Guus Schrijvers

Gezondheidsbeleid 2021- 2025, kansen en beperkingen, dat is de titel van zes online workshops  op dinsdagen van 16.00 tot 17.30 uur. De volgende zes onderwerpen komen aan bod:

1. Nieuwe partijprogramma’s, nieuwe politiek? Pieter Vos
2. Inbedding en Financiering van Preventie. Paul van der Velpen
3. De regio wordt belangrijker, maar het Rijk ook! Guus Schrijvers
4. Financiële prikkels – niet chic? Peter Heida
5. Zorgverzekeraars, meer of minder invloed op beleid? Martien Bouwmans
6. Digitalisering, een grote stap voorwaarts is mogelijk vóór 2025.  Rolien de Jong

Hieronder volgt een toelichting op programma, opzet per workshop, selectie van sprekers, beoogde doelgroep en beperkingen van de workshop.

Het programma

Sinds decennia vormt het jaar na de Tweede-Kamerverkiezingen de periode waarin nieuw gezondheidsbeleid begint. Dat gold voor de indeling eerste en tweede lijn in 1973, de euthanasie wetgeving in 1998, de Zorgverzekeringswet in 2006, de Wet Maatschappelijke Ondersteuning in (uiteindelijk) 2007 en de drie decentralisaties in 2012.  In 2017 gold in het coalitieakkoord als topprioriteit:  het verbeteren van de ouderenzorg.  door de Corona-uitbraak eind 2019  is dat niet goed gelukt. In de aangegeven jaren startte het denken over nieuw gezondheidsbeleid, dat een paar jaar zou leiden tot ingrijpende beleidswijzigingen. 

Vormt de periode na de verkiezingsdatum van 17 maart 2021 ook de broedtijd  voor nieuw beleid? Het beantwoorden van deze vraag vormde voor de redactie van de veel gelezen Nieuwsbrief Zorg en Innovatie aanleiding om een serie artikelen te  publiceren over de verkiezingsprogramma’s van grote politieke partijen en die van commentaar te voorzien.  Dit commentaar kwam tot stand op basis van wetenschappelijke, internationale en/of historische inzichten van de auteurs. Zes artikelen trokken grote aandacht: wij selecteerden deze als onderwerpen voor de workshops. Als je naar de website www.Guusschrijvers.nl gaat en zoekt op auteursnaam, vind je de betreffende publicaties. De titels van de workshops lijken op die van de artikelen van de sprekers.

De opzet per workshop

De workshops staan onder leiding van de GSA-directeur Lars Naber. Hij zit de discussies voor, bewaakt de tijd, bevordert aansluiting van de workshops op elkaar en voorkomt dat op verschillende workshops uitgebreid hetzelfde onderwerp aan bod komt. 

Workshopdeelnemers ontvangen  een week van te voren een link naar het artikel met het verzoek een vraag aan de spreker te bedenken.  Dat kan bijvoorbeeld zijn een verzoek om verduidelijking,  het nuanceren van aangereikte redeneringen of commentaar geven op beschreven situaties die je niet herkent.  Tevens ontvangen deelnemers de links naar enkele publicaties die de spreker aanbeveelt ter voorbereiding van de workshop.  Wenselijk is dat deelnemers vooraf een tot twee uren besteden aan zelfstudie van de aangereikte literatuur. Bij de informatie vooraf hoort ook een lijst van namen, functies en werkveld van de deelnemers. Tijd voor een voorstellingsrondje in de online workshops van 1,5 uur ontbreekt.

‘s-Morgen in de krant? ’s-Middags in de workshop

Na deze warmloopfase van vragen en antwoorden van zo’n dertig minuten,  actualiseert de docent de kennis in het artikel.  Dat gebeurt  indien inmiddels nieuwe publicaties zijn verschenen. Ook kan het zijn dat het debat in vakpers en massamedia specifieke aspecten betreft, die niet in het eigen artikel aan bod kwamen. Het is de eer van de docent om  recente kennis te delen, zelfs als die pas in het ochtendblad van de workshopdatum naar voren is gekomen. Deze fase is interactief: ook workshopdeelnemers kunnen actuele publicaties en onderwerpen aan de orde stellen.

Na deze fase is er een korte pauze. Daarna neemt de docent  weer het voortouw  door een of twee onderwerpen die in de komende vier jaar topprioriteit zouden moeten krijgen gelet op  algemene doelen van gezondheidsbeleid: preventie waar mogelijk, goede toegankelijkheid, hoge kwaliteit en betaalbaarheid. 

Workshopleden krijgen gelegenheid om hun eigen top-prioriteiten aan te geven.  Workshopvoorzitter Lars Naber  leidt deze discussie zonder te streven naar consensus. Immers. doelen van de workshops zijn slechts het vergroten van kennis en het scherpen van het eigen inzicht.  

Sprekers selectie

Alle sprekers hebben of hadden een lange carrière in het zorg- en/of beleidsveld. Zij deden een ad-hoc studie van recente publicaties en ontwikkelingen ter voorbereiding van hun artikel in de Nieuwsbrief en hun optreden in hun workshop. Naast deze competenties vermelden zij hun grote ervaring in het geven van workshops. Docenten zijn bereid op individuele vragen van workshopsdeelnemers een kort antwoord te geven via mailcontact.

Beoogde doelgroep 

 De beoogde deelnemers  zien de workshops als het begin van een periode waarin zij nieuw beleid gaan meemaken. Zij werken als zorgprofessional, beleidsmaker, onderzoeker,  beleidsmedewerker bij overheidsinstanties, als organisatie adviseur, docent of als patiëntvertegenwoordiger. Meestal hebben zij een aantal jaren ervaring en werken zij in een leidinggevende positie.  Als je aarzelt om deel te nemen, neem je dan contact op met de workshop organisator Petra Schimmel via secretariaat@Guusschrijvers.nl ?

Als competentie van de deelnemers verwachten wij ook het kunnen inloggen op software van Zoom en het kunnen omgaan met  online bijeenkomsten.

Waar gaan de workshops wel en niet over? 

De workshops beogen het vergroten van kennis, het scherpen van inzicht en het bieden van inspiratie voor het volgen van nieuw gezondheidsbeleid. Hoewel dit ruime  doelstellingen zijn, is er toch sprake van beperkingen:

• De workshops zijn inter-professioneel van aard. Dat gaat ten koste van de diepgang. Wie diepgaande analyses verwacht van juridische, ethische of financiële aard loopt de kans op teleurstellingen.
• Actuele partijpolitieke ontwikkelingen (wie komt wel of niet in de regeringscoalitie)  blijven grotendeels buiten beschouwing. Daarvoor kun je beter talkshows en  de kranten volgen.
• Naast inhoudelijk aspecten  heeft beleid ook te maken met omgaan met macht, zoals  het op de juiste manier framen van een beleidsvraagstuk, het beïnvloeden van massamedia via spindoctors en het hanteren van verborgen agenda’s. Deze workshops gaan vooral in op inhoudelijke aspecten van beleid en veel minder op het omgaan met macht.
• De Nieuwsbrief publiceerde in totaal elf artikelen over voorstellen in verkiezingsprogramma’s. Kortheidshalve kozen wij daar zes artikelen uit. Specifieke onderwerpen zoals het verbeteren van ouderenzorg,  verlaging van de regeldruk, personeelstekorten  en de inrichting van acute zorg komen daarom niet apart in een workshop aan bod. Ze zijn wel aan de orde als onderdeel van de andere thema’s.

 Het programma

Hier tref je het programma aan. Enkele algemene punten zijn:

• Workshopleider is Lars Naber, directeur van de Guus Schrijvers Academie en van huis uit apotheker.
•  Per workshop zijn er drie fases: 1. Vragen stellen over het artikel van de workshop-inleider 2. Update  van het artikel dat meestal enkele maanden oud is op de dag van de workshop. 3. Discussie over top-prioriteiten voor de komende vier jaar gelet op voorliggende gezondheidsvraagstukken.
• De artikelen per workshop vind je door hieronder de naam aan te klikken van de workshop inleider. De artikelen van Bouwmans en De Jong zijn op 16 februari nog niet verschenen.
• De workshops vinden plaats vanuit het kantoor van de GSA. Daar zijn slechts drie personen aanwezig: discussieleider, spreker en  uitzend technicus. De serie workshops blijven online, ook als de lockdown inmiddels is versoepeld.

6 april 2021, Nieuwe partijprogramma’s, nieuwe politiek? Pieter Vos  

13 april 2021, Inbedding en Financiering van Preventie Paul van der Velpen  

20 april 2021, De regio wordt belangrijker, maar het Rijk ook! Guus Schrijvers  

11 mei 2021, Financiële prikkels – niet chic? Peter Heida  

18 mei 2021, Zorgverzekeraars, meer of minder invloed op beleid? Martien Bouwmans

25 mei   2021 Digitalisering, een grote stap voorwaarts is mogelijk vóór 2025,  Rolien de Jong

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Martien Bouwmans.

De VVD pleit in haar verkiezingsprogramma voor het toestaan van het exploiteren van eigen instellingen door zorgverzekeraars. Dat is baanbrekend en staat diametraal op wat ze toe nu toe vonden. De PVDA pleit voor ruimte en vertrouwen in de zorgaanbieders, laat de overheid ouderwets “spreidingsplannen” maken en wil in iedere wijk een spoedeisende hulppost. Groen Links wil zorgverzekeraars ombouwen tot publieke fondsen. “ Zorgaanbieders zijn de onderlinge concurrentie helemaal zat”, lichtte GL-kamerlid Corinne Ellemeet toe. Het zijn opmerkelijke zaken en wendingen in de verkiezingsprogramma’s

Stelselwijziging of niet?

