Guus Schrijvers

Door Marleen Haems, opgeleid tot apotheker en directeur Beroepsmanagement bij de Oost-Vlaamse apothekersvereniging KOVAG, gevestigd te  Sint-Martens-Latem.

In België doen apothekers antigeen testen. Dat gebeurt ook in tien andere Europese landen. In 25 apotheken in Brussel dienen artsen en verpleegkundigen vaccinaties toe. Zij bereiken daar burgers die niet naar testcentra gaan. Binnenkort behandelt het Belgische parlement een wetsvoorstel om apothekers toe te staan om zelfstandig te vaccineren. Inmiddels hebben 4600 apothekers het diploma vaccinator gehaald. Marleen Haems is projectleider van de Belgische  Task Force vaccinatie voor apothekers en projectleider Focusdomein Vaccinatie Vlaams Apothekersnetwerk. Hieronder doet zij verslag.

Ondanks voortdurende inspanningen gedurende vele jaren gaat de vaccinatiegraad tegen bijvoorbeeld griep en pneumokokken in België er niet op  vooruit. Integendeel, er is een stagnatie en zelfs een lichte daling in sommige gewesten. Niet zozeer de oudere populatie, maar wel personen onder de 65 jaar met comorbiditeiten die eveneens tot de doelgroep behoren, worden moeilijk bereikt. Dat is ook niet onlogisch: eens gestabiliseerd en bijvoorbeeld de diabetes goed onder controle, voelen patiënten zich niet ziek en komen ze relatief weinig met zorgverleners in contact. Behalve met de apotheker.

Proximiteit benutten

De apotheker is de meest laagdrempelige zorgverlener: iedereen heeft wel eens een apotheker nodig. De drempel voor andere zorgverleners ligt hoger: je moet al een klacht hebben als je een arts consulteert, je moet ernstig ziek zijn vooraleer een thuisverpleegkundige bij jou over de vloer komt. De proximiteit van de apotheker, de ‘nabijheid’, is een troef in de gezondheidszorg die nog te weinig wordt ingezet. Zeker in vaccinatie kan de inzet van de apotheker tot mooie resultaten leiden.

Een apotheek, een goede piste

Een gezond persoon die zich wil laten vaccineren doet daar liefst zo weinig mogelijk moeite voor. Snel, bij een passage in de apotheek, is daarom een goede piste. Niet vooraf je vaccin bij de apotheker te moeten halen en dan naar de huisarts te hoeven gaan, niet hoeven te wachten in de wachtplaats, niet naar een vaccinatiecentrum enkele kilometers verderop te moeten gaan waarvoor je een afspraak moet boeken. Neen, snel even binnenlopen bij de apotheker om de hoek. Dàt is wat mensen aanspreekt en over de streep haalt, zo blijkt uit meerdere recente studies. Of nog anders, als je toevallig in de apotheek komt en de apotheker raadt je een vaccinatie aan, dan is dat toch mooi meegenomen?

In 26 landen vaccineert de apotheker mee

Dat is ook de ervaring in 10 Europese landen en 16 andere landen waar de apotheker al jaren mee vaccineert: vanwege het gemak, kiezen bewoners in deze landen  daarom voor vaccinatie in de apotheek. Poulose en collega’s en Stämpfli en collega’s  publiceerden uitvoerig hierover.  Natuurlijk bestaat ook daar de vrees voor concurrentie van sommige andere zorgverstrekkers. Maar wat blijkt bij Finnegan? Als de apotheker mee vaccineert, dan gaan huisartsen ook meer vaccineren. Gewoon een gevolg van een algemene verhoogde awareness. Bovendien worden juist personen bereikt die voorheen nooit werden gevaccineerd. Een mooie vaccinatiewinst!

Door Covid-19-pandemie ander perspectief

Al deze overwegingen spelen ook in België. Tot en met de vrees voor concurrentie tussen huisartsen en apothekers. Er werden in het verleden al enkele pogingen gedaan om een pilotproject te organiseren maar het strenge juridische kader – dat zelfs gevangenisstraf voorziet indien de apotheker daden stelt waarvoor hij wettelijk niet bevoegd is – spoorde Belgische apothekers aan tot voorzichtigheid en hield hen tegen. De covid-19-pandemie stelde wereldwijd vaccinatie in een ander perspectief: de vaccinatiegraad die als doel werd vooropgesteld om ons uit deze crisis te helpen was een echte uitdaging.

Covid19 leidde in België tot nascholing van apothekers

Overtuigd zijnde dat samenwerking tussen zorgverleners nodig is om de vaccinatiegraad te verhogen, zijn de Belgische instituten voor nascholing van apothekers (IPSA en SSPF) op het voorstel van de sector Task Force Vaccinatie voor apothekers ingegaan. Zij hebben een opleiding tot vaccinator uitgewerkt. Daaraan hebben meer dan 4600 apothekers deelgenomen. Met andere woorden: de apothekers gingen als één man achter deze visie staan.  Zij hebben zich massaal ingezet om de opleiding reeds te voltooien, zelfs zonder dat er op dat ogenblik een wettelijk kader was en zonder garantie dat ‘vaccinatie door de apotheker in de apotheek’ er zou komen. Het signaal was dus duidelijk: een enorme bereidheid om de nodige inspanningen te leveren.

Apothekers draaiden mee in de grote centra

Toch bleef het juridische kader uit. Over het ganse land werd in vaccinatiecentra door artsen en verpleegkundigen gevaccineerd tegen covid-19, terwijl apothekers als farmaceutisch expert in al deze centra de organisatie van bestelling, voorbereiding en gebruiksklaar maken van het vaccin organiseerden. Deze aanpak was in het algemeen succesvol in Vlaanderen. Ze was zeker voor verbetering vatbaar in grote steden waar de toegang tot de gezondheidszorg voor velen een hoge drempel bleek te hebben. Ook in Wallonië bestond ruimte voor verbetering. Daar ligt bereidheid tot vaccineren lager.  Daarom kregen de huisartsen daar en in de grote steden ook de kans in de eigen praktijk te vaccineren en zocht men – voornamelijk in steden – naar alternatieve locaties voor vaccinatie.

Brussel heeft het begrepen

Het hoofdstedelijk gewest Brussel heeft als eerste begrepen wat de nabijheid en het unieke karakter is van het gesprek tussen de apotheker en de burger, en koos de apotheek als zo’n alternatieve locatie. Momenteel wordt er in 25 apotheken beurtelings succesvol gevaccineerd, weliswaar niet door een apotheker maar door een arts en een verpleegkundige. De mensen die men hier bereikt zijn er allen die anders nooit zouden worden gevaccineerd. Het is duidelijk dat dit een loodzware en kostbare procedure is: drie zorgverleners, waar men het met één zorgverlener zou kunnen stellen…

Wetsvoorstel

Kan men nog langer negeren dat een hogere vaccinatiegraad kan bereikt worden door het inzetten van meer vaccinatoren, zoals bijv. de apotheker? Dat is de vraag die op dit ogenblik voorligt voor de Belgische volksvertegenwoordigers in het parlement waar een voorzichtig wetsvoorstel op tafel ligt, dat de apothekers de mogelijkheid geeft te vaccineren tegen covid-19. Hiermee wordt een kleine stap gezet.

Ook het testen door apothekers was een groot succes

Men kan alvast verwachten dat het apothekerskorps deze nieuwe taak naar behoren zal opnemen wanneer de wet wordt goedgekeurd én dat de burgers erop zullen ingaan. Ook bij testen was dit het geval: toen op 12 juli 2021 de apothekers wettelijk de mogelijkheid kregen voor het uitvoeren van snelle antigeentesten in de apotheek werd dit door 2992 apotheken als actieve diensteverlening opgenomen. Tot op vandaag werden er 1.797.227 testen door hen uitgevoerd. Het mag dus duidelijk zijn: de burger vindt zijn weg naar de apotheek wanneer dit type dienstverlening wordt aangeboden.  

Door Erik Bischoff, kaderhuisarts astma en COPD en onderzoeker Radboudumc.

Nederland telde in 2020 ruim één miljoen longpatiënten, ongeveer de helft met COPD en de andere helft met astma. U kent vast wel iemand in uw omgeving. Beide ziekten kenmerken zich door erge benauwdheid die de dagelijkse bezigheden fors beïnvloedt. Ze leiden beide tot hoge zorgkosten door medicatiegebruik en ziekenhuisopnames. Astma en COPD hebben zo een behoorlijke impact  op mens en maatschappij. Mensen met astma kunnen lange tijd klachtenvrij zijn. Het behandeldoel is dan ook om klachten te voorkomen. COPD is een chronische ziekte. Klachten zullen nooit meer overgaan, maar kunnen wel worden verminderd. Regelmatige controles en snel ingrijpen wanneer klachten verergeren zijn essentieel voor goede zorg. Ook ten tijde van COVID-19 was de hoop van vele zorgverleners  dat deze zorg van goede kwaliteit blijft. Maar wat was nu de impact van corona op de longzorg? Hebben professionals  het goed gedaan voor hun patiënten? Of zijn zij  te kort geschoten? Het is vooral interessant om daarbij te kijken naar de rol van de huisarts. Immers, huisartsen behandelen de grote meerderheid van longpatiënten . Maar juist die stond, als poortwachter van ons zorgstelsel én van de corona-zorg, onder grote druk. Tijd voor enige reflectie.

Minder zorggebruik ten tijde van corona

Patiënten minder vaak naar de huisarts voor astma of COPD sinds de coronapandemie kopte recent een Nivel-rapport.  Deze publicatie gaat over het zorggebruik in de huisartsenpraktijk en op de huisartsenpost tijdens de coronapandemie. Het Nivel maakte daarbij gebruik van registratiegegevens van huisartsenpraktijken en -posten verbonden aan de academische centra van Groningen, Maastricht en Nijmegen. Het onderzoeksinstituut  vergeleek het aantal en type contacten voor astma en COPD in de coronajaren 2020 en 2021 met 2019, het jaar voorafgaand aan de pandemie. Hoewel in de eerste pandemieweken patiënten meer contact hadden met hun huisarts, daalde het aantal contacten in de maanden daarna met bijna 25%. Ook het type contact veranderde. Patiënten belden vaker met hun huisarts en bezochten minder vaak de praktijk of werden thuis bezocht. De cijfers van de huisartsenpost verschilden nog meer. In de eerste helft van 2021 vonden maar liefst 41% minder contacten plaats voor astma en COPD dan in 2019. Ook daar werden patiënten vaker telefonisch geholpen. Opvallend was ook dat de ernst van klachten waarvoor mensen belden door de huisartsenpost als minder urgent werden ingeschat dan in 2019. Kortom, dit NIvel-rapport schetst de indruk dat er beduidend minder zorg nodig was voor de longen tijdens de pandemie. Echter, om deze cijfers goed te kunnen begrijpen is het belangrijk te weten hoe de longzorg georganiseerd is in de huisartsenpraktijk. Ook moeten we rekening houden met de maatregelen tijdens COVID-19.

Planbare en niet planbare longzorg

De zorg voor mensen met astma of COPD is in de Nederlandse huisartsenpraktijk uitstekend georganiseerd. Sinds een tiental jaren delegeert de huisarts veel taken rondom de chronische zorg aan de praktijkondersteuner, een speciaal daarvoor opgeleide verpleegkundige. Zo ook voor astma en COPD. De praktijkondersteuner nodigt de patiënt één of meerdere malen per jaar uit om naar de praktijk te komen voor controle van klachten en longfunctie. Op deze wijze blijft de patiënt goed in beeld en kunnen medicijnen of leefstijlinterventies tijdig worden ingezet om klachten te verminderen of te voorkomen. Dit is planbare zorg, iedereen weet precies waar die aan toe is. Mensen met astma of COPD kunnen echter longaanvallen krijgen, periodes van acute benauwdheid. Longaanvallen blijken lastig te herkennen door patiënten. Ook weten zij vaak niet goed wat te doen tijdens een aanval. Ze gebruiken dan hun medicatie verkeerd of trekken te laat aan de bel. Een longaanval kan dan leiden tot ziekenhuisopname met alle gevolgen van dien. De zorg rondom longaanvallen is niet planbaar en vindt vaak plaats buiten kantooruren, op de huisartsenpost. In 2020 en 2021 publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) herzieningen van de richtlijnen voor zowel astma   als  COPD . Beide richtlijnen besteden volop aandacht aan het periodiek controleren van klachten en het belang van tijdig en juist behandelen van longaanvallen.

Verklaringen

Met veel data uit huisartsenregistraties schetst het Nivel-rapport een duidelijk en objectief beeld van de veranderingen in zorggebruik voor astma en COPD tijdens de pandemie. Cijfers liegen niet. De interpretatie is echter een stuk lastiger. Maatregelen als mondkapjes dragen, geen handen schudden, afstand bewaren en bezoek beperken verlaagden het risico op het overbrengen van een infectie enorm. Daarnaast waren mensen met astma en COPD waarschijnlijk extra voorzichtig. Immers, een infectie met COVID-19 kan voor hen ernstiger verlopen dan voor een gezond persoon, al is het risico op besmetting niet hoger. Dit vormt een goede verklaring voor de afname op de huisartsenpost voor acute en niet planbare zorg. De daling is daarmee vergelijkbaar met die van het aantal griepgevallen  in 2020, die ook wordt toegeschreven aan de COVID-19 maatregelen. De scherpe daling in de planbare zorg is hier echter niet mee uit te leggen. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) adviseerde om in plaats van fysieke contacten meer te gaan (beeld)bellen. Het aantal telefonische contacten nam inderdaad toe, maar het totale aantal contacten daalde toch behoorlijk. In een ander Nivel-rapport vertelt één op de vijf ondervraagde longpatiënten géén of uitgestelde zorg te hebben ontvangen. Een ruime meerderheid geeft ook aan negatieve gevoelens en zorgen te hebben gehad over de eigen gezondheid. De Universiteit Maastricht vond vergelijkbare resultaten bij meer dan 1500 COPD patiënten. Driekwart maakte zich behoorlijk zorgen over de COPD in relatie tot COVID-19. En een kwart vond zelfs dat de COPD in dat jaar was verslechterd. Genoeg redenen om de zorg juist te intensiveren in plaats van te verminderen. Bovendien had ik verwacht dat de vernieuwde NHG richtlijnen voor Astma en COPD in 2020 en 2021 zou leiden tot extra aandacht bij huisartsen. Dat was bij eerdere richtlijnen wel steeds het geval, maar daarvan leek nu geen sprake.

Lessons learned

Hoewel tijdens de pandemie de afgenomen acute zorgvraag bij astma en COPD goed te verklaren is met het lagere risico op infectie, zijn huisartsen in de reguliere dagzorg flink te kort geschoten. Zij hebben minder zorg geleverd aan een groep kwetsbare patiënten met juist behoefte aan extra zorg. Begrijpelijk is dat wel, omdat in de hectische pandemie-periode alle handen in de huisartsenpraktijk nodig waren in de strijd. Toch is het spijtig voor wie beseft dat de plank vol ligt met prachtige digitale hulpmiddelen voor zorgverlener én patiënt om longklachten te monitoren. Die zijn juist bedoeld om tijd te besparen en zorg te leveren dicht bij de patiënt. Zorginstituut Nederland publiceerde daar in 2019 nog een heel praktisch en bruikbaar rapport over. De twee grootste hobbels liggen echter bij

1. de zorgverlener zelf die vaak nog onwetend en onwennig is en

2. de zorgverzekeraar die verzaakt om daadwerkelijke implementatie te bekostigen en te bespoedigen.

Zowel de beroepsverenigingen van huisartsen en andere professionals als de overheid zullen toch echt aan de bak moeten om te voorkomen dat huisartsen bij een volgende pandemie opnieuw de longen gaan verwaarlozen.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 25 maart vindt het COPD-congres plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Door – Evelien Beentjes, JPC/organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg. – Jan Willem Fijen, Heelmeesterz/internist-intensivist. – Mark-Erik Nota, Heelmeesterz/ziekenhuis management consultant. – Petrie Roodbol, Heelmeesterz/verplegingswetenschapper.    

1 Inleiding

Met het coalitieakkoord is er ook een nieuw woord bijgekomen, namelijk “pandemische paraatheid.” En eerlijk is eerlijk, de term klinkt lekker en inspireert.

In de eerste plaats omdat het de vinger op een zere plek legt: we hebben geen paraatheid in pandemieën, en in de tweede plaats omdat het wijst in de richting van een nieuwe aanpak die nodig is om beter voorbereid te zijn op volgende pandemieën.

Over de noodzaak van pandemische paraatheid kunnen we kort zijn: we zien dat de Covid-pandemie de ziekenhuizen in golven heeft overspoeld en dat met veel kunst en vliegwerk de IC’s en cohortafdelingen worden opgeschaald. Ziekenhuizen optimaliseren en maximaliseren de bezetting van IC’s en verpleegafdelingen ten koste van alle andere specialismen.  Ondanks alle inzet is het niet gelukt om te voorkomen dat de reguliere zorg langdurig en fors is afgeschaald. Op de IC’s zijn we technisch gezien nog niet in fase 3 (Code Zwart) aanbeland, maar door de afgeschaalde zorg is er voor te veel mensen veel gezondheidsschade ontstaan. “Coronabeleid kost veel meer levensjaren dan zij oplevert” stelt de econoom Baarsma. Zij betoogt dat het coronabeleid de levensduur van coronapatiënten met gemiddeld twee weken verlengt, terwijl alle anderen hiervoor gemiddeld vijf weken levensduur hebben ingeleverd. Zij pleit voor een breder afwegingskader dan uitsluitend de coronazorg.

Vanuit de medici, de politiek, de maatregelen en de media lijkt vooral veel aandacht te zijn voor IC-capaciteit voor Covidpatiënten. Een aanpak die te eenzijdig is aldus Coutinho.

Hoe kunnen we een pandemie als deze in de toekomst innovatiever aanpakken? Dit artikel gaat over onze visie op ‘pandemische paraatheid’. De overheid trekt in 2022 22 miljoen uit om de pandemische paraatheid op te bouwen en  VWS heeft een expertteam-Covidzorg opgericht om hier vorm en inhoud aan te geven. We willen met dit artikel  graag het debat over de pandemische paraatheid en het expertteam-Covidzorg voeden.

 Op dit moment zien we nog veel problemen bij:  de voorbereiding, de (efficiënte) opschalingsmogelijkheden en de inzet van kennis en deskundigen.

We zien hiervoor als oplossingen meer regie op basis van visie, een grotere rol voor defensie, het creëren van covid vrije ziekenhuizen, en last but not least het verbeteren van de inzet van personele capaciteit.

2. Regie op basis van visie

Regie voeren tijdens deze corona crisis blijkt nog niet zo eenvoudig.

Het ‘aan de laatste mem hangen’ (achterlopen met acties in de tijd) bleek een aspect van de Nederlandse cultuur dat zich vaker tijdens de corona pandemie zou openbaren. Zo is Nederland laat gestart, in vergelijking met omliggende landen, met mondkapjes, vaccinaties en het boosteren. We zijn niet paraat, gaan pas handelen als alles rond is. Zelfs routekaarten voor op-of afschalen wijzigden vaak.

Paraatheid vereist van het landsbestuur vooruitkijken en bestuurlijk de regie pakken, wat niet eenvoudig blijkt mede doordat dat Kabinet Rutte III sterk leunt op de adviezen van het OMT. Kim Putters stelt “De crisisstructuur trechtert nog steeds besluitvorming via het OMT naar het kabinet. Dat biedt zicht op het virus, maar vertroebelt het zicht op de uitdagingen voor onze samenleving”. De medische regie werd door kabinet centraal gesteld. De bestuurlijke regie werd ondergesneeuwd. Daarnaast zitten de OMT leden niet op één lijn en speken zij zich daar ook over uit. Hun adviezen worden soms door henzelf, soms door andere experts in de media onderuit gehaald. Bij het publiek leidt dit alles tot verwarring en een  dalend vertrouwen in de aanpak.

Het gebrek aan zichtbare bestuurlijk/politieke regie in de coronacrisis wordt door het ministerie van VWS ook erkend en begin 2022 wordt dan ook begonnen met het voeren van gesprekken over een lange termijn strategie voor de coronacrisis.

3. Grotere rol voor defensie

In de begrotingsbespreking voor 2022 sprak Hugo de Jonge over “Pandemische paraatheid.” In het Coalitieakkoord wordt dit gedefinieerd als een (Europese) inzet op o.a. onafhankelijkheid voor genees- en hulpmiddelen, het borgen van publieke belangen en het in overleg met experts instellen van zorgreserves. Daarnaast wordt aangegeven in het coalitieakkoord dat een flexibele opschaling en inzet van de ic-capaciteit met name op personeel gebied gewenst is evenals het versterken van de  publieke gezondheidszorg

Wij zouden pandemische paraatheid breder en fundamenteler willen definiëren als “de aanwezigheid en beschikbaarheid om op vooraf vastgelegde responsetijd in uren, direct op een uitbraak van besmettelijke ziekten te kunnen reageren, op Nederlands, Europees of wereldniveau.

Ziekenhuizen hebben een aanwezigheids- en beschikbaarheidsfunctie, ook als het gaat om rampen. De Covid -pandemie was een ramp die een maatje te groot en vooral te langdurig is om door ziekenhuizen op te vangen. In Nederland hebben we ook nog het leger die als doelen heeft:

1. het eigen grondgebied en dat van bondgenoten verdedigen;

2. de internationale rechtsorde en stabiliteit beschermen en bevorderen;

3. de overheid ondersteunen bij  rechtshandhaving, rampenbestrijding en humanitaire hulp, regionaal, nationaal en internationaal

Defensie heeft mensen en deskundigheid voor eerstelijns hulp,

geneeskundige hulpposten voor triage (beoordelen/rangschikken van slachtoffers) en een calamiteitenhospitaal voor tweedelijns verzorging, evenals stafcapaciteit voor aansturing van operaties bij rampen en crises en middelen als ziekenauto’s.

Men zou dus kunnen stellen dat de pandemische paraatheid allang belegd is in het samenspel tussen gezondheidszorg en defensie. In de praktijk hebben we gezien dat de logistieke expertise van defensie (aanvoer Mensen Materialen en Middelen) nauwelijks wordt benut. Hoe anders gaat dat bijvoorbeeld Spanje en Italië, waar in drie weken tijd noodhospitalen met warme bedden werden opgezet.

In het met de veldpartijen geactualiseerde opschalingsplan Covid-19 is  defensie niet betrokken en wordt genoemd dat “per situatie een afweging worden zal gemaakt of militaire bijstand in de zorg passend en in

het nationaal belang is”. Nu zien we bijvoorbeeld bij de boostercampagne dat militairen nog moeten leren prikken. In de toekomst zou het zo kunnen zijn dat het uit kunnen voeren van een aantal medische en verpleegtechnische handelingen even belangrijk is als om kunnen gaan met wapens. Het is raadzaam om dan defensie een vierde kerntaak te geven m.b.t. die pandemische paraatheid.

4. Covid vrije ziekenhuizen

De Covidpatiënten worden in de Nederlandse ziekenhuizen als acute patiënten behandeld en leggen zo’n groot beslag dat andere zorg moest worden afgeschaald. Zodanig dat zelfs de kritieke planbare zorg niet, of niet altijd, binnen zes weken kan worden geleverd. Om de IC capaciteit te vergroten wordt steeds weer gekozen voor het decentraal oprekken van de grenzen, terwijl bij gecentraliseerde covidzorg de capaciteit veel efficiënter kan worden uitgebreid

De discussie over centralisatie van Covid-zorg gaat via een slingerbeweging tussen voor- en tegenargumenten, waardoor geen besluit wordt genomen. Volgens Gommers was er in de zomer een plan om de capaciteit te vergroten door coronazorg op drie of vier plekken te concentreren. Daar kwam toen niets van, maar zorgminister Hugo de Jonge opperde het idee wel weer bij de persconferentie in december 2021 om de reguliere zorg aan te kunnen.

Als we per regio een aantal “covid vrije” ziekenhuizen (ziekenhuizen met conventionele integrale IC-zorg, maar zonder IC covid zorg) benoemen en daar de reguliere zorg bieden, dan zijn er automatisch ziekenhuizen die “niet covid vrij” zijn en dus gecentraliseerd (IC-)Covid zorg bieden. Deze redenering past in het organisatiekundig denken om te organiseren op ‘mainstream’ (reguliere) processen in plaats van organiseren op de uitzonderingen, zoals Covid. Dat betekent Covid-zorgverlening verbijzonderen en centraliseren. Per acute zorg regio komt de focus op reguliere zorg voor 80% van de zorg in corona-vrije ziekenhuizen. In 20% van de ziekenhuizen ligt dan de focus op specialistische bestrijding van infectieziekten. Hier moet tijdelijke opschaling van IC-capaciteit worden gerealiseerd. Dat betekent ook na de pandemie weer afschalen.  Landelijke logistiek zal het hele jaar door paraat moeten worden gehouden en aangevuld met regionale logistiek net als bij militairen: de logistieke paraatheid mag niet stoppen als de cijfers aantallen corona dalen. Op deze werkwijze kun je wel mensen motiveren en een baan bieden.

Liever structureel oplossen en paraatheid creëren, dan bij iedere nieuwe variant weer improviseren met organiseren van processen. Laten we voor de huidige Covid aanpak lessen trekken uit de strijd tegen TBC in de vorige eeuw.

5. Verbeteren opbouw en  inzet personele capaciteit

Nu worden alle hoog gekwalificeerde professionals van integrale IC-zorg (trauma-, cardio, interne IC enz.) ingezet voor merendeels Covid-IC. Niet onbelangrijk effect is de demotivatie van de IC-professionals die hierdoor op de monorail van Covid-zorg terecht komen.

Een veel gehoord argument over onze krapte op de IC’s is het te kort aan IC-verpleegkundigen. Een specialistische opleiding van ruim anderhalf jaar na de vierjarige basisopleiding tot verpleegkundige aangevuld met ziekenhuiservaring is nodig om allround op een IC te kunnen werken. Wanneer de patiëntenpopulatie eenduidig is (lees: covid) is “allround” niet nodig en kan de opleiding drastisch worden ingekort, zeker als er ook nog eens onderscheid gemaakt gaat worden tussen instabiele en stabiele IC Covid- patiënten.  Bedrijfskundig is dat overigens alleen interessant als beide groepen patiënten een zeker volume hebben (lees regionale concentratie Covidpatiënten)

De jaarlijkse instroom van nieuwe studenten in de gezondheidszorgopleidingen in de volle breedte ligt iets boven de 148.000. Het moet toch mogelijk zijn om hier een selectie uit te maken van mensen die hun studie na een grondige training willen combineren met de zorg voor Covid-patiënten en zo flinke ervaring opdoen en studiepunten verdienen. De taak en verantwoordelijkheidsdeling tussen artsen en het zorgpersoneel zal daarbij uiteraard opnieuw geijkt moeten worden. Naast het herstelplan voor de zorg met mentaal en fysiek herstel van patiënten is het belangrijk dat  uitzicht en duidelijkheid  wordt geven aan professionals in de zorg en bevolking een stip aan de horizon.

Het idee van reservisten paraat houden of pool van creëren per regio leek een goede zaak. In de uitwerking is er weinig succes geboekt we hebben veel kritische geluiden van vrijwilligers en bestuurders gehoord.  We pleiten reservisten voor een multidisciplinaire aanpak voor zorg professionals: met respect, zorgvuldigheid en pragmatisch handelen. Dus niet in paniek zorgprofessionals afwijzen die zich vrijwillig melden maar respectvol structureel paraatheid organiseren.

6. Samengevat

Wij stellen dus het volgende voor om de pandemische paraatheid te bewerkstelligen:

1. een breder afwegingskader dan uitsluitend de coronazorg.
2. meer regie op basis van visie
3. een grotere rol voor defensie
4. het creëren van covid vrije ziekenhuizen
5. het verbeteren van de inzet en gericht compact opleiding van personele capaciteit.

Door: Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg en Mark-Erik Nota, ziekenhuisconsultant en ondernemer in de zorg.

De aantallen besmettingen, de door Covid 19 bezette IC-bedden en de Covid 19-opnames lopen steeds sneller terug: ”inhaal zorg”, “de vierde golf”, “uitgestelde zorg”, “het stuwmeer aan niet geleverde zorg”; allemaal termen voor het capaciteitsprobleem in de zorg dat nu, mei 2021 opgelost moet worden. Vraag en aanbod van ziekenhuiszorg zijn totaal uit balans.

De coronacrisis heeft op een genadeloze manier de kwetsbaarheid van het Nederlandse zorgstelsel aangetoond. Het zorgpersoneel van verpleegafdelingen, operatiekamers en poliklinieken dat halsoverkop ingezet werd op IC-afdelingen en speciaal opgetuigde Covid-afdelingen zorgden ervoor dat de afdelingen waar dit extra personeel vandaan kwam stil kwamen te liggen, met als gevolg dat de reguliere zorg voor meer dan 60% stokte. De norm voor de tijd waarbinnen kritieke planbare zorg kan worden gegeven wordt ruim overschreden (NZA). Daarnaast blijven de verwijzingen van huisartsen achter en tegelijkertijd is er ook een enorme toename van de zorgvraag door de COVID-19 revalidanten.

Aan de andere kant worden we geconfronteerd met het feit dat “de rek eruit is” bij verpleging en artsen in de zorg. Zorgpersoneel loopt op de tenen met als resultaat stijging van het ziekteverzuim, waardoor de werkdruk alleen maar verder toeneemt.

De vraag is wat we aan deze problematiek moeten doen en of er lessen geleerd kunnen worden uit het verleden. Ziekenhuizen zijn door zorgverzekeraars gevraagd plannen in te dienen om het stuwmeer van inhaalzorg weg te werken. Wordt daar mee een budgettaire insteek gekozen? Wij zien het als een capaciteitsmanagementprobleem.

Na de watersnoodramp in 1953 werd een deltaplan bedacht voor Zeeland en Zuid-Holland, waarbij tussen de eilanden stormvloedkeringen werden aangelegd evenals het ophogen van dijken langs de rivieren en langs de zee. Dus een tweeledige oplossing, waarbij enerzijds de instroom werd ingekaderd en anderzijds extra ruimte werd gecreëerd. Kunnen we van deze aanpak leren?

Het doel van capaciteitsmanagement is nu niet “met minder middelen dezelfde (of hogere) kwaliteit leveren door sturing o.b.v. logistieke gegevens en integrale planning”, maar “zoveel mogelijk leveren met zo min mogelijke personele belasting, maakt niet uit wat het kost.”

Beschouwen we het inhalen van zorg als capaciteitsvraagstuk dan leert Goldratt, de grondlegger van de Theory of Constraints, ons dat de snelheid van de doorstroom van een proces en daarmee de maximale output wordt bepaald door de bottleneck (de constraint). Om de doorstroom te versnellen is het van belang dat je de bottleneck leidend maakt, alle processen daaraan ondergeschikt stelt en dat je daarna ook tracht de capaciteit van de bottleneck te vergroten. Bij deze de inhaalslag in de zorg is de maximaal te realiseren hoeveelheid zorg afhankelijk van de maximale capaciteit van de verpleegkundigen, de verpleegkundigen vormen de bottleneck: Hadden we meer verpleegkundigen, dan konden we meer zorg leveren. Maar we hebben niet zomaar meer verpleegkundigen dus is het van belang hun inzet leidend te laten zijn in het proces. Vervolgens moeten we ook iets doen om de capaciteit van de verpleegkundige zorg te vergroten. Vanuit dit punt beschouwen we wat nodig is om de doorstroom te versnellen en wat de mogelijkheden zijn om de capaciteit te vergroten.

1) Doorstroom versnellen

Paradoxaal genoeg is het van groot belang dat verpleegkundigen, nadat de dominantie van Covid-zorg in de ziekenhuizen is afgenomen, eerst de mogelijkheid krijgen om te herstellen, weer op te laden en bij te komen. Dillmann van de NVZ vindt ook dat verpleegkundigen een herstelperiode nodig hebben “Je kunt niet meteen nog een marathon lopen als je er net drie achter de rug hebt”

Dit betekent om te beginnen dat verpleegkundigen vrije dagen moeten kunnen opnemen, zonder dat ze zich hier bezwaard over voelen. Dat wil ook zeggen dat ze tijdens hun vrije dagen niet gevraagd worden om toch te komen werken, wat velen in de afgelopen periode regelmatig hebben meegemaakt. Het betekent daarnaast rust creëren door medewerkers weer de gelegenheid te geven op de eigen afdeling in het eigen team te laten werken en bovenal weer met de eigen patiëntengroep. Immers veel medewerkers zijn ingezet op andere plaatsen om andere zorg te verlenen en/of om een andere rol te vervullen in een tijdelijk systeem van taakdifferentiatie. Bovendien moet er weer tijd voor scholing en projecten komen, inherent aan het beroep. Doen we dit allemaal niet dan maken we de bottleneck alleen maar smaller, dus de doorstroom minder.

De inhaalzorg in ziekenhuizen kan het meeste leveren als ze de bottleneck centraal stelt en dus precies die zorg levert waar ze klinisch verpleegkundigen voor hebben. Dus geen ”scheefliggers” (patiënten die niet meer op specialisme van de eigen verpleegafdeling liggen), geen beddenplanning op basis van productie afspraken met de artsen, maar productie op basis van daadwerkelijke beschikbaarheid van verpleegkundigen (dus ingeroosterd zijn, en niet ziek of op vakantie zijn). Dat is hollen of stilstaan, en klinkt best wel duur, maar de zorg moet worden ingehaald en zo gaat het het snelst.

Dat de beschikbaarheid van verpleegkundigen leidend moet zijn, en niet de capaciteit van artsen en financiën (productieafspraken) is best even wennen Critici zullen zeggen: “te duur en derhalve ook maar tijdelijk houdbaar”. Ja inderdaad, maar zoals Goldratt ons voorhoudt: houdt het doel voor ogen. Het is geen financieel vraagstuk maar een vraagstuk hoe we zo snel mogelijk de inhaalzorg realiseren. Als je je in dit geval niet op de grootste ‘constraint’ of ‘bottleneck’ blijft concentreren dan weet je dat die je gaat nekken bij een andere benadering.

2) Capaciteit vergroten

Je moet ook beginnen met versneld opleiden van bestaande en nieuwe medewerkers in de zorg tot verpleegkundige, mogelijk met verkorte leerroutes of andere innovaties voor versneld structureel vergroten van de verpleegcapaciteit. Opleiden, opleiden en opleiden moet devies zijn! Een massief opleidingsplan voor extra omscholen van hbo beroepen tot verpleging zal ons weerbaar moeten maken voor een volgende pandemie. ! En dit geldt niet alleen voor de beroepsopleidingen, maar bovenal ook voor de specialistische vervolgopleidingen die nog steeds in een inservice model worden gegeven en waarbij de opleidingscapaciteit bepaald wordt door het aantal door de ziekenhuizen beschikbaar gestelde formatieplaatsen, ondanks landelijke bekostiging.

En zorg ervoor dat het verloop onder verpleegkundigen stopt door satisfiers als inspraak, zeggenschap, autonomie, scholing, ontplooiinngsmogelijkheden, carrièremogelijkheden, faciliteiten en verbetering van primaire en secundaire arbeidsvoorwaarden, zoals in het proefschrift van Y. ten Hoeve wordt beschreven.

De arbeidsmarkt is echter begrenst dus de oplossing is niet alleen meer verpleegkundigen, de arbeidsproductiviteit moet ook omhoog. Dat is een gevoelig dossier. Na het herstel en de inhaalslag zal gewerkt moeten worden aan een meer duurzame oplossing om te komen tot een meer productieve inzet van de zo schaarse klinische verpleegkundigen. En dan is er veel te leren uit de COVID-19 periode: taakherschikking, flexibilisering en functie verrijking lijken hierbij de toverwoorden.

Beschouwing

De geluiden die je hoort over de vraag hoe ziekenhuizen de inhaalzorg gaan aanpakken laten nou niet bepaald zien dat gestuurd gaat worden op basis van deze theory of constraints. De inzet van commerciële aanbieders van zorg wordt argwanend bekeken en verder wordt vooral ingezet op herverdeling van zorg. Herverdeling van zorg helpt echter alleen als je de bottleneck centraal stelt. En als Dillmann dan bijvoorbeeld spreekt over herverdeling van zorg over de regio op basis van OK wachtlijsten dan vindt er een herverdeling plaats op basis van niet-actuele constraints plaats. Ook het “Kader passende inhaalzorg MSZ” van het NZA focust sterk op prioritering op basis van zorgzwaarte en eerlijke spreiding over de regio’s van toegangstijden. Er wordt aangegeven dat rekening gehouden moet worden met de belastbaarheid  en ruimte voor herstel van zorgpersoneel, maar het lijkt een opmerking in de kantlijn te zijn. Er wordt in de voorgestelde maatregen niets mee gedaan. Ook het “Herstelplan voor de zorg”  van minister van Ark wordt de overbelaste zorgprofessional, die moet kunnen herstellen, benoemd maar niet erkend als bottleneck. Nu 91 geeft aan dat in het plan wordt voorbijgegaan aan wat verpleegkundigen en verzorgenden ècht nodig hebben en dat “productiedraaien” de boventoon voert. Het niet gebruiken van de inzichten uit de theory of constraints, wij vinden het een gemiste kans.

Net zo als bij het deltaplan stellen we een tweeledige oplossing voor: enerzijds de instroom slimmer te organiseren, anderzijds de druk verminderen door creëren van extra ruimte in de capaciteit. Het verminderen van instroom zoals we met de dijken in het deltaplan konden doen, kunnen we niet in de zorg, maar slimmer organiseren wel. Een goed voorbeeld van dit slimmer organiseren is de manier waarop het Zuyderland alvast is gestart met de inhaalzorg. Het Zuyderland kiest voor een soort fasttrack systematiek, waarbij de route om de bottleneck heen loopt. We kennen het ook van de SEH waar patiënten die in een fasttrack terecht komen worden geholpen zonder een arts te zien (de bottleneck op de SEH). In het Zuyderland is een fasttrack route ingericht waarbij geopereerde patiënten van de recovery rechtstreeks naar huis gaan. Het betekent dat er geen opname plaatsvindt op de dagverpleging dus dat er een kleiner beroep gedaan wordt op de verpleegkundigen (bottleneck).

Deze systematiek geeft veel lucht in het systeem omdat veel wachtende patiënten kunnen worden geholpen die, als deze zorg alleen geprioriteerd zou worden op urgentie, achteraan zouden komen. De totale doorloopsnelheid vergroot als je de fasttrack systematiek gebruikt. Het meest drastisch natuurlijk voor die mensen die relatief eenvoudige zorg nodig hebben. Doordat zorg wordt geleverd die om de bottleneck heen wordt geleid, wordt de capaciteit vergroot. En daarmee wordt de doorstroomsnelheid van de andere zorg in de inhaalslag ook vergroot.

Kortom Leer van Goldratt en focus nu primair op de verpleegkundige capaciteit.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 23 juni vindt het congres over Voldoende plek voor de juiste reguliere ziekenhuizorg plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over uitstelzorg en het weer opstarten van de reguliere ziekenhuiszorg. Wij kijken hierbij ook naar andere landen en 4 internationale sprekers delen hun ervaring en mening. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Paul van der Velpen. 

Met de aanpak van de covid-19-pandemie is voor meer mensen duidelijk geworden dat de volksgezondheid niet alleen bestaat uit medische zorg (premie-gefinancierd), maar ook uit publieke gezondheid (onder regie van de overheid). Publieke gezondheid is nu gericht op bron-en contactonderzoek, testen en vaccineren en zal na de pandemie weer gericht zijn op de reguliere preventie. Maar wat staat er in de verkiezingsprogramma’s over de financiering van preventie? (nu 3%  van het zorgbudget), en over de inbedding in het stelsel?

Nationale kaderstelling

De PvdA wil met alle betrokkenen een Nationaal Programma Publieke Gezondheid vaststellen. GroenLinks introduceert een landelijke basisfinanciering voor de GGD ’en om zo onze publieke gezondheidzorg op het niveau te brengen dat nodig is. SGP spreekt niet over publieke gezondheid, maar wil wel dat verantwoordelijkheden t.a.v. preventie verbeterd moeten worden. We moeten voorkomen dat de ene partij de lasten van preventiemaatregelen draagt en de andere de baten opstrijkt. Dit vraagt om een duidelijke taak- en rolverdeling tussen de Rijksoverheid, gemeenten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Wetten en regels die samenwerking op het gebied van preventie belemmeren, worden weggenomen. Er wordt vastgelegd wie verantwoordelijkheid draagt voor (de uitvoering van) preventiebeleid. De SGP loopt al vast op de uitkomst vooruit t.a.v.de rol van zorgverzekeraars en preventie: Om preventieve maatregelen meer slagkracht te geven, komt er een verplichting met een doelstelling voor zorgverzekeraars om mee te doen aan lokale en regionale initiatieven en experimenten.  

Lokaal uitvoeren en gezondheid als uitgangspunt

D66 wil dat de wettelijke taak van gemeenten om te werken aan de gezondheid van hun inwoners wordt versterkt.Gemeenten kunnen samen met GGD, zorgverzekeraars en welzijnsorganisaties sociale en medische problemen in samenhang aanpakken. CU wil een wettelijke preventieplicht voor zowel gemeenten als zorgverzekeraars. In plaats van ziekte wordt gezondheid het uitgangspunt. De preventieplicht richt zich op de leefomgeving van mensen, waarbij potentieel ziekmakende factoren worden weggenomen.

Leefstijl en gezondheidsinterventies

In diverse verkiezingsprogramma’s (D66,VVD,SP) staat dat er meer preventie (zoals de gecombineerde leefstijl interventies) moet worden opgenomen in het basispakket dat de zorgverzekeraars aanbieden. Dan gaat het om mensen die al klachten/problemen hebben en via preventie erger wordt voorkomen (individuele preventie). PvdD wijst erop dat de leefstijl-interventies goed gefinancierd moeten worden, en de SGP vindt dat er meer onderzoek moet worden gedaan naar de effectiviteit van preventieve gezondheidsinterventies. 

Financiering

GroenLinks wil een vast percentage van de regionale zorgbudgetten aan preventie besteden. DENK en SGP willen een nationaal preventiefonds. PvdA, GroenLinks en CDA komen met “regionale preventiefondsen”. De CU pleit voor regiobudgetten waarin middelen uit diverse wettelijke kaders (WLz,Zvw en Wmo) worden samengevoegd, ook voor het bevorderen van gezonde leefstijl, welzijn en positieve gezondheid. Elders in het CU-programma staat dat er meer geld voor preventie moet komen, maar blijkbaar is dat meer op lokaal niveau gericht: gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren betalen gezamenlijk mee aan het voorkomen van zorg, bijvoorbeeld door valpreventie, welzijn op recept en een ruim lokaal aanbod aan activiteiten gericht op zingeving, sociale betrokkenheid en vitaliteit.

Bijdrage aan versterking van preventie in het stelsel

Op dit moment worden vier soorten preventie onderscheiden: universele (gericht op hele bevolking), selectieve (gericht op risicogroepen), geïndiceerde en zorg gerelateerde. De financiering en wettelijke kaders staan in dit schema.

Gezien de verkiezingsprogramma’s is de kans groot dat bij de vorming van een nieuw kabinet na de verkiezingen in maart er meer geld besteed gaat worden aan preventie. Maar er is niet alleen meer geld nodig, maar moeten we deze wettelijke kaders, deze inbedding, handhaven?

Enkele gedachten. We zouden..

1.De termen geïndiceerde en zorggerelateerde preventie kunnen afschaffen. In beide gevallen gaat het om individuen met klachten. Dan gaat er behandeld worden, op de een of andere manier. Mooi als de behandeling niet per definitie bestaat uit medicatie, maar er in de reguliere gezondheidszorg veranderen van leefstijl (=leefstijlgeneeskunde) en gecombineerde leefstijl interventies meer aandacht krijgen, maar strikt genomen is er geen sprake van preventie.

2.De taak preventie kunnen concentreren in de Wet Publieke Gezondheid. Uit het onderzoek van AEF “stelsel in groei” blijkt dat het niet veel zin heeft om binnen budget van de Jeugdwet te investeren in preventie en te verwachten dat dit kosten scheelt binnen datzelfde budget. Als preventie maatschappelijke baten oplevert dan liggen die op diverse terreinen, niet alleen in het domein jeugd.

3.In de wet publieke gezondheid kunnen zowel aan het Rijk, de regio (veiligheidsregio) als aan lokale niveau (gemeenten) taken worden toebedeeld. Er zullen relaties met zorgverzekeraars moeten worden gelegd. Dat kan niet op lokaal niveau, want een handvol landelijk werkende zorgverzekeraars kunnen geen relaties leggen en onderhouden met 352 gemeenten die gefocust zijn op de eigen burgers. Die relatie kan wel gelegd worden tussen de 25 regio’s en de zorgverzekeraars. 

4. Al meer dan 20 jaar publiceert VWS eens per vier jaar een landelijke nota gezondheidsbeleid en stuurt het zonder budget naar 352 gemeenten. Die sturing is te zwak. Als er meer geld komt voor preventie zal dat niet in plaats van de huidige financiële stromen moeten komen (vanuit Rijk, gemeenten, zorgverzekeraars) maar aanvullend moeten zijn. Een regionaal (preventie-)fonds waarbij gemeenten samenwerken met zorgverzekeraars, is dan een interessante optie. Uiteraard geen projecten-carrousel, maar gericht op duurzame investeringen binnen het kader van de landelijke nota preventie, zodat er een landelijk dekkende preventie-infrastructuur wordt gebouwd waarbinnen alle partijen weten wat ze van elkaar mogen verwachten en burgers weten waar ze op kunnen rekenen.

5.Voor bestrijding van infectieziekten zal een andere oplossing gevonden moeten worden. De gemeenten zijn verantwoordelijk voor de financiering van de infectieziektenbestrijding, en hebben daar de afgelopen jaren te veel op bezuinigd. Het afgelopen jaar heeft laten zien dat er ook een landelijke financiering voor infectieziektenbestrijding nodig is om voorbereid te zijn op een pandemie en goed te kunnen schakelen van de reguliere situatie naar crisis. Daarover schreef ik eerder in de nieuwsbrief.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Lars Naber, directeur Stichting Guus Schrijvers Academie. 

De zorg zal blijvend veranderen door de Covid-19 pandemie.

In de discussiennota voor het volgende kabinet zullen zeker zaken staan die er zonder de Covid-19 pandemie niet in zouden hebben gestaan, c.q. minder zwaar zouden zijn aangezet.

Zo valt te denken dat er iets wordt opgenomen over de organisatie van complexe zorg en spoedzorg. Zullen aanwijzingen worden gegeven over regionale samenwerking en hoe de lessen over taakherschikking tussen sectoren een blijvend karakter moeten krijgen. 

Vele voorbeelden en gedachten hieromtrent zijn ook voor het voetlicht gekomen tijdens het afgelopen ziekenhuiscongres van de Guus Schrijvers Academie op 9 oktober jongstleden.

Zorgt het ontwikkeltraject van de Covid-19 vaccins ook voor blijvende veranderingen voor de innovatieve farmaceutische industrie?

In tegenstelling tot de patent beschermde geneesmiddel ontwikkeltrajecten, waarbij alles  beschermd intellectueel eigendom is, is de ontwikkeling van de Covid-19  vaccins een soort van realityshow die in alle huiskamers door iedereen wordt gevolgd. Vanaf de eerste positieve signalen dat de industrie überhaupt kansen zag om een vaccin te ontwikkelen ontstond zelfs een stukje nationale trots omdat een Leids bedrijf; Janssen Vaccins, nota bene een van de koplopers bij deze ontwikkeling is. Een andere koploper is de Oxford groep/ Astra Zeneca die als eerste een planning durven te geven ten aanzien van het beschikbaar komen van hun vaccin. Midden in de zomer meldden zich relatieve outsiders in de race; Pfizer en Moderna. In Europa hadden wij Trump daarover wel horen roepen, maar in het vele lawaai hadden wij ons niet gerealiseerd dat zij ook in de kopgroep zitten. Sterker nog, beide firma’s kondigden aan dat zij al grootschalige clinical trials hadden lopen en kwamen, net als Astra Zeneca, met voorzichtige prognoses voor het beschikbaar komen van hun vaccins. Terwijl de bevolking, aangemoedigd door talkshows, zich langzaam een voorstelling begon te maken van het feit dat vaccins wel eens het einde van de Coronacrisis konden betekenen, waren regeringen van alle landen druk bezig om zoveel mogelijk vaccin in te kopen en waren registratie autoriteiten al begonnen met de beoordeling van de deeldossiers om de mogelijke marketingautorisaties waar mogelijk te versnellen.

Kortom, de spannende vaccins race heeft in 2020 veel van het gemis van de olympische spelen en het EK voetbal goedgemaakt.

Dan komt de Cliffhanger: ‘laat u zich vaccineren’ of is het ethisch verantwoord als u hiertoe bewogen kunt worden? 

Was het voorafgaand aan de tweede golf nog een soort van spannend schouwspel van de hoop.  Aan het einde van hiervan ligt de inmiddels de concrete vraag bij iedere burger: ‘gaat u zich laten vaccineren?’. Opeens komt het dan heel dichtbij en is, door alle transparantie die over deze ontwikkeling is gegeven, veel informatie openbaar.  Zo heeft iedereen meegekregen dat slechts de helft van proefpersonen het vaccin daadwerkelijk hebben gehad (de andere helft heeft immers een placebo gehad). En is het tot iedereen doorgedrongen dat de ontwikkeltijd wel heel erg kort is in vergelijking met andere geneesmiddelen. Twijfelen experts hardop over de vraag of zowel de FDA (VS) als de MHRA (VK) vaccins voorwaardelijk hebben toegelaten op basis van premature studieresultaten, en weet iedereen dat men nog niet weet welk vaccin het meest geschikt is voor welke doelgroep. Met als uiteindelijk resultaat dat de bereidheid om zich te laten vaccineren aan het einde van november tot 60% gedaald is. 

De Covid-19 vaccins zijn een co-productie en co-promotie van industrie, regeringen, overheden en experts.

In reactie op het afnemende enthousiasme buitelen politici, experts, het college ter beoordeling van geneesmiddelen en de farmaceutische industrie over elkaar heen, om met argumenten de ‘prikweigeraars’ (veelal de jeugd) te overtuigen zich te laten vaccineren zodra de vaccins beschikbaar zijn. De drie belangrijkste argumenten die hier steeds bij worden herhaald, zijn: 

1. alle de data zijn vanaf het prille begin gedeeld met experts van de registratieautoriteiten en de overheden en daarom weten wij zeker dat het milde  bijwerkingenprofiel voldoet aan de verwachtingen die wij bij voorbaat hadden. Alle betrokkenen zien geen vreemde zaken (gedeelde verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid?).
2. De farmaceutische industrie heeft zich verenigd in internationale denktanks en wisselen onderling veel informatie om de time to market zo kort mogelijk te maken. Daarbij zijn alle vaccins van alle fabrikanten hard nodig om alle burgers op aarde te kunnen vaccineren en mocht een vaccin de eindstreep toch niet halen, dan zal de vrijkomende productiefaciliteit worden gebruikt om het vaccin van een concurrerende fabrikant te produceren.
3. De overheid en de farmaceutische industrie verklaren schouder aan schouder dat ze samen de patiënten in de clinical trials nog minstens 2 jaar intensief zullen vervolgen ten aanzien van de effectiviteit en veiligheid op langere termijn en dat afgezien daarvan ook de gevaccineerde bevolking aan een intensieve farmacovigilantie zal worden onderworpen.

Betekent dit het einde voor 20 jaar durende patenten voor innovatieve geneesmiddelen? 

The world is a clinical trial (vrij naar Gupta Strategists) is een visie die Ronald Brus, de voormalige CEO van Crucell farma (de voorloper van Janssen Vaccins) aanhield bij het opzetten van  My Tommorrows in 2012. Dit bedrijf bemiddelt tussen uitbehandelde patiënten (met ernstige ziekten, zoals: MS, Alzheimer, Kanker en ALS), hun behandelaars en de farmaceutische industrie om experimentele geneesmiddelen o.b.v. compassionate use, als echt de laatste optie,  voor deze patiënten beschikbaar  te krijgen.

Door Real World Data te verzamelen en tegelijkertijd behandelingen toegankelijker te maken, beoogt My Tommorrows ook dat het ontwikkelingsproces van innovatieve geneesmiddelen voortdurend sneller en beter wordt. Daarmee streeft het bedrijf tevens naar een vernieuwd, eerlijker en duurzamer medicijnontwikkelingsmodel dat aansluit bij de behoeften van de belangrijkste stakeholders.

Het is precies dit streven waar iedereen op wereldwijde schaal momenteel getuige van is. En dus ook een ontwikkelingsmodel waarvan de innovatieve geneesmiddelindustrie, samen met experts en de overheid, zegt dat het veilig is en dat het werkt. Dit laat zien dat wanneer de nood hoog is, partijen; fabrikanten onderling, de overheid, de academie, start-ups en regeringen, op basis van een soort Linnux opensource farma model door middel van coproductie snel en veilig nieuwe geneesmiddelen kunnen ontwikkelen. Daarmee is het antwoord op de vraag in de tussenkop hierboven dus volmondig; ‘Ja’. De ontwikkeling van de Covid-19 vaccins laat zien dat in tijden van nood, investeringsbudgetten vrijkomen, samenwerking tussen het bedrijfsleven en de overheid ontstaat, kennis wordt gedeeld, data beschikbaar komen en, last but not least, er een product komt waar een fair price voor wordt verkregen. 

Nu moeten we alleen nog definiëren wanneer er sprake is van ‘nood’

Tijdens alle ellende van de Covid-19 pandemie is het zeker een lichtpunt en mooi om te zien dat onze maatschappij in staat is om eensgezind naar een oplossing toe te werken. Dat wij over zoveel kennis beschikken dat we, binnen een jaar, reëel hoop mogen koesteren op een overwinning op het Covid-19 monster.

Maar het roept ook vragen op. Zoals hoe groot moet de ‘nood’ zijn om een dergelijk huzarenstuk tot stand te brengen? Vormt kanker misschien zo’n nood toestand? Of Alzheimer? Of ALS? Of MS misschien? Misschien dan het aanstaande gebrek aan werkzame antibiotica?

Misschien moeten regeringen, overheden, academies en de innovatieve farmaceutische industrie gezamenlijk de noodtoestand uitroepen over andere grote tot dusver onopgeloste ziekten en nieuwe spelregels met elkaar afspreken. De ervaringen die met de ontwikkeling van de Covid-19 vaccins zijn opgebouwd kunnen hier model voor staan. Immers we moet samenwerken en elkaar niet de tent uit reguleren. 

Wanneer als uitkomst hiervan een ander intellectueel eigendom systeem voor innovatieve geneesmiddelen  ontstaat, zullen investeringsrisico’s dalen, zal de regeldruk afnemen, time to market verkort worden en geneesmiddelprijzen dalen. En als de prijzen voor innovatieve geneesmiddelen dalen, worden wij minder afhankelijk van generieke geneesmiddelen en dus ook van China en India.

Laten we de ramp voor Covid-19 in ieder geval gebruiken om onze processen en systemen voor de innovatieve geneesmiddel industrie te innoveren. 

Interview met prof. Johan Mackenbach.

Midden in de strijd tegen COVID-19 en de bescherming van de volksgezondheid heeft Johan Mackenbach een boek gepubliceerd “A History of Population Health, Rise and Fall of Disease in Europe” waarin hij terugblikt op de ontwikkeling van de volksgezondheid in Europa in de afgelopen 300 jaar. Zijn afscheidsrede public health bij Erasmus MC is erop gebaseerd.  Uit het rijke gedachtengoed, gebaseerd op gedegen wetenschappelijk werk, distilleren Robert Mouton en Paul van der Velpen drie stellingen:

1: elke ziekte (van pest, aids, tot verkeersslachtoffers) in de afgelopen 300 jaar laat een patroon zien van opkomst, piek en daling.

2: oorzaken van ziekten kunnen niet in het lichaam worden gezocht, maar komen voort uit interactie tussen mens en omgeving. Mensen zorgen voor opkomst én neergang van ziekten.

3: in de afgelopen 300 jaar hebben Public Health –maatregelen (verbeteren leefomstandigheden,  uitbannen van specifieke risico’s) een veel grotere bijdrage geleverd aan de verbetering van volksgezondheid dan de medische zorg.

Robert en Paul realiseren zich dat ze daarmee geen recht doen aan het omvangrijke en gedegen werk, maar nemen het als vertrekpunt voor een gesprek met Johan Mackenbach.

In je boek geef je aan dat in 150 jaar een enorme vooruitgang is geboekt in de volksgezondheid; de levensverwachting is gestegen van 40 naar 80 jaar. Tegelijkertijd laat je zien dat er steeds weer nieuwe ziektes komen, maar dat ziektes ook weer afnemen. Veelal ook door handelen van mensen. Vooruitgang is een dubbelzinnig begrip als het gepaard gaat met nieuwe ziekten, zoals jij aangeeft. Welke parameter gebruik je om over vooruitgang te spreken?

De vooruitgang in de volksgezondheid in Europa in de afgelopen 300 jaar is steeds een kwestie van paar stappen vooruit en dan weer enkele stappen achteruit. Een soort Echternach-processie. Toch is op het vlak van de volksgezondheid per saldo een enorme vooruitgang geboekt, en dan gebruik ik de simpele parameter van de levensverwachting. Al die nieuwe ziekten geven tijdelijk een deukje in de levensverwachting of een plateau, maar per saldo is die levensverwachting sinds de tweede helft van de 19^e eeuw steeds omhoog gegaan. Zo zal COVID-19 ook gepaard gaan met een dipje in de levensverwachting in 2020 en misschien ook in 2021. De levensverwachting is een globale parameter voor de volksgezondheid, die aangeeft er netto vooruitgang is geweest. Datzelfde zie je trouwens als je de gezonde levensverwachting als parameter neemt. Als je op ‘n niveau hoger gaat zitten, en je afvraagt of er niet alleen sprake is geweest van netto vooruitgang op het gebied van de volksgezondheid, maar ook als je naar het totale wel en wee van mensheid en planeet kijkt, dan moet je zoveel appels met peren vergelijken dat ik niet zou weten hoe je daar in 1 parameter een soort saldo van zou moeten berekenen. 

In je boek wijs je op diverse paradoxen o.a. dat vooruitgang ook nieuwe ziektes met zich meebrengt, dat menselijk gedrag de oorzaak van nieuwe ziekten is, maar dat menselijk ingrijpen vaak ook zorgt voor afname van diezelfde ziekten. Welke lessen kunnen we uit die paradoxen trekken?

Eén van die paradoxen is dat vooruitgang in de volksgezondheid vrijwel altijd samengaat met een toename van de ongelijkheid. Dat is niet specifiek voor volksgezondheid, dat geldt ook op het vlak van economische vooruitgang. Snelle economische groei gaat vaak gepaard met verwijding van de inkomensverschillen. Zo zie je dat ook snelle vooruitgang in de volksgezondheid, b.v. snelle daling van de sterftecijfers, gepaard gaat met verwijding van de sterfteverschillen. En als je de verklaring daarvan erg versimpelt, dan moet je zeggen dat mensen met een hogere opleiding, meer inkomen altijd meer kans zien te profiteren van zo’n vooruitgang. Dat geldt op economisch vlak: van economische groei profiteren de rijken altijd meer dan de armen. En dat geldt ook op het terrein van de gezondheid. Als er nieuwe vormen van preventie in omloop komen of nieuwe behandelingen, dan zie je dat mensen met hogere opleiding of hoger inkomen daar eerder en effectiever gebruik van maken, en dat de ziekte- en sterftecijfers in die groep eerder en sterker dalen, waardoor in elk geval tijdelijk de gezondheidsverschillen gaan toenemen. In mijn afscheidsrede laat ik zien dat de sociaaleconomische gezondheidsverschillen in een aantal Europese landen, waaronder Nederland, gedurende de laatste decennia min of meer gelijk zijn gebleven. Ondanks de toename in gemiddelde levensverwachting zijn die verschillen niet verminderd. Er wordt van alles gedaan om die verschillen te verkleinen, maar daar tegenin werkt het verschijnsel dat ik net noem. Als er op een bepaald terrein vooruitgang wordt geboekt, dan zie je steeds weer dat mensen met hogere opleiding en inkomen kans zien om er meer van te profiteren. In elk geval tijdelijk. Wat is de les die je daaruit moet trekken?  Dat de strijd tegen die gezondheidsverschillen een eeuwige strijd is, en je steeds tegenmaatregelen moet nemen om die periode van verwijding van de kloof zo kort mogelijk te houden, en dat je je actief moet blijven inzetten om mensen met lagere opleiding en lager inkomen zo snel mogelijk en zo sterk mogelijk te laten profiteren van die vooruitgang. Gelukkig doen we dat in Nederland. We leven in een land waar de aandacht voor die verschillen betrekkelijk groot is. B.v. we hebben een bevolkingsonderzoek voor borstkanker, baarmoederhalskanker, darmkanker, waarin veel aandacht is voor het wegnemen van mogelijke barrières, waardoor de verschillen in sterfte bij borstkanker hier kleiner zijn dan elders, maar toch zie je zelfs hier dat hoger opgeleiden meer gebruik maken van borstkankerscreening dan mensen met lagere opleiding. En dat de sterftecijfers sneller dalen onder hoger opgeleiden.

In je boek en afscheidsrede wijs je op de competitie tussen mensen en andere levende wezens, en dat de stijging van de levensverwachting bij mensen, ten koste is gegaan van andere levende wezens en de biodiversiteit drastisch is afgenomen. Als je die bril op zet, en je kijkt vanuit een ruimteschip naar de aarde, zou je de mensheid zelf dan niet kunnen beschouwen als een epidemie?

Het is een cynische manier van kijken, maar als je op macroniveau naar de Aarde kijkt, dan kun je de gehele mensheid inderdaad zien als een soort infectieziekte. Het is natuurlijk meer ‘n metafoor dan een werkelijke infectie, maar er zit een kern van waarheid in dat idee. De verspreiding van de mensheid over de aarde, de enorme toename van het aantal mensen, speelt ‘n grote rol bij het verlies van biodiversiteit, en speelt ‘n grote rol bij de toename van andere milieuvraagstukken, waarvan klimaatverandering het bekendste voorbeeld is. Onze planeet is ziek. En de oorzaak van die ziekte zijn wij mensen. De mensheid als infectieziekten beschouwen, die uitspraak zou ik wel aandurven.

Zie je maatschappelijke ontwikkelingen die gevolgen zullen hebben op onze volksgezondheid?

in het laatste hoofdstuk van mijn boek geef ik drie ontwikkelingen, die de vooruitgang in de volksgezondheid die we de afgelopen 150 jaar hebben gezien, dreigen te ondergraven. Naast grootschalige milieuverandering, en toenemende sociaaleconomische ongelijkheid waarvan de trend helemaal de verkeerde kant op gaat, is de derde dreiging de geopolitieke instabiliteit. Onze enorme vooruitgang in de volksgezondheid, zeker na de tweede wereldoorlog, is mogelijk gemaakt omdat we onder de paraplu van de Verenigde Staten in geopolitiek min of meer stabiele omstandigheden leefden. Je ziet dat dat nu aan het verschuiven is. Het gaat heel langzaam, heel sluipend, maar de vanzelfsprekendheid waarmee we al die jaren in Europa hebben kunnen werken aan verbetering van de volksgezondheid zou wel eens kunnen verdwijnen. Nederland is relatief veilig, maar de Baltische staten hebben een enorme sprong voorwaarts in volksgezondheid gemaakt sinds 1990 dankzij het feit dat ze werden opgenomen in de Europese gemeenschap. Maar hoe stabiel blijft dat als de geopolitieke verhoudingen veranderen? Dezelfde vraag zou je kunnen stellen bij de opkomst van China. Volksgezondheid is welvaartsgebonden en had als één van de voorwaarden die geopolitieke stabiliteit van de afgelopen 70 jaar, en ik weet niet of je ervanuit kan gaan dat onze kinderen kunnen profiteren van dezelfde geopolitieke stabiliteit. Er is een enorme competitie om grondstoffen met de opkomst van China en India. Allemaal speculatie, maar als je me vraagt  “welke grote ontwikkelingen zie je waarvoor we op onze hoede moeten zijn”, dan is dat behalve grootschalige milieuveranderingen en toenemende gezondheidsverschillen, ook die geopolitieke verschuivingen.

In je boek geef je vooral voorbeelden van fysieke gezondheid. Zie je ook ontwikkelingen die de mentale gezondheid raken? Eenzaamheid, dementie. Zie je ontwikkelingen waar we meer aandacht aan moeten besteden?

in mijn boek ligt het accent inderdaad te veel op fysieke gezondheidsproblemen. Dat komt omdat over die fysieke gezondheidsproblemen kwantitatieve cijfers beschikbaar zijn waardoor je over een langere periode iets kan zeggen over trends. En dat geldt helaas niet voor mentale gezondheidsproblemen. Toch zeg ik daar wel iets over in mijn boek. Suïcidecijfers kun je in sommige landen volgen sinds de 18e eeuw. Interessant genoeg zie je ook bij suïcide een soort patroon van opkomst en neergang. Als je teruggaat naar 18^e eeuw zie je het begin van een epidemie van suïcide, en volgens de mensen die zich ermee hebben bezig gehouden heeft dat te maken met de opkomst van de Verlichting. Het steeds rationeler worden van onze houding t.o.v. alles, en ook t.o.v. het leven, heeft het mogelijk gemaakt om een eind te maken aan je leven als je denkt dat het per saldo te weinig oplevert. Ik zeg het vreselijk versimpeld, maar door de Verlichting is het taboe op suïcide weggenomen. Die toename van de suïcidecijfers is op een bepaald moment weer in een daling omgeslagen, in de meeste landen ergens in de tweede helft van de 20^eeeuw, vermoedelijk als gevolg van effectiever worden van geestelijke gezondheidszorg. Ik vind het heel jammer dat ik niet meer aandacht heb kunnen besteden aan mentale gezondheidsproblemen, want die zijn wel een soort hedendaagse epidemie. De grote vraag is hoe het komt dat er nu meer mentale gezondheidsproblemen lijken te zijn dan vroeger. Een van de factoren die daarbij zeker een rol zal spelen is dat we in een kenniseconomie leven waarbij hele hoge eisen worden gesteld aan mentaal functioneren van mensen, dus als je last hebt van een depressie, of aandachtstekortstoornis, of neurologische problemen in de hersenen, dan kun je al snel niet meer goed meedoen. Dit zal zeker een rol spelen bij de toegenomen zichtbaarheid van mentale stoornissen, en misschien ook wel bij het ontstaan ervan. Die problemen moeten een hoge prioriteit hebben in de gezondheidszorg en ook in de Public Health.

Welke belemmeringen zie je waar in volgend regeerakkoord op zou moeten worden ingegrepen, zoals macht van tabaksindustrie, komende periode, zonder in politieke stromingen terecht te komen.

In de vraag staat “zonder in politieke stromingen terecht te komen”. Dat is echter onmogelijk. Je kunt niet over de grote uitdagingen op gebied van de volksgezondheid spreken zonder ook politiek stelling te nemen. Bij veel van de uitdagingen waarmee we te maken hebben, kom je al snel bij collectieve maatregelen die genomen moeten worden, waar gegarandeerd verschillende opvattingen over bestaan in verschillende politieke stromingen. Vaak is het zo dat aan de linkerkant van het politieke spectrum minder aarzelingen zijn om allerlei belemmeringen voor de individuele of de ondernemingsvrijheid op te leggen, terwijl aan de rechterkant de neiging bestaat om de verantwoordelijkheid te leggen bij individuele burgers en patiënten, en de vrijheid van individu en onderneming intact te laten. Bij die tegenstelling kom je steeds opnieuw terecht, en die discussie kun je niet vermijden. Gelukkig zien we wel dat wat als ongewenste interferentie met die vrijheid wordt beschouwd, kan schuiven.  Dat is niet voor eens en altijd in beton gegoten. Je ziet ook partijen aan de rechterkant meegaan in maatregelen die individuele vrijheid beperken, als de effectiviteit daarvan maar lang genoeg en duidelijk genoeg gedemonstreerd is. Ik geloof niet dat een partij als de VVD nog tegen allerlei anti-rook-maatregelen is die al 20 jaar geleden zijn genomen. Dat gaat men toch als min of meer vanzelfsprekend beschouwen, maar bij nieuwe maatregelen loop je steeds tegen deze discussie aan. Het gesprek daarover moeten we voortdurend aangaan, waarbij we erop kunnen wijzen dat vrijheid geen eenduidig begrip is. Op het gebied van roken hebben we er profijt van gehad dat we konden laten zien dat de individuele vrijheid van de roker, ten koste ging van de individuele vrijheid van de niet-roker. Iets dergelijks geldt op veel meer terreinen, en het feit dat vrijheid een relatief begrip is, moeten we gebruiken in die discussies.

Je sluit je afscheidsrede af met aandacht te vragen voor planetary health. Waarom?

Mijn grootste zorg, en waar ik komende jaren aan wil blijven bijdragen, is de paradoxale situatie dat we onze eigen levensverwachting sterk hebben verlengd met middelen die andere levende soorten compleet hebben uitgeroeid. Het is bijna niet te verteren dat we dat hebben laten gebeuren. Nadenken hoe we vanuit de gezondheidszorg kunnen helpen dit enorme verlies aan biodiversiteit te stoppen of in elk geval af te remmen, dat vind ik een belangrijke uitdaging waar ik zelf nog graag een bijdrage aan wil leveren. Door na te denken over de vraag “wat heeft de gezondheidszorg daar nu precies aan bijgedragen, via milieuschade en ook door bij te dragen aan sterke toename wereldbevolking” en dan de vraag te stellen welke bijdrage je als gezondheidszorg wil leveren aan het stoppen van deze vreselijke ontwikkeling.

De maatschappelijke discussie te midden van de tweede golf. Pieter Vos geeft een inleiding, beschouwing en doet enkele suggesties.

De pandemie eist keuzes

De COVID-pandemie is nog niet verdwenen. Er zijn deskundigen die zeggen dat het virus een endemisch karakter kan krijgen. Maar hoe dan ook, het is duidelijk dat het virus de gezondheidszorg dwingt tot keuzes. En soms tot pijnlijke keuzes rond leven en dood. Dat bleek dit voorjaar toen de IC’s overstroomd dreigden te raken met COVID-patiënten. Opeens was het dichtbij: er is geen plaats meer voor een acute patiënt, er is een levensbedreigende situatie, maar de noodzakelijke zorg kan niet worden geboden. En ook elders is er geen plaats, ‘absolute schaarste’ dus. Welke keuzes moet de arts dan maakt? Met andere woorden, hoe ziet de triage eruit, het proces van sorteren, selecteren en beoordelen: wie wel, wie niet? Nu zijn er voor ‘reguliere’ pandemieën draaiboeken, maar die ontbraken voor de situatie dit voorjaar. Dat is een situatie waarin artsen moeten kiezen, triage is hun verantwoordelijkheid, maar vooral op niet-medische argumenten. De medische fasen zijn doorlopen; ‘code-zwart’ dient zich aan. Er is schaarste en men moet keuzes doen op basis van maatschappelijke overwegingen, bijvoorbeeld leeftijd. Dat vroeg om een nieuw draaiboek.

Triage op basis van niet-medische overwegingen

Dat draaiboek, onder auspiciën van de KNMG en de FMS geschreven door een commissie van deskundigen, kwam er in juni van dit jaar: ‘Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van Fase 3 stap C in de COVID-19 pandemie.’ Hoe selecteer je in een te groot aanbod van patiënten met COVID, wie kan worden opgenomen op de IC als de reguliere medische overwegingen, zoals ernst of overlevingskans, zijn uitgeput? Kun je dat verantwoorden? Het triage-draaiboek beschrijft een stappenplan dat het team van artsen, verantwoordelijk voor de selectie, moet doorlopen. Dat ziet er zo uit.

Een stappenplan

1. Landelijk is vastgesteld dat er een absoluut tekort aan IC-bedden is. En de daaropvolgende fasen, die waarin nog reguliere medische overwegingen de opnamekeuzes bepalen zijn achter de rug.

2. Nu treedt het draaiboek niet-medische overwegingen in werking. Dat schrijft deze volgorde van besluitvorming voor.

3. Patiënten met een naar verwachting relatief korte opnameduur krijgen voorrang.

4. Als dat geen uitsluitsel biedt: zorgmedewerkers die een risico hebben gelopen op besmetting krijgen daarna voorrang.

5. Als dat geen uitsluitsel biedt: jongere generaties (ingedeeld in leeftijdscohorten van 20 jaar) krijgen voorrang boven oudere generaties.

6. Als ook dat geen uitsluitsel heeft geboden, moet of loting of ‘wie het eerst komt,’ (‘first come, first serve)’ beslissen.

Belangrijk uitgangspunt in het draaiboek is dat triage nooit mag plaatsvinden op basis van overwegingen als maatschappelijk belang of nuttigheid, financiële positie, etniciteit, nationaliteit of sekse.

Het maatschappelijk debat

Direct ontstond een maatschappelijk debat over het draaiboek. Dat wilden de initiatiefnemers ook. Want hoewel de arts moet triageren, kan hij dat ten tijde van ‘code-zwart’ (fase 3 stap C) alleen doen met volledige rugdekking van het publiek en de overheid (kabinet en IGJ). Een aantal landelijke organisaties reageerde, organisaties van ouderen lieten van zich horen (zie Medisch Contact van 15 oktober 2020) en het kabinet nam een voorlopig standpunt in (brief minister van Medische Zorg aan de Tweede Kamer dd. 16 juni 2020).

De reacties samengevat: er is veel waardering voor het initiatief dit draaiboek op te stellen, dat was ook noodzakelijk. Er is veel draagvlak voor de uitgangspunten en men begrijpt heel goed dat artsen soms pijnlijke keuzes moeten maken. Er is vertrouwen in de zorgvuldigheid van de besluitvorming. De bezwaren spitsen zich toe op, dat lag voor de hand, het leeftijdscriterium. Aan de ene kant is er draagvlak voor het ‘fair innings-argument’. Ouderen hebben hun leven al kunnen leiden, hebben hun kansen gehad; jongeren hebben die mogelijkheid nog niet gehad, zouden die redelijkerwijs nog wel moeten krijgen. Ook veel ouderenorganisaties accepteren dat argument. Aan de andere kant, zo stelt ook het kabinet, is dit in strijd met het antidiscriminatiebeginsel. Als een oudere patiënt evenveel herstelkansen heeft als een jongere, kan hem of haar niet de aanspraak op levensreddende zorg worden ontzegd, schrijft de minister. Veel andere landen doen dat ook niet. Wel kan uiteraard leeftijd een beslissend argument zijn in de medische afweging. Ook het voorstel te gaan werken met leeftijdscohorten – en dus geen absoluut leeftijdscriterium te hanteren – kan de minister niet overtuigen.

Hoe nu verder?

De opstellers van het draaiboek zullen de argumenten voor en tegen verwerken. In de komende tijd zullen zij een definitief draaiboek aan de IGJ voorleggen. Ook de politiek zal er een oordeel over willen vellen.

Zowel de tekst van het draaiboek als de gevolgde procedure getuigen van grote zorgvuldigheid. Als er straks een draaiboek voor code-zwart ligt, kan het dienstdoend team van artsen triëren met maatschappelijk draagvlak. Dan is een balans gevonden van medische en niet-medische overwegingen. Een voorbeeld voor andere besluitvorming in de zorg.

Toch een paar suggesties voor de komende jaren.

1. In Ierland heeft een representatief burgerpanel van zo’n 100 mensen de parlementaire besluitvorming over abortus voorbereid. De uitkomst was wetgeving die abortus mogelijk maakt, na een intensief en zorgvuldig maatschappelijk debat. Een fraai voorbeeld van burgerbetrokkenheid dat wij ook in Nederland eens zouden moeten proberen in de zorgsector rond morele dilemma’s.

2. Leeftijd als niet-medisch beginsel in de besluitvorming in de zorg blijft omstreden. Toch lijkt er draagvlak te zijn voor het ‘fair innings-argument’. Ook bij de schaarste-situatie in de niertransplantatie is gebleken dat het loskoppelen van leeftijd en medische grond lastig is. Niettemin is het mogelijk een uitweg te vinden in dit dilemma, dat laat bijvoorbeeld het bevolkingsonderzoek naar darmkanker zien. Daarin hanteert men een leeftijdscriterium (75 jaar) voor zinvolheid en dat accepteert de samenleving. De vraag in de komende jaren zal zijn: kiest men voor fair innings of voor loten of voor ‘wie het eerst komt’? Maar ook: kun je duidelijk maken dat leeftijd bijna altijd een onlosmakelijk element vormt van medische criteria als verwachte opnameduur, herstelkans of levensverwachting?

3. Laten wij hopen dat de exceptionele situatie van code-zwart zich niet zal voordoen. En misschien zijn er sinds het voorjaar alternatieven en interventies ontstaan voor IC-verblijf. Interessant in dat verband zijn de eerstelijns oplossingen die men bijvoorbeeld in Rotterdam uitprobeert (thuismonitoring met extra begeleiding van de huisarts). En ook de nu nog stagnerende uitplaatsing van oudere IC-patiënten naar verpleeghuizen zou beter kunnen.

Tot slot

De discussie lijkt zich toe te spitsen op het leeftijdscriterium en het anti-discriminatiebeginsel. Het gaat om, zo wordt ook expliciet gesteld, niet-medische overwegingen. In de rechtsstaat zal de wetgever hierover het laatste woord hebben.

door Robert Mouton.

Niet alleen onderbouwde vergezichten, macro- en microbenaderingen, handvatten en inzichten, maar ook tal van praktijkvoorbeelden, goed geformuleerde uitdagingen voor de sector, maar ook zorgen en twijfels, dat typeert het congres. Dit dankzij de goede voorbereiding van de sprekers: Zeev Rotstein (Jeruzalem), Anna van Poucke (KPMG), Geert van den Enden (Bernhoven), Wiro Gruisen (CZ), Patrick Jeurissen (Radboud), Rob Dillmann (Isala), Jeroen Hagendoorn (UMCU), Bart Berden (Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis), Gerhard Wullink (Gupta Strategists), Ad Melkert (NVZ) en de voorzitter Janneke van Vliet (Guus Schrijvers Academie). Hoewel er verschillende invalshoeken waren, kan er een zekere denkrichting uit worden gedestilleerd.

Flexibiliteit bij Covid:

Rotstein pleit voor flexibele ziekenhuizen met een beschermde staf en scheiding van Covid en non-Covid patiënten. Op een hoger abstractieniveau moet ook het zorgsysteem zich aanpassen (van Poucke): Covid en marktwerking gaan volgens haar niet goed samen. Covid gaat zelfs veel verder dan zorgsystemen: dit leidt tot vragen over structuur en regie.

In Zuid-Limburg zijn afspraken met van der Valk (hotels) gemaakt (Gruisen) om capaciteit van de ziekenhuizen uit te breiden in de eerste golf. Dillman stelt net als Rotstein dat behandeling van Covid en reguliere patiënten moeilijk te besturen is; bij de eerste golf werd veel meer van de reguliere zorg buiten de muren behandeld dan ervoor en erna. Jeurissen vroeg zich af of concentratie van Covid in ziekenhuizen überhaupt handig is. Melkert constateert dat het mobilisatie- en improvisatievermogen van ziekenhuizen tekort schiet.

Crisisorganisatie bij Covid

Reguliere of transitiemodellen werken niet in een crisis (Dillmann) daartoe is een crisisorganisatienodig. Berden geeft aan de hand van een theoretisch kader aan dat een van de belangrijke criteria om in een (crisis)netwerk te functioneren  het gezamenlijke doel is. Bij Covid was dit duidelijk en kon er gestuurd worden; daarna werd dit lastiger. Wullink stelt dat een van de belangrijkste lessen is dat de public health gerevitaliseerd moet worden.

De toekomst is thuis

De vraag is in welk soort ziekenhuis we investeren: een gebouw met bedden of een zorgnetwerk in de regio. Dat laatste wordt bepleit door Rotstein en van Poucke en klinkt (voorzichtig) door in de bijdragen van de ziekenhuisbestuurders en Melkert. Ook de noodzaak tot concentratie van hoogwaardige complexe zorg (Hagendoorn) draagt bij aan deze gedachte. De vraag is natuurlijk hoe daar te komen, wie welke verantwoordelijkheid krijgt: besturing, bekostiging en het stelsel waarbinnen dat plaatsvindt heeft zo zijn drempels, belangen, wettelijke kaders en een breed scala aan opvattingen. De congresgangers konden helaas niet kennismaken met de contourennota van VWS die beloofd was voor dit najaar,  maar deze zal in de beantwoording van de vraag een belangrijke rol gaan spelen. De opvattingen van het veld zelf zijn echter minstens zo belangrijk, en niet alleen het ziekenhuisveld. Melkert pleit in dat kader voor de rol van ziekenhuizen als kennis- en coördinatiecentrum: voor binnen en  buiten de muren. Dit zal moeten gaan stroken met zijn eigen constateringen en de stelsellessen die hij uitvoerig uit de doeken deed.

Tot slot

In de gezondheidszorg wordt vaak en terecht naar de ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg gekeken. Er zijn echter tal van andere maatschappelijke ontwikkelingen, niet alleen technologische, die zullen uit gaan maken in welke vorm de zorg geleverd zal gaan worden. Een paar voorbeelden: zal de beschikbaarheid van medewerkers niet bepalen hoe de zorg georganiseerd gaat worden? De beschikbaarheid aan financiële middelen? De opvattingen over transparantie en democratische legitimering van het zorgbestuur? De (on)werkbaarheid van niet geïntegreerde zorgwetten? Wil het publiek wel dat het ziekenhuis een zorgcoördinatiecentrum wordt? Of moet de verzekeraar dat doen? Of het openbaar bestuur? Of een bepaalde tussenvorm?  De toekomst zal het leren.

Op 2 oktober verscheen er een prachtige blog in het de NRC over de vraag hoe het toch kan dat Italië zo goed bovenop de Covid-19 pandemie lijkt te zijn gekomen. En dat, ondanks dat daar ook het aantal infecties weer wat lijkt aan te trekken, Italië het momenteel stukken beter doet dan Nederland. Lars Naber, directeur van de Guus Schrijvers Academie was onder de indruk en geeft aan waarom.

Italiaanse toestanden

Wie herinnert zich niet de verschrikkelijke beelden van totaal verslagen artsen, huilende verpleegkundigen, berichten over doden die in colonnes militaire vrachtwagens, zonder afscheid van nabestaanden, werden weggebracht naar crematoria die dag en nacht in bedrijf waren. Al snel werd er in de media en de zorg over ‘Italiaanse Toestanden’ gesproken, als een schrikbeeld waar wij zeker niet in terecht moesten komen.

Al in maart waarschuwing vanuit Milaan aan het adres van Nederland

De Italiaanse microbioloog en viroloog prof. dr. Roberto Burioni (die de Nederlandse regering op 17 maart al waarschuwde over het ‘nonchalante groepsimmuniteitbeleid’ dat zij voerden) verklaart het exploderen van de Corona pandemie, in met name noord Lombardije, met het simpele feit dat er grote onbekendheid ten aanzien van het virus bestond. Zo heerste de overtuiging dat als iemand niet uit China kwam, klachten geen relatie met Corona konden hebben. