Guus Schrijvers

Door Guus Schrijvers.

Reeds meer dan veertig jaar profileert Guus Schrijvers zich als gezondheidseconoom. Hieronder beantwoordt hij de vraag: welke personen en gebeurtenissen hebben zijn beroepskeuze en invulling van dit beroep beïnvloed? De kerstperiode is voor hem altijd een periode van reflectie. Wellicht biedt onderstaand verhaal enige verstrooiing en stimulans om ook terug te blikken op beroepskeuzes en zo. 

Mijn moeder

Ik ben van 1949 en was gewenst. Op vele verjaardagen vertelde mijn moeder: Toen jij werd geboren, was de oorlog helemaal voorbij. Niets was meer op de bon. We kregen een nieuw huis en papa werd hoofd der school. En, bij jouw geboorte was het prachtig weer. Mijn moeder was vóór haar huwelijk kokkin bij een familie in een herenhuis, nabij het Vondelpark. Zij kon met een pakje Royco (voor vier mensen) soep maken voor de tien personen van ons gezin. Gewoon vermicelli en bouillon blokjes toevoegen. Op familiefeesten spraken wij over moeders wonderbaarlijke soepvermenigvuldiging. Omgaan met schaarste, dat is economie, ik kreeg het niet met de paplepel ingegoten, wel met de soeplepel.

Mijn vader

Mijn vader was hoofd van een van de vier katholieke scholen in Amsterdam-Zuid. Hij was dag en nacht bezig met zijn vak. Kwam hij glunderend thuis: Had ie meer nieuwe leerlingen dan zijn drie concurrenten. Hij was niet alleen op zijn manier ondernemer, hij was ook idealist. Ging ie op bezoek bij ouders met een laag inkomen: Ja, uw kind is slim, hij kan meer dan de ambachtsschool, stuur hem naar de HBS. Ik geef anno 2020 nog steeds colleges over marktwerking versus overheidssturing in de zorg. Dan zeg ik dat binnen het publieke domein concurrentie en idealisme kunnen samengaan.  Dan baseer ik mij op wetenschappelijke studies. Maar ook op mijn vaders gedrag.   

Derde klas: eigenwijs

In de derde klas (= groep 5 nu) legt mijnheer Feijen, onze onderwijzer, een vraag voor aan de leerlingen. Is een rivier in een bocht dieper aan de buitenkant of aan de binnenkant?  Ik denk: aan de buitenbocht, want daar stroomt het water sneller en neemt de rivier grond mee. De hele klas kiest voor de binnenkant. Gauw kies ik ook daarvoor. Mijnheer Feijen legt uit dat het de buitenbocht is. Ik denk: dat doe ik niet meer, mij zo maar aansluiten bij de meerderheid. Ik volg mijn eigen ideeën. Heel veel later, in 1986, schrijf ik op verzoek van hoofdredacteur Jan van Es twaalf artikelen voor Medisch Contact tegen het rapport van de Commissie Dekker.  Dat pleit voor neo-liberale marktwerking in de zorg. Ik houd vol, tegen de stroom in. Af en toe denk ik aan mijnheer Feijen en zijn rivier.

13 jaar: econoom en karretjes

In de eerste klas gym stelt aardrijkskundeleraar Reinders de vraag: Wie weet al wat hij wil worden? Ik steek mijn vinger op: econoom. Hij vraagt: Waarom? Ik zeg: ik ga vaak naar Schiphol om te kijken. Dan zie ik al die karretjes staan rond vliegtuigen. De meeste worden niet gebruikt. Dat kan anders. Geduldig en glimlachend legt mijnheer Reinders uit dat bij landingen veel karretjes tegelijk voor bagage nodig zijn.  

Ziekenhuizen komen in beeld

Als derdejaars student economie, ik schrijf 1969,  ben ik penningmeester bij een studentenvereniging. We hebben een Raad van Toezicht. De voorzitter daarvan is Joop Hattinga Verschure, bestuursvoorzitter van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. Een jaar later wordt hij hoogleraar Ziekenhuiswetenschappen bij de Medische Faculteit Utrecht.  Datzelfde jaar verhuis ik met mijn vriendin naar Utrecht. Want zij krijgt daar een baan. Ik besluit het bijvak van Hattinga Verschure  te volgen. Ik leer bij hem wat multidisciplinariteit en zorgvernieuwing inhouden. Ik ga mijn eigen discipline relativeren. Het bijvak bepaalt mijn keuze voor de zorg.  In 1987 word ik opvolger van Hattinga Verschure met een iets ruimere leeropdracht: structuur en functioneren van de zorg. 

PvdA-econoom in wording

Ik studeer in 1973 als macro-econoom af bij prof. Wim Duisenberg. Een week later wordt hij minister van Financiën in het kabinet-Den Uyl. Ik vertel hem over mijn ambitie om gezondheidseconoom te worden: Dit jaar bedraagt de inflatie in de zorg 21 procent.  En de prijsvorming tussen zorgaanbieder en zorgvrager is heel anders. Want het ziekenfonds betaalt en niet de vrager. Wim is enthousiast en geeft mij een laatste waarschuwing mee: een goede macro-econoom snapt wat er op microniveau, bij de winkelier, gebeurt. In 1980 baseer ik de laatste stelling in mijn proefschrift op zijn waarschuwing: Wie kleine structuren niet eert, maakt grote structuren verkeerd. Duisenberg roept bij mij het verlangen op om te horen bij een serie bekende PvdA – economen zoals Jan Tinbergen, Cees de Galan, Jan Pen, Hans van den Doel, Joop den Uyl en ook Wim zelf. In de latere  Nieuwsbrieven let ik erop, dat zowel kleine projecten aan bod komen als macro-economische beschouwingen over de zorg in verschillende landen.

Gemeenteraadslid

Van 1974 – 1984 ben ik lid van de gemeenteraad van Utrecht.  In die tien jaar ben ik woordvoerder voor Volksgezondheid, Welzijn of Financiën. Bij mijn eerste fractieweekend, kort na de verkiezingen, waarschuwt PvdA-lijsttrekker en empathische man Theo Harteveld de nieuwkomers met de drie-is-teveel-regel. Je kunt niet: én 1. Politiek actief zijn, én 2 een beroep uitoefenen én 3. Een privé leven onderhouden. Bij mij krijgt hij gelijk. Mijn relatie loopt stuk na tien jaar. De balans bewaren tussen privé en professioneel leven blijft moeilijk, ook als ik alleen hoogleraar ben en vele malen per jaar naar buitenlandse conferenties wil.  Mijn echtgenote Els zegt het anders dan Theo: you can’t have it all.  

Stadsvernieuwing wordt zorgvernieuwing

In mijn raadsperioden komt stadsvernieuwing op gang in oude wijken zoals Sterrenwijk, Lombok, Pijlsweerd (waar ik woon), Wittevrouwen en Ondiep. De Raad gaat niet slopen maar vernieuwen. Ik leer omgaan met woningbouwverenigingen, actie-comités, coalitiepartners en keuzes maken bij schaarste. Mijn ervaring met stadsvernieuwing komt mij goed van pas als zorginnovatie de invulling wordt van mijn leeropdracht als hoogleraar.  

Als financiële PvdA-man weet ik begin jaren tachtig het ontslag van 1500 ambtenaren terug te brengen tot 900. De dag erop staat in het Utrechts Nieuwsblad: Nog nooit ontsloeg de PvdA zoveel ambtenaren. Ik denk: shit, dat had ik, dat had de PvdA, anders moeten aanpakken.  Een paar jaar later schrijf ik een artikel over verstandig bezuinigen in de zorg op basis van economische publicaties uit de crisisjaren dertig en ook een beetje vanwege mijn eigen ervaringen toen. 

Promoveren op regionale samenwerking

Grondlegger van de gezondheidseconomie in Nederland is Lou Groot. Ik promoveer in 1980 bij hem en Hattinga Verschure op regionale samenwerking en financiering in Nederland, Engeland en Zweden. Ik reis in de periode 1974 – 1980 veel naar die andere landen.  In zijn laudatio na de promotie noemt Lou mij een wetenschapper, een politicus en een journalist. Ik denk na en kies definitief voor het eerste beroep. Ik kies in 1984 voor de academie en niet voor de politiek. Want: wetenschap is inhoudelijker dan omgaan met macht. 

In 1987 word ik hoogleraar samen met de ervaren Joop van Londen. Ik weet niets van management. Mijn secretaresse Margriet geeft mij een postboek: Dat moet je afhandelen. Leiding geven aan medewerkers gaat mij in het begin ook niet goed af. In 1988 trouw ik met Els. Een jaar later wordt de oudste van onze drie kinderen geboren. 