De rol van de zorgverzekeraars wordt vooral bij de linkse partijen drastisch teruggedrongen. Zij koersen op een stelselwijziging. Zorgverzekeraars worden omgebouwd tot (regionale) zorgfondsen (GL), veranderd in administratiekantoren (PvdA) of tot een nationaal zorgfonds (SP). Het is opmerkelijk hoe snel daarmee nu ook bij PvdA en GL het zorgfonds dicht bij komt, terwijl deze partijen tot nu toe, terecht, dachten dat het geen enkele oplossing voor welk probleem ook vormde. Zou bij de SP er al van doordrongen zijn dat een nationaal zorgfonds eigenlijk een soort Belastingdienst 2.0 is?  Waarschijnlijk best goed in het innen van premies bij de burgers, maar even waarschijnlijk minder goed in het uitbetalen van vele tientallen miljoenen zorgdeclaraties, het afsluiten van overeenkomsten met zorgaanbieders en, complexer nog,  het inrichten en onderhouden van een IT-systeem dat al dat data-, declaratie- en berichtenverkeer moet gaan ondersteunen?

Regisseur

De PVDA wil de “regierol van de zorgverzekeraars weghalen”. Ruimte en vertrouwen geven aan de zorgaanbieders. De zorgverzekeraar wordt gedegradeerd tot een administratiekantoor. Menig sociaal-democratisch oud-ziekenfondsbestuurder zal zich omdraaien in zijn graf. In de regio’s komt een regisseur met doorzettingsmacht. Dat klinkt samen met het spreidingsplan van de Rijksoverheid erg jaren ‘80. Of nog veel eerder. Onduidelijk blijft waarom de overheid het zoveel beter gaat doen.

Machtsverhoudingen in de zorg worden ontkend.

PvdA en GL willen meer accent op de regio. Dat willen meer partijen. Maar de linkse partijen doen dat in de vorm van terugkeer naar het aloude regionaal gepolder, het opstellen van regioplannen met regiobudgetten. Waarna  vervolgens, naar men aanneemt, in volledige harmonie de middelen onderling verdeeld gaan worden? De governance en sturing op een dergelijk regiobudget, die nodig is omdat anders het gepolder ontaardt in een gevecht om ieders aandeel in de buit, ontbreekt in hoge mate. Het bestaan van machtsverhoudingen in de zorg, vroeger een expliciet links thema, wordt in feite ontkend: met een zorgfonds functionerend  als administratiekantoor geef je vrij baan aan het zorgaanbod (en stijgende zorgkosten).

Marktwerking afschaffen.

Terug naar de regio is bij alle partijen een belangrijk punt. Alleen de redenen waarom verschillen nogal. Doorgeschoten marktwerking beteugelen staat er,  maar ook vaak het rücksichtlos  “marktwerking afschaffen”. Zelfs de VVD wil doorgeschoten marktwerking tegengaan. Maar die hebben het over “declaratiedwang” en “zorgcowboys”.

Veelal blijft onduidelijk wat er nu eigenlijk onder marktwerking verstaan wordt en wat men af wil schaffen.

Het CDA heeft over marktwerking verminderen beter nagedacht. Die willen de samenwerking op lokaal regionaal niveau bevorderen, door te sturen op regie en samenwerking. Ook daar minder marktwerking, maar dan door zorgverzekeraars en gemeenten lokaal beter te laten samenwerken. En bij het CDA wordt dat ook bevorderd door het zonder contract werken van zorgaanbieders tegen te gaan. Mét contracten werken geeft ook meer mogelijkheden om samenwerking en samenhang in de zorg te regelen.

Ook D66 snapt de werking van het huidige ons stelsel en hoe dat, zonder stelselwijziging, verbeterd kan worden: “D66 wil met betere regulering zorgen voor een nieuwe balans tussen marktwerking en samenwerking in de zorg. Op die manier beschermen we het publieke belang van goede zorg”.

Zorg premies verlagen, eigen risico afschaffen.

Opmerkelijk is ook het gemak waarmee “zorgpremies verlaagd worden”, drastisch verlaagd worden”, het “eigenrisico wordt afgeschaft”, zonder aan te geven hoe de middelen dan bijeengebracht moeten worden. De PvdA zegt er gewoon niets over. Groen Links verlaagt de nominale premie tot € 10 en geeft in een toelichting een vingerwijzing: meer geld uit de belastingen gaat dat compenseren. Het zijn niet alleen astronomische bedragen die dan overgeheveld moeten worden (bij GL gaat het dan om ca 21 miljard euro dat uit de belastingen in de zorgfondsen gepompt moet gaan worden). Dat verandert een verzekering (met zijn stabiele verankering in wetgeving met rechten en aanspraken) langzaamaan in een voorziening.  Is daar over nagedacht?

Het eigen risico verminderen of afschaffen is overigens een prima te realiseren actiepunt, niet alleen bij linkse, maar ook bij andere partijen. Dat verstoort en brengt onbalans in de solidariteit. Dat verminderen of afschaffen kan gepaard gaan met het verhogen van het inkomensafhankelijke premiedeel voor de ziektekostenverzekering.

Nieuwe coöperaties?

De VVD heeft nog het meest vernieuwende zorgonderdeel in zijn programma. Zij willen de mogelijkheid om zorgverzekeraars eigen instellingen te laten exploiteren laten onderzoeken. Daar waren ze tot nu toe fel op tegen vanwege het belang van “vrije artsenkeuze”. Deze opening kan interessante perspectieven opleveren. Mogelijk met nieuwe vormen, denk aan  coöperaties van zorgverzekeraars, zorgaanbieders en verzekerden (en gemeenten?) met een onderling belang. Minder markt, meer gemeenschap.

Hebben de linkse partijen, -doorgaans altijd van de inhoud-, met hun focus op stelselwijziging, waarvan de CPB al eerder (2015 en 2020) heeft aangegeven dat dat een kostbare, langdurige operatie wordt met ongewisse voordelen, zich nu al bij voorbaat buitenspel gezet? Het zal wel weer een lange hete zomer worden.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Laura van der Weijden.

Een nieuw interventieprogramma gericht op het stimuleren van lichaamsbewustzijn van kinderen om spanning beter te leren herkennen en reguleren.

Dit is de lange titel van het afstudeeronderzoek van Laura van der Weijden waarin zij een innovatie ontwierp binnen de Divisie Hersenen, afdeling psychiatrie van het UMC Utrecht. Laura heeft ervaring als psychiatrisch verpleegkundige en is momenteel uitvoerend onderzoeker binnen het UMC Utrecht. Zij studeerde af aan de Masteropleiding Innovatie Zorg en Welzijn (MIZW) aan de Hogeschool Utrecht. Hieronder doet zij verslag van haar afstudeeronderzoek.

Inleiding

Agressief gedrag bij kinderen is één van de meest voorkomende redenen voor verwijzing naar de gezondheidszorg. Binnen kinderpsychiatrische klinieken, zoals afdeling ‘het Kompas’ van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC Utrecht), zijn zorgprofessionals veel bezig met agressiehantering. Dit vormt een belemmering voor de therapeutische behandeling, het leerproces en het welbevinden van het kind.

In een voorgaande nieuwsbrief sprak Floortje Scheepers, hoogleraar Innovatie in de geestelijke gezondheidszorg,  over een lopend onderzoek naar het voorspellen en voorkomen van agressief gedrag, met behulp van de Empatica smartwatch bij kinderen die verblijven op het Kompas. De Empatica smartwatch is een wearable, wat een verzamelnaam is voor draagbare elektronica. Met de Empatica smartwatch kun je een continue meting doen van hartslag, beweging en huidgeleiding (psychofysiologische signalen).

Toen ik hoorde van dit onderzoek werd ik direct enthousiast over deze ontwikkeling en kon ik in samenwerking met het onderzoeksteam mijn afstudeeronderzoek hieraan verbinden.

Mijn onderzoek bestond uit: 1. De probleemanalyse, 2. Het interventievoorstel, 3. Het onderzoek naar de meest doeltreffende implementatie- en kennismanagementstrategieën en 4. De businesscase. Hiervoor heb ik literatuuronderzoek, deskresearch en veldonderzoek bij zorgprofessionals en het onderzoeksteam verricht. Hieronder volgt de samenvatting van de verschillende deelstudies met een focus op de probleemanalyse en het interventievoorstel.

De probleemanalyse

Emotieregulatieproblematiek

Verschillende interne en externe factoren hebben invloed op het ontstaan, aanhouden en escaleren van agressief gedrag bij kinderen op de kliniek. Emotieregulatieproblematiek bleek uit de probleemanalyse één van de belangrijkste factoren. Kinderen hebben in dit geval moeite om eigen emoties te herkennen en te reguleren. Meerdere kinderen op het Kompas benoemen vanuit het stoplichtmodel ‘van groen naar rood te schieten’.

De fase oranje, waarbij de spanning oploopt, wordt vaak moeilijk herkend door het kind. In deze fase vinden juist vaak lichamelijke veranderingen plaats in zowel de fysiologie als in de lichamelijke expressie (zie ook a).

Lichaamssignalen: een waarschuwende functie

Het lichaam is de plaats waar we emoties kunnen opmerken. In de aanloop naar agressief gedrag is er vaak sprake van oplopende spanning die gepaard gaat met fysiologische arousal, ofwel opwinding (zie bijvoorbeeld b, c en d). De manifestaties van het fysiologische arousal zijn niet altijd zichtbaar zoals de lichamelijke expressie, maar kunnen wel opgemerkt worden door veranderingen in bijvoorbeeld hartslag, ademhaling, spiercontractie en zweten bij emoties als boosheid of angst. Deze fysiologische veranderingen kunnen aanwijzingen zijn van emotionele spanning en mogelijk agressief gedrag. De lichamelijke signalen hebben een waarschuwende functie, welke de mogelijkheid biedt om bijtijds alternatief gedrag in te zetten en agressie te voorkomen.

