Guus Schrijvers

Door Inge Beers, projectleider Transmuraal Stoppen met rokenproject Almere en Michael Brouwer, Kaderhuisarts GGZ.

Roken: naast schadelijk ook erg verslavend

24 november 2021. Roken leidt tot veel gezondheidsschade. Dit betreft zowel ziekte als sterfte, er zijn circa 20.000 tabak-gerelateerde sterftegevallen per jaar. Tabak is naast schadelijk ook verslavend. Dit is toe te schrijven aan de verslavende effecten van nicotine op het centrale zenuwstelsel. De NHG-behandelrichtlijn stoppen met roken geeft richtlijnen voor de aanpak van stoppen met roken in de huisartsenpraktijk. De richtlijn stelt dat met een standaard intensieve interventie, inclusief medicamenteuze ondersteuning, stoppercentages van circa 20% te behalen zijn. Dit resultaat is beter dan onbegeleid stoppen met roken waar slechts 10% van stoppogingen slaagt. Toch vinden wij het resultaat ook mager, voor een verslaving die immers zo veel voorkomt – er zijn 3,5 miljoen rokers- en die gepaard gaat met zoveel gezondheidsschade. Een resultaat dat ruimte laat voor verbetering. Bekend is immers dat de succeskans van een rookstopbegeleiding groter is naarmate deze intensiever wordt ingezet. Deze uitgangssituatie prikkelde ons om onze zorg te veranderen.

Intensievere rookstopzorg in Almere

Bij Zorggroep Almere bieden we sinds 2019 intensievere rookstopzorg. We maakten bij het ontwikkelen hiervan gebruik van landelijke voorbeelden van succesvolle rookstopzorg. Vooral zijn wij onder de indruk geraakt van de werkwijze van de rookstoppoli van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk, opgericht door longartsen en coryfeeën De Kanter en Dekker. Zij ontwikkelden een intensieve rookstopzorg die specifieker aangrijpt op het verslavingsaspect van roken. Met deze methode behalen zij in de rookstoppoli goede resultaten. Geïnspireerd hierdoor hebben we in Almere eerstelijns rookstopzorg ontwikkelend, grotendeels geschoeid op leest van deze methode met daarbij een invulling meer passend bij de eerste lijn. Deze nieuwe, intensieve rookstopzorg zijn we eind 2019 gestart. Onze zorg kenmerkt zich door meer lengte in begeleidingsduur en meer breedte in begeleidingsaanbod. 

Langere begeleidingsduur

De Almeerse rookstopzorg begint met het aansturen op een actievere voorbereiding van de patiënt.  We vragen deelnemers te anticiperen op diens stoppen met roken door het boek Nederlands stopt! Met roken te lezen, geschreven door De Kanter en Dekker. Dit boek leert de lezer hoe tabaksverslaving in elkaar steekt en hoe je kunt afrekenen met lichamelijke en geestelijke verslaving. Wij vragen de patiënt die wil stoppen met roken, naast het lezen van dit boek ook een stoppenstappenplan in te vullen. Dit plan maakt duidelijk waarom iemand wil stoppen met roken en toont ook waarom iemand juist toch nog rookt. Na deze actieve voorbereiding is de deelnemer meer bewust over de redenen van het tabaksgebruik en van motieven en methodes om te stoppen. Zo is de weg gebaand voor een effectievere begeleiding -daarover zo meer. Na een begeleiding die tot stoppen heeft geleid zetten we in op nazorg. Daartoe bieden we de optie van  terugvalpreventiegroepen aan alle recent gestopte rokers aan. Het grootste risico bij een geslaagde stoppoging is immers terugval in gebruik en met nazorg zetten we in op minder terugval. 