Beste lezer, houd vol in 2021

Dit is een verhaal over een beroepskeuze.  Beste lezer die in de zorg werkt, jij  kunt ook zo’n verhaal vertellen. Ik wens je toe dat je in 2021 in de gezondheidszorg blijft werken. En dat je vele fijne mensen ontmoet en inspirerende gebeurtenissen meemaakt.  En dat de Lockdown minder wordt, omdat sneltests en vaccins beschikbaar komen en contactopsporing soepeler gaat verlopen.  Houd moed, want er komen betere tijden. 

Interview met prof. Johan Mackenbach.

Midden in de strijd tegen COVID-19 en de bescherming van de volksgezondheid heeft Johan Mackenbach een boek gepubliceerd “A History of Population Health, Rise and Fall of Disease in Europe” waarin hij terugblikt op de ontwikkeling van de volksgezondheid in Europa in de afgelopen 300 jaar. Zijn afscheidsrede public health bij Erasmus MC is erop gebaseerd.  Uit het rijke gedachtengoed, gebaseerd op gedegen wetenschappelijk werk, distilleren Robert Mouton en Paul van der Velpen drie stellingen:

1: elke ziekte (van pest, aids, tot verkeersslachtoffers) in de afgelopen 300 jaar laat een patroon zien van opkomst, piek en daling.

2: oorzaken van ziekten kunnen niet in het lichaam worden gezocht, maar komen voort uit interactie tussen mens en omgeving. Mensen zorgen voor opkomst én neergang van ziekten.

3: in de afgelopen 300 jaar hebben Public Health –maatregelen (verbeteren leefomstandigheden,  uitbannen van specifieke risico’s) een veel grotere bijdrage geleverd aan de verbetering van volksgezondheid dan de medische zorg.

Robert en Paul realiseren zich dat ze daarmee geen recht doen aan het omvangrijke en gedegen werk, maar nemen het als vertrekpunt voor een gesprek met Johan Mackenbach.

In je boek geef je aan dat in 150 jaar een enorme vooruitgang is geboekt in de volksgezondheid; de levensverwachting is gestegen van 40 naar 80 jaar. Tegelijkertijd laat je zien dat er steeds weer nieuwe ziektes komen, maar dat ziektes ook weer afnemen. Veelal ook door handelen van mensen. Vooruitgang is een dubbelzinnig begrip als het gepaard gaat met nieuwe ziekten, zoals jij aangeeft. Welke parameter gebruik je om over vooruitgang te spreken?

De vooruitgang in de volksgezondheid in Europa in de afgelopen 300 jaar is steeds een kwestie van paar stappen vooruit en dan weer enkele stappen achteruit. Een soort Echternach-processie. Toch is op het vlak van de volksgezondheid per saldo een enorme vooruitgang geboekt, en dan gebruik ik de simpele parameter van de levensverwachting. Al die nieuwe ziekten geven tijdelijk een deukje in de levensverwachting of een plateau, maar per saldo is die levensverwachting sinds de tweede helft van de 19^e eeuw steeds omhoog gegaan. Zo zal COVID-19 ook gepaard gaan met een dipje in de levensverwachting in 2020 en misschien ook in 2021. De levensverwachting is een globale parameter voor de volksgezondheid, die aangeeft er netto vooruitgang is geweest. Datzelfde zie je trouwens als je de gezonde levensverwachting als parameter neemt. Als je op ‘n niveau hoger gaat zitten, en je afvraagt of er niet alleen sprake is geweest van netto vooruitgang op het gebied van de volksgezondheid, maar ook als je naar het totale wel en wee van mensheid en planeet kijkt, dan moet je zoveel appels met peren vergelijken dat ik niet zou weten hoe je daar in 1 parameter een soort saldo van zou moeten berekenen. 

In je boek wijs je op diverse paradoxen o.a. dat vooruitgang ook nieuwe ziektes met zich meebrengt, dat menselijk gedrag de oorzaak van nieuwe ziekten is, maar dat menselijk ingrijpen vaak ook zorgt voor afname van diezelfde ziekten. Welke lessen kunnen we uit die paradoxen trekken?

Eén van die paradoxen is dat vooruitgang in de volksgezondheid vrijwel altijd samengaat met een toename van de ongelijkheid. Dat is niet specifiek voor volksgezondheid, dat geldt ook op het vlak van economische vooruitgang. Snelle economische groei gaat vaak gepaard met verwijding van de inkomensverschillen. Zo zie je dat ook snelle vooruitgang in de volksgezondheid, b.v. snelle daling van de sterftecijfers, gepaard gaat met verwijding van de sterfteverschillen. En als je de verklaring daarvan erg versimpelt, dan moet je zeggen dat mensen met een hogere opleiding, meer inkomen altijd meer kans zien te profiteren van zo’n vooruitgang. Dat geldt op economisch vlak: van economische groei profiteren de rijken altijd meer dan de armen. En dat geldt ook op het terrein van de gezondheid. Als er nieuwe vormen van preventie in omloop komen of nieuwe behandelingen, dan zie je dat mensen met hogere opleiding of hoger inkomen daar eerder en effectiever gebruik van maken, en dat de ziekte- en sterftecijfers in die groep eerder en sterker dalen, waardoor in elk geval tijdelijk de gezondheidsverschillen gaan toenemen. In mijn afscheidsrede laat ik zien dat de sociaaleconomische gezondheidsverschillen in een aantal Europese landen, waaronder Nederland, gedurende de laatste decennia min of meer gelijk zijn gebleven. Ondanks de toename in gemiddelde levensverwachting zijn die verschillen niet verminderd. Er wordt van alles gedaan om die verschillen te verkleinen, maar daar tegenin werkt het verschijnsel dat ik net noem. Als er op een bepaald terrein vooruitgang wordt geboekt, dan zie je steeds weer dat mensen met hogere opleiding en inkomen kans zien om er meer van te profiteren. In elk geval tijdelijk. Wat is de les die je daaruit moet trekken?  Dat de strijd tegen die gezondheidsverschillen een eeuwige strijd is, en je steeds tegenmaatregelen moet nemen om die periode van verwijding van de kloof zo kort mogelijk te houden, en dat je je actief moet blijven inzetten om mensen met lagere opleiding en lager inkomen zo snel mogelijk en zo sterk mogelijk te laten profiteren van die vooruitgang. Gelukkig doen we dat in Nederland. We leven in een land waar de aandacht voor die verschillen betrekkelijk groot is. B.v. we hebben een bevolkingsonderzoek voor borstkanker, baarmoederhalskanker, darmkanker, waarin veel aandacht is voor het wegnemen van mogelijke barrières, waardoor de verschillen in sterfte bij borstkanker hier kleiner zijn dan elders, maar toch zie je zelfs hier dat hoger opgeleiden meer gebruik maken van borstkankerscreening dan mensen met lagere opleiding. En dat de sterftecijfers sneller dalen onder hoger opgeleiden.

In je boek en afscheidsrede wijs je op de competitie tussen mensen en andere levende wezens, en dat de stijging van de levensverwachting bij mensen, ten koste is gegaan van andere levende wezens en de biodiversiteit drastisch is afgenomen. Als je die bril op zet, en je kijkt vanuit een ruimteschip naar de aarde, zou je de mensheid zelf dan niet kunnen beschouwen als een epidemie?

Het is een cynische manier van kijken, maar als je op macroniveau naar de Aarde kijkt, dan kun je de gehele mensheid inderdaad zien als een soort infectieziekte. Het is natuurlijk meer ‘n metafoor dan een werkelijke infectie, maar er zit een kern van waarheid in dat idee. De verspreiding van de mensheid over de aarde, de enorme toename van het aantal mensen, speelt ‘n grote rol bij het verlies van biodiversiteit, en speelt ‘n grote rol bij de toename van andere milieuvraagstukken, waarvan klimaatverandering het bekendste voorbeeld is. Onze planeet is ziek. En de oorzaak van die ziekte zijn wij mensen. De mensheid als infectieziekten beschouwen, die uitspraak zou ik wel aandurven.

Zie je maatschappelijke ontwikkelingen die gevolgen zullen hebben op onze volksgezondheid?

in het laatste hoofdstuk van mijn boek geef ik drie ontwikkelingen, die de vooruitgang in de volksgezondheid die we de afgelopen 150 jaar hebben gezien, dreigen te ondergraven. Naast grootschalige milieuverandering, en toenemende sociaaleconomische ongelijkheid waarvan de trend helemaal de verkeerde kant op gaat, is de derde dreiging de geopolitieke instabiliteit. Onze enorme vooruitgang in de volksgezondheid, zeker na de tweede wereldoorlog, is mogelijk gemaakt omdat we onder de paraplu van de Verenigde Staten in geopolitiek min of meer stabiele omstandigheden leefden. Je ziet dat dat nu aan het verschuiven is. Het gaat heel langzaam, heel sluipend, maar de vanzelfsprekendheid waarmee we al die jaren in Europa hebben kunnen werken aan verbetering van de volksgezondheid zou wel eens kunnen verdwijnen. Nederland is relatief veilig, maar de Baltische staten hebben een enorme sprong voorwaarts in volksgezondheid gemaakt sinds 1990 dankzij het feit dat ze werden opgenomen in de Europese gemeenschap. Maar hoe stabiel blijft dat als de geopolitieke verhoudingen veranderen? Dezelfde vraag zou je kunnen stellen bij de opkomst van China. Volksgezondheid is welvaartsgebonden en had als één van de voorwaarden die geopolitieke stabiliteit van de afgelopen 70 jaar, en ik weet niet of je ervanuit kan gaan dat onze kinderen kunnen profiteren van dezelfde geopolitieke stabiliteit. Er is een enorme competitie om grondstoffen met de opkomst van China en India. Allemaal speculatie, maar als je me vraagt  “welke grote ontwikkelingen zie je waarvoor we op onze hoede moeten zijn”, dan is dat behalve grootschalige milieuveranderingen en toenemende gezondheidsverschillen, ook die geopolitieke verschuivingen.

