we voor de ouderenzorg zouden moeten kiezen, maar vooral hóe we richting moeten kiezen.

Wicked problem

Even een beetje context vooraf. Japan en Duitsland zijn qua vergrijzing een stuk verder dan Nederland. Denemarken en de UK zitten een beetje op hetzelfde niveau. Nederland heeft de hoogste publieke uitgaven, maar heeft relatief lage eigen bijdragen. Denemarken heeft een sociaaldemocratisch stelsel, Duitsland en Japan een meer corporatistisch model en in de UK is een liberale verzorgingsstaat. Dat betekent dat in het ene land (Denemarken) de overheid vooral aan zet is, in andere landen maatschappelijke partijen als werkgevers en werknemers en verzekeraars (Duitsland, Japan) en dat de marktwerking dominant is in het vierde land (Verenigd Koninkrijk). Overal heeft de centrale overheid een regulerende taak en zijn er collectieve maatregelen en solidariteit. Overal zijn er ook vormen van marktwerking. Vraagstukken rond betaalbaarheid, arbeidsmarkt, kwaliteit, gelijke toegang en maatschappelijk draagvlak spelen in elk stelsel. Geen van de systemen kan één op één model staan voor Nederland, zo stellen de auteurs. De houdbaarheid van de ouderenzorg is een ‘wicked problem’. Het is ingewikkeld en er is niet één oplossing voor.

Gekibbel

Waarom maakt het rapport mij somber? Het rapport laat zien dat de stelsels in de diverse landen in een decennialange transformatie tot stand zijn gekomen, voortbouwend op gedeelde maatschappelijke en culturele waarden. En wanneer het roer om moet, zoals in Japan rond het jaar 2000, dan nemen ze daar jaren voor. Ze zetten het maatschappelijk ‘in de week’ en bereiden de koerswijziging zorgvuldig voor. Niet één big bang, maar geleidelijk bijsturen om zó de systemische tanker van de ouderenzorg geleidelijk van koers te veranderen.

Alleen bij de Britten (in het bijzonder Engeland) lukt dat niet. ‘De zwakste schakel in dit systeem lijkt ons het politieke systeem, dat in plaats van datgene te continueren waarover de partijen al overeenstemming hebben bereikt, telkens weer opnieuw begint, namelijk een nieuwe commissie in het leven roepen, een nieuw rapport schrijven en nieuwe onderhandelingsrondes voeren, totdat de regeringstermijn afloopt’, zo schrijven de onderzoekers.

Het mag duidelijk zijn wat de parallel is met de Nederlandse situatie, zeker na het recente echec van de kabinetsformatie en de voortdurend kibbelende toon waarin politici in ons land debatteren, nu door maar liefst zeventien politieke partijen. Gelukkig hebben we de ambtenaren nog, zou ik haast denken! En al die rapporten dienen vooral als legitimering van het gekibbel. Voor iedereen staat er wel iets welgevalligs in en als dat niet zo is, komt er wel een volgend rapport, zo denk ik wel eens in een cynische bui.

Keuzes

Hoe dan wel? Ik denk dat we een fundamenteel debat moeten voeren over de uitgangspunten van de zorg voor de komende decennia. De recente raadplegingen rond onder meer ‘Zorg voor de toekomst’ gaan vooral over oplossingen en niet over de onderliggende uitgangspunten en waarden. Het rapport ‘Houdbare ouderenzorg’ laat vanuit een internationaal perspectief zien dat de keuze voor het één gevolgen heeft voor het ander.

Ik schets een paar keuzes, die tegelijkertijd dilemma’s zijn. Kies je bijvoorbeeld als samenleving voor veel collectieve financiering of veel eigen betalingen? Linksom of rechtsom, burgers moeten toch voor zorg betalen, of het nu via belastingen, premies of out-of-pocket gaat. Het maakt wel uit welke keuze voor solidariteit daaronder zit. Kies je voor professionele zorg als vertrekpunt of informele zorg? Die keuze maakt uit voor de arbeidsparticipatie van – nog steeds – vrouwen, voor de maatschappelijke inrichting (bijvoorbeeld kinderopvang) en financiële tegemoetkomingen van mantelzorgers.