Breder begeleidingsaanbod

Naast een langere begeleidingsduur kenmerkt onze rookstopzorg zich door een breder aanbod van behandelaars.  Regiebehandelaars zijn en blijven de POH-somatiek/ rookstopcoaches, die geregistreerd zijn in het kwaliteitsregister van KABIZ en geschoold in onze nieuwe rookstopzorg. Naast deze begeleiders  zijn in ons zorgprogramma getrainde POH-GGZ inzetbaar. Zij kunnen worden ingezet in geval van psychische co-morbiditeit en/of bij hardnekkige verslaving. Inzet van GGZ-professionals bij verslaving ligt voor de hand. Verslavingsbehandelingen van andere genotsmiddelen worden in Nederland doorgaans zelfs uitsluitend door GGZ-hulpverleners verleend. Tijdens de begeleiding van POH-GGZ is ook de inzet van e-health een versterkende optie.

Resultaten van nieuwe rookstopzorg

Twee jaar na de start van onze nieuwe rookstopzorg zijn de eerst resultaten hiervan bekend. Over de gehele zorggroep blijkt een effectiviteit van 26-42% blijvend gestopt, gemeten een jaar na inzet van onze rookstopzorg. De brede onzekerheidsmarge komt doordat van niet alle rookstoppers volledige follow up data beschikbaar bleken. Cijfers van een gezondheidscentrum waarvan wel optimale  follow up data bekend zijn tonen een slagingspercentage van 42-46% , bij ruim 100 deelnemers. Dit laat zien dat onze rookstopzorg effectiever is dan de 20% succes bij “care as usual” behandeling.  

Voorwaarden voor het realiseren van nieuwe rookstopzorg

Het ambitieuze en innovatieve zorgprogramma zelf is uiteraard een belangrijk ingrediënt. Daarnaast was de inzet van  beleidsmakers van de zorggroep belangrijk, vanuit de projectgroep waren zij het die het project hebben getrokken en geborgd. Andere voorwaarden voor realisatie van deze zorg zijn de beschikbaarheid van  toegeruste professionals die de rookstopzorg kunnen bieden en samenwerking met externe partners. Vanuit de projectgroep is het zorgpad stoppen met roken in de eerste lijn ontwikkeld en geïmplementeerd. Door goede samenwerking met de longartsen van het Flevoziekenhuis en de wederzijdse behoefte om gezamenlijk op te trekken in de stoppen-met-rokenzorg is het eerstelijns zorgpad inmiddels getransformeerd tot een transmuraal zorgprogramma.

Transmurale zorg  Almere breed

Uitgangspunt hierbij is juiste zorg op de juiste plaats. Patiënten bij wie tijdens hun behandeling in het ziekenhuis rookstopzorg is overeengekomen en  die hiervoor gemotiveerd zijn, worden voor ongeveer 80% vanuit het ziekenhuis middels een warme overdracht verwezen naar  eerstelijns rookstopzorg. Daarnaast heeft het ziekenhuis een eigen rookstoppoli ontwikkeld die werkt op exact dezelfde basis. Hier wordt rond 20% van in het ziekenhuis geïndiceerde patiënten behandeld, dit zijn de meer ziekenhuis gebonden patiënten. Het Flevoziekenhuis heeft een preventieloket ingericht om de zorg uit te zetten en de verdeling tussen de eerste en tweede lijn in goede banen te leiden. Inmiddels telt Almere 32 rookstopcoaches, waarvan vier   werkzaam in de tweede lijn.

Borging van de vernieuwde zorg

De projectgroep zorgt ervoor dat de rookstopzorg goed op de agenda staat. Zo zijn er al verschillende scholingen en bijeenkomsten georganiseerd voor rookstopcoaches en POH-GGZ. De kaderarts GGZ bezocht alle huisartsenpraktijken van Zorggroep Almere om de nieuwe rookstopzorg te bespreken. Daarnaast bezoekt deze ook alle overige, vrijgevestigde huisartsen van Almere om ook daar het programma onder de aandacht te brengen en te implementeren.

Het monitoren van effecten is cruciaal. Hiertoe ontwikkelden we een digitaal dashboard. Dit toont nu al duidelijk effecten.  De praktijken die al volledig met de nieuwe werkwijze werken zien hun succescijfer stijgen. Dat werkt niet alleen voor de deelnemers aan het programma positief, maar is ook heel motiverend voor de rookstopcoaches.

