Guus Schrijvers

Josefien Jeninga, zorgvernieuwer en netwerkcoördinator Palliatieve Zorg in de regio Utrecht, bestudeerde een factsheet van het Nivel over palliatieve zorg. Zij geeft achtergrondinformatie, deelt de belangrijkste cijfers en aanbevelingen, wijst nadrukkelijk op de verschillende dimensies die bij palliatieve zorg een rol spelen en projecteert een en ander op de centrale rol van de huisarts.

Inleiding
Bij een levensbedreigende aandoening of kwetsbaarheid bij patiënten of hun naasten kan iemand palliatieve zorg krijgen. Hierbij staat de kwaliteit van leven voorop. Pallium is Latijn voor mantel en palliatieve zorg richt zich op ‘palliatie’, dat zoveel betekent als verzachting of verlichting. Bijvoorbeeld de verlichting van lichamelijke pijn. Om deze pijn te verlichten, schrijven huisartsen pijnmedicatie voor aan mensen in de palliatieve fase. De factsheet van het Nivel gaat over het voorschrijven van pijnmedicatie en bijzondere pijngeneesmiddelen door de huisarts, in de laatste drie levensmaanden. Uit de factsheet bleek dat een deel van deze pijnmedicatie niet betekenisvol is en zelfs schadelijk kan zijn.

Vier dimensies
Ter beeldvorming: palliatieve zorg onderscheidt vier dimensies: fysiek, psychologisch, sociaal en existentieel. Fysieke verzorging richt zich voornamelijk op het bevorderen van het (lichamelijke) comfort. Denk hierbij aan pijnbestrijding. Bij psychologische zorg gaat het grotendeels om ‘aanvaarding’ van de situatie. Sociale zorg, ook wel ‘omgevingszorg’ genoemd, biedt ruimte voor het aanvaardings- of rouwproces bij de familie en voor materiële zaken als de zorgverzekering. Tot slot wendt existentiële zorg zich tot hulp bij levensvragen en zingeving. Deze vier dimensies zijn met elkaar verweven.

Pijnbestrijding
Als handvat voor het voorschrijven van pijnmedicatie biedt de WHO (2020) een stapsgewijze behandeling van pijnintensiteit: de pijnladder. De ladder begint bij niet-opioïden als paracetamol. Bij onvoldoende pijnverlichting volgt een zwakwerkend opioïde (bijvoorbeeld tramadol). Wanneer beiden voor onvoldoende verlichting zorgen, biedt een sterkwerkend opioïde als morfine uitkomst tot de pijn onder controle is. Het Nivel laat zien dat in de laatste drie levensmaanden meer dan de helft van de bestudeerde 7.084 mensen (61%) enige vorm van pijnmedicatie kreeg voorgeschreven. Iets meer dan de helft (52%) kreeg zelfs (ook) sterkwerkende opioïden voorgeschreven. Opvallend is dat mensen jonger dan 65 jaar relatief vaak pijnmedicatie kregen voorgeschreven (69%), terwijl dit bij mensen van 85 jaar en ouder het minst vaak voorkwam (58%).

Helaas blijkt ook dat pijnmedicatie tot meer medicatie leidt. Een veelvoorkomende bijwerking van opioïden is obstipatie. Hierdoor kreeg 68% van de mensen die in de laatste drie levensmaanden zwak- of sterkwerkende opioïden kregen voorgeschreven, ook laxantia voorgeschreven.

Naast pijnmedicatie, schrijven huisartsen volgens het Nivel ook medicatie voor die naast een ander primair doel ook een pijnstillend effect kan hebben: co-analgetica. Denk aan anti-epileptica en antidepressiva. Beiden zijn werkzaam voor neuropathische pijn (ook wel zenuwpijn of neuralgie genoemd). Mensen jonger dan 65 jaar kregen vaker co-analgetica voorgeschreven (23%) dan mensen van 85 jaar en ouder (8%). In de meeste gevallen ging het hierbij om respectievelijk het antidepressivum amitriptyline en het anti-epilepticum pregabaline. Echter, het voorschrijven van een antidepressivum heeft meer gevolgen. Hier kruisen de lichamelijke en psychologische dimensie. Dit behoeft samenwerking met zorgverleners met een psychologisch of psychiatrisch expertise.

Sommige pijnmedicatie blijkt niet betekenisvol of zelfs schadelijk
Logischerwijs is het doel van de voorgeschreven pijnmedicatie om pijn te bestrijden. Om lichamelijke verlichting te bieden. Uit de factsheet van het Nivel blijkt dat sommige middelen desondanks de waardering ‘klinisch irrelevant of twijfelachtig’ krijgen toegekend. Medicatie met een klinische relevantie voor patiënten met een goede levensverwachting, blijkt niet altijd van klinische waarde voor de laatste levensmaanden (Morin, 2019). Een expertpanel bepaalt deze klinische waarde. Het panel beoordeelt de medicatie op het vermogen om doelen te bereiken die betekenisvol zijn voor patiënten in de laatste levensmaanden. Sommige medicatie blijkt in de laatste drie levensmaanden niet ‘betekenisvol’ en kan zelfs schaden.

Klinische waarde
Uit de factsheet blijkt bij 24 medicijnen een eerste recept in de laatste drie maanden van het leven klinisch irrelevant of twijfelachtig. Aangevuld door 10 medicijnen waarvoor een herhaalrecept klinisch irrelevant of twijfelachtig is. Voorbeelden zijn medicijnen tegen kanker, bloeddrukverlagers, cholesterolverlagers, medicijnen tegen dementie, calciumtabletten en vitamine D (Morin et al., 2018).

Volgens het Nivel kreeg 45% van de mensen in de laatste drie levensmaanden een herhaalrecept voor medicatie met geen of twijfelachtige klinische waarde voor het levenseinde. Daarnaast kreeg 14% een eerste voorschrift voor medicatie met geen of twijfelachtige klinische waarde. Mensen van 85 jaar of ouder kregen vaker een herhaalrecept voor medicatie met geen of twijfelachtige klinische waarde (54%, tegenover 24% bij mensen jonger dan 65 jaar).
Het gebrek aan klinische waarde van sommige medicatie vraagt om alternatieve verlichtingsvormen die bijdragen aan de kwaliteit van leven bij mensen in de palliatieve fase.

Samenwerking tussen de vier dimensies
Veelal bieden zorg- en hulpverleners verlichting voor één dimensie. Voor de fysieke, psychologische, sociale óf existentiële dimensie. Ieder voor zich. Zo bespreekt het Nivel in deze factsheet hoofdzakelijk de bestrijding van lichamelijke pijn (door medicatie). Echter, de dimensies zijn verweven met elkaar. Ze versterken elkaar. Zo kan verlichting van lichamelijke pijn zorgen voor verminderde psychologische pijn. Ook kan existentiële zorg een vermindering in psychologische of lichamelijke pijn bieden. Al in 2007 schreef Zorg+Welzijn: “Zorg gaat over vraagsturing en lichamelijke verzorging, maar ouderen worstelen met levensvragen en hebben behoefte aan een luisterend oor. (…) ‘Wat u meemaakt is verschrikkelijk.’” Dergelijke gesprekken bieden gelegenheid voor aanvaarding bij zowel de patiënt als hun naasten. Dit doorkruist de psychologische en sociale dimensie.

Het palliatieve zorgsysteem zou zich moeten spiegelen aan de verwevenheid tussen de dimensies. Met de huisarts als centrale figuur. De taak van de huisarts is breder dan het voorschrijven van (pijn)medicatie. Om te beginnen is het belangrijk dat de huisarts de vier dimensies van de palliatieve fase kent en herkent. Daarnaast is het cruciaal dat de huisarts een actieve centrale positie inneemt binnen het zorgpad van mensen in palliatieve fase. De huisarts heeft immers inzicht in de zorg- en hulpverleners die om deze mensen heen staan. Nu nog veelal los van elkaar. Ieder verbonden aan een eigen dimensie. De huisarts kan vanuit deze centrale rol de zorg- en hulpverleners actief aan elkaar verbinden. Zij vormen samen een mantel voor de pijn.

Een beschouwing door Marcel de Krosse, arts publieke gezondheidszorg, CIZ

“De implementatie inspanningen zijn complexer dan de producten, diensten, technologieën die het onderwerp zijn van innovatie”  Klik hier voor de oratie

De rede uitgesproken op 4 september j.l. door Prof. Dr. Maria Jacobs bij haar aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar aan de Tilburg University geeft het beeld van een uiterst actieve vrouw die zich in haar netwerk manifesteert als een ware verbinder. En dat is ook wel nodig, want zoals ze zelf zegt, staat haar vakgebied “implementation of innovations in health care” nog in de kinderschoenen. Ze moet daarvoor leentjebuur spelen bij andere wetenschappen en op basis daarvan nieuwe inzichten ontwikkelen.

