Guus Schrijvers

Interview met Jan Bakker, intensivist in New York

‘Ik bewonder de Nederlandse intensivisten die binnen de kortste keren gingen samenwerken om overal in het land bedden beschikbaar te stellen sinds de uitbraak van de epidemie in Brabant. Dat lukt niet in New York. Ik heb dat twee weken geleden, hier in New York aangekaart. Niet bespreekbaar. Er woedt een enorme concurrentieslag om IC-verpleegkundigen die het ene ziekenhuis probeert weg te kopen bij het andere. Dat intensive artsen moedig zijn, om kunnen gaan met sterven dat wist ik al. Dat ze één Nederlandse IC konden vormen, dat verdient grote complimenten.’

 Woorden van deze strekking spreekt Jan Bakker uit. Hij is werkzaam als IC-arts in het New York University Hospital en bij het grootste stadsziekenhuis Bellevue. Tevens is hij hoogleraar Intensive Care  aan de Columbia University en bij het Erasmus MC. Daar is hij eens in de zoveel weken om onderzoek te leiden en onderwijs te geven aan intensivisten in opleiding. Bakker werkt 3,5 jaar in New York. Sinds een jaar ook in de patiëntenzorg. ‘Tja, een  licentie krijgen om als dokter hier te werken, dat duurde 2,5 jaar.’ Jan en ik kennen elkaar al zo’n dertig jaar.  Wij vonden en vinden elkaar op het terrein van organisatorische innovaties  op de IC. En nu interview ik hem.

Gaat het goed met jouzelf?

‘jawel. Ik heb altijd onderzoek willen toen op IC’s. Ik reisde tot voor kort de wereld rond voor studies en voor mijn werk als hoofdredacteur van een wetenschappelijk tijdschrift. Als ik in Europa ben, ga ik altijd even naar Nederland.  Vanwege de corona-epidemie draai ik nu zeventig uur per week als patiëntenarts. Daar komt nog dat redactiewerk bij.  Vandaag ben ik vrij. Het is nu hier half elf. Ik heb zojuist anderhalf uur een video conference achter de rug. En nu bel ik met jou. Mijn collega’s en ik ervaren wel een zekere beroepstrots: we kunnen veel betekenen voor de New Yorkse bevolking.’  

Is het werk anders vanwege de Corona-uitbraak?

‘Wij zijn gewend aan mensen die overlijden. Het schrikbarende is dat er  steeds maar nieuwe Corona-patiënten blijven komen. Ze zijn allemaal heel ziek. Van de week had ik er veertien op één dag. Van hen zouden er nu vier van de beademing af kunnen. Maar die hebben zoveel slaapmiddelen binnengekregen, dat wij hen eerst moeten laten uitslapen. Wat opvalt is, dat ze bij mij niet allemaal lang op de IC verblijven zoals in Nederland. Een verklaring daarvoor heb ik niet. Onderzoek daarnaar komt nog wel een keer.’

Hoe behandel jij jouw patiënten?

‘’Beste Guus, wij behandelen niet. Want er is geen therapie tegen corona. Bij influenza kunnen wij antivirale middelen toedienen, rechtstreeks in de ader.   Wellicht beginnen we over een tijd met experimentele behandelingen. Nu houden wij mensen in leven in de hoop dat zij uit zichzelf herstellen.

Belangrijk uitgangspunt is voor mij: nooit schade toebrengen aan de patiënt. Dat is een oud medisch adagium: primum non nocere. Door het IC-verblijf brengen wij op zich schade aan de patiënten toe, dat is te rechtvaardigen als zij daardoor toch overleven. Dat is voor ons een dilemma.

Werken Newyorkse intensivisten anders dan hun Nederlandse collega’s?

‘Door al mijn internationale contacten kon ik de aanpak van mijn Italiaanse collega’s in Milaan en Bergamo afkijken.  Die is agressief: direct een maximale bewaking instellen en buikligging van de patiënt. Daar moesten ze hier in New York aan wennen. Want zo’n buikligging van een zware Amerikaan is niet altijd even makkelijk. Af en toe moet zo’n patiënt gedraaid worden. Daarvoor zijn soms twee tot vier verpleegkundigen nodig.

Sommige patiënten knappen helemaal niet op en anderen weer wel. Er bestaat geen modale patiënt. Wij begrijpen niet goed waardoor die grote variatie ontstaat. Wel is duidelijk dat co-morbiditeit zoals Diabetes en overgewicht belangrijke factoren zijn’.

En heb je de organisatie van je werk aangepast?

‘’ Ja, zeker. Omdat alle geplande zorg uit is gevallen, kwamen vele anesthesisten en hun medewerkers beschikbaar. Zij vormen teams om patiënten in slaap te brengen, infusen aan te sluiten en patiënten te draaien. De Intensivisten kunnen zich dan concentreren op het monitoren van vitale functies van longen, hart, nieren en andere organen. Ik ben heel blij met die teams.

Verder is vorig jaar een nieuw bedden-toren gebouwd bij het New York University Hospital met eenpersoonskamers. Vier verdiepingen hebben wij de afgelopen weken omgebouwd tot IC. Wij hadden hier 24 bedden. Dat zijn er nu 160.

Is dat genoeg voor de komende weken?

‘Nee, ik verwacht chaos. Want de kleinere ziekenhuizen raken overvol. Buiten staan daar koelwagens met stoffelijke overschotten, omdat hun mortuaria vol zijn. Ik werk in een referentie ziekenhuis: dat is een instelling waarnaar kleinere ziekenhuizen verwijzen als ze vol zijn of te complexe patiënten hebben. Dat zijn de satelliet -ziekenhuizen die alle een relatie hebben met een UMC. Maar wij raken ook vol.’

En dan?

‘Het zwarte scenario, waarover jullie spreken in Nederland, is hier niet aan de orde. De Nederlandse intensivisten zijn gewend gesprekken te voeren met patiënten en hun familie over de zin van doorbehandelen tegenover  stoppen daarmee. Dat  zwarte scenario kent Nederland al een beetje. Hier helemaal; niet. Iedereen is hier terrified over dit doemscenario.’

Hoe bereiden Nederland en New York zich voor op nieuwe uitbraken van onbekende besmettelijke ziekten?

‘We hebben een beter waarschuwingssysteem nodig. In de buurt van Bergamo in Italië hebben nog al wat rijke Chinezen een tweede huis. Er is dus lang veel verkeer geweest tussen Italie en Wuhan van mensen met geen of weinig klachten maar wel besmettelijk. We hadden bijvoorbeeld veel alerter moeten zijn over deze instroom, in Bergamo, ook in Wuhan zelf en ook in Nederland.’

De cultuur in China werkt ook niet mee. Als iets mis gaat daar , ziet men dat als een persoonlijk falen. Dan raak je jouw baan kwijt. Logisch dat je dan een uitbraak lang onder de pet houdt. Kortom het waarschuwingssysteem moet echt beter.

Daarnaast moeten we flexibeler worden om productiecapaciteit van bijvoorbeeld  IC’s maar ook van fabrieken van mondkapjes sneller uit te breiden. De production-chain, de productieketen, is te internationaal. De productiemiddelen en ook de geneesmiddelen  op de IC komen uit alle landen. Als dan in één land de productie van een onderdeel  uitvalt door een uitbraak van een besmettelijke ziekte, stagneert alles. Dat zie nu bij beademingsapparatuur en mondkapjes.’   

Is er nog een onderwerp dat je wilt bespreken?

‘Je hebt mij niet gevraagd of  Nederlandse intensivisten het goed doen.  Ik vind het fantastisch zoals Nederland in no time één grote nationale IC vormde.’ Hierna spreekt Jan Bakker de woorden uit waarmee deze tekst begint.

Dezer dagen halen zowel de RIVM-rekenmodellen als ervaringen van intensivisten de voorpagina’s.  Wie voorspellen nu beter de schaarste aan IC-bedden tot eind mei? Deze vraag houdt mij al dagen bezig. Hieronder put ik uit ervaringen van mijn eigen carrière. Daarna geef ik twee tips om beide te gebruiken.

Hoe ik begon

In mei 1973 studeerde ik af als macro-econoom bij prof. Wim Duisenberg. Ik, whizzkid van 23 jaar, hield  van statistische modellen die de relatie voorspelden tussen werkgelegenheid, inflatie, economische groei en de betalingsbalans. Ik had  vanaf 1971 een parttime baan bij de Stichting voor Economisch Onderzoek (SEO) . Daar liep een onderzoek naar de toekomst van de Amsterdamse haven. De SEO  had een rekenmodel gebouwd om de toekomst te voorspellen. Dat was gebaseerd op trends, bijvoorbeeld  in de havenactiviteiten en in de ontwikkeling van de wereldmarkt.  Een Parool-journalist had weet van de start van de studie. Hij interviewde enkele havenbaronnen over hun toekomstvisie. Hij had binnen enkele dagen hun gemeenschappelijke toekomstvisie in zijn krant. Twee jaar later pas kwam de SEO met dezelfde uitkomsten.  Toen ik dit vertelde aan Duisenberg, waarschuwde hij mij: Denk erom, je wordt alleen een goede macro-econoom, als je kennis hebt van de praktijk van de winkelier. Ik nam zijn waarschuwing mee, toen ik mij specialiseerde tot gezondheidseconoom. Bij mijn proefschrift in 1980 was mijn laatste stelling: Wie de kleine structuren niet eert, maakt de grote structuren verkeerd.  

Opnamestops op IC’s

In 1999 kwamen opnamestops vaak voor op IC-units. Het bestuur van de  Nederlandse Vereniging voor Intensive Care zocht met mij contact. Ik was inmiddels 14 jaar hoogleraar Public Health op het UMC Utrecht. Dat bestuur wilde de bij haar gemelde opname-weigeringen beter kwantificeren. Maar het had geen geld. Ik dacht aan dat havenonderzoek van Het Parool.  Ik liet twee studenten de ervaringen noteren van alle hoofden van IC-units in Nederland over het aantal vol=vol weigeringen van opnamen gedurende de laatste week vòòr het interview. De uitkomst was: één op de zes patiënten werd geweigerd. Voor VWS had dit onderzoek onvoldoende zeggingskracht.  Het ministerie vroeg mij het onderzoek te herhalen met behulp van statistische methoden. Wij gingen gedurende vier maanden op achttien IC’s meten. De uitkomst was precies hetzelfde als van die snelle interviewronde onder de IC-hoofden: een op  zes patiënten werd geweigerd.  De naam van de studie was Plaats in de herberg. Bij mij bleef het knagen:  waarom had die interviewronde onder IC-artsen onvoldoende overtuigingskracht voor beleidsmakers en moest er eerst nog een rekenmodel komen? 