Kies je voor veel zorg thuis of veel intramurale zorg? Voor veel langdurig verblijf van ouderen in ziekenhuizen of in verpleeghuizen? Daar waar weinig of dure verpleeghuiszorg is, lijkt er veel meer ziekenhuiszorg nodig te zijn (Duitsland, Japan, Engeland). Wil je het arbeidsmarktvraagstuk oplossen door steeds hogere salarissen te betalen (en burgers meer premie en belasting te laten betalen en andere maatschappelijke sectoren met een werknemerstekort op te zadelen) of ga je, zoals in de andere landen ook buitenlandse medewerkers aantrekken?

Kiezen we voor marktwerking als prikkel voor goede en efficiënte zorg of worden het een paar publieke aanbieders die lange termijn continuïteit mogen bieden? Willen we betaalbaarheid regelen  door minder volume, lagere tarieven, budgetteren of marktwerking? En krijgt centraal of decentraal het voor het zeggen? Elke keuze die je maakt heeft een uitwerking op andere elementen in het systeem. Het is een soort waterbed dat nooit rustig zal zijn.

Normatieve keuzes

Wat de lessen uit het buitenland laten zien, is dat we deze vraagstukken vanuit een maatschappelijk

debat moeten aanpakken. Wat zijn de normatieve keuzes die we als samenleving maken? Vandaaruit kunnen we naar beleidsmatige en operationele keuzes. Het is verstandig daarbij de ‘maatschappelijke houdbaarheid’ scherp in het vizier te houden. Het is nodig een lange termijnkeuze te hebben die we vasthouden, de stappen telkens goed voorbereiden en dan tussentijds evalueren en bijsturen. Kortom, eerst denken, dan doen. En niet te snel met oplossingen komen. Hoe meer oplossingen, hoe meer zorgen ik me maak.

Tja, en dan schrijf ik zo’n stukje met oplossingen……!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 18 juni vindt het congres over Ouderenzorg thuis, de eerste lijn en corona plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Léon Wever

De zorg in verpleeghuizen is nogal eens in het nieuws. Het laatste jaar met coronabesmettingen, sterfgevallen en strenge beperkende maatregelen. Die jaren daarvoor met zware kritiek op de kwaliteit, aanhoudende personeelstekorten en allerlei pogingen om daar – met veel extra geld van VWS – wat aan te verbeteren. De ouderenzorg bevindt zich in turbulente tijden. Hoe ervaren de bewoners zelf de veranderingen? Het Sociaal en Cultureel Planbureau ging dit na. Dat gebeurde in 2019, vóór de coronacrisis. De onderzoekers zien verbeteringen ten opzichte van eerder onderzoek in 2015, maar geven aan dat de coronacrisis die voor een deel wellicht weer de nek om hebben gedraaid.

Meer tijd en aandacht nodig

Anders dan het beeld in de media, was het een aantal jaren geleden over het algemeen goed gesteld met de ervaren kwaliteit van leven van de bewoners. Een meerderheid voelde zich gelukkig en tevreden met het leven. Maar goed, het zijn nooit de gemiddelde cijfers die op de tv en in de krant komen. Wat moest er volgens de bewoners enkele jaren geleden beter? Zij hadden vooral kritiek op het gebrek aan tijd en aandacht door het personeel. In 2018 kwam VWS met een nieuw programma om daar wat aan te doen: ’Thuis in het verpleeghuis: Waardigheid en trots op elke locatie’. Wat zijn enkele opvallende veranderingen in de verpleeghuiszorg?

Zwaardere problematiek

Het SCP geeft aan dat in de afgelopen jaren de problematiek van de bewoners in verpleeghuizen zwaarder is geworden. Het aantal bewoners is afgenomen, omdat veel zorg nu ook thuis wordt geleverd in plaats van in een verpleeghuis. Maar in het verpleeghuis hebben de bewoners vaak ernstige lichamelijke beperkingen. Vier op de tien bewoners hebben dementie.

