Guus Schrijvers

In 700 woorden nemen Martien Bouwmans en Guus Schrijvers de contractering van zorgprofessionals door sinds 1952. Elke professional sluit een contract met een zorgverzekeraar: dat is hun pleidooi.

In 1952 nam een aantal ziekenfondsen het initiatief om zelf optiek-winkels op te richten. Ze hadden gezien dat ze zelf brillen, monturen en glazen zo’n 25% goedkoper konden leveren dan de snel groeiende reguliere optiekwinkels. Die laatste waren daar niet blij mee. De ziekenfondsverzekerden wel.

Marktwerking bestond al in de jaren vijftig

De optiekbranche zette de tegenaanval in. Zij noemde de eigen vestigingen een onaanvaardbare marktverstoring door de fondsen. Zij framede deze als gedwongen winkelnering. De optiekbranche werkte op dat moment als een echt kartel, en met succes: zij zette een forse lobby op. De overheid verbood de optiekwinkels van de fondsen uiteindelijk. De marktwerking in Nederland begon, zo illustreert dit verhaal, al kort na de oorlog.

Verbod op eigen instellingen van zorgverzekeraars in 1964

In 1964 verboden regering en parlement  de ziekenfondsen om eigen instellingen, welke dan ook, te runnen. Zij deden dat op aanstichting van apothekers en tandartsen, meestal kleine ondernemers in de zorg. Zij boerden te goed om deze marktverstoring te laten voortbestaan. Jammer, want ook apotheken en eigen tandartspraktijken, geëxploiteerd door de ziekenfondsen zelf, werkten aanzienlijk goedkoper. Het had op de kosten van de zorg aanzienlijk kunnen besparen, en de ziekenfondsverzekerden premievoordeel kunnen brengen. Tandartsen verdienen nog steeds goed. Apothekers hebben het inmiddels moeikijker gekregen nu de inkoop van geneesmiddelen grotendeels uit hun handen is genomen. Dit gebeurt vanwege het preferentiebeleid en het Geneesmiddelen Vergoedingen Systeem (GVS).

Contracteerplicht sinds 1964

In 1964 werd ook de contracteerplicht in de wet vastgelegd. Deze impliceerde dat ziekenfondsen met iedere zorgverlener die zich aandiende moest contracteren en een overeenkomst sluiten. Dat ondermijnde hun onderhandelingspositie aanzienlijk. Het is één van de verklarende factoren van de sterk gestegen prijzen in de zorg. Immers ziekenfondsen konden nauwelijks nog voorwaarden stellen, hoe redelijk ook. Na de jaren vijftig bleef het beleid sinds 1964 gericht op het eerder verzwakken dan versterken van de positie van zorgverzekeraars.

Werken zonder contract is lucratief in 2020

Pas bij de stelselwijziging 2006 werd deze ongelijke situatie hersteld. Zo leek het. Met de versterking van de marktwerking, verviel de contracteerplicht en werd de balans zorgverlener- zorgverzekeraar enigszins hersteld. Niet voor lang. Het beruchte art 13 in de Zorgverzekeringswet, was aanvankelijk bedoeld om hulpverlening in het buitenland in noodgevallen te kunnen betalen. Het  vergoedde al snel een deel van de rekening van niet-gecontracteerde hulpverleners in Nederland.

Werken zonder contract is anno 2020   lucratief met name in de geestelijke  gezondheidszorg en de wijkverpleging. Ook met 70% van het reguliere tarief, valt door eenmansbedrijfjes en ZZP-ers nog goed te werken. Zeker als men aan geen enkele voorwaarde (géén contract, immers) hoeft te voldoen.

 Met en zonder marktwerking zijn contracten nodig

Opmerkelijk is dat de politieke en maatschappelijke discussie van nu steeds minder gaat over centrale vragen. Dat zijn: 1. Wie voert de zorg uit die het verzekeringsstelsel betaalt? 2. Wie maakt afspraken met de zorgverleners die door de verzekering betaald worden voor geleverde diensten? In welk stelsel ook, met of zonder marktwerking, altijd is er een instantie die de taak krijgt om te contracteren. Ook wie “de marktwerking in de zorg wil afschaffen” zal zich over deze vragen moeten buigen.

Wetsvoorstel van De Jonge

Het is niet zo verkeerd om “contracten in de zorg te bevorderen”, zoals het wetsvoorstel  van minister de Jonge beoogt. Wij verwachten dezelfde weerststand als die al bestaat sinds de jaren vijftig. Wij begrijpen die niet goed. Waarom zijn het toch vooral de hulpverleners die zich zo druk maken over de “vrije artsenkeuze”, die naar hun mening zo belangrijk is voor de patiënt? Veel hulpverleners keren zich tegen de marktwerking in de zorg, maar blijven zélf het liefst wel als vrije ondernemer in de zorg opereren. Zelfs als 95% van de hulpverleners gecontracteerd is door de verzekeraars,  blijft men de angst voor gedwongen winkelnering aanwakkeren en het belemmeren van artsenkeuze etaleren.

Zonder contract = wild west

Er zijn weinig sectoren waar dienstverleners op voorhand altijd 70% van het reguliere markttarief krijgen. Met iedere ZZP-er die je voor welke taak ook inhuurt, sluit je normaal gesproken een overeenkomst, waarin je elementaire zaken regelt. Wat maakt de zorg zo anders? . Een contract is helemaal niet verkeerd, maar wenselijk. Want het zonder contract mogen werken en betaald krijgen leidt tot wild-west op de zorgmarkt.

Martien Bouwmans, adviseur in zorg en welzijn en Guus Schrijvers, gezondheidseconoom

Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie

Congresagenda

Op twee congressen van de Guus Schrijvers Academie komt de positie van zorgprofessionals zonder contract aan de orde. Dat zijn het congres Hervorming en  ambulantisering van de geestelijke gezondheidszorg op  27 oktober en het congres Ouderenzorg thuis, eerste lijn en corona op 6 november 2020. Klik op de links voor de programma’s en voor inschrijving.

Op 3 juli  publiceerde minister Van Rijn de lang verwachte Houtskoolschets acute zorg.  Gezondheidseconoom Guus Schrijvers schreef een recensie.