Haar rede is opgebouwd aan de hand van een zestal thema’s:
1. het belang van innovatie implementatie in de zorg;
2. de verschillende karakteristieken van innovaties;
3. het verschil in omvang en daarmee samenhangende impact van innovatie;
4. de te zetten stappen bij een implementatie;
5. determinanten voor succesvolle implementatie, waarin ze onder meer een predictiemodel presenteert dat de kans op succes van de implementatie voorspelt. Helaas, zo blijkt op het eind, is dat model nog niet extern gevalideerd.
En tenslotte eindigt ze met 6. een passende organisatie-inrichting van innovatie-implementatie.
Het geheel wordt gelardeerd met (onderzoeks)voorbeelden uit de dagelijkse praktijk van collega-onderzoekers en uit eigen onderzoek. Momenteel is ze CEO van Maastro, topspecialistisch centrum voor radiotherapie in Maastricht. Vanaf 2010 deed ze hier ook promotieonderzoek naar de wijze waarop het implementeren van innovaties in radiotherapie kan worden geoptimaliseerd.
 
Dit boeiende overzicht lezende ontstond bij mij een “déja vu” met de diverse implementaties van preventie in de zorg in de jaren ’90 van de vorige eeuw en de beginjaren 2000. Die verschillende nieuwe vormen van preventie waren in feite ook een vorm van innovatie. Hadden we wat er nu bekend is over innovatie implementatie toen maar geweten! Want opmerkelijk gezien voor zo’n nieuw vakgebied, is er inmiddels best al het nodige wetenschappelijke onderzoek verricht en gepubliceerd, niet in het minst door Jacobs c.s. zelf. Behoudens dan op het terrein van organisatorische innovatie. En wellicht juist daarom – betoogt Jacobs – blijft onderzoek naar de implementatie van dit soort innovaties noodzakelijk, ondanks de vele verstorende factoren. Niet in de laatste plaats om onderscheid te kunnen maken tussen innovaties die “evidence“ hebben en innovaties die alleen een “hype” zijn in de managementtijdschriften/consultancy wereld.

Jammer is dat er in haar rede iets van een toekomstvisie op haar vakgebied ontbreekt. Uiteraard, het betreft een vakgebied in de kinderschoenen, het kan nog alle kanten op. Maar dan zou het op z’n minst wel mooi zijn iets te kunnen lezen over haar droom over de ontwikkelingen in haar vakgebied en wat ze daarin zou willen bereiken. Immers, als één van de eerste hoogleraren op dit gebied, gaat ze daar nu zelf ook een belangrijke stempel op drukken. Voor het overige biedt haar rede een heel mooi overzicht van de huidige ontwikkelingen en is het te hopen dat succesvolle innovaties dankzij de nieuw ontwikkelde inzichten snel hun intrede weten te vinden in de kliniek. En alleen dat is al een hele uitdaging, zo blijkt uit onderzoek[1][2]!

---

[1] Lander B, Atkinson-Grosjean J. Translationale scnence and the hidden research system in universities and academic hospitals: A case study. Social Science & Medicine. 2011;72(4):537-44.

[2] Jacobs M, Boersma L, Merode FV, Dekker A, Verhaegen F, Linden L, et al. How efficient is translational research in radiation oncology? The example of a large Dutch academic radiation oncology department. The British journal of radiology. 2016;89(1064):20160129.

door Mark Weghorst en Marga Beckers

Inleiding

Om het denken en het doen in de zorg voor de jeugd in een positieve beweging te krijgen zoekt het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid naar beelden, metaforen en modellen die dat denken en doen helpen veranderen. Adviseurs en changemakers Marga Beckers en Mark Weghorst zagen parallellen tussen de zorg voor de jeugd en de manier waarop problemen met hoog water worden aangepakt. Het denkmodel “waterkering” zag daarmee het licht. 

Het water aan de lippen

De evacuatie van het Rivierenland is een van de grootste evacuaties uit de recente Nederlandse geschiedenis. Op 31 januari 1995 en in de dagen daarna werden 250.000 mensen, variërend van vijf dagen tot twee weken, verplicht uit grote delen van het Gelderse rivierengebied geëvacueerd vanwege de gevaarlijk hoge waterstand van de Maas, de Rijn, de Waalen de IJssel (Wikipedia). 

In 2015 kregen 380.000 kinderen een vorm van jeugdzorg (= jeugdhulp, jeugdbescherming, jeugdreclassering). In 2019 groeide dat aantal naar 433.000 kinderen (CBS, Statline). Een stijging van 14%. Een van de doelen van de introductie van de jeugdwet was de zorgvraag terugdringen. Van het versterken van beschermende factoren komt nog weinig terecht. 

In Itteren en Borgharen herinneren ze zich de overstromingen van 1995 nog goed, bleek in een in 2020 uitgezonden documentairereeks over de overstromingen (NPO 2doc). De oorzaken bleken in de jaren erna. Naast achterstallig dijkonderhoud bleek ook het denken over waterveiligheid te vragen om aanpassingen (Rijkswaterstaat). 

Robuust en veerkrachtig

Binnen het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid werken we aan het kansrijk, veilig en gezond opgroeien van kinderen, door vooral bezig te zijn met preventie. We proberen voor generaties kinderen contexten te creëren waarmee die hoofddoelen haalbaar worden. In Nederland wordt 60 keer meer uitgegeven aan het oplossen van problemen dan aan het voorkomen ervan. Ook de corona-crisis leerde de samenleving het belang van een robuuste, veerkrachtige publieke gezondheid die weerstand kan bieden tegen “overstromingen”. 

Naast achterstallig onderhoud aan de publieke gezondheid vraagt dit om aanpassingen in ons denken over de ruimte die onze jeugd nodig heeft. Daarin bieden de gedachten over waterkeringen inspiratie. De oplossingen die voor het rivierenland gevonden werden in de strijd tegen het toenemende water kennen parallellen naar de zorg voor de jeugd. 

Ruimte maken 

Ruimte voor de rivieren bleek een belangrijke pijler onder de aanpak van overstromingsrisico’s. De kerngedachte: ga er vanuit dat je soms erg hoog water hebt en creëer dan vrije ruimte waar het water in dat geval weg kan. Dit heeft grote voordelen. Ten eerste gedraagt water in vrije ruimte zich rustiger en vermindert het de krachten van de sterke stroming. Nog belangrijker: het water blijft een geheel en ergens op de weg van het water komt alles weer bij elkaar. 

Vertalend naar de jeugdhulp vraagt dit een generatie-blik op de jeugd: weg van de individualisatie van problematiek en kijken naar ondersteunende contexten. Daarnaast vraagt het om het combineren van verschillende werelden die nu nog niet altijd gemakkelijk met elkaar communiceren. Waar een jongere hulp nodig heeft moet deze uiteraard beschikbaar zijn. 

Maakbaarheid of schade beperken? 

Binnen het programma Ruimte voor de Rivieren veranderden ze de term waterveiligheid in overstromingsrisico. Praten over de term waterveiligheid betekent denken in slachtoffers en maakt dat er nauwelijks nog ruimte is voor het aanvaarden van risico’s. 100% veiligheid is immers niet te garanderen en vandaar dat de term overstromingsrisico een beter vertrekpunt is. 
Vertaald naar de jeugd: op het moment dat je aanvaardt dat je het niet voor alle jeugd optimaal (tijdig, passend, helpend) krijgt kun je gaan kijken naar wat er nodig is om zoveel mogelijk schade te beperken. Wat kunnen we in het leven van alle jongeren bijdragen om te zorgen dat ze zich gezien, gehoord en geholpen voelen. 

Een inclusieve context

We leven samen met het water in Nederland en dat betekent van alle kanten aanpassen. Vooral van het niet-water. Het water moet zich weliswaar hier en daar wat nauwkeuriger laten leiden (in Dordrecht was bijvoorbeeld geen “ruimte voor het water” en bedachten ze het opvijzelen van de historische huizen), maar de kern blijft dat je het water in samenhang moet brengen met wat de samenleving (burgers, economie, infrastructuur, financiën) vraagt. Een inclusieve maatschappij betekent ruimte voor iedereen, rekening houdend met ieders rechten, belangen en wensen. Dat vraagt van een samenleving dat ze zich instelt op de context rond kinderen waarin iedereen mee kan doen, zich veilig voelt en zich kan ontplooien. Die context is groter dan het onderwijs, breder dan de jeugdgezondheid en diverser dan het sociaal domein. Binnen het NCJ maakten we in 2020 met onderwijs, jeugdgezondheidszorg en wetenschap een praatplaat over het onderwijs en hoe je de toekomst dichterbij kunt halen voor jongeren. Ook daarin stond de context centraal. 

