Guus Schrijvers

Dezer dagen halen zowel de RIVM-rekenmodellen als ervaringen van intensivisten de voorpagina’s.  Wie voorspellen nu beter de schaarste aan IC-bedden tot eind mei? Deze vraag houdt mij al dagen bezig. Hieronder put ik uit ervaringen van mijn eigen carrière. Daarna geef ik twee tips om beide te gebruiken.

Hoe ik begon

In mei 1973 studeerde ik af als macro-econoom bij prof. Wim Duisenberg. Ik, whizzkid van 23 jaar, hield  van statistische modellen die de relatie voorspelden tussen werkgelegenheid, inflatie, economische groei en de betalingsbalans. Ik had  vanaf 1971 een parttime baan bij de Stichting voor Economisch Onderzoek (SEO) . Daar liep een onderzoek naar de toekomst van de Amsterdamse haven. De SEO  had een rekenmodel gebouwd om de toekomst te voorspellen. Dat was gebaseerd op trends, bijvoorbeeld  in de havenactiviteiten en in de ontwikkeling van de wereldmarkt.  Een Parool-journalist had weet van de start van de studie. Hij interviewde enkele havenbaronnen over hun toekomstvisie. Hij had binnen enkele dagen hun gemeenschappelijke toekomstvisie in zijn krant. Twee jaar later pas kwam de SEO met dezelfde uitkomsten.  Toen ik dit vertelde aan Duisenberg, waarschuwde hij mij: Denk erom, je wordt alleen een goede macro-econoom, als je kennis hebt van de praktijk van de winkelier. Ik nam zijn waarschuwing mee, toen ik mij specialiseerde tot gezondheidseconoom. Bij mijn proefschrift in 1980 was mijn laatste stelling: Wie de kleine structuren niet eert, maakt de grote structuren verkeerd.  

Opnamestops op IC’s

In 1999 kwamen opnamestops vaak voor op IC-units. Het bestuur van de  Nederlandse Vereniging voor Intensive Care zocht met mij contact. Ik was inmiddels 14 jaar hoogleraar Public Health op het UMC Utrecht. Dat bestuur wilde de bij haar gemelde opname-weigeringen beter kwantificeren. Maar het had geen geld. Ik dacht aan dat havenonderzoek van Het Parool.  Ik liet twee studenten de ervaringen noteren van alle hoofden van IC-units in Nederland over het aantal vol=vol weigeringen van opnamen gedurende de laatste week vòòr het interview. De uitkomst was: één op de zes patiënten werd geweigerd. Voor VWS had dit onderzoek onvoldoende zeggingskracht.  Het ministerie vroeg mij het onderzoek te herhalen met behulp van statistische methoden. Wij gingen gedurende vier maanden op achttien IC’s meten. De uitkomst was precies hetzelfde als van die snelle interviewronde onder de IC-hoofden: een op  zes patiënten werd geweigerd.  De naam van de studie was Plaats in de herberg. Bij mij bleef het knagen:  waarom had die interviewronde onder IC-artsen onvoldoende overtuigingskracht voor beleidsmakers en moest er eerst nog een rekenmodel komen? 

Collectieve wijsheid deugt meestal

In 2004 vond ik bevestiging voor het zinvol raadplegen van ervaringsdeskundigen in het boek The Wisdom of Crowds van James Surowscki. Hij geeft tal van voorbeelden die lijken op bovenstaande over de haven en de IC’s. Schattingen van een groep (havenbaronnen of IC-artsen),  oogsten, aldus deze auteur, vruchtbare resultaten bij een diversiteit aan meningen en onafhankelijk denkende individuen.  Wikipedia  voegt thans daaraan toe: Bij te weinig diversiteit aan meningen kunnen factoren als groepsdruk, kuddegedrag en conformisme de schatting gaan beïnvloeden. Er dreigt een tunnelvisie te ont staan.  

Mixed methods aanpak, ja graag

Werkend in het UMC Utrecht binnen de setting van Evidence Based Medicine bleef ik twijfelen aan een benadering van alleen maar ervaringsdeskundigen. Het  Handboek Gezondheidszorgonderzoek  kwam in 2008 uit. Ik kreeg de uitnodiging van de redactie om samen met anderen een hoofdstuk te schrijven over het evalueren van innovatieve, geïntegreerde zorg. Die zijn vaak kleinschalig van aard en bevatten vaak meer dan één innovatieve interventie.  Mijn groep pleitte ervoor om zowel statistische onderzoeksmethoden met controlegroepen te gebruiken als voor het inventariseren van ervaringen van de betrokken professionals en patiënten. Deze aanpak  raakte al eerder bekend onder de naam mixed methods benadering.  Sinds dat handboek ben ik voorstander van deze methode. Ik probeer tegenwoordig in inleidingen over kwaliteitstoetsing  het werken met statistische indicatoren te integreren met het afnemen van interviews onder patiënten. Het gaat bij deze toetsing om én statistics én stories.

Terug naar het RIVM-rekenmodel en de intensivisten

Een rekenmodel deugt, zo leerde ik als student macro-economie al, als de veronderstellingen waarop het is gebaseerd deugen. En anders geldt: Garbage in, garbage out .  Die veronderstellingen horen in een rekenmodel apart vermeld te staan  in een synopsis.  Het RIVM zou er goed aan doen om die synopsis in tijden van corona openbaar op haar website te publiceren.  Eigenlijk zou het gehele rekenmodel openbaar moeten zijn. Dan kunnen intensivisten en andere ervaringsdeskundigen op de IC’s er naar kijken. Maak de synopsis openbaar,  dat is mijn eerste goedbedoelde tip voor kwaliteitsverbetering.

De tweede tip is: trianguleer de uitkomsten van ervaringsdeskundigen met die van je rekenmodel. Doe dat net zo lang totdat je begrijpt waarom de uitkomsten verschillen.  Triangulatie is een duur woord voor het vergelijken van resultaten van statistisch onderzoek met die uit interviews van ervaringsdeskundigen.  De Amerikaanse onderzoeker Yin  schreef hierover vele wijze woorden.

