Guus Schrijvers

De afgelopen weken ontmoette ondergetekende Bart Broers ter voorbereiding van zijn afsluitende voordracht op het congres Regionale samenwerking tussen ziekenhuizen op 26 juni. Broers is directeur zorg van de Autoriteit Consument en Markt. Ik vroeg hem: wanneer staat de Mededingingswet samenwerking van ziekenhuizen toe? Ik kreeg een aanstekelijk college en maakte het volgende dictaat.

Kartelverbod

De Mededingingswet verbiedt concurrentiebeperkende gedragingen of te wel het vormen van kartels. Alle afspraken tussen ziekenhuizen en maatschappen die niet concurrentiebeperkend zijn, vallen buiten het kartelverbod en zijn dus toegestaan.

Mededingingswet

De Mededingingswet kent een uitzondering voor afspraken die wel concurrentiebeperkend zijn, maar aan vier voorwaarden voldoen:

1. de afspraak moet bijdragen tot verbetering van de productie of distributie dan wel een technische/economische vooruitgang opleveren;
2. de voordelen die voortvloeien uit de afspraken moeten voor een redelijk deel ten goede komen aan de gebruikers;
3. de concurrentie mag niet verder worden beperkt dan strikt noodzakelijk is en;
4. er moet in de markt voldoende concurrentie overblijven.

Prijsafspraken

Afspraken over prijzen en het verdelen van patiënten om niet-medische redenen komen niet ten goede aan patiënten/verzekerden. Ook zijn ze niet strikt noodzakelijk voor de te behalen voordelen. De uitzondering op het kartelverbod is op dit type afspraken in de praktijk nooit van toepassing. De ACM geeft over het algemeen een hoge prioriteit aan het opsporen en vervolgen van dit type overtredingen van de Mededingingswet, omdat ze vrijwel altijd nadeel berokkenen aan patiënt en verzekerde. Het is dus voor ziekenhuizen van het grootste belang om dergelijke afspraken te voorkomen.

Vragen

Hoe kunnen ziekenhuis-samenwerkingen bijdragen aan de juiste zorg op de juiste plek? Welke afspraken tussen ziekenhuizen vallen in het geheel niet onder het toezicht van de ACM? Voor welke concrete samenwerkingsafspraken die wel concurrentie beperken, zijn uitzonderingen mogelijk? Op deze (en andere) vragen gaat Bart Broers in op 26 juni.

Veel mogelijkheden

Met Berend Reuder, Mededingingsadvocaat en partner bij Stek Advocaten, had ik de afgelopen weken ook een ontmoeting. Hij is docent in een van de parallelsessies van het congres Regionale samenwerking tussen ziekenhuizen. Ik stelde hem een vergelijkbare vraag: Bestaat er jurisprudentie over twijfelgevallen waarbij ziekenhuizen soms wel en soms geen toestemming kregen tot samenwerking? Hij vertelde mij dat er wettelijk veel mogelijk voor samenwerking tussen ziekenhuizen die toegang, kwaliteit of doelmatigheid van de zorg nastreven.

Concrete casussen

Aan de hand van concrete casussen bespreekt hij hoe mededingingsrechtelijk naar samenwerking en concurrentie wordt gekeken. Ook geeft hij aan hoe een kritische en praktische benadering van fundamentele vragen ruimte kan bieden voor samenwerkingen die partijen in het belang van zorg nastreven.

Inzicht vergroten

Wil jij weten welke samenwerking ziekenhuizen juridisch gezien wel of niet mogen aangaan met elkaar? Wil jij je inzicht vergroten en oplossingen horen die collega’s en sprekers bedacht hebben? Klik dan hier, bekijk het actuele programma en meld je aan.

‘Om de grote personeelstekorten in de zorg aan te pakken, wordt nu vooral ingezet op het werven van nieuw personeel, terwijl de grote uitstroom een groot deel van die inzet teniet doet. De zorgsector dweilt met de kraan open.’ Deze opvallende conclusie staat in de eerste rapportage van de commissie Werken in de Zorg. Om dit probleem in kaart te brengen en aan te pakken organiseert de Guus Schrijvers Academie op 31 oktober de studiedag ‘Zorg die werkt om zorgprofessionals te behouden’.

De harde cijfers

De commissie Werken in de zorg heeft als taak om de kwaliteit en voortgang van de regionale actieplannen voor de aanpak van (personeels)tekorten te monitoren en te stimuleren. In hun eerste rapport dat op 14 december 2018 verscheen is te lezen dat in 2017 maar liefst 19,3 procent van de werknemers in Zorg & Welzijn zijn of haar werkgever verliet. 8,1 procent verliet zelfs de sector. Uit uitstroomonderzoek door drie regionale werkgeversorganisaties blijkt dat in hun regio’s 37 procent van de uitstromende medewerkers niet langer dan twee jaar in dienst is geweest.

Goede voorbeelden

De oorzaken zijn divers. En de oplossing vraagt – volgens de commissie – om een kritische blik naar binnen: waarom willen mensen hier niet meer werken? Sommige organisaties en regionale samenwerkingsverbanden doen het vele malen beter dan andere. Wat is er van deze goede voorbeelden te leren?

Studiedag

Deze goede voorbeelden komen uitgebreid aan bod op 31 oktober 2019 op de studiedag over het behoud van professionals in de zorg. De Guus Schrijvers Academie creëert een podium waar, op het snijvlak van zorgbeleid en zorgpraktijk, de laatste stand van zaken, de beste voorbeeldprojecten en de eerste resultaten van veelbelovende praktijkgerichte initiatieven bijeen worden gebracht. Gelouterde sprekers uit vele lagen en sectoren van de zorg vertellen over hun succesvolle innovaties, nieuwe ideeën en projecten. Zij gaan ook in op de knelpunten die zij ervaren bij het vasthouden van goed personeel en de oplossingen die zij hiervoor hebben gevonden.