De context centraal

Misschien is dat de grootste mindset-shift: daar waar we de afgelopen jaren gewend raakten aan het centraal stellen van het individuele kind helpt het dat kind wellicht veel beter als we de context rond kinderen centraal stellen. Hoe richten we de samenleving in, wat vinden we met elkaar acceptabel aan risico’s en hoeveel ruimte geven we aan kansrijk, veilig en gezond opgroeien? 

Als we preventie van problemen echt serieus nemen, investeren op het creëren van ondersteunende, contextrijke landschappen waarin kinderen zich echt kunnen ontwikkelen zorgt dit, met een reëlere verdeling tussen curatie en preventie ook voor het terugdringen van jeugdhulpgebruik. Dan komt er naast een steviger dijk, waar die echt nodig is, ook ruimte voor die jongeren waar een ondersteunende context voldoende bescherming biedt voor het aangaan van risico’s. 

Congresagenda

Op 13 november organiseert de Guus Schrijvers academie het congres Pasgeborene, kinderen, jeugd en de geestelijke gezondheidszorg. Klik hier voor meer informatie.

Geraadpleegde bronnen:

• Volksgezondheidenzorg – Kosten van Preventie – https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/kosten-van-preventie/cijfers-context#node-uitgaven-aan-preventie – Website geraadpleegd op 9 september 2020
• Wikipedia – Evacuatie van het Rivierenland – https://nl.wikipedia.org/wiki/Evacuatie_van_het_Rivierenland – Website geraadpleegd op 9 september 2020
• CBS – 433 duizend jongeren met jeugdzorg in 2019 – https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2020/18/443-duizend-jongeren-met-jeugdzorg-in-2019 – Website geraadpleegd op 9 september 2020
• Rijksoverheid – Jeugdhulp bij gemeenten – https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/jeugdhulp/jeugdhulp-bij-gemeenten – Website geraadpleegd op 9 september 2020
• NPO 2doc – Hoog Water – https://www.2doc.nl/documentaires/series/2doc/2020/februari/hoog-water.html – Website geraadpleegd op 9 september 2020
• Rijkswaterstaat – Maatregelen om overstromingen te voorkomen – https://www.rijkswaterstaat.nl/water/waterbeheer/bescherming-tegen-het-water/maatregelen-om-overstromingen-te-voorkomen/index.aspx – Website geraadpleegd op 9 september 2020
• Nederlands Centrum Jeugdgezondheid – De toekomst dichterbij halen-praatplaat – https://www.ncj.nl/actueel/nieuws/artikel/de-toekomst-dichterbij-halen-praatplaat – website geraadpleegd op 9 september 2020

Een rapport van Kees Kraaijeveld, Daan Ooms en Daniël van Vuuren, De argumentenfabriek, 2020

Een bespreking door Martien Bouwmans, adviseur in Zorg en Welzijn

Dit rapport leverde de Argumentenfabriek recent op in opdracht van zorgverzekeraar VGZ. De auteurs beoordelen de ontwikkelingen van de zorgverzekeringswet (ZVW) op een drietal punten: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Zij maken ook internationale vergelijkingen: hoe doet Nederland het ten opzicht van Europese landen?

Als het gaat om de kostenontwikkeling kan de zorgverzekeringswet de vergelijkingen goed doorstaan. Nederland geeft weliswaar veel geld uit aan de zorg, maar dat zit ‘m niet zozeer in de curatieve zorg, maar meer in de langdurige zorg (de WLZ) .  Dat geldt ook voor toegankelijkheid. De basisverzekering zorgt er voor dat ieder toegang heeft tot de gezondheidszorg: Nederlanders ervaren weinig drempels in de toegang tot de zorg. Men geeft in een enquête aan niet gehinderd te worden door financiën, wachttijden of reistijden als het gaat om de toegang tot de zorg.

Ook de kwaliteit, waarbij men kijkt naar levensverwachting en vermijdbare sterfgevallen, wordt als goed beoordeeld. Kan zijn, maar het is de vraag of Nederland bijvoorbeeld bij de geboortezorg en oncologie niet hogere sterftecijfers heeft dan andere landen. 

Het rapport wordt sterk gekleurd door de bril van de zorgverzekeraars.  Het lijkt wel alsof er met enige trots wordt gemeld dat de eigen operationele kosten van de zorgverzekeraars sterk gedaald zijn in de loop der jaren: “een effect van de concurrentie tussen zorgverzekeraars”. Het is zeker waar dat de operationele kosten (de uitvoeringskosten) gedaald zijn als percentage van de totale kosten. Het is de vraag of dat zo wenselijk is; de concurrentie had beter op de zorginkoop kunnen plaatsvinden. Nu presenteert men in feite met enige trots dat men veel op de eigen personeelskosten bespaard heeft.

Over zorginkoop is het rapport minder helder. Wel wordt er uitvoerig stilgestaan bij de Hoofdlijnakkoorden (HLA’s) die VWS en partijen in de zorg vanaf 2012 jaarlijks sluiten en die de mogelijkheden van zorgaanbieders en zorgverzekeraars behoorlijk inkaderen. In feite omdat er van bovenaf een budgetplafond wordt vastgesteld. Hoofdlijnakkoorden, sterk geïnitieerd en afgedwongen door de overheid, zijn in principe natuurlijk een inbreuk op de onderhandelingen en bewegingsvrijheid die zorgverzekeraars en aanbieders in de ZVW juist toebedeeld was. 

Wat blijkt nu: de afspraken over de zorguitgaven blijven nagenoeg geheel binnen de afspraken. Hoe komt dat? Drie mogelijke oorzaken worden genoemd. 1: het budget werkt als een “deksel” op de uitgaven, 2: het budget werkt als een “garantiebudget” voor zorgaanbieders waardoor de uitgaven juist onnodig hoog zijn, of 3: het budget is niet kaderstellend maar een “afgeleide” van eerdere onderhandelingen door de zorgverzekeraars. In dit laatste geval zouden scherp onderhandelende zorgverzekeraars een drukkend effect hebben gehad op de in de HLA’s afgesproken zorguitgaven.  Vooral nummer drie heeft een hoog wens- is vader- van- de- gedachte gehalte. 

Overigens komt het rapport niet tot een conclusie of een HLA nu kaderstellend of een afgeleide is.

Een recensie van Samenwerken aan gezonde regio’s, Menzis 2020, door Robert Mouton, bestuursadviseur

Inleiding

Als één van grootste partijen van de dominante deelnemers in twee van de drie zorgmarkten (de zorginkoopmarkt en de zorgverzekeringsmarkt) een verandering in het stelsel wil – en dit geen stelselwijziging noemt – dan kun je drie dingen doen: 1) je achter de oren krabben en je afvragen hoe deze verandering de positie van Menzis zal verbeteren, 2) het voorstel in zijn elementen bestuderen en je afvragen of argumentatie hout snijdt en 3) het ene doen en het andere niet nalaten. Dit impliceert dat Menzis begint met een achterstand – het belang van Menzis zal altijd gezocht worden – en dat de Raad van Bestuur zich af moet vragen of het verstandig is om zich als initiator te manifesteren. 

De opzet

Het is geen klassiek rapport maar een vernuftig in elkaar gezette presentatie in pdf, waarin met duidelijke pijlen en doorklikmogelijkheden een boodschap wordt gegeven. Na een beperkte analyse worden vier bouwstenen gepresenteerd, allen gegroepeerd rond het idee (eerste bouwsteen) van een afgegrensde regio. De regie in de regio wordt niet nodig gevonden, hetgeen te denken geeft gelet op de hierboven geconstateerde dominantie van de verzekeraar en ook met het oog op de aanvaardbaarheid van verschillen die kunnen ontstaan tussen regio’s. 

Het rapport in een notendop met commentaar

Het rapport begint met de stelling dat de voorstellen nodig zijn om betaalbare, toegankelijke zorg en ondersteuning te houden. De argumentatie daartoe ontbreekt: direct worden de maatregelen in stelling gebracht: zo is het en niet anders. Over de kwaliteit en doelmatigheid van zorg wordt niet gerept. Een grondige analyse in zowel kwalitatieve als kwantitatieve zin ontbreekt. In plaats daarvan worden stellingen geponeerd. Onderzoeken, voorstellen en beleidsopties van andere instanties worden niet aan de orde gesteld. Dat is geen goede start. Er wordt blijkbaar afgegaan op de eigen ervaring en inzichten. Dat is ook waardevol, maar geeft een beperkte scope, zowel feitelijk als in geloofwaardigheid.