De Romeinse dichter Lucretius (99v. Chr – 55 v Chr) is de auteur van het boek De Rerum Natura. Daarin geeft hij in enkele passages zijn zienswijze over het ontstaan van epidemieën en beschrijft hij als voorbeeld een pestepidemie in Athene.  Mijn broer Piet Schrijvers was hoogleraar klassieke talen in Leiden. Hij vertaalde  het genoemde boek van Lucretius. Op bijgaand, onlangs gemaakte youtube film leest hij de betreffende passages voor. Zijn echtgenote en classica Mieke Koenen verzorgde de opname en gebruikte de film voor haar eigen colleges aan de Vrije Universiteit.  Klik hier als je het tien minuten durende film wilt bekijken.

Op 4 april brengt de Stichting Biowetenschappen en Maatschappij (SBM) een boek uit met als titel Zijn we voorbereid op de volgende uitbraak van infectieziekte X? Help, ik ben besmet! Een leerzaam en inspirerend boek, vindt Guus Schrijvers.De redactie van het boek bestaat uit vier personen, waaronder de thans van de massamedia bekende directeur van het RIVM-Centrum Infectieziekten Bestrijding (CIB) Jaap van Dissel. Zij verzamelden 33 experts als auteurs om zich heen plus een minister (Bruno Bruins) die een voorwoord schreef. De redactie rondde het boek (in SBM-termen: het cahier) af op 29 februari, toen de Corona epidemie al was uitgebroken. Het cahier is gratis te downloaden, de gedrukte versie kost 7,50 euro.

Het boek bestaat telt 124 pagina’s en negen delen. Elk deel bevat een casus ter introductie van het bespreken aspect, veel theorie, feiten en tips. Auteurs gebruiken eenvoudige taal. En passant schetsen zij de organisatie en gremia die bij een uitbraak van belang zijn. Ook komt goed naar voren hoe infectie-artsen beslissen in onzekerheid. Het boek leent zich voor een televisieproductie en als leerboek voor universitaire en HBO-opleidingen.

De prevalentie van ziekte X

De auteurs van het cahier verwachten dat er steeds weer een nieuwe ziekte (Ziekte X) zal optreden waarvoor nog geen vaccin bestaat. Immers (ik citeer), ‘infecties en infectieziekten treden op bij verstoringen van het fragiele, ecologische evenwicht tussen micro-organismen en gastheer en door de wijze waarop wij onze fysieke en biologische omgeving veranderen’.Zij sommen als verstoringen op: de klimaatverandering, toenemend vliegverkeer, internationalisering van de productie van voedsel en de toename van resistentie tegen antibiotica. Opnieuw illustreren zij hun betogen met vele interessante casussen.

Het bestrijden van ziekte X

Om uitbraken van ziekte X beter en sneller te bestrijden doen diverse auteurs suggesties. Ikzelf  selecteerde er acht uit een grotere hoeveelheid gepresenteerde tips:

1. De thans ingestelde lockdown, sociale onthouding, quarantaine en cordons sanitaire komen in het cahier naar voren. De daadwerkelijke bestrijding van de corona-epidemie door Van Dissel verloopt volgens het boekje, dat ik hier bespreek.
2. De One Health-aanpak. De meeste ziekten X, ook Covid-19, ontstaan door overdracht van een virus van die op mens. In vakjargon zijn dat zoönosen. Het is daarom van belang niet alleen epidemieën onder mensen maar ook onder dieren te volgen en in samenhang te onderzoeken.  
3. Big data biedt nieuwe mogelijkheden voor de infectieziektebestrijders. In de regio Leiden-Den Haag registreerden in de jaren 2013-2015  huisartsen, huisartsenposten en ziekenhuizen welk soorten besmettelijke  ziektebeeld patiënten hadden.
4. Een nieuwe databron zijn de gegevens die beschikbaar komen door het genetisch karakteriseren van ziekteverwekkers. Bij whole genome sequencing (WGS), wordt het gehele DNA van een micro-organisme in kaart gebracht.
5. Ook is het mogelijk om verspreiding van patiënt naar patiënt gedetailleerd in kaart te brengen en om contactpersonen vermeld in mobiele telefoons op te sporen. In Nederland is dit evenwel niet toegestaan.
6. Betere voorbereiding, samenwerking en informatie-uitwisseling binnen de WHO tussen landen bij een uitbraak van een ziekte X.
7. Beter voorspellen van het verloop van de uitbraak. Er zijn vakgebieden waarin het voorspellen verder ontwikkeld is, denk aan weersvoorspellingen.  
8. Ik citeer: ‘Het belangrijkste is dat we ons ‘algemeen’ goed voorbereiden opdat we ‘ongewone’ gebeurtenissen snel opsporen en snel daarop reageren.’

Misschien toch ook een positieve kant van de corona-epidemie

De redactie eindigt het boek met de vraag: is er een positieve kant te ontdekken aan de thans uitgebroken epidemie. Ik citeer met instemming: ‘Misschien wel. Het is voor het eerst dat wij ons wereldwijd met elkaar verbonden voelen en meer dan ooit wereldburger voelen. Met problemen rond stikstof, klimaat, ontbossing, terrorisme en migratie hadden we al langer het gevoel dat de problemen waar wij als mensheid tegenaan lopen alleen maar kunnen oplossen met een gedeelde verantwoordelijkheid en een gezamenlijke aanpak.’

Op 31 maart ontvingen tal van zorgverbeteraars een mail van de leiding van het Bernhoven ziekenhuis. Zij geeft daarin aan dat ziekenhuizen nu goed samenwerken en na de corona-epidemie daarmee door moeten gaan. De leiding op 31 maart wilde vieren dat zij vijf jaar bezig is met het transformeren van werkprocessen en de resultaten daarvan presenteren. Hieronder volgt de tekst van MDL-arts Wink de Boer, MDL-arts en Geert van den Enden, algemeen directeur van Bernhoven.

Bernhoven, gamechanger of storm in glas water?  

Het is vandaag dinsdag 31 maart; de dag waarop we, als er geen coronavirus was geweest, nu bij elkaar zouden zitten bij het symposium ‘Bernhoven; gamechanger of storm in een glas water?’. Het symposium zou de vraag behandelen hoe we als sector onze maatschappelijke opdracht moeten invullen. Binnen de financiële ruimte die de maatschappij ons geeft hebben we uitdagingen op het gebied van solidariteit, kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van ziekenhuiszorg. Bernhoven heeft in 2014 de handschoen opgepakt. Zij is begonnen om bestaande werkwijzen te transformeren. Vandaag  zouden wij na ruim vijf jaar de effecten van deze zorgtransformatie door anderen laten evalueren. Samen met u hadden we willen reflecteren op de vraag welke bouwstenen van het Bernhovenmodel ook waarde hebben voor de Nederlandse zorg als geheel.

