Guus Schrijvers

Door Joris van Eijck.

Inleiding

“Driekwart van de contracten rept met geen woord over JZOJP” kopt Skipr op 3 februari jongstleden. Actueel onderwerp dus, dat Juiste Zorg op de Juiste Plek… Het artikel baseert zich op de “Monitor contracten medisch-specialistisch zorg 2019” van de NZa. Demissionair minister Van Ark laat in ieder geval in een brief aan de Tweede Kamer weten dat er in 2021 opnieuw veel aan gedaan zal worden om de verplaatsing van zorg uit de ziekenhuizen te stimuleren, zo staat er in het Skipr artikel. Ik neem u graag mee hoe deze politieke wensen zich vertalen in de verschillende politieke partij programma’s voor de komende verkiezingen.

Mijn constatering in een leesronde langs alle partijprogramma’s is dat er erg wisselend inhoudelijk op het “hoe”-vraagstuk van de Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZOJP) wordt ingegaan.

JZOJP in de partijprogramma’s

Het CDA geeft vorm aan JZOJP door te kiezen voor zinnige zorg en meer samenwerking in plaats van marktwerking. Daarnaast wil de partij innovatie in de zorg stimuleren. Het CDA wil af van ingewikkelde aanbestedingen, verkeerde financiële prikkels en productietargets, die in de ogen van het CDA alleen maar leiden tot onnodige behandelingen. Het CDA stelt voor om een duidelijk onderscheid te maken tussen regioziekenhuizen, die vooral basiszorg zullen verzorgen en gespecialiseerde topcentra, die zich op hoog specialistische zorg, onderwijs en onderzoek gaan concentreren.

De ChristenUnie (CU) pleit voor meer samenhang in het zorgaanbod, wat leidt tot de Juiste Zorg op de Juiste Plek, op het juiste moment en door de juiste persoon, aldus de CU, en hamert dan ook op meer betrokkenheid van cliënten bij zorgorganisatie en zorgverzekeraars. De programma schrijvers van CU beschrijven zeer gedetailleerd de “hoe” van een toekomstig zorglandschap: eenduidige regie in de regio op basis van een regiovisie, een regionale zorgraad, meer samenwerking, regiobudgetten, krimpcontracten en bekostigingsexperimenten (o.a. bundelcontracten voor planbare zorg en populatiebekostiging).  

Ook D66 heeft uitgebreid nagedacht over het “hoe” van de verandering. D66 pleit voor een landelijk sector overstijgend hoofdlijnenakkoord om samenwerking te bevorderen en het hokjes-denken te doorbreken. Dat leest erg als JZOJP! Al is één akkoord wellicht wel erg ambitieus om alle veranderingen vorm te geven. D66 wil een Regionaal Zorgplan per regio opgesteld door verzekeraars, zorgaanbieders, patiëntenorganisaties en gemeenten. Daarmee wil D66 schotten die samenwerken tegenhouden wegnemen. Ziekenhuizen en  artsen moeten zich kunnen richten op de best passende zorg, aldus D66.

GroenLinks (GL) wil ziekenhuiszorg financieren op basis van beschikbaarheid voor inwoners en niet op basis van ‘zorgproductie’. GL schaft de marktwerking af en pleit voor publieke zorgfondsen die voortaan in iedere regio een zorgplan met regionaal zorgbudget opstellen. Hierin staan afspraken over de organisatie en kwaliteit van de ouderenzorg, huisartsenzorg, wijkverpleging, GGZ-zorg en ziekenhuiszorg. GL claimt verder dat doordat zorgprofessionals niet meer te maken hebben met meerdere zorgverzekeraars, ze veel minder tijd kwijt zijn aan administratie.

De PvdA pleit voor het wegnemen van de regierol bij de zorgverzekeraar. De Rijksoverheid gaat volgens de PvdA een spreidingsplan opstellen en is eindverantwoordelijk voor de universeel toegankelijke basisvoorzieningen. Regionaal komen er regisseurs met “doorzettingsmacht”. De PvdA legt erg veel focus op de regio en beschrijft hoe men dit voor zich ziet: regionale zorg dichtbij door korte aanrijdtijden (max 15 minuten), een eigen gezondheidscentrum dichtbij voor iedereen, volksgezondheid voorop bij regionale ziekenhuizen en huisartsen, wijkverpleegkundigen, kraamzorg, hoog-complexe zorg en spoedeisende zorg worden nutsvoorzieningen.

De SP pleit voor een Nationaal Zorgfonds dat verantwoordelijk wordt voor de zorg in een regio en wil de zorgverzekeraars afschaffen. Bovendien verdient volgens de SP elke regio in Nederland een volwaardig ziekenhuis. De SP stelt dat er geen ziekenhuizen meer verdwijnen of afdelingen en daar waar nodig gaan reeds gesloten afdelingen weer open. Ziekenhuizen worden voortaan gefinancierd naar zorgbehoefte en niet meer per aantal verrichte handelingen.

Volgens de VVD, ten slotte, houden nieuwe hoofdlijnakkoorden de kwaliteit en prijs op het gewenste niveau. De VVD wil verkeerde productieprikkels in de bekostiging wegnemen: financiering van zorg wordt niet meer door volume gedreven, maar gebaseerd op de uitkomsten voor patiënten. VVD operationaliseert JZOJP door zorg dichtbij huis te laten plaatsvinden, en waar mogelijk zelfs digitaal. Ziekenhuizen kunnen zich specialiseren in complexe specialistische behandelingen. De VVD wil daarnaast betere samenwerking tussen zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten en zorgaanbieders in de regio, allemaal in het belang van de patiënt.

Conclusies

In conclusie zie ik met betrekking tot JZOJP veel aandacht voor de regio in de diverse politieke programma’s. Veel partijen willen dat er een regionaal zorgplan, regionaal spreidingsplan, regiovisie of iets van die strekking komt, waarin gedetailleerd beschreven staat “hoe” de zorg moet gaan samenwerken in een regio. Niet iedereen is het met elkaar eens over hoe deze plannen tot stand moeten komen. Sommige partijen pleiten voor nieuwe zorgfondsen, anderen zien het als een doorontwikkeling van het huidige zorgstelsel met de huidige betrokken partijen. Maar hoe je het ook bekijkt, meer aandacht voor de lokale regionale situatie met betrokkenheid van burgers en met een duidelijke rolverdeling tussen zorgaanbieders, waarbij samenwerking centraal staat, is door bijna elke partij gewenst.

Ten tweede zie ik veel aandacht voor hoofdlijnenakkoorden en bekostigingsmodellen. De bekostiging kent nu vooral prikkels op productie en onvoldoende op passende zorg. Veel partijen zien oplossingen om JZOJP of vergelijkbare doelstellingen te verankeren in de hoofdlijnakkoorden of afspraken op regioniveau. Het gaat om ingrijpende veranderingen, die wat mij betreft goed binnen het huidige stelstel kunnen worden opgepakt. En ook de huidige betrokken ambtelijke instanties zien hier heil in. Zo kondigde de NZa onlangs een gedifferentieerd bekostigingsmodel aan: een beschikbaarheidsbekostiging voor acute zorg, bundelbekostiging voor electieve zorg en netwerkbekostiging voor chronische zorg.

Ik zie deze twee ontwikkelingen, meer aandacht voor wat er nodig is in een regio en het doorontwikkelen van de zorgcontracten binnen het huidige stelsel, zeker als sleutels voor een toekomstig sterk, kwalitatief hoogstaand en betaalbaar zorglandschap. En daar lever ik graag een bijdrage aan!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

---

Door Robert Mouton en Guus Schrijvers.

Inleiding

Op nu.nl staat heel beknopt wat de standpunten van de politieke partijen zijn over de zorg, verdeeld over een klein aantal rubrieken: eigen risico, marktwerking, verpleeghuizen, abortus en euthanasie. Ook BDO biedt inmiddels een mooi overzicht en Johan Mackenbach en Joost Zaat schreven onlangs een verhelderend artikel in het  Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NtvG). Daar is ook een infographic te vinden. Voor velen zullen dergelijke overzichten behulpzaam kunnen zijn. In de twaalf delen over de partijprogramma’s en de zorg die gepubliceerd zijn in deze nieuwsbrief is niet op abortus en euthanasie ingegaan. En de opzet van de twaalf delen volgt niet de indeling van nu.nl,  BDO of het NtvG. Niet alleen omdat het gecompliceerder ligt, maar ook omdat verschillende invalshoeken volgens ons nodig zijn om tot inzicht over de toekomst te komen. En uiteraard geven de twaalf delen ook nog geen volledig beeld: er is immers meer op de wereld dan partijprogramma’s. Om dat inzicht te krijgen zal op de literatuurverwijzingen ingezoomd moeten worden en is lezing van andere publicaties van de Nieuwsbrief en andere media nodig. Maar de twaalf inleidingen kunnen  helpen de eigen gedachten te vormen. In opsomming met hyperlinks:

I. Marktwerking of samenwerking, van functionele naar territoriale decentralisatie? Door Pieter Vos

II. Preventie Door Paul van der Velpen

III. Vele partijen willen specialist in loondienst Door Guus Schrijvers

IV. De regio wordt belangrijker, maar het Rijk ook Door Léon Wever

V. Inbedding en financiering van preventie Door Paul van der Velpen

VI. Het ziekenhuiszorglandschap Door Wink de Boer

VII. Financiële prikkels, niet chic? Door Jan Peter Heida

VIII. Stelselwijziging of niet, over de rol van zorgverzekeraars Door Martien Bouwmans

IX. Minder (strenge) maatregelen bij opschaling IC-capaciteit Door Guus Schrijvers en Piet Melief

X. Regeldruk, administratieve lasten, fraude en zorgcowboys Door Marcel de Krosse

XI. Ehealth: politieke partijen blijven steken in romantiek en kostenbeheersing Door Rolien de Jong

XII. De Juiste Zorg op de Juiste Plek: geen woorden maar daden Door Joris van Eijck

Zes onderdelen voor een toekomstvisie

Omdat de artikelen zelf al samenvattingen zijn gaan we ze hier niet proberen nog beknopter weer te geven. Wel gaan we in op de volgende vraag: wat is niet aan de orde geweest en vormt eigenlijk een essentieel onderdeel van een toekomstvisie? Wij onderscheiden hier zes thema’s, maar ook dat zal zeker niet uitputtend zijn.

De zorgkloof

De vraag naar zorg blijft groeien, het RIVM schat dat in termen van uitgaven er sprake is van een groei van 2,8% per jaar tot 2060 (in termen van geld). Dit uiteraard met de nodige voorbehouden. De vraag is of deze vraaggroei kan worden bijgehouden door groei in het aanbod. Vele partijen doen al jaren pogingen het aanbod te reguleren. in de veronderstelling dat daarmee de vraag zou volgen. Zo werkt het echter niet: demografische, technologische en maatschappelijke ontwikkelingen hebben hun eigen dynamiek: aanbodsturing of  kostenbeheersing is natuurlijk nodig, maar het zal de vraaggroei niet zomaar verminderen (dit is een internationale trend). In hoeverre gaan de partijprogramma’s hier op in? Wij moeten constateren dat er weliswaar verschillende sturingsvoorstellen en voorstellen voor kosteneffectiviteit worden gegeven, maar dat er geen enkel financieel onderbouwd plan is gepresenteerd om de vraaggroei te beantwoorden, noch voor de korte, noch voor de lange termijn. Sterker nog, het CPB heeft inmiddels doorgerekend dat er nogal wat partijprogramma’s zijn die leiden tot extra vraaggroei (15 miljard in 4 jaar).

