Guus Schrijvers

Door Erik Bischoff, kaderhuisarts astma en COPD en onderzoeker Radboudumc.

Nederland telde in 2020 ruim één miljoen longpatiënten, ongeveer de helft met COPD en de andere helft met astma. U kent vast wel iemand in uw omgeving. Beide ziekten kenmerken zich door erge benauwdheid die de dagelijkse bezigheden fors beïnvloedt. Ze leiden beide tot hoge zorgkosten door medicatiegebruik en ziekenhuisopnames. Astma en COPD hebben zo een behoorlijke impact  op mens en maatschappij. Mensen met astma kunnen lange tijd klachtenvrij zijn. Het behandeldoel is dan ook om klachten te voorkomen. COPD is een chronische ziekte. Klachten zullen nooit meer overgaan, maar kunnen wel worden verminderd. Regelmatige controles en snel ingrijpen wanneer klachten verergeren zijn essentieel voor goede zorg. Ook ten tijde van COVID-19 was de hoop van vele zorgverleners  dat deze zorg van goede kwaliteit blijft. Maar wat was nu de impact van corona op de longzorg? Hebben professionals  het goed gedaan voor hun patiënten? Of zijn zij  te kort geschoten? Het is vooral interessant om daarbij te kijken naar de rol van de huisarts. Immers, huisartsen behandelen de grote meerderheid van longpatiënten . Maar juist die stond, als poortwachter van ons zorgstelsel én van de corona-zorg, onder grote druk. Tijd voor enige reflectie.

Minder zorggebruik ten tijde van corona

Patiënten minder vaak naar de huisarts voor astma of COPD sinds de coronapandemie kopte recent een Nivel-rapport.  Deze publicatie gaat over het zorggebruik in de huisartsenpraktijk en op de huisartsenpost tijdens de coronapandemie. Het Nivel maakte daarbij gebruik van registratiegegevens van huisartsenpraktijken en -posten verbonden aan de academische centra van Groningen, Maastricht en Nijmegen. Het onderzoeksinstituut  vergeleek het aantal en type contacten voor astma en COPD in de coronajaren 2020 en 2021 met 2019, het jaar voorafgaand aan de pandemie. Hoewel in de eerste pandemieweken patiënten meer contact hadden met hun huisarts, daalde het aantal contacten in de maanden daarna met bijna 25%. Ook het type contact veranderde. Patiënten belden vaker met hun huisarts en bezochten minder vaak de praktijk of werden thuis bezocht. De cijfers van de huisartsenpost verschilden nog meer. In de eerste helft van 2021 vonden maar liefst 41% minder contacten plaats voor astma en COPD dan in 2019. Ook daar werden patiënten vaker telefonisch geholpen. Opvallend was ook dat de ernst van klachten waarvoor mensen belden door de huisartsenpost als minder urgent werden ingeschat dan in 2019. Kortom, dit NIvel-rapport schetst de indruk dat er beduidend minder zorg nodig was voor de longen tijdens de pandemie. Echter, om deze cijfers goed te kunnen begrijpen is het belangrijk te weten hoe de longzorg georganiseerd is in de huisartsenpraktijk. Ook moeten we rekening houden met de maatregelen tijdens COVID-19.

Planbare en niet planbare longzorg

De zorg voor mensen met astma of COPD is in de Nederlandse huisartsenpraktijk uitstekend georganiseerd. Sinds een tiental jaren delegeert de huisarts veel taken rondom de chronische zorg aan de praktijkondersteuner, een speciaal daarvoor opgeleide verpleegkundige. Zo ook voor astma en COPD. De praktijkondersteuner nodigt de patiënt één of meerdere malen per jaar uit om naar de praktijk te komen voor controle van klachten en longfunctie. Op deze wijze blijft de patiënt goed in beeld en kunnen medicijnen of leefstijlinterventies tijdig worden ingezet om klachten te verminderen of te voorkomen. Dit is planbare zorg, iedereen weet precies waar die aan toe is. Mensen met astma of COPD kunnen echter longaanvallen krijgen, periodes van acute benauwdheid. Longaanvallen blijken lastig te herkennen door patiënten. Ook weten zij vaak niet goed wat te doen tijdens een aanval. Ze gebruiken dan hun medicatie verkeerd of trekken te laat aan de bel. Een longaanval kan dan leiden tot ziekenhuisopname met alle gevolgen van dien. De zorg rondom longaanvallen is niet planbaar en vindt vaak plaats buiten kantooruren, op de huisartsenpost. In 2020 en 2021 publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) herzieningen van de richtlijnen voor zowel astma   als  COPD . Beide richtlijnen besteden volop aandacht aan het periodiek controleren van klachten en het belang van tijdig en juist behandelen van longaanvallen.

Verklaringen

Met veel data uit huisartsenregistraties schetst het Nivel-rapport een duidelijk en objectief beeld van de veranderingen in zorggebruik voor astma en COPD tijdens de pandemie. Cijfers liegen niet. De interpretatie is echter een stuk lastiger. Maatregelen als mondkapjes dragen, geen handen schudden, afstand bewaren en bezoek beperken verlaagden het risico op het overbrengen van een infectie enorm. Daarnaast waren mensen met astma en COPD waarschijnlijk extra voorzichtig. Immers, een infectie met COVID-19 kan voor hen ernstiger verlopen dan voor een gezond persoon, al is het risico op besmetting niet hoger. Dit vormt een goede verklaring voor de afname op de huisartsenpost voor acute en niet planbare zorg. De daling is daarmee vergelijkbaar met die van het aantal griepgevallen  in 2020, die ook wordt toegeschreven aan de COVID-19 maatregelen. De scherpe daling in de planbare zorg is hier echter niet mee uit te leggen. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) adviseerde om in plaats van fysieke contacten meer te gaan (beeld)bellen. Het aantal telefonische contacten nam inderdaad toe, maar het totale aantal contacten daalde toch behoorlijk. In een ander Nivel-rapport vertelt één op de vijf ondervraagde longpatiënten géén of uitgestelde zorg te hebben ontvangen. Een ruime meerderheid geeft ook aan negatieve gevoelens en zorgen te hebben gehad over de eigen gezondheid. De Universiteit Maastricht vond vergelijkbare resultaten bij meer dan 1500 COPD patiënten. Driekwart maakte zich behoorlijk zorgen over de COPD in relatie tot COVID-19. En een kwart vond zelfs dat de COPD in dat jaar was verslechterd. Genoeg redenen om de zorg juist te intensiveren in plaats van te verminderen. Bovendien had ik verwacht dat de vernieuwde NHG richtlijnen voor Astma en COPD in 2020 en 2021 zou leiden tot extra aandacht bij huisartsen. Dat was bij eerdere richtlijnen wel steeds het geval, maar daarvan leek nu geen sprake.

Lessons learned

Hoewel tijdens de pandemie de afgenomen acute zorgvraag bij astma en COPD goed te verklaren is met het lagere risico op infectie, zijn huisartsen in de reguliere dagzorg flink te kort geschoten. Zij hebben minder zorg geleverd aan een groep kwetsbare patiënten met juist behoefte aan extra zorg. Begrijpelijk is dat wel, omdat in de hectische pandemie-periode alle handen in de huisartsenpraktijk nodig waren in de strijd. Toch is het spijtig voor wie beseft dat de plank vol ligt met prachtige digitale hulpmiddelen voor zorgverlener én patiënt om longklachten te monitoren. Die zijn juist bedoeld om tijd te besparen en zorg te leveren dicht bij de patiënt. Zorginstituut Nederland publiceerde daar in 2019 nog een heel praktisch en bruikbaar rapport over. De twee grootste hobbels liggen echter bij

1. de zorgverlener zelf die vaak nog onwetend en onwennig is en

2. de zorgverzekeraar die verzaakt om daadwerkelijke implementatie te bekostigen en te bespoedigen.

Zowel de beroepsverenigingen van huisartsen en andere professionals als de overheid zullen toch echt aan de bak moeten om te voorkomen dat huisartsen bij een volgende pandemie opnieuw de longen gaan verwaarlozen.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 25 maart vindt het COPD-congres plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Door Johan Lambregts.

Een statement van Buurtzorg

Buurtzorg Nederland gaat het zorgpersoneel in maart 2022 een salarisschaal hoger indelen. De maatregel geldt niet voor administratief personeel en management, maar alleen voor (wijk)verpleegkundigen en (wijk)ziekenverzorgenden. Wijkziekenverzorgenden komen in schaal 45, de ‘verpleegkundigen in de wijk’ in schaal 50 en de wijkverpleegkundigen in 55.  Daarmee gooit Buurtzorg een knuppel in het cao-hoenderhok.

Buurtzorg maakt een keuze. Een keuze voor het primaire proces in de zorg. Een keuze om iets te doen aan de tekorten en de problemen van ontoegankelijke zorg.

Het specifieke beloningsbeleid past bij de schaarste op de arbeidsmarkt. Economische wetten leren dat wat schaars is duurder wordt. Het past ook bij een noodzakelijke herwaardering van verpleegkundigen. En dat begint niet met applaus maar met reparatie van de salarissen! Buurtzorg zet het maatschappelijk applaus, wat overigens verstomd is, om in daden. Het past in een tijd waarin de ‘nieuwe’ coalitie geen woord aan verpleegkundigen wijdt in het coalitieakkoord. 

Productiviteit en werklast

Buurtzorg gaat de salarisverhoging realiseren door verhoging van de productiviteit (hoeveel?), door de bereikbaarheidsdiensten anders te organiseren en verlaging van het ziekteverzuim naar drie procent. Buurtzorg kan dat doen doordat zij goede tarieven heeft bedongen bij zorgverzekeraars. Mede door haar grootte heeft Buurtzorg een veel betere positie in de onderhandelingen met verzekeraars. Het ongewenste effect van marktwerking! De werklast gaat in ieder geval omhoog, waarmee de salarisverhoging deels een sigaar uit eigen doos is. Kiezen de wijkverpleegkundigen daarvoor? En is er dan nog rek bij de medewerkers, in deze tijd van enorme druk?