Praktijkgerichte oplossingen

Op deze dag kunt u praktijkgerichte plenaire sessies verwachten vanuit de ziekenhuiswereld, de gehandicaptenzorg, de regionale samenwerkingsverbanden en de langdurige zorg. De sessies zijn interactief, door het inzetten van een stem-app, waarmee levendige discussies tussen sprekers en deelnemers en deelnemers onderling worden gestimuleerd. Naast plenaire sprekers kunt u kiezen uit diverse flitspresentaties.

Save the date

Bent u actief op het gebied van HR, detachering, re-integratie? Of bet u leidinggevende, afdelingshoofd, RVE manager, divisiehoofd of praktijkhouder in een zorgsector? Reserveer dan alvast 31 oktober in uw agenda!

Suggesties?

Als u op de hoogte gehouden wilt worden over de studiedag ‘Zorg die werkt om zorgprofessionals te behouden’, of als u een goed initiatief rond het behoud van personeel in de zorg weet, stuur dan graag even een mail naar congresorganisator Petra Schimmel: secretariaat@guusschrijvers.nl.
Het volledige programma, de sprekers en alle andere informatie vindt u binnenkort op de website van de Guus Schrijvers Academie.

Lars Naber, directeur Guus Schrijvers Academie

Gezondheidszorg is geen onderwerp in de campagnes voor de Europese verkiezingen. Toch zijn er vier beleidsonderwerpen waarbij het Europese Parlement kan bijdragen aan de volksgezondheid in Europa. Van vrij verkeer van patiënten, tot grensoverschrijdende grootschalige medische hulpverlening en een Europees beleid voor de aanpak van dure geneesmiddelen.

Aanpak dure geneesmiddelen

Als eerste stel ik voor de volgende zin toe te voegen aan alle Europese partijprogramma’s: De Europese Commissie (EC) onderhandelt met grote internationale farmaciebedrijven over de prijs van dure geneesmiddelen. De afzonderlijke Europese staten zijn te klein als tegenmacht tegen de farmaceutische industrie. Deze laatste weigert bijvoorbeeld inzage te geven in de ontwikkelkosten van nieuwe, dure geneesmiddelen.

Grensoverschrijdende grootschalige medische hulpverlening

Mijn tweede punt voor de Europese verkiezingsprogramma’s: Er vinden internationale oefeningen plaats van acute, grootschalige medische hulpverlening. Stel: Twee schepen botsen in de Westerschelde nabij de haven van Antwerpen en er breekt een grote brand uit. Zou er voor een dergelijke ramp een medisch rampenplan klaarliggen om slachtoffers op te vangen in Belgische en Nederlandse ziekenhuizen? Wordt er al mee geoefend? Ik vermoed dat het antwoord nee is.

Europees zorgonderzoekinstituut

Als derde: Er komt een Europees instituut voor zorgonderzoek. Een kenmerk van innovatie is dat deze klein begint en daarna, bij gebleken succes, via opschaling zich als een olievlek verspreidt. In andere landen bestaat wel een traditie van beleidsvoorbereidende innovaties. Ik denk aan het Duitse experiment in Kinzigtal. Of de doelgroepsgewijze zorginkoop in Schotland en het werken met casemanagers in Frankrijk. De kennis hierover blijft hangen in de academische centra van het eigen land. Een Europees onderzoeksinstituut kan hierin verandering aanbrengen.

Vrij verkeer van patiënten

Tot slot: Het Europees Parlement maakt vrij verkeer van patiënten over de lidstaten gemakkelijker. Tot op heden is de European Health Space (EHS) een fictie. Deze term houdt in dat vrij verkeer niet alleen geldt voor arbeid, kapitaal, toeristen en studenten, maar ook voor patiënten. Binnen de EHS werkt een verzekeringspas net zoals een creditcard. De vorming van een EHS is een stap die past in de Europese traditie van integratie tot één gemeenschap. Het verruimt ook de vrije artsenkeuze.

Bezwaren

Gezondheidszorg is sinds jaar en dag een onderwerp van nationaal en niet van Europees beleid. Dat heeft twee redenen. De eerste is dat kostenbeheersing voor nationale regeringen moeilijker wordt als patiënten over de grens terecht kunnen. Regulering via aanbodbeheersing wordt dan lastiger.

Marktwerking

De tweede reden is dat de Europese Unie in vele andere bedrijfstakken marktwerking heeft gestimuleerd en niet de overheidsregulering. Een regering die de zorg aan de EU overlaat, vergroot het risico dat haar zorg wordt geprivatiseerd. Beide punten snijden hout. Ik hoop met mijn vier onderwerpen een gulden middenweg te bewandelen. De zorg blijft berusten bij de nationale overheden, op vier uitzonderingen na. Wat vind jij? Moet het Europees Parlement zich actiever gaan bemoeien met de gezondheidszorg? Zo ja, op welke punten?

Dit bericht verscheen in gewijzigde vorm ook als blog in Zorgvisie.

Het afsluiten van zorgcontracten heeft (tot nu toe) niet bijgedragen aan kostenbeheersing, valt af te leiden uit een recent proefschrift. De kosten in de zorg blijven alsmaar stijgen. Hoe komen we tot een beheerste groei van kosten en volumen, zodat ingrijpende maatregelen voorkomen worden?

Proefschrift

Op 15 april 2019 is Niek Stadhouders in Nijmegen gepromoveerd op een proefschrift met de zeer prikkelende titel: ‘Effective healthcare cost containment policies, using The Netherlands as a case study.’ Ik ging dit proefschrift vol verwachting lezen: wat werkt er nu wel en niet om kosten te beheersen? Het is een doorwrocht proefschrift. waarin veel werk is gestoken.