Het personeelstekort

Het personeelstekort bestaat in 2022 bij gelijkblijvend beleid en nog zonder Coronafactoren al op 80.000 (VWS, verder uitgewerkt voor de toekomst door de SER). Dit is door sommige partijen wel degelijk geconstateerd. Oplossingen worden gezocht in beloningsmaatregelen, efficiencymaatregelen en e-health – toepassingen. De schijnbaar radicale voorstellen uit het veld om te gaan werken met virtuele ziekenhuizen, regionale zorghubs, integrated care, verdere concentratie, flexibilisering, opwaardering van de wijkverpleging, e.d. zijn ons niet echt opgevallen in de partijprogramma’s

Het financieringstekort

Het financieringstekort: het is allereerst natuurlijk de vraag of dat er is. Als de 2,8% groei per jaar in verhouding is tot de stijging van het bnp per jaar, dan zou je zeggen dat er weinig aan de hand is. Het eerste probleem is dat je dat niet van te voren weet, het tweede probleem is dat je iets anders wél weet: corona veroorzaakt flink extra overheidskosten en de economie gaat dit jaar fors krimpen. 2,8% groei per jaar gaat dan wel erg afwijken van een feitelijk landelijke economische krimp. En voordat je dat weer gecompenseerd zou hebben ben je wel even verder. Het probleem (zie hierboven) is dat de vraaggroei onherroepelijk lijkt. Zoals iedere ondernemer weet zal er voor het te verwachten ontstane financieringstekort dus een plan moeten komen: een plan dat zal bestaan uit bezuinigingen en/of leningen en afbetalingsregelingen. Wij moeten constateren dat de politieke partijen dergelijke plannen  niet klaar hebben (niet in het algemeen en niet voor de zorg), er wordt alleen in algemene termen over gespeculeerd door sommige lijsttrekkers. De daadwerkelijke financiële plannen zullen een enorme wissel kunnen trekken op vrijwel alle voornemens zoals in de partijprogramma’s staan vermeld. En dan hebben we het nog niet eens over de typering van de zorg als ‘koekoeksjong’ in de overheidsfinanciën, los van Corona.

Het tekort aan zorg-gerelateerd verblijf

Dit tekort aan zorg-gerelateerd verblijf, met name voor ouderen, is duidelijk in het rapport van Wouter Bos geformuleerd.  Dit vraagt naast een (regionale) visie op zorg en wonen een enorme injectie in bouw, infrastructuur en personeel. Dit raakt natuurlijk aan de hierboven genoemde punten. Bouw , de investeringen ervoor en de personele consequenties ervan lijken secundair in de programma’s over de zorg, maar als we eerlijk zijn vergen die een deltaplan. Goede voornemens en opdrachtformuleringen (in het rapport Bos) worden wel gesignaleerd, maar wij zijn beducht voor een gefragmenteerde aanpak waarbij verschillende departementen en veldpartijen betrokken zullen zijn: voor welke doelgroepen wordt precies geroepen en door welke belangengroepen (inclusief politieke partijen) dat er 1 miljoen woningen moeten komen? Dit brengt ons ook op het volgende.

Wie is waarvoor verantwoordelijk?

De gezondheidszorg is dermate complex, de publieke taken en verantwoordelijkheden zijn dermate verweven met private belangen, belendende departementen en inkoop- en verkoopmechanismen dat vrijwel alle partijen constateren dat hier verandering in moet komen. Regio’s, regie,, meer samenwerking, minder markt: het klinkt allemaal nog wat vaag, maar de roep om slagkracht en efficiënte inrichting is er wel degelijk. In het artikel van Pieter Vos wordt daar bij stil gestaan. Wij vinden dat het debat hierover (wie is waarvoor verantwoordelijk) gezien moet worden als een signaal van falen van het huidige stelsel. Men (zorgaanbieders, patiënten, verzekeraars), elk met hun eigen motieven, zien dat de bestaande wet- en regelgeving in de weg is gaan zitten in plaats van faciliterend is. Ooit beweerde Els Borst dat ‘grand designs’ in de zorg uit den boze waren en dat met kleine stapjes voorzichtig naar verder gelegen doelen moest worden gegaan. Nu zijn de doelen ons voorbijgeschoten, en wij de doelen. Wij constateren dat inzichtelijke organisatieschema’s waarin is af te lezen wie waarvoor verantwoordelijk is (nu en straks) nodig zijn om transparantie te verschaffen naar het veld en de kiezer.

Inspraak

Een slordige 100 miljard per jaar wordt jaarlijks aan de gezondheidszorg uitgegeven. De Tweede Kamer besteedt een dag of twee á drie per jaar om over de begroting te debatteren, maar gebruikt de debattijd goeddeels om over eigen onderwerpen vragen te stellen en natuurlijk, al die vragen raken de begroting, want de begroting raakt alles. Maar is het wel een begrotingsdebat? En in hoeverre is hiermee recht gedaan aan de taken van de volksvertegenwoordiging? Is het niet vreemd dat naast een beperkt aantal publieke partijen, veel private partijen onderling verder uit gaan maken hoe die 100 miljard wordt omgezet in zorgbekostiging zonder dat er een verdere vorm van democratische sturing en toezicht op is? Er worden per sector hoofdlijnenakkoorden afgesloten – met plafonds – tussen VWS en veldpartijen; de Kamer is daar niet bij. En dan bepalen Zelfstandige bestuursorganen, privaatrechtelijke zorginkopers en privaatrechtelijke zorgaanbieders in een aan- en verkoopcultuur enerzijds en een groeiende zorgvraag anderzijds de rest. Je hoeft geen wiskunde in je pakket te hebben gehad om te zien dat dat fout kan gaan. Wij constateren dat bij een mogelijke overgang naar een ander besturingsmodel (bijvoorbeeld regio gestuurd) zorgvuldig afgewogen moet worden hoe hierbij  op een democratisch verantwoorde wijze sturing zal worden gegeven. Uiteindelijk zal dit er toe moeten leiden dat aanbodsturing en vraaggroei gelijke pas houden. We beseffen ook dat het zorglandschap niet alleen complex is maar uit allerlei landschapjes (belangen) bestaat waar niet zomaar achter de bureautafel veranderingen in zullen worden gebracht. Maar de vraag is wel of het zonder bureautafel gaat lukken.

De discussienota

Tot slot willen we verwijzen naar de discussienota “zorg voor de toekomst” van VWS. Deze is niet toevallig uitgebracht in deze periode. Een aantal van de punten uit dit artikel wordt daar in besproken, vaak nog met meerdere beleidsopties. De verdere aanscherping van deze discussienota – naar een contourennota – zal in de komende periode plaatsvinden. Wij zijn heel benieuwd of en hoe de partijprogramma’s van de toekomstige coalitie daadwerkelijk invloed zullen hebben op de formulering van de contourennota.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

---

Door Ina Boerema, Projectleider suïcidepreventie & aanpak mensen met onbegrepen gedrag.

Recensie van “Rapid Systematic Review: The Impact of Social Isolation and Loneliness on the Mental health of Children and Adolescents in the Context of COVID-19 (Loades et al, 2020) “

Isolatie en de gevolgen

Citaat (vertaald):

“De Covid-19 pandemie heeft ervoor gezorgd dat de overheid verschillende maatregelen neemt om de verspreiding van het virus te remmen. Voor kinderen en adolescenten betekent dit bijvoorbeeld geheel of gedeeltelijke schoolsluiting, sociale afstand en thuis quarantaine. Kinderen en adolescenten ervaren daardoor psychische isolatie van hun vrienden, docenten, familieleden en hun sociale netwerk”.

De onderzoekers in dit artikel focussen op de negatieve gevolgen voor de psychische gezondheid van een vorm van isolatie bij kinderen en adolescenten. Zij geven aan dat quarantaine bij volwassenen leidt tot negatieve psychologische effecten, zoals verwardheid, boosheid en post-traumatische aandoeningen. De duur van de isolatieperiode heeft invloed op de ernst van de mentale problemen, net als financiële onzekerheid, gebrek aan informatie en angst voor infectie.

De onderzoekers gaan er daarom vanuit dat de kans bestaat dat het sluiten van scholen en sociale afstand, zorgt voor meer mentale problemen bij adolescenten. Hoewel sociale isolatie niet één op één gelieerd is aan eenzaamheid, blijkt uit onderzoek dat een derde van de adolescenten meer eenzaamheid ervaart sinds het begin van de Covid-9 pandemie. De helft van de mensen tussen 18 en 24 jaar zijn eenzaam gedurende de lockdown. Adolescenten en jong volwassenen lopen een groter risico op het ontwikkelen van mentale problemen dan volwassenen.

Eenzaamheid en mentale problemen

Om na te gaan wat de relatie is tussen eenzaamheid en mentale problemen bij gezonde kinderen en jongeren, hebben de onderzoekers een literatuurstudie uitgevoerd. Ze includeerden 63 studies over de relatie tussen eenzaamheid en mentale problemen, waarvan 1 studie een retrospectieve studie was over de gevolgen van een pandemie en sociale isolatie als gevolg daarvan.

Conclusie: eenzaamheid kan psychische problemen bij kinderen en jongeren zeker verergeren en kan ook in de toekomst leiden mentale problemen, tot 9 jaar na dato. Depressie komt het vaakst voor. Meisjes zijn vaker depressief, jongens vaker angstig. Daarnaast komen stoornissen als PTSS en andere trauma gerelateerde aandoeningen vaker voor na of tijdens eenzame periodes.

Door de langdurige sluiting van de scholen, bibliotheken en het uitgaansleven, zijn jongeren aangewezen op digitale ontmoetingen en fysieke contacten binnen een kleinere sociale ‘bubbel’. Daarnaast missen jongeren ook kansen doordat het lastiger is om werk te vinden of toekomstplannen te maken.

Belangrijk is dat jongeren het gevoel hebben deel uit te maken van een groep, dat ze zichzelf in anderen herkennen en dat ze weten bij wie ze terecht kunnen voor ondersteuning. Dat kan bijvoorbeeld ook door vanuit het onderwijs niet alleen in te zetten op het bijhouden van de cognitieve vaardigheden, maar ook een (digitale) omgeving te creëren waarin ook sociaal aandacht is voor elkaar. Jongeren zijn over het algemeen vaardig in de digitale omgeving. Via sociale media, maar ook via gamen is het ook mogelijk om elkaar sociaal te ontmoeten. Op die manier kan een deel van de gevoelens van eenzaamheid en het nergens meer vanzelf bij horen worden aangepakt.