Bernhoven: hotspot van corona-uitbraak 

Het liep anders en ons symposium werd geannuleerd. Bernhoven bleek in een hotspot te liggen van de uitbraak van het coronavirus en moest als eerste ziekenhuis in Nederland een crisisorganisatie optuigen om de grote aantallen patiënten met COVID-19 te kunnen helpen. De reguliere zorg moest volledig worden afgebouwd om op te schalen in de coronazorg. Dagelijks verlenen medisch specialisten uit verschillende disciplines, als o.a. zaalarts, schouder aan schouder met verpleegkundigen uit verschillende disciplines zorg aan de opgenomen coronapatiënten. In een ongekend tempo zijn nieuwe professionele werkwijzen opgezet, cohortafdelingen ontworpen en gerealiseerd, nieuwe werkwijzen afgestemd met de IGJ, professionals getraind en hebben tegelijkertijd deze informatie openlijk gedeeld voor onze collega’s in het land.

Snel inspelen op pandemie

Door snel en adequaat op de pandemie in te spelen konden we dagelijks grote aantallen patiënten ontvangen en behandelen en toen de vloedgolf aan patiënten in Uden te groot werd zijn onze patiënten gastvrij ontvangen in andere ziekenhuizen in Nederland; waar het virus nog minder mensen ziek had gemaakt. We zijn dankbaar voor deze hulp en staan klaar om als wij die hulp weer kunnen bieden wanneer onze piek in het aantal opnames afneemt, dit ook voor anderen in het land te doen.

Het  post-COVID tijdperk: capaciteit delen

Tegelijkertijd zien we een nieuw probleem opdoemen. Geneeskunde in het post-COVID tijdperk zal er anders uit moeten gaan zien. Als we dan toch de zorg gaan transformeren is dit misschien wel het moment om te besluiten dat we het niet meer hetzelfde willen doen; in de coronacrisis hebben we samengewerkt in plaats van met elkaar te concurreren. Dat kunnen we blijven doen. We hebben elkaar inzicht gegeven in vrije capaciteit en die capaciteit met elkaar gedeeld; dat kunnen we straks ook doen met andere kapitaalgoederen als operatiekamers, CT scanners, MRI-scanners en zelfs laboratoria waardoor we straks samen met minder middelen toekunnen.

Verduurzaam ziekenhuislandschap

Nu is het moment om het ziekenhuiszorglandschap te verduurzamen. Sommigen roepen bijvoorbeeld op nu snel naast coronaziekenhuizen ook ‘corona vrije’ ziekenhuizen in te richten waar we samenwerkend alvast de meest nijpende achterstallige zorg weer kunnen opstarten.

Strakke financiële kaders

Binnen toekomstige strakke financiële kaders moeten we niet alleen de opgelopen achterstand wegwerken, we moeten ook de toegenomen zorgvraag opvangen. We kunnen als straks de extra uitgaven aan coronazorg zijn bijgeplust, niet nogmaals onze hand ophouden bij de overheid. Het is daarom in het post-COVID tijdperk niet waarschijnlijk of misschien wel geloofwaardig om op dezelfde wijze zorg te blijven verlenen als voorheen.

Onder-  en overbehandeling

Alle zorg kan worden uitgezet op een as met aan één kant onderbehandeling en aan de andere kant overbehandeling. De afgelopen jaren zaten we teveel aan de kant van overbehandeling, in de toekomstige jaren moeten we juist meer de andere kant op bewegen. We zullen de schaarse middelen zinniger moeten inzetten en defensieve geneeskunde met overdiagnostiek moeten terugdringen. Alle literatuur laat zien dat circa een derde van de zorg die we leveren in ziekenhuizen geen meetbaar effect heeft op gezondheid of soms zelfs gezondheidsschade oplevert.

Low value care is moeilijk aan te wijzen

Het is echter bijzonder moeilijk om deze ‘low value care’ aan te wijzen en te stoppen. Toch ligt daar mogelijk wel een oplossing en een crisistijd als deze helpt ons om opnieuw te bezien wat werkelijk waarde heeft voor de patiënt. Reden genoeg dus om in het najaar ons symposium alsnog te gaan organiseren en samen over deze uitdagingen van gedachten te wisselen, mede in het licht van wat we nu samen doorleven in de zorg.

Artsen, verpleegkundigen en andere zorgprofessionals, schudt geen handen ter begroeting van patiënten of cliënten. Deze veel aangereikte aanbeveling komt mij bekend voor uit een oud project. Tijdens de corona-epidemie zou patiënten en professionals zich aan deze goede raad moeten houden, maar daarna niet meer. Waarom niet? In elk ziekenhuis geldt dat professionals hun handen moeten desinfecteren voor en na lichamelijk contact met een patiënt. Dat dit niet geldt voor een begroeting of afscheid is inconsequent. Laten professionals het groetritueel vervangen door een vriendelijk knikje of buiging en met bijvoorbeeld de woorden: ‘welkom, neemt u plaats’, respectievelijk ‘het beste ermee’ of ‘tot de volgende keer’. 

Door dit bericht kwamen ook andere, oude hygiënische aanbevelingen bij mij boven. Die zouden zeker in deze maanden waarin het coronavirus rondwaart, moeten worden opgevolgd, maar ik zou zeggen voortaan altijd. 

Het advies om in de ellenboog te hoesten en niezen verdient ook extra aandacht. Dat is hygiënischer dan ‘hand voor de mond als je hoest’, de waarschuwing waarmee ikzelf en velen van u zijn opgevoed. Ikzelf doe het daardoor nog regelmatig verkeerd. Dit voorbeeld illustreert maar weer hoe moeilijk het is om gedrag te veranderen en dat kennis aanreiken niet voldoende is. Als ik in de fout ga, attenderen mijn kinderen mij op dit ouderwetse in de hand hoesten. 

De derde aanbeveling is ‘stopt met, vaak driemaal, zoenen wanneer u een bekende ontmoet’. Zoen zeker niet op de mond, maar evenmin op wangen of in de lucht met wangen tegen elkaar. Ook dat is onhygiënisch. Nu door het intensieve, internationale personenverkeer de kans op besmetting door ziekten groter wordt, is het zaak met zoenen ter begroeting terughoudend te zijn.