Lichaamsbewustzijn is de ‘ontbrekende sleutel’

Fysiologische verandering is een belangrijk waarschuwingssignaal voor (oplopende) spanning. Lichaamsbewustzijn, de mate waarin iemand zich bewust is van lichamelijke sensaties en arousal, speelt een belangrijke rol in het opmerken van deze waarschuwingssignalen. De focus en het bewustzijn van deze subtiele lichamelijke sensaties is dus van belang. Kinderen met emotie- en agressieregulatieproblematiek hebben echter moeite om deze waarschuwende signalen op te merken, waardoor het herkennen van (oplopende) spanning wordt bemoeilijkt.

Zo blijkt ook op de kliniek het Kompas. Ondanks meerdere preventieve maatregelen en behandelingen die zich richten op het herkennen van lichaamssignalen, zoals het stoplichtmodel en educatiemodules, ervaren meerdere kinderen in de huidige situatie nog steeds zelf vaak van ‘groen naar rood te schieten’, waardoor gezonde zelfregulatie of begeleiding door zorgprofessionals regelmatig te laat is. Het waarschuwingssignaal van (oplopende) spanning, fase oranje, wordt niet herkend. Voor deze kinderen helpt het huidige aanbod niet genoeg.

Door innovatieve technische mogelijkheden in het zichtbaar maken van fysiologische veranderingen is de interventie ‘’Expeditie LichaamsSignaaltjes’’ (ELS) ontworpen om op een nieuwe manier lichaamsbewustwording te stimuleren door het geven van psycho-educatie en de inzet van wearables.

De interventie:

Psycho-educatie

Tijdens de psycho-educatie leren kinderen op een interactieve wijze wat lichaamssignalen zijn en hoe deze signalen kunnen veranderen bij bepaalde emoties en spanningsmomenten. Zowel de fysiologische veranderingen in het lichaam als de expressie worden besproken.  

Wearables

Recente innovatieve en technologische ontwikkelingen in het veld van wearables maken het mogelijk om fysiologische activiteiten op een objectieve manier te meten. Wearables worden in de geestelijke gezondheidszorg voor emotieregulatieproblematiek al breed (vooral bij volwassenen) onderzocht en gepilot (zie bijvoorbeeld e, f, g, h, i, j). Wearableonderzoek bij kinderen is veelal experimenteel of gericht op één specifieke doelgroep (zie bijvoorbeeld k, l, m, n, o). ELS brengt wearables naar de klinische praktijk en focust zich op kinderen met emotieregulatieproblematiek. Kinderen dragen de wearable (bijvoorbeeld een smartwatch) en kijken op een later moment retrospectief met een zorgprofessional naar de data. De lichaamssignalen bij fase oranje en rood worden visueel, wat het kind helpt om zijn of haar lichaam beter te begrijpen bij (oplopende) spanning. De expeditie stimuleert kinderen, door het gebruik van de Expeditie kaart, de eigen waarschuwingssignalen beter te leren (her)kennen. De interventie bestaat uit zes stappen. Deze zijn samengevat in het onderstaande schema.

Het einddoel van de interventie is het reduceren van escalaties door vroegtijdige signalering van spanningsoploop door en bij het kind. Kritische noot is dat niet alle kinderen lichaamssignalen tijdig kunnen herkennen bij spanningsoploop volgens ervaren groepsleiders en psychiaters. Mogelijk wel over een langer tijdsbestek, maar niet in de periode van opname. De verwachting voor deze kinderen is dat ELS toch bijdraagt aan bewustwording van veranderingen in het lichaam bij spanning, doordat de eigen lichaamssignalen in beeld worden gebracht.

Naast bewustwording van de eigen waarschuwingssignalen kan door te kijken naar de data het gedrag beter begrepen worden bij kinderen die het moeilijk vinden zichzelf uit te drukken. Verder stimuleert het samen kijken naar de data een gesprek met de zorgprofessional, wat goed kan zijn voor het contact en daarmee de behandelrelatie tussen kind en zorgprofessional. Tot slot kunnen patronen van spanning worden gesignaleerd uit de data, waardoor specifieke triggers bij het kind kunnen worden ontdekt.

Toekomstvisie

ELS is in eerste instantie ontwikkeld voor kinderen met externaliserende gedragsproblematiek. In de nabije toekomst zal de interventie ook relevant kunnen zijn voor kinderen met internaliserende gedragsproblematiek. Deze problematiek wordt steeds vaker gezien binnen de kliniek. Onderzoeken wijzen uit dat wearables hierin een belangrijke rol kunnen spelen (zie p).

In het huidige ontwerp van ELS wordt retrospectief gekeken naar de data om daarvan te leren. Mogelijk dat in de toekomst door middel van realtimedata stressalarmering ook mogelijk wordt.

Bewustwording van je eigen spanningspatroon is ook voor andere problematieken en leeftijdscategorieën interessant. Mogelijk zijn er ook kansen in het toepassen van ELS bij kinderen zonder deze problematieken, bijvoorbeeld als aanbod op basisscholen ter primaire preventie. Relevantie voor deze doelgroepen is echter niet onderzocht in het huidige onderzoek.

Het wetenschappelijk artikel gebaseerd op Laura’s afstudeeronderzoek wordt momenteel geschreven. Bent u nieuwsgierig geworden naar ELS? Je kunt Laura van der Weijden bereiken via laura.vanderweijden@outlook.com of via LinkedIn voor meer informatie.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 11 juni 2021 vindt het Congres Het relaxte kind plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

een recensie van het boek van‌ ‌Floortje‌ ‌Scheepers‌. ‌

Door Jan Berndsen.

Psychiatrie en wetenschap

In haar boek “mensen zijn ingewikkeld” neemt Scheepers ons mee in de wereld van de hedendaagse psychiatrie waarin de wetenschap zich maar moeilijk een plek kan veroveren.
In haar boek beschrijft Scheepers het gesprek,de discussie en soms het gevecht wat gaande is over de vraag of psychiatrie een wetenschap is.

Het kader dat afkadert

Het willen weten en het kunnen duiden lijkt een grote behoefte in de hedendaagse GGZ, met grote gevolgen voor het behandelaanbod. De vraag die wordt gesteld is, of de menselijke geest wel te duiden is. Scheepers gebruikt de begrippen diversiteit en variatie die ruimte kunnen scheppen om de hedendaagse wens tot duiding van problemen in een ander daglicht te stellen.

Het boek is een confrontatie voor hen die doorgaans blij worden van het weten en het duiden van problemen en die na een werkdag thuiskomen met een goed gevoel omdat men denkt te weten wat er aan de hand is. Men heeft het probleem gevangen in een DSM diagnose en hierop volgend kan een behandeling starten.

De context

Het is een thuiskomen voor hen die de menselijke psyche zien als een wereld vol diversiteit en variatie waarbinnen de verklaring van de problemen vaak niet te vinden is. Die ervaren dat het kunnen verdragen van het niet te weten rust en ruimte geeft voor het goede gesprek waarbij ook veel omgevingsfactoren betrokken kunnen worden. Om in die rust een beeld te krijgen van de context van de mens. Want als iets helder wordt in dit boek is dat ‘psychiatrie bedrijven’ alleen resultaat kan hebben als de mens gezien wordt als onderdeel van een systeem, van een wereld om de mens heen waarbij de invloeden van buitenaf net zoveel bijdragen aan de diversiteit van de mens als de menselijk variatie in zichzelf.

Inzicht en gesprek

Scheepers heeft een mooie werkvorm gevonden voor haar boek. Ze combineert wetenschappelijke inzichten met haar eigen (ervaren) overtuigingen als basis voor de hoofdstukken en vraagt dan bij het onderwerp betrokken wetenschappers, hulpverleners en ervaringsdeskundigen daarop te reflecteren. Zo ontstaan mooie verhandelingen waarin het haar lukt combinaties van wetenschap, meningen en eigen ervaringen bij elkaar te brengen.
Hiermee wordt de lezer als het ware uitgenodigd mee te doen aan het gesprek.
Voor geïnteresseerden in de GGZ is het een geschenk om te luisteren naar mensen als Andries Baart, Trudy Dehue, Alan Ralston, Jim van Os en Martijn Kole.

Het RIVM rapport “BETER WETEN: EEN BETER BEGIN” in perspectief.

Door Koos van der Velden en Peter Achterberg.

De geboortezorg heeft zich de afgelopen tien jaren gericht op het terugdringen van de babysterfte door een sterke inzet op integrale zorg. Vooral de betere samenwerking tussen medische partijen deed de babysterfte aanvankelijk sterk dalen, maar na 2015 is die daling gestagneerd en stijgt de sterfte zelfs weer. Opvallend daarbij is dat de ´opgelegde´ zorgstandaard integrale geboortezorg (ZIG) pas vanaf 2017 in werking is getreden. Het RIVM stelde op verzoek van VWS een rapport op om de trendverandering te duiden. Tegelijk is het RIVM gevraagd om aanbevelingen te geven om de geboortezorg te verbeteren. Die aanbevelingen zijn tot stand gekomen na interviews met vertegenwoordigers van alle betrokken beroepsgroepen, de Federatie VSV’s (Verloskundig Samenwerkings Verband), het CPZ (College Perinatale Zorg), Perined, de perinatal audit, het toezicht, de Patiëntenfederatie,  het NCJ (Nederlands Centrum Jeugdgezondheid), verzekeraars en enkele organisatie experts. Zij allen riepen dat voor effectievere integrale zorg inclusief collectieve preventie nog veel sterkere, multidisciplinaire, organisatiestructuren nodig zijn.