Preventie van mentale problemen

Het ontwikkelen van psychische klachten kan te maken hebben met een vorm van kwetsbaarheid, maar, zoals blijkt uit het onderzoek, eenzaamheid en sociale isolatie kan er voor zorgen dat jongeren sneller klachten krijgen. Om die reden lijkt het me belangrijk om vooral op preventie van mentale problemen in te zetten. Behandeling ervan is uiteraard noodzakelijk, maar beter is het voorkomen van mentale problemen. Niet alleen uit economisch oogpunt, maar ook omdat de wachtlijsten voor behandeling lang zijn en omdat het ontwikkelen van een psychische aandoening langdurige nadelige gevolgen kan hebben. 

Het ontwikkelen van games en andere digitale mogelijkheden op sociale media, waarin het sociale aspect en het ontmoeten van elkaar voorop staat zou meer aandacht moeten krijgen. Ook voor de behandeling van psychische problemen en vormen van zelfhulp, wordt inmiddels veelvuldig gebruik gemaakt van digitale mogelijkheden en vormen van blended hulp en ondersteuning. Dus deels een digitaal aanbod en deels fysiek. De mogelijkheden hiervoor zijn nog lang niet uitgeput en verdienen meer aandacht en ontwikkeling.

Gelukkig gloort er enige hoop aan de horizon wat betreft het aanpakken van de pandemie en daarmee het langzaam weer openstellen van de maatschappij. Voor jongeren is dat heel belangrijk, om te voorkomen dat er straks nog meer mensen professionele hulp nodig hebben ten aanzien van psychische problemen.

Rol van de overheid: deltaplan Jeugd

Ook de overheid is inmiddels doordrongen van het feit dat er voor jongeren meer aandacht moet komen om te voorkomen dat zij massaal uit de boot vallen straks. Gebleken is dat de coronacrisis jongeren hard raakt, door middel van:

• Impact op leerachterstanden en kansengelijkheid
• Verlies van bijbaantjes en minder perspectief op werk na opleiding
• Minder kans op een starterswoning (meer dak- en thuislozen)
• Minder mogelijkheden voor sociale interactie met leeftijdsgenoten
• Jongeren hebben meer mentale gezondheidsproblemen (somberheid, eenzaamheid, kwaliteit leven) dan volwassenen

Om die reden hebben Kamerleden de regering verzocht te komen tot het initiatief een Deltaplan Jeugd, voor juli 2021. Kernpunten hiervan zijn het beperken van schade van de coronaperiode voor (kwetsbare) jongeren. Gericht op sociaal en mentaal welzijn, zorg en veiligheid. Het overkoepelende doel is dat jongeren sterker uit de crisis moeten komen en dat er perspectief moet zijn op bestaanszekerheid, zoals onderwijs, arbeidsmarkt en woningen. Voor dit plan wordt 200 miljoen euro beschikbaar gesteld. Ook uit dit plan blijkt dat de overheid vooral inzet op preventie, dus het voorkomen dat jongeren straks massaal psychische aandoeningen ontwikkelen. Door in te zetten op erkenning van wat de maatregelen voor hen betekenen en inzetten ondersteuning bij het helpen oplossen van de gevolgen ervan.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 11 juni 2021 vindt het Congres Het Relaxte Kind plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

Finland, IJsland, Israël en Australië: dit zijn de landen met preventie-experts die komen spreken op het congres Preventie en de eerstelijn, dat op 28 mei zowel online als fysiek plaatsvindt. Deze deskundigen  presenteren hun goede voorbeelden via pitchpresentaties van tien minuten.  Daarnaast zijn er vele sprekers uit het eigen land die eveneens recente vernieuwingen in preventie-activiteiten presenteren. Aan het eind van het congres  neemt SER voorzitter Mariëtte Hamer de suggesties van (inter)nationale sprekers en congresdeelnemers in ontvangst, geeft daarop feedback en neemt ze mee als input voor een nieuw preventie-akkoord voor de periode 2021 – 2025. Hieronder volgt een opsomming van de inbreng van de buitenlandse sprekers. Voor een beschrijving van de inhoud van alle voordrachten en plenaire sessies verwijzen wij naar het programma.

Finland: Pekka PusKa

In elk dorp en wijk in Finland staat een gezondheidscentrum.  Van bovenaf gezien heeft dat de vorm van een staand kruis. In de lange as bevinden zich een wijkziekenboeg met zo’n tien bedden die onder de verantwoordelijkheid staat van huisartsen. Verder biedt deze as ruimte aan de spreekkamers van huisartsen, verpleegkundigen en andere professionals.  In de korte as bevinden zich aan de ene kant de jeugdgezondheidszorg en aan de andere kant de GGD met haar preventie-activiteiten. Dit standaardmodel  is uitgedacht op nationaal niveau  door voorlopers van het sinds 2009  bestaande National Institute  for Health and Welfare (THL)  te Helsinki.  Dat koppelt sinds jaar en dag dit netwerk van kleinschalige kruisgebouwen aan nationaal preventiebeleid en adviseert daarover aan regering en parlement. Finland  coördineert thans op nationaal niveau preventiebeleid gericht op  vaccinaties, screening, leefstijlinterventies, frisdrankbelasting  en het gezond inrichten van  de publieke ruimte.  Aan de wieg van dit beleid stond  de  bestuurskundige én arts Pekka Puska, die op 28 mei spreekt  op het congres  Preventie en de eerstelijn. Hij was vele jaren bestuursvoorzitter van het genoemde  THL.  Hij was  daarvoor projectleider van een experiment (1972- 1997) in de provincie North Karelia,  dat vooraf ging aan het nationale preventiebeleid. Puska eindigde zijn carrière in 2019 als lid van het Finse parlement. Op 28 mei schetst hij het Finse preventiebeleid en denkt hij met ons na over de post-corona periode. In de   bijgaande  video van één minuut licht hij de relatie toe van preventie voor, tijdens en na de corona-pandemie toe.

IJsland: Jón Sigfússon 

Het percentage jongeren van tien tot twintig jaar  dat rookt, alcohol drinkt en drugs gebruikt ligt in IJsland aanmerkelijk lager dan in Nederland. De IJslandse regering heeft dit bereikt dankzij het project Youth in Iceland. Het  Icelandic Centre of Social Research and Analysis (ICSRA) voert dit project sinds 1999 uit. . Het project biedt gezondheidseducatie aan in kleine gemeenschappen en in samenwerking met de ouders, de school, de sportclubs en de gemeentelijke instanties  die over jongeren gaan. Veel aandacht besteedt het ICSRA aan evaluatie en onderlinge vergelijking van locaties waar het bezig is. Hierdoor was in al die twintig jaar continue kwaliteitsverbetering te realiseren. Thans is het ICSRA werkzaam op vijf continenten:  Australië, Afrika, Latijns-Amerika, Noord-Amerika en Europa. Dit doet zij onder de vlag Planet Youth. In Nederland hanteert het Trimbos Instituut  het IJslandse model in zes gemeenten.         

Jón Sigfússon is bestuursvoorzitter van Planet Youth en directeur van het ICSRA. Hij spreekt het congres toe op 28 mei. Sigfússon presenteert de belangrijkste resultaten van Youth in Iceland. Ook gaat hij in op de  zes Nederlandse gemeenten  waarmee het ICSRA samenwerkt.   In de bijgaande video van één minuut licht Sigfússon zijn college toe. 

Israel: Ayelet Schor

In Israël liep over de periode 2015 – 2018 een nationaal project naar preventieve interventies in de eerste lijn. Het project financierde  ten eerste scholing aan patiënten met risico op chronische aandoeningen vanwege roken, alcoholgebruik, ongezonde voeding, te weinig bewegen en te veel stress. Die scholing kon zowel plaatsvinden op individuele basis als in groepen.  Ook   verzorgde het project gratis trainingen  van professionals in de eerste lijn in het uiten van preventieve boodschappen en het hanteren van motiverende gespreksvoering. Het project  bood deze scholing en training aan in drie verschillende settings: solo-huisartsen, groepspraktijken van huisartsen en multidisciplinaire eerstelijnsteams, waaraan ook huisartsen deelnemen. Deze laatste groep  bleek significant meer professionals te interesseren voor preventie en meer patiënten te mobiliseren voor  gezondheidseducatie. Verpleegkundige en onderzoeker Ayelet Schor leidde het project en promoveerde erop in 2018.  Zij is spreker op 28 mei. Schor bespreekt haar project en haar werk sedert 2018.  

Australië: Nick Goodwin  

In Australië lopen tal van innovatieve projecten op het terrein van preventie  zoals leefstijlklinieken in de eerstelijn en gezonde school-projecten. Dit continent is dun bevolkt. Daarom  is in Australië e-Health  een belangrijk hulpmiddel om preventieve boodschappen te verspreiden naar ver gelegen dorpen en gehuchten. Dat gebeurt thans vaak op een interactieve manier.

Prof. Dr. Nick Goodwin biedt in zijn voordracht op 28 mei een overzicht van innovatieve preventie-projecten in Australië. Hij is sinds 2019 hoogleraar health systems aan de universiteit van Newcastle in New South Wales. Goodwin kent de Nederlandse   gezondheidszorg uitstekend. Tot aan zijn benoeming als hoogleraar was hij directeur van de International Foundation of Integrated Care (IFIC). In die rol bezocht hij regelmatig  als adviseur en spreker ons land. Nick Goodwin introduceerde  enkele collega-hoogleraren bij de congrescommissie . Zij gaan specifieke innovaties toelichten in pitch-presentaties. Die zijn na  28 mei beschikbaar voor de congresdeelnemers.  

Kortom

• De congrescommissie heeft voor deze vier landen gekozen omdat zij interessante bronnen van inspiratie voor preventiebeleid vormen.
• De voordrachten vinden plaats via vooraf opgenomen video. Voertaal is Engels.
• Congres-commissieleden beantwoorden vragen van congresdeelnemers. Zij hebben vooraf enkele belangrijke publicaties van de sprekers bestudeerd.
• Indien een vraag te moeilijk is om te beantwoorden door een commissielid, stuurt deze de vraag door naar de spreker.  Die beantwoordt de vragensteller dan per mail.

Op 28 mei vindt het Congres Preventie en de eerstelijn plaats. klik hier voor de congrespagina, het programma, meer informatie en inschrijven.

---

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en Piet Melief, intensivist.

De verkiezingsprogramma’s geven vijf beleidsvoornemens voor de periode 2021- 2025 aan voor de acute zorg aan mensen met Covid-19. Want, als de IC-capaciteit in de komende vier jaar toeneemt, neemt de kans op een lockdown af.