Collectieve wijsheid deugt meestal

In 2004 vond ik bevestiging voor het zinvol raadplegen van ervaringsdeskundigen in het boek The Wisdom of Crowds van James Surowscki. Hij geeft tal van voorbeelden die lijken op bovenstaande over de haven en de IC’s. Schattingen van een groep (havenbaronnen of IC-artsen),  oogsten, aldus deze auteur, vruchtbare resultaten bij een diversiteit aan meningen en onafhankelijk denkende individuen.  Wikipedia  voegt thans daaraan toe: Bij te weinig diversiteit aan meningen kunnen factoren als groepsdruk, kuddegedrag en conformisme de schatting gaan beïnvloeden. Er dreigt een tunnelvisie te ont staan.  

Mixed methods aanpak, ja graag

Werkend in het UMC Utrecht binnen de setting van Evidence Based Medicine bleef ik twijfelen aan een benadering van alleen maar ervaringsdeskundigen. Het  Handboek Gezondheidszorgonderzoek  kwam in 2008 uit. Ik kreeg de uitnodiging van de redactie om samen met anderen een hoofdstuk te schrijven over het evalueren van innovatieve, geïntegreerde zorg. Die zijn vaak kleinschalig van aard en bevatten vaak meer dan één innovatieve interventie.  Mijn groep pleitte ervoor om zowel statistische onderzoeksmethoden met controlegroepen te gebruiken als voor het inventariseren van ervaringen van de betrokken professionals en patiënten. Deze aanpak  raakte al eerder bekend onder de naam mixed methods benadering.  Sinds dat handboek ben ik voorstander van deze methode. Ik probeer tegenwoordig in inleidingen over kwaliteitstoetsing  het werken met statistische indicatoren te integreren met het afnemen van interviews onder patiënten. Het gaat bij deze toetsing om én statistics én stories.

Terug naar het RIVM-rekenmodel en de intensivisten

Een rekenmodel deugt, zo leerde ik als student macro-economie al, als de veronderstellingen waarop het is gebaseerd deugen. En anders geldt: Garbage in, garbage out .  Die veronderstellingen horen in een rekenmodel apart vermeld te staan  in een synopsis.  Het RIVM zou er goed aan doen om die synopsis in tijden van corona openbaar op haar website te publiceren.  Eigenlijk zou het gehele rekenmodel openbaar moeten zijn. Dan kunnen intensivisten en andere ervaringsdeskundigen op de IC’s er naar kijken. Maak de synopsis openbaar,  dat is mijn eerste goedbedoelde tip voor kwaliteitsverbetering.

De tweede tip is: trianguleer de uitkomsten van ervaringsdeskundigen met die van je rekenmodel. Doe dat net zo lang totdat je begrijpt waarom de uitkomsten verschillen.  Triangulatie is een duur woord voor het vergelijken van resultaten van statistisch onderzoek met die uit interviews van ervaringsdeskundigen.  De Amerikaanse onderzoeker Yin  schreef hierover vele wijze woorden.

De Romeinse dichter Lucretius (99v. Chr – 55 v Chr) is de auteur van het boek De Rerum Natura. Daarin geeft hij in enkele passages zijn zienswijze over het ontstaan van epidemieën en beschrijft hij als voorbeeld een pestepidemie in Athene.  Mijn broer Piet Schrijvers was hoogleraar klassieke talen in Leiden. Hij vertaalde  het genoemde boek van Lucretius. Op bijgaand, onlangs gemaakte youtube film leest hij de betreffende passages voor. Zijn echtgenote en classica Mieke Koenen verzorgde de opname en gebruikte de film voor haar eigen colleges aan de Vrije Universiteit.  Klik hier als je het tien minuten durende film wilt bekijken.

Op 31 maart ontvingen tal van zorgverbeteraars een mail van de leiding van het Bernhoven ziekenhuis. Zij geeft daarin aan dat ziekenhuizen nu goed samenwerken en na de corona-epidemie daarmee door moeten gaan. De leiding op 31 maart wilde vieren dat zij vijf jaar bezig is met het transformeren van werkprocessen en de resultaten daarvan presenteren. Hieronder volgt de tekst van MDL-arts Wink de Boer, MDL-arts en Geert van den Enden, algemeen directeur van Bernhoven.

Bernhoven, gamechanger of storm in glas water?  