Acht beleidsvraagstukken

De Houtskoolschets  bevat zeven hoofdstukken en 46 pagina’s. Skipr publiceerde reeds erover. De anonieme auteurs identificeren acht beleidsvraagstukken. Zes daarvan kwamen mij bekend voor uit andere beleidsdocumenten. Die gaan over onduidelijkheid voor patiënten, zorg-op-de-verkeerde-plek, te weinig zorgprofessionals, te weinig samenwerking, weinig slimme zorg en te weinig informatie over bijvoorbeeld medicatie bij acute hulpverlening. Twee nieuwe beleidsvraagstukken komen in de nota naar voren. Het eerste is het voorkòmen van acute zorg,  bijvoorbeeld door valpreventie en door het opstellen van zorg-leefplannen voor ouderen die anticiperen op plotseling uitvallen van mantelzorgers of plotselinge verergering van de aandoeningen van de patiënt. Het tweede nieuwe onderwerp betreft acute zorg thuis die, ik citeer,  “nog niet groots wordt opgepakt”. Het stuk pleit voor meer inzet van acute wijkverpleging, meer acute dienstverlening door sociale wijkteams en het normaal maken van ambulancezorg achter de voordeur. De houtskoolschets begint met deze acht beleidsvraagstukken en besteedt verfrissend veel aandacht aan de twee nieuwe beleidsonderwerpen.

 Zes pijlers voor acute zorg

 De nota benoemt zes pijlers voor het acute-zorgbeleid in de komende jaren: 1. voorkómen van acute zorg 2. Meer acute zorg thuis  3. Regionale zorgmeldkamers voor niet levensbedreigende acute zorg, 4. Integrale spoedposten, 5. Hoogcomplexe of levensbedreigende acute zorg en 6. Traumacentra.  De eerste twee kwamen hierboven al aan bod.  Hieronder  passeren alleen de laatste vier pijlers de revue. En daarbij alleen die  aspecten die nog niet eerder in beleidsdocumenten verschenen.

Zorgmeldkamers

In het nieuwe acute zorglandschap kan de patiënt bij niet levensbedreigende acute zorgvragen één landelijk telefoonnummer bellen waarna de patiënt automatisch wordt doorverbonden naar de juiste regionale zorgmeldkamer. Deze zin staat prominent op  pagina 23 van de  Houtskoolschets. Deze meldkamer verwijst naar zorgprofessionals van de huisartsenpost, de seh en de crisisdienst van de ggz. Met deze zin bouwt VWS voort op het wel doordachte Visiedocument  van Ambulancezorg Nederland en andere branche-organisaties. 

Integrale spoedposten

VWS schetst in detail de verschillen tussen patiënten en faciliteiten van  integrale spoedposten, hoog-complexe zorg-seh’s  en traumacentra. De eerste zijn nauwe samenwerkingsvormen van huisartsenposten en seh’s. De Houtskoolschets noemt als mooie voorbeelden: De spoedpolikliniek van het Spijkenisse MC, de acute zorgpost In het Haaglanden medisch centrum, locatie Westeinde en de afdeling acute zorg van de Noordwest ziekenhuisgroep op locatie Den Helder. Wat ontbreekt in de VWS-nota is een beschrijving van de circa dertig functionerende AOA’s (klinische Acute Opname Afdelingen) waar spoedpatiënten ongeacht hun diagnose worden opgenomen. Hierover publiceerde ik al eerder. Ze besparen jaarlijks 1500 ziekenhuisbedden.

Vijf randvoorwaarden

Na de bespreking van de zes beleidspijlers benoemt de Houtskoolschets vijf randvoorwaarden om deze pijlers overeind te houden: 1. beschikbare medisch gegevens 2. handhaafbare kwaliteitsnormen 3. slimme digitale zorg 4. door alle belanghebbenden  gedragen besluitvorming en 5 betaalbaarheid.  De eerste drie punten zijn bekende punten. De besluitvorming (het vierde punt)  is te mager behandeld.  Niet aan de orde komen de ervaringen hiermee in de  afgelopen corona-maanden, het advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving  over regio-commissarissen voor acute zorg en evenmin de uitbreiding van de ROAZ met vertegenwoordigers van de VVT-sector. Bij betaalbaarheid ontbreekt een beschrijving van het belang van de SEH voor de medisch specialistische bedrijven als inkomstenbron. Boeiend is wel dat Minister van Rijn overweegt om voortaan meer voor de beschikbaarheid van acute zorg te betalen en minder per verrichting. 

Mijn oordeel: vier sterren

Op een schaal van vijf scoort deze VWS nota  vier sterren. Beleidsvraagstukken, pijlers en randvoorwaarden zijn beknopt en helder beschreven.  Enkele missers kwamen hierboven al aan de orde.

Minister Van Rijn  nodigt alle belanghebbenden uit om vòòr 1 november te reageren op deze Houtskoolschets.  Onduidelijk is of onder deze grote groep ook de bestuurs- en adviesorganen vallen zoals het Zorginstituut Nederland, de Nza, de RvS en de Inspectie Gezondheid en Jeugd. Voor de transparantie van de besluitvorming zou het goeds zijn als deze onafhankelijke  instanties niet alleen onderhands hun invloed uitoefenen maar ook in het openbaar.

Tenslotte dit: in de aanbiedingsbrief  aan de Tweede Kamer en in de schets zelf, staat dat de opstellers ook corona-ervaringen hebben meegenomen. Ik had die graag in de schets benoemd gezien en dat is niet het geval. Wellicht  gaan al die belanghebbenden die voor 1.11 reageren, wel hun eigen ervaringen inbrengen.  Ik juich dat toe.      

Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie.

Congresagenda

Op 19 november vindt het 21^ste nationale, acute zorgcongres  Acute zorg voor, tijdens en na corona van de Guus Schrijvers Academie plaats. Daar krijgt de hier besproken houtskoolschets uitgebreid aandacht.  Wil je in één dag op de hoogte raken van vele recente ontwikkelingen in de acute zorg? Wil je ervaringen delen en nieuwe kennis(sen) opdoen, klik dan op de aangegeven link, lees de brochure en meld je aan.

David Lowe, dat is de naam van de ervaren specialist spoedeisende geneeskunde uit Schotland, die het 21ste Nationale en interprofessionele, congres over spoedzorg op donderdag 19 november opent. Ter voorbereiding op het congres ontmoet Guus Schrijvers graag enkele Nederlandse zorgprofessionals die in Schotland werken of gewerkt hebben. Want dan kan hij aan Lowe vragen stellen die interessant zijn voor de congresdeelnemers. Ter toelichting het volgende.