Teleurstellende conclusies

Ik ben erg teleurgesteld over de conclusies. De vraag Welk kostenbeheersingsbeleid is effectief? kan niet beantwoord worden. 2.250 beleidsopties in 750 artikelen (sic!), vooral uit de VS (niet NL?), geven geen uitsluitsel. De vraag Speelt actieve zorginkoop door zorgverzekeraars een rol bij doelmatigheid en betaalbaarheid? wordt met ‘nee’ beantwoord. Slechts 2-3% van de zorg is tussen 2007 en 2014 herverdeeld over zorgaanbieders. De promovendus stelt dan ook: ‘gereguleerde concurrentie lijkt dus minder marktdynamiek in de ziekenhuissector teweeg te brengen dan verwacht’.

Mogelijke oorzaken

Deze teleurstellende uitkomst komt niet onverwacht en was eigenlijk ook al wel bekend, maar nog niet wetenschappelijk vastgesteld. Als oorzaken van dit falen noemt hij ‘marktconcentratie en marktmacht van ziekenhuizen, gebrek aan vertrouwen van patiënten in zorgverzekeraars, onvoldoende transparantie en beperkingen om selectief te contracteren.’ Wat die beperkingen zijn noemt hij niet. Opvallend is dat hij het gebrek aan wederzijds vertrouwen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders eveneens niet noemt.

Aanbevelingen

De promovendus adviseert ‘een combinatie van maatregelen om kosten te beheersen: eigen betalingen, actieve zorginkoop (?), generieke substitutie en referentieprijzen.’ Het is mij niet duidelijk waar hij dit advies op baseert en wat hij er precies mee bedoelt. Zijdelings verwijst hij naar de Hoofdlijnenakkoorden die de overheid sinds 2012 sluit met veldpartijen. Blijkbaar heeft de overheid ook niet echt vertrouwen (meer) in de werking van zorgcontractering als middel om kosten te beheersen. De overheid maakt nu namelijk zelf landelijke afspraken over volume en kosten. Deze beleidsmaatregel wordt verder niet geëvalueerd.

Vervolgonderzoek

Het proefschrift heeft een economisch-financiële invalshoek. Wat ik gegeven de zeer relevante vraagstelling dringend zou adviseren, is vervolgonderzoek naar de uitkomsten van actief kwaliteits- en veiligheidsbeleid in relatie tot kostenbesparing. Klopt het dat betere kwaliteit ook leidt tot lagere kosten? De promovendus noemt wel dat het buitengewoon moeilijk is om lokale doelmatigheidswinst te vertalen naar lagere prijzen, lagere premies en lagere collectieve lasten. Hij onderbouwt deze uitspraak verder niet.

Zorgkosten blijven stijgen

De conclusies van het proefschrift stemmen somber. Er liggen nog veel vragen open en zorgcontractering heeft (tot nu toe) niet bijgedragen aan de destijds beoogde doelstellingen van de ZVW. Dit wordt nog eens bevestigd in de recente ‘ZorgCijfers Monitor’ van het Zorginstituut (april 2019). De kosten van de ZVW over 2018 stijgen met 3,5% ten opzichte van 2017. Medisch-specialistische zorg (52% van de ZVW-uitgaven) stijgt met 1 miljard euro. De ziekenhuizen zijn de grootste stijgers: 4%. De stijging van kosten gaat dus gewoon door en is niet beheerst. Dit alles ondanks zorgcontractering en ondanks Hoofdlijnakkoorden.

Maatregelen

In de twee Open Brieven die wij (Wim Schellekens en Guus schrijvers) aan de Minister hebben gestuurd (1 mei 2018 en 4 januari 2019) spreken wij de vrees uit dat de Minister wel zal moèten ingrijpen als de Hoofdlijnakkoorden niet leiden tot beheerste groei van kosten en volumen. Dat leidt dan onherroepelijk tot zeer ongewenste botte maatregelen als pakketverkleining, meer eigen betalingen door de burger en toestaan van premieverhoging. Wij bieden in onze brieven hiervoor wel een alternatief aan. In een artikel in Medisch Contact van 2 mei werkten wij dit nader uit.

Zorgcontractering: kan het anders?

Recent zijn er aanwijzingen dat zorgverzekeraars toch – nog wel erg voorzichtig en beperkt, maar wel uitdagend – een nieuwe koers inzetten, maar nu wel op basis van inhoud en kwaliteit: verbetering van effectiviteit, logistiek, patiëntbelang en leidend tot de Juiste Zorg op de Juiste Plaats.

Ik wil een aantal heel recente voorbeelden geven:

• VGZ meldt op 16 april in haar jaarverslag over 2018 een positief resultaat van 81 miljoen. Als verklaring geven zij het verlagen van de bedrijfskosten, (de resultaten van beleggingen) en de groei van het verzekerdenbestand. Daarnaast noemen ze ook met enige trots de eerste resultaten van hun aanpak om te komen tot ‘Zinnige Zorg’. De premiestijging voor 2019 is daarmee ook ‘beperkt’ tot 4,75 euro per maand. Ik heb daar eerder kritisch op gereageerd: VGZ ondersteunt via zorgcontractering gelukkig wel ‘Zinnige Zorg’ (bijvoorbeeld Bernhoven, RIVAS). Maar ik betwijfel sterk of de resultaten hiervan nu al geleid hebben tot lagere kosten bij zorgaanbieders en tot lagere volumina en prijzen in de contracten. Laat staan tot een beter bedrijfsresultaat van VGZ en een lagere premie(stijging).
• CZ publiceert op 18 april dat zij een 10-jarencontract heeft afgesloten met ziekenhuis Zuyderland. De aanpak is: ‘Welke grote groepen patiënten zijn er, en hoe kunnen we het complete behandelproces daaromheen verbeteren?’ Mooie aanpak, maar inhoudelijke doelstellingen lees ik (nog) niet, evenmin hoe dat moet gebeuren.
• Zilveren Kruis meldt op 12 april dat zij de transformatiegelden uit het hoofdlijnenakkoord daadwerkelijk gaat inzetten. Als voorbeelden worden genoemd de afspraken met Isala ziekenhuis, Zwolle/Meppel, om 10% van de zorg te verplaatsen naar buiten het ziekenhuis. Met Tergooi Ziekenhuizen, Hilversum/Blaricum, is zelfs 20% afgesproken. Niet duidelijk is wat hiervan de consequenties zijn voor het ziekenhuis: Budgetdaling van 10 of 20%? Afbouw van de productie met 10 of 20%? Afstoten van vastgoed met 10 of 20%? En wat betekent dit voor de eerste lijn? Ik ben erg benieuwd wat dit gaat opleveren. BovenIJ Ziekenhuis meldt op 29 april dat het samenwerking zoekt met het sociale domein voor ZOJP en overlegt met Zilveren Kruis over de inzet van de transformatiegelden.