De vierde en laatste tip betreft de hygiëne bij kwetsbare patiënten thuis: Stel bij longpatiënten en andere vatbare patiënten één hygiënisch plan van aanpak op voor verzorging en schoonmaak. Er zijn drie niveaus van schoonmaken te onderscheiden: 1. Op-het-oog schoonmaken: hierbij worden alleen zichtbare oppervlakten gereinigd en af en toe krijgt de woning een grote beurt. 2. Wetenschappelijk bewezen schoonmaken. Hierbij erkent de thuiszorgorganisatie dat elk oppervlak een eigen schoonmaakmiddel behoeft. Bij deze optie heeft de huishoudelijke hulp een eigen schoonmaakkoffer bij zich. 3. Hygiënisch schoonmaken. Dit is gelijk aan optie 2 maar wel met een desinfecterend schoonmaakmiddel zoals Dettol. In de krantenberichten staat vermeld dat vooral kwetsbare ouderen en longpatiënten aan het coronavirus overlijden. Wellicht is dit risico te verkleinen als iedereen – zowel mantelzorgers als professionele hulpen ­ werken volgens optie 2 en bij direct gevaar voor besmetting volgens optie 3. 

Deze vier aanbevelingen kregen in de afgelopen decennia weinig steun: Ze verwierven geen professioneel en maatschappelijk draagvlak of waren te duur. Want in de tweede helft van de 20^ste eeuw leefde Nederland in de veronderstelling dat de infectieziekten overwonnen waren. Langer geleden stond bij mijn voorgangers (ik was de vijftiende Utrechtse hoogleraar volksgezondheid sinds 1850) de hygiëne centraal. Dat gebeurde onder de term gezondheidsleer met als belangrijke onderwerpen hygiënisch koken, wassen, kinderen ter wereld brengen, de hygiëne op scholen en het omgaan met besmette huisgenoten. Wellicht leidt de corona-epidemie tot reflectie en komt hygiëne terug van weggeweest.

Congres agenda

Laat in het najaar organiseren wij met enkele partners een congres over de betaling van preventie. Als de Corona epidemie dat tenminste toelaat.  Wil jij hierover meedenken?  Stuur fan een mail naar ondergetekende op mail@guusschrijvers.nl

Dit artikel verscheen op 4 maart als blog in het vakblad Zorgvisie

Een epidemie is een tragedie in drie bedrijven. In het eerste daarvan zijn er subtiele signalen dat een vreemde ziekte rondwaart. Autoriteiten en bevolking ontkennen aanvankelijk de niet te verklaren verschijnselen. Aan het einde van dit eerste bedrijf erkennen autoriteiten en bevolking met tegenzin dat de vreemde ziekte zich verder verspreidt. 

Met woorden van deze strekking beschrijft sociaal geneeskundige David Jones de eerste fase van een epidemie. De onderzoeker van de Harvard Medical School publiceerde deze algemeen geldende fasering in een artikel op 12 maart. Hij baseert zich vooral op een artikel van Charles Rosenberg. Deze hoogleraar geschiedenis en sociologie aan de University of Pennsylvania schreef een vergelijkbaar artikel in 1989, op het hoogtepunt van de AIDS-epidemie. In deze blog volg ik Jones en Rosenberg zonder al hun aansprekende voorbeelden te noemen.

Zondebokken en maatregelen

In het tweede bedrijf zoeken de autoriteiten naar verklaringen voor de vreemde ziekte. Het publiek reageert daarop. Ik geef twee voorbeelden. Sinds in Nederland bekend is dat de corona epidemie is ontstaan in China, vindt meer discriminatie plaats van mensen met een Chinees uiterlijk. Een voorbeeld van Rosenberg betreft cholera-epidemieën. In de negentiende eeuw was onder wetenschappers en autoriteiten de theorie wijdverbreid, dat deze veroorzaakt werden door alcoholisme, gulzig eten, verschillende sekspartners en andere ‘vieze’ gewoonten.  Verder treffen de autoriteiten in deze fase maatregelen zoals quarantaine en isolatie van besmette personen. 

Dramatisch en disruptief

In de derde fase vallen vele doden ten gevolge van de epidemie. Door de onvoorspelbaarheid van de aandoening ontstaan grote angst en onzekerheid. Een lichtpuntje: epidemieën houden vanzelf op. Ofwel omdat de fysieke maatregelen voldoende werkten. Ofwel omdat er geen slachtoffers meer te vinden zijn: de groepsimmuniteit van de bevolking is dan voldoende hoog om de verspreiding van de ziekte tegen te gaan. Minister-president Rutte noemde op 16 maart in dit verband een groepsimmuniteit van 50 tot 60 procent van de Nederlandse bevolking, waarbij de epidemie stopt. 

Plotseling en angst

Behalve de drie fasen noemt Rosenberg als definiërende kenmerken van een epidemie het plotselinge optreden en de angst onder de bevolking. ] Tijdens een epidemie komen, aldus Rosenberg en Jones, waarden in de bevolking naar voren die vitaal zijn. Voor sociale wetenschappers is het gedrag van mensen tijdens een epidemie daarom interessant om te bestuderen. 

Zorg werkt goed samen

Twee gedragsveranderingen in Nederland die mij nu al opvallen zijn de volgende. De samenwerking in de zorg tijdens de corona-epidemie verloopt voortreffelijk. Ik heb geen enkele wanklank gehoord over ziekenhuizen boven de rivieren die Brabantse besmette IC-patiënten weigeren. De zorg kan goed samenwerken! Een andere umwertung: een paar maanden geleden demonstreerden verpleegkundigen, leerkrachten en politie-agenten voor betere arbeidsvoorwaarden. Die onderhandelingen verliepen moeizaam. Nu worden ze als helden bejubeld. 

Epidemieën en verkiezingen

Of Rutte in maart 2021 de verkiezingen gaat winnen dankzij zijn leiderschap dezer dagen, weet ik niet na lezing van het artikel van Jones. In 1976 dreigde een epidemie van varkenspest onder dier en mens. Dat gebeurde tijdens de campagnes voor verkiezing van de Amerikaanse president. De zittende president Gerald Ford greep in met drastische maatregelen. Hij verloor de verkiezingen, want de varkenspest zette niet door. Ronald Reagan volgde hem op. Die ontkende in zijn eerste termijn de AIDS-epidemie; hij had geleerd van Ford. In zijn tweede termijn kwam hij alsnog met maatregelen. Door dit uitstel woedde de AIDS-epidemie langer voort dan nodig. Kortom: in het verleden leek een relatie te bestaan tussen epidemieën en verkiezingen, hoewel ook andere factoren  ongetwijfeld de verkiezingen hebben beïnvloed. Het is nu echter te vroeg om te speculeren over de invloed van het corona-virus op de Nederlandse verkiezingen in maart 2021.