Meer mantelzorg en meer personeel

Ongeveer tweederde van de bewoners krijgt wekelijks of vaker bezoek, voornamelijk van kinderen of kleinkinderen. Bewoners ontvangen in 2019 significant vaker hulp van familie en van vrijwilligers. Verpleeghuizen hebben nu meer personeel dan enkele jaren geleden.

Tevreden met activiteiten

Meer bewoners komen buiten: de meerderheid van de verpleeghuisbewoners dagelijks (circa 30%) of minstens een keer per week (circa 40%). Het percentage bewoners dat nooit buiten komt is gedaald van 25 naar 20. Circa 90% van de bewoners geeft aan dat er voldoende activiteiten zijn. 84% is daarmee tevreden. Wel geeft ongeveer de helft van de bewoners aan dat zij meer zouden willen bewegen dan zij nu doen, iets meer dan in 2015.

Minder gehaaste zorg

Ten opzichte van 2015 gebeurt de verzorging volgens de bewoners minder gehaast (33% in 2019 vs. 40% in 2015). Bewoners vinden vaker dat het personeel voldoende tijd en aandacht heeft voor levensvragen (64% vs. 58%). Ook hebben de ouderen vaker een verzorgende aan wie ze dingen in vertrouwen kwijt kunnen (74% en 68%). Toch lijkt de tijdsdruk waaronder verzorgenden moeten werken nog altijd een probleem. Een derde van de bewoners geeft namelijk aan dat de zorg te gehaast gebeurt.

Tevreden met de leefomgeving

De meerderheid van de bewoners van verpleeghuizen is tevreden met de fysieke leefomgeving. Een klein deel van de bewoners (circa 5%) is ontevreden met het gebouw, de kamer en de buitenruimte. Dit is vergelijkbaar met 2015.

Het is de vraag of de kwaliteit blijvend is verbeterd

De conclusie van de onderzoekers is dat de kwaliteit van zorg zoals deze door bewoners wordt ervaren in 2019 licht is verbeterd ten opzichte van vier jaar eerder. Een kanttekening is dat de ervaren kwaliteit van leven in diezelfde periode echter stabiel is gebleven. Daarmee lijken recente investeringen in de verpleeghuiszorg vooral vruchten af te werpen bij de zorgverlening en niet voor de kwaliteit van leven. De coronacrisis zet die positieve ontwikkelingen – gemeten in 2019 – duidelijk onder druk.

Debbie Verbeek-Oudijk en Ian Koper. Het leven in een verpleeghuis; Landelijk overzicht van de leefsituatie, ervaren kwaliteit van leven en zorg van oudere verpleeghuisbewoners in 2019. Sociaal en Cultureel Planbureau 2021.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 18 juni vindt het congres over Ouderenzorg thuis, de eerste lijn en corona plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Robert Mouton, filosoof

Inleiding

Het begrip maatschappelijk ondernemer is in zwang geraakt voor ondernemers die naast hun primaire ‘for profit’-doelstelling (productie, dienstverlening) ook een maatschappelijk doel hebben en dit expliciet in hun missie opnemen. In de loop der tijd wordt het begrip ook andersom toegepast: maatschappelijke non-profitorganisaties die zich als  ondernemer op zijn gaan stellen. Dit laatste is een gevolg van de introductie van marktwerking in de gezondheidszorg.  Dit heeft tot gevolg dat onduidelijk is wie verantwoordelijk is dat  zorgvernieuwing tot stand komt en verspreid wordt.  Hieronder geef ik de botsingen aan tussen twee manieren van denken, ofwel paradigma’s over de zorg. In een later artikel geef ik oplossingen om deze twee te integreren. 