De maatregelen:

1. Harmoniseer de grenzen van de regio’s in de gezondheidszorg en de publieke gezondheid tot de regio’s van de ROAZ-en en daarbinnen de zorgkantoorregio’s. De veronderstelling is dat hierdoor samenwerking tussen de zorgaanbieders en zorginkopers zal verbeteren. Het is echter een vreemd idee dat regiogrenzen de samenwerking gaan dicteren, overlegtafels begrenzen en afstemming van zorg of van inkoop van zorg zodanig verbeteren dat dit betaalbaarheid of toegankelijkheid dient. Het tegendeel kan, met een blik op de geschiedenis van de WZV-regio’s, ook worden beweerd: regiogrenzen beperken de marktwerking, leiden tot bureaucratische overlegvormen en vereisen wel degelijk regie (iets dat verderop in het rapport overigens ontkend wordt).
2. Per regio werken zorginkopers, zorgaanbieders en patiëntenverenigingen aan een regiovisie en vervolgens aan de uitwerking ervan. Dit is een sympathiek idee, dat in het kader van de Juiste Zorg op de Juiste plek op verschillende plaatsen al gebeurt. Of daar een harde regiogrens voor alle zorg voor nodig is, valt te betwijfelen. Belangrijker is het woordje “mandaat”. Het voorstel is om patiëntenverenigingen mandaat te laten hebben. Daar zit hem wel een denkfout: patiëntenverenigingen hebben geen mandaat, zijn ook niet gekozen en kunnen alleen in algemene zin een geluid laten horen. Dit maakt het voorstel tot overleg zwak: in ons land behoort de gezondheidszorg, de grootste (semi-publieke) sector die er is toch een transparantie te hebben die controleerbaar, harmoniseerbaar en stuurbaar is? Hoe wordt de bevolking (!) vertegenwoordigd? Dit is niet terug te vinden. Overigens zijn er grenzen aan wat er op grond van de Mededingingswet mogelijk is.
3. Beleg preventieverantwoordelijkheid bij de zorgverzekeraars. Natuurlijk is dat een idee om goed te beschouwen. Zorginkoop gekoppeld aan afdwingen van preventiebeleid bij zorgaanbieders kan werken (KaiserPermanente in de VS (rm)). Er wordt echter niet ingegaan op de werkzaamheden, de kennis en de instanties die er allang zijn in het publieke domein: wat GGD’s en RIVM voor preventietaken hebben. Ook is er geen beschouwing over de kosten en baten gegeven, zowel in termen van financiën als in gezondheidswinst. Daarnaast vergt de bemoeienis van een verzekeraar met preventie een discussie over mogelijke rolvermenging. Kortom: in de basis wellicht een goed idee, maar onderzoek en onderbouwing ontbreekt. En waarom zouden overigens niet de GGD-regio’s als uitgangspunt dienen als er toch geharmoniseerd moet worden?
4. Vanwege de gevoeligheid hier een citaat uit de sheet:

“Zorgverzekeraars blijven zich van elkaar onderscheiden door individuele zorginkoop-afspraken te maken. Echter, wanneer de volgende drie criteria gelden, is het voorstel juist tot meer samenwerking te komen tussen zorgverzekeraars bij de zorginkoop per regio: wanneer er geen onderscheid tussen zorgverzekeraars mogelijk is. Wanneer keuzevrijheid van ondergeschikt belang is en wanneer individuele zorginkoop juist een rem zet op de noodzakelijke transitie naar JZOJP en de regionale samenwerking tussen zorgsoorten en domeinen”. 

Dat is zoiets als beweren dat de bal nooit wordt gebruikt, behalve als hij rond is. De ACM zal hier een mening over hebben. Voor de acute zorg is een dergelijk voorstel nog duidelijk en begrijpelijk: die is goed te definiëren en het publiek belang is onomstotelijk. De criteria zijn boterzacht.

Beschouwing

Zoals in de inleiding is aangegeven mag de ontvanger van de boodschap zich inderdaad achter de oren krabben. Niet alleen vanwege de rol die de verzekeraar zichzelf toedicht in de regio, bij de visie- en planvorming, bij de inkoop en natuurlijk bij de uitvoering van de Juiste Zorg op de Juiste Plek, maar ook vanwege de toch matige oriëntatie die uit het rapport blijkt. Het zou de auteurs sieren als ze zich zouden beroepen op de ervaringen die zij hebben in het veld (Twente, Drenthe, Achterhoek) en daarbij de ervaring en inbreng van de veldpartijen zouden meenemen. Regionalisering en samenwerking zijn twee belangrijke, haast ideologische pijlers, waarbij goed bedacht moet worden of  (democratische) regie nodig is. Daarbij is het de vraag of inzet op deze twee pijlers wat opbrengt in termen van financiën, beheersbaarheid, gezondheid en arbeidsmarkt. Soms waart een geluid rond, maar niemand weet eigenlijk of het wel werkt.

Waardering in het kader van Zorginnovatie  

Menzis borduurt voort op de beweging “de juiste zorg op de juiste plek” en de presentatie is gericht op een toekomstige manier van handelen die samenwerking in de regio moet verbeteren. Dat is positief te waarderen. Tegelijkertijd is in die (begrensde!) regio altijd sprake van een situatie waarin vele partijen en inzichten aanwezig zijn en inkopers nou eenmaal een dominante positie hebben. Dan ontkom ik er niet aan om het een met het ander te verbinden en de noodzaak van regie aan de orde te stellen. En daarbij ook de status van die regie. Daarnaast is de mandaatkwestie van de patiëntenorganisaties niet uitgewerkt en is het de vraag of een (strak) format niet het gewenste maatwerk in een regio in de weg zit. De gedachten van een deel van preventie bij zorgverzekeraars en gezamenlijke inkoop van acute zorg door verzekeraars waardeer ik ook positief in deze presentatie. Daar staat tegenover dat het nog lang niet het niveau van een uitgewerkte visie heeft, de analyse erg kort is en dat door de stelligheid van de voorstellen het lastig discussiëren is: redeneringen ontbreken. Ik waardeer het met twee van de vijf sterren.

Een bespreking door Guus van Montfort

Inleiding

Het Centraal Planbureau (CPB) maakt analyses van de blijvende, permanente effecten van een “crisis”, zoals b.v. de spaanse griep, de financiele bankencrisis, de olie-crisis en nu dan de corona-crisis. Het planbureau concludeert dat er vaak sprake is van blijvende economische schade. Men focust daarbij sterk op de ontwikkelingen in het volume en de productiviteit van kapitaal en arbeid en de gevolgen daarvan voor het bruto nationaal product.  

Van aanbodeconomie naar prosumenten en zorginnovatie

De analyses zijn sterk gebaseerd op “aanbod-economische” aspecten. Die zijn uiteraard belangrijk, maar ik wil daar – mede ook vanuit (verwachte ) ontwikkelingen in de zorgsector – enkele opmerkingen bij maken.                                                                                                                                     Allereerst moeten we ons realiseren dat de “productiestructuur ” van de economie nu totaal anders is dan bij vorige crisissen. Met productiestructuur bedoelen we de wijze waarop goederen en diensten worden geproduceerd. En dat zal naar de toekomst – zonder of met corona – nog veel sterker gaan veranderen. Denk alleen maar aan de zeer grote technologische, wetenschappelijke veranderingen. Het CPB maakt in haar rapport wel enkele opmerkingen over de gevolgen van de digitalisering. Maar ik denk dat de impact daarvan op de productiestructuur en de efficiency vele malen groter is dan men in de modellen veronderstelt. Ik verwijs bijvoorbeeld naar het “prosumenten-model”, dat in alle sectoren opgeld doet, ook in de zorg. Ik kom daar nog op terug. (zie: van Montfort: “Monografie ”, februari 2020). 

Deze veranderingen duiden op structurele veranderingen in de organisatie van de economie. Dit geldt zeker ook voor de zorg-sector.  Voorbeelden zijn o.a. het bankwezen, waar duizenden ontslagen vallen. Niet vanwege de krediet-of coronacrisis, maar omdat de klanten zelf – door internetbankieren- hun eigen bankzaken doen. Of de burger die door middel van zonnepanelen zijn eigen energie opwekt en dus zelf energieproducent is geworden. Of de COPD-patiënt, die thuis zijn functies monitort en regelt, daarover via internet rechtstreeks communiceert met de longarts of de COPD-verpleegkundige.                                                                                        Hoe kleinschalig kan het zijn in een “grootschalige” internetomgeving? In                                                                                             deze context krijgen groot- en kleinschalig een geheel andere betekenis. Burgerinitiatieven (de aantallen nemen zeer snel toe) ondersteunen hierbij de burger. 