Samenwerking over de hele stad en toekomstige ambities

Om de Almeerse rookstopzorg goed op de kaart te zetten hebben we verdere samenwerking gerealiseerd: o.a. met de gemeente Almere, een welzijnsorganisatie, een verslavingsinstelling en de GGD. De samenwerking in een netwerk mondde uit in bijvoorbeeld het opnemen van 4 filmpjes, gericht op aanpak van roken bij de jeugd. Tijdens Stoptober werden deze filmpjes afgespeeld in de wachtkamers van het Flevoziekenhuis, huisartsenpraktijken en bij de andere partners. Ook hebben we de filmpjes naar de Almeerse scholen gestuurd. Vanuit het Netwerk hebben we het initiatief genomen om stoeptegels met opdruk “Rookvrije Generatie” te plaatsen bij de ingangen van gezondheidscentra, gemeentehuis en ziekenhuis. De gemeente heeft hiervoor de financiering voor rekening genomen. Het is het ook mogelijk om subsidie bij de gemeente aan te vragen voor projecten die verder in het kader van het lokaal preventieakkoord worden gestart.

We zijn er nog lang niet. Nog steeds rookt 21% van de Nederlandse bevolking. We hebben dus nog een weg voor ons. We hebben niet de illusie dat alle rokers het roken opgeven, maar ambitie hebben we wel. De Almeerse rookstopzorg werkt. Op naar minder dan 10% rokers in 2030! 

Interview met Apotheker Rob Linde

Apothekers moeten niet alleen controleren of geneesmiddelen worden afgeleverd conform het recept van de huisarts en veilig kunnen worden gebruikt door de patiënt. Belangwekkender is dat zij bijvoorbeeld kennisnemen van de laboratoriumwaarden van belang om risico’s bij geneesmiddelgebruik in te kunnen schatten.   Dan kunnen zij de patiënt en  de arts adviseren om, bijvoorbeeld, de dosis aan te passen, te stoppen met de  kuur of over te stappen op andere medicatie. Hiervoor is nodig dat de apotheker eenvoudig kennis kan nemen van die laboratoriumwaarden, betaald wordt voor dit werk,  één apotheker dossierhouder wordt en ook dat  huisarts en apotheker elkaar kennen. Dan worden de apothekers weer  wat zij al eeuwen is: de expert op het terrein van gebruik van geneesmiddelen. Met woorden van deze strekking start apotheker Rob Linde (62 jaar) het interview, nog voordat ik mijn eerste vraag heb gesteld. Het gesprek vindt plaats als onderdeel van een serie voorbeschouwingen op het congres De Eerste Lijn 2020 – 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance.  Dat vindt op 6 maart 2020 plaats in het Stadion Galgenwaard te Utrecht.  Linde werkt in Almere sinds 1988. Eerst in een van de gezondheidscentra van de Zorggroep Almere  en later als (een van de) leidinggevende voor alle Almeerse apotheken (Zorggroep Almere).  Tijdens zijn carrière heeft hij vele kwaliteitsprojecten gedraaid, steeds gericht op het verbeteren en doelmatiger maken van de farmaceutische zorg. Hij stichtte vanuit de eerste lijn  de poliklinische apotheek in het Almeerse Flevoziekenhuis.

Wat je nu vertelde, geldt dat alleen voor Almere?

Nee, we zijn een onderdeel van een brede beweging.  Centraal staat in Almere en elders de landelijke informatiestandaard versie 9  voor het Medicatieproces. Ik hoop dat het Zorginstituut deze binnenkort vaststelt.  De Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) hebben deze standaard in de afgelopen jaren voorbereid. Centraal staat de scheiding van informatie over de farmacotherapie en de logistieke levering.