In je boek geef je vooral voorbeelden van fysieke gezondheid. Zie je ook ontwikkelingen die de mentale gezondheid raken? Eenzaamheid, dementie. Zie je ontwikkelingen waar we meer aandacht aan moeten besteden?

in mijn boek ligt het accent inderdaad te veel op fysieke gezondheidsproblemen. Dat komt omdat over die fysieke gezondheidsproblemen kwantitatieve cijfers beschikbaar zijn waardoor je over een langere periode iets kan zeggen over trends. En dat geldt helaas niet voor mentale gezondheidsproblemen. Toch zeg ik daar wel iets over in mijn boek. Suïcidecijfers kun je in sommige landen volgen sinds de 18e eeuw. Interessant genoeg zie je ook bij suïcide een soort patroon van opkomst en neergang. Als je teruggaat naar 18^e eeuw zie je het begin van een epidemie van suïcide, en volgens de mensen die zich ermee hebben bezig gehouden heeft dat te maken met de opkomst van de Verlichting. Het steeds rationeler worden van onze houding t.o.v. alles, en ook t.o.v. het leven, heeft het mogelijk gemaakt om een eind te maken aan je leven als je denkt dat het per saldo te weinig oplevert. Ik zeg het vreselijk versimpeld, maar door de Verlichting is het taboe op suïcide weggenomen. Die toename van de suïcidecijfers is op een bepaald moment weer in een daling omgeslagen, in de meeste landen ergens in de tweede helft van de 20^eeeuw, vermoedelijk als gevolg van effectiever worden van geestelijke gezondheidszorg. Ik vind het heel jammer dat ik niet meer aandacht heb kunnen besteden aan mentale gezondheidsproblemen, want die zijn wel een soort hedendaagse epidemie. De grote vraag is hoe het komt dat er nu meer mentale gezondheidsproblemen lijken te zijn dan vroeger. Een van de factoren die daarbij zeker een rol zal spelen is dat we in een kenniseconomie leven waarbij hele hoge eisen worden gesteld aan mentaal functioneren van mensen, dus als je last hebt van een depressie, of aandachtstekortstoornis, of neurologische problemen in de hersenen, dan kun je al snel niet meer goed meedoen. Dit zal zeker een rol spelen bij de toegenomen zichtbaarheid van mentale stoornissen, en misschien ook wel bij het ontstaan ervan. Die problemen moeten een hoge prioriteit hebben in de gezondheidszorg en ook in de Public Health.

Welke belemmeringen zie je waar in volgend regeerakkoord op zou moeten worden ingegrepen, zoals macht van tabaksindustrie, komende periode, zonder in politieke stromingen terecht te komen.

In de vraag staat “zonder in politieke stromingen terecht te komen”. Dat is echter onmogelijk. Je kunt niet over de grote uitdagingen op gebied van de volksgezondheid spreken zonder ook politiek stelling te nemen. Bij veel van de uitdagingen waarmee we te maken hebben, kom je al snel bij collectieve maatregelen die genomen moeten worden, waar gegarandeerd verschillende opvattingen over bestaan in verschillende politieke stromingen. Vaak is het zo dat aan de linkerkant van het politieke spectrum minder aarzelingen zijn om allerlei belemmeringen voor de individuele of de ondernemingsvrijheid op te leggen, terwijl aan de rechterkant de neiging bestaat om de verantwoordelijkheid te leggen bij individuele burgers en patiënten, en de vrijheid van individu en onderneming intact te laten. Bij die tegenstelling kom je steeds opnieuw terecht, en die discussie kun je niet vermijden. Gelukkig zien we wel dat wat als ongewenste interferentie met die vrijheid wordt beschouwd, kan schuiven.  Dat is niet voor eens en altijd in beton gegoten. Je ziet ook partijen aan de rechterkant meegaan in maatregelen die individuele vrijheid beperken, als de effectiviteit daarvan maar lang genoeg en duidelijk genoeg gedemonstreerd is. Ik geloof niet dat een partij als de VVD nog tegen allerlei anti-rook-maatregelen is die al 20 jaar geleden zijn genomen. Dat gaat men toch als min of meer vanzelfsprekend beschouwen, maar bij nieuwe maatregelen loop je steeds tegen deze discussie aan. Het gesprek daarover moeten we voortdurend aangaan, waarbij we erop kunnen wijzen dat vrijheid geen eenduidig begrip is. Op het gebied van roken hebben we er profijt van gehad dat we konden laten zien dat de individuele vrijheid van de roker, ten koste ging van de individuele vrijheid van de niet-roker. Iets dergelijks geldt op veel meer terreinen, en het feit dat vrijheid een relatief begrip is, moeten we gebruiken in die discussies.

Je sluit je afscheidsrede af met aandacht te vragen voor planetary health. Waarom?

Mijn grootste zorg, en waar ik komende jaren aan wil blijven bijdragen, is de paradoxale situatie dat we onze eigen levensverwachting sterk hebben verlengd met middelen die andere levende soorten compleet hebben uitgeroeid. Het is bijna niet te verteren dat we dat hebben laten gebeuren. Nadenken hoe we vanuit de gezondheidszorg kunnen helpen dit enorme verlies aan biodiversiteit te stoppen of in elk geval af te remmen, dat vind ik een belangrijke uitdaging waar ik zelf nog graag een bijdrage aan wil leveren. Door na te denken over de vraag “wat heeft de gezondheidszorg daar nu precies aan bijgedragen, via milieuschade en ook door bij te dragen aan sterke toename wereldbevolking” en dan de vraag te stellen welke bijdrage je als gezondheidszorg wil leveren aan het stoppen van deze vreselijke ontwikkeling.

Door Rolien de Jong, postdoc Master Innovatie Zorg en Welzijn (MIZW) aan de HU.

Al sinds het begin van de eeuw is er de belofte van eHealth, d.w.z. ondersteuning van de gezondheid met ICT, in relatie tot de Triple Aim doelen: kansen voor verbetering van de ervaren kwaliteit van zorg , de gezondheid van de populatie en het verlagen van kosten per hoofd van de bevolking. Aanvankelijk werd met een technology-pushvanuit management perspectief de implementatie ingezet. Zorgverleners en patiënten werden pas later betrokken bij de implementatie. Dit leverde slechts beperkt succes op, want opschaling bleef uit. 

In 2020 ontstonden er mogelijkheden voor ontwikkeling en opschaling door de komst van Covid19 en de bijbehorende maatregelen. Er kwamen noodgedwongen vragen uit de markt voor eHealth oplossingen, een market-pull.

Dit heeft belangrijke inzichten opgeleverd voor doorontwikkeling.

1. Ontwikkelen van een (eHealth-) noodoplossing in tijden van crisis: EU helpt maar denk aan integratie binnen bestaande processen 

Met de pandemie ontstond breed behoefte aan een snelle herkenning van mensen die het virus verspreidden. Het is een verworvenheid dat er op initiatief van de overheid op een opensourcemanier de app Coronamelder is gerealiseerd, met alle betrokkenen. Een mooi proces waarbij iedereen op transparante wijze een (nieuwe) rol pakt. Goed om te weten dat dit mogelijk is tussen stakeholders. Belangrijk voor partijen om zich te realiseren dat de versie die er nu is geen eindproduct is, het is een proces met blijvende iteraties. 

Een bijkomend succes is dat de afspraken over privacy rondom deze app samen met andere landen zijn ontwikkeld. Dit onderstreept het belang van het ondersteunen en ontwikkelen van EU regelgeving omtrent eHealth (i. Citizens’ secure access to their health data, also across borders, ii. Personalised medicine through shared European data infrastructure, iii.  Citizen empowerment with digital tools for user feedback and person-centred care).