Wat politieke partijen willen met corona en acute zorg

 Acht grotere partijen komen in aanmerking voor deelname in het kabinet voor de periode 2021-2025. Over corona en acute zorg merken zij het volgende op:

• CDA: Om bij een volgende gezondheidscrisis snel te kunnen opschalen willen wij net als bij defensie een aanstelling voor reservisten in de zorg. Dit zijn oud-medewerkers of mensen die op een andere manier ervaring hebben in de zorg. Als reservist loop je elk jaar een paar dagen mee en houd je via cursussen je kennis op peil.
• Christen Unie: In de coronatijd hebben we geleerd dat we op alles voorbereid moeten zijn. Daarom wordt het nieuwe capaciteitsorgaan tevens verantwoordelijk voor het plannen van voldoende noodcapaciteit van intensive care, laboratoria en hulpmiddelen.
• D66: Naar aanleiding van de coronacrisis willen wij investeren in een grotere buffercapaciteit in de zorg. Zo krijgen we een wendbaar zorgsysteem dat sneller kan inspelen op een grotere vraag. Bijvoorbeeld met goed getrainde verpleegkundigen die flexibel kunnen worden ingezet als opschaling nodig is. De coronacrisis toont hoe afhankelijk we zijn van de farmaceutische multinationals, die wél grote winsten
• maakten, maar niet wilden investeerden in medicijnen en hulpmiddelen. We moeten zorgen voor voldoende
• bedden, apparatuur, artsen en verplegersDe overheid moet werken aan een betere buffercapaciteit van IC’s.
• Groenlinks: De coronacrisis laat nog meer zien. Concurrentie tussen zorgverzekeraars, zorgorganisaties en zorgprofessionals maakt plaats voor samenwerking. Ziekenhuizen wisselen materiaal en medewerkers uit en nemen patiënten van elkaar over.( …) Zorg kan en moet gaan over samenwerking tussen organisaties, solidariteit tussen mensen die ziek en gezond zijn en waardering voor professionals.
• Partij voor de dieren: Er komt meer capaciteit in de zorg. Meer IC-bedden, apparatuur, en vooral meer personeel zorgen voor een algeheel betere zorg en kunnen een eventuele ziekte-uitbraak beter opvangen.
• PvdA: Basisvoorzieningen als ic-capaciteit, beschermingsmiddelen en een goed ontwikkelde testinfrastructuur moeten op orde zijn.
• SP: De coronacrisis toont hoe afhankelijk we zijn van de farmaceutische multinationals, die wél grote winsten maakten, maar niet wilden investeerden in medicijnen en hulpmiddelen. We moeten zorgen voor voldoende bedden, apparatuur, artsen en verplegers.
• VVD. Een centraal punt is nodig dat tijdens een crisis de capaciteit van ziekenhuizen in de gaten houdt en besluit over opschaling en de verspreiding van patiënten. De coronacrisis heeft daarbij aangetoond hoe belangrijk het is dat de zorg over voldoende capaciteit beschikt. De komende jaren moeten we blijven investeren om de gezondheidszorg structureel te versterken. Er komen noodprotocollen voor flexibele opschaling van de IC-capaciteit en de inzet van personeel van andere afdelingen ten tijde van gezondheidscrises, en voor afschalen als de situatie dat weer toelaat.

 Twee partijen komen hier niet aan bod, omdat zij worden uitgesloten door deze  acht(PVV en FvD).  Uit de  acht programma’s blijkt politieke steun voor vier punten: 1. Extra noodcapaciteit op de IC’s, 2. het creëren van een groep (zorg)reservisten 3. landelijk triage protocol voor IC’s en 4. een centraal punt voor patiëntenspreiding tijdens een coronagolf.  We merken op, dat alle hiergenoemde partijen pleiten voor een betere positie van verpleegkundigen en verzorgenden. Het CDA, Groenlinks, SP en de PvdA spreken zich hiervoor het duidelijkste uit. Dit vijfde punt komt verderop in ons betoog terug.

Een compliment voor de politiek

Met deze vijf voornemens voor het coronabeleid 2021-2025 lopen deze zeven politieke partijen voor op het Ministerie van WVS. Dat bracht wel een Houtskoolschets uit over de acute zorg, maar die ging niet in op gevolgen van de corona-pandemie voor deze sector.  Adviesgremia als het Outbreak Management Team (OMT), de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZa), het Zorg Instituut Nederland en de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS) hebben evenmin documenten geschreven die ingaan op het coronabeleid 2021 – 2025. 

Er bestaan vier nationale organisaties die zich thans nadrukkelijk bezig houden met de coronazorg: het RIVM, het landelijk Netwerk Acute Zorg dat alle acute-zorgregio’s overkoepelt, de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care. Binnen deze vier gremia lopen wel discussies over het (covid)beleid 2021-2025.  Zij hebben evenwel thans hun handen vol met de aanpak van de derde coronagolf.  Tegen deze achtergrond geven wij een compliment aan de politieke partijen. Zij komen toch met de genoemde vijf beleidssuggesties. Immers, ook zij hebben het druk met dringende, parlementaire beslissingen over avondklok, lockdown en vaccinaties. 

Hieronder volgt een uitwerking van de vijf punten.

IC gebruik en de corona pandemie

Vóór de Corona-pandemie stonden er gemiddeld zo’n 1000 IC-bedden gereed voor onmiddellijk gebruik. Die capaciteit wordt niet bepaald door het aantal bedden of plaatsen maar door het aantal beschikbare IC-verpleegkundigen. Bij een piekbelasting (zoals een griepgolf in de winter) liep de capaciteit op tot zo’n 1150.  Die was alleen nodig bij zo’n piek. Het was mogelijk  bedden operationeel te maken omdat er ’s winters minder IC-verpleegkundigen op vakantie zijn. In de opschalingsplannen die afgelopen zomer zijn gemaakt is de nieuwe noodzakelijke maximale capaciteit gesteld op 1350 IC bedden. Deze bedden zijn inmiddels (bouwkundig) gerealiseerd maar gezien het korte tijdbestek was het nog niet mogelijk om voldoende personeel te werven of op te leiden.

Bij het schrijven van dit artikel begin februari 2021 telden de IC’s tussen de 520 en 550 patiënten mét en rond de 500 zonder corona. In de maand januari lag het eerste aantal zelfs rond de 700 en was die maximale capaciteit van 1350 IC bedden feitelijk bezet (er moeten altijd nog bedden beschikbaar zijn voor echte spoedgevallen). Dit was alleen mogelijk door tal van reguliere operaties uit te stellen, afwezigheidsverloven voor IC-personeel in te trekken en vaker over te werken. Op termijn is dit niet vol te houden.

Uit berekeningen van mei 2020 bleek dat door corona er behoefte is om het aantal plaatsen met 600 als noodcapaciteit uit te breiden. Dan kunnen de meeste reguliere operaties gewoon doorgaan. De opschalingsplannen voorzien dan ook in een opschaling tot 1700 IC bedden bij een maximale inspanning. De NVIC heeft een formatierichtlijn  voor IC personeel. Voor intensivisten 0,45-0,55 per bed, voor arts-assistenten 0,55 per bed en voor IC verpleegkundigen 3,5-4,2 fte per IC bed. Deze getallen betreffen de dagelijkse 24/7 aanwezigheid van betreffende IC-medewerkers. Omgerekend naar FTE’s van 36 uur en naar het benodigde aantal van 600 bedden, komt dit uit op 2100 FTE verpleegkundigen op de IC. De berekeningen hiervoor zijn bij de auteurs beschikbaar.  Als deze 2100 erbij komen, kan de reguliere zorg vrijwel altijd doorgaan zonder uitstel van operaties. Dan wordt een lockdown minder noodzakelijk, want de acute zorg wordt niet meer overbelast.  Dan vermindert bovendien het gevaar van toepassing van het zwarte scenario, waarbij IC-patiënten overlijden wegens een tekort aan de IC capaciteit.

Het inzetten van reservisten

Hiermee hebben wij punt 1 van de politieke partijen uitgewerkt: het creëren van een noodcapaciteit.  Punt 2 betreft het kunnen inzetten van reservisten tijdens een coronagolf. Dit zijn per definitie geen IC verpleegkundigen (meer): om die registratie te behouden moeten ze een te hoog aantal “vlieguren” maken. Het zijn wel verpleegkundigen met een basis diploma. De reservisten worden ingezet als “buddy”. Dat wil zeggen ze lopen met de IC-verpleegkundigen mee. Zodra een eenvoudige taak zich voordoet, nemen zij die over. Vergelijk het maar met het inzetten van een onderwijs-assistent naast een docent.  De reservisten ontvangen jaarlijks een opfriscursus en bootsen in oefeningen het functioneren na tijdens een corona-uitbraak. Wij merken op dat deze reservisten moeten komen van buiten de zorg. In de zomer 2020 werden verpleegkundigen van gewone ziekenhuisafdelingen of van de OK getraind als buddy. Maar dat had als gevolg dat er bij opschaling van de IC elders in het ziekenhuis gaten vielen. Dat is een van de redenen dat er zoveel zorg is uitgesteld.

Vaccinatie voorkomt niet de overbelasting van de zorg in 2021- 2025

Tegen het voorstel van 2100 buddies is weerwerk mogelijk.  Over een half jaar is immers een groot deel van de Nederlandse bevolking gevaccineerd. Dan komen er toch veel minder opnamen op een IC? Wij twijfelen daaraan om drie redenen. Ten eerste komen er virusmutanten naar voren uit bijvoorbeeld Engeland, Zuid-Afrika en Brazilië. Niet zeker is of de vaccins daartegen goede bescherming bieden. Ten tweede geldt dat het reizigersverkeer met bijvoorbeeld Azië en Afrika leidt tot nieuwe uitbraken in Nederland vanwege import-besmettingen al dan niet met een pandemie van een ander virus. Ten derde  is het nog onduidelijk of de vaccins langdurige bescherming bieden. Het is mogelijk dat er jaarlijks gevaccineerd zal moeten worden net als bij de griep. Dit houdt in dat zich  in de komende jaren onverwachte uitbraken  kunnen voordoen, omdat vaccins hun beschermende kracht kwijt zijn. Om deze drie redenen is het verstandig om vooralsnog een groep van 2100 reservisten te vormen.

Door vaccinatie en virusremmers kortere verblijfsduur op IC, tja

Niet alle vaccins werken even goed. Sommige beschermen slechts 60 procent van de burgers. De hoop van vele experts is dat vaccins die slechts voor 60 procent werken, het beloop van de aandoening bij toch-besmette personen gunstig beïnvloedt. Dat betekent dat de vaccins in ieder geval leiden tot minder IC-opnamen.

Ook bestaat de hoop dat het arsenaal aan virusremmers toeneemt. Besmette personen worden bij tijdige toediening van deze medicatie minder ziek. Dit leidt ook tot minder opnamen op de IC. Of vaccins en virusremmers samen de ligduur op IC-s gaan verkorten, is nog niet door onderzoek aangetoond.  De vaccins zijn daarop nog niet breed getoetst. De IC-ligduur in Nederland is het afgelopen halfjaar wel korter geworden dankzij tijdige toediening van ontstekingsremmers, maar die daling stagneert nu.

Wij pleiten daarom en vanwege de eerdere redenen bij vaccinaties ervoor om die oproepbare reservegroep van buddies wel te creëren.

Landelijk triage-protocol

Hierboven hebben wij de eerste twee politieke punten uitgewerkt. Punt 3 betreft het landelijke triage-protocol voor IC-patiënten. Er bestaat inmiddels een dergelijk triage- protocol. Daar is het nodige om te doen geweest: de minister wilde het deels laten verbieden met een spoedwet. Maar onder druk van de Kamer is dat document voor de IC’s er toch gekomen. Ook voor de andere zorgsectoren worden er inmiddels plannen gemaakt die hier op aansluiten.