Ik denk dat de “corona”-crisis in zichzelf niet leidt tot dit type structurele veranderingen, maar dat er sprake is van een “corona-push”.                                                                                                                                                              Het “nieuwe normaal” is het “nieuwe” in het “oude normaal”. (zie: van Montfort, in Zorgvisie ). Het gaat met andere woorden meer om vernieuwingen en innovaties die reeds aan de gang zijn die door corona een versnelling krijgen.

Veranderingen aan de vraagzijde

Naast aanbod-economische aspecten spelen ook veranderingen aan de vraagkant een grote rol.  Met betrekking tot de zorg zien we grote demografische (sterke vergrijzing en sterke toename aantal autochtone clienten) en epidemiologische veranderingen. De zorgclient van de toekomst is bovendien veel zelfbewuster, beter opgeleid en heeft gemiddeld genomen een hoger inkomen, vooral door betere pensioenen voor ouderen.  Zeker in vergelijking met de vorige en de huidige generatie. Speciaal wil ik hierbij nog wijzen op de relatief hoge inkomens- elasticiteit voor zorg, zowel de individuele als de “collectieve” elasticiteit. Dat geeft een kostenverhogend effect (zie: van Montfort & van Wylick).

Kan dit bijdragen aan een beheerste ontwikkeling van de zorgkosten?

Het is duidelijk dat de “corona-crisis” leidt tot hoge extra kosten in de zorg. In de miljoenen-nota is sprake van 6,7 miljard. Dit is voor allerlei kosten, zoals extra ic-capaciteit, beschermings-middelen, vaccin-ontwikkelling en aankoop, er is geld voor extra beloning van de zorgmedewerkers, enz..  Er zijn daarnaast ook minder kosten en/of uitstel van kosten doordat de “gewone zorg “een aantal maanden min of meer heeft stilgelegen. Het kan zijn dat een deel van die uitgestelde vraag wegvalt, een deel van het uitstel zal mogelijk leiden tot hogere kosten (nog los van de negatieve kwaliteitseffecten).                                                   Ik vind het zeer moeilijk om aan te geven wat de effecten van alle bovenstaand beschreven ontwikkelingen zullen zijn op de zorgkosten.                                                                                                                     We kunnen wel een aantal opmerkingen maken. Een belangrijke factor is de “collectieve inkomenselasticiteit” met zeer grote kosteneffecten. Ik verwijs naar de 2 miljard voor de verpleeghuizen of naar de discussie over de (incidentele c.q. structurele) extra-verhoging van de salarissen van medewerkers in de zorg, die in de afgelopen maanden een geweldige inspanning hebben geleverd om de zorg gaande te houden onder vaak zeer moeilijke omstandigheden.

Ruimte voor cliënten en zorgprofessionals binnen kaders

Willen we de innovatie die in de zorg plaatsvindt gaande houden en versnellen dan zullen we veel meer ruimte moeten geven aan cliënten en zorgprofessionals om samen hieraan vorm te geven.  De “technologie & de wetenschap”vervullen hierbij een zeer grote rol. Hierbij kan een globale bekostiging gebaseerd op normatieve budgetten zeer behulplzaam zijn. Ik verwijs naat het “tienpuntenplan” (zie: van Montfort: tienpuntenplan. Zorgvisie, 2020). Daar is een dergelijk bekostigingssysteem concreet uitgewerkt, zodanig dat het passend is binnen enerzijds de macro-kaders en dat anderzijds de noodzakelijke en zeer gewenste ruimte geeft aan clienten en zorgprofessionals (denk hierbij ook aan het prosumenten-model).                                                                                                                    Er valt over de kostenontwikkeling nog het nodige te zeggen, denk bijvoorbeeld aan het geneesmiddelendossier, aan de grote investeringsbehoefte in “passende woningen en zorgcomplexen  “voor ouderen, enz.. 

Concluderend

Het CPB-rapport onderschat de gevolgen van andere ontwikkelingen waar de invloed van de coronacrisis op zal doorwerken: de technologische en maatschappelijk-economische ontwikkelingen duiden op een richting die andere bekostiging behoeft met meer ruimte voor de professional en de cliënt.

Literatuur

• Guus van Montfort: van door de dokter, via door de zorgverzekeraar, naar door de client. (monografie) februari 2020.
• Guus van Montfort & Rob van Wylick: zorg in perspectief van de client, 2019 SWP, essay i, bijlage ii
• Guus van Montfort: tienpuntenplan. Zorgvisie, 2020.

Door Ina Boerema, projectcoördinator GGD Zaanstreek-Waterland

De Wet verplichte ggz (Wvggz) is per 1 januari 2020 in werking getreden. Inmiddels zijn we driekwart jaar verder. Een mooi moment om de balans op te maken van wat er al gerealiseerd is en waar de knelpunten (nog) zitten. Ina Boerma doet dat hieronder. Zij is projectcoördinator Aanpak mensen met verward gedrag en regio coördinator Wvggz, GGD Zaanstreek-Waterland. 

De stand van zaken

In de regio Zaanstreek-Waterland zijn onderdelen van de Wvggz inmiddels geïmplementeerd. De GGD voert het meldpunt en de verkennende onderzoeken uit. De gemeenten voeren de crisismaatregelen en de bijbehorende hoorplicht uit. Het blijkt dat het aantal verkennende onderzoeken vrijwel gelijk is aan het aantal rechtelijke machtigingen dat vóór invoering van de Wvggz opgelegd werd. Ook het aantal crisismaatregelen is niet groter geworden. Het lijkt er dus op dat er geen sprake is van een nieuwe groep kwetsbare mensen voor wie een maatregel aangevraagd wordt. Ook is het niet zo dat buren massaal meldingen doen van mensen die overlast veroorzaken. De meldingen die binnenkomen blijken overwegend terechte meldingen. De verkennende onderzoeken die de GGD uitvoert leiden tot nu toe allemaal tot een zorgmachtiging.

Samenwerking en privacy

De onderdelen van de Wvggz worden dus naar behoren uitgevoerd in de regio. dat wil niet zeggen dat de implementatie nu een gelopen race is. Er is nog veel werk te doen om ervoor te zorgen dat ook de samenwerking binnen de verschillende onderdelen goed gaat verlopen. Waar we tegenaan gelopen is bijvoorbeeld de privacy van de betrokkene. Omdat meerdere partijen bij een verkennend onderzoek betrokken zijn, is het bijvoorbeeld belangrijk om goed af te spreken wie inzicht in de dossiers heeft. 

De stem van de betrokkene

Ook het meer stem geven aan de betrokkene en aan zijn of haar naasten is een punt wat nog beter vormgegeven moet worden. Dat blijkt uit het feit dat het horen van de betrokkene maar in 50% van de gevallen uitgevoerd wordt. In Zaanstreek-Waterland hebben de gemeenten deze taak uitbesteed aan de firma Khonraad, die een landelijke hoorservice opgezet heeft. Het horen blijkt soms lastig als er geen vertrouwensband is tussen degene die het horen uitvoert en de betrokkene. Ook landelijk is dit het geval, volgens de programma manager implementatie van het landelijke Ketenbureau Wvggz Arnold Pullen. 

Tussen wal en schip

Daarnaast is het de bedoeling dat de ketensamenwerking verbetert en er meer wordt ingezet op ambulante voorzieningen voor kwetsbare mensen. Maar het blijkt dat de Wvggz geen wondermiddel is om dit voor elkaar te krijgen. Het blijkt dat ook binnen de Wvggz mensen tussen wal en schip kunnen vallen. Het betreft in de meeste gevallen mensen voor wie al langer geen passende opvang gevonden kon worden. Met de intreding van de Wet Zorg en Dwang worden bovendien de normen om iemand binnen de ggz te behandelen strakker gehanteerd. Dat kan er voor zorgen dat het onduidelijk is onder wiens verantwoordelijkheid diegene nu komt te vallen. 

Wachttijd en tussenoplossing

Een ander punt is dat de wachttijd op de beoordeling van het verkennende onderzoek soms wel acht weken kan bedragen. De betrokkene en zijn/haar naasten worden dan nog niet geholpen en kunnen nog nergens op terugvallen. In de regio Zaanstreek-Waterland is er voor gekozen dat de GGD tijdens deze wachttijd de naasten en de betrokkene kan bijstaan. Het blijkt dat hier veel gebruik van wordt gemaakt, met name door de naasten. Zij zijn vaak degene die de melding en de aanvraag voor het verkennende onderzoek hebben gedaan en verwachten een oplossing of op zijn minst dat er iets gedaan wordt aan de situatie. Omdat zij inmiddels de hulpverlener van de GGD kennen, is dat voor hen de meest logische persoon om hun zorgen mee te delen. 