Kosten- en volumebeheersing via contractering

Hoe dan ook: drie grote zorgverzekeraars zetten nu (eindelijk?) bij een enkele zorgaanbieder contractering in als instrument om volume- en kostenbeheersing te bereiken via de weg van de inhoud, en dat dan ook niet meer vrijblijvend. Ik zie nog wel veel obstakels en ik heb nog wel veel vragen. Maar….. de toon lijkt veranderd, het gaat niet alleen meer om PxV. Ik hoop oprecht dat dit nu bij alle zorgverzekeraars en bij alle ziekenhuizen standaardbeleid wordt en dat dit ook de beloofde spectaculaire resultaten gaat opleveren. Dit is immers de opdracht die zorgverzekeraars hebben in ons verzekeringsstelsel: voor hun verzekerden toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van zorg garanderen.

Gebrek aan vertrouwen

De Minister doet op 16 april via de beantwoording van Kamervragen van Liliane Ploumen (PvdA) ook nog een duit in het zakje. Hij gaat er vanuit dat ziekenhuizen die niet mee willen of kunnen doen met de afspraken in het hoofdlijnenakkoord Medisch-Specialistische Zorg geen meerjarencontracten zullen krijgen. En dat zorgverzekeraars hen dan alleen nog kortlopende, sobere contracten zullen aanbieden. Ik ben benieuwd of zorgverzekeraars deze druk bij ziekenhuizen kunnen en willen opvoeren. Er is zo veel weerstand en er is zo weinig wederzijds vertrouwen. Als het niet lukt, wordt volume- en kostenbeheersing een illusie.

Voortrekkersrol zorgverzekeraars

Het is moeilijk om met vereende krachten de verborgen ondoelmatigheid in ons zorgsysteem op te sporen en op die manier met behoud en zelfs verbetering van de kwaliteit de kosten van de zorg te leren beheersen. De bal ligt in de eerste plaats bij de zorgaanbieders, zij alleen kunnen de zorg zelf aanpakken, maar als de zorgverzekeraars hun inspirerende, stimulerende, faciliterende en belonende rol niet op een betrouwbare en vertrouwenwekkende wijze oppakken, zullen zorgaanbieders – met uitzondering van een enkele voorloper – het niet gaan doen.

Ambitieniveau

Becijferd is dat we minstens 4 miljard euro structureel per jaar kunnen bezuinigen, als we wat we inmiddels weten over optimale zorg implementeren en breed gaan verspreiden. Als we daarvan in de komende jaren nu eens 25% van zouden kunnen binnenhalen….. We weten inmiddels op vrijwel alle onderdelen van de zorg wat optimale zorg is. Dit geldt voor zinnige zorg, zorgpaden en zorglogistiek, ZOJP, patiëntbetrokkenheid, value-based healthcare, ICT, E-health, virtual care, enz..

Landelijke aanpak

Hiervoor is een landelijk gestructureerd en ondersteund proces noodzakelijk voor lokale/regionale implementatie en brede verspreiding van deze succesvol gebleken innovaties, verbeteringen en best practices. Dat lukt alleen bij een gedeeld urgentiebesef, een gezamenlijke visie en ambitie, herstel van wederzijds vertrouwen en landelijke ondersteuning voor de noodzakelijke competenties.
Gebeurt dat niet, dan zal de Minister in 2022 wel moeten ingrijpen met harde maatregelen en wordt de curatieve zorg een belangrijk politiek onderwerp bij de Kamerverkiezingen.

Wim Schellekens, voormalig hoofdinspecteur, CBO-bestuurder, ziekenhuisbestuurder en huisarts in samenwerking met Guus Schrijvers, Oud-Hoogleraar Public Health & Gezondheidseconoom

Op het congres ‘Vroeg begonnen, veel gewonnen!’ op 17 mei vertellen vier flitspresentatoren over nieuwe innovaties, projecten en initiatieven om (alle) kinderen in de eerste 1.000 dagen een goede start te bieden.

Jeugdhulp op het goede pad

Prof. Jo Hermanns is Emeritus hoogleraar opvoedkunde bij de Universiteit van Amsterdam en onafhankelijk adviseur jeugdbeleid en jeugdhulp. Hij ontwierp in 2007 de Centra voor Jeugd en Gezin en blikt op het jeugdpreventiecongres kort terug hierop en kijkt vooruit: Wat gaat goed en wat kan beter in de hulpverlening aan de allerkleinsten en hun ouders? Zijn er ondanks herstructureringen en bezuinigingen toch boeiende inhoudelijke innovaties tot stand gekomen? Hermanns is positief gestemd: een aantal recente innovaties pakken goed uit in de praktijk.

Gemeenten aan de slag met opvoeden en ouderschap

De tweede flitspresentatie op het congres over een kansrijke start voor de allerkleinste wordt verzorg door het Nederlands Jeugdinstituut. Su’en Verweij-Kwok en Esther van Beekhoven zijn respectievelijk adviseur en projectleider aldaar. Zij gaan in op het feit dat (aanstaande) ouders tijdens de eerste 1.000 dagen van hun kind zeer ontvankelijker zijn voor informatie en kennis over opvoeden en ouderschap. Ze zijn vaak onzeker en hebben veel (praktische) vragen. Laagdrempelige steun in deze periode is belangrijk om het zelfvertrouwen en de eigen kracht van gezinnen te versterken. Daarom presenteren zij aan de congresdeelnemers vijf tips van gemeenten om laagdrempelige en daadkrachtige steun bij opvoeden en ouderschap te realiseren.