Centraal punt voor patiëntenspreiding

Nergens ter wereld, behalve in Nederland, heeft de pandemie geleid tot een centraal punt voor het spreiden van IC-patiënten. Nederland kan hierop trots zijn. Dat de VVD pleit om dit punt te continueren in de periode 2021- 2025 is voor ons vanzelfsprekend. Deze spreiding kan nog verbeteren door de spreiding bij een onafhankelijke organisatie neer te leggen met doorzettingsmacht. Het Landelijk Coördinatie Centrum voor Patinten Spreiding is een stap in de goede richting. Het  zou bij doorontwikkeling een permanente plaats in het zorgstelsel verdienen.  Hierbij is ook te denken aan het maken van afspraken met Zelfstandige Behandel Centra (ZBC) over uitvoering van reguliere operaties, indien ziekenhuizen vol zijn ten gevolge van het opnemen van corona-patiënten. Dit verlicht de taken van de gewone verpleegafdelingen maar niet van die van de IC’s. In dit artikel ontbreekt ons de ruimte om een deltaplan uit te werken om het stuwmeer van uitgestelde zorg te verkleinen. 

Het werven van IC verpleegkundigen en buddies

Hoe creëert Nederland extra IC-verpleegkundigen en buddies, die tijdens coronagolven kunnen bijspringen, hetzij als reservist, hetzij met een continue aanstelling op de IC? Dit betreft het vijfde punt van de politieke partijen. Wij gaan hierop dieper in zonder alle onderbouwende getallen te publiceren. Die zijn wel beschikbaar bij de eerste auteur. Eerst een paar feiten:

• Een jonge IC-verpleegkundige heeft vrijwel altijd een HBO- met enkele jaren nascholing.
• Die nascholing vindt vooral plaats in de praktijk en met een klein theoretisch deel dat via een hogeschool loopt.
• Docenten op de IC voor de nascholing zijn moeilijk te krijgen. Zij verdienen aanzienlijk meer als docent binnen een HBO-opleiding voor verpleegkundigen.
• Ambulance-verpleegkundigen verdienen per maand meer dan IC-verpleegkundigen. Daardoor bestaat er een uitstroom naar de ambulance-sector.
• In het algemeen verdwijnen IC-verpleegkundigen naar andere ziekenhuisafdelingen om een functie te accepteren als Nurse Practitioner of Physician’s Assistant. Deze beroepen bieden meer mogelijkheid voor zelfstandigheid, betalen beter en/of brengen minder avond/nacht werk met zich mee. 

Reservisten en extra IC-verpleegkundigen zijn te werven op verschillende manieren:

• door hun salarissen op te trekken tot het niveau van docenten voor het voortgezet onderwijs en van hun docenten, en gelijk te trekken met die van ambulance-verpleegkundigen.
• door hun docenten niet bij het ziekenhuis aan te stellen maar via een hogeschool.
• door het inrichten van goede kinderopvang zijn per professional afspraken te maken over uitbreiding van hun deeltijd-aanstelling.
• door vertrokken IC-verpleegkundigen oproepcontracten te bieden als buddy voor inzet tijdens een coronagolf.
• door IC verpleegkundigen een flexibele aanstelling te geven: bijvoorbeeld in de zomer (met weinig kans op corona-uitbraken) een aanstelling van 40 procent en in de winter van 100 procent.

Een boeiende suggestie komt van de Christen Unie. Deze partij wil het Capaciteitsorgaan de behoefte aan reservisten laten bepalen en randvoorwaarden voor hen laten benoemen.  Dit is een prima suggestie. Maar er ligt ook een taak voor beroepsorganisaties als V &VN en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) om met voorrang de werkomstandigheden van IC-verpleegkundigen en toekomstige buddies aantrekkelijk in te richten en hun aantal met spoed te verhogen.

Kortom

Door de basiscapaciteit van de IC’s te vergroten en noodcapaciteit te creëren door een groep reservisten als buddy op te leiden, wordt de noodzaak van een lockdown kleiner. Tevens is het nodig om te werken aan een zelfstandig spreidingsorgaan voor toewijzing van patiënten tijdens een uitbraak van een besmettelijke ziekte. Een IC triage-protocol voor Covid-19 en niet-Covid patiënten is beschikbaar. Onze uitwerking volgt de politieke wil van zeven partijen, die waarschijnlijk een groot deel van het toekomstige parlement uitmaken.   

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Gezondheidsbeleid 2021-2025 op 20 mei is het congres Voldoende plek voor reguliere ziekenhuiszorg, en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Marcel de Krosse, arts publieke gezondheidszorg.

Thema’s als vermindering regeldruk of administratieve lasten en fraudebestrijding hebben in verkiezingsprogramma’s twee kanten. Enerzijds, wie is daar nou tegen? Anderzijds, kun je je daarmee dus moeilijk onderscheiden, behalve dan op de wijze waarop en op welke onderwerpen. En daarin zien we in de verschillende verkiezingsprogramma’s van de politieke partijen de nodige variëteit.

Opvallend is dat vooral de meer traditionele partijen wat uitgebreidere verkiezingsprogramma’s hebben en daardoor meer ruimte om specifiek in te gaan op deze onderwerpen. In het verkiezingsprogramma van de SGP wordt uitgebreid aandacht besteed aan regeldruk en wordt nog eens nadrukkelijk gewezen op een in hun ogen belangrijke oorzaak van de toegenomen regeldruk, nl. de decentralisaties. Dat betekent overigens niet dat ze deze weer willen terugdraaien.
Nieuwe partijen beperken zich meestal tot een bondige opsomming van punten zonder veel toelichting, waarbij NLBeter en de Partij voor de Dieren de kroon spannen door zich te beperken tot de mededeling dat er rigoureus gesneden moet worden in zinloze bureaucratie resp. “we draaien de doorgeslagen bureaucratie terug”.
In het verkiezingsprogramma van  50PLUS komen de woorden regeldruk en administratieve lasten zelfs helemaal niet voor en bij fraude gaat het over meer geld voor de internetpolitie.

Zorgprofessionals
Grote overeenstemming lijkt te bestaan over het feit dat zorgprofessionals nog steeds geconfronteerd worden met teveel regels en administratieve lasten. De ChristenUnie ziet die vooral bij psychiaters, de PvdA bij wijkverpleegkundigen, D’66 bij huisartsen, Groen Links in de GGZ, de SP bij jeugdzorgorganisaties en DENK in de verpleeghuizen. De SGP heeft als enige ook oog voor de (overbodige) regels die zorgprofessionals zichzelf opleggen. Ook wil de SGP nu al naar vereenvoudiging van de regels onder het regime van de Wet zorg en dwang en de Wet verplichte GGZ. Groen Links wil verder nog af van de inmiddels beruchte 5-minutenregistraties, waarvan de schrijver dezes dacht dat die inmiddels al lang waren afgeschaft.
Het CDA haalt het al eerder beproefde middel van schrapsessies weer van stal als middel om een einde te maken aan administratieve rompslomp. Groen Links gaat zelfs nog verder, zij willen dat er extra geld gaat naar de professionals om de overbodige regels zelf aan te pakken. Daarnaast wil Groen Links naar een publiek zorgfonds en één regionaal zorgbudget, wat naar hun verwachting zal leiden tot administratieve lastenverlichting.
En daar waar het CDA af wil van regels en afvinklijstjes voor verpleegkundigen, zouden ze – net als de SGP – tegelijkertijd meer barrières en regels willen voor nieuwe thuiszorgaanbieders.

Ook hebben sommige partijen oog voor regeldruk bij cliënten. Zo zien D’66 en de SGP mogelijkheden om de administratieve lasten voor budgethouders te verlichten. SGP en VVD zien in een persoonsvolgende bekostiging een manier om de administratieve lasten voor gebruikers te verminderen. De ChristenUnie en CDA zouden graag minder regels zien voor burger- c.q. zorgcoöperaties.

Inkoop- en verantwoordingseisen, aanbestedingen
Een doorn in het oog van veel partijen zijn de inkoop- en verantwoordingseisen die door verzekeraars of gemeenten worden opgelegd aan zorgaanbieders. Naast standaardisering hiervan willen veel partijen langjarige contracten zodat zorgaanbieders ook in staat kunnen worden gesteld meerjarig beleid te ontwikkelen en uit te voeren. D’66 en ChristenUnie zien graag dat hieronder een meerjarig regionaal zorgplan tussen zorgverzekeraars, zorgaanbieders, gemeenten en patiëntenorganisaties ligt.
Ook de verplichte (Europese) aanbestedingen worden vaak aangehaald. Zo wil het CDA af van ingewikkelde aanbestedingen en ziet dat als een middel om de marktwerking in de zorg te doen verminderen. De PvdA wil de verplichte aanbesteding voor thuis- en jeugdzorg schrappen. De ChristenUnie zet in op het schrappen van Europese aanbestedingen door gemeenten, net als Groen Links. De SGP vindt de Europese regels rondom medische hulpmiddelen te knellend.

Juist meer!
Het tegenovergestelde van minder administratieve lasten en regeldruk is natuurlijk dat er weer regels en administratie bijkomen. En hoewel alle partijen juist minder willen, lees ik in de verkiezingsprogramma’s ook wel voorstellen die juist weer tot een toename zouden kunnen leiden. Het verleden heeft immers geleerd dat we snel geneigd zijn weer nieuwe regels te bedenken, zeker als er onbedoelde effecten lijken op te treden. En nu begeef ik me op glad ijs, want de voorstellen zijn natuurlijk nog niet nader uitgewerkt, maar bij het D’66-voorstel om zorgverleners zelf te laten evalueren welke behandelmethoden kosteneffectief zijn, doemen bij mij alweer beelden van oneindige registraties op. Datzelfde geldt ook voor het plan van de PvdA om een register aan te leggen voor financiële transacties tussen industrie en zorgverleners. DENK wil de zorgaanbieders verplichten tot het opstellen van een cultuursensitief zorgprotocol en de ChristenUnie wil een verplichting opdat de zeggenschap van zorgprofessionals in behandelingen en beleid wordt vastgelegd. Nogmaals, het zijn nog maar voorstellen, ze moeten nog worden uitgewerkt, maar als je niet oppast heb je er zo weer wat regels en extra administratie bij! 

Fraude
In vergelijking met onderwerpen als regeldruk en administratieve regeldruk komt het onderwerp fraude er in de verschillende verkiezingsprogramma’s maar bekaaid van af. Maar wellicht komt dat door de recente toeslagenaffaire bij de belastingdienst. Sommige partijen waarschuwen er dan ook nadrukkelijk voor om mensen niet te snel als fraudeur te bestempelen.
D’66 pleit voor harde maatregelen tegen PGB-fraudeurs, m.n. de bemiddelingsbureaus. De ChristenUnie vindt dat ook. DENK richt zich z’n pijlen op frauderende zorgaanbieders en in z’n algemeenheid op alle fraudeurs in het sociaal domein.
De SP en VVD benoemen in hun verkiezingsprogramma’s nadrukkelijk het fenomeen van “zorgcowboys”. Die kunnen wat hen betreft niet hard genoeg worden aangepakt tot en met definitieve uitsluiting van de zorgmarkt.
Interessant in deze tijd is dat de VVD tenslotte pleit voor de inzet van algoritmen voor de opsporing van fraude.