Gebrekkige opvolging

Maar ook nadat de zorgmachtiging is toegezegd blijkt het dat de hulp niet altijd meteen op gang komt. Soms komt de betrokkene dan toch nog eerst op een wachtlijst voor een intake, terwijl het de bedoeling is dat diegene meteen geholpen wordt en er ook een zorgplan wordt opgesteld. Ook de koppeling naar de WMO loketten van de gemeenten verloopt nog niet altijd soepel. Bij de gemeenten zijn nog veel vragen over wat hun rol precies is bij de Wvggz en wanneer zij aan zet zijn.  

…maar samenwerking verbetert allengs

Het goede nieuws is echter dat door de invoering van de nieuwe wetten en daarnaast het inrichten van een regionale overlegstructuur binnen het domein van Zorg & Veilig er veel meer en intensiever met elkaar wordt samengewerkt. Juist ook over de grenzen van het eigen domein heen. Dat blijkt ook landelijk het geval. Hierdoor komt meer zicht op de lacunes in de opvang van kwetsbare mensen in de regio. In Zaanstreek-Waterland wordt actief ingezet op het vinden van gezamenlijke oplossingen. Belangrijk hierbij is dat we zien dat de verschillende instanties en gemeenten elkaars cultuur en verantwoordelijkheden beter leren kennen. Dat helpt om samen te zoeken naar passende oplossingen voor de meest kwetsbare mensen in de samenleving. 

Ina Boerema volgt voor de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie de voortgang in de regio Zaanstreek Waterland. Een eerdere bijdrage over de invoering van de Wvggz verscheen en half jaar geleden.

Congresagenda

Op 27 oktober vindt het congres hervorming en ambulantisering van de ggz plaats. Daar komt ook de Wet Verplichte ggz aan de orde. Klik hier lees de brochure en schrijf je in.

Begin juni bracht de Sociaal Economische Raad haar advies Zorg voor de toekomst: Over de toekomstbestendigheid van de zorg uit. In dit advies van bijna 200 pagina’s gaat een van de vier hoofdconclusies over preventie. Wij citeren:  

Naar een integraal, samenhangend en ontkokerd preventiebeleid

Preventie heeft hoge opbrengsten, in termen van gezondheid én in termen van maatschappelijke baten, zoals een hogere arbeidsparticipatie en -productiviteit en een vermindering van sociaal-economische gezondheidsverschillen. Hierin ligt ook de grote maatschappelijke waarde van preventie. Er is geen reden om deze waarde niet te verzilveren.  Om de grote toegevoegde waarde van preventie voor de gezondheid, welzijn, participatie en productiviteit van de bevolking optimaal te benutten, zijn een lange termijn visie, lange termijn financiering en bestuurlijk doorzettingsvermogen op landelijk, regionaal en lokaal niveau echt noodzakelijk. Het gaat immers om het bijsturen van individueel en collectief gedrag, maatschappelijke normen en waarden en ingrepen in de sociale en fysieke leefomgeving.

Afgezien van de initiatieven waarvoor accijnzen (minimum unit pricing bij alcohol, suikertaks/ verbod op prijsaanbiedingen suikerhoudende producten, accijns op e-sigaret, etc.) boven de markt hangen en er een aantal incidentele financieringen ter beschikking zijn gesteld rijst toch te vraag: Preventie staat op de agenda, maar hoe regelt Nederland financiering ervan structureel? 

Over dit SER-advies gaat SER voorzitter Mariëtte Hamers in op het GSA-congres De financiering van preventie. Ook doet zij aanbevelingen voor het regeringsbeleid in de komende jaren. Met haar inleiding sluit Hamers een congres af met vele sprekers uit binnen- en buitenland.  De GSA beoogt met dit congres beleidmakers bij gemeenten, zorgverzekeraars en overheidsinstanties, zorgvernieuwers, zorgprofessionals, managers bij zorgaanbieders en onderzoekers bijeen te brengen.  Zij bereidde het congres voor samen met vertegenwoordigers van GGD GHOR Nederland, Alles is Gezondheid (AIG), de SER, Federatie voor Gezondheid en de Guus Schrijvers Academie.

Het congres programma

Doelstellingen van het congres zijn 1. interprofessionele scholing door experts: in één congresdag overzicht  bieden over waar de financiering van preventie op zowel nationaal als regionaal niveau staat. 2. Ervaringen uitwisselen tussen congresdeelnemers en aanscherping dan wel nuancering van reeds ingenomen standpunten en vastgestelde visies 3. Een podium bieden aan lokale zorgvernieuwers: zij willen graag hun gerealiseerde toekomst alvast verder verspreiden.  Voor de invulling van het programma met subthema’s en sprekers verwijzen wij naar het programma. 

Contourennota en beleidsbrief preventie akkoord komen op 26 november ook aan de orde 

Naar verwachting zal ook in de nieuwe Contourennota komen te staan dat preventie prioriteit heeft en een speerpunt is. Immers, gezonde mensen zijn gelukkiger en beter bestand tegen ernstige ziekten. COVID-19 heeft ons  met de feiten op de neus gedrukt dat de overlijdens risico’s voor obese patiënten en rokende patiënten groter zijn dan voor  personen zonder deze kenmerken.

Ook uit de voortgangsbrief Nationaal Preventieakkoord van staatssecretaris van VWS Paul Blokhuis aan de Tweede kamer van 22 juni 2020, komt veel enthousiasme en een lange lijst met initiatieven naar voren, waaruit blijkt dat het ‘vliegwiel’ voor preventie in beweging is gezet.

Donkere wolken

Er verschijnen, ondanks geestdriftige nota’s en adviezen, donkere wolken aan de preventie-hemel.  Als alle zorgverzekeraars het voorbeeld van DSW gaan volgen zullen zij forse premiestijgingen voor 2021 gaan invoeren. Daarnaast worstelen veel gemeenten met begrotingstekorten voor met name het sociale domein. Een situatie die door COVID-19 niet is verbeterd. Tegelijker tijd wordt de roep tot versobering van het pakket en ontmoedigen van onnodige zorg steeds luider. Deze geluiden suggereren begrotingskrapte aan alle kanten waardoor preventie misschien (weer) tussen wal en schip kan raken en, in beeldspraak, het ‘kind van de (COVID-19) rekening’ kan worden.

Burgerplicht?

We vinden allemaal preventie belangrijk, maar wie toont leiderschap? Hebben zorgverzekeraars verantwoordelijkheid, als een soort van’ preventieplicht’ op dit gebied?  Of vormt Preventie een vanzelfsprekend onderdeel van de GGD en dient het uit algemene en gemeentelijke middelen gefinancierd te worden? En last but not least, wat mag van de burger zelf als burgerplicht op dit terrein worden verwacht?

Waar wanneer en hoe?

Kom daarom op 26 november naar de Galgenwaard en denk, discussieer en doe mee over dit belangrijke fundament onder onze gezonde maatschappij, maar waarvan we altijd de neiging hebben om voor de kosten weg te willen duiken. 

Schrijf je nu in! 

Klik hier voor meer informatie en inschrijven

Guus Schrijvers bestudeerde twee studies naar de verbeterprogramma’s in Bernhoven en in het Beatrixziekenhuis: het achtergronddocument van het Centraal Planbureau en een rapport van IQ Healthcare van Radboudumc. Ze zijn volgens hem grondig uitgevoerd, maar hebben drie zwakke punten. Het tweede gedeelte van dit blog bevat een uitgebreide analyse van de twee publicaties.

De centrale vraag van beide studies luidt: Heeft de implementatie van veranderprogramma’s in Bernhoven en het Beatrix ziekenhuis geleid tot een hogere kwaliteit en een lagere kostenontwikkeling? IQ Healthcare nam de kwaliteit onder de loep en het CPB de kosten.

Geen arbeidssatisfactie onderzoek

Met alle respect voor de gepubliceerde resultaten, identificeer ik toch drie zwakke punten.  In de interviewronde komen alleen leidinggevenden aan het woord.  Ik mis in de studie een hoofdstuk over arbeidssatisfactie van de zorgprofessionals, waaronder artsen. Is deze satisfactie in de loop der jaren toe- of afgenomen? Hebben de Bernhovense specialisten met minder patiënten en wel met een dienstverband nu meer plezier in hun werk? Of hebben zij vooral moeten inleveren? Hebben Bernhoven en het Beatrixziekenhuis in al die jaren geen studies uitgevoerd op het gebied van werkbelasting? 