Consequenties voor derden

Buurtzorg geeft een signaal af dat de wijkverpleging een aantrekkelijke sector is om in te werken. Dat is heel hard nodig. De wijkverpleging is cruciaal. Maar de salarisverhoging kan tot concurrentie leiden en dat roept reacties op. Bestuurders laten horen dat er geen tweedeling mag ontstaan in de zorg.  Zij geven aan dat het ook gaat om verpleeghuizen, ziekenhuizen, de GGZ etc. En dat klopt.

De actie van Buurtzorg zet hopelijk de zorgverzekeraars in beweging om meer geld voor verpleegkundigen en verzorgenden beschikbaar te stellen. Het blijft immers schrapen binnen ontoereikende tarieven. Andere goede aanbieders, met dezelfde werkwijze als Buurtzorg, kunnen dit niet betalen en willen de werkdruk niet verhogen.

Wat hier aan voorafging

Even terug in de historie van dit dossier: In November 2020 gaf de RVS  in haar advies Applaus is niet genoeg aan: ”Waardering voor zorgverleners gaat in eerste instantie over het bieden van passende arbeidsvoorwaarden. Vooral voor verzorgenden en verpleegkundigen ontbreekt een aantrekkelijk en passend loopbaanperspectief. Bovendien is het inkomen van vooral verzorgenden niet altijd voldoende om economisch zelfstandig te zijn.”

De SER kwam op 12 mei 2021 met aan de slag voor zorg waarin onderzoek van AWVN wordt aangehaald: “Als buiten de zorgsector wordt gekeken naar referenties in de publieke sector als geheel, cao’s in het bijzonder of ten opzichte van de algemene markt dan valt op dat vier van de vijf zorgcao’s een “buikje” in de loonlijn laten zien. Er is bij deze cao’s sprake van een demping van de eindsalarissen in de middelste functiegroepen. Hierdoor ontstaat voor deze groepen een salariskloof ten opzichte van de referentiemarkten”. Dit betreft verpleegkundigen en verzorgenden. Voor het startsalaris van verpleegkundigen is geschat een reparatie nodig van € 1.000,-.

Hierna volgden een aantal cao-onderhandelingen:

CAO UMC

Per 1 januari 2021 worden de salarissen van de schalen 7 t/m 10 in de functiefamilies Verzorging en Verpleging, (…) verhoogd met 3,5% en op 1 januari 2022 nogmaals met 3,5 % (In totaal dus + 7%) en het eind van de schalen wordt met twee extra periodieken verlengd.

CAO GGZ

Allen krijgen 2% op 1 juli 2022, 2% op 1 mei 2023 en 2% op 1 jan 2024. Daarboven wordt als reparatie bijdrage van de FG 35 t/m FG 65 schalen de onderste trede verwijderd en wordt een boventrede toegevoegd. Ook krijgt men de keuze om € 500,- te besteden aan brutoloon of andere zaken.

CAO ziekenhuizen

Partijen hebben de intentie stappen te zetten om de salarisachterstand van de middengroepen te beperken. De NVZ deelde mee dat de reparatie 9% zou moeten bedragen. Er wordt met steun van CNV en FNV naast een generieke salarisverhoging van 2% aan de FWG-schalen 40 t/m 65 een extra trede toegevoegd. Ook krijgen alle medewerkers in de FWG-schalen 45 t/m 55 een extra salarisverhoging.

De effecten:

Het gemiddeld salaris van verpleegkundigen op een klinische afdeling (FWG 45-4) stijgt volgens de NVZ met 3,3%; volgens NU ’91 met 2,2%, gerekend vanaf de datum dat de oude cao verliep (1-7-21). De NVZ rekent vanaf 1 januari 2022 (13 maanden).

Bij een SEH-verpleegkundige (FWG 55-4) telt de NVZ een gemiddelde salarisverhoging van 2,2%. NU ’91 komt tot 1,4%, gerekend van een periode van 19 maanden.

NU’91 en de FBZ hebben deze cao (nog) niet ondertekend.

De actie van Buurtzorg als breekijzer voor één CAO voor verpleegkundigen

Is er voldoende gerepareerd in de cao’s conform SER-advies en RVS rapport? Nee. Er is wel geïndexeerd. Er zijn verschillen tussen de branches in de cao’s voor verpleegkundigen. Brancheorganisaties houden daarmee ongewenste concurrentie tussen sectoren in stand. Het laat de noodzaak zien van één landelijke cao voor verpleegkundigen. De vakbonden, behalve NU’91, zijn tegen, onder het mom van solidariteit. Solidariteit is een groot goed. Maar solidariteit in de cao’s gaat ten koste van verpleegkundigen.

De quote bij de nieuwe cao ziekenhuizen “Partijen hebben de intentie om in lijn met het overheidsbeleid in de komende cao’s verdere stappen te zetten om de salarisachterstand van de middengroepen te beperken” laat zien hoe traag dit proces verloopt. En staat in schril contrast met de dagelijkse werkelijkheid van verpleegkundigen. De actie van Buurtzorg kan een breekijzer zijn op weg naar de landelijke cao verpleegkundigen.

Mijn statement

Waar het in essentie aan ontbreekt is de medeverantwoordelijkheid van politiek en financiers. Er is geen enkel gevoel van urgentie bij zorgverzekeraars. Zorgaanbieders zijn afhankelijk van hun tarieven. Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Het grootse probleem in de zorg is het tekort aan verpleegkundigen en verzorgenden. Er moet niet alleen een structurele loonsverhoging komen maar ook meer ruimte voor ontwikkeling en doorgroei. Zolang de politiek en zorgverzekeraars betere arbeidsvoorwaarden niet als topprioriteit zien, zal er weinig veranderen.

Meer salaris voor wijkverpleegkundigen en verzorgenden Is dat erg? Nee, dat is niet erg, het is erg noodzakelijk!

 Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 21 april vindt het congres Op weg naar een gezonde generatie; samenwerken in de regio plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Door Jochen O. Mierau – Hoogleraar Economie van de Volksgezondheid (RUG).

Zorg en gezondheid, wat staat voorop

Nederland kent grote en stijgende gezondheidsverschillen. Aan analyses en beschrijvingen van de verschillen is geen gebrek, maar vooralsnog is ondanks goede bedoelingen, beloftes en tal van programma’s en projecten geen daling van gezondheidsverschillen ingezet. De roep om nog meer onderzoek is heel verleidelijk, maar het probleem is niet een gebrek aan kennis, het is een gebrek aan lef. Duurzame daling van gezondheidsverschillen ontstaat niet uit stimuleren en ontmoedigen, zoals het coalitieakkoord beoogt, maar door beleidskeuzes die gezondheid in plaats van zorg voorop stellen. Curatieve zorg blijft cruciaal, maar we kunnen niet op de zorg van vandaag blijven vertrouwen om het gebrek aan daadkracht in het gezondheidsbeleid van gisteren te genezen. Vandaag is het gisteren van morgen dus wat kunnen we nu doen? Het begint met het stellen van heldere doelen waar bewindspersonen verantwoordelijkheid voor dragen.

Tegenstellingen

De etalage van (potentiële) effectieve interventies voor het verlagen van gezondheidsverschillen is alles behalve leeg. Het probleem is dan ook niet dat we niet weten wat we moeten doen. We weten dat mensen met overgewicht een veel grotere kans hebben op complicaties bij Covid19 en andere ziekten en toch stijgt het aantal fastfoodvestigingen razendsnel. We weten dat armoede een belangrijke determinant van ongezondheid is, toch gebruiken we armoede als drukmiddel om mensen aan het werk te krijgen. We weten dat een suikertaks werkt, maar in het coalitieakkoord staat slechts een intentie om erover na te denken. De kennis is er wel maar het gebruik van de kennis is te vrijblijvend. Het probleem is, kortom, dat we niets doen.

Gezondheidsdoelen vaststellen

Om de vrijblijvendheid vaarwel te zeggen, moeten we doelen durven te stellen die ook onder druk steevast overeind blijven. Om dat fundament te verkrijgen moeten die doelen dezelfde kracht krijgen als gebruikelijk voor andere beleidsterreinen. Denk aan de EU-begrotingsnormen. Als die in het geding komen, leidt dat tot nieuwe onderhandelingen in het kabinet en als de bewindspersonen er niet uitkomen, valt het kabinet. Als gevolg van het niet bereiken van gezondheidsdoelen is nog nooit een kabinet gevallen. Sterker nog, als nationale of gemeentelijke begrotingsdoelen alleen gehaald kunnen worden door het onder druk zetten van de volksgezondheid, bijvoorbeeld door bezuinigingen op welzijn en onderwijs of het afschaffen van schoolzwemmen, dan zal gezondheid altijd verliezen. Met gezondheidsdoelen wordt de balans hersteld en wordt gezondheid op gelijke maatschappelijke waarde geschat als sluitende overheidsfinanciën.

Het hebben van doelen dwingt beleidsmakers op nationaal, regionaal en lokaal niveau om actief gebruik te maken van het grote aanbod van effectieve interventies. En als het huidige aanbod aan interventies niet het gewenste effect weet te sorteren, zijn de doelen een duidelijke prikkel om te investeren in interventies die wel het gewenste effect hebben.

Idealiter worden doelen gesteld op nationaal niveau en vervolgens doorvertaald naar de regionale en lokale context. Denk aan doelen voor ervaren fysieke en mentale gezondheid, het aantal rokers, mensen met pre-diabetes etc. In plaats van te wachten  op nationale besluitvorming staat het echter elke provincie, GGD, gemeente, verzekeraar of zorginstelling vrij om zelf gezondheidsdoelen te stellen om naartoe te werken. Net als bij klimaat- of begrotingsdoelen geldt dat een overheid of organisatie gezondheidsdoelen nooit zelfstandig kan bereiken, ook de rijksoverheid niet. Het vergt lef van organisaties om zich verantwoordelijk te durven stellen voor doelen die ze niet alleen kunnen bereiken.