Epidemieën horen bij het menselijk bestaan

Ik sluit deze blog af met wijze woorden van Jones en Rosenberg. De geschiedenis van de epidemieën biedt waardevolle lessen. Epidemieën horen bij het bestaan dat wij delen met virussen en bacteriën. Maar historici zijn slecht in het voorspellen van het verloop en de duur van een epidemie. Die hangen af van vele factoren: de agressie van het virus, het tijdig vinden van een vaccin, het terugdringen van contacten tussen mensen onderling, de overbevolking in grote steden, de wereldarmoede, de regionale oorlogen en van het internationale reisverkeer. Autoriteiten en opinieleiders moeten de historie van epidemieën wel kennen en in wijsheid combineren met de actuele (inter)nationale context. 

Dit artikel verscheen op 17 maart in het Vakblad Zorgvisie

Congres agenda

Op dit moment bereiden wij samen met partners een congres voor over de betaling van preventie. Dat moet plaatsvinden in het late najaar. Tenminste als de Corona epidemie dit toelaat. Wil je meedenken over dit congres? Stuur dan een email naar ondergetekende op mail@guusschrijvers.nl

Ruim 350.000 mensen in de regio Eemland (Amersfoort en Barneveld) kunnen vanaf 17 maart elke avond en in het weekend digitaal een consult krijgen van huisartsen van Huisartsenpost Eemland. Daarmee is Huisartsenpost Eemland de eerste huisartsenpost in Nederland die digitaal bereikbaar is én tegelijkertijd online consulten afneemt. Over de eerste pilot hiermee publiceerde ondergetekende al eerder een bericht in deze Nieuwsbrief.  

Via het Spreekuur-platform krijgen patiënten locatie-onafhankelijke en persoonlijke zorg voor niet spoedeisende klachten als rugklachten, oogklachten en huidinfecties. Als er sprake is van zeer urgente spoed, dan krijgt een patiënt het advies om naar een spoedlijn te bellen.

Patiënten bereiden het digitale consult zelf voor door gevalideerde triage en anamnese vragen te doorlopen en door een foto of video toe te voegen. De vragen per behandelgebied zijn samengesteld en opgebouwd conform NHG-richtlijnen en NTS-standaarden. Ook zijn de vragen gevalideerd door het Julius Centrum van het UMC Utrecht in samenwerking met triagisten en huisartsen. 

Huisartsen die in de regio verbonden zijn aan de huisartsenpost Eemland, krijgen deze informatie vervolgens overzichtelijk aangeboden via een digitaal systeem van softwarebedrijf Topicus en kunnen vlot het consult afhandelen. Dat gebeurt via een chat, maar desgewenst ook via videobellen. Ook kunnen gegevens gemakkelijk gedeeld worden met andere informatiesystemen van Topicus. 

Minder werkdruk & persoonlijke en locatie-onafhankelijke zorg

Het doel van de primeur in de regio Amersfoort en Barneveld is volgens Dianne Jaspers, medisch directeur en huisarts van Huisartsenpost Eemland, tweeledig: het verminderen van de werkdruk van de huisarts en triagisten en patiënten beter en sneller helpen. Deze digitale huisartsenpost pakt die uitdaging bij de bron aan: de consulten nemen minder tijd in beslag door de digitale anamnese en triage. Ook hoeft een huisarts geen administratie meer bij te houden en kan de huisarts deze patiënten vanuit huis behandelen.”

Corona-epidemie en digitale huisartsenzorg

Op de huisartsenpost wordt de zorgvraag van een afstand beoordeeld. Patiënten hoeven niet hun huis te verlaten of lang te wachten aan de telefoon. Ze krijgen snel persoonlijke aandacht. Willen onze huisartsen meer weten, dan kunnen ze videobellen of chatten om te kijken hoe erg de klachten zijn en te bepalen of patiënten toch moeten komen. Of dat ze een verwijzing naar het ziekenhuis moeten hebben. Doordat de patiënt zelf al veel vragen invult, kan de arts snel een inschatting maken van de situatie en zijn de wachttijden ook korter. Bovendien hoeven er minder mensen naar de post, de kans op besmetting is daardoor kleiner. In de testfase had de huisartsenpost daardoor zelf meer digitale bezoeken dan fysieke contacten. 

Gedurende de tweede wereldoorlog bombardeerden de Duitsers tal van Britse steden en hun ziekenhuizen. De regering-Churchill besloot daarom de ziekenhuizen nationaal te coördineren. Dat werkte goed. Reeds tijdens de oorlog besloten Britse autoriteiten daarom om die coördinatie in vredestijd te handhaven. In 1948 kwam de National Health Service tot stand. Die bestaat nog steeds. Zelfs premier Margaret Thatcher die vele overheidssectoren privatiseerde, waagde het niet om marktwerking in de Britse zorg toe te laten.  Dit verhaal illustreert dat bij calamiteiten ingrijpende, blijvende veranderingen in de zorg mogelijk worden. Een korte opsomming van enkele andere calamiteiten met (tussen haakjes) hun te weeg gebrachte veranderingen is: 1. cholera-epidemie in 1848 (ontwikkeling vaccins, aanleg riolering en waterleiding); 2. hogere zuigelingensterfte aan het einde van de Eerste Wereldoorlog in Brabant en Limburg (sinds 1919: professionalisering vroedvrouwen, opkomst consultatiebureaus, kraamzorg) en 3. De Softenon-affaire (sinds de jaren zestig: invoering van wetten in vele landen over kwaliteitsborging van geneesmiddelen-onderzoek).  