NIctiz heeft hierbij een makkelijk te volgen filmpje gemaakt. Wie precies wil weten, wat de standaard inhoudt, verwijs ik naar de toelichting erop. Ik zeg nu kortweg: Vanwege de medicatieveiligheid betreft de uitwisseling volgens de nieuwe standaard uiteraard de medicatiegegevens maar ook informatie over geneesmiddelovergevoeligheden, contra-indicaties en uitslagen van laboratoriumonderzoek. De standaard bepleit ook bijvoorbeeld het noteren van wijzigingen in doseringen, of het eerder stoppen of juist langer toedienen van medicatie. Hierdoor ontstaat een compleet beeld van de medicatie van een patiënt.  Dat ontbreekt nu vaak. Het is nu zaak dat alle voorschrijvers en apothekers deze standaard omarmen en dat de praktijkautomatiseerders deze zo spoedig mogelijk inbouwen!

Is de standaard al in pilots uitgeprobeerd?

Diverse onderdelen van deze Informatiestandaard zijn of worden momenteel beproefd in Proof of Concepts (PoC) of pilots bij specifieke interacties. Niet alle onderdelen en interacties zijn al beproefd in pilots. Om die reden heeft de Informatiestandaard Medicatieproces als geheel volwassenheidsniveau 2. Onderdelen ervan zitten al op niveau  4. We proberen nu in Almere in samenwerking met onze softwareleverancier de standaard versie 9 in onze software te bouwen. Dat is niet eenvoudig. Want informatie over therapie gaan we scheiden van de logistieke levering.

Als artsen meer informatie  aan patiënten en aan ander professionals in de zorgketen horen te geven, krijgen zij het dan nog drukker?

Wekelijks worden in Nederland meer dan 1.200 mensen in het ziekenhuis opgenomen door medicatie-incidenten. Bijna de helft hiervan is vermijdbaar: ruim 27.000 vermijdbare opnamen per jaar. De invoering van de standaard bij zowel huisarts als apotheker betekent minder opnames en  minder werk voor vele professionals. De overdracht bij goed dossierbeheer gaat, bij toestemming door de patiënt, automatisch.  De apotheker kan verder op basis van deze informatie de huisarts ontzorgen.  Want patiënten komen minder vaak terug op het spreekuur vanwege onveilige medicatiegebruik. Op basis van deze informatie en onderlinge afspraken kan de apotheker meer medicijn gerelateerde problemen zelfstandig afhandelen.  Vanwege jouw vraag ga ik nu alleen in op de werkdruk van artsen. Veel belangrijker aspect is dat de versie 9 veel leed en ongemak bij patiënten tegen gaat.

Als versie 9 overal in Nederland  standaard is, hebben wij dan de ideale farmaceutische zorg?

Nee, ook de betaling van deze zorg moet anders. De KNMP heeft jouw Cappuccinomodel als financieringsgrondslag overgenomen. Dat wil dit zeggen: op dit moment bestaat het inkomen van apothekers voor 85% uit honorering van logistieke arbeid (het schuiven van doosjes) en niet voor farmaceutische zorg.  Wat wij willen is een tarief per ingeschreven patiënt waarvoor de apotheker dossierhouder is, een laag tarief per contact per patiënt en ten derde een toeslag voor zorgvernieuwing. Deze bekostiging lijkt op die huisartsen kennen.

En zijn we er dan wel, in onze dromen?

Nee, nog niet helemaal. Ik zou zo graag zien dat dokters-assistenten en apothekers-assistenten een gezamenlijke balie krijgen in elk gezondheidscentrum. Dan komt de therapietrouw en medicatie veiligheid beter van de grond. Alle herhaalmedicatie en polyfamacie is dan beter af te handelen alsmede preventie beter vorm te geven.

Door deelname van de apotheker als professional in de huisartsenpraktijk kunnen de meer complexe situaties rondom medicatie in elkaars verlengde worden opgepakt. Dan wordt het farmacotherapeutisch overleg intensiever en interactiever. Wij experimenteren hiermee in Almere.

Waarover moet het congres op 6 maart vooral gaan?