Slechte financiële positie: stank voor dank

Een tweede zwak punt betreft niet de methoden maar de toelichting bij de uitkomst. De financiële positie van beide ziekenhuizen is sinds 2015 verslechterd. Het terugdringen van overbodige zorg heeft bij beide centra niet geleid tot een beter financieel resultaat. Het Beatrixziekenhuis heeft thans wel een nieuw vijfjarencontract gesloten voor de periode 2020-2024 en daarmee bestaanszekerheid bereikt. Dat is niet het geval voor Bernhoven, dat voor 80 procent van de omzet afhankelijk is van zorgverzekeraars CZ en VGZ. In lijn met de resultaten van het hier besproken onderzoek ligt een vijfjarencontract voor de hand, waarin deze en andere zorgverzekeraars bij Bernhoven meer zorg inkopen dan bij andere ziekenhuizen. Zij krijgen immers voor één miljoen euro aldaar meer waar voor hun geld. Maar nee, Bernhoven valt vooralsnog terug op de oude DBC-bekostiging en moet bezuinigen. Dat krijgt nu stank voor dank. Dat staat niet expliciet in de rapporten.

Wat is de beste innovatiestrategie?

Mijn derde zwakke punt betreft reflectie op de gekozen innovatiestrategie: het implementeren van een ziekenhuisbreed verbeterprogramma + budgetafspraken + samenwerking met de eerstelijn. Een andere strategie is het verbeteren van de zorg per specialisme en niet per ziekenhuis, zoals Van Weert en Hazelzet onlangs bepleitten vanuit de kring van universitair medische centra. Het ministerie van WVS noemde nog een derde innovatiestrategie: op regionaal niveau afspraken maken over de verbeteringen die nodig zijn en daarna implementeren per ziekenhuis.

De onderzoekers gaan niet in op de vraag waar het zwaartepunt van toekomstig innovatie-onderzoek moet liggen. Wel blijkt uit het hier besproken onderzoek dat ziekenhuis en zorgverzekeraar eerst randvoorwaarden moeten invullen om een innovatieprogramma tot een succes te maken. 

• Diepstraten M, R Douven, A Kopányi-Peuker en G  Wijnker, Casestudie Beatrixziekenhuis en Bernhoven, Achtergronddocument Centraal Planbureau,  juni 2020,  66 pagina’s.
• Dulmen S van, N Stadhouders, G Westert, E Wackers en P Jeurissen, Op weg naar hoge kwaliteit en lage kosten in de medisch specialistische zorg: Evaluatie veranderprogramma’s Rivas Zorggroep en Bernhoven, rapport IQ Healthcare, Radboudumc , juni 2020, 111 pagina’s

Een analyse van de twee publicaties

Kenmerken

Het CPB-document, dat is opgesteld met assistentie van de NZa, bestaat uit zes hoofdstukken. De eerste drie zijn definiërend van aard. Daarna volgen hoofdstukken 4 en 5 met resultaten voor Bernhoven en voor het Beatrixziekenhuis te Gorinchem. Hoofdstuk 6 bevat conclusies en een samenvatting. Een discussiehoofdstuk en een vergelijking met andere wetenschappelijke studies ontbreken.

Het IQ healthcare-rapport telt eveneens zes hoofdstukken: 1 – Een inleiding met centrale vraagstelling 2 – Een beschrijving van de veranderprogramma’s van beide ziekenhuizen plus een grondige literatuurstudie over ziekenhuisbrede programma’s die kwaliteit verhoogden en kosten verlaagden. 3 – Een procesevaluatie van beide veranderprogramma’s per factor met invloed op de implementatie. Deze factoren waren vooraf geïdentificeerd in de genoemde  literatuurstudie. 4 – Effecten van de programma’s op de kwaliteit van zorg. 5 – Effecten op de zorgkosten. 6 – Conclusies en reflectie op verspreiding van de bereikte resultaten.

Het rapport sluit af met vier bijlagen. Met name bijlage 2 is informatief. Die bevat een overzicht van de zorginnovaties (87 in Bernhoven en 25 in het Beatrixziekenhuis) die tezamen de verbeterprogramma’s vulden. De ziekenhuizen voerden deze uit in nauwe samenwerking met de eerstelijn binnen de context van een meerjarige budgetafspraak.

Onderzoeksmethoden

Beide onderzoeksinstellingen werkten met controlegroepen waarmee zij Bernhoven en het Beatrixziekenhuis vergeleken. Hun onderzoek betreft de periode 2009-2017.

Het CPB voerde statistische analyses uit. IQ Healthcare deed dat ook, maar hield ook 67  interviews met vertegenwoordigers van belanghebbenden. De gezamenlijke onderzoekers noemen een ziekenhuis doelmatiger als dit minder patiënten of patiënten minder intensief behandelt in vergelijking met andere ziekenhuizen, en er bovendien geen afwentel-effecten of afname van kwaliteit plaat vinden.

Belangrijkste onderzoeksresultaten: minder omzet en zwakkere financiële positie

Omdat Zorgvisie eind juni reeds resultaten publiceerde, volsta ik hier met enkele korte opmerkingen. Bij het Beatrixziekenhuis was de omzetdaling op ziekenhuisniveau ongeveer tussen de 7 en 12 procent en bij Bernhoven daalde de omzet tussen de 13 en 15 procent. De bandbreedte is afhankelijk van de berekenwijze.

Bij het Beatrixziekenhuis speelde substitutie van intensieve zorg naar minder intensieve zorg. Bij Bernhoven was dat ook zo. Bovendien nam daar het aantal patiënten met ongeveer 5 procent af.

Beide ziekenhuizen kennen na vier jaar een lagere groei van de omzet dan de controleziekenhuizen. De financiële resultaten van beide zijn achtergebleven bij de controlegroepen; de nettomarge van beide ziekenhuizen staat onder druk.

Kwaliteit van zorg blijft op peil

Op de beperkte kwaliteitsindicatoren die standaard worden gemeten scoren de ziekenhuizen gemiddeld tot bovengemiddeld, zonder duidelijke trend. De ziekenhuizen hebben daarmee de gemeten kwaliteit minstens op peil gehouden gedurende de transitie.

Wachttijden nemen toe bij Bernhoven voor een viertal specialismen vanwege een tekort aan schaarse specialisten en verpleegkundigen. Er is geen uitstroom van patiënten geweest naar naburige ziekenhuizen.

Eerstelijn kreeg het drukker

In de regio van het Beatrixziekenhuis zien we dat huisartsen meer tijd per patiëntvraag besteden. In de regio van Bernhoven vinden de onderzoekers een toename van het aantal patiënten met een lang consult, met een visite en een toename van telefonische consulten. Uit de CPB-berekeningen volgt dat de toename van het werk in de eerstelijn ongeveer 25 procent bedraagt  van de omzetdaling bij het Beatrixziekenhuis en ongeveer 10 tot 20 procent bij Bernhoven.

Sterke punten van de studies

De overtuigingskracht van de evaluatie ligt in de diversiteit van de bronnen en de gebruikte onderzoeksmethoden. Die leiden tot dezelfde bevinding: het is mogelijk de doelmatigheid van ziekenhuizen te verhogen zonder kwaliteitsverlies. Anders gezegd: per miljoen euro leveren de twee onderzochte ziekenhuizen meer zorg bij gelijk blijvende kwaliteit.

Andere sterke punten zijn het werken met controlegroepen; het meten over acht jaren alsmede het expliciteren van gebruikte definities en theorieën.

Als laatste sterke punt noem ik de leesbaarheid van beide publicaties.  Het IQ Healthcare-rapport is dik, maar dat komt door de vele, boeiende citaten van geïnterviewde personen.

Eindoordeel

De hier gerecenseerde studies zijn veelomvattend en grondig uitgevoerd. Prima. Ik reken ze daarom de drie zwakke punten niet al te streng aan. Al met al kom ik tot een vier sterren-beoordeling op een schaal van vijf.

Congres Agenda

Op 9 oktober vindt het congres  Covid-19 brengt het ziekenhuis sneller naar het jaar 2030  Bestuursvoorzitter van ziekenhuis Bernhoven houdt dan een plenaire voordracht  en beantwoord vragen  over bovenstaande evaluatie en ov er het functioneren van zijn ziekenhuis dat in het centrum van de covid-19 uitbraak in Brabant lag.  Klik op de link, lees de congresbrochure, schrijf je in en doe nieuwe kennis(sen) op .