Concluderend
De meeste partijen hebben in hun verkiezingsprogramma’s wel aandacht besteed aan vermindering van regeldruk en administratieve lasten en – in mindere mate – aan fraude. De verschillen zitten vooral in hoe ze dat willen doen en vooral op welke onderwerpen. Dat geldt althans voor die partijen die daarop in hun programma wat verder zijn ingegaan. Dat maakt het er voor de kiezer niet makkelijk op. Tegelijkertijd roept het de vraag op in hoeverre deze onderwerpen doorslaggevend zijn in de keuze voor een bepaalde partij? Het laatste woord daarover is zoals altijd aan de kiezer!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Gezondheidsbeleid 2021-2025 op 20 mei is het congres Voldoende plek voor reguliere ziekenhuiszorg, en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Wiro Gruisen, manager regioregie CZ.

Grenzen aan de zorg, de regio als aangrijpingspunt

Vrijwel iedereen is het erover eens dat de grenzen van onze gezondheidszorg bereikt zijn. Dat geldt voor het volume en de kosten van de zorg maar ook voor de beschikbaarheid van zorgpersoneel. Het kabinet ging  daarom in het najaar van 2019 op zoek naar manieren om de toegang tot goede zorg in de toekomst veilig te stellen. Daarbij vormt de regio volgens het kabinet een belangrijk aangrijpingspunt waar zorgpartijen tot afspraken moeten komen op en rond grensvlakken van de verschillende zorgdomeinen.

De regio: boven en tussen belangen

De regio als schaal om bij complexe maatschappelijke problematiek slagvaardig en efficiënt te kunnen opereren is geen nieuw verschijnsel. In de hoofdlijnenakkoorden die VWS en de curatieve zorgpartijen in 2018 hebben gesloten is afgesproken dat er in elke regio gezamenlijk een regiobeeld en een daarop gebaseerde regioplan wordt gemaakt. Ook buiten de curatieve zorg wordt er steeds meer op regionaal niveau samengewerkt. Een voorbeeld hiervan is de gemeentelijke samenwerking bij de inkoop van thuishulp. De coronacrisis heeft het belang van regionale samenwerking vergroot. De 25 veiligheidsregio’s kwamen bij de bestrijding van de crisis tevoorschijn als bestuurlijk orgaan in de regio en de samenwerking binnen die verbanden leidt aantoonbaar tot resultaat. De belangen van de afzonderlijke organisaties worden in deze situatie ondergeschikt gemaakt aan het maatschappelijke belang om de crisis te beteugelen. Tegelijkertijd legt  deze aanpak het spanningsveld tussen de regio en de centrale aansturing door de rijksoverheid bloot.  Dit leidt tot voortdurend zoeken naar een beter evenwicht tussen beide sturingsprincipes. Zodra de acute crisis voorbij is, gaan bovendien andere belangen om meer aandacht vragen, zoals de betaalbaarheid van de zorg. Dat maakt de samenwerking nog complexer maar ook noodzakelijker.

Berenschot geeft een tussenstand

Onderzoeksbureau Berenschot heeft vorig jaar onderzocht wat van de afspraken in de hoofdlijnenakkoorden terecht is gekomen.  De belangrijkste conclusie is dat er hard aan de regiobeelden wordt gewerkt, maar ook dat er sprake is van een grote diversiteit. Iedereen onderschrijft het belang dat de regio voldoende ruimte moet krijgen om oplossingen binnen de eigen specifieke context te realiseren. Er zijn echter grote verschillen bij de afbakening van een regio en de partijen aan tafel. De vertegenwoordiging van patiënten/burgers is bijvoorbeeld niet vanzelfsprekend. De Berenschot-onderzoekers noemen het samen formuleren van de gezamenlijke opgave hét fundament voor goede samenwerking, met vertrouwen en verbinding als belangrijke onderliggende kernwaarden.

De rapportage van Berenschot heeft mede als input gediend voor de Contourennota, die VWS begin van dit jaar onder de titel ‘Zorg voor de Toekomst’ als discussienota heeft gepubliceerd. Daarin doet het departement  voorstellen om de toekomstbestendigheid van de gezondheidszorg te waarborgen.

Regio: van aangrijpingspunt naar panacee?

Vele partijen hebben op de nota gereageerd, waaronder de redactie van de Nieuwsbrief. Nadat VWS de reacties van partijen heeft verwerkt,  gaat de Contourennota naar de Tweede Kamer. In feite wordt het hiermee een advies dat aan het volgend Kabinet is gericht. Niet verrassend is het dat verdergaande afspraken over het voorkomen, verplaatsen en vervangen zorg, zoals met de ‘Juiste Zorg op de Juiste Plek’ wordt beoogd, volgens VWS een intensivering van samenwerking in de regio vergt tussen alle betrokken partijen, over de grenzen van traditionele domeinen heen.

Van panacee naar regiobeelden, regionale samenwerking en financiële prikkels

Bij deze laatste  aanbevelingen  besteedt VWS  terecht aandacht voor het regiobeeld als basis om tot een gezamenlijke visie te komen op noodzakelijke transformatie in de betreffende regio. Zorginkopers en zorgaanbieders moeten deze gezamenlijk organiseren.. Om de coördinatie tussen het zorgdomein en het sociaal domein te bevorderen wil VWS dit als een verplichting in de verschillende wetten verankeren. Een aparte paragraaf besteedt het ministerie  aan de juiste financiële prikkels voor het intensiveren van regionale samenwerking. De literatuur biedt overtuigend bewijs dat financiële prikkels van invloed zijn op het gedrag van zorgaanbieders en dat de verkeerde prikkels ongewenste effecten sorteren, zoals onnodige zorg en gefragmenteerde zorg, en bovendien preventie ontmoedigen.

Complexiteit, integrated care en Triple Aim

Toch is hier een waarschuwing op zijn plaats. De juiste financiële prikkels vormen weliswaar een kritische succesfactor, maar de literatuur laat ook zien dat deze factor niet alleenzaligmakend is. Dat geldt zeker in situaties waarbij er over organisaties en zelfs over domeinen heen moet worden samengewerkt. Het slechte nieuws is dat de normale spelregels, die bij verandering binnen één organisatie worden toegepast, in deze complexe context  die in de literatuur ‘integrated care’ heet niet werken. Daarvoor zijn de deelsystemen waar deze organisaties deel van uitmaken te verschillend en dat geldt ook voor de deelbelangen waar men voor staat, de eigen cultuur en zelfs de taal die men spreekt. Het goede nieuws is, dat er in de hele wereld ondertussen ervaring is opgedaan met diverse varianten van integrated care in zowel private als publieke zorgstelsels en dat hier lessen uit te trekken zijn hoe integrated care het beste is te implementeren. Het gaat hierbij niet om een blauwdruk, maar een set van onderling samenhangende kernelementen die op verschillende niveaus van toepassing zijn (micro, meso, regio, macro). The King’s Fund, een Engelse denktank, heeft deze elementen op basis van een internationale literatuurstudie in 2010 beschreven. Dit onderzoek heeft samen met het concept van The Triple Aim    als inspiratiebron gediend voor het regioregie model, dat CZ sinds 2012 samen met partners in regionale proeftuinen ontwikkelt.  Deze zorgverzekeraar past dit toe door niet-vrijblijvende regionale samenwerking na te streven die gericht is op drie onlosmakelijke doelen: verbetering van de gezondheid,de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg. Een voorbeeld van deze aanpak zijn de PlusPraktijken, een onderdeel van regioregie in de Mijnstreek, die een belangrijke bijdrage aan de regionale opgave leveren. Hoe deze precies werken beschreef ik al eerder in deze Nieuwsbrief.  

Kortom

Het realiseren van goede regionale samenwerking is een kwestie van lange adem. Het realiseren ervan houdt in het stimuleren van niet-vrijblijvende samenwerking, het gebruiken van de juiste financiële prikkels, de andere kernelementen uit de integrated care literatuur en het werken met voorbeeldprojecten. Een regioplan daarvoor is te  maken vanuit de reeds overal gemaakte regiobeelden. Wel moet daarbij de invloed van patiënten en hun vertegenwoordigers toenemen.   Deze aanpak lukt in Zuid-Limburg. Moge het een voorbeeld worden voor de aanpak die de regering in haar Contourennota gaat bepleiten.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Gezondheidsbeleid 2021-2025 op 20 mei is het congres Voldoende plek voor reguliere ziekenhuiszorg, en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Een bespreking. Door Jan-Peter Heida, partner at SiRM.

In een bijna lege aula van de Erasmus Universiteit sprak Kees Ahaus eind 2020 zijn oratie  met bovenvermelde titel uit. Waar normaliter het belletje van de pedelstaf bij de start van een ceremonie op vrolijke manier een einde maakt aan geroezemoes in de aula, voelde het zo kijkend naar de videoregistratie op internet wat kil, ondanks de warme welkomstwoorden van professor Werner Brouwer, decaan van de Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM). Hier geef ik een korte reflectie op deze interessante oratie. Professor Ahaus onderzoekt organisatorische verbeteringen in de zorg aan de ESHPM. Hij deed dat eerder in Groningen en bij TNO.

Als geboren Rotterdammer begon Ahaus met een dichtregel van Jules Deelder: ”Hoe langer je leeft, hoe korter het duurt.” Gelukkig, zegt hij, lukt het dokters om dat kortere stuk steeds langer te maken. De Nederlandse zorg is volgens hem dan ook goed. Wel komt het patiëntperspectief nog te weinig aanbod bij waardegedreven organiseren van zorg, zo benadrukt Ahaus.

Bijdragen patiënten op twee niveau’s

Patiënten zouden juist met hun ervaringen meer kunnen bijdragen aan verbetering van de zorg. Dat kan op twee niveaus:

1. Betrekken van de patiënt bij diens eigen zorg, zoals bij ‘Samen Beslissen”, en
2. Betrekken van (ex-)patiënten bij verbetering van de organisatie van zorg.

Met betrekking tot het eerste niveau, wijst Ahaus er in zijn oratie op dat de daadwerkelijke ervaring van de patiënt, waaronder zijn eigen ervaring, heel anders is dan zorgverleners en managers verwachten. Zijn bespreking daarover deed me overigens denken aan een andere onder Rotterdammers bekende dichtregel: “Alles van waarde is weerloos”.

Ahaus concludeert dat vooral het tweede niveau meer aandacht verdient. Dat strookt met wat mijn collega’s en ik ook in projecten met ziekenhuizen tegenkomen: echt met patiënten samen gaan zitten om bijvoorbeeld verschillende delen van de zorg beter op elkaar aan te sluiten, gebeurt nog maar mondjesmaat. Het buzzwoord ‘patiëntenparticipatie’ hoor je vaak, maar artsen, bestuurders, management, en ook cliëntenraden die we spreken, krijgen het moeilijk voor elkaar. Het is dus belangrijk dat hier goed onderzoek naar gedaan wordt.