 Gezondheid is een vitale waarde …

Elders in dit nummer staat een artikel over vitale waarden die tijdens een epidemie naar voren komen zoals het behouden van de gezondheid, samenhorigheidsgevoel en contact met naasten. Ik bespreek hier alleen de volksgezondheid. Tot de Tweede Wereldoorlog had Engeland, net als Nederland, een stelsel van particuliere ziekenhuizen. Die stonden in hoog aanzien en weerstonden overheidsinvloed. Die weerstand verdween toen de overheid bij bombardementen goed de ziekenhuiszorg coördineerde. Dat geeft aan dat gezondheid als waarde hoger scoorde tijdens de oorlog dan ideologische opvattingen over zorgorganisaties.  Er ontstond sinds 1945 een pragmatische aanpak: What matters is what works.

… en privacy niet

Tot nu toe scoren privacy en databescherming hoog in de Nederlandse zorg. De interpretatie van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) verschilt van die in andere Europese landen en is strenger. Een afweging tussen gezondheid en privacy is niet mogelijk. Immers de regels voor zorginstellingen en -professionals in ons land zijn even streng als voor andere sectoren. Gelet op de voorbeelden uit het verleden, verwacht ik dat tijdens en na de corona-epidemie de volksgezondheid als vitale waarde voorgaat boven data-bescherming. 

Vier vitale digitale innovaties

Dit maakt een snellere invoering van tal van vormen van eHealth mogelijk. Hier volgt een korte opsomming van digitale innovaties die de bestrijding van de corona-epidemie beter en doelmatiger maken en de werkdruk (een beetje) kunnen verlagen.

1. het inloggen op het eigen medisch dossier met behulp van het Burger Service Nummer (BSN-nummer) plus een pincode.  Dit nummer is onder patiënten breder bekend dan de DigiD-inlogcode. Het staat op elke verzekeringspas en andere zorgpassen. Dit maakt mogelijk dat corona-patiënten bij opnamen elders hun dossier aan andere professionals volledig kunnen overdragen.

2. Met behulp van dit BSN nummer en met toestemming van de patiënten kunnen professionals direct terecht in dossiers van andere professionals.  Die laatste moeten dan wel 24/7 extern toegankelijk zijn en niet alleen tijdens werktijd.  

3. Het digitaal melden van vermoedelijke besmette burgers in een huisartsenpraktijk, gezondheidscentrum, een huisartsenpost, SEH of polikliniek kan dan eenvoudiger gebeuren. Zeker als patiënten of hun naasten zo’n consult eerst voorbereiden door een intelligente vragenlijst in te vullen. Een voorbeeld hiervan komt aan de orde in het artikel in deze Nieuwsbrief over de digitale huisartsenpost in Amersfoort.

4. Het beeldbellen tussen (vermoedelijke) corona-patiënten en hun naasten, tussen professionals en corona-patiënten en ook tussen professionals neemt nu al een hoge vlucht. Dit verlaagt de kans op besmetting.

Nederland: een ideaal land voor digitale innovaties

In tegenstelling tot andere Europese landen hebben vrijwel alle Nederlanders toegang tot het internet. Wie dat niet heeft, beschikt meestal over een naaste met wel een laptop.  Velen hebben een smartphone en zijn gewend te appen, te beeldbellen en via het internet te winkelen of plaatsen te reserveren in vliegtuigen, bioscopen en restaurants. Dat reduceert het toepassen van de vier genoemde innovaties tot een wettelijk probleem. 

Overheid, pak ook hier het initiatief

 Ik pleit ervoor dat de AVG-toetsing van nieuwe software gericht op corona-preventie en -zorg sneller en eenvoudiger gaat worden, zoals ook toetsing van anti-corona -geneesmiddelen sneller verloopt.  

Ik wacht op een persconferentie van de bewindspersonen voor VWS en Justitie en Veiligheid om digitale innovaties meer in te zetten in de bestrijding van de epidemie. Dat kan door minder toetsing, meer financiële middelen en meer leiding bij het invoeren van deze vier innovaties.

Prof. Guus Schrijvers promoveerde in 1980 op onder meer het naoorlogse Engelse gezondheidsbeleid en begeleidde twee promovendi over het Nederlandse beleid sedert 1840. 

Interview met Joris van Eijck, directeur Zorg bij zorgverzekeraar Menzis

 “Mijn persoonlijke wens is dat de nieuwe regering in de periode 2022 – 2026 gaat werken met hoofdlijnenakkoorden per doelgroep: bijvoorbeeld voor de zorg aan acute patiënten. Zij sluit dit akkoord dan met de aanbieders van acute zorg: Actiz, Ambulancezorg Nederland, GGZ Nederland, de Landelijke Huisartsen Vereniging, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Zorgverzekeraars Nederland en patiëntenorganisaties op het terrein van acute hulpverlening. Vergelijkbare hoofdlijnenakkoorden zijn te sluiten voor onder meer complexe zorg waaronder oncologische zorg, chronische zorg, geestelijke volksgezondheid en electieve ingrepen. Het is een methode om zorg te ontschotten en vooral te kijken vanuit de mens en haar kwetsbare positie waarin ze zorg- of hulpbehoevend zijn.”  Aan het woord is Joris van Eijck (42 jaar), die ik interview rond de vraag: Wat moet er volgens jou in de Contourennota komen te staan, die de drie VWAS-bewindslieden begin juli uitbrengen over het bevorderen van regionale samenwerking?  Van Eijck is sinds 2015 directeur Zorg bij zorgverzekeraar Menzis. Hij studeerde natuurwetenschappen en Bedrijf & Bestuur. Van  Eijck schreef mee aan de nota Juiste Zorg op de Juiste Plek: Wie durft  (JZodJP) en was lid van de commissie-Bos die onlangs een advies uitbracht over de Toekomst van de zorg aan Thuiswonende Ouderen.  In vijf regio’s (Groningen, Twente, Achterhoek, Midden-Gelderland en Haaglanden) stimuleert en faciliteert Van Eijck met zijn collega’s en medewerkers regionale samenwerking. Die betreft meestal patiëntzorg aan een specifieke doelgroep. 

Wat moet er in de contourennota komen?

“De nota JZodJP en het advies-Bos moeten gaan landen in de Contourennota. Ik hoop dat de nieuwe nota antwoord geeft op de vraag hoe houdt Nederland de zorg over twintig jaar toegankelijk, van voldoende kwaliteit en betaalbaar?  De nota zou wat mij betreft de samenhang tussen preventie, cure en care, digitalisering en de Juiste Zorg op de Juiste Plek moeten aangeven. Als leidinggevende bij een zorgverzekeraar hoop ik dat de nota ook antwoord geeft op de vraag: hoe richten we financiële prikkels niet op volumen maar op kwaliteitsuitkomsten van zorg? We moeten goed nadenken hoe we het juiste geld bij de juiste patiënten krijgen. Dat speelt ook in de ggz; Hoe geeft Nederland prioriteit aan de zwaarste patiënten?” 