Eigen verantwoordelijkheid versus politieke verantwoordelijkheid

Gezondheid is een eigen verantwoordelijkheid, die echter ontstaat in de leefomgeving waar we collectief verantwoordelijk voor zijn. Als ongezonde voeding overmatig wordt aangeboden en alom door heel bekend Nederland wordt aangeprezen, is het haast hoogmoed om de burger aan te spreken op de eigen verantwoordelijkheid om al die verleidingen te ontlopen. Gezondheidsdoelen leiden ertoe dat maatregelen die politiek moeilijk lijken te liggen niet uit de weg worden gegaan. Die maatregelen zijn bekend, we hebben het hele tabaksdraaiboek waar we uit kunnen putten. Daarvan weten we dat prijs, beschikbaarheid en aanprijzing belangrijke knoppen zijn waaraan gedraaid kan worden om gebruik te verlagen. Voor andere domeinen, zoals junk-food in zowel de supermarkt als de horeca, kan uit hetzelfde pallet gekozen worden.

Het is wel te gemakkelijk om het bedrijfsleven als bron van al het kwaad te zien. Bedrijven en hun innovatiekracht spelen net als burgers en overheid een cruciale rol bij de overgang naar een gezonde samenleving. Als het Coca Cola gelukt is de cocaïne uit de cola te halen en daarna alsnog een van de grootste bedrijven van de wereld te blijven, dan moet het ook mogelijk zijn om het uitgangspunt van gezonde voeding rendabel te maken. Gezondheidsdoelen kunnen hierbij helpen, omdat het helderheid biedt over  beleid voor de langere termijn en er middels regulering een gelijk speelveld gecreëerd  wordt. Om de overgang te stimuleren kan, naar voorbeeld van het klimaatfonds, gedacht worden aan een transitiefonds waaruit aanloopkosten voor gezondere voeding en een gezondere leefomgeving worden vergoed. Uiteraard moet de nadrukkelijke voorwaarde daarbij zijn  dat alle ongezonde voeding uit de schappen verdwijnt en de leefomgeving ook echt gezondheid stimuleert.

Als de overheid de gezondheidsverschillen in Nederland oprecht wil verkleinen, dan is de eerste stap het stellen van  gezondheidsdoelen die de gezondheidsambitie van de overheid uit de vrijblijvende sfeer haalt en tot een concrete beleidsdoelstelling verheft.

Contactgegevens: (j.o.mierau@rug.nl) en twitter (@JOMierau)

Publicatiedatum 5 februari 2022

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 21 april vindt het congres Op weg naar een gezonde generatie; samenwerken in de regio plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Door Marieke van Wieringen, universitair docent en onderzoeker bij de Vrije Universiteit, afdeling Organisatiewetenschappen en Henk Nies, bijzonder hoogleraar Organisatie en beleid van zorg bij de Vrije Universiteit, afdeling Organisatiewetenschappen, en directeur Strategie & Ontwikkeling bij Vilans.

Als één ding duidelijk is, dan is het dat de zorg enorm onder druk staat. Werkdruk, ziekteverzuim, corona, krapte op de arbeidsmarkt. De problemen stapelen zich op. De rapporten en discussies met oplossingsrichtingen trouwens ook. Als je door je oogharen kijkt, zie je dat vooral bestuurders, managers, beleidsmakers en belangenbehartigers die oplossingen bedenken. We zullen ze verder ‘beleidsmensen’ noemen. Ook wij, met een team van onderzoekers bij de Vrije Universiteit, Hogeschool InHolland en Vilans, horen in dit rijtje.

De vraag is of deze oplossingen van beleidsmensen wel aansluiten bij de werkelijkheid van zorgprofessionals, en verzorgenden Individuele Gezondheidszorg (hierna: verzorgenden IG) in het bijzonder. Uiteindelijk gaan zíj over de uitvoering van oplegde ‘oplossingen’, en bepalen daarmee in essentie of die werken. Waarom die zorgprofessionals dan niet vanaf het begin betrekken? Als de oplossingen niet passen, worden ze ziek, gaan ze zondagsdiensten draaien of vertrekken ze uit de sector.

Kastenstelsel

Dat is een groot probleem. Want: wat veel mensen niet weten is dat verzorgenden IG de grootste groep zorgmedewerkers vormen, zelfs groter dan verpleegkundigen. Verzorgenden IG werken vooral in de verpleeghuiszorg en de wijkverpleging. Het beroep heeft een relatief lage status binnen de gezondheidszorg. De verpleeghuiszorg en wijkverpleging trouwens ook. Ze staan laag in het kastenstelsel van de gezondheidszorg. Ze staan dan ook niet op het netvlies van veel beleidsmakers en onderzoekers, noch van de media.[1] Maar ze zijn onmisbaar. Zonder hen zouden ziekenhuizen vastlopen en mantelzorgers massaal uitvallen. Dat heeft niet alleen een enorme impact voor zorgontvangers, maar ook voor de samenleving en de economie.

Onderbuikgevoel

We moeten deze beroepsgroep daarom voor het vak behouden. Oud-minister Hugo de Jonge voelde dat aan. Hij kondigde in oktober 2021 aan de zeggenschap voor zorgprofessionals een stevige stimulans te willen geven. Goed plan, dachten wij. Er is zelfs een budget aan geplakt: tien miljoen maar liefst.[2] Maar toen kregen we een ongemakkelijk onderbuikgevoel. Hebben de zorgmedewerkers zelf iets te zeggen over dat plan en waar het geld voor wordt ingezet? Of wordt het weer een ‘feestje’ van beleidsmensen en zien we dat zeggenschap weer  via de gangbare bestuurlijke structuren en werkwijzen vorm krijgt? Oftewel: structuren waar slechts een relatief kleine groep van vooral hoger opgeleide zorgprofessionals in mee praat, terwijl de grootste groep het nakijken heeft? Wij zijn er niet helemaal gerust op.

Beperkte zeggenschap en inspraak

Want: zeggenschap via de bestaande formele kanalen, bedacht door beleidsmensen, passen niet goed bij verzorgenden IG. Dat zagen we in ons onderzoek waarin we ruim 100 interviews met verzorgenden IG uitvoerden, ruim 900 vragenlijsten analyseerden en observaties deden in leer- en praktijksettings.

We zagen dat verzorgenden IG niet makkelijk met beleidsmensen praten over de ontwikkelingen in de zorg en in hun organisaties, de invloed daarvan op hun vak en hun werkomstandigheden. Verzorgenden IG nemen daartoe niet het initiatief en laten soms weinig van zich laten horen. Ze doen dat niet omdat ze bang zijn voor negatieve consequenties. Ook willen ze de relatie met collega’s niet beschadigen, zijn bang voor het stempel ‘klager’ of ‘zeur’, of ze verwachten dat er toch niet naar hen wordt geluisterd en dat er niks met hun inbreng wordt gedaan. We hebben het hier nadrukkelijk over de waarneming van verzorgenden IG.[3]

Het lukt verzorgenden IG ook lang niet altijd om goed voor het voetlicht te brengen wat zij nodig hebben om hun vak goed uit te oefenen. Ze weten de weg in de organisatie vaak niet en kennen de mensen in verschillende functies niet goed: bij wie moet je zijn en hoe lopen de hazen?

Beleidsjargon

Bovendien is er vaak informatieasymmetrie. Verzorgenden IG krijgen niet altijd dezelfde (beleids)informatie als andere beroepsgroepen: de communicatielijn stopt bijvoorbeeld vaak bij verpleegkundigen. Beleidsinformatie die verzorgenden IG wél bereikt staat stijf van het beleidsjargon, dat vooral voor en door beleidsmensen geschreven is en niet aansluit bij de werk- en belevingswereld van verzorgenden IG. Zij kunnen daar dan geen oordeel over vormen, laat staan zich erover uitspreken. Beleidsmensen krijgen in die zin dus ook geen zicht op de wereld van hun grootste groep medewerkers.

Natuurlijk zijn er intussen bijna overal Verpleegkundige en Verzorgende of Professionele Adviesraden (VVAR of PAR). Belangrijke adviesorganen. Maar verzorgenden IG zijn hierin vaak ondervertegenwoordigd. Hetzelfde geldt voor commissies die meepraten over specifieke onderwerpen. Soms weten verzorgenden IG niet eens dat zulke raden of commissies bestaan. Vaker nog is er een flinke drempel om eraan mee te doen, veelal om praktische redenen, zoals het tijdstip of de locatie van het overleg, of door het beleidsjargon dat gesproken wordt. Beleidsmensen en niet de zorgmedewerkers hebben het dan voor het zeggen.

Maar hoe doorbreken we dat? Dat is een belangrijke vraag. Want, wat we ook leerden tijdens ons onderzoek: verzorgenden IG hebben goede creatieve oplossingen.

Erkenning van oplossingen

Voor veel verzorgenden IG, en andere zorgprofessionals, zit erkenning niet in een bonus of een salarisschaal erbij. Het gaat erom betrokkenheid en erkenning van hún ideeën en oplossingen te ervaren, bijvoorbeeld als het gaat om roostering.

In ons onderzoek hoorden we meermaals dat zorgprofessionals als team onderling de roostering zo afgestemd hadden dat het voor iedereen naar tevredenheid en goed werkbaar was in combinatie met het privéleven. Het ging daarbij bijvoorbeeld om een vaste vrije dag voor teamleden. We hoorden echter ook weleens dat een teamleider of manager zich hier niet in kon vinden, en deze oplossing van het team terugdraaide met als gevolg dat een aantal ontslag namen.

We pleiten ervoor om andere vormen van zeggenschap te ontwikkelen, in aanvulling op bestaande gremia. Maak zeggenschap en inspraak gewoon, laagdrempelig en niet alleen maar bestuurlijk. We concludeerden in ons onderzoek dat zeggenschap en inspraak enkel werken als deze aansluiten bij de werk- en belevingswereld van verzorgenden IG (en andere professionals).

In die werk- en belevingswereld staan taken en activiteiten voor zorgontvangers op nummer één: sociaal-emotionele begeleiding bieden, vakkennis op peil houden en verpleegtechnische handelingen uitvoeren. Tegelijkertijd blijken verzorgenden IG zaken die indirect aan de zorgverlening gerelateerd zijn óók belangrijk te vinden. Naast zorgkwesties vinden ze dat hun beroepsgroep meer moet meepraten over het beleid in de organisatie, (bij)scholing, en de begeleiding van nieuwe medewerkers en studenten.