Systeemniveau

Ik denk dat we hier mogelijk nog een derde niveau aan toe kunnen voegen. Betrekken van patiënten op systeemniveau. Patiënten dragen op dat niveau bijvoorbeeld bij aan het opstellen van richtlijnen en in medische opleidingen. Dan maken we duidelijker onderscheid tussen patiëntbijdrage bij de organisatie van specifieke zorgverleners en op systeemniveau. Overigens is dan een waarschuwing van Ahaus op zijn plaats, namelijk dat het om daadwerkelijke (ex-)patiënten moet gaan en niet om vertegenwoordigers daarvan.

waardegedreven zorg

Waardegedreven zorg kent volgens Ahaus vier hoofdonderdelen.

• Waarde voor de patiënt waarvoor meer klinische- en patiëntgerapporteerde uitkomsten (PROMs) nodig zijn in plaats van procesindicatoren die nu vaak gebruikt worden.
• Integrale zorg, geleverd door een ‘waardeteam’, waarvoor hij het voorbeeld geeft van de Rotterdam Stroke Service. Daarin werken zeven algemene ziekenhuizen, het Erasmus MC, de ambulancedienst, eerstelijns zorg en revalidatiezorg samen. Wij merken zelf ook in de praktijk dat in sommige regio’s de ervaring met coördinatie van COVID-zorg aanleiding is geweest om meer structureel te gaan samenwerken. Dit gebeurt onder meer in spoedzorgketens en de geboorte- en kraamzorg.
• Kosten van zorg, waarvoor Ahaus verwacht dat het de komende jaren meer aandacht zal krijgen binnen waardegedreven zorg. Daarvoor is vaak de arbeidsintensieve methode van time-driven activity-based costing nodig. Dat is volgens mij een belangrijk punt. Maar al te vaak wordt een beslissing genomen op basis van aan een DBC-zorgproduct toegerekende kosten of prijsafspraak, zonder naar de echte onderliggende kosten te kijken. Hij noemt ook de bekostiging en de prikkels die daaruit volgen. Nieuwe contracten met prikkels voor kwaliteit in plaats van volume, gaan uit van bundled payment, pay-for-performance en shared savings. Het blijkt in de praktijk steeds weer taai te zijn om met dergelijke nieuwe contractvormen te werken, ook omdat er uiteindelijk weer een verdeelsleutel nodig is voor de verschillende partijen die onder bundled payment betaald worden. Ahaus onderzoekt op dit gebied ook de bekostiging in oncologienetwerken. Ik ga dit onderzoek zeker volgen. Volgens mij is bekostiging de sleutel voor het verspreiden van goede voorbeelden. Er zijn altijd enthousiastelingen die ondanks de bekostiging, de zorg verbeteren. De patiënten verdienen het dat goede initiatieven dan ook elders worden toegepast. Zo zijn de eerste resultaten van nieuwe manier van contracteren in Bernhoven en Gorinchem volgens de recente evaluatie hoopvol.
• Sturen op kwaliteit, zoals wordt gerealiseerd met de Plan-Do-Study-Act (PDSA) cyclus die volgens door Ahaus aangehaald onderzoek, weinig getrouw wordt toegepast. Vooral omdat de cyclus niet volledig wordt doorlopen.

Patiënt-engagement

In het stuk over ‘patient engagement bij kwaliteitsverbetering’ lees ik vooral een hartenkreet om de patiënt en diens ervaring serieus te nemen. Het wordt wetenschappelijker geformuleerd, maar komt er volgens mij op neer dat de dokter niet meer de ‘alwetende geneesheer’ is en dat veel dokters daar nog aan moeten wennen. De ervaringen van patiënten kunnen worden betrokken in co-creatietrajecten, al blijken die patiënten vaak moeilijk te vinden. Ahaus ziet ook veel interessante nieuwe manieren van inrichten van processen op basis van ‘design thinking’ waarbij, naast de patiënt, ook samengewerkt wordt met disciplines buiten de zorg. Het doet me denken aan het traject ‘Sneller Beter’ van ruim tien jaar geleden toen bijvoorbeeld mensen van (de voorloper van) PostNL meedachten over verbeteren van zorg. Ik herinner me dat het destijds deels vastliep op dedain uit de zorgsector voor bezorgers van pakketjes. Gelukkig lijken de geesten nu rijper om van elkaar te leren. En die bereidheid en nieuwsgierigheid zijn cruciaal om patiëntgericht te organiseren.

Tot slot

De oratie geeft een mooi overzicht van de huidige stand van zaken. Gezien de hoeveelheid lopend onderzoek en betrokken promovendi die Ahaus in zijn oratie noemt, kunnen we de komende jaren veel nieuwe inzichten in waardegedreven zorg vanuit patiëntperspectief verwachten. Hopelijk helpt dat om meer waardegedreven zorg te realiseren. Gelukkig is een andere Rotterdamse dichtregel – “Van alles is weer waardeloos” – niet van toepassing!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Gezondheidsbeleid 2021-2025 op 20 mei is het congres Voldoende plek voor reguliere ziekenhuiszorg, en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Igor Ivakic, directeur Nederlands Centrum Jeugdgezondheid.

Inleiding

De relevantie van de jeugdhulp is onverminderd groot voor de jeugdigen en ouders die er gebruik van maken, voor de overheid verantwoordelijk is voor (de financiering van) het stelsel en voor de uitvoerende organisaties die het effectief en efficiënt moeten organiseren. Beter begrijpen van en sturen op (de kosten van) het jeugdhulpgebruik is dus essentieel voor stabiliteit van het stelsel. Sinds 2015 zijn de taken onder de verantwoordelijkheid van gemeenten gebracht. Een belangrijke aanname van decentralisatie was dat door de jeugdhulp dichter bij jeugdigen en hun ouders te organiseren de kosten van de dure specialistische jeugdzorg op termijn zouden afnemen.. Vroegsignalering en preventie binnen de Jeugdwet zouden  het nodige verschil maken. Grip op ‘het gebruik van jeugdhulp’ krijgen, is voor de beleidsmakers altijd al relevant geweest en thans wellicht nog meer. Voorspellen van dit gebruik blijft echter een uitdaging. Hoe dat uitvalt, gaan we het schetsen aan de hand van het onderzoek dat gedaan is in de regio Haaglanden.. We zullen stilstaan bij de interventies die de belofte in zich hebben de druk op het dure specialistische jeugdzorggebruik te verlichten. We sluiten dit artikel af met de formulering van een zorg en een kans voor wat betreft de versterking van het stelsel van jeugdhulp.

Jeugdhulpgebruik in wijken

Volgens het CBS maken in Nederland ruim vierhonderdduizend jeugdigen gebruik van de jeugdhulp. Jeugdhulpgebruik is niet in elke regio hetzelfde. Zelfs tussen de wijken van dezelfde stad vinden we verschillen in het jeugdhulpgebruik. Het SCP heeft een landelijk statistisch model ontwikkeld om het gebruik van jeugdhulp te voorspellen en de verschillen tussen de wijken te verklaren. Volgens het model kunnen verschillen tussen wijken samenhangen met demografische kenmerken. Denk bijvoorbeeld aan het aantal eenoudergezinnen. Daarnaast spelen volgens het SCP “…andere gezinskenmerken (aandeel bijstandsgebruikers), kind kenmerken (speciaal onderwijs) en omgevingskenmerken (aandeel niet-westerse migranten) een belangrijke rol…” Dit landelijk model helpt dus de verschillen beter te begrijpen. Daardoor is het mogelijk om een verwachting van het jeugdhulpgebruik binnen een wijk te berekenen en dit af te zetten tegen het werkelijke gebruik. Met het uiteindelijke doel om als gemeenten betere grip te krijgen op het jeugdhulpgebruik.

Het landelijk model geeft volgens het SCP echter geen sluitende verklaring en vergt meer kwalitatief en kwantitatief onderzoek. Kennisnetwerk Jeugd Haaglanden (KJH) en het SCP hebben daarom samengewerkt aan het verdiepend onderzoek naar het gebruik van de jeugdhulp in de wijken van de regio Haaglanden. Men is via kwalitatieve en kwantitatieve analyse op zoek gegaan naar meer fijnmazige dan wel aanvullende kenmerken van/binnen een wijk. De onderzoekers hebben aan de hand van hun analyses laten zien dat inderdaad het werkelijke gebruik van jeugdhulp afhangt van meer dan alleen demografische en sociaaleconomische factoren. De uitkomsten van het onderzoek maken duidelijk dat het verwachte jeugdhulpgebruik beter te schatten is als factoren toegevoegd worden die te maken hebben met o.a. (ervaren) sociale cohesie en de (ervaren) veiligheid in de wijk. Een ander interessant aspect dat onderzoekers aankaarten is het aantal echtscheidingen die als aanscherping voor het SCP-model zou kunnen gelden. Uit hun kwalitatief onderzoek kwam naar voren dat vooral vechtscheidingen van invloed zijn op jeugdhulpgebruik. Ook de beschikbaarheid van en de tevredenheid over voorzieningen hangen samen met een lager jeugdhulpgebruik. Tot slot wijzen de onderzoekers op het belang van de fysieke inrichting van de wijk voor de mate van sociale samenhang.

Focus op de kosten

De groeiende vraag van jeugdigen naar dure specialistische jeugdzorg blijft ondanks de decentralisatie. Sommige gemeenten kampen met grote tekorten op de jeugdzorgbudgetten. Dat gaat dikwijls ten kosten van andere beleidsterrein in zo’n gemeente. Daarom zoeken de gemeenten naar effectieve interventies om de kosten van de jeugdhulpgebruik te beheersen. Het CPB heeft in haar onderzoek gekeken in hoeverre gemeenten met de inzet van wijkteams of de financiering van praktijkondersteuners kunnen sturen op het jeugdzorggebruik in de tweede lijn. In de meeste gemeenten (64%) zijn wijkteams belast met de uitvoeringstaken binnen het sociaal domein, waaronder jeugdzorg. Daarnaast zijn steeds meer gemeenten praktijkondersteuners gaan financieren. Het betreft hier 54% van alle gemeenten. Praktijkondersteuners zijn werkzaam in een huisartsenpraktijk en bieden vooral lichte vormen van jeugdhulp aan bij emotionele of gedragsproblematiek.

Uit dit onderzoek blijkt dat de inzet van wijkteams en praktijkondersteuners niet leidt tot een afname van het aantal kinderen met tweedelijns jeugdhulp. Ook ziet het CPB er geen verschil in de toename van het aantal kinderen met tweedelijnshulp tussen gemeenten die praktijkondersteuners financieren en gemeenten die dit niet doen. Wat het onderzoek wel laat zien is dat in gemeenten waar veel kinderen door een wijkteam hulp aangeboden krijgen, het aantal kinderen met tweedelijnshulp minder sterk stijgt dan in gemeenten waar weinig of helemaal geen wijkteams hulp verlenen. Het CPB concludeert dat de inzet van laagdrempelige ondersteuning via wijkteams of praktijkondersteuners vooralsnog niet hét middel is om het gebruik van jeugdzorg in de tweede lijn terug te dringen. Het CPB waarschuwt de gemeenten die op zoek zijn naar manieren om de stijgende kosten voor jeugdzorg te beheersen dat laagdrempelige hulpverlening door wijkteams of praktijkondersteuners ook een prijs heeft. Men geeft aan dat er andere beleidsinstrumenten zijn die mogelijk beter kunnen bijdragen aan een financieel houdbaar jeugdzorgstelsel. Denk aan de inkoop en bekostiging van aanbieders door gemeenten. Het CPB heeft het effect van deze beleidsinstrumenten op het jeugdzorggebruik niet in dit onderzoek betrokken.