Wat er ook gebeurde bij het ontwikkelen van de noodoplossing, was dat deze buiten de bestaande processen om werd ontwikkeld. In Nederland heeft de huisarts de rol van poortwachter: enerzijds zonder verwijzing van de huisarts geen vergoeding van specialistische zorg, anderzijds gids om patiënten te voorzien van informatie over voor- en nadelen van verdere behandeling. Zoals de symptoomcheck voor Covid19 nu is ingericht, met de Coronamelder en de teststraten van de GGD, heeft de huisarts geen rol bij de symptoomcheck. Uit onderzoek is bekend dat bij implementatie van eHealth een belangrijke succesfactor is dat het is geïntegreerd in de bestaande processen. Indien er een ‘work-around’ wordt gecreëerd is het altijd moeilijk om daarna terug te keren naar de normale processen.

2. Opschaling van eHealth door zorgverleners in tijden van Covid19, maar wie wil er terug naar de oude situatie?

Uit een onderzoek van het Nivel naar de Organisatie van Zorg op Afstand in Coronatijd blijkt dat er een toename is van met name beeldbellen. Huisartsen geven aan dat het belangrijk is om het draagvlak voor het toepassen van eHealth oplossingen bij patiënten te verhogen. Interessant is echter dat uit het onderzoek blijkt dat patiënten die de eHealth toepassingen gebruiken hierover positief zijn. Uitzoeken hoe het zit met de wederzijdse verwachtingen en het draagvlak is dus een agendapunt dat op tafel ligt. Misschien vinden patiënten het wel fijn om niet meer in een wachtkamer te hoeven zitten?

Ook telemonitoring bleek meer te worden ingezet. De evidencebase hiervoor is gestaag gegroeid in de afgelopen jaren, zoals eerder besproken in deze Nieuwsbrief. Met name voor chronische ziekten als hartfalen en diabetes, met harde indicatoren, blijkt een mix van eHealth toepassingen en fysiek contact goed te werken. 

3. Neem bij ontwikkeling van eHealth zowel actieve als de passieve patiënten mee

De altijd interessante Dutch Design Week 2020 leverde inzichten op wat betreft de betrokkenheid van patiënten bij eHealth ontwikkeling. Door de coronamaatregelen zijn het nu niet meer alleen de actieve patiënten die gebruik maken van eHealth maar ook de passieve groep. 

Het blijkt dat, hoewel patiënten in toenemende mate via telemonitoring data aanleveren, zij slechts beperkt een rol spelen bij nader onderzoek van de data. En als ze al een rol spelen, is het de vraag welke groep patiënten dit zijn? Zijn dit de actieve patiënten die voornamelijk gemotiveerd worden door de nieuwe technologie (de early adopters), of de passieve patiënten die gemotiveerd zijn om hun klachten te verminderen (majority)? Hoe kan in onderzoek hiermee rekening worden gehouden?

Een ander aandachtspunt is dat zorgverleners niet zijn opgeleid om patiënten te betrekken bij ontwikkelingen zoals eHealth, terwijl we weten dat juist daar cocreatie van belang is. 

Ik wens iedereen een gezond en gelukkig 2021 toe!

En wat betreft de gezondheidszorg gaat dat zeker lukken nu we weten:

• Dat we samen veilige eHealth oplossingen kunnen maken
• dat deze nog wel geïntegreerd moeten worden in bestaande processen
• dat eHealth toepassingen werken omdat ze in toenemende mate worden gebruikt
• dat we wel de wederzijdse verwachtingen moeten checken wat betreft opschaling
• dat eHealth echt gaat helpen als  het in cocreatie wordt ontwikkeld.

Door Guus Schrijvers.

In 2021 is het tien jaar geleden dat zorggroepen van huisartsen tot stand kwamen voor het systematisch volgen van mensen met chronische aandoeningen. Ze gingen vooral werken voor mensen met diabetes, COPD en Cardiovasculaire risico’s management (CVRM). VWS-minister Ab Klink zette toen een centrale betaalregeling op voor deze zorggroepen. Op 11 februari viert de Guus Schrijvers Academie dit tienjarig bestaan tijdens een digitaal én fysiek congres met de naam Juiste Zorg op de Juiste Plek vóór, tijdens en na de Covid-19 uitbraak. Regien Kievits is kaderhuisarts astma/COPD en voorzitter van de zorggroep Chronos te Den Bosch. Zij blikt terug op tien jaar integrale zorg aan mensen met COPD/Astma. Guy Rutten, oud-hoogleraar huisartsengeneeskunde in het bijzonder  voor mensen met diabetes doet dat ook, en wel voor de integrale zorg op zijn vakgebied. Arno Hoes is hoogleraar klinische epidemiologie en sinds 1 juni 2019 decaan en vicevoorzitter van de raad van bestuur van het UMC Utrecht. Hij kijkt terug en vooruit op de zorg aan mensen met cardiovasculaire risico’s. 

Parelprojecten of zorggroepen?

Door de nationale financiering kregen  alle zorggroepen vergelijkbare doelgroepen,  takenpakketten en  organisatievormen. Dat is anders bij de initiatieven die stand kwamen sinds 2018 binnen het VWS programma Juist Zorg op de Juiste Plek.  Die kwamen bottom up tot stand. Wat werkt nu beter, zorgvernieuwing met centrale financiering (zoals bij de zorggroepen) of het stimuleren van lokale en regionale initiatieven via wat heet parelprojecten?  De Guus Schrijvers Academie nodigde vier zorgverzekeraars  uit om hun  mooiste parels  samen met hun lokale drijvende krachten te presenteren. Vier topmensen accepteerden de uitnodiging: Edwin Leutscher, Manager Regioregie bij CZ; Erik Kramer, Senior accountmanager Zorg en Zekerheid; Eric Veldboer, Regiomanager Zorginkoop Menzis en Roland Ensink, manager Zilveren Kruis.

Wat voor innovaties willen patiënten, eerste lijn, ziekenhuizen en VWS?

Om te voorkomen dat het congres zich alleen richt op beschikbare innovaties  komen op het congres ook  vier partijen aan het woord met veel invloed  op zorginnovatie: de patiëntenorganisatie (spreker: Erik van Uden, hoofd communicatie Spierziekten Nederland), de eerste lijn (Heidi van den Brink, bestuurder Huisartsenpost Rijnmond), het ziekenhuis (Bert Kleinlugtenbeld, voorzitter Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen) en de overheid (Adriaan Brouwer die bij VWS het programma de Juiste Zorg op de Juiste Plek leidt). Zij tonen hun activiteiten en ambities met zorgvernieuwing en hun eigen beperkingen daarin. Ook zij kunnen het niet alleen.

En hoe nu verder?

Zorggroepen, parelprojecten en ambities van vier grote partijen in de zorg hebben invloed op elkaar. Worden ze alle onderdeel van regionale netwerken en staan ze dan in verbinding met elkaar? Wat blijft centraal gefinancierd en wat wordt of blijft decentraal? Komen er in 2022 nieuw hoofdlijnenakkoorden of  vormden de vele regiobeelden, die deze jaren tot stand kwamen,  de basis voor regio-akkoorden gericht op de toekomst? Op deze en nog veel meer vragen geven deelnemers en sprekers antwoorden aan het einde van dit congres.

Verscherp of nuanceer  in één dag je inzicht

Het was een grote verandering, de overstap van fysieke congressen naar congressen die én fysiek én digitaal te bezoeken zijn. Onze laatste blended  congressen van dit najaar scoorden hoog bij publiek, sprekers en organisatoren. Dat komt vooral door te programmeren op uiterst urgente onderwerpen, de communicatietechniek te perfectioneren en te wijzen op digitale voordelen (geen reistijd, ook in de dagen erna nog te volgen en  vooraanstaande sprekers met weinig tijd vanuit hun werkplek of huis aanwezig).   Vroeger was het doel van een congres om kennis over te dragen. Tegenwoordig  gebeurt dat via Nieuwsbrieven, vakbladen en massamedia. Voor inzicht in achterliggende factoren en onverwachte gevolgen kom je naar ons congres. Hierdoor krijg je scherper zicht en word je mening genuanceerder. Kortom, klik hier, lees de brochure van het congres en schrijf je in. 

Een interventieprogramma om netwerkzorg in de jeugdpsychiatrie te verbeteren als bijdrage aan preventie van (verdere) ontwikkelingsstagnatie, sociale- en gezondheidsproblemen

Door Tessa Augustijn.

In netwerkzorg in de jeugdpsychiatrie lijken jongeren met een ernstig psychische aandoening vast te lopen in het systeem en ontbreekt de aansluiting op hun behoeften. Tessa Augustijn deed hier tijdens de Master Innovatie in Zorg en Welzijn (MIZW) onderzoek naar. Hieruit volgde een zorg-verbetertraject dat zij beschrijft in de afstudeerpaper ‘Naar herstelgerichte netwerkzorg’. Hieronder geeft zij een samenvatting.

De onderzoeksopzet

Allereerst is een literatuuronderzoek gedaan naar de beïnvloedende factoren van zorg op maat aan jongeren met een ernstig psychische aandoening. Daarnaast zijn interviews afgenomen bij patiënten en professionals met verschillende achtergronden die zowel klinisch als ambulant werkzaam zijn  binnen de jeugd-GGZ. Op basis van de uitkomsten is een passend, innovatief en evidence-based interventieprogramma ontwikkeld: Naar herstelgerichte netwerkzorg. Hieronder volgt een beschrijving van die ontwikkeling met het ontstaan, de implementatie en financiële verantwoording.