Het is vandaag dinsdag 31 maart; de dag waarop we, als er geen coronavirus was geweest, nu bij elkaar zouden zitten bij het symposium ‘Bernhoven; gamechanger of storm in een glas water?’. Het symposium zou de vraag behandelen hoe we als sector onze maatschappelijke opdracht moeten invullen. Binnen de financiële ruimte die de maatschappij ons geeft hebben we uitdagingen op het gebied van solidariteit, kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van ziekenhuiszorg. Bernhoven heeft in 2014 de handschoen opgepakt. Zij is begonnen om bestaande werkwijzen te transformeren. Vandaag  zouden wij na ruim vijf jaar de effecten van deze zorgtransformatie door anderen laten evalueren. Samen met u hadden we willen reflecteren op de vraag welke bouwstenen van het Bernhovenmodel ook waarde hebben voor de Nederlandse zorg als geheel.

Bernhoven: hotspot van corona-uitbraak 

Het liep anders en ons symposium werd geannuleerd. Bernhoven bleek in een hotspot te liggen van de uitbraak van het coronavirus en moest als eerste ziekenhuis in Nederland een crisisorganisatie optuigen om de grote aantallen patiënten met COVID-19 te kunnen helpen. De reguliere zorg moest volledig worden afgebouwd om op te schalen in de coronazorg. Dagelijks verlenen medisch specialisten uit verschillende disciplines, als o.a. zaalarts, schouder aan schouder met verpleegkundigen uit verschillende disciplines zorg aan de opgenomen coronapatiënten. In een ongekend tempo zijn nieuwe professionele werkwijzen opgezet, cohortafdelingen ontworpen en gerealiseerd, nieuwe werkwijzen afgestemd met de IGJ, professionals getraind en hebben tegelijkertijd deze informatie openlijk gedeeld voor onze collega’s in het land.

Snel inspelen op pandemie

Door snel en adequaat op de pandemie in te spelen konden we dagelijks grote aantallen patiënten ontvangen en behandelen en toen de vloedgolf aan patiënten in Uden te groot werd zijn onze patiënten gastvrij ontvangen in andere ziekenhuizen in Nederland; waar het virus nog minder mensen ziek had gemaakt. We zijn dankbaar voor deze hulp en staan klaar om als wij die hulp weer kunnen bieden wanneer onze piek in het aantal opnames afneemt, dit ook voor anderen in het land te doen.

Het  post-COVID tijdperk: capaciteit delen

Tegelijkertijd zien we een nieuw probleem opdoemen. Geneeskunde in het post-COVID tijdperk zal er anders uit moeten gaan zien. Als we dan toch de zorg gaan transformeren is dit misschien wel het moment om te besluiten dat we het niet meer hetzelfde willen doen; in de coronacrisis hebben we samengewerkt in plaats van met elkaar te concurreren. Dat kunnen we blijven doen. We hebben elkaar inzicht gegeven in vrije capaciteit en die capaciteit met elkaar gedeeld; dat kunnen we straks ook doen met andere kapitaalgoederen als operatiekamers, CT scanners, MRI-scanners en zelfs laboratoria waardoor we straks samen met minder middelen toekunnen.

Verduurzaam ziekenhuislandschap

Nu is het moment om het ziekenhuiszorglandschap te verduurzamen. Sommigen roepen bijvoorbeeld op nu snel naast coronaziekenhuizen ook ‘corona vrije’ ziekenhuizen in te richten waar we samenwerkend alvast de meest nijpende achterstallige zorg weer kunnen opstarten.

Strakke financiële kaders

Binnen toekomstige strakke financiële kaders moeten we niet alleen de opgelopen achterstand wegwerken, we moeten ook de toegenomen zorgvraag opvangen. We kunnen als straks de extra uitgaven aan coronazorg zijn bijgeplust, niet nogmaals onze hand ophouden bij de overheid. Het is daarom in het post-COVID tijdperk niet waarschijnlijk of misschien wel geloofwaardig om op dezelfde wijze zorg te blijven verlenen als voorheen.

Onder-  en overbehandeling

Alle zorg kan worden uitgezet op een as met aan één kant onderbehandeling en aan de andere kant overbehandeling. De afgelopen jaren zaten we teveel aan de kant van overbehandeling, in de toekomstige jaren moeten we juist meer de andere kant op bewegen. We zullen de schaarse middelen zinniger moeten inzetten en defensieve geneeskunde met overdiagnostiek moeten terugdringen. Alle literatuur laat zien dat circa een derde van de zorg die we leveren in ziekenhuizen geen meetbaar effect heeft op gezondheid of soms zelfs gezondheidsschade oplevert.

Low value care is moeilijk aan te wijzen

Het is echter bijzonder moeilijk om deze ‘low value care’ aan te wijzen en te stoppen. Toch ligt daar mogelijk wel een oplossing en een crisistijd als deze helpt ons om opnieuw te bezien wat werkelijk waarde heeft voor de patiënt. Reden genoeg dus om in het najaar ons symposium alsnog te gaan organiseren en samen over deze uitdagingen van gedachten te wisselen, mede in het licht van wat we nu samen doorleven in de zorg.

Een epidemie is een tragedie in drie bedrijven. In het eerste daarvan zijn er subtiele signalen dat een vreemde ziekte rondwaart. Autoriteiten en bevolking ontkennen aanvankelijk de niet te verklaren verschijnselen. Aan het einde van dit eerste bedrijf erkennen autoriteiten en bevolking met tegenzin dat de vreemde ziekte zich verder verspreidt. 