Goed werkgeverschap

Dit mogelijk maken vraagt om ‘goed werkgeverschap’. Dat begint met dat beleidsmensen weten wat er in de werk- en belevingswereld van verzorgenden IG speelt en dat die wereld de basis vormt voor zowel de organisatie van zeggenschap als gelijkwaardige besluitvorming.

Dat kan door de verschillende beroepsgroepen in de organisatie te faciliteren bij het vormgeven van zeggenschap op een manier die past bij hun werk- en belevingswereld. Organiseer bijvoorbeeld ontwerpsessies en geef zorgprofessionals uren daarvoor om dat uit te vinden.

We zagen in ons onderzoek dat verzorgenden IG die gefaciliteerd worden, hun weg in de organisatie wisten te vinden en regie namen. We zagen ook dat suggesties en vragen van verzorgenden IG vaak tot verrassend eenvoudige veranderingen leidden die hun werk aantrekkelijker maken en hun positie en zichtbaarheid verbeterden.

Voorbeelden van veranderingen die het werk van verzorgenden IG aantrekkelijker maakten, en hun positie en zichtbaarheid verbeterden: – Verzorgenden IG toelaten in het ‘verpleegkundig overleg’ of een MDO, want niemand kon uitleggen waarom dit alleen voor verpleegkundigen was. – Verzorgenden IG laten meedoen én -beslissen in sollicitatieprocedures. Dat komt ten goede aan match tussen nieuw en bestaande teamleden. – Verzorgenden IG voorbehouden handelingen laten uitvoeren. Zij zijn daarvoor opgeleid, maar deze handelingen zijn veelal bij verpleegkundigen belegd: zoals medicatie-controle.

Minstens zo belangrijk was dat we verzorgenden IG zagen die daardoor weer trots zijn op hun vak, er voor gaan staan en die een rol hebben in het aangaan van de uitdagingen in de langdurige zorg. Verzorgenden IG die het zélf voor het zeggen hebben hoe het beste de druk op de zorg te verminderen.

In het onderzoeksrapport ‘Verzorgenden IG in beeld’ en de praatplaten ‘Bekend maakt bemind’ en ‘Naar meer zeggenschap en zichtbaarheid door verzorgenden IG’ staan aanbevelingen voor betere aansluiting tussen de werkwerelden van beleidsmensen en verzorgenden IG en het faciliteren van inspraak en zeggenschap door verzorgenden IG.

---

[1] Meer hierover beschreven we elders.

[2] Bron: De Jonge wil sneller zeggenschap voor zorgprofessionals – Skipr

[3] Zie ons onderzoeksrapport voor voorbeelden die verzorgenden IG tijdens interviews en focusgroepen gaven.

Door Anshu Ankolekar, onderzoeker (Universiteit Maastricht).

Bij veel soorten kanker zijn er meerdere behandelingsmogelijkheden zonder dat er één klinisch superieure behandeling is. Dit worden “voorkeursgevoelige” aandoeningen genoemd omdat de ideale behandeling dan afhangt van de voorkeuren van de patiënt. Samen beslissen is het proces van samenwerking tussen patiënten en clinici om een behandeling te kiezen die rekening houdt met zowel het beste beschikbare klinische bewijs als de persoonlijke waarden en voorkeuren van de patiënt.

Samen beslissen wordt vaak ondersteund door keuzehulpen voor patiënten. Dit zijn hulpmiddelen die complexe klinische informatie samenvatten en behandelingsopties presenteren in een systematisch en gebruikersvriendelijk formaat. Uit gerandomiseerde gecontroleerde studies blijkt dat patiënten die keuzehulpen gebruiken beter geinformeerd zijn over hun ziekte, beter in staat zijn de risico’s van hun behandelingsopties te interpreteren en een actievere rol spelen bij behandelbesluiten.

Maar het implementeren van deze hulpmiddelen is lastig en zowel artsen als patienten moeten nieuwe vaardigheden leren om samen te kunnen werken. Onbekendheid, de hoge werkdruk en de neiging om terug te vallen op traditionele manieren van consultatie zijn grote barrières. In mijn proefschrift ‘Shared Decision-making in Oncology: Challenges and Opportunities’ heb ik de volgende vragen onderzocht:

1. Hoe kan een keuzehulp ontwikkeld worden die voldoet aan gebruikerseisen en klinische standaarden?

2. Wat zien artsen als barrières en facilitators voor de implementatie van samen beslissen?

3. Hoe kunnen keuzehulpen en het samen beslissen proces geoptimaliseerd worden om rekening te houden met de barrières en facilitatoren?

Ontwikkelen van een keuzehulp (onderzoeksvraag 1)

Keuzehulpen zijn er in verschillende formaten (websites, papier, informatieboekjes), maar over het algemeen zijn de meest voorkomende digitaal. Deze zijn gemakkelijker bij te werken en bieden het voordeel van multimedia-inhoud. Digitale keuzehulpen bieden een veelvoud aan mogelijkheden om patiënten te helpen hun ziekte en behandelingsopties te begrijpen, hun waarden te verduidelijken en hun kennis te testen. Patiënten kunnen een digitale keuzehulp rustig thuis doorlopen en in de eigen tijd een besluit maken.

In dit proefschrift hebben we een digitale keuzehulp voor prostaatkankerpatiënten ontwikkeld door middel van een user-centered design proces. Voormalige prostaatkankerpatiënten, artsen, usability experts en vrijwilligers gaven hun input en feedback op prototypes van de keuzehulp totdat consensus was bereikt. Een van de conclusies uit ons onderzoek was dat patiënten en artsen behandelingsopties verschillend evalueren, zij het met enige overlap. Artsen hebben de neiging zich te concentreren op het verstrekken van voldoende klinische informatie aan patiënten, zodat zij beslissingen kunnen nemen op basis van volledige informatie. Hoewel patiënten deze klinische details belangrijk vonden, richtten velen zich ook op andere aspecten van het behandeltraject, zoals het aantal vereiste ziekenhuisbezoeken, de chirurgische ingreep en de gevolgen op langere termijn van verschillende behandelingen voor de levenskwaliteit. Dit zijn overwegingen die kunnen worden toegevoegd aan een keuzehulp zodat patiënten kunnen nadenken over wat voor hen belangrijk is.

Alleen informeren is niet genoeg (onderzoeksvraag 2)

Het verstrekken van nauwkeurige en gemakkelijk te begrijpen klinische informatie aan de patiënt is slechts één aspect van het proces. De andere factor is een vertrouwensvolle omgeving die patiënten voldoende tijd geeft om al hun opties te overwegen en perspectieven te delen met hun artsen, zowel specialisten als huisartsen. Dit was de conclusie van een studie naar de barrières en facilitatoren voor het implementeren van samen beslissen met de digitale prostaatkanker keuzehulp vanuit het perspectief van clinici (urologen, radiotherapeuten (RTO’s), oncologieverpleegkundigen, en huisartsen).

Bijgevolg vonden wij drie facilitatoren die de implementatie van samen beslissen kunnen ondersteunen: time-out consultaties met de huisarts na de diagnose, een multidisciplinair overleg waarbij de patiënt zijn opties zowel met urologen als RTO’s kan bespreken om een evenwichtig beeld te krijgen van alle opties en hun implicaties, en een keuzehulp die in het patiëntentraject wordt ingebed.

Een voorbeeld van succesvolle implementatie van samen beslissen is het Vejle Ziekenhuis in Denemarken. We onderzochten de perspectieven van clinici op barrières en facilitators voor de implementatie van samen beslissen en keuzehulpen door middel van kwalitatieve semi-gestructureerde interviews. De belangrijkste conclusie was dat implementatie van de keuzehulpen een continu proces met meerdere fasen vergt. Ook is het belangrijk om mogelijke facilitators op elkaar af te stemmen als onderdeel van een coherente strategie. Er is een natuurlijke weerstand tegen het implementeren van nieuwe innovaties die een verandering in gedrag en dagelijkse routines met zich meebrengen. Daarom was het belangrijk om de weg vrij te maken voor samen beslissen door artsen te betrekken. Het bleek bijvoorbeeld dat het betrekken van de artsen in het ontwikkelproces van de keuzehulp er toe leidde dat zij en collega’s het gebruik eerder accepteerden.

Zorgpad optimaliseren (onderzoeksvraag 3)

Ons onderzoek toonde ook aan dat het formaat van de keuzehulp een belangrijke factor was bij de implementatie; in tegenstelling tot digitale keuzehulpen die patiënten thuis kunnen gebruiken werden in het Deense ziekenhuis papieren keuzehulpen in de vorm van beslissingskaarten gebruikt in het consult. Deze keuzehulpen bestonden uit een reeks kaarten die overeenkwamen met de vijf belangrijkste stappen van samen beslissen (de patiënt uitnodigen deel te nemen, de beslissing verduidelijken, vaststellen wat belangrijk is voor de patiënt, de voor- en nadelen van elke behandelingsoptie afwegen, en een beslissing nemen als de patiënt er klaar voor is). De Deense artsen vonden dat het voortdurend gebruik van deze keuzehulpen in de raadplegingen hielp om het overleg te structureren en de principes van hun training te consolideren. Uit evaluaties van het ziekenhuis bleek ook dat de duur van de consulten niet significant toenam en dat de variabiliteit in de duur van de consulten afnam, wat suggereert dat dit gestructureerde keuzehulp-formaat helpt om het samen beslissen gesprek te standaardiseren.

Op basis van die bevindingen kunnen digitale en papieren keuzehulpen worden geintegreerd in een hybride keuzehulp die zowel geschikt is voor de spreekkamer als voor thuisgebruik door patiënten. Zo’n hybride keuzehulp zou kunnen bestaan uit een interactieve digitale versie met multimedia-inhoud voor thuisgebruik door de patiënt en een bijbehorende gedrukte versie in de vorm van beslissingskaarten, gestructureerd volgens de stappen van samen beslissen, die de patiënt en de arts kunnen gebruiken in de spreekkamer.