Overheidsverantwoordelijkheid versus ondernemerschap

In de gezondheidszorg bestaat publieke bekostiging van een publiek belang (verplichte zorgpremies voor toegankelijke zorg) dat voor het overgrote deel uitgevoerd wordt door private partijen (verzekeraars en zorgaanbieders). Beide genoemde manieren van denken botsen nogal eens in politieke standpunten, in de opstelling en het gedrag van de partijen in het veld en niet in de laatste plaats bij de burger zelf.

Ik noem deze twee manieren van denken paradigma’s (1) het paradigma van de overheid (bewaker van betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid) en (2) het paradigma van de maatschappelijk ondernemer.

Wie is verantwoordelijk?

Vanuit het overheidsdenken zijn het kabinet en in het bijzonder de ministers van VWS verantwoordelijk  voor de (inrichting van de) gezondheidszorg: zo kunnen zij op alle voorwaarden waaronder de zorg werkt worden aangesproken.  Vanuit de maatschappelijk ondernemer  gezien is dat allemaal prima, maar werkt het andersom: de overheid is geen voorwaardenscheppende instantie, maar een moloch van eisen en plichten. Daar moet men aan voldoen. Ondernemersrisico is daarbij een gegeven en als opgave geldt dat tenminste quitte gedraaid moet worden. Maar primair zijn de ogen gericht op de patiënt: daar onderneemt men immers voor. Beide insteken lijken samen te kunnen gaan, maar de verschillen bieden wel een bron van voortdurende spanning. En het blijft onduidelijk wie nu waarvoor precies verantwoordelijk is als het gaat om zorgvernieuwing.

Begrotingsfinanciering

De overheid betaalt, dus de overheid bepaalt. Afgesproken is dat alle zorguitgaven worden geboekt op de begroting van de Rijksoverheid, ongeacht of deze worden gedekt door verzekeringspremies (privaat domein!) , toeslagen of belastinggelden. Dit betekent dat de Kamer hierop  kan reageren. Met deze framing wordt de ruimte gegeven aan letterlijk iedereen, politieke partijen voorop, om bij een zorgprobleem direct te wijzen naar deze begroting. Dit staat in schril contrast met de manier van denken van de maatschappelijk ondernemer die voor iedere activiteit (probleemoplossing) een ondernemersplan of businesscase op moet stellen om te kijken of die activiteit uit kan.  Is de overheid gericht op uitgavenbeheersing, de maatschappelijk ondernemer is gericht op inkomstenbeheersing – zowel in termen van geld als in gezondheid.

Koekoeksjong en gouden ei

De in verhouding grotere groei van de uitgaven in de zorg “verstoten” de andere overheidsuitgaven uit het nest: de zorg wordt daarmee wel het koekoeksjong van de Rijksbegroting genoemd. Met deze typering zijn de (groeiende) kosten van de zorg een last en zal een minister van financiën druk uitoefenen om te bezuinigen c.q. kosten af te remmen. Voor de maatschappelijk ondernemer ligt dat anders: waar een zorgbehoefte wordt ontwaard (uiteraard binnen de voorwaarden die de overheid zelf stelt) zal er gehandeld moeten worden:  dat is niet alleen een ondernemersuitdaging, maar wordt gevoeld als morele plicht. Gezondheidszorg is dus niet alleen een koekoeksjong maar ook een gouden ei.

Gezondheidsbeleid

Zoals hierboven is aangegeven is gezondheidsbeleid een verantwoordelijkheid (bewaking van toegankelijkheid en kwaliteit) èn een kostenpost bij de overheid (bewaking van betaalbaarheid). Het stelsel is daarom dichtgetimmerd met akkoorden, plafonds, contractering, tarifering, kwaliteitseisen, wetgeving (ook buiten de zorg, bijvoorbeeld de mededingingswet), controle-instanties en zelfs een ultiem instrument: het macro beheersing instrument (mbi), waar de minister mee kan ingrijpen als de totale omzet uit de hand loopt. De maatschappelijk ondernemer ziet gezondheidsbeleid niet alleen als maatschappelijke taak, maar kijkt ook wat het oplevert in geld: dat moet wel in een stelsel waarin zij als private partij  het hoofd boven water moeten houden. Financiële prikkels worden door de ene partij misschien afgedaan als verwerpelijk, voor de ander zijn zij noodzakelijk om te overleven. Als de maatschappelijk ondernemer alleen als uitvoerder van overheidsplichten wordt gezien dan wordt de bijl aan de wortel van het bestel gelegd. Dat is dan vermomde nationalisatie.