Ik hoop dat farmaceutische behandeling centraal staat en niet zo zeer de logistieke innovatie. Natuurlijk is een robot die de nachtdienst doet een prachtige innovatie, jij schreef daarover onlangs in je Nieuwsbrief. Maar deze raakt niet de kern van het beroep van apotheker.

Ik zie graag dat vele congresdeelnemers de sessie bezoeken van Erik Mijnhardt, apotheker te Nijvendal en bestuurder Twentse Apothekers Organisatie (TAO). Daarbij zijn 121 apothekers werkzaam in 67 apotheken in Twente aangesloten. Hun missie is het realiseren van verbindende, betere farmaceutische zorg. Onze missie in Almere lijkt op die van de TAO. We zijn echt een landelijke beweging van voorschrijvers en apothekers!

Congres Agenda

Op 6 maart vindt in het stadion Galgenwaard het congres  plaats over de eerstelijn in de jaren 2020- 2030.  Daarin komen tal van goede voorbeelden zoals Twente (zie hierboven)  aan de orde zoals hierboven genoemd. Klik hier voor meer informatie en inschrijving.

Gezondheidscentrum Castrovalva biedt eerstelijnsgezondheidszorg aan zo’n 13.000 bewoners van de wijk Tussen de Vaarten in Almere. Het gezondheidscentrum zit samen in één gebouw met het woonzorgcentrum waarin vooral mensen met een PG-indicatie wonen. Zowel het gezondheidscentrum als het woonzorgcentrum zijn onderdeel van Zorggroep Almere.

Multidisciplinair overleg: wijkverpleegkundige is de spil

Het kernteam voor de eerstelijnszorg voor kwetsbare ouderen is de verpleegkundige praktijk. Hierin werken de praktijkondersteuners somatiek, de wijkverpleegkundigen en de casemanager dementie (persoonlijk begeleider) nauw samen via een multidisciplinair discipline overleg, waar ook de huisarts, apotheker, fysiotherapeut en op indicatie de Specialist Ouderengeneeskunde aan deelneemt. De wijkverpleegkundige is ook de spil naar het sociale wijkteam. Vanuit het woonzorgcentrum organiseert de activiteitenbegeleider samen met de wijkverpleegkundige activiteiten voor ouderen intramuraal en extramuraal.

Breed aanbod van innovatieve interventies

Bij elkaar is er zo een breed aanbod ontstaan voor zorg en welzijn voor de ouderen van de wijk Tussen de Vaarten:

• MDO/verpleegkundige praktijk voor de bespreking van kwetsbare ouderen volgens het zorgprogramma kwetsbare ouderen met onderling afgestemde behandelplannen
• Polyfarmacie besprekingen en medicatie-overdracht samen met de apotheek-huisarts-wijkverpleging
• Samen met het sociale wijkteam-huisartsen-geestelijk verzorger: Welzijn op Recept, buurtmobiel het Vaartje, samen 70+, project Omgaan met verlies, project Levenseinde gesprekken
• Samen met activiteitenbegeleider van intramuraal: Gouden koffieclub en andere activiteiten voor de buurt, in het gebouw van Castrovalva

Werkbezoek op 14 november

Gedurende het werkbezoek zullen de hulpverleners, vrijwilligers en cliënten die betrokken zijn bij deze activiteiten hierover vertellen, de deelnemers rondleiden door het gebouw van Castrovalva en de wijk, en gelegenheid geven tot vragen over de organisatie en samenhang van deze activiteiten.

Doe mee, ga mee!

Al deze activiteiten kwamen aan de orde tijdens de studiedag Ouderenzorg in de eerste lijn. Ze waren zo interessant dat programmamaker Martien Bouwmans en Erwin Koreman, praktijkmanager huisartsen, voor belangstellenden een werkbezoek arrangeren op 14 november 2019, 14.00 – 17.00 uur. Klik hier voor het programma, schrijf je in en ervaar wat geïntegreerde ouderenzorg in de eerste lijn, aangestuurd vanuit één regie aan meerwaarde heeft voor ouderen met complexe zorgvragen.