Beschouwing: herziening besluitvormingsproces en sterk leiderschap noodzakelijk

Uit het voorgaande blijkt duidelijk dat het gebruik van keuzehulpen bij kan dragen aan het besluitvormingsproces in de spreekkamer en waarin de patiënt volwaardig deelneemt. Samen beslissen is in juridische zin ingebed (WGBO 2020), maar in de praktijk gaat samen beslissen natuurlijk verder dan het gesprek tussen arts en patiënt. Organisatorische factoren zoals cultuur, beschikbare middelen en klinische workflows hebben ook een grote invloed op implementatie succes. In hoofdstuk 4 is duidelijk gemaakt dat het aanpassen van het prostaatkankerbehandeltraject betere kansen voor samen beslissen kan bieden en het ook makkelijker kan maken om keuzehulpen op het juiste moment in te voeren. De door onze deelnemers voorgestelde wijzigingen (multidisciplinaire klinieken en expliciet gedefinieerde rollen voor huisartsen en verpleegkundigen) vereisen een uitgebreide herziening van het huidige traject, uitgevoerd door ziekenhuisbestuurders en -leiders. Samen beslissen moet daarom een organisatorische prioriteit zijn, en sterk leiderschap speelt een sleutelrol in het coördineren van de implementatie in de hele organisatie.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 21 april vindt het congres Op weg naar een gezonde generatie; samenwerken in de regio plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Door Eric Verkaar, Directeur – bestuurder Zorgbelang Inclusief en Esther de Vrij, directeur-bestuurder van Zorgbelang Fryslân en voorzitter van de koepel Zorgbelang Nederland

Recent heeft het Ministerie van VWS opdracht gegeven aan het bureau Xpertise om te onderzoeken hoe de participatie van patiënten en cliënten in de regio er uit moet gaan zien in de toekomst. Wij vatten hieronder eerst het onderzoeksverslag samen en geven daarna onze opmerkingen.

Participatie in de regio heeft lange traditie en is waardevol

Het onderzoek schetst een mooi beeld van de aard en waarde van participatie van patiënten en cliënten. Deze actieve ‘burgerbetrokkenheid’ kent een lange historie en een behoorlijke omvang in Nederland, waar helaas veel te weinig professionals en beleidsmakers in de zorg van op de hoogte zijn. In dat opzicht is dit onderzoek een waardevolle bijdrage in een lange reeks van onderzoeken op dit gebied. Het onderzoek geeft uitdrukkelijk aan dat participatie een meerwaarde oplevert voor de (kwaliteit en efficiency) van de zorg maar dat participatie door patiënten en cliënten lang nog niet overal van de grond af komt en vanzelfsprekend is.

Drie adviezen

Het onderzoeksrapport eindigt met drie adviezen:

1. Sluit aan bij de regio, laat het eigenaarschap in de regio. Iedere regio heeft een eigen karakter, infrastructuur met zorgorganisaties, verzekeraars en meer of minder lokaal en regionaal werkende patiëntenorganisaties. Wij pleiten ervoor om partijen die al in de regio actief zijn zelf te laten bepalen hoe regionale samenwerking eruit moet zien, welke partijen betrokken moeten zijn, en op welke onderwerpen samenwerking zinvol kan zijn en noodzakelijk is. Er is voldoende denkkracht aanwezig, het gaat veeleer om de organisatiekracht.

2. Ondersteun regionale coördinatie. Ons onderzoek toont aan dat regionale samenwerking ook vraagt om regionale support. In het landelijk Beleidskader inzake subsidiëring van patiënten- en gehandicaptenorganisaties kan de vorming en instandhouding van een RCP-functie (regionaal coördinatiepunt) worden opgenomen als subsidiabel.

3. Stimuleer regionale stakeholders om regionale coalities te bevragen. Voor een effectieve verbinding en dialoog dienen verzekeraars, gemeenten en zorgaanbieders regionale coalities te bevragen en te benutten. Een stap verder, en steviger, is om als ‘stakeholders’ deel uit maken van de regionale coalities en gezamenlijk met pg-organisaties zich in te zetten voor verbetering van kwaliteit van zorg en ondersteuning over de gehele zorginfrastructuur. Het opstellen van een gezamenlijke ontwikkelagenda onder regie van het regionale coördinatiepunt zou hier een goede invulling aan kunnen geven.

In de brief naar de Tweede Kamer van juli 2021  over dit  onderzoek stelt demissionair Minister van Ark dat het nieuwe kabinet dient te investeren in versterking van de regionale participatie. Zij acht het van belang om  aan te sluiten bij bestaande regionale samenwerkingsstructuren tussen zorgaanbieders, gemeenten en zorgverzekeraars. Daarmee volgt ze de adviezen uit het onderzoek op.

En hoe nu verder met de adviezen?

Als direct betrokken directeuren van regionale Zorgbelang organisaties onderschrijven wij deze nieuwe lijn van harte. Wat ons betreft mag het proces van versterking van regionale participatie versneld worden: de laatste tien jaar heeft het Ministerie van VWS een ontmoedigingsbeleid gevoerd waarbij bestaande regionale ondersteuningsstructuren gedeeltelijk zijn afgebroken en verder aan hun lot ‘op de markt’ zijn overgelaten. Een gebrek aan visie en een gebrek aan middelen zijn daar debet aan. Gelukkig lijkt het tij zich nu te keren en adviseert de Minister de Kamer en het nieuwe kabinet hier nu wel in te gaan investeren, onder ander door landelijke middelen ter beschikking te gaan stellen uit het zogeheten PGO subsidiekader. Wat ons betreft is dit een uitstekend voorstel.

Bestaande regionale participatieondersteuning

Als Zorgbelang organisaties zijn wij in heel Nederland op veel plaatsen betrokken bij het ondersteunen van regionale participatie. Daarbij brengen we enerzijds lokale en regionale organisaties van patiënten, cliënten en hun vertegenwoordigers en mantelzorgers bij elkaar. Daarnaast proberen we zo veel mogelijk niet-georganiseerde inwoners in een regio te betrekken – via bijvoorbeeld een digitaal panel of sociale media – bij vraagstukken van regionale ontwikkeling van de zorg. Wat regionale ontwikkelthemas betreft kun je denken aan het verschuiven van zorg van de eerste naar de tweede lijn. Of aan (digitale) communicatie tussen zorgpartijen en patiënten. Ook het versterken van de zorg vanuit een wijk voor mensen met psychische beperkingen (als het even kan vanuit een herstelbenadering) is een vaker terugkomend samenwerkingsthema waar mensen om wie het gaat, graag en zinvol aan bijdragen. In een enkel geval gaat het zelfs om het gezamenlijk leren van data-analyse en feedback daarvan op professioneel handelen (van huisartsen in dit geval).

Deze vormen van regionale participatie vinden plaats in samenwerkingsnetwerken van zorgaanbieders, gemeenten en zorgkantoren en zorgverzekeraars. Helaas zijn deze samenwerkingsverbanden nog lang niet in alle regio’s (even) actief. Ook zijn lang niet alle spelers goed vertegenwoordigd: zorgkantoren en zorgverzekeraars ontbreken vaak als actieve samenwerkingspartij. Maar ook is de betrokkenheid van inwoners, patiënten en cliënten nog veel te klein.

Hoe de bloei van regionale participatie te versterken?

Om tot een grotere bloei van de hier bedoelde regionale participatiepraktijk te kunnen komen zijn er een aantal zaken nodig.

1. Als eerste erkenning dat participatie ook in regionale samenwerking een toegevoegde waarde heeft voor inwoners, patiënten en cliënten, maar ook voor professionele zorgverleners (en hun organisaties) maar ook voor gemeenten en zorgverzekeraars en zorgkantoren. Gelukkig ondersteunen CZ en Menzis al enkele jaren actief participatie van patiënten, cliënten en inwoners in een aantal van de regio’s waar zij actief zijn. Een aantal gemeenten en sommige provincies geven ook al lange tijd steun aan lokale en regionale participatie. De brief aan de Tweede Kamer die hierboven is genoemd is voor het eerst een erkenning van dit belang, door een minister.
2. Samenwerking tussen patiënten- en cliëntenorganisaties. Zowel lokaal en regionaal als landelijk. Helaas is het zo dat de huidige ‘concurrentie op de markt van participatieprojecten’ samenwerking tussen patiëntenorganisaties niet eenvoudig maakt. Wij pleiten er voor om regionaal en landelijk in overleg te treden over hoe regionale participatie gezamenlijk vorm te geven. Als Zorgbelang organisaties die de opvolger zijn  van lang geleden weggesaneerde regionale patiënten- en cliëntenplatforms, willen en kunnen wij hier een faciliterende rol in spelen.
3. Er zijn middelen nodig om regionale participatie echt uit de verf te laten komen. Misschien middelen op landelijk niveau? Maar gaan landelijke partijen dan niet bepalen hoe participatie in onderling verschillende regio’s er uit gaat zien? Wij denken dat het veel zinvoller is om regionaal per zorgkantoorregio middelen ter beschikking te stellen om deze participatie te ondersteunen en ontwikkelen, bijvoorbeeld met een gering bedrag per inwoner in de regio. Samenwerkende patiëntenorganisaties zouden samen met verenigde zorgaanbieders en zorgverzekeraars en gemeenten, hier gezamenlijk een plan voor moeten maken. In een aantal regio’s liggen deze plannen al klaar maar zoeken we naar financiering er van.

Tot slot

Het nieuwe kabinet dat net is aangetreden zoekt naar een vernieuwde verbinding tussen politiek, over en ‘systeemwereld’ met inwoners van dit land. Het investeren in regionale participatie in de zorg kan als eerste stapje een onderdeel gaan uitmaken van deze uitdagende opdracht die dit nieuwe kabinet zichzelf oplegt. Wij nodigen de nieuwe minister van VWS dan ook van harte uit deze stap te zetten en zijn als Zorgbelang organisaties bereid en in staat daar bij te helpen.

Door Bram den Engelsen.