En wat over regionale samenwerking? 

“Wekelijks zit ik verspreid over het land en praat ik met zorgaanbieders over de toekomst. Hoe kunnen we met elkaar borgen dat de zorg over 20 jaar nog toegankelijk, van voldoende kwaliteit en betaalbaar is? Een regionale aanpak is hiervoor essentieel, want elke regio is anders. Ik zie dat elke regio zijn eigen bevolkingsopbouw- en samenstelling heeft. De zorgvraag en het zorglandschap van aanbieders variëren. En daarnaast heeft elke regio een eigen historie en tegenwoordig ook eigen bestuurlijke gremia voor zorg.  

Daarom beginnen we bij Menzis met een regiobeeld dat we samen met regionale partijen maken. Vanuit zo’n regiobeeld komt vervolgens een regiovisie tot stand. Deze visie verschilt dus ook per regio en is vaak uitgesplist naar doelgroep. Op het moment dat de visie gereed is en wordt gedeeld door de bestuurlijke gremia en zorgpartners in de regio, volgt een actieplan. En uiteraard moet het actieplan dan leiden tot het bereiken van de doelen die we in de regiovisie hebben bepaald.”

Als je een regiovisie ontwikkelt met professionals en burgers, wordt de zorg over 20 jaar dan niet erg duur? 

“Nee, we hebben met elkaar afgesproken dat de zorgkosten in Nederland niet veel meer mogen stijgen. We moeten het dus anders gaan doen, binnen de financiële kaders die we hebben. Denkbaar is om aan een regiovisie jaarlijks een financieel kader te koppelen, dat is afgeleid uit het hoofdlijnenakkoord.”

Van Eijck werkt dit in het interview uit met de beschouwing over hoofdlijnenakkoorden waarmee deze tekst begint. 

Moet de contourennota pleiten voor een ander verzekeringsstelsel?

“Nee, dat is niet nodig. Belangrijker is, dat elk bestuurlijk gremium in een regio bereid is verantwoordelijkheid te nemen, verantwoording af te leggen en de voorstellen van andere gremia respecteert op basis van wederzijds vertrouwen. In de meeste regio’s loopt dat nu goed, zoals in Groningen, Twente en Drenthe.

Een verandering in de wetgeving die weer twintig jaar in beslag neemt, levert niets op voor de periode tot 2040. En dat is nu juist de periode waarom het om draait en waar de contourennota over gaat. “ 

Contourennota pleit wel of niet voor doorzettingsmacht in een regio?  

De regionale samenwerking moet niet beginnen met het regionaal bestuurlijk inrichten van de besluitvorming of met die doorzettingsmacht. Nogmaals, we maken eerst met alle partners in de regio een regiobeeld, dat we vervolgens uitwerken naar een regiovisie op doelgroepniveau. Dan komt de vraag: door wie laten we de regiovisie vaststellen? Dat moet vooral gezamenlijk, want dan wordt de visie ook echt gedragen. En daarvoor bestaan in elke regio reeds bestuurlijke organen. Onze rol als zorgverzekeraar is om bij de uitwerking van de visie comfort te bieden voor de lange termijn. Dat kan door meerjarige contracten aan te gaan, kwaliteitsafspraken te maken en/of door ervaring uit andere regio’s in te brengen. Ik merk bij Menzis dat onze rol verandert van een betaler van declaraties naar een facilitator van verandering. En op het moment dat alle partijen, dus ook wij, staan achter de regiovisie en het actieplan, volgt financiering vanzelf. 

Nog een laatste vraag vanwege de actualiteit. Wat leert de corona-epidemie over samenwerking in de zorg?  

“De corona-epidemie heeft een enorme impact op regionaal en nationaal niveau. Je ziet dat in zo’n acute situatie er samenwerkingen ontstaan waarover je anders wellicht jaren had gedaan. Dat kenmerkt ons land en bevestigt mijn visie dat als we echt willen samenwerken, we dat ook kunnen.”

Voor burgers in en regio vormen toegang tot de zorg, samen beslissen en kwaliteit de belangrijkste aspecten van zorgverlening. Voor professionals zijn dat kernwaarden, standaarden en richtlijnen van de eigen beroepsgroep. Voor de derde partij in een regio, de managers, is het belangrijkste het behoud van de eigen instelling en het sturen op cijfers oftewel dashboarding. De vierde partij bestaat uit beleidsmakers. Zij werken bij overheid(sinstanties), gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren. Hun waardenoriëntatie gaat uit naar de bestaande wetgeving, kostenbeheersing en deverlangens van hun politieke bazen. Goede regionale samenwerking in de gezondheidszorg lukt beter als de verschillen in waarden-oriëntatie kleiner worden. Dat is het werk voor regionale trekkers (in vakjargon: de integratoren): onafhankelijk denkende personen en gremia met gezag en goed in het creëren en behouden van draagvlak. De Contourennota die minister De Jonge begin juli uitbrengt over het versterken van de regionale samenwerking met behulp van wetgeving en specifieke bekostiging, zou de verschillen in waardenoriëntatie tussen de vier partijen moeten benoemen en de regionale trekkers faciliteren.  

Bovenstaande zinnen vormen de conclusie die ik trek, zestien uur na afloop van het druk bezochte congres eerstelijn 2020- 2030. Dat vond plaats op 6 maart in het stadion van FC Utrecht. InEen directeur Anoeska Mosterdijk, Zorggroep Almere opbouwer en huisarts Vera Kampschoer, directeur van de eerstelijn in West Brabant, Irma van der Pluijm en event organizer Petra Schimmel hadden het congres voorbereid. Ik relativeer bovenstaande conclusies: het zijn die van ondergetekende.  Ik vermoed dat iedere congresdeelnemer eigen take home messages heeft opgesteld.  Dat past ook bij een congres dat kennis delen en vergroten als belangrijkste doelstelling heeft. 