De weerbarstige praktijk voor complexe gevallen

Jongeren met een ernstig psychische aandoening krijgen vaak te maken met verschillende zorgaanbieders en hulpverleners. Om te kunnen voldoen aan meervoudige zorgbehoeften van deze jongeren moeten diverse partijen samenwerken om de zorg te integreren. Sinds de transitie van de jeugdhulp wordt hierbij gestreefd naar zorg voorbij de eigen grenzen van disciplines, domeinen en sectoren (netwerkzorg). De transformatie in de praktijk is evenwel weerbarstig(zie bv. evaluatie jeugdwet).

Uit diverse nieuwsberichten (zie de links a, b, c, d) en een noodkreet van een manifest lijm de zorg, blijkt dat jongeren van het ‘kastje naar de muur’ worden gestuurd omdat ze ‘te complex’ zijn. Deze jongeren krijgen dus niet de zorg die zij nodig hebben wat een negatief effect heeft voor hun gezondheid en ervaren kwaliteit van leven. Aanhoudende klachten zijn een belangrijke voorspeller van een crisissituatie en langdurig beroep op de zorg. De maatschappelijke impact hiervan is groot, evenals het lijden van de patiënt (zie ook e).

Suboptimale zorg door problemen in de samenwerking en afstemming tussen verschillende actoren

Uit de resultaten van het onderzoek is gebleken dat in Nederland sprake is van suboptimale zorg op maat voor jongeren met een ernstig psychische aandoening. Een belangrijke factor is een gebrekkige of moeizame samenwerking tussen patiënt, professionals en ouders/naasten waardoor betrokkenen langs elkaar heen werken en de zorg niet goed wordt afgestemd (zie ook links f, g, h, i). Dit komt doordat het voor alle partijen onvoldoende inzichtelijk is wie er betrokken is op het gebied van professionele én informele zorg in het netwerk van de patiënt. Daarbij ervaren zowel patiënt als zorgprofessional onduidelijkheid over afspraken, verantwoordelijkheden en regievoering (zie ook j, k). Betrokkenen bereiken onvoldoende afstemming in de zorg, waardoor er gaten en doublures ontstaan.

Ook bleek contact met steeds wisselende zorgprofessionals de opbouw van een goede therapeutische relatie te belemmeren (zie ook l). Bovendien blijft hierdoor het signaleren van gezondheidsproblemen en behoeften van de jongere beperkt. Een gevolg is dat jongeren zich onbegrepen voelen, terwijl juist bij deze kwetsbare groep een vertrouwensrelatie belangrijk is (zie ook m, n). Uiteindelijk ontstaan risico’s in de samenhang, coördinatie en continuïteit van zorg en sluit het onvoldoende aan bij de behoeften van de patiënt.

Uit de interviews tijdens het onderzoek bleek tot slot dat er nog weinig aandacht is voor het informele netwerk. Maar juist dit netwerk is een versterkende factor zo blijkt uit verrichte literatuurstudie op zoek naar oplossingen (zie ook o, p, q, r). Het informele netwerk biedt namelijk kansen voor continuïteit en vertrouwen. Dit roept de vraag op hoe professionals deze versterkende factor kunnen benutten om zorg in netwerken beter te organiseren.

Op weg… Naar herstelgerichte netwerkzorg

Om de zorg voor deze jongeren vanuit de afdeling jeugdpsychiatrie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht te verbeteren, heeft de onderzoeker ‘Naar herstelgerichte netwerkzorg’ ontworpen in samenwerking met het innovatieteam van de organisatie. Het uitgangspunt is om vanuit een breed geschetst narratief van (levens)thema’s en een netwerkanalyse zorg te organiseren. Op die manier kan een persoonlijk zorgnetwerk ontstaan rondom een jongere die is afgestemd op de eigen leefwereld en behoeften. De aandacht gaat uit naar herstel en de mogelijkheden van de jongere en niet de psychische stoornis. Met dit trajectontwerp wordt gestreefd naar netwerkzorg waar het écht centraal stellen van de patiënt en gepersonaliseerde zorg voorop staat.

Combineren van interventies ter verbetering van netwerkzorg op individueel niveau

Verschillende bestaande en nieuwe interventies met effectieve, werkzame factoren zijn voor dit trajectontwerp gecombineerd in één interventieprogramma. De onderzoeker heeft op basis van bestaande instrumenten uit de literatuur zoals de ‘Netwerkkaart’, ‘Eco-gram’ en ‘bolletjesschema voor jongeren’ een nieuwe netwerkkaart ontwikkeld die helpt om het formele (denk aan zorgaanbieders en hulpverleners) en informele (denk aan familie, vrienden, buren, mantelzorgers) netwerk in kaart te brengen, specifiek voor jongeren: de Zorg-Netwerkkaart. Dit praktische instrument maakt alle (potentiële) hulpbronnen in de omgeving van de jongere inzichtelijk. De onderzoeker heeft de Zorg-Netwerkkaart onderdeel gemaakt van een recent in het UMC Utrecht ontwikkelde gespreksmethode: de Netwerk-intake.

De Netwerk-intake dient als start van een behandeltraject om een breed beeld te krijgen van de patiënt, problemen die spelen en wie erbij betrokken zijn. Een narratieve benadering in het gesprek levert volgens literatuur meer inzicht op in het perspectief en de leefwereld van de patiënt. Dit helpt om beter aan te kunnen sluiten bij hun behoeften. Door een open gesprek te voeren ervaren patiënten meer vrijheid om zaken te benoemen die voor hen belangrijk zijn, ondanks dat dit op het eerste gezicht misschien minder relevant lijkt voor het ontstaan van de klachten. Het laat professionals meer denken in netwerken en de problematiek vanuit meerdere perspectieven te bekijken. Op deze manier kan een volledig beeld gecreëerd worden van de leefwereld, behoeften én mensen die betrokken zijn (hulpbronnen).

De Netwerk-intake met Zorg-Netwerkkaart functioneert samen met reeds geïmplementeerde netwerkgerichte interventies, het ‘ZorgAfstemmingsGesprek’ (ZAG) en digitaal communicatieplatform ‘OZO-PsyNet’, als stevig fundament voor netwerkzorg. Door zowel fysiek als digitaal de juiste hulpbronnen met elkaar te verbinden, is effectieve zorgafstemming mogelijk. Bovendien bevordert het de samenwerking als men elkaar kent.

Implementatie van deze interventie heeft als doel dat het betere zorg en kwaliteit van leven oplevert voor de patiënt, tegen lagere kosten. De onderzoeker stelde op basis van literatuur en interviews een businessplan op binnen de eigen organisatie. Een maatschappelijke kosten baten analyse ziet er gunstig uit.

De studie leverde enkele deeldocumenten op. Voor inzage en verdere informatie is Tessa Augustijn bereikbaar via t.augustijn@umcutrecht.nl of Linked-In.

Een zorgtrajectontwerp over ziekenhuis verplaatste zorg in de regio Hoeksche Waard.

Door Caroline Smeets, kwaliteitsverpleegkundige extramuraal Careyn. 

Vanuit Nederlands overheidsbeleid is er een startschot gegeven voor de verplaatsing, het voorkomen en vervangen van zorg. Deze ontwikkeling is nodig vanwege het  toenemend aantal chronische zieken en ouderen, personeelstekorten in de zorg en de stijgende zorgkosten. Binnen het zorglandschap zal meer samenwerking moeten plaats vinden. Zodat in de toekomst iedere inwoner van Nederland de zorg krijgt die noodzakelijk en persoonsgericht is. Zo ook in de Hoeksche Waard die de Nederlandse overheid als anticipeerregio is aangemerkt op basis van een bevolkingsdaling van 2,5% tot en met 2040. Hierdoor is de vergrijzing groter dan in andere Nederlandse regio’s. De verplaatsing van ziekenhuiszorg komt daarnaast in deze regio nauwelijks in samenwerking op gang waardoor het ontbreekt aan specialistische zorg thuis zoals toediening antibiotica intraveneus en nierdialyse. Kortom het werd tijd om te onderzoeken of ziekenhuis verplaatste zorg  uitgevoerd door verpleegkundigen (in opdracht van medische specialist of soms van de  huisarts) in de wijk in een dunbevolkt gebied kans van slagen heeft.

Ziekenhuiszorg thuis, ook in de Hoekse Waard

Dit behelst een onderzoek naar ziekenhuis verplaatste zorg in de Hoeksche Waard. Het doel van mijn onderzoek  Is om te komen tot kennis voor een integraal ontwerp omtrent ziekenhuis verplaatste zorg waarin de inwoner van de Hoeksche Waard centraal staat. Dit om een antwoord te bieden op het huidige probleem waarbij de inwoner van de Hoeksche Waard zijn gezondheid niet thuis kan ervaren, omdat de inwoner voor behandeling naar het ziekenhuis toe moet.