Schotland heeft drie kenmerken die belangwekkend zijn voor Nederlandse professionals, beleidsmakers en onderzoekers in het spoedeisende domein. Ten eerste kopen de financiële autoriteiten ambulancezorg, acute huisartsenzorg, spoedeisende hulp van ziekenhuizen als één regionaal pakket in. Ten tweede kennen zij de regionale commissaris voor de acute zorg, die ook in Nederland binnen en buiten het parlement wordt bepleit. Ten derde ontwikkelt Schotland multidisciplinaire standaarden gericht op taakverdeling en met wijsheid doorverwijzen van zorgprofessionals. David Lowe is de drijvende kracht achter deze drie ontwikkelingen die al tien jaar aan de gang zijn. Hij leidt de grote SEH van het Queen Elizabeth University Hospital in Glasgow en doet onderzoek aan de universiteit van deze stad. Verder leidt Lowe het regeringsprogramma voor Innovatie van acute zorg in Schotland. Tevens is  hij medisch directeur van het nationale programma van Schotland voor Digital Health and Clinical Informatics.  

Het risico van internationale sprekers op onze congres is, dat zij verzanden in beschrijving van onderzoeksresultaten en structuurkenmerken. Terwijl toch geldt: aan de vruchten herken je de boom. Bovendien raadpleeg ik wetenschappelijke collega’s en de wereldliteratuur over de kwaliteit van de Schotse gezondheidszorg. In dit bericht zoek ik contact met  lezers die ervaringen hebben als zorgprofessional, onderzoeker, patiënt of als naaste familielid met de Schotse gezondheidszorg, bij voorkeur met de acute zorg. Ik zie je reactie graag tegemoet via mail@guusschrijvers.nl.

David Lowe, dat is de naam van de ervaren specialist spoedeisende geneeskunde uit Schotland, die het 21^ste, nationale en interprofessionele, congres over spoedzorg op donderdag 19 november opent. Dagvoorzitter van dit congres is Arold Reusken, hoofd van het bureau Landelijk Netwerk Acute Zorg.

Schotland heeft drie kenmerken die belangwekkend zijn voor Nederlandse professionals, beleidsmakers en onderzoekers in het spoedeisende domein. Ten eerste kopen de financiële autoriteiten ambulancezorg, acute huisartsenzorg, spoedeisende hulp van ziekenhuizen als één regionaal pakket in. Ten tweede kennen zij de  regionale commissaris voor de acute zorg, die ook in Nederland binnen en buiten het parlement wordt bepleit. Ten derde ontwikkelt Schotland multidisciplinaire standaarden gericht op taakverdeling en  met wijsheid doorverwijzen van zorgprofessionals. David Lowe is de drijvende kracht achter deze drie ontwikkelingen die al tien jaar aan de gang zijn. Hij leidt de grote SEH van het Queen Elizabeth University Hospital in Glasgow en doet onderzoek aan de universiteit van deze stad. Verder leidt Lowe het regeringsprogramma voor Innovatie van acute zorg in Schotland. Tevens is  hij medisch directeur van het nationale programma van Schotland voor Digital Health and Clinical Informatics.   

Ziekenhuizen, huisartsenposten en intensive care …

Na de internationale aftrap door Lowe volgen inleidingen over de Nederlandse acute zorg vòòr, tijdens en na corona van toonaangevende bestuurders van 1. het Isala ziekenhuis, en 2. de huisartsenpost Eemland met haar beeldbel-ervaring.  Daarna komen onderzoekers en adviesorganen  aan de beurt over de implementatie van recente proefschrift-uitkomsten.

… ook ggz, gehandicaptenzorg en ouderenzorg

Boeiend wordt de voordracht over het advies van Actiz en andere branche-organisaties om te komen tot één regionale crisisdienst voor de geestelijke gezondheidszorg, de gehandicaptenzorg en de ouderenzorg.  De participatie van deze zorgsectoren in de Regionale Organen voor Acute Zorg was tijdens corona-pandemie minimaal. Gaat dat veranderen?

In één dag op de hoogte van alle actualiteiten

De middag is bestemd voor het uitwisselen van actualiteiten uit de kring van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, de Landelijke Huisartsen Vereniging, het onderzoeksbureau IZZ (over de werkbelasting van acute-zorgprofessionals) en regionale zorgcoördinatiecentra. Deelnemers die zelf een actueel onderwerp willen inbrengen, kunnen terecht als flitser en krijgen tien minuten voor hun flitsende verhaal. Dankzij de middag- en ochtendsessies zijn de congresdeelnemers in één dag op de hoogte van vele actualiteiten.  Indien in de periode vòòr het congres nieuwe hot topics naar voren komen (bv van VWS de beloofde  houtskoolschets) , dan zullen de reeds uitgenodigde sprekers hieraan aandacht besteden. Eventueel voegen wij nog een spreker toe.

En wat doe ik de dag na het congres met de nieuwe kennis en ervaringen?

Anna van Poucke is partner van het internationale adviesbureau KPMG. Zij reist de wereld rond met advisering over acute zorg. Zij maakt als het ware een tussenlanding in het stadion Galgenwaard waar het congres plaatsvindt. Van Poucke  sluit het congres af. Zij plaatst de actualiteit in Nederland in een internationale context en gaat vooral in op de implementatie van verstandige  voorstellen over samenhangende acute zorg.  Congresdeelnemers, Van Poucke en dagvoorzitter  Arold Reuskens sluiten in een plenaire discussie het congres af met het beantwoorden van de vraag: wat kan ik zelf doen om acute zorg goed en goedkoop te houden en war kunnen andere beleidsmakers, zorgprofessionals en onderzoekers daaraan doen?

Meld je aan

Wil je ervaringen uitwisselen? Kennis opdoen? Je inzicht en mening  aanscherpen of nuanceren? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan.

Het CPB heeft op 9 juni een rapport  uitgebracht over de eigen bijdrage die verpleeghuisbewoners betalen. Het CPB constateert een probleem: vooral de middeninkomens, die jarenlang in een verpleeghuis verblijven, betalen relatief veel eigen bijdragen. Met de laagste inkomens is al rekening gehouden, met de hoogste inkomens ook (er is een maximum aan de eigen bijdrage), maar ja, de middeninkomens die betalen te veel.

Men kan zich afvragen waarom het CPB zoveel energie en een 19 pagina’s lang rapport schrijft over een relatief klein probleem. De meeste bewoners van een verpleeghuis verblijven daar kort. Driekwart van de verpleeghuisbewoners verblijft er korter dan een jaar., 10% verblijft er tussen de 1-3 jaar.

Het CPB stelt nu voor om de overwaarde van het eigen huis  al van meet af aan te betrekken bij de vaststelling van de hoogte van de eigen bijdrage. Andere varianten die onderzocht zijn, verkleinen het “probleem” van de middeninkomens niet. Ook al vindt het betrekken van de overwaarde vanaf de opname plaats en de feitelijke afrekening ná het overlijden,  lijkt het toch echt ingewikkeld. Wie wordt er nu feitelijk mee geholpen? Is de omvang van het (niet te voospellen)  probleem voor een zeer kleine groep wel de sop waard?

De impact van de eigen bijdrage voor verpleeghuis is groot. Het gaat ook om aanzienlijke eigen bijdragen. “Spreiding van risico’s is de beste manier om de impact van eigen bijdragen zoveel mogelijk te beperken”, aldus de CPB-nota. Dat zal ongetwijfeld het geval zijn. Het CPB geeft aan dat met name eigen-huizen-bezitters méér gaan betalen bij opname, maar het risico (bij langdurig verblijf in het verpleeghuis) van zeer veel eigenbijdrage betalen,  wordt beter gespreid.

De doorrekeningen van verschillende mogelijkheden zijn allemaal budget-neutraal. Beter lijkt het mij de eigen bijdrage regeling fundamenteel te gaan herzien in het licht van het verder scheiden van wonen en zorg, daarmee van ontwikkelingen in de ouderenzorg. Of bij de algehele belastingherziening over inkomen en vermogen. Dat kan ook.

Auteur van dit artikel is Martien Bouwmans, vice-voorzitter van de Guus Schrijvers Academie

Meer over dit onderwerp op ons congres Ouderenzorg thuis, eerstelijn en corona op 6 november 2020 in Utrecht.

In een heldere en leesbare nota  heeft Actiz een overzichtelijke en inzichtelijke bijdrage geleverd voor welke problemen we in de ouderenzorg staan. De meeste gegevens zijn wel bekend. De babyboom-generatie wordt nu oud, het aantal en aandeel ouderen neemt snel toe, de kwetsbaarheid stijgt, dementie en eenzaamheid zijn urgente problemen voor de nabije toekomst.

Gemeenten, zorgorganisaties en zorgverzekeraars werken nu nog onvoldoende structureel met elkaar samen, “dat moet echt anders…”., stelt de nota

Ook de mantelzorg staat onder druk; zijn er  nog 4 mantelzorgers op een 75-jarige beschikbaar, dat loopt snel terug naar 2 op 1.  Ook het aantal benodigde verpleeghuisbedden zal groeien. In 2040 zijn er 30.000-80.000 méér verpleeghuisbedden nodig, berekent de nota

De bekostiging is bovendien erg complex en gaat over veel schijven. En er is ook nog de personeelsproblematiek; nu zijn er nog 26 zorg-werknemers beschikbaar per 100 75-plussers. Straks (2040)  zou dat moeten verdubbelen . “ Een onmogelijke opgave”.

Opties.

Vervolgens worden diverse opties langsgelopen hoe al deze problemen te tackelen. Met interessante nieuwe concepten, vaak liggend tussen het thuis wonen en verpleeghuizen.

Liane den Haan, directeur van de ANBO pleit er voor in de nota meer te vertrekken vanuit de woonwensen van de ouderen zelf. De verhuisbereidheid onder ouderen is  groot, stelt zij op basis van onderzoek, waarbij de zorgbehoefte leidend is. Er is geen vraag naar terugkeer naar het oude verzorgingshuis.

Lokaal en regionaal dient er samengewerkt te worden, waarbij er grote verschillen bestaan tussen de regio’s. En het aantal partijen lokaal en in de regio die met elkaar moeten samenwerken is erg  groot.

Terloops wordt in de nota opgemerkt dat de groei van de WLZ-gefinancierde zorg aan huis in de afgelopen jaren verdriedubbeld is. “Zodra de zorg zwaarder wordt en de verpleegzorg gefinancierd wordt uit de WLZ waar mensen nog thuis wonen,  knelt het”, stelt de nota, zonder dit overigens verder uit te werken.

Méér opties bezien.

Zeker zal de afstemming lokaal en in de regio tussen betrokken partijen versterkt moeten worden. Dat vereist méér (dwingende?) samenwerking tussen partijen, vooral tussen de planners en financiers. Maar mogelijk kan het aantal partijen ook verkleind worden. Ligt het niet voor de hand de WLZ-gefinancierde zorg aan huis af te schaffen. Nog verdergaand: hef de WLZ op en verdeel “wonen en zorg” over gemeenten en zorgverzekeraars.  Regel dat de financiering eenduidiger wordt: er is wonen en er is (verzekerde) zorg. Deze opties worden echter in de nota  als zodanig niet behandeld. Dat is jammer, want wellicht zitten daarin nieuwe mogelijkheden. Ook komt niet aan de orde de steeds prangender kwestie van regio of landelijk? Steeds sterker wordt de roep om   voor het wonen veel meer centrale regie te hanteren: de landelijke overheid moet veel sturender in de planning van de woningbouwproductie optreden. En de rol van de woningbouwcorporatie als marktpartij zou weer omgebogen moeten worden.

Kortom

Een en ander laat onverlet dat Actiz een interessante discussie-nota het licht heeft doen zien.  Daar kan de taskforce wonen-zorg nog zijn voordeel mee doen.

De auteur van dit artikel is Martien Bouwmans, vice-voorzitter van de Guus Schrijvers Academie

Meer over dit onderwerp hoort u tijdens ons congres Ouderenzorg thuis, eerstelijn en corona op 6 november 2020 in Utrecht

Recent, in mei 2020, verscheen in de BMJ Open een cross-sectionele observatiestudie van Rudolf Bertijn Kool et all. onder 500 huisartsen naar hun effectiviteit en hun behoefte aan ondersteuning bij het voorkomen van onnodige zorg. De inventarisatie van de effectiviteit werd gedaan met een vragenformulier waarbij onder andere gevraagd werd naar het aantal overbodige verwijzingen voor röntgendiagnostiek en aanvragen voor vitamine B12 laboratorium tests bij lage rugpijnklachten.

Onnodige zorg vaste plaats op het menu van de huisarts

Van de 182 (37%) huisartsen die de vragenformulieren hebben beantwoord, bevestigde 67% dat  voorbeelden van onnodige zorg regelmatig voorkomt in de huisartsen praktijk. 57% ziet zelfs negatieve gevolgen van onnodige zorg, zoals overmedicatie. De door huisartsen meest genoemde voorbeelden hierbij zijn het voorschrijven van antibiotica en het aanvragen van vitamine B12 laboratorium tests.

Omdat de patiënt het wil

Als hoofdmotivator voor het ‘toelaten’ of ‘voorschrijven’ van onnodige zorg werd de druk vanuit patiënten genoemd en het feit dat de arts een goede relatie met de patiënt wil onderhouden. Daarnaast is gebrek aan tijd tevens een belangrijke reden voor het feit dat de arts niet door goede uitleg en instructie alsnog de patiënt ervan kan overtuigen dat onnodige medicatie of diagnostiek niet de beste oplossingen zijn. Om de huisartsen bij deze dilemma’s te ondersteunen, denken zij dat betere protocollen en meer consultatietijd oplossingen kunnen bieden.

Onnodige zorg lijkt toch ook nodig

Veel kan op dit onderzoek worden afgedongen, zoals dat er in het onderzoek geen relaties worden gelegd tussen de resultaten en socio-demografische kenmerken van de ondervraagde huisartsen praktijken. Ook kan de mogelijk sturende relevantie van het percentage non-respondenten niet worden ingeschat. Toch is het ,zeker in de huidige tijd, interessant om dit onderzoek te belichten. Hiermee wordt nogmaals bevestigd dat het toegeven aan het verzoek tot voorschrijven van onnodige zorg een vast onderdeel van de (huis) artsenpraktijk vormt. Hiermee kan tevens gesteld worden dat consumptie van onnodige zorg kennelijk voorziet in een behoefte.

Ons zorgstelsel piept en kraakt en heeft beslist geen ruimte voor het bieden van onnodige zorg

Onzinnige zorg is een stiekeme sluipmoordenaar die een deel van de capaciteit uit de zorg weghaalt. Laten we die aanpakken’, zei Sjaak Wijma, bestuursvoorzitter van het Zorginstituut afgelopen week in Trouw. Soortgelijke boodschappen waren te horen van de huisartsen, medisch specialisten, verzekeraars en minister De Jonge. En afgelopen vrijdag waarschuwde ook de SER met haar studie ‘Zorg voor de toekomst’ , voor de groeiende zorguitgaven, het dreigend tekort aan zorgpersoneel en dat we ‘alles op alles’ moeten zetten om de zorg in de toekomst veilig te stellen.

Onnodig is pas onnodig als de context zinnig is

Een hels dilemma, want kennelijk lopen vraag (behoefte aan onzinnige zorg door de patiënt) en aanbod (de noodzaak tot uitsluitend bieden van medisch bewezen zinnige zorg) structureel uiteen. Een divergentie die niet leek te gelden tijdens het episch centrum van de Corona crisis. Gezien de dalende zorgvraag, leek de vraag vanuit de patiënt en het stellen van medische prioriteiten synchroon te lopen.

Onnodig of zinnig? Het ligt er dus maar aan wie je het vraagt en vooral; hoe je het vraagt.

Door de Coronacrisis hebben we geleerd dat het antwoord op die vraag dus context gebonden is. Deze waarneming lijkt weer in overeenstemming met resultaten uit de onderhavige studie van Rudolf Bertijn Kool et all., namelijk dat voldoende tijd voor het gesprek tussen de patiënt en huisarts de vraag naar onnodige zorg kan doen verminderen. Hiermee lijkt de cirkel over het belang van wederzijds begrip over de juiste context zich te sluiten.

Onnodige zorg een vorm van preventie

Nu de reguliere zorg weer opstart, is dat een goed moment om te snoeien in overbodige zorg en tegelijkertijd te bouwen aan een toekomstbestendig systeem. Immers, wij zijn er ons van bewust dat het in ons door collectieve middelen gefinancierde zorgstelsel al alle hens aan dek is om zinnige zorg te kunnen bieden. Echter, net als dat er binnen een belastingstelsel altijd een beetje ruimte voor zwart geld nodig is om ‘de boel draaiende’ te houden, zal er altijd een kleine ruimte voor het bieden ‘onzinnige’ zorg moeten blijven. Wellicht zou dit ‘zinnige onzinnige zorg’ segmentje moeten vallen onder ‘preventie’. Net als bij preventie kan de huisarts geholpen worden met financiering om samen met de patiënt de juiste context van de zorgvraag te vinden. Of in het uiterste geval, wanneer ook alle protocollen zijn uitgeput, de patiënt onnodige zorg voorschrijven voor een ziekte hij niet heeft maar wel aan lijdt.

Juni 2020

Auteur: Lars Naber, directeur Guus Schrijvers Academie

      

In  de laatste maanden traden nieuwe ontwikkelingen in de ggz naar voren vanwege de corona crisis en vanwege ontwikkelingen die ook zonder de uitbraak relevant zijn. Guus Schrijvers benoemt deze hieronder.

Ontwikkelingen corona crisis

• het CBS  meldt dat het aantal daklozen in Nederland is verdubbeld naar bijna 40.000. De opvang van hen staat onder druk vanwege de coronacrisis.
• Beperkt bezoek en sociaal contact  tijdens de corona-uitbraak werken herstel in de ggz tegen.
• Bijna 65 procent  van de mensen die al psychische klachten ervoeren vóór de uitbraak van het coronavirus, ziet de klachten toenemen.
• Forse daling van het aantal verwijzingen naar de ggz. De afname varieert van tussen de 25% oplopend tot zelfs 80%  In de individueel gerichte klinische zorg is een daling in verwijzingen van gemiddeld zo’n 50%.
• Ggz-aanbieders ontslaan patiënten vervroegd van behandelafdelingen. De nazorg in de thuissituatie is in tijden van corona echter precair, zeggen professionals.
• Ggz-instellingen  raakten bijna allemaal in de rode cijfers door de coronacrisis

Ontwikkelingen sinds maart 2020 zonder directe relatie met de corona crisis

• De samenwerking  tussen de gemeenten en zorgverzekeraars groeit.
• Verschillende ggz-aanbieders  geven aan dat ze meer patiënten binnenkrijgen met een forensische achtergrond vanwege de Wet Verplichte GGz.
• De Wet Verplichte ggz is op 1-1-2020 weliswaar in werking getreden en is enige voortgang  geboekt maar de wet nog niet volledig geïmplementeerd, aldus de IGJ.
• Directeuren van GGz instellingen dreigen op te stappen vanwege de Wet Verplichte GGz.
• Huidige bekostiging  staat samenwerking ggz en sociaal domein in de weg. 
• Online-screening halveert wachtlijsten ggz. 
• ZonMw start onderzoeksprogramma ggz, dat aansluit aan bij het Bestuurlijk akkoord ggz.
• De contractering tussen ggz-aanbieders en zorgverzekeraars gaat te weinig over de inhoud van zorg. Dat blijkt uit de Monitor contractering ggz 2020 die de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) onlangs heeft gepubliceerd.

Vanwege bovenstaande recente corona- en niet corona-ontwikkelingen is een zorginhoudelijke, wettelijke, financiële, bestuurlijke en digitale hervorming dringend noodzakelijk.  Hervorming van de geestelijke gezondheidszorg betekent dat we niet alleen kijken naar andere locaties voor te verlenen hulp: dat is ambulantisering.  Hervorming betekent niet dat er een nieuwe blauwdruk voor de ggz moet komen. Voorbereiding en invoering Darvan gaat namelijk jaren duren en daarvoor is de hervorming te urgent. Liever zie ik een VWS-programma tot stand komen zoals in andere sectoren eerder naar voren kwam bij noodzaak tot hervorming. Ik denk aan het programma voor de langdurige zorg met de namen In voor Zorg en Waardigheid en Trots. Bij ziekenhuizen speelde het programma Sneller Beter een utiste3kend rol om hervorming aan te jagen.

Verkiezingen maart 2020

In 2021 vonden de Tweede-Kamerverkiezingen plaats met daarop volgend een regeerakkoord en weer later een Hoofdlijnenakkoord voor de GGz. Wat moet daarin komen te staan voor de periode 2021 – 2025?  Ik nodig lezers uit om deze te beantwoorden. Graag verleent de Guus Schrijvers Academie  in haar tweewekelijkse Nieuwsbrief een podium om deze vraag te beantwoorden. Stuur je een reactie op naar ondergetekende mail@guusschrijvers.nl. Gebruik je niet meer dan 500 woorden?

In de bijnieren worden verschillende hormonen gemaakt. Een van deze hormonen is cortisol. Als de bijnieren niet goed werken, veroorzaakt dit chronische aandoeningen. Als de bijnier niet werkt of niet wordt gestimuleerd door de hypofyse (uitval van de HPA-as) ontstaat bijnierschorsinsufficiëntie (ziekte van Addison). (-1-) Dan biedt toediening van een kunstmatig stresshormoon (in vakjargon: hydrocortison, vervanger van cortisol) in zeer kleine hoeveelheden uitkomst.

Patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie zijn dus dagelijks afhankelijk van hydrocortison. Bij koorts, infectie, stress, oververmoeidheid of spanning kan de ziekte levensgevaarlijk worden. Dit heet een bijniercrisis of Addisoncrisis. Dan moet de patiënt extra medicijnen gebruiken. 

Pilletjes breken lukte niet goed

Tot ongeveer 2000 was de dagelijkse dosering 30 mg hydrocortison/patiënt. Patiënten gebruikte daarvoor geregistreerde tabletten van 20 mg. Dat leverde op jaarvergaderingen van de patiëntenorganisatie Bijniervereniging NVACP  (die ik een aantal jaren voorzat) een lawine van klachten op. Want die pilletjes waren niet nauwkeurig doormidden te breken, hetgeen noodzakelijk is bij een dosering van 1,5 pil per dag. Bovendien werd door onderzoek van de Bijniervereniging NVACP en enkele universitaire expertisecentra duidelijk dat een lagere dosering (15 – 25 mg/dag) een betere kwaliteit van leven gaf. Tevens kwam naar voren dat een driemaal daagse dosering beter is dan eenmaal daags. Voor jonge kinderen met “de bijnieraandoening AGS” was dit helemaal een groot probleem. Zij gebruiken in de eerste jaren van hun leven en dosering van 1 mg tot 3 mg hydrocortison.

Meer vraag naar lagere doseringen

De vraag naar laag gedoseerde tabletten nam toe. De grote farmaceutische industrie had geen antwoord op deze vraag. In eerste instantie gingen daarom de stadapotheken van de patiënten capsules bereiden met daarin die lage doseringen hydrocortison. Vanaf ongeveer 2005 ging de inspectie (IGJ) eisen stellen aan die productie/producten. Vele apothekers haakten daarom af. Enkele bleven over. Die kregen de naam collegiale, doorleverende bereiders. Bij die productie en doorlevering ging het wel eens fout. Lareb melde in een persbericht van 20 mei 2020 dat er mogelijk iets mis was met de medicijnen. Er traden ongewenste bijwerkingen op bij sommige patiënten. 

Een kleurrijke productie
De productie door de doorleverende bereiders bleek niet in alle gevallen stabiel. Er waren aanwijzingen voor te veel variaties en schommelingen in kwaliteit van de tabletten en capsules. Er deden zich perioden voor met weinig of geen productie. Patiënten kregen vaak capsules van wisselende producenten. In juni 2015 organiseerde BijnierNET  (het overkoepelende netwerk van “all parties concerned” incl. voorschrijvers en apothekers) een rondetafelgesprek in Amersfoort met apothekers, endocrinologen en doorleverende bereiders. Dat leidde tot een serie van landelijke afspraken over de kwaliteit van de capsules en tabletten. Afspraken kwamen tot stand om tabletten/capsules te maken met een afgesproken gewicht, een specifieke kleur en een betere smaak. De afgesproken kleuren zijn 1mg wit, 2 mg geel, 3 mg roze, 5 mg oranje en 10 mg rood.

 

Het Zorginstituut en de Kwaliteitsstandaard Bijnieraandoeningen
BijnierNET ontwikkelde in de tussentijd samen met de Nederlandse Vereniging Endocrinologie de Kwaliteitsstandaard Bijnieraandoeningen. Een standaard mede geaccordeerd door een dozijn zorgpartijen. Het Zorginstituut Nederland registreerde deze standaard In september 2018. Deze standaard legde de wens vast om te komen tot een reguliere productie van hydrocortison-tabletten in verschillende lage doseringen, zoals in 2015 bedacht tijdens die rondetafelconferentie. 

Er komt een fabriek die meedoet!
Sinds eind 2017 voerde BijnierNET overleg met farmaceutische bedrijven om aan de genoemde wens te voldoen. De wens voor een Nederlands product was sterk. ACE Pharmaceuticals in Zeewolde bleek bereid om de productie op zich te nemen. De tabletten zijn geregistreerd bij het CBG/MEB (30 maart 2020). De medicatie wordt na overleg met ZINL en het farmaceutisch bedrijf ACE Pharmaceuticals volledig vergoed. ACE Pharmaceuticals gaat de pillen ook leveren aan andere Europese landen.

Conclusie
Sinds 2000 streefden BijnierNET en haar partners naar een betere medicatie. Zij vonden een Nederlands product, gemaakt van grondstoffen uit Europa (de api komt uit Europa(-1-)) en met een voldoende voorraad als reserve in Nederland en dat is gelukt. Geen afhankelijkheid meer van haperende leveringen uit een ver land. 
Eens te meer is bewezen dat samenwerking tussen artsen, apothekers en patiënten tot goede duurzame oplossingen leidt.

Auteurs van dit artikel zijn Alida Noordzij (oud secretaris van de NVACP) en Johan Beun (coördinator van BijnierNET). Beiden zijn ere-lid van de Bijniervereniging NVACP. Zij danken Guus Schrijvers voor de begeleiding en de geboden kansen om dit verhaal te publiceren 

Stichting BijnierNET is een netwerk-organisatie waarin endocrinologen, verpleegkundigen en apothekers samenwerken met patiënten en hun organisatie met een bijnieraandoening (Bijniervereniging NVACP).

De Bijniervereniging NVACP is de organisatie die de belangen van bijnierpatiënten behartigt. De oprichting vond plaats in 1987 na een oproep daartoe van het vrouwenblad Margriet.
Details: www.bijniervereniging-nvacp.nl

(-1-) Achtergrondinfo van/over de ziekte: https://www.bijniernet.nl/bijnieraandoeningen/bijnierschorsinsufficientie/

(-2-)  API =‘werkzame stof’ of ‘Actief Pharmaceutical Ingredient’, zie: https://www.igj.nl/zorgsectoren/geneesmiddelen/productie-gmp/actieve-farmaceutische-grondstoffen-apis

‘Opnieuw haalde Charlotte Bouman de pers. Helaas, publiciteit is niet haar doel. Ze wil gewoon toegang tot zorg. Niet alleen voor zichzelf, maar voor alle ernstig psychisch zieke mensen die niet de zorg krijgen die ze nodig hebben. Dat raakt me zeer. In een welvarend land als Nederland zou toegang tot zorg vanzelfsprekend moeten zijn.’ Met deze zinnen begint Bert van der Hoek zijn blog in Skipr van 11juni. Hij is bestuursvoorzitter van het Trimbos Instituut. In deze blog schrijft hij in het kort op wat hij eind mei in een brief aan Staatssecretaris Blokhuis verzond. Guus Schrijvers vat hieronder eerst in een paar zinnen blog en brief samen. Hij interviewt daarna Van der Hoek over de eerste stappen.

Drie al langer bestaande oorzaken van meer vraag naar geestelijke gezondheidszorg …

In Nederland neemt de vraag naar geestelijke gezondheidszorg alsmaar toe. Dat komt door drie ontwikkelingen die al jaren aan de gang zijn: Ten eerste speelt individualisering en economisering. Bij het laatste gaat het bv om stress verhogende normtijden in de industrie en andere bedrijfssectoren. Maar ook de vele prestatieregels binnen het onderwijs. Ten tweede speelt de marktwerking. Het Nemesis onderzoek toont aan dat jaarlijks 20% van de bevolking last heeft van een psychische aandoening. Dat is een enorme potentiële zorgvraag. De markt speelt hier te handig op in, door voor elk mogelijke psychische aandoening een behandeling aan te bieden. Ten derde ligt bij mensen met een psychische aandoening de nadruk te sterk op zorg. Daarmee worden ze ‘fulltime patiënt’. De mogelijkheden om een meer betekenisvol leven te kunnen leiden en zo mogelijk werk te doen, krijgen te weinig aandacht. 

…en de vierde oorzaak is de corona-epidemie

De corona-pandemie is geen rechtstreekse oorzaak voor een grote toename van gediagnosticeerde psychische stoornissen, wel voor een afname in mentaal welbevinden. Van der Hoek gaat in zijn brief aan Blokhuis uitgebreid hierop in op basis van een steekproef onderzoek onder de Nederlandse bevolking. Ik citeer: 

• Sinds de coronacrisis ervaart 1 op de 3 respondenten meer angstgevoelens, depressieve klachten en slaapproblemen. 
• Van de respondenten die aangeven meer stress te ervaren door corona, vanwege zorgen over hun financiële toekomst en werk, heeft 60% depressieve gevoelens en angstklachten. Ook geeft 10% van deze groep aan de afgelopen periode last te hebben van suïcidale gedachten.
• Bijna de helft van de ondervraagden geeft aan behoefte te hebben aan ondersteuning en hulp bij hun psychische problemen. 
• Bij de groep die veel stress of angst ervaart door corona is de hulpbehoefte beduidend groter; respectievelijk 63% en 74%.

Dit zijn psychisch gezien normale reacties op een abnormale situatie; het zijn geen pathologische reacties. Wel kunnen stress, somberheid en angst het gevoel van mentaal welbevinden aantasten. 

Meer klachten bij ernstige patiënten ten gevolge van corona

Het Trimbos-instituut (2020) heeft ook onderzoek gedaan onder de ruim 600 leden van het panel Psychisch Gezien. Dat zijn mensen met al bestaande ernstige psychiatrische problemen.

• Veertig procent van de mensen al bestaande ernstige psychiatrische problemen ervaart meer psychische klachten dan voor de coronacrisis. 
• Opvallend in de uitkomsten is het verschil tussen mensen met een psychose en mensen met andere psychische problematiek. Bij mensen met een psychose heeft driekwart (76%) evenveel of zelfs minder psychische klachten dan vóór de coronacrisis.
• In het algemeen ervaren mensen ook voordelen van de coronatijd en -maatregelen: meer rust, minder prikkels en (sociale) stress. Door de coronacrisis voelen sommigen minder participatie- en prestatiedruk en dat doet hen goed. De coronacrisis valt vooral zwaar voor mensen die vooruitkijken en somber zijn over hun toekomst en die van Nederland.
• De eenzaamheid is – anders dan je bij de sociale isolatie van de coronacrisis wellicht zou verwachten – onveranderd gebleven. Maar de manier waarop de eenzaamheid wordt beleefd is wel veranderd. De sociale eenzaamheid – of er genoeg mensen zijn om op terug te vallen – is gedaald, maar de emotionele eenzaamheid – zoals het missen van een partner – is toegenomen.
• Vóór de coronacrisis ervoer 74% voldoende structuur in de dag, nu geldt dat nog maar voor 44%. Slechts 26% heeft sinds de coronacrisis face-to-face contact; voorheen gold dat voor 83%. Het percentage mensen dat thuis wordt bezocht is gedaald van 38% naar 9%. Slechts 55% is tevreden over de huidige vorm van contact.

Wat te doen aan deze vier oorzaken?

Van der Hoek onderscheidt de volgende vijf hoofdlijnen om de oorzaken aan te pakken.

1 Werken vanuit evidence-informed policy en evidence-based practice over mentale gezondheid en corona-epidemie. Het nog onbekende van het coronavirus geeft veel onzekerheid. Het is dan ook van groot belang de wetenschappelijke kennisontwikkeling en beleidsontwikkelingen, aanpakken en geleerde lessen in andere landen die in fase op ons voor lopen, op de voet te volgen.

2. Integrale visie op promotie, preventie en curatie. De ggz moet worden bezien vanuit een brede sociaal-maatschappelijke context. Dat betekent werken vanuit de samenhang tussen promotie (versterken van mentale gezondheid), preventie (voorkomen van aandoeningen) en curatie (ggz).

3. De coronacrisis maakt het nog belangrijker zoveel mogelijk te normaliseren en problemen aan te pakken bij de bron. Daarmee kunnen slachtoffer-gevoelens en onnodige medicalisering worden voorkomen. Vooral op lokaal niveau liggen er mogelijkheden om maatwerk te leveren, de eigen kracht te (her)vinden en sociale hulpbronnen te mobiliseren.

4. Het rationaliseren en professionaliseren van de ggz. De ggz moet focussen op noodzakelijke zorg en die vervolgens kosteneffectief leveren, in een continue verbetercyclus. Nu krijgt een patiënt zorg die volgens evidence-based richtlijnen en zorgstandaarden gemiddeld genomen effectief is. Dat is zorg die niet per definitie goed is voor een specifieke patiënt. Zo boekt slechts de helft van de patiënten vooruitgang. 

5. Versterken van de landelijke kennisinfrastructuur voor mentale gezondheid. In Nederland is er slechts een beperkte landelijke infrastructuur. Het is zaak kennis en ervaringen vanuit en voor de verschillende zorgdomeinen en landen te integreren, 

Tot zover en in kort bestek brief en blog van Van der Hoek. Ik interview hem op vrijdag 12 juni en stel enkele vragen.

Op wat voor antwoord van Staatssecretaris Blokhuis hoop je?

Staatssecretaris Blokhuis zou ten eerste moeten erkennen dat mentale gezondheid een publieke zaak is en de hierboven genoemde oorzaken van de kostenstijging moeten willen aanpakken via de door mij maar ook door anderen onderscheiden vijf hoofdlijnen. 

Je wilt marktwerking afschaffen, ook de P x Q betaling? Engeland heeft geen marktwerking in de ggz en wel betaling van prijs per verrichting ofwel Price x Quantity (PxQ) financiering. 

De Px Q-financiering moeten we vervangen door budgetfinanciering op een moderne wijze. De vrije keuze van ggz-hulpverlener moet daarbij behouden blijven. Het is van groot belang dat het tussen zorgprofessional en ggz-professional klikt. Maar die keuzevrijheid hoeft niet onbegrensd te zijn. Zorgverzekeraars moeten kunnen kiezen met wie ze wel en met wie ze niet een contract afsluiten. 

Beeldbellen waarover zorgverzekeraars zo enthousiast zijn, neem je die mee in de hervorming?

In de acute fase moeten professionals hun cliënten kunnen zien, evenals bij de intake van ernstige aandoeningen. Later in het behandeltraject kan beeldbellen volgen met af en toe een fysieke ontmoeting. In de corona-periode zien we een forse groei in vraag naar digitale ondersteuning. Zo zijn de aanvragen voor Grip op je Dip sinds de crisis met 25-60 % toegenomen. Die ervaringen moeten we goed evalueren. En ja, professionals moeten wel met hun tijd meegaan.

Wat is het eerste wat de Staatssecretaris moet doen?

Ten eerste de marktwerking stoppen, die hindert in toenemende mate en houdt vooral noodzakelijke hervorming tegen. Ten tweede zou hij een rondetafelconferentie met een beperkt aantal hoofdrolspelers en een aantal onafhankelijke deskundigen moeten beleggen, zoals gebeurde bij het programma Juiste Zorg op de Juiste Plek en het rapport van de commissie-Bos over de ouderenzorg. Vanuit die conferentie zou door een compacte werkgroep en enkele maanden een goed onderbouwde beleidsnota met een uitwerking van de vijf hoofdlijnen moeten voortkomen.

Ben ik een vraag vergeten te stellen?

Nou ja, ik ben weliswaar de enige ondertekenaar van de brief. Maar ik zie in al mijn contacten als bestuursvoorzitter van het Trimbos Instituut dat iedereen snakt naar hervormingen. Want de uitstroom van professionals is momenteel 10-15 % per jaar, waar dat tot voor kort beperkt was en professionals loyaal waren aan hun instelling. Bestuurders overwegen op te stappen. Zij hebben immers hun handen te vol aan het boven water houden van de organisatie. De actuele ontwikkelingen en trends doen de vraag naar de ggz fors toenemen. Daarmee zullen ook de wachtlijsten en vooral ook de zorgkosten blijven stijgen. Kortom, beste Paul Blokhuis, Pak de oorzaken van de vraagstijging aan, omarm de vijf hoofdlijnen maar bovenal profiteer van het moment en de bereidheid van velen om hier aan mee te doen.