Van meerdere kanten is en wordt gepleit voor een andere bekostiging van de acute zorg, namelijk op basis van beschikbaarheid. De Nederlandse Vereniging van Banken (NVB) heeft zelfs een voorstel gedaan voor een bedrijfseconomische en juridische ontvlechting van de acute zorgfunctie van ziekenhuizen. Beschikbaarheid van de acute zorg zou een overheidstaak moeten zijn met een aparte bekostiging. De planbare en chronische zorg zou vanuit zelfstandige juridische entiteiten met een eigen verlies- en winstrekening aangeboden moeten worden, aldus de bankiers.

Ook in het veelbesproken rapport Passende Zorg van de NZa en het Zorginstituut (november 2020) wordt een lans gebroken voor een andere bekostiging van (delen van) de acute zorg. Volgens het rapport bestaan daarvoor verschillende mogelijkheden, waarbij regionaal maatwerk het uitgangspunt moet zijn. In het verlengde van het rapport werkt de NZa aan een advies, dat begin 2022 wordt verwacht.

De vergelijking met de brandweer gaat maar ten dele op

In de pleidooien voor een beschikbaarheidsvergoeding van de acute zorg, wordt menigmaal de vergelijking met de brandweer gemaakt. Die wordt immers niet afgerekend per gebluste brand, maar krijgt een vergoeding voor capaciteit die 24/7 beschikbaar is, ongeacht het feitelijke gebruik. De vraag is of die vergelijking opgaat. Immers, de brandweer heeft geen baten uit vervolgtrajecten. Na een gebluste brand komt een aannemer de schade herstellen, niet de brandweer.

In 2013 en 2014 heeft TwynstraGudde in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) twee onderzoeken uitgevoerd. Het ene onderzoek richtte zich op toekomstgerichte bedrijfsmodellen van ziekenhuiszorg. Daaruit bleek toen al dat de acute zorg een ander bedrijfsmodel en bekostiging vraagt dan andere delen van de zorg. Namelijk op basis van beschikbaarheid.

SEH van grote betekenis voor inkomsten ziekenhuis

Het andere onderzoek gaf aan dat acute zorg van grote bedrijfseconomische betekenis is voor een ziekenhuis. Een initieel bezoek aan de SEH leidt vaak tot een reeks aan vervolgafspraken voor nadere diagnostiek en behandeling. De SEH-bezoeken en vervolgtrajecten bleken gemiddeld goed voor ongeveer 40% van de economische waarde van alle DBC’s van een ziekenhuis. Acute zorg en overige zorg zijn dus financieel flink met elkaar verweven.

Welke kosten horen bij beschikbaarheid?

Aan een beschikbaarheidsbekostiging van acute zorg zitten dus meerdere kanten. De ene kant is wat een adequate vergoeding is voor de 24/7 beschikbaarheid. De andere kant is de relatie met de inkomsten en kosten uit de andere bedrijfsmodellen binnen een ziekenhuis. Zoals die van de planbare of chronische zorg.

Kostentoerekening is niet eenvoudig

De NZa zal binnenkort ongetwijfeld met een genuanceerd advies komen, maar de toerekening van de beschikbaarheidskosten voor acute zorg is niet eenvoudig. Naast de directe kosten van specialisten (artsen en verpleegkundigen) op het gebied van SEH, IC en geboortezorg en de benodigde huisvesting, gaat het ook om de beschikbaarheid van een aantal poortspecialismen en ondersteuners als ‘achterwacht’. En om de beschikbaarheid van faciliteiten voor acute diagnostiek en behandeling. Maar de artsen die deel uitmaken van die ‘achterwacht’ en de diagnostische en behandelfaciliteiten zijn aan de andere kant ook onderdeel van de productiecapaciteit voor de niet-acute zorg. Hoe bepaal je welk deel van de kosten horen bij de acute beschikbaarheid en welk deel bij de andere zorg? En hoe krijg je daarover consensus tussen bekostiger en bekostigde?

Kruissubsidiëring van feeders naar SEH

Afhankelijk van de uitkomst van die verdeling kan er ook een ander beeld ontstaan van de financiële ‘feeders’ en ‘bleeders’ van een ziekenhuis. In de huidige situatie is feitelijk sprake van kruissubsidiëring. De kosten van de beschikbaarheid van capaciteit voor acute zorg worden deels gedekt uit de inkomsten van planbare en chronische zorg. Als de beschikbaarheidsbekostiging gebaseerd wordt op de werkelijke kosten van die acute functie, dan bestaat dus de kans dat de vergoeding voor de overige zorg neerwaarts wordt bijgesteld.

Wees zorgvuldig bij de uitwerking

Het is dan ook op voorhand niet met zekerheid te zeggen hoe een bekostiging van de acute zorg op basis van beschikbaarheid uitwerkt op het totale exploitatieresultaat van een ziekenhuis. En die resultaten staan al sterk onder druk, zoals bijvoorbeeld de laatste benchmark van BDO laat zien. Ook voor de financiering van nieuwbouw of grote renovaties is het van belang om goed te kijken hoe een andere bekostiging doorwerkt in de financiële resultaten en daarmee in de ratio’s die gebruikt worden bij bancaire financiering.

De uitwerking van een beschikbaarheidsvergoeding voor de acute zorg vraagt dus om een genuanceerde en zorgvuldige benadering.

Bram den Engelsen is partner bij TwynstraGudde en actief als bestuursadviseur in de zorg. Hij was o.a. eindverantwoordelijk voor eerdere onderzoeken in opdracht van de NVZ, naar de betekenis van acute zorg voor ziekenhuizen en naar toekomstgerichte bedrijfsmodellen voor medisch specialistische zorg.

Deze blog is een iets aangepaste versie van de blog die eerder verscheen op de website van TwynstraGudde: Haastige spoed is zelden goed (twynstragudde.nl)

Door Frans Hiddema, voormalig voorzitter RvB Oogziekenhuis Rotterdam.

Onlangs verscheen het bovengenoemd handboek met als ondertitel “over communicatie, cultuur en peer support”. De redactie lag in handen van Hans Brölmann, em. hoogleraar obstetrie en gynaecologie.

Achtergrond

In 1999, meer dan twintig jaar geleden, verscheen het rapport “To err is human”, uitgebracht door het Institute of Health in Washington. Voor de eerste keer werd duidelijk hoe groot de risico’s zijn van een behandeling in het ziekenhuis. Er bleken 98.000 patiënten per jaar te overlijden ten gevolge van vermijdbare medische fouten. Een nog groter aantal loopt schade op. In Nederland verscheen het eerste onderzoek in 2007 van het Nivel. De uitkomst was dat er 1800 vermijdbare sterfgevallen plaatsvonden per jaar! Naar aanleiding van dit onderzoek werden ziekenhuizen verplicht het VMS ( Veiligheid Management Systeem) in te voeren. Dit programma duurde 5 jaar. De vermijdbare sterfte cijfers zijn daarna afgenomen tot ongeveer 1000 per jaar. Maar het blijkt moeilijk tot een verdere reductie te komen.

In 2016 is de wet Kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) in werking getreden.

In deze wet wordt onder meer de verplichting opgelegd aan zorgverleners en instellingen om onverwijld de aard en toedracht van medische missers en fouten aan de cliënt te melden en deze informatie op te nemen in het medisch dossier. Zorgverleners krijgen een veilige omgeving om incidenten te melden en te evalueren. Uit een evaluatie van de wet in 2021 blijkt dat de uitgangspunten brede steun genieten in de sector, maar de toepassing problematisch wordt gevonden. De weerstand blijkt ook uit de evaluatie van GOMA ,(Gedragscode Openheid Medische Aansprakelijkheid) ingevoerd in 2010 en geëvalueerd in 2018.

Open communicatie noodzakelijk

Het handboek openheid na incidenten in de zorg behandelt in 9 hoofdstukken het hoe en waarom van het belang van een open communicatie bij fouten die zich voordoen in het zorgproces.

Zoals uit de evaluatie van de Wkkgz blijkt, is aandacht voor dit onderwerp geen overbodige luxe.

Open communicatie omvat, naast eerlijkheid over het incident door de zorgverlener, transparantie, het tonen van empathie en spijt en de bereidheid tot verbetering. Openheid beantwoordt aan de morele norm om de waarheid te spreken in de arts-patiënt relatie, die gebaseerd is op vertrouwen.

Na korte hoofdstukken over de vigerende wetgeving en definities van fouten, klachten en incidenten behandelen de auteurs uitgebreid hoe het geven van open en eerlijke informatie na een incident in de praktijk kan worden gebracht en hoe groot het belang daarvan is. Een geïnformeerde patiënt kent namelijk minder boze gevoelens, verwerkt het trauma beter en is minder geneigd tot juridisering.

Maar ook voor de zorgverlener, de second victim, is openheid te betrachten van belang. Schuldgevoelens, angst voor reputatieschade en angst voor claims komen in 80% van de gevallen voor en kunnen leiden tot een depressie en burn-out en kunnen ook een open gesprek verhinderen. Ook onvoldoende gespreksvaardigheden kunnen hiertoe bijdragen.

Effectieve steun van collega’s, peer support, en een open communicatie met patiënt en betrokken professionals verkleinen de kans op een second victim. Een just culture is wel een essentiële voorwaarde.

Voorwaarden voor open communicatie

Uitgebreid wordt beschreven hoe een dergelijk programma over openheid kan worden ingevoerd in het ziekenhuis. De goedkeuring en actieve betrokkenheid van de raad van bestuur is essentieel.

Begin met een haalbaarheidsstudie, waarin zaken als nulmeting van de veiligheidscultuur, training medewerkers, kosten en risico’s op falen worden beschreven. De verantwoordelijkheid voor de invoering van dit programma kan volgens de auteurs gelegd worden bij de afdeling kwaliteit van het ziekenhuis.

Vindt er een incident plaats dan moet er snel een open gesprek plaatsvinden, ook al is het niet duidelijk of er een fout heeft plaatsgevonden. Zorg voor goede opvang, wijs een contactpersoon aan en bereid het gesprek goed voor met de direct betrokken zorgverleners. Laat het gesprek niet plaatsvinden door een klachten functionaris of manager. Gebruik de principes van de open communicatie. De auteurs bespreken uitgebreid de noodzaak van een deëscalerende communicatie.