De preventiematrix

Gemeenten, zijn tegenwoordig verantwoordelijk voor de uitvoering van veel wetten. Zij zijn daarbij op zoek naar manieren om invulling te geven aan een duurzaam preventiebeleid. Een landelijke werkgroep ontwikkelde een concrete aanpak daarvoor: de preventiematrix. Marga Beckers is adviseur bij het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ). In haar presentatie op het congres vertelt zij hoe de preventiematrix helpt bij het in- en overzichtelijk maken van activiteiten en interventies die een gemeente heeft voor verschillende doelgroepen. Daarbij wordt meteen duidelijk welke onderwerpen of doelgroepen nog aandacht nodig hebben. De matrix kan op verschillende manieren worden gebruikt door gemeenten en/of professionals, eventueel samen met burgers.

Nieuwe verloskundige zorg

Katja van Groesen, is voorzitter van CenteringPregnancy. Zij houdt de vierde flitspresentatie op het congres en vertelt: ‘In Nederland bestaat verloskundige zorg tijdens de zwangerschap doorgaans uit een eerste individueel consult waar de anamnese wordt afgenomen, gevolgd door ongeveer twaalf korte, individuele consulten. Dat kan ook anders: Bij CenteringPregnancy vinden de vervolgcontroles na het eerste individuele amanese-consult niet individueel, maar aan een groep zwangere vrouwen aangeboden. Tijdens zo’n sessie wordt de medische zorg, zoals controle van de bloeddruk en de groei van de baby, gecombineerd met voorlichting, uitwisselen van kennis en ervaringen, het leren van gezondheidsvaardigheden en het stimuleren van onderlinge ondersteuning.

Langere consulten

Elke groep zwangeren komt tien keer bij elkaar en word begeleid door twee vaste personen: een verloskundige en een andere professional uit de gezondheidszorg. De groepsbijeenkomsten duren veel langer (120 minuten) dan het gangbare individueel consult (gemiddeld 15 minuten). Daardoor heeft de zorgverlener meert tijd om de factoren te bespreken die van invloed zijn op de zwangerschap en de gezondheid van moeder en kind.

kansrijke start

Naast deze vier flitspresentaties komen nog tal van andere recente interventies, projecten en ontwikkelingen aan bod om alle kinderen een kansrijke start te bieden. Wil jij de meest recente kennis daarover opdoen en kunnen toepassen? Werk je in de geboortezorg, de jeugdgezondheidszorg of de jeugdzorg? Werk je op de afdeling Jeugdzaken van een gemeente? Klik dan hier, lees het programma en meld je aan.

‘Als je de samenwerking tussen ziekenhuizen begint met een niet beladen onderwerp als de ICT, verloopt de latere samenwerking een stuk soepeler.’ Deze uitspraak pikte ik op tijdens een gesprek met Hans Ensing. Hij is bestuursvoorzitter van Bravis, dat nu nog twee ziekenhuislocaties heeft. Over enkele jaren gaat er nieuwbouw open op één locatie, halverwege Bergen op Zoom en Roosendaal.

Nieuw elektronisch medisch dossier

In 2014 gingen de ziekenhuizen in Bergen op Zoom en Roosendaal samenwerken. De Raden van Bestuur stelden als eerste prioriteit vast dat de elektronische communicatie tussen beide instellingen verbeterd moest worden. Ook was de interne software van een van beide ziekenhuizen hopeloos verouderd. De specialisten, allen met eigen maatschappen, steunden dit eerste samenwerkingsproject. Zij kwamen per vakgebied bijeen om te overleggen hoe hun nieuwe elektronische medisch dossier eruit moest gaan zien. Zij spraken dus niet over (beladen) onderwerpen als fusie van maatschappen en inhoudelijke richtlijnen en hadden het evenmin over geld. Ze leerden elkaar kennen via de ontwerpdiscussies over het
Elektronische Medische Dossier (EMD).

Toestemming ACM

De Autoriteit Consument en markt (ACM) gaf tijdelijke toestemming om via de gezamenlijke ICT informatie te delen tussen de Raden Van Bestuur in Bergen op Zoom en Roosendaal. Want het gezamenlijk aantal consulten, verrichtingen en verpleegdagen was eenvoudig via de software te achterhalen. En dit is concurrentiegevoelige bedrijfsinformatie. De ACM wist niet goed hoe hiermee om te gaan. Vandaar de tijdelijke toestemming, onder één voorwaarde: de ICT systemen moesten gescheiden kunnen functioneren. Dat betekende voor beide instellingen het gebruik van aparte surfers, inlogcodes en onderlinge firewalls. De extra kosten hiervan bedroegen enkele tonnen. De ziekenhuizen hielden zich aan deze voorwaarde.

Gezamenlijke scholing

Toen de gezamenlijke software technisch gereed was, gingen de specialisten gezamenlijk op scholing om de bediening goed in de vingers te krijgen. Zo leerden zij elkaar nog beter kennen. Uiteindelijk introduceerden de ziekenhuizen, als tweede in het land, de nieuwe software HIT van Chipsoft.

Nieuwbouw

Al deze ervaringen pikte ik op in gesprek met Hans Ensing, bestuursvoorzitter van Bravis met nu nog locaties in beide genoemde steden. Over enkele jaren gaat er nieuwbouw open op één locatie halverwege Bergen op Zoom en Roosendaal. Dat heeft een veel kleinere omvang in vierkante meters dan de oorspronkelijke instellingen.