Onderzoeksmethode

Het probleem wordt onderzocht door middel van een praktijkgericht organisatorisch onderzoek en opgebouwd vanuit mixed methods die literatuuronderzoek, desksearch en veldonderzoek behelzen. De resultaten zijn verwerkt en geanalyseerd met het model voor planmatige gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering (probleemanalyse, innovatieontwikkeling en implementatie) en een maatschappelijke businesscase. Uiteindelijk zijn deze onderdelen gebundeld in een thesis.

Resultaten

Vanuit de probleemanalyse blijkt dat de ziekenhuis verplaatste zorg in de Hoeksche Waard stagneert door determinanten van samenwerking en cultuuromslag. Dit blijkt vanuit veldonderzoek, desksearch en literatuuronderzoek. Hierop kan geacteerd worden door een wijkgericht specialistisch team te vormen dat vanuit samenwerking ziekenhuis zorg thuis biedt. Dit blijkt uit literatuur en uit door ons zelf opgezette geor focusgroepen. Het wijkgericht specialistisch team met specialistische verpleegkundigen werkt als een team integraal samen binnen het hele zorglandschap in de regio Hoeksche Waard. Dus in nauw contact staan met huisartsen, medisch specialisten en zo nodig andere disciplines. Het wijkgericht specialistisch team vormt  een team bovenop de reguliere wijkverpleging  vanuit medewerkers van de gevestigde lokale VVT organisatie. Ze bedienen een gebied van 87.000 inwoners verspreid over 13 kernen (ook aangeduid als wijken) en hebben nauwe contacten hebben met de al bestaande teams binnen de wijk. Hierdoor wordt er wijkgericht gewerkt en komt de ziekenhuiszorg thuis. Waarbij eerst wordt gekeken wat een inwoner wel nog kan met de aanwezige gezondheid in plaats van de focus te leggen op de ziektebeperking. Dit zal de cultuuromslag van ziekte naar gezondheid in de Hoeksche Waard vorm geven.

Implementatie en Covid19

Tijdens de implementatiefase van dit onderzoek heeft er een grote Covid19 uitbraak plaats gevonden in de Hoeksche Waard. Dit heeft het onderzoek belemmerend vanwege de werkdruk bij alle belanghebbenden en de onderzoeker. Maar het bevorderede verbandtrekkingen tussen het nieuw opgerichte Covidteam in de wijk (waarin onderzoeker actief was) en het nog op te richten wijkgericht specialistisch team. De opzet van het Covidteam vertoonde sterke vergelijkenissen met het wijkgericht specialistisch team. Waarbij een gezamenlijke visie en een gedeeld belang nodig is vanuit het zorglandschap van de Hoeksche Waard om de doelstelling te bereiken. Dit werd bij het Covidteam versneld door het urgentiebesef van de Covid-pandemie. Dit urgentiebesef zou een grote facilitator kunnen zijn bij de daadwerkelijke implementatie van het wijkgericht specialistische team.

Maatschappelijke business case is profijtvol

De maatschappelijke businesscase laat een profijtvolle en realistische financiële verantwoording zien met grote maatschappelijke baten voor de inwoners van de Hoeksche Waard en de belanghebbende (figuur 1). Dit blijkt  onder andere uit de minimale besparing van 5.000 euro per maand per antibiotica kuur. Dit is doorgerekend evenals voor nierdialyse op basis van Nederlandse kengetallen. Voor de berekening hiervan verwijs ik naar het oorspronkelijke artikel.

Wijkgerichte specialistische teams zijn ook elders mogelijk

De uiteindelijke conclusie is dat een wijkgericht specialistisch team in de Hoeksche Waard financieel en maatschappelijk haalbaar is waardoor de inwoner zijn gezondheid thuis kan ervaren ondanks de noodzaak van ziekenhuiszorg. Om in de praktijk alle belanghebbende samen te laten komen voor de oprichting van het wijkgericht specialistisch team zal een dosis urgentie nodig zijn die in het komende jaar door de onderzoeker zal worden geagendeerd in verschillende gremia. In hoeverre deze conclusie valt te generaliseren richting andere regio’s is niet verder onderzocht maar kan interessant zijn om te onderzoeken gezien de geschetste vraagstukken die er liggen binnen het zorglandschap en de aantrekkelijke maatschappelijke businesscase.

Het volledige eindartikel is op te vragen bij Caroline Smeets via c.smeets@careyn.nl

Door Martien Bouwmans, adviseur in zorg en welzijn.

Doordat oudere mensen langer thuis blijven wonen is in de eerstelijnszorg aanvullende, gespecialiseerde kennis nodig.  Verpleeghuizen kennen en kenden verpleeghuisartsen. Die zijn daar nu minder nodig, terwijl in de behoefte aan gespecialiseerde ondersteuning ten behoeve van ouderen met complexe problematiek groeit. Daarvoor is nu de specialist ouderengeneeskunde (SO) in beeld gekomen. Die kan met zijn of haar expertise een rol in de eerstelijnszorg vervullen. Vooralsnog wordt voor de SO in de wijk een nieuwe positie gecreëerd, met een eigen bekostiging en aparte contractering door de zorgverzekeraars. Weer een nieuwe, individuele, hulpverlener in de eerstelijnszorg. Dat kan anders.

Specifieke doelgroepen

 De NZA heeft het terrein en de zorgverlening van de SO  afgebakend. De SO staat onder het kopje: geneeskundige zorg voor specifieke doelgroepen. De huisarts bepaalt, vaak in overleg met de SO, wanneer iemand in aanmerking komt voor zorgverlening door de SO. Met andere woorden of de persoon in kwestie hoort tot de specifieke doelgroep van kwetsbare, oudere patiënten. De SO zet dan het “volledig professioneel arsenaal” in dat hij te bieden heeft. Overigens benadrukt de NZa dat de hier bedoelde zorg voor een specifieke doelgroep “generalistische zorg” betreft, gericht op kwetsbare, oudere patiënten.

Gespecialiseerd maar niet specialistisch

Zo ontstaat in de eerstelijnszorg een geheel nieuwe categorie zorg: zorg voor bijzondere doelgroepen. Gespecialiseerde zorg, maar geen specialistische zorg. Met het afbakenen van deze zorg begint niet de samenwerking maar het gedoe. Veel huisartsen laten de eerstelijnszorg in de kleinschalige woonvoorzieningen voor ouderen liever over aan de SO. De huisarts wil hen wel als patiënt  inschrijven in hun praktijk en de regie houden De huisarts borgt hiermee zijn positie als poortwachter. Al heeft hij minder verstand van de zorg die in dit specifieke geval nodig is, hij bepaalt wel óf het nodig is. Zo wordt een gespecialiseerde zorgverlener toch ondergeschikt aan de huisarts..

Contracteren

Wellicht zijn er meer doelgroepen te onderscheiden voor wie gespecialiseerde eerstelijnszorg wenselijk is. Komt er voor iedere nieuwe doelgroep weer een specifieke regeling?

Individuele SO’s kunnen een contract afsluiten met zorgverzekeraars maar deze laatste hebben weinig trek in dat individueel contracteren.

De zorgverzekeraar moet bij het contracteren van de SO goed opletten (en controleren) dat er geen overlap bestaat met de kosten voor eerstelijnsverblijf of geriatrische revalidatie. Anders betaalt hij dubbelop

Meerdere SO’s kunnen ook een groepspraktijk openen en als zodanig gecontracteerd worden.

Kaderartsen

Voor ggz-cliënten kennen we binnen de huisartsenzorg  gespecialiseerde huisartsen: kaderartsen GGZ. Zo wordt samen met de poh-GGZ deze populatie steeds beter bediend. Er zijn ook huisartsen met een specialisatie ouderenzorg (de kaderhuisarts ouderengeneeskunde). Kent een andere geschiedenis, natuurlijk, dan de specialist ouderengeneeskunde. Maar je hebt er een harde dobber aan om het onderscheid tussen een huisarts met specialisatie ouderen goed te onderscheiden van een specialist ouderengeneeskunde.

Deel van het huisartsenteam

Er is geen twijfel dat er behoefte is aan kennis om de ouderenpopulatie goed te kunnen bedienen vanuit de huisartsenpraktijk of gezondheidscentrum. In ieder huisartsenteam zou een op de ouderen gespecialiseerde huisarts moeten zitten. Ik kan geen goede reden bedenken waarom de huidige SO niet deel uit zou kunnen maken van het huisartsenteam. Zo moeilijk kan het niet zijn een SO (een verpleeghuisarts) om te scholen tot huisarts. De ‘oude’ verpleeghuisarts gaf en geeft in het verpleeghuis toch ook de volledige huisartsenzorg. De huisarts/specialist ouderengeneeskunde kan dan gewoon betaald worden binnen de huisartsenbekostiging. Een vraagbaak voor alle huisartsen en andere medewerkers in de praktijk of het gezondheidscentrum. Met deze nieuwe ‘ouderenhuisartsen’ kan dan meteen het dreigende tekort aan huisartsen worden opgelost.