Open communiceren moet worden geleerd. Scholing en training zijn noodzakelijk. De auteurs beschrijven 2 modellen.

In het eerste worden alle zorgverleners tenminste eenmaal getraind. Men kent dan het belang, de elementen en de valkuilen van open communicatie en leert in een simulatie sessie de vaardigheden hoe een dergelijk gesprek te voeren. Op de afdeling wordt een niet veroordelende cultuur bevorderd.

In het tweede model worden enkele geselecteerde medewerkers getraind tot coach in de benodigde vaardigheden.

Zij zijn 24/7 beschikbaar om direct na een incident medewerkers te coachen en te ondersteunen. Zij bieden ook peer support in de acute fase. Welk systeem de voorkeur geniet, wordt niet duidelijk.

Het belang van het voeren van een open gesprek bij incidenten is evident zowel voor de patiënt als de zorgverlener. Het hoe en het waarom wordt uitgebreid beschreven met, in elk hoofdstuk, kaders met casussen. Altijd interessant. Met een puntsgewijze samenvatting wordt elk hoofdstuk afgesloten.

Beschouwing

Het boek is bestemd voor medisch studenten, artsen, klachten functionarissen, juristen, bestuurders en geïnteresseerden in het onderwerp. De uitgebreide literatuur lijst kent 170 verwijzingen.

De kleine letter en drukke bladspiegel bevorderen de leesbaarheid niet. Ook zouden sommige hoofdstukken beknopter kunnen. Als je geïnteresseerd bent in het onderwerp is het een nuttig boek.

Je kunt nog zoveel publiceren over een open communicatie, maar de eigenlijke uitdaging blijft de implementatie van een just culture. Een “ Hercules taak”. Daar geeft dit boek geen antwoord op.

Leer van andere sectoren, bijvoorbeeld van de luchtvaart. Na de ramp op Tenerife is die sector erin geslaagd een just culture te implementeren, met als kenmerken o.a. de open communicatie, blamefree reporting, leren van fouten, een aanspreekcultuur en een closed loop communicatie. Bij ongevallen komen, wereldwijd, slechts 300 mensen om!

Wil je piloot worden dan moet je de juiste competenties hebben, passend bij een just culture. Twee keer per jaar oefen je vaardigheden in de simulator. Waarom niet in de zorg gestructureerd aan de slag met deze aanpak vanaf het moment van toelating tot de studie?

Komt de verandering van onderop van de recent opgerichte club basis artsen“ De Jonge Dokter”, die strijdt voor een open cultuur?

Op een schaal van 0 tot 5 geef ik een 3.5

Door Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts.

Er is de afgelopen jaren al veel aandacht geweest in deze nieuwsbrief voor Advance Care Planning. Aan het begin van 2022 nu dus opnieuw een artikel over dit onderwerp. Valt er nog iets nieuws te lezen? Dat het belangrijk is om met de vaak oudere en kwetsbare patiënt proactief een gesprek aan te gaan over de wenselijke zorg in deze levensfase is al vaak de revue gepasseerd. Of en hoe dit ook werkelijk in de praktijk gebeurt is het onderwerp van het lezenswaardige artikel dat ik hieronder kort bespreek.

Daisy J. M. Ermers, Marit P. H. van Beuningen-van Wijk, Evi Peters Rit, Sonja C. Stalpers-Konijnenburg, Diana G. Taekema, Frank H. Bosch, Yvonne Engels and Patricia J. W. B. van Mierlo.Life-sustaining treatment preferences in older patients when referred to the emergency department for acute geriatric assessment: a descriptive study in a Dutch hospital, BMC Geriatrics (Open access), november 2021

Bespreking

In de inleiding van het artikel wordt aangegeven dat het zowel in de eerste lijn als in de tweede lijn al langer aanbevolen wordt met (oudere, kwetsbare) patiënten voorkeuren betreffende levensondersteunende behandelingen te bespreken en vast te leggen. Het gaat dan om items als CPR (cardiopulmonary resuscitation), opname op de IC of ICC, beademing, dialyse, defibrillatie, en voorkeuren t.a.v. bloedtransfusie of antibiotica, of juist de keuze voor zorg op basis van comfort. Shared Decision Making is hierbij van belang.

Het onderzoek is uitgevoerd in het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem. Wanneer een patiënt verwezen werd naar de Eerste Hulp voor een acute geriatrische beoordeling werd door de dienstdoende geriater aan de verwijzende huisarts/specialist ouderengeneeskunde gevraagd of voorkeuren omtrent levensondersteunende  behandelingen bekend waren. Wanneer de verwijzer hiervan niet op de hoogte was, werd gekeken of deze voorkeuren in de medische geschiedenis van de patiënt of bij de wettelijk vertegenwoordiger, als die er was, bekend waren.

Tussen mei 2015 en januari  2017, werden door huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde 501 patiënten verwezen naar de Eerste Hulp voor een acute geriatrische beoordeling. Door de dienstdoende geriater werden bij 348 cases (69.5%) de voorkeuren uitgevraagd en gedocumenteerd. Van deze 358 patiënten waren 279 patiënten verwezen door de huisarts en 69 door de specialiste ouderengeneeskunde.

Primaire uitkomst van het onderzoek: aantal patiënten waarbij voorkeuren bekend waren.

Secundaire uitkomst: welke voorkeuren waren bekend en welke variabelen voorspellen deze uitkomst.

Zoals bij veel onderzoeken was het ook in dit onderzoek een hele klus om de inclusie zo volledig mogelijk te laten zijn. Geriaters moesten regelmatig eraan herinnerd worden dat zij de patiënten inderdaad includeerden en het artikel geeft aan dat het best voorgekomen kan  zijn dat er wel vragen zijn gesteld, maar dat de antwoorden niet in de registratie zijn meegenomen. Toch zijn de resultaten van de studie de moeite waard.

Verwijzingen door specialisten ouderengeneeskunde  bevatten significant meer voorkeuren dan verwijzingen door huisartsen. (P < 0.001). Hier worden in het artikel meerdere mogelijke oorzaken voor gegeven. In de kwaliteitseisen voor verpleeghuiszorg wordt bijvoorbeeld aangegeven dat er binnen 24 uur na opname een medisch plan gemaakt moet zijn voor de patiënt inclusief voorkeur betreffende CPR. Huisartsen hebben deze verplichting niet. En een ander belangrijk punt is dat dienstdoende specialisten ouderengeneeskunde regionaal digitaal inzage kunnen hebben in het medische dossier van de patiënt. En ook dat is voor waarnemende huisartsen niet altijd het geval. Patiënten dienen hiervoor eerder toestemming te hebben gegeven opdat een waarnemer een uittreksel van het medisch dossier digitaal kan inzien.

In 45.5% (158/348) gevallen was tenminste één voorkeur bekend. Dit betrof in ieder geval wel of niet reanimeren. Voorkeur betreffende wel of niet beademen of opname op de IC waren bekend bij 17% (59/348) en 10.3% (36/348) van de cases respectievelijk..

Gerekend naar de totale populatie die op de Eerste Hulp werd gepresenteerd was er dus maar bij 31.5% (158/501) op het moment van opname zicht op een of meerdere voorkeuren van de patiënt.

Tot slot

Bij een groot deel van de verwezen kwetsbare patiënten worden, ondanks de focus die er in dit onderzoek ligt op het achterhalen van de belangrijke voorkeuren van de patiënt, bij opname geen gegevens achterhaald en/of genoteerd over deze voorkeuren. Met oudere patiënten wordt, met name in de huisartsenzorg, vaak niet op tijd gesproken over hun voorkeuren betreffende levensondersteunende behandelingen. Hier is nog veel winst te behalen. Theorie (weten waarom) en praktijk (voeren van de gesprekken) van ACP liggen nog ver van elkaar..

Aanbeveling

Zorg,  ondanks de hoge werkdruk in de praktijken, voor tijdige ACP-gesprekken met kwetsbare patiënten in een niet-acute situatie ten behoeve van gepaste, gewenste en gepersonaliseerde zorg wanneer deze patiënten naar de Spoedeisende Hulp worden verwezen. Geen woorden, maar daden!

Door Thomas Timmers.

Op verzoek van de redactie van de Nieuwsbrief Zorg & Innovatie vat Thomas Timmers zijn proefschrift met dezelfde titel als hierboven vermeld samen en geeft een conclusie en enkele aanbevelingen.

Dagelijks ontvangen miljoenen patiënten ter wereld informatie van hun zorgverlener. Deze informatie is afhankelijk van de behandeling én de fase van de behandeling. Zo kan aan het begin van de patient journey de informatie betrekking hebben op de herkomst van de klachten, mogelijke behandelopties en de voor- en nadelen hiervan. In deze fase ligt de nadruk dus op het samen beslissen voor de juiste behandeling. Naarmate het zorgpad vordert, verandert de informatie: voorbereiding op een behandeling, herstel na een operatie, hoe te handelen bij een opleving van chronische klachten, etc.

Patient Empowerment & Timely Information

Het aanbieden van deze informatie heeft als doel om de patiënt een actieve rol te kunnen laten vervullen bij het maken van keuzes en uitvoeren van acties tijdens zijn of haar behandeling. Dit wordt ook wel patient empowerment genoemd. Helaas heeft eerder onderzoek aangetoond dat het voor patiënten erg lastig is om al deze informatie op een juiste manier te verwerken en (correct) te onthouden. Hierbij spelen diverse factoren een rol, zowel aan de kant van de zorgverlener (beperkte tijd, gebruik van moeilijke woorden, complex samengestelde informatie, vooral zenden van informatie), als aan de kant van de patiënt (leeftijd, opleiding, persoonlijke voorkeuren en spanning) (afbeelding 1).

Afbeelding 1: factoren die een rol spelen bij het overbrengen (zorgverlener) en kunnen onthouden (patiënt) van informatie.