Soepele samenwerking

Ensing benadrukt dat de keuze om de samenwerking te starten met een ICT-project achteraf gezien een uitstekende is geweest. Maar toen de RvB’s ermee begonnen, stond het kortetermijnbelang van slecht functionerende software centraal. Ensing: ‘We hadden niet voorzien dat de dokters elkaar op deze manier leerden kennen: via een niet-bedreigend, maar wel urgent onderwerp. Dankzij deze start verliepen de later fases in de samenwerking soepel. Toen kwamen meer beladen onderwerpen aan de orde, als de bestuurlijke fusie, de oprichting van een gezamenlijke medische staf, het kiezen van een locatie en het bepalen van het gezamenlijke functiepakket.’

Regionale samenwerking ziekenhuizen

Over het voortzetten van deze regionale samenwerking na de afronding van het ICT project valt nog veel meer te vertellen. Dat doet Hans Ensing op het congres Regionale samenwerking tussen ziekenhuizen op 26 juni 2019 in Utrecht. Hij vult dan een parallelsessie over het onderwerp ‘Samenwerking van ziekenhuizen in middelgrote steden’. Een tip geeft hij nu al vast via deze voorbeschouwing: overweeg eens om de samenwerking te starten met een gezamenlijk ICT-project.

Minister De Jonge beraadt zich op de financiering van medische zorg aan Wlz-cliënten. Ik stel voor dat alle medische zorg in de Zvw komt, ongeacht de duur van die zorg of de verblijfplaats van de patiënt.

Advies Zorginstituut

Op 11 april wees minister De Jonge een advies van oktober 2017 van het Zorginstituut af, over algemene medische zorg aan cliënten in de Wet langduriger Zorg (Wlz). Hij deed dat in een brief aan de Tweede Kamer. De Jonge beraadt zich nu wat hij wel wil.

Wat is medische Zorg?

Onder algemene medische zorg verstaat de Minister in de Kamerbrief alle medische zorg die zonder Wlz-indicatie onder de Zorgverzekeringswet zou vallen: huisartsenzorg, paramedische zorg, geneesmiddelen en delen van de tandheelkundige zorg. Ongeveer de helft van alle Wlz-cliënten ontvangt medische zorg uit de Zvw en de andere helft uit de Wlz zelf.

Veel onduidelijkheid

Deze hybride situatie levert in de praktijk veel ongemak op. Een huisarts mag niet uitrukken naar een Wlz-cliënt met algemene medische zorg uit de Wlz. Onduidelijk is ook wanneer eigen risico voor paramedische zorg en medicatie wel of niet geldt. De tandheelkundige zorg is in de Zorgverzekeringswet slechter verzekerd dan in de Wlz.

Kleinschalige woonzorgvoorzieningen

Actueel zijn de discussies tussen zorginstellingen, huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde over het implementeren van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg in kleinschalige woonzorgvoorzieningen voor ouderen. Want die voorzieningen zijn soms onderdeel van een groot concern met volledige Wlz-bekostiging. Maar bekostiging uit een pgb of Volledig Pakket Thuis komt ook voor. Dan valt de medische zorg voor de bewoners onder de Zvw. En daarvoor geldt dat Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg niet.

Belemmering vrije artsenkeuze

Het Zorginstituut adviseerde in 2017 dat alle cliënten bij institutionele zorg een integraal pakket ontvangen vanuit de Wlz, Eén zorgaanbieder biedt volgens het Zorginstituut de beste mogelijkheden voor een samenhangend pakket aan zorg. Ik ben het eens met de Jonge dat hij dit standpunt afwijst, omdat dit de vrije artsenkeuze belemmert. De minister gaat nu het veld raadplegen over wat hij wel zou moeten willen. De kans is groot dat hij dan tot een standpunt komt van voortmodderen, vol compromissen en zonder langetermijnperspectief.

Discussie

Liever zie ik eerst een discussie over het volgende uitgangspunt: alle medische zorg wordt betaald uit de Zorgverzekeringswet, ongeacht de duur daarvan en de verblijfplaats van de patiënt. Dit houdt in dat de Wlz alleen verzorging en verpleging, dagbesteding en begeleiding betaalt. Bezuinigingen op de Wlz werken dan niet door op de medische zorg, die uit een andere bron betaald wordt.

Winst

Samenwerking met wijkverpleegkundigen wordt eenvoudiger: de Zvw betaalt immers de wijkverpleegkundige. Grote kwaliteitswinst is te behalen, indien specialisten ouderengeneeskunde en artsen gehandicaptenzorg (beide tot nu toe uit de Wlz betaald) ook in te zetten zijn voor mensen met een Volledig Pakket Thuis, Modulaire Pakket Thuis en in kleinschalige woonzorgvoorzieningen.

Invoeringsproblemen

Mijn voorstel zal gepaard gaan met invoeringsproblemen. Maar deze zijn gemakkelijker aan te pakken als regering en parlement de visie hebben om op termijn alle medische zorg uit de Zvw te betalen.

Studiedag

De financiering van medische zorg aan Wlz-cliënten is een belangrijk onderwerp op de studiedag over de grensoverstijgende aanpak in de (langdurige) zorg en de indicatiestelling. Wil jij op de 13 juni in één dag kennis opdoen over afstemming van langdurige zorg in 2020? En ervaringen uitwisselen met andere deelnemers? Klik dan hier voor het uitgebreide programma en schrijf je in.

Dit bericht verscheen in gewijzigde vorm ook als blog in Zorgvisie.

Een op de vijf patiënten met een zeldzame aandoening moet meer dan twintig jaar wachten op de juiste diagnose. 56 procent van die patiënten onderging een onjuiste behandeling. Bij 20 procent was dat een onnodige operatie.

RIVM

Deze gegevens komen naar voren in het rapport Scherper zicht op diagnostische vertraging bij zeldzame aandoeningen van een onderzoeksteam van het UMC Groningen. Het kwam uit in augustus 2018. De onderzoekers schreven het op verzoek van het RIVM. Zij voerden een online vragenlijstonderzoek uit onder ruim 1.000 patiënten (bij kinderen: hun ouders) met zeldzame aandoeningen.