In Nederland bakenen we de terreinen nauwkeurig af. Ieder zijn domein, ieder zijn (productiegericht)  tarief, ieder zijn contract. Daarmee wordt stroeve in plaats van soepele samenwerking als het ware op voorhand ingebouwd. Overigens, als je googelt op “huisarts met specialisatie ouderen”, krijg je allerlei berichten over de specialist ouderengeneeskunde. Zelfs Google snapt het verschil niet meer.

Dit artikel verscheen op 25 november ook in Zorgvisie

Door Leon Wever.

Hoe succesvol is de verbouwing van het sociaal domein? Bijna zes jaar geleden werden de gemeenten verantwoordelijk voor grote delen van de zorg voor kwetsbare mensen. Het gaat om honderdduizenden mensen die maatschappelijke ondersteuning, jeugdbescherming en jeugdhulp, of ondersteuning bij het vinden van werk nodig hebben. Het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) zoekt de rode draden uit de evaluaties van deze decentralisatieoperaties en ziet een groot verschil tussen de verwachtingen en de realiteit. Léon Wever doet verslag.

Innovatie uitvoeringspraktijk belemmerd

Het SCP constateert veel knelpunten in de uitvoeringspraktijk.

Hoewel gemeenten bijna overal sociale wijkteams hebben opgericht, zijn ze vaak een extra route naar hulp geworden naast allerlei bestaande loketten van de gemeente of de zorg. De beoogde verschuiving van zware naar lichte hulp in de maatschappelijke ondersteuning en de jeugdhulp heeft niet plaatsgevonden.

Wel zijn hoge (Wajong-)uitkeringen veranderd in lagere (bijstands-)uitkeringen. Het vervangen van sociale werkplaatsen door lichtere interventies als loonkostensubsidie en jobcoaching heeft niet geleid tot een hogere arbeidsparticipatie.

Een kleine groep heeft te maken met zowel maatschappelijke ondersteuning als jeugdhulp en/of ondersteuning bij arbeidsparticipatie. De beoogde integrale benadering van deze groep mensen door de gemeente blijkt in de praktijk veel belemmeringen te kennen, onder meer door interne financiële schotten en problemen met informatie-uitwisseling.

De beoogde vergroting van mogelijkheden van gemeenten om meer maatwerk te bieden en vernieuwing in het aanbod van ondersteuning en zorg te bieden komt minder uit de verf dan verwacht. Ook het beroep op de ‘eigen kracht’ van de burgers of ‘ruimte voor de professional’ blijkt voor grote groepen niet realistisch.

Doelen onvoldoende bereikt

Al met al worden volgens het SCP de doelen van deze decentralisaties niet voldoende bereikt. Het SCP constateert dat veel mensen zich goed geholpen voelen, maar dat participatie van mensen met een (arbeids)beperking nog steeds achter blijft. De bijdrage van de jeugdhulp aan het gezond en veilig opgroeien is niet duidelijk, terwijl de wachtlijsten in de jeugdbescherming en zwaardere jeugdhulp niet zijn teruggelopen. De samenleving lijkt niet zorgzamer te zijn geworden; informele hulp en mantelzorg nemen niet toe. De complexiteit van het stelsel van voorzieningen is niet afgenomen.

Oorzaken: onrealistische beleidsideologie, bezuinigingen en versnippering

Deze stagnerende ontwikkeling heeft veel oorzaken. Zo bezuinigt het rijk tijdens de decentralisatie-operatie flink op het sociaal domein. De onderbouwing daarvan – gemeenten kunnen de zorg en ondersteuning met een beroep op de eigen kracht van de burgers efficiënter organiseren – blijkt niet realistisch. Door de bezuinigingen is het perspectief van gemeenten en uitvoerende organisaties onzeker en minder op de verwachte innovatie gericht, dan op overleving van de eigen organisatie. De praktijk in veel gemeenten om met aanbestedingen en kortlopende contracten te werken, beperkt eveneens de innovatie van het aanbod. Dat geldt ook voor de toegenomen administratieve lasten: veel zorgaanbieders krijgen namelijk met meer gemeenten met eigen eisen en procedures te maken. Dat de wetgever de decentralisaties regelt met drie wetten, die net wat andere eisen aan gemeenten stellen, maakt het er niet gemakkelijker op.

Niets doen is geen optie.

Het SCP merkt op dat de transformatie van het sociale domein een zaak van lange adem is. Maar de knelpunten gaan niet vanzelf weg. In het belang van de kwetsbare burgers moet het beleid worden aangepast, aldus het SCP.

Allereerst moet de ‘beleidsideologie’ realistischer worden. Eigen kracht, zelfredzaamheid, zorgzame samenleving, het is voor veel cliënten of hun mantelzorgers te hoog gegrepen.

Ten tweede moeten Rijk en gemeenten zichzelf niet rijk rekenen. Investeren in preventie en lichte voorzieningen, zoals wijkteams, leiden niet onmiddellijk tot een afname van het gebruik van zware voorzieningen. Integendeel.

Ten derde moet voor een goede decentrale werking van het sociaal domein ook op centraal niveau met een integrale blik naar de verwachtingen en invulling van de drie wetten gekeken worden. Of eigenlijk nog breder, want voor de burgers gaat het ook om schuldhulpverlening, passend onderwijs en medische zorg.

Voor het SCP staat voorop dat in de uitvoering van de wetten prioriteit gegeven moet worden aan de kwetsbare groepen, die nu aan het kortste eind lijken te trekken, zoals jongeren in de jeugdbescherming of de doelgroep van de sociale werkvoorzieningen. En er kan ook al snel winst worden geboekt met het verminderen van de complexiteit van de regelgeving, door een betere informatievoorziening en eenvoudigere procedures.

Mariska Kromhout, Patricia van Echtelt, Peteke Feijten. Sociaal domein op koers? Verwachtingen en resultaten na vijf jaar decentraal beleid. Sociaal en Cultureel Planbureau. Den Haag november 2020.

Marc Spoek, Manager Gezond werken in de Zorg bij Stichting IZZ

Het aantal jongeren dat kiest voor een opleiding verpleegkunde stijgt. Dit studiejaar kozen 17% meer jongeren voor deze studie dan het voorgaande jaar en in september zijn duizend mensen meer dan vorig jaar gestart met hbo-Verpleegkunde. Zo bleek recent uit de aanmeldcijfers van de Vereniging Hogescholen (VH). Hoopgevend nieuws, echter in het licht van de uitstroomcijfers in de zorg bieden deze positieve cijfers een schijnperspectief. Want eenmaal gestart met hun baan in de zorg, vertrekt een groot deel (39%) van hen net zo hard weer binnen twee jaar (onderzoek RegioPlus, 2020). Onder hen bevinden zich ook verpleegkundigen. Hoe voorkom je dit en hoe behoud je verpleegkundigen voor langere tijd voor je organisatie en voor de zorg in het algemeen?

Hoog verloop

Als we kijken naar het verloop in de zorg in het algemeen, dan zien we dat jaarlijks momenteel 22 procent van de mensen de zorg verlaat (RegioPlus, 2020). Vaak betreft dit ook jongere zorgmedewerkers. Niet zelden gedreven door hun mentale (on)gezondheid. Want recent onderzoek van Stichting IZZ onder medewerkers die werkzaam zijn in ziekenhuizen, GGZ, VVT en GHZ, toont aan dat het psychische zorggebruik van jonge zorgmedewerkers sinds 2015 met 40% is gestegen en hun verzuim met 10%. Zij zijn meer emotioneel uitgeput, ervaren een hogere werkdruk en zijn minder bevlogen ten opzichte van hun oudere collega’s. 

In het diepe gegooid

Bovengenoemde cijfers vormden aanleiding voor vervolgonderzoek dat we in samenwerking met CNV Jongeren en Utrechtzorg deden. Wat bleek? Jonge zorgmedewerkers worden sectorbreed te kort ingewerkt en te snel in het diepe gegooid. Zij hebben het gevoel zich constant te moeten bewijzen, ervaren te weinig tijd en geen (passende) steun van de leidinggevende. Terwijl ze het juist belangrijk vinden dat er naar ze wordt geluisterd, dat ze gezien en gehoord worden en hulp krijgen. Ook wordt de aansluiting tussen bevoegdheden en verantwoordelijkheden gemist en is er geen goede afstemming tussen school en praktijk. Alarmerende feiten die serieus genomen moeten worden, wil je ook de verpleegkundigen voor langere tijd met plezier bij je laten werken. Zeker nu de meesten van hen direct de impact van corona ondervinden en daardoor extra werkdruk ervaren, is extra aandacht voor deze aspecten geboden.