Een ander belangrijk kenmerk van gesprekken met zorgverleners, is dat alle informatie in één keer wordt aangeboden. Dit maakt het alleen maar moelijker om het allemaal te verwerken en ernaar te handelen – zeker wanneer veel van de informatie op korte termijn helemaal niet relevant is.

Juist om te voorkomen dat patiënten alle informatie in 1 keer ontvangen, introduceer ik in mijn proefschrift de term timely information: Kleine beetjes informatie op het moment dat deze relevant zijn. In mijn onderzoeken heb ik hierbij gebruik gemaakt van een app, waardoor patiënten een bericht ontvingen op het moment dat er nieuwe informatie was. Bij het samenstellen van de informatie hebben we ook rekening gehouden met taalgebruik, de inzet van video, en quiz-achtige vragen om te controleren of de patiënt de informatie begrepen heeft (afbeelding 2).

Afbeelding 2: Gedoseerde informatievoorziening via de app, van links naar rechts: informatie over medicijngebruik, video en instructies voor het uitvoeren van oefeningen, praktische informatie, verloop van pijnscores.

Onderzoeksvraag

Het doel van dit proefschrift was om te onderzoeken wat het effect is van het aanbieden van gedoseerde informatie (timely information) via een app op de mate waarin een patiënt zelf betrokken is bij de keuzes en acties tijdens zijn of haar behandeling (patient empowerment).

Resultaten

Allereerst is gekeken naar wat er al bekend was over het op deze manier begeleiden van patiënten via een app. Uit de systematische review (21 RCTs, 4107 patiënten) kwam naar voren dat deze manier van voorlichten positieve effecten heeft op tal van uitkomsten: tevredenheid, niveau van kennis, therapietrouw en klinische uitkomsten. Ook was er in veel gevallen een positief effect op zorgkosten. Hierbij moet vooral gedacht worden aan het besparen van tijd qua onnodige uitleg, belletjes of afspraken. De effecten waren het meest positief wanneer de app relatief kort werd ingezet (minder dan één maand), en dit gecombineerd werd met één of meerdere pushberichten per week.

Om te onderzoeken of het aanbieden van gedoseerde informatie een positief effect heeft op het kennisniveau van patiënten, hebben we een studie uitgevoerd bij zes ziekenhuizen. In totaal hebben 213 patiënten deelgenomen aan deze gerandomiseerde studie welke aantoont dat het aanbieden van gedoseerde informatie in de voorbereiding op een afspraak bij de orthopedisch chirurg een positief effect heeft op het kennisniveau van patiënten. De patiënten in de app-groep ontvingen in de week voorafgaand aan hun afspraak in het ziekenhuis iedere dag een bericht in de app. Het bericht bevatte iedere dag informatie over een nieuw onderwerp. Zo ging het de ene dag over de herkomst van knieklachten en de andere over de opties om deze te behandelen. Iedere dag toonde de app een video waarin een orthopedisch chirurg of gespecialiseerd verpleegkundige uitleg over dat onderwerp gaf. Ook werden dagelijks vragen in de app gesteld om het kennisniveau van patiënten te testen. Patiënten die de app gebruikten hadden niet alleen een hoger kennisniveau, zij waren ook meer tevreden en hadden meer vertrouwen in de behandeling die zij gekozen hadden.

Een tweede gerandomiseerde studie werd uitgevoerd in vijf verschillende ziekenhuizen. Aan deze studie namen in totaal 212 patiënten deel. In dit onderzoek werd de app ingezet om patiënten te begeleiden in de vier weken na hun knieprothese-operatie. Uit het onderzoek blijkt dat patiënten die de app konden gebruiken, beter in staat zijn om hun pijn te managen en hun dagelijkse activiteiten uit te voeren. Daarnaast gaven zij aan meer tevreden te zijn, meer betrokkenheid vanuit het ziekenhuis te ervaren én minder vaak contact op te nemen met het ziekenhuis, de huisarts of de thuiszorg. In de 28 dagen na de operatie ontvingen patiënten in totaal 32 pushberichten met daaraan gekoppelde informatie over verschillende onderwerpen. Bijna alle informatie in de app werd ook aangeboden middels korte video’s.

Tot slot beschrijven we de resultaten van een studie waarbij we 11 patiënten geïnterviewd hebben over hun ervaringen in de eerste maanden na de knieprothese operatie. De centrale vraag was: Aan welke informatie had u behoefte in deze periode? Uit de interviews kwam duidelijk naar voren dat er een groot verschil is tussen de klinische informatie die een zorgverlener wil aanbieden en de praktische informatie die een patiënt wil ontvangen.

Conclusie

Het proefschrift heeft aangetoond dat het gedoseerd aanbieden van informatie via een app werkt. Het stelt patiënten in staat om actief betrokken te zijn bij hun eigen behandeling. Dat wil niet zeggen dat reguliere afspraken of voorlichting nu opeens niet meer mogelijk moeten zijn – het biedt alleen wel mogelijkheden om de zorg digitaal te transformeren binnen de grote groep patiënten die hier wel voor openstaat.

Hoe implementeren we dit nu op brede schaal

De app die gebruikt is in deze studies is de Patient Journey App (www.patientjourneyapp.nl). Ondanks het feit dat deze app reeds bij meer dan 50 zorginstellingen in Nederland in gebruik is én het effect ervan door steeds meer wetenschappelijke publicaties wordt onderschreven, is opschaling geen vanzelfsprekendheid. Er zijn andere apps op de markt, ziekenhuizen of zorgverleners zijn zelf uit enthousiasme vaak betrokken bij de ontwikkeling van nieuwe apps, of het ziekenhuis heeft een EPD-first policy. Inmiddels is in de afgelopen 2 jaren gelukkig wel in rap tempo afscheid genomen van de “onze patiënten kunnen of willen dit niet” uitspraken.

Onbekend maakt daarnaast misschien ook wel onbemind. Er lijkt een soort charmeoffensief nodig te zijn. Laten we beginnen bij het onderwijs waar, naar ik verneem van studenten, geen (structurele) plek is voor dit soort innovaties. Mijn advies zou zijn om onderzoekende ondernemers (zoals ik mijzelf graag zie) of ondernemende onderzoekers uit te nodigen om hun verhalen te komen delen. Ik zou dat met bijzonder veel plezier doen – en uiteraard ook van hen vernemen hoe zij toekomstige versies verder zouden willen vormgeven.

Een ander interessant onderwerp is het beleid rondom de vergoedingen. Net zoals bij veel innovaties, gaan ook hier de kosten voor de baten. Het is hierbij denk ik fair om te stellen dat de kosten van ehealth implementatie relatief laag zijn en de risico’s beperkt, zeker wanneer gebruikt wordt gemaakt van bestaande, bewezen oplossingen. De vraag is, wie gaat deze kosten dragen? Moeten ziekenhuizen zelf investeren in innovaties? En als deze dan rendement sorteren, is de beloning dan dat de investering terugkomt doordat de vergoeding voor de geleverde zorg omhooggaat?

Gaan we op die manier langzaam maar zeker toe naar waardegedreven bekostiging van zorg? Dat de vergoeding samenhangt van de uitkomsten van de geleverde zorg. Welke investeringen je als ziekenhuis doet om die uitkomst te bereiken, mag je zelf weten: schaf een app aan, neem meer personeel aan, etc. Net zoals met iedere PROMS of PREMS benchmark hoor ik de discussie in de verte al aankomen: de casemix correctie, want de patiënten in centrum A zijn immers niet te vergelijken met de patiënten in centrum B. Misschien is het een optie om het dan per centrum te bekijken: wat zijn de baseline uitkomsten voor behandeling X, en hoe veranderen deze door de tijd binnen datzelfde centrum?

Aanbevelingen

Ik denk dat er mooie samenwerkingen mogelijk zijn tussen ziekenhuizen, zorgverzekeraars, subsidieverstrekkers en ondernemers. Mijn advies hierbij: vertrouw in elkaar en op een goed resultaat. Probeer niet alles van tevoren dicht te timmeren en vast te leggen. Dat is überhaupt een achterhaalde methode binnen software development en gezien de snelheid waarmee de technologie voortraast, een recipe for disaster, ook voor ontwikkelingen binnen de ehealth. Het biedt geen enkele ruimte om mee te buigen met de realiteit – waardoor je achterblijft met een interventie die precies is geworden zoals beschreven maar door niemand wordt gebruikt. Hetzelfde geldt voor het onderzoeksdesign van de RCT: dat is te star. Je kunt aan een ontwikkelaar van software niet vragen zijn interventie een jaar lang niet aan te passen omdat het zo niet in het protocol staat – terwijl uit de data uit de echte wereld wel blijkt dat het de app zou verbeteren. Als de wereld sneller gaat dan wat het protocol toestaat, moet het protocol worden aangepast, niet de wereld.

Dat is overigens een reden te meer om het gebruik van bestaande technologie veel meer toe te staan in aanvragen. Waarom lees ik nog zo vaak dat je iets zou moeten maken? Waarom mag je wel uren declareren maar niet een licentie? Zodat je achter kunt blijven met een IP, een eigendomsrecht? Ik denk dat we kunnen stellen dat voor de meeste interventies geldt, dat zij met het afsluiten van een studie of project zelf ook afgesloten worden, simpelweg omdat het beschikbare budget op is gegaan aan de initiële ontwikkelkosten. Dat Apple en Android hun besturingssysteem zouden veranderen, dat de MDD de MDR zou worden, dat de WBP de AVG zou worden, of dat we van traditionele PROMS naar CAT/PROMISE zouden gaan was toen alleen niet voorzien – maar voor dit soort aanpassingen is dan geen budget meer beschikbaar…

Ik zou tot slot het bij de afronding van het gemiddelde aanvraagformulier voor innovatiebudget aardig vinden om ná het beantwoorden van de vragen over de kritische succesfactoren, de volgende vraag te stellen: en als we die halen, op welke manier krijgen we dan ondersteuning om dit concept breder uit te rollen binnen de vakgroep, het ziekenhuis of de regio? Dat lijkt mij dé manier om een keer uit de pilot sfeer te komen en succesvolle projecten en onderzoeksresultaten op te gaan schalen.