Plenaire inleider Kampschoer werkt al bijna veertig jaar aan het integreren van zorg in Almere. Zij deed daarover verslag op 6 maart.  Conclusie: Zorgvernieuwing vraagt veel tijd, echt decennia. De nieuwe zorg in Almere voor mensen met chronische aandoeningen en multipathologie vormt een goed voorbeeld voor de rest van Nederland. De integratie van ouderenzorg en eerstelijn zou aldaar nog verder kunnen, maar verschillen in wet- en regelgeving en in digitale registratie-systemen belemmeren deze. 

Prof. Mirella Minkman benoemde de verschillen in waarde-oriëntatie waarmee dit artikel begint. Zij somde achttien kernwaarden waarop de vier partijen -volgens empirisch onderzoek- verschillen (zie afbeelding). Die leidt tot verschillen in governance: elke van de vier partijen wil op een andere manier controleren of haar waarden naar voren komen in de patiëntenzorg. Zij benadrukte ook dat elke zorgtype een andere schaal voor de regionale samenwerking behoeft. Die is voor acute zorg echt groter dan voor zorg aan mensen met chronische aandoeningen.     

Een goed voorbeeld van regionale samenwerking bood huisarts Karin Groeneveld die de kar trekt in de regio Heerenveen.  Deze Friese integrator vergeleek haar werk met wadlopen: met de voeten in de modder genietend van verre uitzichten. De Heerenveense regio bestaat uit drie pakketten van activiteiten: verschuivingen van tweede naar eerste lijn; de samenwerking rondom ouderen en ten derde de samenwerking met het sociale domein. Voor mij viel op dat huisartsen en specialisten vanuit één coöperatie invloed uitoefenen op de regionale samenwerking.  Verder bestaat er een platform voor patiëntenorganisaties, cliëntenraden en WMO-raden die de waarde van de burgers steeds weer inbrengen in projecten en op bestuurlijk niveau.

Houd de huisarts overeind

In de wandelgangen van het congres kreeg ik van verschillende kanten dezelfde waarschuwing. Veel regionale samenwerking leidt tot een zwaarder belasting van de huisarts. De medisch specialisten willen kleine verrichtingen overlaten aan huisartsen evenals de begeleiding van mensen met chronische aandoeningen. De gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (ggz) wil de herstelzorg en begeleiding van zware psychiatrische zorg graag overdragen aan huisartsen en hun praktijk ondersteuners ggz. En de acute zorg van de ambulancediensten en de ziekenhuizen ziet te veel lichte patiënten die ook door huisartsen gezien hadden kunnen worden. Ja, allemaal waar en toe te juichen. Het tegengaan van medicaliseren, participeren aan de maatschappij en het bevorderen van kwaliteit van leven is gebaat bij zorg in de eigen buurt vanuit een breed perspectief. Maar intussen valt de huisarts om: de contourennota zou als urgent punt moeten benoemen dat regionale samenwerking in eerste instantie erop gericht moet zijn om de werkbelasting van huisartsen terug te dringen dus niet het verzwaren van het takenpakket. Dus niet zomaar verzorgingshuizen sluiten, SEH’s dicht doen en psychiatrische bedden afdanken. Alleen als er een goede opvang in wonen en zorg in de eigen buurt beschikbaar is. 

Congresopzet was ook nieuw

Op het congres van 6 maart kwamen tal van apothekers aan het woord in plenaire inleidingen en parallelsessies. Zij benadrukten de samenwerking met huisartsen, de chronische zorg en de ggz.  Zij presenteerden innovatieve projecten over het uitschrijven van herthaalrecepten, het garanderen van veiligheid bij polyfarmacie, therapietrouw en het stoppen met psychofarmaca en opiaten. Ook nieuw voor mij was de inbreng van vele Vlamingen. Hun aanvoerder was plenaire inleider Ri de Ridder, voormalig huisarts en topambtenaar. In Nederland werkt het VWS programma Juiste Zorg op de Juiste Plek met 85 goede voorbeelden waarop vooraf geen strenge selectie heeft plaats gevonden. Laat duizend bloemen bloeien is in ons land het devies. Daar is veel voor te zeggen: er komt een brede beweging op gang. België heeft ook zo’n programma, aldus De Ridder.   Zij kreeg een vergelijkbaar aantal (70) aanmeldingen binnen. Thans werkt de federale regering met twaalf goede voorbeelden die zij selecteerde uit die zeventig. Het is te vroeg om nu al te beoordelen welke aanpak voor de zorgvernieuwing het beste werkt: de Nederlandse of de Belgische.

Ik doe in dit verslag onrecht aan de presentaties uit Alphen aan de Rijn, Amersfoort, Amstelveen, Amsterdam, Boxmeer, Den Haag, Harderwijk, Leiden, Leuven, Maarssen, Maastricht, Nijmegen, Tilburg, Twente, Utrecht en West Brabant.  Dank aan alle inleiders uit deze plaatsen en de overige congresdeelnemers om hun ervaringen en kennis te delen.

Congresagenda

Op 26 maart vindt het congres ambulantisering ggz: wat gaat goed en wat kan beter?  Hier gaat het om regionale samenwerking tussen eerste lijn, ggz en sociale domein. Wij halen nu een goed voorbeeld niet uit Vlaanderen maar uit de Franse plaats Lille, Goede voorbeelden komen ook nu weer uit het gehele land. Plenaire sprekers komen uit de top van de ggz, de Vereniging van Nederlandse Gemeenten en uit de wereld van wetenschappelijke onderzoekers.  Voor meer info en Inschrijven klik je hier. 

Op 19 mei vindt het congres ziekenhuizen 2030 plaats. Hier gaat het om regionale samenwerking tussen ziekenhuizen, substitutie van tweede naar eerste lijn en het digitale ziekenhuis, dat zorg ver weg toch achter de voordeur op het beeldscherm thuis aanbiedt. Wij halen nu een goed voorbeeld uit Israël. Goede voorbeelden komen ook nu weer uit het hele land.  En dit onder het motto: de toekomst bestaat al, maar moet alleen nog verspreid worden.  Plenaire sprekers komen uit de top van de ziekenhuizen, de beleidswereld en uit de wereld van adviesbureaus en wetenschappelijke onderzoekers.  Voor meer info  en Inschrijven klik je hier. 

De masterclass Zorgvernieuwing voor de hierboven genoemde regionale trekkers en voor wie dat willen worden, is uitgesteld vanwege de corona-epidemie. Wij wachten op betere tijden. Je kunt je wel alvast voorlopig aanmelden. Klik hier voor meer informatie over de oorspronkelijke opzet en voor voorlopige inschrijving.