Met woorden van deze strekking beschrijft sociaal geneeskundige David Jones de eerste fase van een epidemie. De onderzoeker van de Harvard Medical School publiceerde deze algemeen geldende fasering in een artikel op 12 maart. Hij baseert zich vooral op een artikel van Charles Rosenberg. Deze hoogleraar geschiedenis en sociologie aan de University of Pennsylvania schreef een vergelijkbaar artikel in 1989, op het hoogtepunt van de AIDS-epidemie. In deze blog volg ik Jones en Rosenberg zonder al hun aansprekende voorbeelden te noemen.

Zondebokken en maatregelen

In het tweede bedrijf zoeken de autoriteiten naar verklaringen voor de vreemde ziekte. Het publiek reageert daarop. Ik geef twee voorbeelden. Sinds in Nederland bekend is dat de corona epidemie is ontstaan in China, vindt meer discriminatie plaats van mensen met een Chinees uiterlijk. Een voorbeeld van Rosenberg betreft cholera-epidemieën. In de negentiende eeuw was onder wetenschappers en autoriteiten de theorie wijdverbreid, dat deze veroorzaakt werden door alcoholisme, gulzig eten, verschillende sekspartners en andere ‘vieze’ gewoonten.  Verder treffen de autoriteiten in deze fase maatregelen zoals quarantaine en isolatie van besmette personen. 

Dramatisch en disruptief

In de derde fase vallen vele doden ten gevolge van de epidemie. Door de onvoorspelbaarheid van de aandoening ontstaan grote angst en onzekerheid. Een lichtpuntje: epidemieën houden vanzelf op. Ofwel omdat de fysieke maatregelen voldoende werkten. Ofwel omdat er geen slachtoffers meer te vinden zijn: de groepsimmuniteit van de bevolking is dan voldoende hoog om de verspreiding van de ziekte tegen te gaan. Minister-president Rutte noemde op 16 maart in dit verband een groepsimmuniteit van 50 tot 60 procent van de Nederlandse bevolking, waarbij de epidemie stopt. 

Plotseling en angst

Behalve de drie fasen noemt Rosenberg als definiërende kenmerken van een epidemie het plotselinge optreden en de angst onder de bevolking. ] Tijdens een epidemie komen, aldus Rosenberg en Jones, waarden in de bevolking naar voren die vitaal zijn. Voor sociale wetenschappers is het gedrag van mensen tijdens een epidemie daarom interessant om te bestuderen. 

Zorg werkt goed samen

Twee gedragsveranderingen in Nederland die mij nu al opvallen zijn de volgende. De samenwerking in de zorg tijdens de corona-epidemie verloopt voortreffelijk. Ik heb geen enkele wanklank gehoord over ziekenhuizen boven de rivieren die Brabantse besmette IC-patiënten weigeren. De zorg kan goed samenwerken! Een andere umwertung: een paar maanden geleden demonstreerden verpleegkundigen, leerkrachten en politie-agenten voor betere arbeidsvoorwaarden. Die onderhandelingen verliepen moeizaam. Nu worden ze als helden bejubeld. 

Epidemieën en verkiezingen

Of Rutte in maart 2021 de verkiezingen gaat winnen dankzij zijn leiderschap dezer dagen, weet ik niet na lezing van het artikel van Jones. In 1976 dreigde een epidemie van varkenspest onder dier en mens. Dat gebeurde tijdens de campagnes voor verkiezing van de Amerikaanse president. De zittende president Gerald Ford greep in met drastische maatregelen. Hij verloor de verkiezingen, want de varkenspest zette niet door. Ronald Reagan volgde hem op. Die ontkende in zijn eerste termijn de AIDS-epidemie; hij had geleerd van Ford. In zijn tweede termijn kwam hij alsnog met maatregelen. Door dit uitstel woedde de AIDS-epidemie langer voort dan nodig. Kortom: in het verleden leek een relatie te bestaan tussen epidemieën en verkiezingen, hoewel ook andere factoren  ongetwijfeld de verkiezingen hebben beïnvloed. Het is nu echter te vroeg om te speculeren over de invloed van het corona-virus op de Nederlandse verkiezingen in maart 2021.

Epidemieën horen bij het menselijk bestaan

Ik sluit deze blog af met wijze woorden van Jones en Rosenberg. De geschiedenis van de epidemieën biedt waardevolle lessen. Epidemieën horen bij het bestaan dat wij delen met virussen en bacteriën. Maar historici zijn slecht in het voorspellen van het verloop en de duur van een epidemie. Die hangen af van vele factoren: de agressie van het virus, het tijdig vinden van een vaccin, het terugdringen van contacten tussen mensen onderling, de overbevolking in grote steden, de wereldarmoede, de regionale oorlogen en van het internationale reisverkeer. Autoriteiten en opinieleiders moeten de historie van epidemieën wel kennen en in wijsheid combineren met de actuele (inter)nationale context. 