Werkklimaat moet beter

Hier ligt op de eerste plaats een belangrijke uitdaging voor zorgorganisaties. Het werkklimaat moet en kan beter dan het nu is. Wil je verpleegkundigen behouden voor de zorg en voor de eigen organisatie, dan schiet het werkklimaat en de ‘zo nodige dialoog’ in de organisatie vaak nog tekort. Zorgorganisaties kunnen meer doen dan ze vaak denken. Blijven sturen op (zij)instroom van nieuwe medewerkers is nodig, maar leidt niet tot substantieel meer medewerkers als ze er aan de achterkant weer net zo hard uitlopen. Zonder een beter werkklimaat, is het dweilen met de kraan open.

Drie hoofdzaken voor behoud

Om het werkklimaat te verbeteren en verpleegkundigen zo lang mogelijk met plezier bij je te laten werken, zijn er in het algemeen drie zaken van belang voor organisaties om aan te werken. De begeleiding van nieuwe medewerkers, de werksfeer en de mogelijkheden om een loopbaan op te bouwen komen veelvuldig naar voren als reden waarom mensen al dan niet bij hun werkgever blijven. Dit bleek uit onderzoek dat we recent deden in samenwerking met Transvorm, Avans Hogeschool en het regioteam van het ministerie van VWS.

Begeleiding, werksfeer en ontwikkeling

Beroepen in de zorg zijn zwaar, er gebeurt veel, het vergt veel van medewerkers, ook op het emotionele niveau. En zeker bij de verpleegkundigen. Als je dat niet goed begeleidt, kan dat ertoe leiden dat mensen overvraagd worden en opbranden. Hoe beter je mensen hierin begeleidt, hoe enthousiaster ze zullen worden voor het vak. Die begeleiding is ook belangrijk voor hoe werknemers het werkklimaat bij hun werkgevers ervaren. De werksfeer en het werkplezier hangen af van de mate van aandacht die er voor de medewerkers is. Mensen in de zorg willen zich kunnen uiten vanuit hun vakkennis. Ze willen weten dat er naar hen wordt geluisterd als zij iets inbrengen. Ze willen worden aangesproken op hun professionaliteit en eigen verantwoordelijkheid. Ook willen zorgmedewerkers zich kunnen blijven ontwikkelen. Je moet mensen een perspectief bieden, of dat nu is door specialisaties of de mogelijkheid om op andere afdelingen te werken.

Buddysysteem en meer

Zorgmedewerkers en hun werkgevers zien voor ondersteuning en behoud van (jongere) zorgmedewerkers zelf veel heil in een buddysysteem -met de inzet van zogenaamde kop(pel)coaches-, intervisies met het team en een jongerenraad binnen de organisatie. Verpleegkundigen en hun leidinggevenden kunnen deze oplossingsrichtingen ook inzetten. Hierdoor zullen verpleegkundigen (jong en ouder) zich beter thuis voelen in de organisatie, gaan ze met meer plezier en vertrouwen naar hun werk en kunnen ze met een gezond en veilig gevoel hun werk blijven doen.

Het externe onderzoeksbureau SIRM heeft een interessant rapport uitgebracht onder de titel: Waar moeten opa en oma wonen? Gemeentelijke woonvisies en handelingsperspectieven onderzocht. Martien Bouwmans, adviseur in zorg en welzijn bestudeerde het rapport.

Inleiding

Het rapport moet als hulpmiddel gaan dienen voor gemeenten die allemaal de taak hebben om in de komende tijd  een geactualiseerde woonvisie te schrijven, die weer uit moet monden in prestatie-afspraken op het gebied van bouwen en wonen in iedere gemeente. Gemeenten krijgen in toenemende mate te maken met een aantal maatschappelijke vraagstukken rondom het wonen van ouderen die langer thuis blijven wonen.

De woonvraag en de rol van de gemeente

De problematiek met name voor ouderen is zeer groot. De vraag naar passende woonvormen is groot, maar er is onder de ouderen een lage verhuisbereidheid. De hoge huizenprijzen zijn daar debet aan. Ouderen vrezen de hogere woonlasten. Ook anticiperen ouderen maar in zeer beperkte mate op de latere levensfase die soms een heel andere woonomgeving vergt. Maar er speelt meer: “zonder goede woonvormen neemt de veiligheid af en eenzaamheid onder ouderen toe. Zo steeg het aantal personen (na correctie voor vergrijzing) dat overlijdt na een val sinds 2010 met driekwart, en voelt de helft van de 75-plussers zich eenzaam”.

SIRM (tezamen met  Finance Ideas) onderzocht de woonvisies van 339 gemeenten. Het onderzoek geeft een beeld van waar gemeenten op dit moment staan en laat zien dat er wat te kiezen valt voor gemeenten in rollen en instrumenten. Het rapport van SIRM kan daarmee een belangrijk hulpmiddel vormen voor gemeenten die moeten verdiepen. Er wordt een viertal posities onderscheiden die gemeenten kunnen innemen : die van toehoorder, verbinder, facilitator of regisseur. Niet iedere gemeente is in staat (of bereid) de meest vergaande positie in te nemen. Het is wel zaak de eigen positie en ambities goed te kennen en transparant te maken.

Vertraging bij taskforce wonen-zorg

Een van de belangrijkste knelpunten is de doorstroom naar een andere woning, in dit geval een aangepaste woning. “langer thuis wonen hoeft niet te betekenen in het zelfde huis” stelde Wouter Bos al in zijn verkenning vast, die later de basis zou vormen voor de taskforce wonen-zorg. De taskforce, die nu door corona enige vertraging heeft opgelopen, ondersteunt gemeenten bij het maken van de wonen-zorg visie. Het SIRM-rapport kan daarbij een belangrijke aanvullende rol spelen.

Het gaat niet alleen om wonen, maar om wonen én zorg, waarbij de verantwoordelijkheidsverdeling voor de zorgverlening globaal verspreid is over 3 wetten: een kwetsbaar wordende oudere ontvangt zorg op het gebied van welzijn en ondersteuning die wordt gefinancierd uit het, door de gemeente, beheerde Wmo-budget. Voor zorg die gericht is op herstel, bestaat de Zvw. De Zvw wordt uitgevoerd door de zorgverzekeraars. Als in de ‘zorgcarrière’ sprake is van een langdurige, niet te herstellen zorgbehoefte worden middelen gevonden in de Wlz, die wordt uitgevoerd door de zorgkantoren.

Kosten en baten

SIRM signaleert dat de totale maatschappelijke baten van investeringen in woonzorgvoorzieningen groter zijn dan de kosten, maar de kosten en baten vallen veelal niet aan dezelfde partij toe waardoor er een coördinatieprobleem is. Stakeholders hebben verschillende belangen:  “Zorginstellingen zijn beter af met geclusterde woningen, maar hebben ten opzichte van een woningcorporatie als eigenaar geen positie of reden om een financiële bijdrage te doen in de creatie ervan. Zorgverzekeraars kunnen besparen op uitgaven in de Zvw en de Wlz als ouderen minder zorg vragen doordat hun woning beter geschikt is, maar willen zich niet voor een lange termijn committeren aan een financiële bijdrage voor zelfstandig wonen. Investeringen in de passende woningen vanuit de Wmo door gemeenten bespaart vooral uitgaven in de Zvw en Wlz maar gemeenten profiteren hier vervolgens niet van”.

Reden voor SIRM om de coördinerende rol vooral bij de gemeenten te leggen. Naar mijn mening onderstreept het juist ook de noodzaak van veel nauwere samenwerking op het lokale en regionale niveau van de (grootste) zorgverzekeraar met de gemeente op het gebied van de (integrale) ouderenzorg in het algemeen om tot een win-winsituatie te komen.

De opdracht waar gemeenten voor staan, is zo blijkt uit het SIRM-rapport,  complex en veelomvattend. Daarbij zou steun vanuit het Rijk, dat als het om de woningmarkt-problemen in apathie en een waar stilzwijgen gehuld lijkt te zijn, onontbeerlijk. Enige jaren geleden is het Ministerie van Volkshuisvesting opgeheven. Ten onrechte, in een nieuw kabinet zou dat onmiddellijk weer opgericht moeten worden.

Wonen voor GGZ-cliënten

Het gaat bij de gemeenten overigens niet alleen om wonen en zorg voor ouderen. Zeker zo groot is de inspanning die gemeenten moeten leveren om betaalbare woonruimte te creëren voor ex-GGZ-cliënten. Door de beddenreductie in de klassieke GGZ komen cliënten weer in de wijk wonen. Het gebrek aan geschikte woningen is er ook hier mede debet aan dat cliënten soms langer dan noodzakelijk in een GGZ-instelling moeten verblijven.

Dat laatste maakt de opdracht voor de gemeenten zo mogelijk nog omvangrijker. Graag beveel ik dit onderzoek ter lezing aan wethouders en directeuren woningbouwverenigingen aan.