De perinatale sterfte stijgt weer: wat is er aan de hand?

Het rapport keek naar de sterftetrend in de periode 2008-2018. In die periode is de perinatale sterfte met 30% gedaald, vooral bij op tijd geboren baby’s. Maar die winst was al in 2015 behaald. Het eerdere positieve effect van een aantal factoren op de babysterfte is nu uitgewerkt. Je kunt dan denken aan een geringer aantal rokende zwangeren, de invoering van de perinatale audit, de twintig weken echo, enkele nieuwe richtlijnen en minder tweelingen door veranderingen in het IVF protocol. Dominant probleem in de huidige situatie is het relatief hoge aantal vroeggeboorten. Dat is gekoppeld aan veel factoren, waaronder vooral een ongezonde leefstijl van de aanstaande moeder. Maar ook sociale factoren, zoals laaggeletterdheid, taalachterstand en armoede gaan gepaard met een verhoogd risico. Sommige risicofactoren (met name obesitas en niet-westerse herkomst van de moeder) nemen al jaren gestaag toe. Deze factoren versterken ook reeds bestaande sociaaleconomische verschillen  bij perinatale sterfte en vroeggeboorte. Deze verschillen doen zich zowel in achterstandswijken in de grote steden, als ook in de kwetsbare krimpregio’s van ons land voor. Ook zijn er berichten over onacceptabel hoge perinatale sterfte onder asielzoekers.

Deze problemen kunnen alleen worden opgelost als er meer inzet komt voor collectieve preventie en integrale geboortezorg, waaronder ook samenwerken met het sociale domein en de jeugdgezondheidszorg (JGZ) valt. Dit laatste wordt al wel gestimuleerd via het actieprogramma Kansrijke Start. Alleen zo kunnen problemen bij aanstaande ouders en gezinnen tijdig worden aangepakt.

Vroeggeboorte tegengaan is niet alleen belangrijk om babysterfte tegen te gaan. Het voorkomt ook veel gezondheids- en sociaal-maatschappelijke problemen en hoge kosten die later in het leven van de te vroeggeboren kinderen optreden.

De visie en observaties van het veld: de zorg moet nog beter worden georganiseerd

Volgens de geïnterviewden kan de geboortezorg nog veel verder verbeteren als de diverse onderdelen meer samenwerken. De huidige vaak nog vrijblijvende lokale organisatie van de geboortezorg moet daarin worden ondersteund.

Daarnaast moeten patiëntengegevens beter en sneller kunnen worden uitgewisseld. Dan zijn een goede ICT-voorziening en goede kwaliteitsindicatoren belangrijk om de kwaliteit van de zorg te kunnen verbeteren.

Het rapport bevat de volgende serie aanbevelingen:

• Versterk de centrale rol en positie van vsv’s: o Ondersteun vsv’s financieel om hun integrale organisatie in te richten en te verduurzamen, en bij de implementatie van de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg.
• Organiseer regionale ondersteuning voor vsv’s om hun PDCA-cyclus te ontwikkelen en in te richten.
• Faciliteer dat alle vsv’s de BUZZ-methode en de bijbehorende ICT-vereisten landelijk kunnen implementeren.
• Stel een multidisciplinair gremium in dat aan integrale kwaliteitsverbetering werkt en multidisciplinaire richtlijnen opstelt. De eerste focus is de integrale aanpak van vroeggeboorte en obesitas. Op termijn gaat het om vraagstukken die dan urgent zijn.
• Stimuleer onderzoek naar de oorzaken en gevolgen van vroeggeboorte en hoe dat via preventie en zorg mogelijk kan worden teruggedrongen.
• Ontwerp een passende bekostigingsstructuur voor de integrale geboortezorg, met aandacht voor preventie, preconceptiezorg en de verbinding met de JGZ en het sociaal domein.
• Schaf de eigen bijdragen af voor de poliklinische bevallen in het ziekenhuis, de kraamzorg en de NIPT-test.
• Investeer in een snellere en betere perinatale registratie en een bredere data-infrastructuur van de integrale geboortezorg. Dit moet zorgen voor tijdige spiegelinformatie, goede kwaliteitsindicatoren en verbeterde mogelijkheden voor secundair gebruik. Stimuleer zo een belangrijke randvoorwaarde voor meer en beter onderzoek.
• Organiseer een duurzame, effectieve verbinding van de geboortezorg met de activiteiten en opbrengsten van het Kansrijke Start programma.
• Investeer snel en planmatig in de harmonisatie en verbetering van de interoperabiliteit van de ICT-infrastructuur in de geboortezorg.
• Pas de governance van Perined en het CPZ aan om hun toekomstige rollen en taken effectief te kunnen uitvoeren.
• Richt een perinataal monitoring centrum op

Hoe verder met de organisatie van de geboortezorg?

Vrijwel de gehele geboortezorg is georganiseerd in lokaal goed ingebedde VSVs, waarin alle betrokken partijen samenwerken maar dit is een traject met grote variatie in de organisatievormen. Deze variëren van goed functionerende integrale geboortezorgorganisaties (IGOs) tot zich nauwelijks ontwikkelende regionale organen met kat-uit-de-boom-kijkende  professionals. De intenties in de meeste VSVs zijn goed maar zolang er geen separaat gefinancierde ondersteuning komt, blijft het bij veelal liefdewerk oud papier en afhankelijkheid van de tijdelijke inzet en goede wil van enkelingen en zal verdere professionalisering op dit vlak uitblijven ten koste van moeder en kind. Wat zeker niet meehelpt bij de versterking van VSVs zijn de nog solo-werkende verloskundigen alsmede de huidige bekostigingsafspraken tussen ziekenhuizen en verzekeraars. Wat ook niet helpt is wanneer ziekenhuizen verloskundige praktijken gaan opkopen zonder eerst een goede populatiegerichte en waardegedreven (= op zijn minst vrouwvriendelijke) visie te ontwikkelen.

Wat wel zou helpen is wanneer regionale ondersteuningsstructuren (zoals de ROSsen (Regionale Ondersteunings Structuur) of de door ZonMW geïntroduceerde regionale consortia) de VSVs helpen bij de implementatie van een kwaliteitssysteem (bijvoorbeeld de PDCA cyclus) of perinatal audit, de verbetering van registratie en informatiesystemen en de implementatie van actuele wetenschappelijke inzichten. De gemeenten via hun GGDen en de verzekeraars zouden de lokale coalities van Kansrijke Start, waarin medisch (= geboortezorg en JGZ) en sociaal domein zijn verknoopt, kunnen ondersteunen.

Tot slot is er ook actie op nationaal niveau noodzakelijk. De vele organisaties die actief zijn in de zorg rond moeder, kind en gezin staan met hun besturen vol belangen een goede keten in de weg. We ontkomen er niet aan dat het Ministerie van VWS de regie moet pakken om de verschillende aanbevelingen landelijk te implementeren.  

Er zijn de afgelopen jaren vele goede stappen gezet om de zorg aan het begin van ons leven te verbeteren, waardoor we inmiddels in de Europese top tien staan, maar we zijn er, mede door nieuwe uitdagingen, nog lang niet  Een veel betere, werkelijk integrale, organisatie is een must, daarna volgt passende bekostiging.

Rapporten

Achterberg et al, Beter weten: een beter begin, RIVM, Bilthoven 2020

Struijs et al,  Monitoring integrale bekostiging geboortezorg, RIVM, Bilthoven 2020

---

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 11 juni 2021 vindt het Congres Het relaxte kind plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Wink de Boer, medisch directeur in Bernhoven (2014-2018).

Belemmeringen voor anderen

Andere organisaties die hun zorg vanuit de maatschappelijke opdracht willen transformeren kijken inmiddels met verbazing naar Bernhoven; als het transformeren van de zorg betekent dat je je eigen organisatie blijvend moet laten krimpen dan is de motivatie om dat pad te bewandelen op het eerste oog bezien onbegaanbaar of althans erg onaantrekkelijk. Er zijn dan ook nog geen andere Nederlandse ziekenhuizen die hun verdien- en beloningsmodel fundamenteel hebben veranderd om zinnige zorg binnen hun organisatie te faciliteren. Om “low value care” te reduceren zijn randvoorwaarden nodig.

Bevindingen

Een van de belangrijke bevindingen van het droom project in Bernhoven is dat er nog veel lucht zit in de ziekenhuiszorg. Deels zijn dat registratieve effecten, deels volume-effecten door ander (behandel-) gedrag. Door voor alle specialismen overdag een medisch specialist uit te roosteren voor de acute zorg is het aantal opnames in Bernhoven structureel gedaald. Daarnaast is met samen beslissen en met gebruikmaking van keuzehulpen het aantal operaties per 1000 verwijzingen 20-30% gedaald. Dat zijn bewezen effecten. Tegelijkertijd zag Bernhoven dat het minderen van de zorg geen gelijke tred hield met de daling van de kosten. Heel veel kosten zijn vast en worden, ongeacht het verwerkte volume, altijd gemaakt. Je kan dus wel extra volume doen voor weinig extra  kosten, maar het weghalen van volume levert daarentegen slechts een geringe kostendaling op. Direct patiëntgebonden kosten; eten, medicatie, verbandmiddelen, implantaten bepalen slechts voor een klein percentage de uitgaven van een ziekenhuis. Hoewel er bij Bernhoven een forse reductie heeft plaats gevonden in het aantal fte’s door procesoptimalisatie kom je, omdat we het hier hebben over een middelgroot algemeen ziekenhuis zonder opleidingsgelden, al heel snel op de minimale schaalgrootte waar je vanwege het borgen van de 24/7 beschikbaarheid niet onder kunt komen. Wat het zinnige zorg model van Bernhoven heeft geleerd is dat je eigenlijk niet goed meer kunt kaasschaven bij algemene ziekenhuizen die reeds efficiënt zijn georganiseerd. Tegelijkertijd heeft het ons ook geleerd dat je nog  ca 15% overbodige capaciteit elders in het land kan sluiten zodra je de zorg anders gaat inrichten en de productie prikkels verwijdert.

Schaalgrootte en samenwerking

Nu doet ieder individueel ziekenhuis nog alles, maar als we meer gaan samenwerken kunnen we zorgpaden regionaal met grotere volumes vullen waardoor deze zorg en de zorguitkomsten verbeteren en er door efficiency en minder complicaties kosten wegvallen. Daarbij heeft Nederland twee keuzes; het volledig sluiten van alle kleinere ziekenhuizen; waarmee je dan 40-50 grote ziekenhuizen overhoudt die dan helaas alleen geografisch niet logisch over Nederland zijn verdeeld. De andere keuze is juist het sluiten van overcapaciteit bij grotere ziekenhuizen en universitaire medisch centra waarbij dan de – goedkopere – algemene ziekenhuizen kunnen groeien. Die kunnen immers veel extra volume absorberen terwijl dat niet veel kost. Je maakt dan kleinere ziekenhuizen groter en grotere ziekenhuizen kleiner. Alleen op deze wijze kan je de kleinere ziekenhuizen, ook die buiten de Randstad zijn gelegen, levensvatbaar houden en een rol laten vervullen in regionale netwerken. En alleen dan kunnen deze blijven voldoen aan de nog steeds toenemende kwaliteitseisen. Veel algemene ziekenhuizen zitten nu op of zelfs al onder die minimale schaal en zij moeten om kwaliteitredenen óf gesloten worden óf juist extra volume en groei krijgen om te kunnen overleven. De minimaal benodigde schaal van een ziekenhuis zal ook de komende jaren groeien door steeds verdere specialisatie. Omdat noch de politiek; noch de verzekeraars tussen deze twee scenario’s een keuze maken verandert ons ziekenhuiszorglandschap niet. Zodoende worden alle Nederlandse ziekenhuizen gedwongen hun kaarten tegen de borst te houden; ze proberen met behulp van hun koepels de huidige status quo zo lang mogelijk te handhaven. Hoewel de meeste ziekenhuisbestuurders wel zien dat het anders moet en dat de huidige koers onhoudbaar is, is er voor individuele ziekenhuizen nu geen incentive om de zinnige zorg agenda te omarmen en zorg te gaan minderen. Ook de raden van toezicht van de ziekenhuizen lijken wars van verandering of transformatie met het gekrompen Bernhoven als voorbeeld. Zo kiest  geen enkel ander ziekenhuis bewust en openlijk voor vermindering van zorg.

Conclusies en aanbevelingen

De oplossing voor het behoud van toegankelijkheid, het beantwoorden van de toegenomen zorgvraag en de betaalbaarheid van de ziekenhuiszorg die zijn beschreven in het  NZa/CPB/IQ Healthcare rapport komen daarmee overal in de la te liggen. Een gemiste kans en jammer voor de Nederlandse burger die nou juist wel minder en betere zorg wil met tegelijkertijd een lagere of ten minste gelijkblijvende zorgpremie. Dit kan echter alleen als de lessen van de Bernhoven casus worden losgelaten op het gehele zorg ecosysteem; procesoptimalisatie zoals  binnen de muren van Bernhoven is gebeurd kan worden uitgerold over de grens van individuele ziekenhuizen heen. Met échte netwerkzorg; waar niet ieder individueel ziekenhuis meer alle functies invult en ook niet alle ingrepen meer zelf uitvoert. Met échte zinnige zorg waar de defensieve geneeskunde constant onderwerp van gesprek is en waar actief gestuurd wordt op het minderen van “low value care”. De regisseurs van de zorg moeten niet alleen een individueel radertje vervangen door een kleiner model; ze moeten alle radertjes vervangen of een deel van de radertjes definitief uit het uurwerk verwijderen. Als de radertjes meer op elkaar aansluiten kan je met minder of met kleinere modellen kwalitatief goed uitkomen. De oplossing voor de betaalbaarheid van de zorg ligt in ander gedrag van zorgprofessionals, aangestuurd door de juiste incentives. En dit alles in de context van een anders  geordend zorglandschap. De kabinetsformatie in 2021 moet kiezen; laten we het ecosysteem onaangeroerd? In dat geval moet er ook extra geld naar de zorg óf wordt nu eindelijk besloten het ecosysteem zo te laten werken dat er meer zorg anders en goedkoper kan worden geleverd.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 20 mei vindt het Congres Voldoende plek voor de juiste reguliere ziekenhuiszorg plaats en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Wink de Boer, MDL-arts.

Inleiding: gebrek aan keuzes

Lezend door de verkiezingsprogramma’s zie ik veel prachtige wensen die allemaal geld kosten; maar vrijwel nergens staat wat geschrapt moet worden. Als je pleit het inkomen van zorgmedewerkers te verhogen (PvdA, PVV, SGP, SP, PvdDieren, GL) en je geeft niet aan hoe dat bekostigd moet worden wordt dat een lastig verhaal. Als voormalig bestuurder van een ziekenhuis weet ik uit ervaring hoe moeilijk het is om krapte te verdelen en als je iets wilt realiseren zal je tegelijkertijd ook iets niet meer moet doen. In zijn algemeenheid zie ik in de programma’s een gebrek aan keuzes. Als je alleen maar mooie dingen opnoemt ben je niet eerlijk naar je kiezers; je zou juist ook moeten opschrijven waar je geld vrijmaakt en wat je dan niet meer wil doen. De harde keuzes over hoe dat mensen raakt  zullen dan straks bij de kabinetsformatie echter alsnog op tafel moeten komen. 

Hoofdlijnakkoorden, budgettering en overheid

Verkiezingsprogramma’s zijn algemene vergezichten; plannen voor een wereld met een overvloed aan middelen en geen operationele plannen. Alleen bij de PVV heb ik gelezen dat zij de begroting van VWS wil laten groeien (ten koste van een ander ministerie?). De meeste partijen willen de zorg toegankelijk en betaalbaar houden en de zorgkosten juist  afremmen (D66, SGP,VVD). De meeste partijen zijn het erover eens dat budgettering middels – soms zelfs sector overstijgende – hoofdlijnenakkoorden intact moet blijven (VVD, D66, SGP, CU) of schrijven niets over groei of krimp van het ziekenhuiszorgbudget. De CU is het meest reëel en het meest concreet; deze partij wil zorg verplaatsen van het ziekenhuis naar de eerste lijn en het sociale domein en de middelen mee verhuizen; waardoor er voor de ziekenhuizen “krimpcontracten” moeten worden afgesloten. Een beweging die verder ook door D66 wordt benoemd. De VVD, D66 en de PvdA willen het basispakket schonen voor behandelingen zonder wetenschappelijk bewijs (terugkeer van de trechter van Dunning?). Breed wordt gepleit voor meer samenwerking in de regio (D66, PVV, CDA, SGP, PvdA) en worden universeel andere financieringsconstructies bepleit. Een nieuwe manier van financieren is echter geen doel op zich; het is een incentive voor gedrag en een randvoorwaarde die een gerichte transformatie in de zorg kan ondersteunen. Meer overheidsregie bepleiten D66, PvdA, CDA en GL. 

Ziekenhuisfuncties

Als we alles hetzelfde blijven doen in de Nederlandse ziekenhuizen gaan we niet uitkomen met het macrobudget. En wat belangrijker is we hebben niet langer het personeel om alle ziekenhuislocaties kwalitatief goed en ook nog eens 24/7 te bemensen. De ziekenhuiszorg moet dus slimmer en efficiënter georganiseerd gaan worden. Nu doet ieder individueel ziekenhuis, hoe klein ook, nog vrijwel alles en dat leidt tot suboptimale of ronduit slechte zorg. Een vorm van reshuffeling en specialisatie is nodig. Grofweg zijn er twee hoofd inrichtingsprincipes; de ene het volledig sluiten van  de kleinere ziekenhuizen. De andere wil de kleinere ziekenhuizen juist behouden, maar de functies verdelen en de huizen opnieuw inrichten. Door differentiatie kunnen ziekenhuizen met een beperkt portfolio als gespecialiseerde centra overleven en hun regionale rol in de basiszorg blijven invullen. De politiek lijkt deze tweede optie te omarmen.

Wat er concreet geschreven wordt over de ziekenhuiszorg

Het CDA en D66 willen algemene (regio) ziekenhuizen versterken en de grotere gespecialiseerde ziekenhuizen kleiner maken; die mogen als het aan het CDA en de SGP ligt dan ook geen basiszorg meer doen. GL wil algemene ziekenhuizen ondersteunen door hen te financieren op basis van beschikbaarheid en de Partij voor de Dieren wijst verdere fusies af. Dat academische ziekenhuizen zich moeten beperken tot tertiaire zorg en de basiszorg moeten afstoten is eigenlijk al besloten. Daarmee zullen academische huizen flink kleiner worden of er moeten er zelfs een paar worden gesloten. De politiek brandt zich nog niet aan dit dossier, maar het zal zeker op de tafel van de kabinetsformatie belanden. Als deze grote dure huizen geen basiszorg meer gaan doen kunnen medisch specialisten in opleiding hier ook geen basiszorg meer leren; dit heeft grote gevolgen voor de wijze waarop we in Nederland hun opleiding organiseren en financieren. Binnen de opleidingsgelden gaat 1 miljard om en hoewel geen van de politieke partijen hier iets over schrijft is iedere beoogde ingreep in het ziekenhuislandschap verbonden met dit dossier en de bijbehorende geldstromen. 

D66 en de SGP sluiten een nieuw ziekenhuisfaillissement niet uit, maar willen dat zorgvuldige afbouw wordt gegarandeerd. De PvdA pleit tegen de sluiting van algemene ziekenhuizen “om financiële redenen”” en vindt dat de rijksoverheid verantwoordelijk is voor het open houden van economisch onrendabele ziekenhuis locaties. Ook de SGP vindt dat algemene ziekenhuizen niet “zomaar mogen verdwijnen” en pleit voor een hogere beschikbaarheidsbijdrage. De SP gaat nog een stapje verder en wil zelfs gesloten ziekenhuizen of gesloten afdelingen opnieuw openen. Dit laatste vind ik gezien de arbeidsmarktkrapte persoonlijk weinig realistisch.

GL en SP willen van de zorgverzekeraars af en publieke zorgfondsen (GL) / een Nationaal Zorgfonds (SP) moeten dan regionale zorgbudgetten gaan verdelen. Een verbod op winstuitkering wordt gesteund door PVV, GL, PvdA en SP, terwijl de VVD juist  “investeringen in betere zorg” mogelijk wil maken door onder strikte voorwaarden het verbod op winstuitkering los te laten. Ook wil de VVD als enige experimenteren met zorg rechtstreeks aangeboden door de zorgverzekeraar. 

Ander gedrag in het ziekenhuis

Iedereen verwacht veel van ander gedrag van medisch specialisten, die volgens alle partijen; op de VVD na, in loondienst zouden moeten komen om dit nieuwe gedrag te faciliteren. GL wil hen ook nog onder de wet normering topinkomens laten vallen. Kostenbesparing vloeit voort uit het verhogen van doelmatigheid. Het CDA en D66 spreken over “zinnige zorg met een rem op overbehandeling”; betere zorg door minder zorg. De PvdA en SGP spreken ook over “onnodige zorg en overbehandeling”. De CU wijst er op dat overbehandeling het lijden van de patiënt vergroot. Velen willen daarom de verkeerde financiële prikkels verwijderen (VVD, CDA, D66, PvdA, CU): de oude volume bekostiging moet plaats maken voor beloning van kwaliteit of toegevoegde waarde (D66, VVD, CU). Ook pleiten meerdere partijen voor een grotere rol van “samen beslissen” (D66, SGP, CU). Ook moet zorg goedkoper worden door substitutie van zorg naar verpleegkundig specialisten en physician assistants (CDA) en innovaties zoals eHealth (VVD, D66, CDA, SGP, CU). D66 wil dat ook de richtlijnen en kwaliteitskaders zich gaan richten op het terugdringen van wat we in de literatuur “low value care” noemen en wil de rol van het Zorginstituut daartoe uitbreiden.

Acute zorg

De houtskoolschets acute zorg van VWS vertelt ons dat het beter is als we de volledige SEH functie op minder plaatsen in Nederland gaan aanbieden. Dit plan wordt door de SGP gesteund omdat “kwaliteit belangrijker is dan nabijheid”. De PvdA wil dat overal in Nederland de aanrijtijd voor spoedeisende hulp maximaal 15 minuten bedraagt. Dit klinkt echter niet realistisch, als ze hier echt de SEH functie mee bedoelen dan moeten we in Nederland ziekenhuizen bij gaan bouwen. De PVV wil “investeren” in SEH’s. De CU en SGP zijn hier weer het meest concreet en pleiten voor een beschikbaarheidsfinanciering voor de acute zorg. Omdat de partijen hier nog niet het achterste van hun tong laten zien zal dit onderwerp bij de kabinetsformatie verder moeten worden uitgewerkt want het is simpelweg onmogelijk alle huidige SEH locaties kwalitatief volwaardig 24/7 te bemensen.

Meerdere partijen willen een flexibele crisisreserve gaan opbouwen waarmee zorg en IC capaciteit kan worden opgeschaald bij crises (PVV, CDA, D66, VVD); een pool aan reservisten is daarvoor nodig. 

Poliklinische zorg

Hier wordt niet specifiek over geschreven. Wel willen veel partijen de basiszorg in de regio of in het algemene (regio) ziekenhuis behouden. Ik neem aan dat ze hiermee een volwaardige polikliniek van alle medisch specialismen bedoelen. Als je de poliklinische zorg van de super specialist uit het academisch ziekenhuis weg haalt kan je de poliklinische zorg in de algemene ziekenhuizen nog versterken door deze superspecialist decentraal dagdelen poli sessies te laten doen op meerdere locaties in het land. Dit principe, hoewel niet als zodanig beschreven, lijkt wel te worden gesteund als je de bewoordingen leest over het versterken van de rol van het algemene ziekenhuis.

Operaties en Interventies

Recent liet een rapport van SIRM zien dat als we complexe operaties verder gaan concentreren we per jaar honderden sterfgevallen kunnen voorkomen. Ook de SGP bepleit concentratie van zorg om een betere kwaliteit te bereiken. Ook de Partij voor de Dieren en de CU willen dat complexe zorg wordt ondergebracht bij gespecialiseerde ziekenhuizen en de CU wil dit met centrale regie ook afdwingen waardoor de meeste partijen de adviezen van het SIRM rapport lijken te  steunen. Dat betekent wel dat er centrale regie moet komen om te bepalen wie, waar, welke operaties mag gaan doen en dan dus voor een groter geografisch gebied. Het past ook in het algemene principe van samenwerking.

Chronische zorg 

Weinig wordt geschreven over het uit het ziekenhuis halen van chronische zorg. Een gemiste kans; want teveel ouderen met meervoudige chronische aandoeningen bezoeken nu nog meerdere poliklinieken in het ziekenhuis. Door deze fragmentatie is de zorg niet effectief. De SGP pleit voor casemanagers. Alleen de CU pleit specifiek voor een abonnementstarief en populatiegezondheidsbekostiging voor chronische zorg.

ConclusieNa het lezen van de programma’s ben ik in vertwijfeling; ik zie vergezichten; algemene principes, maar nog te weinig concreet uitgewerkte plannen. Dat geeft een nieuwe bewindspersoon natuurlijk wel veel vrijheid. Er is een breed geloof dat het anders moet en het lijkt dat de marktwerking zijn langste tijd heeft gehad. De zorgverzekeraars zullen hun meerwaarde goed zichtbaar moeten maken; want velen willen van hen af. Omdat alle partijen hun bezuinigingen in de zorg vooral baseren op het verhogen van de doelmatigheid en dus ander gedrag van zorgprofessionals (die moeten minder onnodig gaan behandelen) is het denk ik essentieel dat de nieuwe minister van VWS zelf ook arts is omdat juist het aanspreken van gedrag alleen dan kan slagen. Maar de besparingen die doelmatiger werken opleveren kan je alleen incasseren als je vervolgens dure infrastructuur sluit. De algemene ziekenhuizen krijgen brede steun en als er al besparingen op de ziekenhuiszorg komen dan zullen die dus gaan vallen bij de grote en/of academische ziekenhuizen. Het gesprek met de wetenschappelijke verenigingen over het reviseren van alle richtlijnen naar zinnige zorg richtlijnen met meer value for money voor onze maatschappij kan ook het beste door een arts worden gedaan. Ik vind dat de ziekenhuiszorg geen extra geld kan vragen en zie voldoende mogelijkheden om de kwaliteit te verhogen en de kosten te verlagen, maar dat moet je goed uitleggen. Ik hoop dat we als sector de praktijkvariatie en de defensieve geneeskunde kunnen terugdringen omdat teveel zorg schade oplevert aan de gezondheid. Het wordt een interessant gesprek aan de formatietafel.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Jan-Peter Heida, partner bij SiRM.

Inleiding

Ik keek er naar uit om me te storten op de thema’s financiële prikkels, prestatiebekostiging en uitkomstbekostiging in de verkiezingsprogramma’s. Wellicht gedeformeerd door jarenlang werken met een economische bril, zowel in de zorg als daarbuiten, had ik er veel van verwacht. Wij moeten in ons werk namelijk keer op keer concluderen dat die prikkels cruciaal zijn. Zo zijn er veel mooie voorbeelden waar gedreven mensen de zorg verbeteren, maar lijkt opschalen pas te lukken als de financiële prikkels dat stimuleren. Maar, prikkels zijn uit. Althans in de politiek. Misschien is dit een voorbeeld van de recente observatie onder de kop ‘Kijk mam, zonder economen!’ van de FD-columnist Matthijs Bouman over het gebrek aan economen in de politiek. 

Overeenstemming op het eerste gezicht

Op het eerste gezicht is er brede overeenstemming dat betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg vooral kunnen worden gerealiseerd door maatregelen zoals sterkere regie van de overheid, regionale afstemming, minder marktwerking en meer samenwerking, beperking van het pakket, en ‘inzetten’^[1] op zinnige zorg. De verkiezingsprogramma’s gaan nauwelijks in op de invloed van  financieringsprikkels of uitkomstbekostiging. Wel willen alle partijen productieprikkels dempen. 

Drie belangrijke stakeholders en zeven programma’s

Ik heb gekeken naar de prikkels voor drie belangrijke stakeholders; de patiënt, de zorgverlener en de instelling waarin de zorgverlener werkt. Daarbij heb ik me gericht op de programma’s van de zeven politieke partijen die in de peilingen half januari tien zetels of meer scoorden. Dat waren, in alfabetische volgorde: CDA, D66, GroenLinks, PvdA, PVV, SP en VVD. Op een gegeven moment kreeg ik er plezier in om onduidelijkheden en inconsistenties in de programma’s te vinden. Om mezelf, en hopelijk u, te vermaken heb ik er een paar in een voetnoot opgenomen. 

Financiële prikkels voor patiënten

Volgens het CPB geeft het eigen risico een hele belangrijke prikkel om zorgconsumptie te dempen. Die wordt in ieder geval niet of nauwelijks hoger als het aan CDA, D66 of VVD ligt. Twee van die partijen (CDA, D66) willen het eigen risico baseren op categorieën van zorg, zodat iemand met een dure behandeling niet direct het hele eigen risico moet betalen. Daarover valt waarschijnlijk te onderhandelen met de VVD. Die wil namelijk eigen betalingen invoeren tot aan de hoogte van het eigen risico.^[2] GroenLinks wil het eigen risico verlagen, al is niet duidelijk met hoeveel, maar in ieder geval voldoende om de zorgtoeslag overbodig te maken.^[3] Er zijn ook partijen die een heldere keuze maken: voor PvdA, PVV en SP gaat het eigen risico naar nul. De PvdA wil wel de prijs van zorg publiceren om bewustzijn van de kosten te bevorderen. Voor de SP is afschaffen van het eigen risico een belangrijk aspect van hun Nationaal Zorgfonds.   

Financiële prikkels voor zorgverleners

De kans is groot dat een nieuw kabinet productieprikkels wil dempen door medisch specialisten in loondienst te dwingen. Op twee na alle partijen noemen dat expliciet. PVV en VVD vermijden dit onderwerp. Dit onderwerp komt vast op de formatieagenda. De VVD belooft overigens ook niet expliciet aan vrije vestiging van medisch specialisten vast te willen houden. De PVV vindt wel dat artsen die zich in de wijk willen vestigen niet moeten worden belemmerd.^[4] In deze serie ging Guus Schrijvers er al uitvoerig op in, dus houd ik het hier kort. 

Het tekort aan mensen voor de zorg wordt door veel partijen opgelost met een financiële prikkel. De PVV is daar het helderst over en stelt ‘Niemand gaat meer uren werken als dat niets oplevert’. Ook bij de GroenLinks, PvdA en SP gaan de salarissen omhoog. Twee partijen, D66 en CDA hinten erop met respectievelijk een ‘passend salaris’ en een ‘salaris dat aansluit bij de verantwoordelijkheden’. De VVD houdt het bij aantrekkelijkere werkomstandigheden. 

Financiële prikkels voor zorgaanbieders

Er zijn uiteraard maatregelen die leiden tot financiële prikkels, ook als dat niet expliciet is vermeld. Denk aan het verbod op uitkeren van dividend in de zorg. De meeste partijen (CDA, GroenLinks, SP, PVV) stellen expliciet dat ze dat willen verbieden. Alleen de VVD stelt voor om het huidige verbod op winstuitkering voor intramurale zorg onder voorwaarden, zoals solvabiliteit en goed bestuur, te schrappen. D66 en PvdA noemen winstuitkeringen door zorgaanbieders helemaal niet.^[5] De PvdA verbiedt wel winstuitkering door zorgverzekeraars^[6].

Productieprikkels voor zorgaanbieders

Om de zorg betaalbaar te houden, streven partijen naar minder productieprikkels in de zorg. Hoe dat dan moet, wordt vrijwel nooit duidelijk uitgelegd. Wel is er brede overeenstemming om de bekostiging van zorg te veranderen. D66 wil af van prikkels om zorg te verlenen, om andere redenen dan het belang van de patiënt. Het CDA wil een rem op overbehandeling en onbewezen behandelingen, en met andere financieringsprikkels de ‘wildgroei aan thuiszorgorganisaties’ beperken. GroenLinks stelt voor ziekenhuizen te financieren op basis van beschikbaarheid en niet op basis van de hoeveelheid ‘zorgproductie’^[7]. Voor de ggz stelt GroenLinks een vergoeding van daadwerkelijke kosten voor.^[8] Als het aan de PvdA ligt, verdwijnt de prikkel om zoveel mogelijk behandelingen te verrichten, en worden onnodige zorg en overbehandeling aangepakt. De SP wil ziekenhuizen financieren naar zorgbehoefte, en niet meer per aantal verrichte handelingen. Ook de VVD wil verkeerde productieprikkels in de bekostiging wegnemen en rekening houden met de uitkomsten voor de patiënt. Bij de VVD lijkt de deur zelfs open te staan voor prijsregulering: zorgaanbieders die geen afspraken maken met zorgverzekeraars over verbetering van kwaliteit en betaalbaarheid, krijgen niet meer dan een maximumtarief vergoed. De PVV gaat niet expliciet in op prikkels, maar nuanceert de angst dat de zorg onbetaalbaar zal worden, en stelt dat een groeiende economie de stijgende zorgkosten op zal vangen. Totdat de economie hersteld is, moeten we de zorg ‘in de benen houden’.

Prikkels om zorg van hoge kwaliteit te leveren

Met het afscheid van marktwerking, in meer of mindere mate, lijkt wel alsof ook transparantie van kwaliteit sneuvelt. Ik vind het verbazingwekkend dat we als burgers nog steeds weinig te weten komen over kwaliteit van zorg. In de ouderenzorg zijn we er voor wat betreft die transparantie naar mijn weten zelfs op achteruit gegaan vergeleken met een jaar of tien geleden. Bijna alle partijen willen dat de prijs voor zorg bepaald wordt op basis van de geleverde kwaliteit. Maar alhoewel kwaliteit vaak genoemd wordt, pleit geen enkele partij voor meer openheid over kwaliteit van zorgaanbieders. Een snelle check leverde dat dat in 2017 nog wel het geval was bij VVD, D66 en PvdA. Kortom, het wordt nog spannend hoe de balans tussen kwaliteit, uitkomsten en geld zal worden hersteld zoals bijna alle partijen claimen. Wat die kwaliteit dan is, wie dat meet en hoe het doelniveau wordt vastgesteld, is onduidelijk. 

Discussie

Wat mij opviel was het zeer grote verschil met de aandacht voor prikkels en manieren van bekostigen in het recente discussiestuk van VWS ‘Zorg voor de Toekomst’ waar zelfs ieder thema wordt afgesloten met een paragraaf over financiële prikkels. Die notitie is niet naïef over het belang van financiële prikkels. Hopelijk luisteren de nieuwe ministers op het departement wel naar de ambtelijke inzichten op dat gebied. Waar de politiek de burger wil prikkelen met warme waarden, zien de ambtenaren nog wel de waarde van kille prikkels. 

---

^[1] Wat een prachtige term – weet iemand wat het inhoudt als je niet aan de roulettetafel zit?

^[2] Het is mij niet duidelijk wat dan volgens de VVD het verschil is tussen eigen betalingen en eigen risico. 

^[3] Of GroenLinks dat gaat redden betwijfel ik. Het eigen risico is ongeveer €5 miljard voor alle burgers, maar lang niet iedereen krijgt een deel van de zorgtoeslag van totaal ook bijna €5 miljard. 

^[4] Kennelijk een uitzondering voor de PVV: “Geen concurrentiebedingen meer voor specialisten die een kliniek in de wijk beginnen”, terwijl andere concurrentie juist moet worden voorkomen. 

^[5] D66 lijkt om de hete brij heen te draaien en gaat niet in op winstuitkeren door zorgaanbieders. Dat moet haast wel een keuze zijn. D66 heeft namelijk met 211 pagina’s (ruim 30 over zorg), verreweg het grootste verkiezingsprogramma met meer diepgang op alle andere (zorg)onderwerpen dan alle andere partijen.

^[6] De PvdA formuleert daarmee bestaand beleid als een ferm voornemen. 

^[7] Aanhalingstekens van GroenLinks.

^[8] Kennelijk werkt de ggz anders, en vindt de GroenLinks daar een productieprikkel, waar dit toch toe zal leiden, niet erg. (Toegegeven, wellicht helpt dat om wachtlijsten weg te werken). 

Door Léon Wever.

Inleiding

‘Wie doet het met wie? Krapte vraagt creativiteit.’ Met deze titel bepleit adviesbureau KPMG een ‘radicale transformatie’ van het zorglandschap. De diagnose is bekend en chronisch: een groeiende ‘zorgkloof’ tussen vraag naar en aanbod van zorg, een starre arbeidsmarkt, digitalisering in de kinderschoenen, niet de patiënt maar de eigen organisatie centraal en een beperkt verandervermogen. Onhoudbaar, ook financieel.

Wat dan wel? Wat is radicale transformatie in de ogen van KPMG? Het gaat in grote lijnen om twee richtingen: ten eerste inzetten op gezonde wijken en een preventieve aanpak, ten tweede een optimale inzet van specialistische kennis en dure faciliteiten. Dat vraagt een andere ordening van het zorgstelsel (op het continuüm van zorg thuis naar complexe zorg) en digitalisering, een ‘verbinding tussen mens en machine’. Volgens de rekensommen van KPMG gaan zo de zorgkosten niet langer groeien, maar zelfs afnemen. 

Gezonde wijken

Om de zorgkloof te overbruggen én de verschillen in levensverwachting tussen wijken te verkleinen is een preventieve, wijkgerichte aanpak nodig. Gezondheid is verweven met tal van andere issues op het gebied van o.a. wonen, werk en inkomen. Integraliteit en samenwerking staan daarbij centraal. De problematiek van burgers verschilt per wijk. Er is niet alleen horizontale integratie (tussen zorgaanbieders), maar ook verticale integratie (tussen wonen, welzijn en zorg) noodzakelijk, zegt KPMG. Een integrale, wijkgerichte aanpak vraagt investeren in data-analyse, andere woonconcepten en beïnvloeding van het gedrag van de burgers.

KPMG haalt een mooi voorbeeld aan in de regio Noord-Oost Brabant waar proeftuinen zijn van dit soort integrale benaderingen (en integrale financiering) van gemeenten en partijen in de zorg, huisvesting en onderwijs.

Optimale inzet specialistische kennis

Voor specialistische zorg hoef je niet alleen meer in het ziekenhuis te zijn. Acute zorg kan steeds beter geleverd worden via ambulances – ook door de lucht – of bij de huisarts, zo nodig op afstand begeleid door een specialist. De ontwikkelingen in de informatietechnologie en kunstmatige intelligentie maken zorg thuis steeds beter mogelijk. De patiënt kan zo ook steeds beter zijn eigen gezondheid in de gaten houden. KPMG laat voorbeelden zien in de oncologische zorg en intensive care.

Van belemmering naar versnelling

Waarom schiet die benodigde ‘radicale transformatie’ niet op? Zorgbestuurders zien de belangrijkste belemmeringen in de organisatiecultuur, contractering (bekostiging) en regie (doorzettingsmacht). KPMG ziet echter ook ‘versnellers’. 

Voor bestuurders en professionals in de zorgwereld: toon visie en leiderschap, ga de dialoog aan over moeilijke onderwerpen, zoals veranderende rollen van professionals, organiseer communicatie over de grenzen van je organisaties heen.

Voor gemeenten, verzekeraars en zorgkantoren: contracteer integrale zorg, contracteer waarde in plaats van volume, maak meerjarenafspraken.

Voor landelijke overheden en brancheorganisaties: pas het instrumentarium voor contracten en governance aan, zodat de integrale ontwikkelingen worden gestimuleerd en ruimte krijgen.

Alles is gezondheid

KPMG schrijft voor de zoveelste keer op wat het probleem in het zorgstelsel is en waar we naar toe moeten. Preventie, integrale aanpak, zorg dichtbij, optimale inzet specialistische zorg, het zijn buzz words in het zorgbeleid uit de afgelopen decennia, net zoals de schets van de (on)houdbaarheid van het zorgstelsel in de komende decennia. Vorig jaar heeft de Sociaal-Economische Raad dat allemaal nog eens beschreven. Belangrijk is dat KPMG naar een concretisering van het verandervermogen in het zorgstelsel zoekt. Het rapport laat veel voorbeelden van zorgvernieuwing uit de hele wereld zien. Het kan dus. We kunnen wat leren van Rwanda of India.

Je kunt je wel afvragen of de gefragmenteerde zorgwereld zelf in staat is om sneller dan nu van een onhoudbaar naar een houdbaar stelsel te veranderen, ofwel ‘radicaal’ te ‘transformeren’. Wellicht valt de krapte, die zo creatief zou maken, nu nog mee, kan iedereen die krapte op een ander afwentelen, of is het dreigend toekomstbeeld niet een voldoende prikkel. Interessant is dat KPMG oplossingen deels buiten de zorg wil zoeken (wijken/wonen, technologie, mensen zelf). Maar in de uitwerking van de ‘versnelling’ van de transformatie staan toch weer de usual suspects aan het roer.

Een suggestie voor een volgend adviesrapport: vraag ook degenen die belang hebben bij een goede gezondheid wat er ‘radicaal’ anders moet in de zorg en hoe die ‘transformatie’ er dan uit moet komen te zien. Vraag het aan de mensen zelf, hun werkgevers en huisvesters, hulpdiensten, innovatieve bedrijven en wetenschappers, kortom mensen uit andere werelden dan de zorg. Immers: ‘Alles is gezondheid’.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Paul van der Velpen.

Johan Mackenbach is er niet de persoon naar om elke avond op TV zijn mening te geven over de manier waarop we in Nederland de covid-19 pandemie bestrijden. Zijn blik is beschouwender, daarmee niet minder betrokken. In zijn afscheidsrede stelt hij zich de vraag: Hoe zal men over 20 of 50 jaar terugkijken op de covid 19 pandemie? Hij vermoedt het volgende antwoord.

Ziekte van de vooruitgang

Om te beginnen zal men vaststellen dat ook covid 19 weer een echte ziekte van de vooruitgang was, veroorzaakt door een virus dat effectief gebruik maakt van onze moderne manier van leven. Dankzij extensieve exploitatie van de dierenwereld kon het ergens in Azië overspringen van een vleermuis op een mens, dankzij verstedelijking kan het zich via uitgeademde lucht gemakkelijk verspreiden en dankzij globalisering kon het binnen enkele weken de hele wereld overspoelen. Daarin lijkt covid 19 op influenza. Influenza kwam in 16^e eeuw naar Europa en heeft daarna meerdere grote epidemieën veroorzaakt waarbij de verspreiding steeds sneller ging met dank aan stoomschepen en stoomtreinen en later het vliegtuig. De Spaanse griep van 1918 was de eerste influenza pandemie waarbij is geprobeerd de verspreiding in te dammen, echter nauwelijks in Nederland waar deze pandemie een gigantische oversterfte veroorzaakte. Latere influenza pandemieën hebben veel minder schade aangericht. En in Nederland zijn de pandemie van 1957 en 1968 in de sterftecijfers nauwelijks terug te vinden. 

Slachtoffers en tegenmaatregelen

De covid 19 pandemie heeft in Nederland tot nu toe 10.000 extra doden veroorzaakt. Dat zijn er 10.000 te veel, maar als het hierbij blijft zal het slechts een klein piekje in de historische tijdsreeksen achterlaten. Daarbij komt dat de doden vooral vielen onder mensen met ernstige gezondheidsproblemen zodat verlies van verloren levensjaren relatief gering is. Het aantal verloren gezonde levensjaren was nog kleiner. De gezondheidsschade heeft gelukkig nog geen apocalyptische proporties aangenomen en dat is vermoedelijk gekomen door drastische tegenmaatregelen. Daarmee lijkt het historisch interessante van covid 19 niet het aantal slachtoffers te worden maar de enorme schaal van de tegenmaatregelen. Niet eerder in de recente geschiedenis zijn hele samenlevingen deels stil gelegd om een pandemie te bedwingen en de offers die daarvoor moeten worden gebracht zijn ongehoord groot. De schade van sociale isolatie, gesloten scholen, afschalen van gezondheidszorg moeten nog berekend worden, maar nu staat al vast dat economische schade al in de vele tientallen miljarden loopt. 

Economische schade en Qaly’s

Minister Hoekstra heeft tot nu toe 45 miljard euro uitgetrokken. Dat is nog maar een deel van het geld dat nodig zijn. De vraag zal komen hoe deze kosten zich tot de opbrengsten verhouden. Hoeveel gezondheidsschade wordt voorkomen. Slechts naar gissen. Een redelijke schatting is dat zonder ingrijpen 80.000 mensen zouden zijn overleden. Minus de 10.000 die ondanks de maatregelen toch zullen overlijden kom je op 70.000. Maal de 4 gewonnen levensjaren per individu kom je op 280.000 gewonnen gezonde levensjaren. Dat is 160.000 euro per Qaly. Dat is veel meer dan we normaal in gezondheidszorg mogen uitgeven aan een nieuwe vaccinatie, of zelfs nieuwe kankermedicijnen. Het unieke van deze pandemie is de enorme betalingsbereidheid, vrijwel overal ter wereld om dreiging van groot aantal sterfgevallen af te wenden. Wat zullen toekomstige generaties hiervan vinden? Ik verwacht dat men bewondering zal hebben voor onze daadkracht en solidariteit, maar ook knarsentandend zal terugkijken. Ook dit hoofdstuk in de geschiedenis van de volksgezondheid is minder onschuldig dan het lijkt, en wel om drie redenen

1^e. de kosten en opbrengsten zijn zeer scheef verdeeld. Niet alleen vergroten de maatregelen de ongelijkheid, maar ook komen de kosten vooral bij jongeren terecht terwijl het de ouderen zijn die er baat bij hebben. Wat wordt versterkt doordat de kosten van het steunpakket via gratis leningen worden doorgeschoven naar de toekomst.

2^e. omdat deze pandemie te voorkomen was geweest als we eerder waarschuwingen ter harte hadden genomen. We WISTEN dat dit een keer zou kunnen gebeuren b.v.na de SARSepidemie van 2002, maar echte radicale Public Health-maatregelen zijn toen uitgebleven

Deze pandemie was te voorkomen

We hadden meer kunnen doen om overspringen van virussen uit wilde natuur te voorkomen. Door sluiting van wet-markets in Azië. We hadden meer kunnen doen om verspreiding tegen te gaan door betere waarschuwingssystemen en snellere blokkades van reisbewegingen. We hadden ons kunnen voorbereiden door minder ingrijpende lockdown scenario’s uit te werken en voorraden beschermingsmiddelen aan te leggen en we hadden de Public Health-infrastructuur kunnen versterken in plaats van af te schalen zoals door de bezuinigingen na de crisis van 2008 is gebeurd. Het is daarom te hopen dat de enorme betalingsbereidheid tijdens de pandemie ook straks gaat gelden voor maatregelen die nodig zijn om herhaling te voorkomen.

3^e. dit is reden voor knarsetanden: toekomstige generaties zullen nog beter dan wij beseffen dat het geld dat besteed is aan bestrijding van covid 19 gebruikt had kunnen worden voor andere belangrijke zaken zoals klimaatbeleid en behoud biodiversiteit. Dat knarsetanden kan alleen voorkomen worden wanneer deze crisis wordt benut om de transitie naar een duurzame samenleving te versnellen ipv uit te stellen. 

Ps. De cijfers die Mackenbach in zijn afscheidsrede (23 oktober 2020) noemt t.a.v. oversterfte en kosten zijn afgelopen maanden wat veranderd, maar dat maakt voor de lijn van redeneren niet veel uit.