Onderzoeksresultaten

Zoals gezegd heeft 20 procent van de patiënten met een zeldzame aandoening ruim twintig jaar moeten wachten op de juiste diagnose.De helft van de patiënten wachtte langer dan zes jaar. Bij 14 procent van de patiënten is de zeldzame aandoening ontdekt bij de geboorte. Bij 2 procent gebeurde dat dankzij de hielprik. Op latere leeftijd beginnen deze aandoeningen vaak met klachten aan het bewegingsapparaat (51 procent van de patiënten) en vermoeidheid (44 procent). Een derde van deze patiënten heeft meer dan zes artsen bezocht voordat de juiste diagnose werd gesteld en 79% meer dan drie. Bij 37% stelde een klinisch geneticus uiteindelijk de juiste diagnose.

Lange zoektocht

Zeldzame aandoeningen zijn ziekten die bij minder dan vijf op de 10.000 personen voorkomen. Al deze aandoeningen bij elkaar opgeteld komen zij echter vaker voor dan diabetes. De periode tussen het moment waarop de eerste ziekteverschijnselen zich voordoen en het moment dat de ziekte wordt vastgesteld, heet diagnostische vertraging. Die is dus vaak heel lang. De vertraging ontstaat aan de ene kant omdat personen met ziekteverschijnselen wachten om naar een arts te gaan. Aan de andere kant moeten artsen soms lang naar de oorzaak van de ziekte zoeken. De onderzoekers onthouden zich van waarde-oordelen over de vragen wanneer wachten en wanneer zoeken te lang duurt.

Vertraging diagnose verkorten

Om de diagnostische vertraging te verkorten is de VSOP een project gestart met de naam Zicht op zorg voor mensen zonder diagnose. De VSOP is een patiëntenorganisatie van mensen met zeldzame en genetische aandoeningen. Zij bestaat al veertig jaar. Aan de genoemde website ontleen ik onderstaande tekst.

Diagnostische poliklinieken

Verschillende UMC’s en topklinische ziekenhuizen hebben speciale diagnostische poliklinieken voor nader onderzoek als de zoektocht naar een diagnose complex is of wanneer een diagnose uitblijft. Bij een eerste inventarisatie door de VSOP bleek dat er zeker 25 afdelingen hiervoor bestaan. Voor verwijzers is het niet duidelijk welke van deze 25 het beste past bij de hulpvraag van de ouders of de volwassen patiënt.

Portal voor verwijzers

De betrokken zorgverleners van deze 25 afdelingen en de VSOP ontwikkelen sinds kort gezamenlijk een overzichtsportal met de naam diagnoseonbekend.nl. Daar kunnen verwijzers wegwijs worden in het aanbod van al die 25 afdelingen. Bovendien draagt het ontwikkelen van deze overzichtswebsite bij aan de versterking van de samenwerking tussen de 25 centra. De website wordt mogelijk gemaakt door financiering door het Innovatiefonds Zorgverzekeraars. Het project is medio 2020 gereed.

Oudergroep

Tenslotte nog dit. Aansluiten bij een oudergroep is lastig als je kind geen diagnose heeft. Platform ZON biedt deze groep ouders de mogelijkheid met elkaar in contact te komen. Haar website heet www.ziekteonbekend.nl.

17 mei houdt prof. Tessa Roseboom de openingsvoordracht op het congres Vroeg Begonnen, veel gewonnen. Zij legt uit waarom geboortezorg zo belangrijk is voor de gezondheid op latere leeftijd. Bij wijze van voorbeschouwing op het congres vroeg ik Pamela Jacobs, medewerker bij adviesbureau De Jeugdzaak, om een recensie te schrijven over Rosebooms boek De eerste 1.000 dagen.

Tessa Roseboom, De eerste 1000 dagen, het fundamentele belang van een goed begin vanuit biologisch, medisch en maatschappelijk perspectief, De Tijdstroom uitgeverij, Utrecht, 2018

Samenvatting

In tien hoofdstukken en 182 pagina’s geeft Roseboom op bondige wijze een overzicht van factoren die rondom de geboorte van invloed kunnen zijn op de gezondheid en het welzijn op latere leeftijd. Het boek laat goed zien dat het een samenspel is tussen sociaaleconomische en biologische factoren. Roseboom wil dat gemeenten, zorgprofessionals en zorgverzekeraars beter gaan samenwerken, om een integraal preventiebeleid te ontwikkelen. Het boek laat zien welke factoren de eerste 1.000 dagen heeft op ziektes op latere leeftijd. Artsen en andere zorgverleners hebben na dit boek meer handvatten om het ontstaan van ziekten bij volwassenen te kunnen verklaren.

Doelgroep

De artikelen die worden aangehaald hebben over het algemeen een internationaal karakter. Dit maakt het boek onder meer interessant voor professionals die zich inzetten voor de gezondheid van inwoners uit lagere sociale klassen. Een Engelse uitgave van dit boek zou geen slecht idee zijn. Het vergt nog wel wat werk om een vertaling te maken naar de Nederlandse situatie. Er is een scala aan preventiemethodes, maar welke risico’s zijn het meest urgent? Een vraag die bij mij opkwam voor de auteur: als zij minister van volksgezondheid zou zijn en een preventieprogramma zou ontwikkelen, waarop zou zijn dan de nadruk leggen?

Indeling boek

De indeling is interessant, maar door de gekozen opdeling mis je soms de holistische kijk en de samenhang van factoren. Denk bijvoorbeeld aan een concept zoals positieve gezondheid van Machteld Huber. Dat zou meer handvatten geven voor mensen die zich met jeugdpreventie bezighouden.

Wetenschappelijke onderbouwing

Daarnaast trek ik de artikelen die ze heeft gebruikt soms in twijfel. De beweringen die zij doet, zijn niet allemaal evengoed onderbouwd (ontbreken van referenties). Ze drukt verhoogde en verlaagde kans niet uit in absolute en relatieve waarden. Dit is lastig om te doen, maar het biedt hierdoor geen concrete aangrijpingspunten. Ik weet namelijk niet welke factoren bepalend zijn en welke factoren minder van invloed zijn.