Dit artikel verscheen op 17 maart in het Vakblad Zorgvisie

Congres agenda

Op dit moment bereiden wij samen met partners een congres voor over de betaling van preventie. Dat moet plaatsvinden in het late najaar. Tenminste als de Corona epidemie dit toelaat. Wil je meedenken over dit congres? Stuur dan een email naar ondergetekende op mail@guusschrijvers.nl

Ruim 350.000 mensen in de regio Eemland (Amersfoort en Barneveld) kunnen vanaf 17 maart elke avond en in het weekend digitaal een consult krijgen van huisartsen van Huisartsenpost Eemland. Daarmee is Huisartsenpost Eemland de eerste huisartsenpost in Nederland die digitaal bereikbaar is én tegelijkertijd online consulten afneemt. Over de eerste pilot hiermee publiceerde ondergetekende al eerder een bericht in deze Nieuwsbrief.  

Via het Spreekuur-platform krijgen patiënten locatie-onafhankelijke en persoonlijke zorg voor niet spoedeisende klachten als rugklachten, oogklachten en huidinfecties. Als er sprake is van zeer urgente spoed, dan krijgt een patiënt het advies om naar een spoedlijn te bellen.

Patiënten bereiden het digitale consult zelf voor door gevalideerde triage en anamnese vragen te doorlopen en door een foto of video toe te voegen. De vragen per behandelgebied zijn samengesteld en opgebouwd conform NHG-richtlijnen en NTS-standaarden. Ook zijn de vragen gevalideerd door het Julius Centrum van het UMC Utrecht in samenwerking met triagisten en huisartsen. 

Huisartsen die in de regio verbonden zijn aan de huisartsenpost Eemland, krijgen deze informatie vervolgens overzichtelijk aangeboden via een digitaal systeem van softwarebedrijf Topicus en kunnen vlot het consult afhandelen. Dat gebeurt via een chat, maar desgewenst ook via videobellen. Ook kunnen gegevens gemakkelijk gedeeld worden met andere informatiesystemen van Topicus. 

Minder werkdruk & persoonlijke en locatie-onafhankelijke zorg

Het doel van de primeur in de regio Amersfoort en Barneveld is volgens Dianne Jaspers, medisch directeur en huisarts van Huisartsenpost Eemland, tweeledig: het verminderen van de werkdruk van de huisarts en triagisten en patiënten beter en sneller helpen. Deze digitale huisartsenpost pakt die uitdaging bij de bron aan: de consulten nemen minder tijd in beslag door de digitale anamnese en triage. Ook hoeft een huisarts geen administratie meer bij te houden en kan de huisarts deze patiënten vanuit huis behandelen.”

Corona-epidemie en digitale huisartsenzorg

Op de huisartsenpost wordt de zorgvraag van een afstand beoordeeld. Patiënten hoeven niet hun huis te verlaten of lang te wachten aan de telefoon. Ze krijgen snel persoonlijke aandacht. Willen onze huisartsen meer weten, dan kunnen ze videobellen of chatten om te kijken hoe erg de klachten zijn en te bepalen of patiënten toch moeten komen. Of dat ze een verwijzing naar het ziekenhuis moeten hebben. Doordat de patiënt zelf al veel vragen invult, kan de arts snel een inschatting maken van de situatie en zijn de wachttijden ook korter. Bovendien hoeven er minder mensen naar de post, de kans op besmetting is daardoor kleiner. In de testfase had de huisartsenpost daardoor zelf meer digitale bezoeken dan fysieke contacten. 

Gedurende de tweede wereldoorlog bombardeerden de Duitsers tal van Britse steden en hun ziekenhuizen. De regering-Churchill besloot daarom de ziekenhuizen nationaal te coördineren. Dat werkte goed. Reeds tijdens de oorlog besloten Britse autoriteiten daarom om die coördinatie in vredestijd te handhaven. In 1948 kwam de National Health Service tot stand. Die bestaat nog steeds. Zelfs premier Margaret Thatcher die vele overheidssectoren privatiseerde, waagde het niet om marktwerking in de Britse zorg toe te laten.  Dit verhaal illustreert dat bij calamiteiten ingrijpende, blijvende veranderingen in de zorg mogelijk worden. Een korte opsomming van enkele andere calamiteiten met (tussen haakjes) hun te weeg gebrachte veranderingen is: 1. cholera-epidemie in 1848 (ontwikkeling vaccins, aanleg riolering en waterleiding); 2. hogere zuigelingensterfte aan het einde van de Eerste Wereldoorlog in Brabant en Limburg (sinds 1919: professionalisering vroedvrouwen, opkomst consultatiebureaus, kraamzorg) en 3. De Softenon-affaire (sinds de jaren zestig: invoering van wetten in vele landen over kwaliteitsborging van geneesmiddelen-onderzoek).  

 Gezondheid is een vitale waarde …

Elders in dit nummer staat een artikel over vitale waarden die tijdens een epidemie naar voren komen zoals het behouden van de gezondheid, samenhorigheidsgevoel en contact met naasten. Ik bespreek hier alleen de volksgezondheid. Tot de Tweede Wereldoorlog had Engeland, net als Nederland, een stelsel van particuliere ziekenhuizen. Die stonden in hoog aanzien en weerstonden overheidsinvloed. Die weerstand verdween toen de overheid bij bombardementen goed de ziekenhuiszorg coördineerde. Dat geeft aan dat gezondheid als waarde hoger scoorde tijdens de oorlog dan ideologische opvattingen over zorgorganisaties.  Er ontstond sinds 1945 een pragmatische aanpak: What matters is what works.