Kansrijke wijk

Bezint eer gij begint, lijkt het CPB met haar studie van gemeenten te adviseren. Het eerste hierboven besproken onderzoek laat in deze context dan ook zien dat het landelijk model van het SCP in beginsel een helpende hand biedt om het gebruik in de regio beter te schatten en de verschillen in de wijken goed te duiden. Om de verklaringen voor de verschillen tussen geschat en werkelijk gebruik in wijken meer sluitend te krijgen is een verdiepend kwalitatief en kwantitatief onderzoek nodig. Dit onderzoek laat goed zien dat op het niveau van een wijk aspecten als wonen of nabijheid van en tevredenheid over de voorziening van invloed kunnen zijn op het werkelijk jeugdhulpgebruik. Daarmee suggereert dit onderzoek van het KJH en het SCP op z’n minst dat ook andere stelsels, die in de wijk de wegen van het stelsel van de jeugdhulp kruisen, van invloed kunnen zijn op het werkelijk jeugdhulpgebruik. Denk hierbij aan wonen, fysieke inrichting van de buitenruimte voor bewegen en spel, jeugdgezondheidszorg of sport. De overheid zou in deze breder kunnen kijken naar de oplossingen voor de knelpunten in het jeugdhulpstelsel zelf. In opdracht van het Rijk (ministeries van VWS, Financiën, BZK en Justitie en Veiligheid) en de VNG heeft het adviesbureau AEF (Andersson Elffers Felix) onderzocht of er structureel extra middelen nodig zijn voor de uitvoering van de Jeugdwet, en welke maatregelen er genomen kunnen worden om de kosten te verlagen. Het AEF rapport dat eind 2020 verschenen is, lijkt dit ook te bevestigen. We vatten hier de meest relevante conclusies van dit rapport samen:

• Het uitgangspunt om er zo vroeg mogelijk bij te zijn leidt tot hogere kosten binnen de Jeugdwet.
• Het effect van sommige sturingsmogelijkheden is beperkt door de negatieve financiële effecten van preventie en vroegsignalering binnen de jeugdwet.
• De kostenstijging voor individuele voorzieningen jeugd wordt veroorzaakt door achterblijvende uitstroom en hogere kosten per cliënt per jaar.

Ook dit rapport lijkt te zeggen dat de oplossingen niet binnen het stelsel zelf te vinden zijn. De overheid zou breder moeten kijken. We zouden het de moeite waard vinden om niet een stelsel centraal te stellen, maar de leefwereld en -leefomgeving van jeugdigen en hun ouders, waarin verschillende stelsels juist op elkaar inwerken voor een kansrijk leven. Dan kom je gauw bij de wijk als schaal waarop het kansrijk leven zich ontplooit. Waarom zouden we niet van elke wijk een Kansrijke Wijk maken? Dan  krijg je als beleidsmaker een rijkdom aan diverse bestaande beleidsinstrumenten ter beschikking die je wellicht beter in staat stelt zorg- en welzijsdoelen te bereiken. Door bijvoorbeeld beleidsinstrumenten m.b.t. vroegsignalering en preventie uit het stelsels van geboorte- en jeugdgezondheidszorg in de Kansrijke Wijk in te zetten, kan je wellicht het jeugdhulpgebruik effectiever beïnvloeden. (Her)inrichten van de buitenruimte in de wijken met sport & spel faciliteiten, in de nabijheid van jeugdigen en hun ouders als ook de versterking van informele netwerken in zo’n Kansrijke Wijk kunnen de druk op de dure specialistische zorg verminderen. Deze zorg is wenselijk en nodig. Kansrijke Wijk zou misschien wel de sleutel hiervoor kunnen zijn.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 11 juni 2021 vindt het Jeugdzorgcongres Het relaxte kind plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over de jeugdzorg. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Pieter Jongkind, algemeen directeur Parcival en Ton Heerschop, directeur crisisbeheersing Parcival.

Samenvatting (zie bol.com), hoogstwaarschijnlijk door de auteur zelf verzorgd:

“Met stijgende verbazing en verontwaardiging hebben velen het parlementaire onderzoek over de toeslagenaffaire gevolgd. Een onthutsend beeld van een zieke, egocentrische bestuurs- en politieke cultuur, waarin belangen van burgers en samenleving tot een voetnoot zijn gedegradeerd. De menselijke maat is nagenoeg verdwenen. Dit mechanisme heeft ook het crisismanagement van de overheid geïnfecteerd. De slachtoffers van de kredietcrisis, de Q-koorts, het Chroom-6 schandaal, de aardbevingsproblematiek en de Srebrenica veteranen kunnen daarover meepraten. 

Het politieke crisismanagement van de coronacrisis is daarop geen uitzondering. Het heeft onmiskenbaar duidelijk gemaakt dat de institutionele spelers niet of onvoldoende leveren. In dit boek toont de auteur aan dat dit naar een dieperliggend probleem verwijst: dat van een institutionele werkelijkheid die meer kapot maakt dan de samenleving lief is. We kunnen spreken van een ontluisterende existentiële systeemcrisis. Er is een radicaal andere aanpak en filosofie nodig om de stap van het institutioneel- naar het menselijk crisismanagement te zetten. Dit boek neemt de lezer mee op een transitiereis waarin de mens centraal staat. De lessen uit de coronacrisis stellen ons in staat deze stap te zetten. Het zou mooi zijn wanneer dit boek daar een aanzet toe kan geven”.

De auteur heeft het boek laten voorafgaan door een uitspraak van Michel Foucault:

‘Waarheidssprekers zijn burgers die de moed hebben een standpunt uit te dragen dat haaks staat op de consensus, die bereid zijn het genoeglijke comfort van de gedeelde opvattingen te verlaten en de koude van de eenzaamheid te trotseren.’ Of het zo is, dat al wie afwijkt van de consensus de waarheid spreekt, is natuurlijk zeer de vraag.

Opzet en typering

Enigszins in verwarring gebracht door een nodeloos ingewikkelde titel hebben we aan het verzoek gevolg gegeven om het boek te lezen en te bespreken. Afgaande op de heldere inhoudsopgave die 5 hoofdstukken in 85 pagina’s indeelt lijkt het boek een veelbelovende analyse te geven van de manier waarop de coronapandemie door de overheid  is aangepakt.

Het werk verdient gezien de omvang en de aard van de inhoud eerder het predicaat pamflet dan boek. En een korte verwijzing naar J’accuse van Emile Zola was treffender, pakkender en minder zelfingenomen geweest.

Systeemoplossing en gezondheidszorg

Het duurt 78 pagina’s tot de aanklacht, namelijk dat de overheid niet in staat is gebleken om een crisis als corona het hoofd te bieden, wordt gevolgd door een ‘oplossing’, een alternatief voor het, volgens Ludden, falende systeem. Crisismanagement is te politiek en te weinig operationeel.  En dat alternatief is niet onbekend. Al eerder hintte de auteur in andere fora erop de provincie de rol van de veiligheidsregio’s over te laten nemen. Ook zijn voorliefde om defensie een meer prominente rol te geven bij crisisbeheersing is een door Ludden vaak uitgedragen standpunt. De lezer wordt in de aanzet naar dit alternatief meegenomen en van links  naar rechts geslingerd in de analyses van de eerste golf van de coronapandemie. Bestuurders, politici en met name de medische wetenschap krijgen er van langs als het gaat om de aanpak. Interessant is dat de auteur toch enige verdieping weet te creëren  als het gaat om een visie op gezondheidszorg. Is deze er vooral om de afwezigheid van ziekte te bevorderen of dient de kwaliteit van het leven een belangrijkere rol te krijgen? Een terecht punt wat jammer genoeg niet de verdieping krijgt door bijvoorbeeld de opvattingen van de medische beroepsgroep(en) hierin mee te nemen.

Wat wordt gemist

Een belangrijke les die Ludden in het boek de lezer lijkt te willen meegeven is dat tunnelvisie tijdens crisisbeheersing wellicht meer schade kan toebrengen dan die te beperken. Vernieuwend of verfrissend zijn de analyses en oplossingen doorgaans echter niet. Daarbij moet wel geconstateerd worden dat een deel van de analyses kloppen. Maar een deel gaat ook mank. Het stellen dat politici te bepalend zijn in de richting van het ambtelijk apparaat is een overschatting van de eerste groep en een onderschatting  van de tweede. Het boek rept niet over de vele politiek ingegeven benoemingen binnen de ambtelijke organisaties. Hierdoor blijft de analyse van onder andere de bestuurlijke drukte in het domein crisisbeheersing oppervlakkig. En dat is een gemiste kans.

Crisiscommunicatie en politieke realiteit

Als het gaat over de crisiscommunicatie trekt het boek vier conclusies:  De overheid is door haar organisatie niet in staat goed te communiceren in tijden van crisis, het gedrag van de overheid tast de motivatie van mensen aan, er is niet echt zicht op wat speelt in de samenleving en de politieke context speelt teveel mee. Dit lijkt geschreven vanuit onbekendheid met de wijze van functioneren van het politieke systeem. Eerder in het boek maakte de auteur al de analyse dat het neoliberale denken voor meer individualisme had gezorgd. Kortweg het idee dat als je goed voor jezelf zorgt het ook goed gaat met de samenleving. Hierdoor is een deel van de politiek inderdaad mogelijk de blik op de realiteit kwijt geraakt. De visie op de wereld is nu eenmaal anders vanuit de villa in Wassenaar dan vanuit een appartementje in Amsterdam. De schrijver neemt ons niet mee in zijn analyse waardoor die effecten dan ontstaan.

Samenvattend

Het boek raakt absoluut de problematiek van de hedendaagse crisisbeheersing en crisiscommunicatie en geeft daar terechte kritiek op. Maar de diepgang ontbreekt helaas omdat de auteur te veel wil beschuldigen en adresseren. Hierdoor blijft de lezer enigszins in verwarring achter. En dat is jammer omdat hierdoor de alternatieven, benoemd in slechts vier van de tachtig pagina’s, te weinig onderbouwing krijgen. Tot een gedegen analyse van datgene wat er op politiek bestuurlijk vlak de afgelopen decennia is gebeurd en de effecten hiervan op de samenleving komt het in dit boek dus niet. Evenmin staat de auteur stil bij de Nederlandse volksaard en onze attitude ten aanzien van leiderschap, gedragsregels en welke vrijheid we bereid zijn op te geven. En hoe zich dat in Europees verband verhoudt tot andere landen Misschien had de schrijver moeten wachten tot de pandemie voorbij was om die verdieping wel te kunnen geven. Dan zou het pamflet hebben kunnen rijpen tot een boek. Zowel de omvang van de crisis als de terechte kritiek op overheidsoptreden verdienen dat tenslotte.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Gezondheidsbeleid 2021-2025 op 20 mei is het congres Voldoende plek voor reguliere ziekenhuiszorg, en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!