In 2018  kwamen meer dan dertig professionals van de sociaal teams in Nijkerk  in dienst van de gemeente.  Tot dat jaar detacheerden zorgaanbieders  deze sociaal werkers naar deze teams. Gemeentelijk beleidsadviseur en jurist Henk Krooi heeft een lange carrière in de jeugdzorg achter de rug. Hij was  betrokken bij het ontwerp en implementatie van deze overgang. Guus Schrijvers interviewde hem.

Wat inspireerde jou om de overgang te ontwerpen?

Nou ja, ik ben niet de enige ontwerper ervan, het is een teamgebeuren met collegae.  Het college van B en W en de ambtelijke top dachten in dezelfde richting. Ik noem enkele redenen. Sinds de decentralisaties in 2015 detacheerden de moederorganisaties sociaal werkers aan de teams. Voor deze professionals was het moeilijk zich te verbinden aan deze teams.   Want individuele supervisie en bijscholing bleef ten eerste komen van de moederorganisaties. Ten tweede hadden deze bovendien als prioriteit behoud van continuïteit van gespecialiseerde zorg en het behoud van de totale omzet.  Ten derde was het zelf in dienst nemen goedkoper. Vanwege  de uitbesteding van deze gemeentelijke taak betaalden wij meer per professional  dan bij zelf in dienst nemen.

Jullie hadden toch ook kunnen kiezen voor een stichting of zo, los van de moederorganisaties en van de gemeente Nijkerk?

Ja, dat had gekund. We zijn in de gemeente Amersfoort gaan kijken waar zoiets bestaat. We hebben ook twee adviesbureaus ingeschakeld. De ene adviseerde een dienstverband  bij ons en de andere een onafhankelijke rechtspersoon. Vele discussies volgden  binnen en buiten de gemeenteraad en binnen het sociale domein. Uiteindelijk kozen wij voor een dienstverband bij de gemeente.  Want het College van B &W in Nijkerk wil dichtbij haar inwoners staan. De casuïstiek van bijvoorbeeld multi problem families  moet zowel in verhalen en als statistische data het gemeentelijke beleid voeden. Dus een wisselwerking tussen beleid en uitvoering. Dat was het doel van de decentralisaties in 2015. Verder hangen wij het principe aan van één gezin, één plan en één regie. Daar hoort dan bij één systeem, De Gemeente voerde al grotendeels  de Participatiewet en de WMO-oud en sinds 2015 komt daar WMO nieuw en de jeugdwet bij. Voor de gemeente gold: Keep it simple. Geen tussenlaag van een onafhankelijke stichting met eigen beleid, governance,  bestuur, directeur en kantoor. 

Nu is het  2020. Sta je nog steeds achter het besluit van toen?

Van de 35 sociaal werkers gingen er ca. dertig over. Vijf wilden niet in dienst van een gemeente werken. Enkele gespecialiseerde krachten, zoals een gedragswetenschapper of een dyslexiespecialist bleven bij de moederorganisaties werken en zijn contractueel verbonden aan het lokale team. Wij wilden geen een éénpitters binnen de gemeente. De salarissen van de professionals bleven grosso modo gelijk. Hun lange-termijnperspectief werd wel beter. Immers, de gemeente als grote organisatie kan meer carrière perspectieven bieden. En misschien ook meer zekerheid, want de moederorganisaties hebben het vaak zwaar onder alle vernieuwingen en administratieve last die dat geeft. Wij werken in de stad nu met vier hechte teams met professionals die alle hetzelfde doel nastreven: hoge kwaliteit leveren, snelle, laagdrempelige toegang bieden, hulpvragen helpen beantwoorden, soms met inzet van eigen kracht van het sociaal systeem  van de client en doorverwijzen naar gespecialiseerde zorg als dat moet. Je moet de overgang naar een dienstverband niet overschatten: het was niet een geneesmiddel dat burgers, cliënten,  professionals en onszelf onmiddellijk van alle ongemak, pijn en schaarste afhielp.  Niemand wil nog terug naar vroeger.  Wij zijn nu bezig om binnen het sociaal domein de uitvoering van de  Participatiewet, zeg maar meer mensen, ook met een beperking aan het werk te helpen en de bijstandsverlening van burgers te verbinden met de hulp op grond van de Wmo en Jeugdwet. Één loket en één integrale aanpak. Want de burger ziet de gemeente als een geheel. Bij de Jeugdwet is ook de jeugdbescherming ( raad voor de kinderbescherming gezinsvoogdij, jeugdreclassering en veilig Thuis) onder de verantwoordelijkheid  van de gemeente gekomen. Best lastig omdat deze functies (die in het buitenland in een team zitten onder de gemeente) in Nederland versnipperd zijn helemaal los van de gemeente.  Hier is ook nog veel te vereenvoudigen. (Hierbij begint Henk Krooi enthousiast te spreken en met vele voorbeelden toe te lichten dat hier nog veel kwaliteitswinst te behalen is.)

Ik mis in het sociaal domein het aanbieden van huisvesting aan mensen met beperkingen. Letten jullie sociale team daar nu beter op?

Je hebt gelijk. Vele ouderen met mobiliteitsproblemen en geheugenstoornissen hebben behoefte aan specifieke woningen. Hetzelfde geldt voor  ernstige psychiatrische patiënten en mensen met verstandelijke beperkingen.  Wij beschikken als gemeente Nijkerk  over weinig woningen. Woningbouwcoöperaties bieden hier, net zoals elders, huisvesting aan.  Maar de sociale teams signaleren de behoefte aan specifieke huisvesting. Zij weten de weg te vinden binnen de gemeente Nijkerk om samen een Wmo-cliënt een urgentie-verklaring voor huisvesting aan te vragen.

Lokale politiek kan soms leiden tot machtsmisbruik:  krijgt een  demente moeder van een gemeentelijk politicus  een voorkeursbehandeling door een sociaal team?

Ja, je stelt nu een impertinente vraag. Laat ik het zo zeggen. Er zijn binnen een gemeente checks en balances. Zo is er een onafhankelijke commissie voor urgentiegevallen. De wethouder gaat niet over individuele casuïstiek. Het is belangrijk als overheid objectief te blijven en je afwegingen goed te kunnen verantwoorden naar de inwoners.  Dankzij de social media zitten lokale politici en ook hun  topambtenaren in een glazen huis. Een klein ding kan de schijn van vriendjespolitiek wekken, een verkeerde borreltafel-uitspraak leidt tot een storm van protest in de social media en de traditionele massamedia.  Ik zie machtsmisbruik niet gauw plaatsvinden mede dankzij de regionale media.

Ik speel nog even de advocaat van de duivel. Hebben jullie de privacy van de Wmo cliënten goed geregeld? Gaat er geen informatie over Wmo-cliënten  automatisch over naar de uitkeringsinstanties van de participatiewet?

Gemeenten hebben een goede traditie van bewaken van de privacy zoals bij het omgaan met het bevolkingsregister. Ook in Nijkerk zitten we erboven op dat elke informatie overdracht AVG-proof is. Nijkerk en samenwerkende gemeenten hebben een privacy officer aangesteld om de gegevensdeling te borgen. Door de grote ervaring en kennis op ons stadhuis zijn de gegevens optimaal beschermd. Maar er zit wel spanning op als je in het gebiedsteam “een gezin een plan een regie” moet uitvoeren over verschillende leefgebieden die onder verschillende afdelingen valt. De beste oplossing hiervoor is om de inwoner daar nauw bij te betrekken en toestemming te vragen voor het delen van informatie

Beveel je nu alle gemeenten aan om sociaal werkers in dienst te nemen?

Er zijn veel wegen die naar Rome leiden. Wij kiezen voor een eigen dienstverband met de sociaal werkers. Die hebben we vooral beargumenteerd vanuit de inhoud: 1. het gemeentebestuur dichtbij de burgers brengen 2 een hecht team opbouwen gericht op één gezin, één plan, één regie en één systeem. Een bijkomend bestuurlijk argument was houd de aansturing eenvoudig en goedkoop. Ik adviseer alle collega gemeenten na te denken over deze drie argumenten  en dan hun eigen afweging te maken. Wij zijn gelukkig met onze keuze. 

Congresagenda

Op 6 november vindt in stadion Galgenwaard het congres Ouderenzorg thuis eerstelijn en corona. Henk Krooi houdt dan een inleiding over het realiseren van integrale hulpverlening aan ouderen die gelijktijdig behoefte hebben aan andere huisvesting dichtbij hun kinderen, respijtzorg van de WMO en wijkverpleging van de Zorgverzekeringswet.