… en privacy niet

Tot nu toe scoren privacy en databescherming hoog in de Nederlandse zorg. De interpretatie van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) verschilt van die in andere Europese landen en is strenger. Een afweging tussen gezondheid en privacy is niet mogelijk. Immers de regels voor zorginstellingen en -professionals in ons land zijn even streng als voor andere sectoren. Gelet op de voorbeelden uit het verleden, verwacht ik dat tijdens en na de corona-epidemie de volksgezondheid als vitale waarde voorgaat boven data-bescherming. 

Vier vitale digitale innovaties

Dit maakt een snellere invoering van tal van vormen van eHealth mogelijk. Hier volgt een korte opsomming van digitale innovaties die de bestrijding van de corona-epidemie beter en doelmatiger maken en de werkdruk (een beetje) kunnen verlagen.

1. het inloggen op het eigen medisch dossier met behulp van het Burger Service Nummer (BSN-nummer) plus een pincode.  Dit nummer is onder patiënten breder bekend dan de DigiD-inlogcode. Het staat op elke verzekeringspas en andere zorgpassen. Dit maakt mogelijk dat corona-patiënten bij opnamen elders hun dossier aan andere professionals volledig kunnen overdragen.

2. Met behulp van dit BSN nummer en met toestemming van de patiënten kunnen professionals direct terecht in dossiers van andere professionals.  Die laatste moeten dan wel 24/7 extern toegankelijk zijn en niet alleen tijdens werktijd.  

3. Het digitaal melden van vermoedelijke besmette burgers in een huisartsenpraktijk, gezondheidscentrum, een huisartsenpost, SEH of polikliniek kan dan eenvoudiger gebeuren. Zeker als patiënten of hun naasten zo’n consult eerst voorbereiden door een intelligente vragenlijst in te vullen. Een voorbeeld hiervan komt aan de orde in het artikel in deze Nieuwsbrief over de digitale huisartsenpost in Amersfoort.

4. Het beeldbellen tussen (vermoedelijke) corona-patiënten en hun naasten, tussen professionals en corona-patiënten en ook tussen professionals neemt nu al een hoge vlucht. Dit verlaagt de kans op besmetting.

Nederland: een ideaal land voor digitale innovaties

In tegenstelling tot andere Europese landen hebben vrijwel alle Nederlanders toegang tot het internet. Wie dat niet heeft, beschikt meestal over een naaste met wel een laptop.  Velen hebben een smartphone en zijn gewend te appen, te beeldbellen en via het internet te winkelen of plaatsen te reserveren in vliegtuigen, bioscopen en restaurants. Dat reduceert het toepassen van de vier genoemde innovaties tot een wettelijk probleem. 

Overheid, pak ook hier het initiatief

 Ik pleit ervoor dat de AVG-toetsing van nieuwe software gericht op corona-preventie en -zorg sneller en eenvoudiger gaat worden, zoals ook toetsing van anti-corona -geneesmiddelen sneller verloopt.  

Ik wacht op een persconferentie van de bewindspersonen voor VWS en Justitie en Veiligheid om digitale innovaties meer in te zetten in de bestrijding van de epidemie. Dat kan door minder toetsing, meer financiële middelen en meer leiding bij het invoeren van deze vier innovaties.

Prof. Guus Schrijvers promoveerde in 1980 op onder meer het naoorlogse Engelse gezondheidsbeleid en begeleidde twee promovendi over het Nederlandse beleid sedert 1840. 

Interview met Joris van Eijck, directeur Zorg bij zorgverzekeraar Menzis

 “Mijn persoonlijke wens is dat de nieuwe regering in de periode 2022 – 2026 gaat werken met hoofdlijnenakkoorden per doelgroep: bijvoorbeeld voor de zorg aan acute patiënten. Zij sluit dit akkoord dan met de aanbieders van acute zorg: Actiz, Ambulancezorg Nederland, GGZ Nederland, de Landelijke Huisartsen Vereniging, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Zorgverzekeraars Nederland en patiëntenorganisaties op het terrein van acute hulpverlening. Vergelijkbare hoofdlijnenakkoorden zijn te sluiten voor onder meer complexe zorg waaronder oncologische zorg, chronische zorg, geestelijke volksgezondheid en electieve ingrepen. Het is een methode om zorg te ontschotten en vooral te kijken vanuit de mens en haar kwetsbare positie waarin ze zorg- of hulpbehoevend zijn.”  Aan het woord is Joris van Eijck (42 jaar), die ik interview rond de vraag: Wat moet er volgens jou in de Contourennota komen te staan, die de drie VWAS-bewindslieden begin juli uitbrengen over het bevorderen van regionale samenwerking?  Van Eijck is sinds 2015 directeur Zorg bij zorgverzekeraar Menzis. Hij studeerde natuurwetenschappen en Bedrijf & Bestuur. Van  Eijck schreef mee aan de nota Juiste Zorg op de Juiste Plek: Wie durft  (JZodJP) en was lid van de commissie-Bos die onlangs een advies uitbracht over de Toekomst van de zorg aan Thuiswonende Ouderen.  In vijf regio’s (Groningen, Twente, Achterhoek, Midden-Gelderland en Haaglanden) stimuleert en faciliteert Van Eijck met zijn collega’s en medewerkers regionale samenwerking. Die betreft meestal patiëntzorg aan een specifieke doelgroep. 