Opbrengsten en besparingen

Opbrengsten zijn voor de overheid in dit verband de geïnde premies en belastingen. Die kunnen worden afgezet tegen de zojuist genoemde kosten.  De maatschappelijk ondernemer lijkt dit ook te doen. Er is alleen wel een verschil: investeringen moet deze ondernemer wel zelf doen (via de bank) en terugverdienen. In een hybride stelsel is dat niet mogelijk. Voor besparingen geldt een zelfde redenering. Besparingen zijn voor de een het schrappen van een kostenpost, voor de ander is de besparing automatisch gerelateerd aan de opbrengsten

Publieke gezondheid en niet-publieke gezondheid

Dit is een belangrijk onderscheid. In de publieke, of openbare, gezondheidszorg is beleid en uitvoering gelegen bij de overheid. De maatschappelijk ondernemer speelt daar nauwelijks een rol. Nu willen vele partijen dat taken die van oudsher onder zijn gebracht in het publieke domein deze (ook) in het private domein onderbrengen (bijv. bepaalde vormen van preventie in de ZVW en onder regie van verzekeraars). Omgekeerd bestaan er politieke partijen die private zorgverlening van bijvoorbeeld medisch specialisten in het publieke domein willen brengen met veel overheidssturing over inkomensverwerving.

De kosten en de verantwoordelijkheid voor zorgvernieuwing.

De kosten van de gezondheidszorg zijn ruwweg 100 miljard op jaarbasis. Met de bril van de overheidsuitgaven op kan dat als veel worden bestempeld. In relatie tot het bnp valt het echter mee en internationaal ook. Maar het staat er wel: honderd miljard. En stijgend. Met de polder van akkoorden, contracterende partijen (gemeenten, verzekeraars) en een mbi op de achtergrond lijkt de opvatting van de maatschappelijk ondernemer op het eerste gezicht niet interessant. Het gevolg is dat in dit sterk beheerste veld een uitweg gevonden moet worden voor de ontstane druk: het verschil tussen mogelijk aanbod en groeiende vraag. Wat blijkt? Uiteindelijk  beschrijft het ministerie van VWS allerlei mogelijkheden in een discussienota en borduurt zij feitelijk voort op zorgvernieuwing van vele maatschappelijke ondernemers die zelf het voortouw nemen. Maar zorgvernieuwing vraagt om investeringen vanwege ontwikkelingskosten, bijscholing van professionals, nieuwe software en aanpassing van betaalprikkels. Zorgvernieuwing loopt niet parallel met te realiseren kostenbeheersing. Daarom is het voor maatschappelijke ondernemers lastig om te investeren in zorgvernieuwing. Dit remt innovatie: speciale programma’s (De Juiste Zorg op de Juiste Plek) en vaak ook meerjarencontracten blijken nodig om innovatieruimte te creëren.

Kortom

Beide paradigma’s hanteren andere manieren van denken. In verkiezingen- en formatietijd lijkt het alsof het overheidsdenken de overhand heeft. Maar bij maatschappelijk ondernemers vindt de innovatie feitelijk plaats, daar bevindt zich de motor van de zorgvernieuwing. Laat degenen die  het paradigma van overheidssturing eenzijdig aanhangen dat goed beseffen. Hoe de overheid maatschappelijk ondernemers kan uitdagen tot zorgvernieuwing, daarop ga ik in een volgende artikel in. Zijn hun beider paradigma’s op elkaar af te stemmen?