Vormgeving

Het boek bevat veel illustraties, die soms ook erg nuttig zijn. Die zijn echter wel in het Engels. Je zou nog meer met illustraties kunnen doen, bijvoorbeeld figuren gebruiken die de tekst samenvatten. Keynotes en een kort overzicht wat per hoofdstuk is beschreven zou ook helpen voor de leesbaarheid. Dan is het boek denk ik ook veel beter te gebruiken voor beleidsontwikkelaars.

Preventieve interventies

Tot zover recensent Pamela Jacobs van De jeugdzaak. Het boek verkoopt overigens uitstekend en is een bestseller. Roseboom benoemt op 17 mei in haar voordracht eerst de conclusies van haar boek. Daarna doet zij beleidsvoorstellen en slaat daarmee een brug naar de vele innovaties die later op de congresdag de revue passeren.

Wil jij in één dag op de hoogte raken van het waarom van vroegtijdige preventieve interventies? Wil jij de meest recente kennis daarover opdoen en kunnen toepassen? Werk je in de geboortezorg, de jeugdgezondheidszorg of de jeugdzorg? Werk je op de afdeling Jeugdzaken van een gemeente? Klik dan hier, lees het programma en meld je aan.

Het is vreemd gesteld met de positie van de mantelzorger in de diverse wetten voor langdurige zorg. Hoe kun je mantelzorg meewegen bij het indiceren van betaalde zorg in de vier wetten langdurige zorg: de Zorgverzekeringswet, de Wet Langdurige zorg, de Wet maatschappelijke ondersteuning en de Jeugdwet?

Rol mantelzorger

In de Wet Langdurige Zorg speelt de mantelzorger geen enkele rol bij de toekenning van langdurige zorg. Al heeft een cliënt zeven zonen en dochters die wijkverpleegkundige zijn en vlakbij wonen, dan nog zijn de rechten van zo’n cliënt dezelfde als die voor een alleenstaande cliënt zonder enige mantelzorg.

Indicatiedoolhof

Bij de Wet Maatschappelijke Ondersteuning is het omgekeerde het geval. Cliënten met veel mantelzorgers om zich heen, komen nauwelijks voor ondersteuning in aanmerking. Ouders van een kind met meervoudig beperkingen hebben het moeilijk als zij een aanvraag doen bij de Jeugdwet. Want ouders hebben toch een zorgplicht voor hun kind? Zij moeten soms jaarlijks een nieuwe aanvraag indien, omdat hun kind achterblijft in ontwikkeling. En dan de psychiatrische cliënten die het niet alleen kunnen redden: wat zou het fijn zijn als mantelzorgers hun onkosten kunnen declareren via een wet. Maar bij welke dan?

Mezzo

Al deze overwegingen speelden mee toen ondergetekende aan Liesbeth Hoogendijk verzocht als docent op te treden tijdens een studiemiddag over de techniek van het indiceren. Zij is directeur van Mezzo, Landelijke Vereniging voor Mantelzorg. Hoogendijk geeft antwoord op de vraag: Hoe kun je mantelzorg meewegen bij het indiceren van betaalde zorg in de vier wetten over onder meer langdurige zorg? (Zorgverzekeringswet, de Wet Langdurige zorg, de Wet maatschappelijke ondersteuning en de Jeugdwet).

Wegingsfactoren

Eerst schetst zij per wet het meewegen van mantelzorg. Ook geeft zij overeenkomsten en verschillen aan tussen de vier wetten. Daarna gaat zij in op vragen van deelnemers van de studiemiddag. Zij eindigt idealistisch, maar geeft ook richting aan het maatschappelijke debat: Wat is de ideale, uniforme manier om bij de vier genoemde wetten mantelzorg mee te wegen?

Studiedag

Als je begaan bent met mantelzorgers die langdurig in touw zijn voor hun naasten en voorstellen wilt vernemen van Mezzo-directeur Liesbeth Hoogendijk, bezoek dan dit deel van de studiemiddag. Die maakt onderdeel uit van een studiedag van vier plenaire voordrachten over afstemming van de vier genoemde wetten en van vier parallelle studiesessies over specifieke thema’s, waaronder de techniek van het indiceren.

Spreekuur zorgverzekeraar en zorgkantoor

Na de mantelzorgsessie vindt een collectief spreekuur plaats over het regelen van passende zorg voor cliënten die een beroep doen op meer dan een van de genoemde wetten. Jeroen Crasborn en Emmy Wietsma zijn de docenten. Zij werken bij het Zilveren Kruis respectievelijk het Zorgkantoor van Menzis. Zij houden een groepsspreekuur voor deelnemers die soms geen passende zorg voor hun cliënt kunnen regelen. Wat moet er volgens jou anders in de toekomst? Hoe benader je een zorgverzekeraar of een zorgkantoor? Als deelnemers te weinig eigen casuïstiek inbrengen, hebben beide docenten eigen casussen achter de hand van cliënten die uiteindelijk toch de juiste zorg op de juiste plek ontvingen. Maar eerst krijgen de deelnemers de gelegenheid om hun eigen casussen in te brengen.

Ervaringen delen

Deze studiemiddag is interessant voor iedereen die meer te weten wil komen en ervaringen wil uitwisselen over het indiceren van mantelzorg en het indiceren voor meer dan twee wetten bij één cliënt. Wij verwachten dat je veel tips krijgt van de docenten en andere deelnemers. Dat maakt je werk vanaf 13 juni (de congresdatum) vast leuker. Want je kunt cliënten dan meer kwaliteit van zorg bieden. Ben jij sociaal werker in een Wmo-team of een jeugdteam, wijkverpleegkundige of indicatie-adviseur bij het CIZ? Klik dan hier voor het programma en de sprekers, schrijf je in, neem deel aan de studiemiddag en kom opgefrist en goed geïnformeerd terug op je werk.