Wat moet er in de contourennota komen?

“De nota JZodJP en het advies-Bos moeten gaan landen in de Contourennota. Ik hoop dat de nieuwe nota antwoord geeft op de vraag hoe houdt Nederland de zorg over twintig jaar toegankelijk, van voldoende kwaliteit en betaalbaar?  De nota zou wat mij betreft de samenhang tussen preventie, cure en care, digitalisering en de Juiste Zorg op de Juiste Plek moeten aangeven. Als leidinggevende bij een zorgverzekeraar hoop ik dat de nota ook antwoord geeft op de vraag: hoe richten we financiële prikkels niet op volumen maar op kwaliteitsuitkomsten van zorg? We moeten goed nadenken hoe we het juiste geld bij de juiste patiënten krijgen. Dat speelt ook in de ggz; Hoe geeft Nederland prioriteit aan de zwaarste patiënten?” 

En wat over regionale samenwerking? 

“Wekelijks zit ik verspreid over het land en praat ik met zorgaanbieders over de toekomst. Hoe kunnen we met elkaar borgen dat de zorg over 20 jaar nog toegankelijk, van voldoende kwaliteit en betaalbaar is? Een regionale aanpak is hiervoor essentieel, want elke regio is anders. Ik zie dat elke regio zijn eigen bevolkingsopbouw- en samenstelling heeft. De zorgvraag en het zorglandschap van aanbieders variëren. En daarnaast heeft elke regio een eigen historie en tegenwoordig ook eigen bestuurlijke gremia voor zorg.  

Daarom beginnen we bij Menzis met een regiobeeld dat we samen met regionale partijen maken. Vanuit zo’n regiobeeld komt vervolgens een regiovisie tot stand. Deze visie verschilt dus ook per regio en is vaak uitgesplist naar doelgroep. Op het moment dat de visie gereed is en wordt gedeeld door de bestuurlijke gremia en zorgpartners in de regio, volgt een actieplan. En uiteraard moet het actieplan dan leiden tot het bereiken van de doelen die we in de regiovisie hebben bepaald.”

Als je een regiovisie ontwikkelt met professionals en burgers, wordt de zorg over 20 jaar dan niet erg duur? 

“Nee, we hebben met elkaar afgesproken dat de zorgkosten in Nederland niet veel meer mogen stijgen. We moeten het dus anders gaan doen, binnen de financiële kaders die we hebben. Denkbaar is om aan een regiovisie jaarlijks een financieel kader te koppelen, dat is afgeleid uit het hoofdlijnenakkoord.”

Van Eijck werkt dit in het interview uit met de beschouwing over hoofdlijnenakkoorden waarmee deze tekst begint. 

Moet de contourennota pleiten voor een ander verzekeringsstelsel?

“Nee, dat is niet nodig. Belangrijker is, dat elk bestuurlijk gremium in een regio bereid is verantwoordelijkheid te nemen, verantwoording af te leggen en de voorstellen van andere gremia respecteert op basis van wederzijds vertrouwen. In de meeste regio’s loopt dat nu goed, zoals in Groningen, Twente en Drenthe.

Een verandering in de wetgeving die weer twintig jaar in beslag neemt, levert niets op voor de periode tot 2040. En dat is nu juist de periode waarom het om draait en waar de contourennota over gaat. “ 

Contourennota pleit wel of niet voor doorzettingsmacht in een regio?  

De regionale samenwerking moet niet beginnen met het regionaal bestuurlijk inrichten van de besluitvorming of met die doorzettingsmacht. Nogmaals, we maken eerst met alle partners in de regio een regiobeeld, dat we vervolgens uitwerken naar een regiovisie op doelgroepniveau. Dan komt de vraag: door wie laten we de regiovisie vaststellen? Dat moet vooral gezamenlijk, want dan wordt de visie ook echt gedragen. En daarvoor bestaan in elke regio reeds bestuurlijke organen. Onze rol als zorgverzekeraar is om bij de uitwerking van de visie comfort te bieden voor de lange termijn. Dat kan door meerjarige contracten aan te gaan, kwaliteitsafspraken te maken en/of door ervaring uit andere regio’s in te brengen. Ik merk bij Menzis dat onze rol verandert van een betaler van declaraties naar een facilitator van verandering. En op het moment dat alle partijen, dus ook wij, staan achter de regiovisie en het actieplan, volgt financiering vanzelf. 

Nog een laatste vraag vanwege de actualiteit. Wat leert de corona-epidemie over samenwerking in de zorg?  

“De corona-epidemie heeft een enorme impact op regionaal en nationaal niveau. Je ziet dat in zo’n acute situatie er samenwerkingen ontstaan waarover je anders wellicht jaren had gedaan. Dat kenmerkt ons land en bevestigt mijn visie dat als we echt willen samenwerken, we dat ook kunnen.”