Guus Schrijvers

‘Vanaf 1 januari van dit jaar betaalt de Wet Langdurige Zorg (Wlz) voor de huisvesting en begeleiding van ernstige psychiatrische patiënten.  Tot die dag deed de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) dat.  Dit betekent dat ongeveer veertig procent van de mensen, die begeleid woont, een levenslange indicatie voor de Wlz ontvangen. Dat kan niet anders, want de Wlz laat alleen mensen met levenslang durende beperkingen toe. Maar er zijn psychiatrische patiënten die geleidelijk aan opknappen: minder psychotische aanvallen krijgen of beter leren omgaan met stemmen en hallucinaties.  Iemand levenslang tot ernstige psycvhiatrische patiënt benoemen staat haaks op het beleid van ambulantisering. Beter is het de geldigheidsduur van een indicatie te beperken tot enkele jaren’.  Met woorden van deze strekking geeft Jan Berndsen de enige negatieve ontwikkeling aan die hij meemaakte sinds 1990 met de groei en bloei van de Regionale Instellingen voor Beschermd Wonen (RIBW) in Nederland en elders in Europa. Guus Schrijvers en Robert Mouton interviewen hem in bijgaande vlog van elf minuten. 

Aanleiding voor het interview vormt het vertrek van Berndsen als bestuursvoorzitter van Lister Utrecht , een van de grootste RIBW’s van Nederland. Jan vertrekt na dertig jaar werken met ernstige psychiatrische patiënten gedurende vaak zestig uur per week. Hij gaat nu wat rustiger aandoen door als adviseur Positieve Gezondheid  te stimuleren in de ggz. Zijn bedrijfsnaam wordt Het Blauwe Paard , een beeld in Triëst en symbool van de ambulantisering van de Italiaanse ggz.  Kijk en luister naar dit interview.

Door Robert Mouton en Pieter Vos.

Lang verwacht en uiteindelijk gekomen: de voorloper van de contourennota voor de Zorg. Deze nota zal in de loop der tijd van gedaante wisselen. Is het nu een discussienota, later zal het een contourennota worden die als agenda zal dienen in de formatie: zo kan hij naast de partijprogramma’s worden gehouden. Robert Mouton en Pieter Vos lazen de discussienota en constateren dat de agenda duidelijk is, maar dat er ook het nodige mist. In het komende kwartaal zal deze Nieuwsbrief structureel aandacht besteden aan de Zorgparagrafen uit de (concept)programma’s. 

Thema’s

De thema’s waartoe de discussienota zich beperkt zijn Preventie & Gezondheid, Organisatie & Regie en Vernieuwing en Werkplezier. Dat is een iets andere ordening dan het rapport “Zorg voor de Toekomst” van de SER (2020)– waarom dezelfde titel is gebruikt is de vraag – maar loopt er wel redelijk gelijk mee op. En hoewel het niet is hard te maken: de nadruk op organisatie & regie sijpelt  door de hele nota: er wordt feitelijk beweerd dat er op dat vlak ernstige tekortkomingen zijn. Met de juiste zorg op de juiste plek zijn we echter op de goede weg, is de gedachte. Daar borduurt de nota op voort.

Context : budgettair denken

Om enige feeling te krijgen met deze discussienota is het van belang om het in context te plaatsen: Na het invoeren van het jargon waarin zorginstellingen zorgaanbieders werden, ziekenfondsen, gemeenten en zorgverzekeraars zorginkopers werden en burgers en patiënten respectievelijk zorgvragers en cliënten werden, zijn er ruwweg twee bewegingen ontstaan: Aan de ene kant profiteerde het land, omdat keuzevrijheid en volwassen verhoudingen ontstonden tussen partijen. Niet dat dat overal goed werkt overigens. Aan de andere kant kreeg de zorgvraag zowel kwalitatief als kwantitatief de ruimte zich te ontwikkelen: de wetgeving is zodanig dat die groeiende zorgvraag betaald moet worden. Ook dat werkt niet overal goed overigens. Deze mechanismen zijn vanuit de patiënt gezien grosso modo positief. We noemen dat marktwerking. Een term die niet voorkomt in de discussienota.  De overheid is deze marktwerking blijkbaar een doorn in het oog: de discussienota staat bol van maatregelen om het komende stelsel vooral niet op marktwerking te laten lijken. De zorgvraag staat alleen in de inleiding centraal en het zorgaanbod op zijn beurt wordt in de nota vaak geframed als niet gepast, niet zinnig of niet effectief. De vergrijzingsgolf, de multimorbiditeit en de technologische vooruitgang zorgen echter voor enorme vraaggroei, waardoor voorspeld wordt dat de kosten de pan uitrijzen … en daarmee is de toon gezet voor een reeks denkoefeningen, die zonder berekeningen of analyses als beleidsopties de revue passeren.

Veronderstellingen en gebrek aan visie

Het abstractieniveau van de discussienota is dus hoog. Er staan niet veel concrete maatregelen in en aanbevelingen staan in de vorm van ruw geformuleerde beleidsopties opgesomd, er zijn geen kwantitatieve gegevens. De stelling is dat samenwerking, regie en verandering van financiële prikkels leiden tot ander gedrag van actoren. Stelling is ook dat vraaggroei is in te perken of af te buigen en dat gepaste zorg en waardentoevoeging een positief effect zullen hebben. En hoewel nergens expliciet genoemd: de nota ademt een mix van stevig overheidsingrijpen en gepolder, maar dat is niet zo verwonderlijk voor een VWS-nota. Ook de literatuurlijst bevat op enkele uitzonderingen na overheidsrapporten (bestuursorganen, adviesorganen) met soortgelijke strekkingen. Zal zo’n mix het gewenste resultaat opleveren? En kunnen alle genoemde beleidsopties zonder stelselwijziging? Of, en dat is een vraag die eraan voorafgaat, waar is de systematische analyse van de noodzaak voor wel of niet een stelselwijziging: wanneer moet het wel en wanneer moet het niet? Kortom, onder welke voorwaarden kan een optie gerealiseerd worden?  In dit stadium kan de discussienota niet betrapt worden op een visie, daartoe zou gekeken moeten worden naar de (concept)verkiezingsprogramma’s. Daarin komen de hier genoemde thema’s overigens wel stelselmatig terug.

Sleutelwoorden: samenwerking, regie, regio, bekostiging, informatie, communicatie en aandacht voor zorgmedewerkers

Er moet dus meer gestuurd worden op samenwerking, op werken tussen de schotten, er moeten betere afspraken komen tussen partijen. Daar moet regie op worden gevoerd. In de regio. Ook moet de bekostiging goed worden beschouwd: diverse opties passeren de revue. Op het gebied van zorgvernieuwing zoomt de nota vrij eenzijdig in op vormen van communicatieverbetering en informatieuitwisseling. En voor medewerkers in de zorg moet veel meer aandacht komen. Bij dit alles is de vraag of alle zorg over één kam kan worden geschoren: veel zorg, zeker medische zorg is regio-overstijgend en in sommige opzichten zelfs landelijk georganiseerd. Daarnaast duidt het gebruik van deze sleutelwoorden op betere afstemming, coördinatie en samenwerking en wordt een vraag over de toekomst (zoals zelf ingeleid in de nota, een capaciteitsvraag) beantwoord door een afstemmingsantwoord tussen het aanbod. Zit hier werkelijk het antwoord? Of voeg je nog meer complexiteit toe aan toch al complexe zorgsystemen? Groeit hierdoor de efficiency of de bureaucratie?

Bespreking

Het is een goede discussienota in de zin dat de elementen die in de aangehaalde adviesrapporten zijn genoemd er gestructureerd in terugkomen, de thema’s (wederom) duidelijk benoemd zijn en meerdere beleidsopties worden belicht. Een discussienota behoort volgens ons wel een aantal vragen te behandelen waar VWS antwoord op wil hebben. Voorbeelden: welke punten ziet u graag terug in de contourennota, herkent u in de geschetste problematiek in uw eigen werksetting of sector? Welke van de besproken beleidsinstrumenten heeft u nodig om zinnige zorg in uw eigen setting te stimuleren? De discussienota geeft deze vragen niet, zodat men straks een ongerichte hoeveelheid reacties zal moeten verwerken die men in een black box moet omtoveren naar een contourennota. 

Wat ook mist is richting en visie: marktwerking krijgt geen steun maar ook geen kritiek. Scenario’s met doorrekeningen ontbreken, veronderstellingen aan het begin van de nota zijn nog steeds dezelfde veronderstellingen aan het eind van de nota. En hoe het huwelijk tussen marktwerking en regie in de regio uit zal werken is onbesproken. Ook de rol van de zorgvrager is niet goed belicht: informatie, keuzes, data, ICT … het vergt regie bij de burger. Of deze nota daarom de panacee bevat om de geconstateerde groei van de zorgvraag te beantwoorden valt te betwijfelen. Sterker nog: is in het SER-rapport de zorgvraag expliciet uitgangspunt, in deze nota is dit minder duidelijk: Het is meer een nog vrijblijvende denkoefening  in beheersbaarheid. Het is (natuurlijk) aan de politiek om die vrijblijvendheid om te buigen in een nota “Visie op zorg”.

door Guus Schrijvers.

Zorg voor de toekomst , dat is de titel van de discussienota die VWS medio december 2020 uitbracht. Elders in deze Nieuwsbrief noemen Robert Mouton en Pieter Vos het een stuk zonder visie. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers is het daarmee eens. Hieronder geeft hij aan wat de VWS-visie in de nota had kunnen inhouden. 

Wat is een visie?

In dit stuk omschrijf ik als visie: een beschrijving van de gewenste gezondheidszorg op een termijn van vier tot acht jaar. Deze staat in een document  dat 1. de visie in termen van doelstellingen verwoordt; ingaat op 2. urgentie van gewenste veranderingen, 3. een beschrijving bevat van de financiële en niet-financiële beleidsinstrumenten om de veranderingen te realiseren 4. een stappenplan kent voor geleidelijke invoering van de visie en 5. afsluit met een paragraaf over gevolgen op lange termijn voor medewerkers, IT-programma’s en vastgoed. Een document dat deze vijf elementen tezamen behandelt, noem ik een beleidsnota. De theorie achter deze vijf besprak in het slothoofdstuk van mijn laatste boek. Hieronder vul ik punten 1 (over visie) en 4 (stappenplan) in. De VWS-nota gaat voldoende in op de drie andere.    

Triple Aim-doelstellingen

Wereldwijd gelden kent de zorg drie samenhangende doelstellingen voor de langere termijn: 1. Verbeteren gezondheid van de populatie 2. Verhoging kwaliteit van individuele zorg waaronder toegang tot de zorg en 3. Verhoging betaalbaarheid van de zorg.  Berwick en collega’s  gebruikten als eersten in 2008 de term Triple Aim voor deze drie doelstellingen. Bodenheimer en Sinsky  voegden daaraan in 2014  een vierde doelstelling toe  : een hogere arbeidssatisfactie van zorgprofessionals. Zij introduceerden de term  Quadruple Aim. Ik neem deze  niet over. Immers een hoge arbeidssatisfactie is geen doel van de zorg maar een noodzakelijk middel om de Triple Aim te realiseren. Ook samenwerking, integratie, regionalisatie, governance en regelgeving zijn geen doelen van de zorg maar een middel om de Triple Aim  te bereiken. Het had de VWS-discussienota gesierd indien deze de doelen en middelen goed had onderscheiden. De auteurs hadden kunnen aansluiten bij het gedachtengoed van Triple Aim en de term waardegedreven zorg die Ahaus hieruit in 2018  afleidde. 

Doelstellingen  per sector van de gezondheidszorg

De kracht van Triple Aim (wereldwijde acceptatie, wervende woorden) is tevens haar zwakte: de doelen zijn te algemeen geformuleerd om professionals, onderzoekers, beleidsmakers en patiëntvertegenwoordigers concreet  uit te dagen. Ik doe met behulp van onderstaande schema een poging tot precisering van de Triple-Aimdoelen voor diverse zorgsectoren voor de periode 2021 – 2030.   

doelstellingdoelgroep	1. Bevorderen gezondheid	2. verbeteren kwaliteit van de zorg	3. betaalbare zorg
Preventie	Verkleinen sociaal economische gezondheidsverschillen	Betere vindbaarheid en toegankelijkheid van preventieve interventies	kostenverlaging dankzij preventie
Eerste lijn en sociaal team	Zorginhoudelijke afspraken; Zie hoofdstuk 7 van Integrated Care: Better and Cheaper.	Meer continuïteit van zorg	lagere kosten dankzij samenwerking eerste lijn en sociaal domein
Jeugdzorg	Meer participatie en zelfredzaamheid	Betere vindbaarheid en toegankelijkheid van interventies	Minder bestuurslagen en arbeidsbesparende software programma’s
Ouderen met beperkingen en multi-morbiditeit	Meer levensloop bestendige huisvesting bieden	Meer kennis over multimorbiditeit in de eerste lijn	Scheiden van wonen en zorg
Cliënten met beperkingen van de mentale gezondheid	Meer aandacht voor mensen met een ernstige psychische aandoening en/of verslavingen	Vernieuwing bestaand zorgaanbod	Meer voor hetzelfde geld en dezelfde menskracht
Patiënten met (een vermoeden van) een Corona-virus	Het regulier maken van zorg aan deze doelgroep	Toegang tot IC en triage verbeteren	Corona-Lessen toepassen in  de public health

In dit schema staan in de kolommen de Triple Aim doelstellingen voor de genoemde periode. In de rijen passeren verschillende doelgroepen als voorbeeld de revue. Doelgroepen van medisch specialistische zorg ontbreken: Daarover schreef ik uitgebreid in mijn Cappuccinoboek,( zie hoofdstuk 16).  Bij preventie en eerste lijn is de doelgroep de gehele bevolking. De andere aanduidingen spreken voor zich. In de kolommen staan de belangrijkste veranderingen per doelgroep aangegeven die in 2030 in de zorg gerealiseerd zijn. Een hyperlink in de cellen van het schema  biedt toelichting op het geformuleerde doel.  De eerste quote die ik wel  toelicht betreft meer continuïteit van zorg. Dit kwaliteitsaspect valt uiteen in vier dimensies : continuïteit-in-persoon; continuïteit-in-informatie; continuïteit-van-behandeling en logistieke continuïteit. De tweede quote  Minder bestuurslagen en arbeidsbesparende software programma’s betekent een verlaging van  overheadkosten zoals bestuurskosten, transactiekosten  en registratiekosten.  Tenslotte een relativerende opmerking over het schema. De hier opgeschreven doelen per doelgroep zijn nog steeds vaag. Ze kunnen preciezer worden door ze af te leiden uit de regiobeelden , waarvan er inmiddels tientallen zijn verschenen. De discussienota van VWS gaat terecht vele malen in op  deze beelden.  

Het stappenplan

In het begin van dit artikel noem ik een stappenplan als vierde element van een beleidsnota. Het VWS-discussiestuk gaat niet daarop in.  Hieronder, doe ik dat wel.

Eind januari 2021 sluit de termijn waarop burgers en rechtspersonen kunnen reageren op het VWS-stuk. Ik verwacht vele ja-maarreacties.  Veel adhesie voor diverse passages in het stuk maar nog meer verzoeken om uitwerking voordat belangrijke veldpartijen bereid zijn tot medewerking. Het zal niet makkelijk worden om deze landelijke partijen zoals de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, Federatie van Medisch Specialisten, Zorgverzekeraars Nederland, Actiz en de Nederlandse Vereniging  van Ziekenhuizen tot gemeenschappelijke  Triple Aim doelen per doelgroep te bewegen. Ik baseer mijn vrees op de eerste reacties op de Houtskoolschets over de zorg aan acute patiënten, waarin 103 organisaties  veelal met ja maar of openlijk negatief reageren. Ik telde weinig suggesties om de houtskoolschets nader uit te tekenen. 

SER voorzitter Marriëtte Hamer

De  laatste ambitieuze VWS beleidsnota uit 2018  heette  Juiste Zorg op de Juiste Plek: wie durft? De Task Force daarvoor stond onder ambtelijke leiding  van VWS en telde alleen experts op persoonlijke titel. Het stuk vormde de prelude op de hoofdlijnenakkoorden die gingen gelden van 2018 tot en met 2022. Gelet op de te verwachten weerstanden uit het veld en gemeenten stel ik voor dat de leiding van een nieuwe task force die een echte beleidsnota gaat voorbereiden, berust bij een externe voorzitter. Ik denk hierbij aan Mariët Hamer, voorzitter van de SER. Deze raad heeft een nota  uitgebracht met dezelfde titel als het hier besproken VWS-discussiestuk. Ik wees er al eerder op, dat het werken met een externe voorzitter met een hoge status steeds vaker voorkomt bij het voorbereiden van overheidsbeleid. 

Één hoofdlijnenakkoord

Daarna is het zaak om de beleidsnota-in-wording voor te leggen aan de belangrijke partijen die ik eerder noemde. Deze zouden moeten instemmen met een samenvatting ervan. Dat is dan tevens het enige hoofdlijnenakkoord dat zij met elkaar sluiten. Uitwerking volgt   in regionale akkoorden. In dit akkoord krijgt ook het derde Triple-Aimdoel, betaalbaarheid van de zorg,  een plaats naast de doelen voor gezondheidsbevordering en kwaliteit van zorg. De zorguitgaven inclusief welzijn daalden van 13,9 procent in 2012  naar 13,0  procent van het BNP in 2018 (in 2019  13,1 procent). Het hoofdlijnenakkoord zou vanuit deze optiek redenerend op een streefpercentage voor de komende jaren moeten uitkomen dat ligt tussen de 13,0 en 14,0 procent.  Hoe het hoofdlijnenakkoord regionaal en per doelgroep uit te werken is naar de drie Triple Aim doelen, daarop kom ik graag terug in een volgende bijdrage in de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.  

Door Lars Naber, directeur Guus Schrijvers Academie

Terwijl de media bol staan van sombere berichten over het feit dat er momenteel geen juiste plek is voor het bieden van noodzakelijke zorg als gevolg van het moeilijk te dempen hoge aantal nieuwe corona infecties, lijkt het tegenstrijdig om het nu over Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZoJP) te hebben.

Maar niets is minder waar! De huidige noodsituatie toont aan dat de middelen van de zorg niet onuitputtelijk zijn en dat daarmee JZoJP geen luxe artikel is, maar dat dit juist in deze tijd een essentiële beweging is.

Nieuwsbrief  Zorg & Innovatie JZoJP special 

Lees daarom in deze nieuwsbriefspecial over het belang van JZoJP; het voorkomen van (onnodige) (duurdere) zorg, het verplaatsen van zorg rondom de mensen ( waardoor centralisatie van zorg minder nodig is) en het organiseren van zorg door deze te  vervangen door slimme zorg en de inzet van e-health. Lees ook de twee kritische artikelen over de discussienota “Zorg voor de Toekomst” van VWS: Deze nota borduurt voort op JZoJP, maar mist nog de nodige analyse en focus, aldus de auteurs.

Guus Schrijvers Academie JZoJP congres op 11 Februari 2021.

Op 11 februari aanstaande organiseert de Guus Schrijvers Academie het congres; ‘Juiste Zorg op de Juiste Plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak’  Zoals de titel al aangeeft beoogt dit congres een verband te leggen tussen schaarste, in het verleden opgestarte goede voorbeelden, effectieve maatregelen uit het heden en visies op te nemen maatregelen voor de toekomst. 

De Guus Schrijvers Academie heeft voor dit congres aan maar liefst 4 zorgverzekeraars gevraagd om 2-3 parelprojecten aan te reiken en toe te lichten waarom deze projecten binnen de reguliere zorg gecontracteerd kunnen worden. Aansluitend vertellen de projectleiders zelf waarom zij vanuit hun zorginstelling deze initiatieven hebben opgepakt en waarom zij de resultaten als toegevoegde waarde voor hun organisatie en patiënten zullen ervaren. 

Ook is er op dit congres ruim aandacht voor de drie grote chronische aandoeningen; diabetes, longziekten en CVRM en op welke manieren steeds minder zorg binnen de muren van het ziekenhuis wordt gegeven. Om dit te verwezenlijken moet de (regie)rol van de eerste lijn worden versterkt, is de inzet van eHealth noodzakelijk evenals de actieve participatie van de patiënt. Bianka Mennema, bestuursvoorzitter van Bravis ziekenhuizen, licht toe hoe het ziekenhuis in deze beweging participeert, faciliteert en investeert. In deze vlog geeft zij een inleiding.

Voor JZoJP is afstemming van vraag en aanbod cruciaal

Om vraag en aanbod beter af te stemmen bestaan zogenaamde regiobeelden, Een regiobeeld is een overzicht van de belangrijkste data over zorgvraag, zorgaanbod, gezondheid en leefstijl, bevolkingsontwikkeling, sociale en fysieke omgeving in een specifieke regio. Zorgaanbieders, zorgverzekeraars, gemeenten en andere samenwerkende partijen in de regio kunnen het regiobeeld gebruiken om een gezamenlijke toekomstvisie op te stellen. Of dit ook zal leiden tot betere samenwerking, afstemming en planning kunt u lezen in deze special en u kunt erover meepraten op het JZoZP congres op 11 februari aanstaande in de Galgenwaard in Utrecht of online via een livestream. Voor het congres kunt u zich hier inschrijven.

Van de redactie: Robert Mouton en Guus Schrijvers. 

Deze eindejaarsspecial bevat artikelen van auteurs die regelmatig bijdragen leveren aan de nieuwsbrief. De thema’s en invalshoeken zijn actueel en allen zijn bedoeld om even stil te staan rond kerst en oud en nieuw. Ze betreffen zowel reflectie op het eigen functioneren van auteurs en hun werk (De Krosse, Melief en Schrijvers)  als op maatschappelijke ontwikkelingen (Wever, van der Velpen, Vos, de Jong, Naber). 

De redactie kijkt  terug op een bewogen jaar, een Coronajaar. En we moeten, net als velen met ons, constateren dat 2020  raar en grillig  is verlopen. Wetenschap op het gebied van ziekte en gezondheid blijkt eens te meer maar een factor te zijn in de manier waarop we ons maatschappelijk gedragen. Wij blikken onderstaand kort terug op dit fenomeen en vragen ons af wat ons volgend jaar te wachten staat.

DE TERUGBLIK

De ziekte en de preventie

Natuurlijk…iedereen leeft in de ban van de ziekte Corona. Daarnaast nemen preventiemaatregelen en economische gevolgen ons allen in de ban. Geen avond gaat voorbij of de nodige experts – soms zelfbenoemd – geven hun al dan niet inspirerende commentaar. Terwijl het principe vrij eenvoudig is: er is een virus, dat verspreidt zich door contact of via druppeltjes, je wordt er matig of (zeer) ernstig ziek van en je kunt er aan onderdoor gaan. Geneesmiddelen waren er aanvankelijk helemaal niet en behandeling van de ernstig zieken vindt plaats in ziekenhuizen, in de meest ernstige gevallen op de IC’s. Dat is de ene kant. De andere kant zit hem in alle maatregelen die we hebben kunnen verzinnen om verspreiding tegen te gaan, waaronder zo min mogelijk samenscholen. Over scholen gesproken: de druk om ze te sluiten vanuit de 2^e Kamer en de samenleving was groot. Aldus geschiedde. Nu, een half jaar later, is het sluiten van de scholen een enorme drempel. De druk vanuit de samenleving en de 2^e Kamer is minstens zo groot, maar dan nu andersom.

Gedrag van virus en gedrag van mensen

Dit tekent de onzekerheid die is ontstaan rond het virus en de slalom die de politiek moet maken om er mee om te gaan. Het tekent ook de beperkte, en ook weer onzekere, rol van de wetenschap (wetenschappers) die met niet al te veel zekerheid adviezen moet geven: niet alleen rond het indammen van het virus, maar ook rond de maatschappelijke aanvaardbaarheid van het indammen zelf. En daar heeft ieder mens, dus ook iedere wetenschapper en politicus, alleen maar een Fingerspitzengefühl bij: definities van WHO, proeven van RIVM, TNO of UMC, opvattingen van infectiologen, virologen, immunologen en epidemiologen, het leidt niet tot eenduidigheid. En we zeggen dan in de loop van het jaar dat het virus zich anders gedraagt. Dat is natuurlijk niet waar: een virus gedraagt zich niet onvoorspelbaar: wij gedragen ons (niet) en tegelijkertijd weten we nog steeds niet wat verspreiding doet rond zingen, waarom superspreaders ontstaan en wat precies klimatologische omstandigheden voor invloed hebben.

Gedrag wordt niet alleen door maatregelen gestuurd

Ook de gedragswetenschappers en voorlichters kunnen niet voorkomen dat verspreiding angstaanjagend voortwoedt. De getallen spreken voor zich. Bij buurlanden is het niet anders. Op de een of andere manier heeft sturing van gedrag bij sommige groepen weinig of averechts effect. Zijn dat de groepen die bij het horen van het woord corona al flippen omdat ze er maatschappelijk nadeel van ondervinden en/of zijn dat groepen die zelf nauwelijks gevolgen zullen  hebben van besmetting? En/of zijn dat groepen die maar doen zoals groepen zich wel eens gedragen: vol emotie wegens ingeperkte vrijheden of gedachteloos omdat de boodschap niet gehoord wordt? Ongetwijfeld krijgen we  hier wetenschappelijk verantwoord antwoord op als de pandemie over is.

DE VOORUITBLIK

De korte termijn

Ten tijde van dit schrijven is er weer een strenge lockdown afgekondigd: hoe zal hier op gereageerd worden? Zal door strengere maatregelen (prikkels) het gedrag wezenlijk van richting veranderen? Of zullen degenen die het niet zo nauw nemen daar gewoon mee doorgaan en degenen die dat niet doen zich blijven conformeren? 

Volgend jaar

In de media wordt uit de doeken gedaan dat de logistiek van het inenten een mega-operatie met zich meebrengt die zijn weerga niet kent. Natuurlijk moet er nagedacht en gehandeld worden en meerdere partijen en goederenstromen zijn daar bij betrokken, maar de zorg heeft al een paar mega-operaties achter de rug en we moeten toch vertrouwen op een goede voorbereiding van professionals. Eerst maar eens zien wie wanneer welk vaccin gaat leveren (zonder kink in de kabel). Wat interessant is, is hoe de samenleving in termen van preventieve maatregelen aangestuurd wordt c.q. zich laat aansturen zodra de bevolking gedeeltelijk is ingeënt. Daar zouden we ons wel druk om moeten maken en dat zou wel eens een mega-operatie kunnen worden, waarbij beginselen als solidariteit en gelijkheid op gespannen voet kunnen komen te staan met het recht op ondernemerschap, werk, scholing, etc. We zien uit naar een draaiboek met de nodige faseringen en verhelderingen: Innovatie is daarbij een sleutelwoord, maar dan in termen van organisatie en communicatie.

Redactiewisseling

Guus Schrijvers geeft na 20 jaar eindredacteur te zijn geweest per 1 januari het stokje door aan Robert Mouton. De overgang zelf vindt echter geleidelijk plaats en Guus zal zich ook actief blijven inzetten voor de nieuwsbrief. Na een intensief half jaar waarin de nieuwsbrief wekelijks uitkwam, wordt per januari weer naar een frequentie van eens per twee weken gegaan. 

Natuurlijk alle lezers een fijne kerst en een goed nieuwjaar toegewenst…en veel leesplezier!

Door Marcel de Krosse (op persoonlijke titel). 

Net als andere organisaties heeft de coronapandemie het CIZ niet onberoerd gelaten. Het virus heeft z’n sporen op diverse vlakken nagelaten. En nu het erop lijkt dat we mede door het beschikbaar worden van een vaccin weer langzaam terug kunnen naar de situatie van voor de uitbraak, is het een goed moment de balans eens op te maken. Want, wat zijn nu die gevolgen en wat valt er te leren uit deze – hopelijk – uitzonderlijke situatie? In deze column neem ik u mee in wat corona voor het CIZ heeft betekend en nog zal betekenen. 

Aanvragen voor WLZ-zorg

Laten we beginnen bij waar het voor het CIZ mee begint: de aanvraag voor Wlz-zorg. Hoewel onze inschatting bij de start van de uitbraak was dat de aanvraagstroom fors zou dalen, zagen we dat aanvankelijk toch niet. Pas in de tweede helft van april en in de maand mei zagen we een forse terugval qua aanvragen. In die periode werd ook meer duidelijk over m.n. de gevolgen voor deze kwetsbare populatie en kwamen berichten naar buiten over de onmogelijkheid om dierbaren te kunnen bezoeken in de instellingen. Dit voedt de veronderstelling dat mensen toch liever even wilden wachten met een aanvraag en het nog langer thuis probeerden te redden. Na die meimaand zat de aanvraagstroom weer op het niveau van dezelfde periode in 2019, incl. de gebruikelijke “vakantiedip” in de maand juni. We hebben nog geen antwoord op de vraag of de aanvragen na mei cliënten betroffen met een zwaardere zorgbehoefte dan gebruikelijk. 

Thuiswerken

Uiteraard gingen bijna alle medewerkers bij de start van de uitbraak ook direct vanuit huis werken. Dat was in die zin niet zo’n grote omslag, omdat m.n. de onderzoekers bij het CIZ al veelal vanuit huis werkten. Maar vanaf dat moment gold dat dus voor de hele organisatie. Dit had natuurlijk de nodige gevolgen voor de wijze van samenwerking, maar ook voor de vitaliteit van de medewerker zelf. Die gevolgen zullen echter niet anders zijn dan bij andere bedrijven die vrij plotseling moesten overschakelen op thuiswerken. En ook wij zien nu dat sommigen om diverse redenen weer terug verlangen naar werken op kantoor. De behoefte aan menselijk contact, anders dan via videobellen, is zeker een van de belangrijkste redenen hiervoor. 

Videobellen

De essentie van het indiceren voor de Wlz is het persoonlijk contact met de cliënt en diens omgeving. Omdat de CIZ-onderzoeker in korte tijd heel veel informatie moet zien te krijgen, is het van groot belang een idee te krijgen over het functioneren van de cliënt in diens eigen, veelal veilige omgeving. 
En wat te denken van een oordeel over de bereidwilligheid tot opname? In het kader van de Wet zorg en dwang moet de CIZ-onderzoeker daarover in sommige gevallen ook een oordeel vellen. Ook daarbij is een fysiek, face-to-face contact van wezenlijk belang. Het gaat immers over de rechtspositie van de cliënt. 
Op enig moment zagen we ons echter genoodzaakt om ook die essentiële huisbezoeken te staken en waar mogelijk te vervangen door videobellen. Kunt u zich dit al voorstellen bij een persoon met de ziekte van Alzheimer of iemand met een verstandelijke handicap? We hebben dan ook alles op alles gezet om die fysieke contacten, waar noodzakelijk, weer mogelijk te maken. Gelukkig zien de diverse instellingen daarvan ook de meerwaarde en faciliteren desgevraagd een dergelijk bezoek, waarbij de afgesproken maatregelen vanzelfsprekend in acht worden genomen. 

Wat er uit te leren valt

Helemaal terug naar de periode voor corona zullen we niet meer gaan. 
Daar, waar we voor die tijd wellicht nog erg terughoudend stonden t.o.v. videobellen, hebben we immers ontdekt dat er meer mogelijk is en het in sommige situaties een goede vervanging is van een huisbezoek. We horen terug van familie dat ze het prettig vinden op afstand digitaal aan te kunnen sluiten bij het gesprek waar een fysieke afspraak soms ook voor de familieleden veel (reis)tijd kost. Onderschat ouderen en hun omgeving niet in het gebruik van smartphone en computer, is de les. Nu is het de kunst om uit al die ervaringen goed naar boven te halen wanneer videobellen voor iedereen een goed alternatief kan zijn en wanneer een fysiek contact echt nodig is. 

Informatiegebruik

Meer nog dan voorheen, realiseren we ons dat we een schat aan informatie bezitten. We vragen immers voor de indicatiestelling veel informatie op over de zorgbehoefte van de cliënt en al die informatie zit opgeslagen in onze systemen. De Nza was al een belangrijke afnemer van deze geaggregeerde indicatiegegevens. Op verzoek van het CBS hebben we nu ook gewerkt aan het combineren van eigen gegevens met de gegevens van de gemeenten om zo een goed inzicht te krijgen in de (over)sterfte binnen de Wlz-populatie. En dat is nog maar één voorbeeld. Het CIZ heeft dan ook de ambitie geformuleerd in de toekomst meer inzichten op te halen uit ons eigen systeem met als doel deze informatie terug te geven aan de verschillende stakeholders in het stelsel ten behoeve van het beter functioneren daarvan. 
En tegelijkertijd kunnen we die inzichten ook gebruiken om ons werk nog beter te doen. De grote hoeveelheid informatie in ons systeem kan ons ondersteunen met inzichten in het pad de veranderende zorgbehoefte van cliënten en er zo voor zorgen dat cliënten minder (snel) een herindicatie aanvraag hoeven te doen. Maar ook zetten we deze kennis in om onze klantbediening te verbeteren: de oudere die voor het laatste jaar van zijn leven een indicatie voor het verpleeghuis nodig heeft, heeft op dat vlak andere behoeftes dan de ouders van een jong volwassen verstandelijk gehandicapte op zoek naar een woonvorm voor de rest van zijn leven.  

Verbetering van dienstverlening

Door de uitbraak van corona zijn wij nog meer geconfronteerd met de bestaande tweedeling in onze maatschappij: zij die over middelen en mogelijkheden beschikken om de weg te vinden in de diverse stelsels en zij die daarover niet beschikken en ook geen hulptroepen in de omgeving hebben om hen daarbij te helpen. Dat maakt dat wij als CIZ onze dienstverlening veel meer moeten differentiëren.  We gaan de komende periode dan ook investeren in het verder digitaal ondersteunen van ons aanvraagproces, ook voor de handige mantelzorger die de aanvraag namens zijn naaste doet. Je kunt nu al op elk moment van de dag een aanvraag doen. Hoe mooi zou het zijn als je ook op elk moment van de dag kunt nakijken wat de status is van je aanvraag? Dat scheelt tijd en die tijd hopen we dan te kunnen investeren in de begeleiding en ondersteuning van cliënten die daarin niet zo handig zijn en wellicht bij het CIZ aan het verkeerde adres zijn. Afhankelijk van de eigen mogelijkheden van de cliënt kunnen we dan ondersteuning bieden bij het doen van een aanvraag, het verwijzen naar een andere instantie tot het warm overdragen van cliënt en diens dossier aan bv. de gemeente. 

Tot slot

Op de overgang naar 2021 verwacht ik dat we snel weer de warme menselijke contacten mogen aanhalen, want zo’n “knuffelcontact” zoals we dat hier in België noemen, hebben we geloof ik nog wel het meest gemist. En toch hoeven we niet alleen maar negatief terug te kijken naar 2020. “Never waste a good crisis”, zoals Churchill pleegde te zeggen. Ook bij het CIZ nemen we dat ter harte en gaan we de geleerde lessen in de praktijk brengen, nu en in de toekomst!

Ik wens u fijne feestdagen.

Door Piet Melief, intensivist en bestuurslid van de Nederlandse Vereniging van Intensive Care. 

Het is zondag 15 maart en het is een mooie dag. Sinds vrijdag mogen we weliswaar geen handen meer schudden maar ik kan mijn dochtertje nog wel naar de voorlopig laatste zwemles brengen. Terwijl ik daar sta te wachten meldt Gommers dat hij zich zorgen maakt: hij heeft gesproken met collega’s uit Italië. Zo erg zal het bij ons wel niet worden maar laten we ons toch maar voorbereiden.

Het is maandag en het kabinet stelt ons gerust: de IC’s kunnen makkelijk worden verdubbeld. Ik betwijfel dat: we hebben er de apparatuur niet voor, laat staan het personeel. 

Het is dinsdag en er komen nu zelfs steunpakketten voor gesloten bedrijven. Maar lang zal het toch niet gaan duren?

Het is woensdag en ik heb mijn dochtertje op de nek als de telefoon gaat. Een collega heeft verkoudheidsklachten en kan pas over een paar dagen getest worden: of ik kan invallen. Omdat alle studenten toch thuis zijn is een oppas snel geregeld. Ik ben nog net op tijd voor de overdracht. Daarna kijk ik vol verbazing naar de nood-IC die wordt ingericht op het OK complex. Op de IC is het erg rustig: er liggen al wel twee van die Covid patiënten. Maar ‘s avonds is er een berichtje in de bestuurs-app van de intensivistenvereniging: het zou fout gaan in Brabant. Morgenochtend voor de overdracht al bestuursvergadering.

Het is donderdag en ‘s nachts ben ik lang bezig geweest met een postoperatieve patiënt. Toch maar even ingebeld op de vergadering: het is blijkbaar echt foute boel in het zuiden. Ze dreigen te verzuipen en hebben een reddingsboei nodig. Hoewel vorige week nog in Medisch Contact stond dat de veiligheidsregio’s verantwoordelijk zijn voor de opschaling geven die niet thuis. Ook de trauma regio weet niet hoe dit op te lossen. Kan de vereniging niets doen? Ik doe te laat een stap naar achter: voor ik het weet ben ik “nationaal coördinator” en wordt gevraagd Brabant te gaan evacueren. Hoewel ik denk wel wat te kunnen organiseren, realiseer me op dat moment nog niet hoe groot het is. Na wat telefoontjes blijkt het serieus mis. De telefoonlijn op het verenigingskantoor wordt het nationale noodnummer. Al snel staat die telefoon roodgloeiend met aanmeldingen en ondertussen bellen mensen me ook rechtstreeks op mijn mobiel. Snel in een online-overleg de medewerking van alle mobiele IC’s (MICU) toegezegd gekregen. Daarna verder gaan bellen voor beschikbare plekken. Gelukkig werkt iedereen enorm mee. Als ik ‘s avonds laat naar huis rijd zijn er al 30 patiënten vervoerd. 

Het is vrijdag en vannacht is er nog flink gebeld. Inmiddels heb ik al meer dan 60 transporten georganiseerd. Dit ga ik niet alleen redden. Gelukkig biedt het netwerk van een van de MICU intensivisten uitkomt. Die middag kan ik voor ondersteuning terecht bij een taxicentrale. Die heeft vrijwel niets te doen en wil mij graag helpen. Al snel hebben we een werkbare organisatie: een telefoniste registreert alle aanvragen, een ander belt met de ontvangende ziekenhuizen en een taxi-dispatcher stuurt de ambulances en MICU’s aan. Geleidelijk wordt het rustiger op mijn mobiel. 

Het is zaterdag en in de eerste 48 uur van mijn coördinatorschap zijn er meer dan 100 patiënten weggereden van Brabantse IC’s. Het stokje heb ik tijdelijk overgedragen aan een collega: de komende 24 uur heb ik dienst in het ziekenhuis. Ik heb de afgelopen nachten wat weinig geslapen maar gelukkig lijkt het goed te doen. Er liggen inmiddels wel wat meer Covid patiënten (waarvan twee uit Brabant). Overdag werk ik samen met een collega, die kan vroeg naar huis omdat alles op orde is. Nog even overleg met het crisisteam: de noodplannen liggen inmiddels klaar maar we verwachten die niet nodig te hebben omdat we nog twee bedden vrij hebben op de IC voor COVID patiënten. 

 ‘s Avonds laat maak ik aan den lijve mee wat de collega’s uit Brabant mee al verteld hadden: binnen een half uur heb ik drie stik benauwde Covid patiënten erbij. Daar is geen plek voor. Die noodplannen treden alsnog in werking. Er komt overal extra personeel vandaan. Iedereen is geschokt en gespannen tegelijk maar blijft zeer professioneel en geconcentreerd werken. De anesthesioloog helpt me de patiënten te intuberen. Samen met extra opgeroepen arts-assistenten verplaatsen we de niet-Covid patiënten naar het operatiecomplex. De hele IC wordt Covid-gebied. Tussen de bedrijven door wordt iedereen geïnformeerd; alleen voor een bezoek van ziekenhuisbestuurder heb ik even geen tijd.

Het is weer zondag. Vannacht heb ik de eerste Covid patiënt op zijn buik gedraaid. Als ik thuiskom knuffel ik mijn dochtertje en bedenk me dat ik haar een week geleden nog naar zwemles heb kunnen brengen. Ik vraag me af wanneer dat weer mogelijk zal zijn. Wat ziet de wereld er opeens anders uit. Zelf heb ik heel snel moeten leren zwemmen om te voorkomen dat een hele provincie verzuipt. We zitten pas in het begin van de golf. Ik ga snel slapen: morgen word ik weer verwacht als coördinator. 

Door Léon Wever. 

Er is wat aan het veranderen. Als je een paar jaar geleden googelde op ‘duurzame zorg’, dan zag je veel hits over geldkwesties. Duurzame zorg is betaalbare zorg, ook voor de generaties na ons.

Als je nu googelt op ‘duurzame zorg’ zie je wat anders. Je ziet hits over klimaat en milieu. De zorg moet duurzaam zijn, ook voor de generaties na ons. Er is steeds meer aandacht voor de klimaatverandering, ook in de zorg. 

Financiële duurzaamheid is belangrijk. We horen het vaak: de groeiende zorguitgaven drukken andere bestedingen weg. Dat geldt niet alleen voor ieders eigen portemonnee, zoals we zien aan de stijgende verzekeringspremies. Het geldt ook voor de collectieve uitgaven. Meer geld voor zorg betekent minder geld voor onderwijs, veiligheid enzovoort. Veel politieke discussies gaan over het zoeken naar een duurzaam evenwicht tussen drie publieke belangen, dat van de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg. Wat die begrippen concreet betekenen en waar dat evenwicht ligt, daar kan je verschillend over denken. Dat wordt duidelijk als het besluiten gaat over bijvoorbeeld het vergoeden van een nieuw kostbaar geneesmiddel, het openhouden van een spoedeisende-hulppost of het verhogen van de salarissen van verpleegkundigen.

Daar wil ik het verder niet over hebben. Terug naar duurzame zorg, zoals dat vandaag bovenaan in Google te zien is: de impact van zorg op het klimaat en het milieu. Zeg maar de beheersing van de klimaat- en milieukosten van de zorg.

Waarom is duurzame zorg belangrijk?

Het rapport Lancet countdown on health and climate change geeft aan dat de opwarming van de aarde gepaard gaat met een toename van gezondheidsproblemen. Die variëren in ons gebied van besmettelijke ziekten, die nu vooral in warmere regio’s voorkomen, tot bijvoorbeeld ziekten aan de luchtwegen. Niet alleen ziekten trouwens, ook sterfte. In ons land wordt het droger, warmer en natter, terwijl de zeespiegel stijgt. Het RIVM heeft de gevolgen van klimaatveranderingen voor Nederland in kaart gebracht. Nu al zijn de effecten van hittestress en zomersmog in de patiëntenzorg zichtbaar.

De gezondheidszorg is zelf ook een veroorzaker van de groeiende uitstoot van CO2. Het rapport ‘Een stuur voor de transitie naar duurzame zorg’ van Gupta Strategists schetst de situatie in Nederland. De zorg stoot in ons land ongeveer 7% van de CO2 uit. Dat gebeurt vooral door energiegebruik in gebouwen, reisbewegingen van personeel en patiënten en de productie van geneesmiddelen (zie illustratie). Daar liggen voor de zorg dus kansen én een verantwoordelijkheid om CO2-uitstoot te verminderen.

Green Deal Duurzame Zorg

Meer dan tweehonderd partijen in de zorg hebben de Green Deal Duurzame Zorg ondertekend: zorgorganisaties, zorgprofessionals, zorgverzekeraars, banken, farmaceutische bedrijven, allerlei dienstverleners, ministeries en gemeenten. Zij beloven maatregelen te treffen om energie te besparen, zuinig te zijn met grondstoffen (circulair werken), te voorkomen dat medicijnresten in het oppervlaktewater terechtkomen en een gezonde leef- en werkomgeving in hun organisaties te maken. Ook de overheden spelen hier een rol met regelgeving, subsidies, kennisverspreiding, onderzoek e.d.

Prachtig, maar wat betekent dit concreet?

Voorbeelden genoeg

Duurzaamheid in de zorg is voor zorgaanbieders altijd een ondergeschikt thema. Dat is logisch, want het gaat in de zorg primair het leveren van zorg van voldoende kwaliteit aan iedereen die dat nodig heeft. We proberen die kwaliteit en toegankelijkheid met allerlei innovatieve aanpakken continu te verbeteren. Innovatie met nieuwe producten, nieuwe werkwijzen en nieuwe samenwerkingsverbanden. Die innovaties helpen de zorg niet alleen kwalitatief beter, maar ook financieel duurzaam te maken. Maar welke innovaties zijn nodig voor duurzame zorg vanuit een klimaat- en milieu-invalshoek? 

Dat gaat zeker niet alleen om grote operaties, zoals de energietransitie naar het gebruik van niet-fossiele brandstoffen. Het rapport van Gupta bevat tal van andere voorbeelden, die je meteen kunt aanpakken. Dat varieert van veranderingen in het gebouw (bv besparingen door led-verlichting) tot duurzaamheidseisen aan de inkoop van allerlei producten, van kleding tot voeding. En we hoeven het niet allemaal zelf te verzinnen. We kunnen leren van de buren, die al wat langer bezig zijn, zoals de Engelse National Health Service.

Kansen op de werkvloer

Er liggen ook kansen bij innovaties op de werkvloer, waar je als zorgprofessional of -organisatie zelf invloed op hebt. Bedenk eens wat dat kan zijn, waar je voordelen ziet voor patiënten/cliënten, zorgprofessionals, het milieu én de portemonnee. De Green Deal-partners hebben voorbeelden genoeg van dit soort win-win-innovaties in alle zorgsectoren, van gehandicaptenzorg tot ouderenzorg. Een greep uit de praktijk van de curatieve zorg:

– het milieuvriendelijk herontwerp van het dialyseproces en aandacht voor duurzaamheid in het medisch onderwijs door nefroloog Peter Blankestijn;

– herbruikbare blaaskatheters, waar uroloog Bertil Blok naar kijkt, dat kan bij brede toepassing tonnen plastic en miljoenen euro’s schelen;

– het opzetten van de ‘groene OK’ door chirurg Jeroen Meijerink (OK’s gebruiken tussen de 30 en 40% van het materiaal in een ziekenhuis);

– Pharmaswap, een platform voor apothekers om onderling geneesmiddelen te verhandelen, om zo verspilling tegen te gaan, een initiatief van o.a. apotheker Piter Oosterhof.

Deze voorbeelden komen van de prijswinnaars van de door het ministerie van VWS uitgeschreven verkiezingen voor de ‘duurzame zorgprofessional’. 

Een goed voornemen?

Veranderen is moeilijk. We weten ook dat het helpt als die veranderingen van de werkvloer zelf komen en de praktijk van de zorg een beetje verder helpen. Natuurlijk kunnen en moeten de overheden, brancheorganisaties of zorgbesturen zo’n verandering steunen en belangrijk vinden. Dat gebeurt ook. De grote brancheorganisaties in de zorg werken samen met VWS in de Regiegroep Duurzame Zorg. De overheden stimuleren met regelgeving, voorlichting en financiële prikkels. En als zorginstelling kan je met bijvoorbeeld de milieuthermometer zien waar je de meeste winst en voortgang boekt. 

Dus…als je nog een goed voornemen in 2021 zoekt? Doe als Google-search. Zie bij ‘duurzame zorg’ niet alleen eurotekens, maar klik op een gezond klimaat. Doe mee met honderden anderen en sluit je aan bij de Green Deal Duurzame Zorg.

Meer weten over de Green Deal Duurzame Zorg? Kijk hier.

Door Lars Naber, directeur Stichting Guus Schrijvers Academie. 

De zorg zal blijvend veranderen door de Covid-19 pandemie.

In de discussiennota voor het volgende kabinet zullen zeker zaken staan die er zonder de Covid-19 pandemie niet in zouden hebben gestaan, c.q. minder zwaar zouden zijn aangezet.

Zo valt te denken dat er iets wordt opgenomen over de organisatie van complexe zorg en spoedzorg. Zullen aanwijzingen worden gegeven over regionale samenwerking en hoe de lessen over taakherschikking tussen sectoren een blijvend karakter moeten krijgen. 

Vele voorbeelden en gedachten hieromtrent zijn ook voor het voetlicht gekomen tijdens het afgelopen ziekenhuiscongres van de Guus Schrijvers Academie op 9 oktober jongstleden.

Zorgt het ontwikkeltraject van de Covid-19 vaccins ook voor blijvende veranderingen voor de innovatieve farmaceutische industrie?

In tegenstelling tot de patent beschermde geneesmiddel ontwikkeltrajecten, waarbij alles  beschermd intellectueel eigendom is, is de ontwikkeling van de Covid-19  vaccins een soort van realityshow die in alle huiskamers door iedereen wordt gevolgd. Vanaf de eerste positieve signalen dat de industrie überhaupt kansen zag om een vaccin te ontwikkelen ontstond zelfs een stukje nationale trots omdat een Leids bedrijf; Janssen Vaccins, nota bene een van de koplopers bij deze ontwikkeling is. Een andere koploper is de Oxford groep/ Astra Zeneca die als eerste een planning durven te geven ten aanzien van het beschikbaar komen van hun vaccin. Midden in de zomer meldden zich relatieve outsiders in de race; Pfizer en Moderna. In Europa hadden wij Trump daarover wel horen roepen, maar in het vele lawaai hadden wij ons niet gerealiseerd dat zij ook in de kopgroep zitten. Sterker nog, beide firma’s kondigden aan dat zij al grootschalige clinical trials hadden lopen en kwamen, net als Astra Zeneca, met voorzichtige prognoses voor het beschikbaar komen van hun vaccins. Terwijl de bevolking, aangemoedigd door talkshows, zich langzaam een voorstelling begon te maken van het feit dat vaccins wel eens het einde van de Coronacrisis konden betekenen, waren regeringen van alle landen druk bezig om zoveel mogelijk vaccin in te kopen en waren registratie autoriteiten al begonnen met de beoordeling van de deeldossiers om de mogelijke marketingautorisaties waar mogelijk te versnellen.

Kortom, de spannende vaccins race heeft in 2020 veel van het gemis van de olympische spelen en het EK voetbal goedgemaakt.

Dan komt de Cliffhanger: ‘laat u zich vaccineren’ of is het ethisch verantwoord als u hiertoe bewogen kunt worden? 

Was het voorafgaand aan de tweede golf nog een soort van spannend schouwspel van de hoop.  Aan het einde van hiervan ligt de inmiddels de concrete vraag bij iedere burger: ‘gaat u zich laten vaccineren?’. Opeens komt het dan heel dichtbij en is, door alle transparantie die over deze ontwikkeling is gegeven, veel informatie openbaar.  Zo heeft iedereen meegekregen dat slechts de helft van proefpersonen het vaccin daadwerkelijk hebben gehad (de andere helft heeft immers een placebo gehad). En is het tot iedereen doorgedrongen dat de ontwikkeltijd wel heel erg kort is in vergelijking met andere geneesmiddelen. Twijfelen experts hardop over de vraag of zowel de FDA (VS) als de MHRA (VK) vaccins voorwaardelijk hebben toegelaten op basis van premature studieresultaten, en weet iedereen dat men nog niet weet welk vaccin het meest geschikt is voor welke doelgroep. Met als uiteindelijk resultaat dat de bereidheid om zich te laten vaccineren aan het einde van november tot 60% gedaald is. 

De Covid-19 vaccins zijn een co-productie en co-promotie van industrie, regeringen, overheden en experts.

In reactie op het afnemende enthousiasme buitelen politici, experts, het college ter beoordeling van geneesmiddelen en de farmaceutische industrie over elkaar heen, om met argumenten de ‘prikweigeraars’ (veelal de jeugd) te overtuigen zich te laten vaccineren zodra de vaccins beschikbaar zijn. De drie belangrijkste argumenten die hier steeds bij worden herhaald, zijn: 

1. alle de data zijn vanaf het prille begin gedeeld met experts van de registratieautoriteiten en de overheden en daarom weten wij zeker dat het milde  bijwerkingenprofiel voldoet aan de verwachtingen die wij bij voorbaat hadden. Alle betrokkenen zien geen vreemde zaken (gedeelde verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid?).
2. De farmaceutische industrie heeft zich verenigd in internationale denktanks en wisselen onderling veel informatie om de time to market zo kort mogelijk te maken. Daarbij zijn alle vaccins van alle fabrikanten hard nodig om alle burgers op aarde te kunnen vaccineren en mocht een vaccin de eindstreep toch niet halen, dan zal de vrijkomende productiefaciliteit worden gebruikt om het vaccin van een concurrerende fabrikant te produceren.
3. De overheid en de farmaceutische industrie verklaren schouder aan schouder dat ze samen de patiënten in de clinical trials nog minstens 2 jaar intensief zullen vervolgen ten aanzien van de effectiviteit en veiligheid op langere termijn en dat afgezien daarvan ook de gevaccineerde bevolking aan een intensieve farmacovigilantie zal worden onderworpen.

Betekent dit het einde voor 20 jaar durende patenten voor innovatieve geneesmiddelen? 

The world is a clinical trial (vrij naar Gupta Strategists) is een visie die Ronald Brus, de voormalige CEO van Crucell farma (de voorloper van Janssen Vaccins) aanhield bij het opzetten van  My Tommorrows in 2012. Dit bedrijf bemiddelt tussen uitbehandelde patiënten (met ernstige ziekten, zoals: MS, Alzheimer, Kanker en ALS), hun behandelaars en de farmaceutische industrie om experimentele geneesmiddelen o.b.v. compassionate use, als echt de laatste optie,  voor deze patiënten beschikbaar  te krijgen.

Door Real World Data te verzamelen en tegelijkertijd behandelingen toegankelijker te maken, beoogt My Tommorrows ook dat het ontwikkelingsproces van innovatieve geneesmiddelen voortdurend sneller en beter wordt. Daarmee streeft het bedrijf tevens naar een vernieuwd, eerlijker en duurzamer medicijnontwikkelingsmodel dat aansluit bij de behoeften van de belangrijkste stakeholders.

Het is precies dit streven waar iedereen op wereldwijde schaal momenteel getuige van is. En dus ook een ontwikkelingsmodel waarvan de innovatieve geneesmiddelindustrie, samen met experts en de overheid, zegt dat het veilig is en dat het werkt. Dit laat zien dat wanneer de nood hoog is, partijen; fabrikanten onderling, de overheid, de academie, start-ups en regeringen, op basis van een soort Linnux opensource farma model door middel van coproductie snel en veilig nieuwe geneesmiddelen kunnen ontwikkelen. Daarmee is het antwoord op de vraag in de tussenkop hierboven dus volmondig; ‘Ja’. De ontwikkeling van de Covid-19 vaccins laat zien dat in tijden van nood, investeringsbudgetten vrijkomen, samenwerking tussen het bedrijfsleven en de overheid ontstaat, kennis wordt gedeeld, data beschikbaar komen en, last but not least, er een product komt waar een fair price voor wordt verkregen. 

Nu moeten we alleen nog definiëren wanneer er sprake is van ‘nood’

Tijdens alle ellende van de Covid-19 pandemie is het zeker een lichtpunt en mooi om te zien dat onze maatschappij in staat is om eensgezind naar een oplossing toe te werken. Dat wij over zoveel kennis beschikken dat we, binnen een jaar, reëel hoop mogen koesteren op een overwinning op het Covid-19 monster.

Maar het roept ook vragen op. Zoals hoe groot moet de ‘nood’ zijn om een dergelijk huzarenstuk tot stand te brengen? Vormt kanker misschien zo’n nood toestand? Of Alzheimer? Of ALS? Of MS misschien? Misschien dan het aanstaande gebrek aan werkzame antibiotica?

Misschien moeten regeringen, overheden, academies en de innovatieve farmaceutische industrie gezamenlijk de noodtoestand uitroepen over andere grote tot dusver onopgeloste ziekten en nieuwe spelregels met elkaar afspreken. De ervaringen die met de ontwikkeling van de Covid-19 vaccins zijn opgebouwd kunnen hier model voor staan. Immers we moet samenwerken en elkaar niet de tent uit reguleren. 

Wanneer als uitkomst hiervan een ander intellectueel eigendom systeem voor innovatieve geneesmiddelen  ontstaat, zullen investeringsrisico’s dalen, zal de regeldruk afnemen, time to market verkort worden en geneesmiddelprijzen dalen. En als de prijzen voor innovatieve geneesmiddelen dalen, worden wij minder afhankelijk van generieke geneesmiddelen en dus ook van China en India.

Laten we de ramp voor Covid-19 in ieder geval gebruiken om onze processen en systemen voor de innovatieve geneesmiddel industrie te innoveren. 

Door Pieter Vos. 

Markt of overheid: de eeuwige getijdenbeweging

Het afgelopen jaar was niet anders dan andere jaren. Ook in 2020 was de vraag: wie ordent de zorgsector, de markt of de overheid? Wel was de discussie over het antwoord steviger dan in eerdere jaren. En het getij lijkt weer eens te keren: van markt naar overheid. De baas van de VVD noemt Nederland ‘in wezen socialistisch” en hij wil de onaangename kanten van het neoliberale model verzachten met overheidsbemoeienis. In de Volkskrant wijst Peter Giesen ons op het succes van het Zweeds staatsmodel: een sterke overheid en een burger die veel ruimte krijgt. In deze brede maatschappelijke beweging spelen de hoofdpijndossiers landbouw, woningmarkt en arbeidsmarkt een richtinggevende rol. Op die terreinen is meer regie van de overheid nodig, zeggen steeds meer deskundigen en politici. En deze terreinen zuigen de zorgsector mee in dezelfde richting. Anders ordenen is die richting. 

Bijzonder aan 2020 was natuurlijk de COVID-19 epidemie. Die liet twee dingen zien. Soms moet de overheid het voortouw nemen en doorpakken. En dat had in de zorgsector eigenlijk wel goede resultaat, denk aan de samenwerking van ziekenhuizen. Dit heeft zeker een rol gespeeld in de discussie over markt of overheid.

Een niet bestaande markt kun je niet afschaffen

De premier had wel een punt, toen hij dit zei tegen hen die te hoop lopen tegen de marktwerking in de zorg. Op zijn best is er gereguleerde marktwerking. Die ziet er zo uit: een overheid die de borging van het publiek belang in handen van private organisaties heeft gelegd en machtige institutionele partijen, maatschappelijk ondernemers, die de allocatie van de publieke middelen – en zo dus die borging – voor een flink deel sturen. De financiering van het zorgaanbod, de zorgverzekering, plaatst de overheid op afstand van de praktijk van die borging. Afstand die de overheid er niet van weerhoudt private partijen in de vorm van Hoofdlijnakkoorden financiële beperkingen op te leggen. Er is nauwelijks vrij verkeer tussen consument en producent: het zorgstelsel is niet vraaggestuurd en burger en patiënt zijn afhankelijk van het aanbod van zorg.

Wat zou de pleiters voor afschaffing van de marktwerking in de zorg bewegen? Wat willen zij afschaffen en wat moet ervoor in de plaats komen? Willen zij een hand die tot nog toe onzichtbaar bleef afhakken? En wiens hand is dat: die van de maatschappelijk ondernemer, die van de staat of die van de burger-patiënt? 

Markt of overheid: een zinloze discussie

Een in maatschappelijk opzicht zo onmisbare sector als de zorg zal, in de West-Europese verhoudingen, altijd ‘semi-publiek’ zijn. Een overheid die de publieke belangen dicteert, de financiële ruimte markeert en als wetgever en toezichthouder optreedt. Private partijen die verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de zorg, in de regel met een ‘maatschappelijke’ identiteit en juridische vorm. In de uitvoering is de borging van het publiek belang besloten: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. In de financiering van dit stelsel is een zorgverzekering, die risicosolidariteit garandeert, dominant. Deze fire wall beschermt ons tegen al te directe overheidsbemoeienis.

Anno 2020 is er eigenlijk maar een ding mis met dit stelsel. De burger, gezond of ziek, doet niet mee, beslissingen en keuzes zijn afhankelijk van institutionele belangen. Belangen van ‘tussenpersonen’, enigszins anonieme instanties die tussen overheid en werkvloer zweven: zorginstellingen en hun bestuurders, zorgverzekeraars. Waarom is dat een probleem?

Probleem: de hand van de burger is onzichtbaar

Het probleem is er een van sturing en regie en het is te vangen in drie woorden: legitimering, doelmatigheid en verantwoordelijkheid.

Eerst legitimering. Op termijn is maatschappelijk draagvlak voor een zorgbudget van ca €100 mld. absolute voorwaarde: collectieve uitgaven van een dergelijke omvang moeten gelegitimeerd zijn. De burger, premie- en belastingbetaler, moet het begrijpen en accepteren. Enigerlei vorm van democratische besluitvorming over de aanwending van die uitgaven is onvermijdelijk. Je zult de burger zeggenschap moeten geven. Dan doelmatigheid. Omvangrijke collectieve bestedingen als die in de zorg moeten aantoonbaar ten goede komen aan het gestelde doel: dienstverlening aan burgers met ziekte of beperking en vooral: het voorkomen van ziekte en beperking. Dat betekent dienstverlening en preventie die vraaggestuurd zijn, die traceerbaar zijn te herleiden tot de behoeften van burgers en die kwaliteit definieert vanuit het cliëntperspectief. Dat brengt mij bij het derde punt: verantwoordelijkheid. Legitimering en doelmatigheid vereisen een verantwoordelijke, ‘betrouwbare’, burger. Een burger die zich medeverantwoordelijk voelt voor de zorgsector, in het bijzonder voor risicosolidariteit en gedrag, en die verantwoordelijkheid draagt, die meebeslist en -bestuurt. 

Aan deze drie voorwaarden is niet voldaan en dat is een tikkende tijdbom onder ons zorgstelsel. In de borging van het publiek belang is de burger onzichtbaar. Dat maakt de zorg kwetsbaar.

Markt of overheid? Nee, een zichtbare burger.

Op vier niveaus in de zorg kun je legitimering, doelmatigheid en verantwoordelijkheid realiseren. 

In de eerste plaats door de burger mee te nemen in de bevordering van gezond gedrag (het preventiebeleid) en wel vanuit het solidariteitsbeginsel. Solidariteit slaat niet alleen op het recht op zorg, maar ook op de verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid en op de medeverantwoordelijkheid voor de publieke gezondheid. Preventie, publieke gezondheid, zou primair iets moeten zijn van burgers. In de tweede plaats de spreekkamer. Daarin zou de zorgverlening in het teken moeten staan van ‘Samen beslissen’. Cliënt en zorgprofessional bepalen samen wat de beste aanpak is; zij moeten ook de ruimte hebben die te realiseren. Samen beslissen vereist tenminste een geïnformeerde cliënt die kan kiezen. In de derde plaats is er de besturing van de zorginstellingen. Bestuur en intern toezicht zouden direct vervlochten moeten zijn met (mede)zeggenschap en in laatste instantie ook eigendom van de primaire belanghebbenden: de burger als (potentiële) cliënt en de zorgprofessional. Dat betekent een verschuiving van de bestaande corporate governance naar een vorm van public governance. Tenslotte de bekostiging van het zorgaanbod. Ook op dat niveau zou de stem van de burger moeten klinken. In het contracteren van zorgaanbod, nu nog bepaald door zorgaanbieders en zorgverzekeraars, zou de burger partij moeten zijn. 

Alleen de burger borgt het publiek belang

Zo kun je op vier niveaus in de borging van het publiek belang de burger een positie geven. Een positie tussen overheid en ‘markt’. En een aldus gepositioneerde burger zal zich ‘betrouwbaar’ tonen. Niet alleen als gebruiker, ook als bestuurder en financier. De burger, wel steeds in open dialoog met zijn zorgprofessional, als alternatief niet alleen voor markt en overheid, maar ook voor de maatschappelijk ondernemer. Misschien hebben wij in 2020 een paar stappen in die richting gezet.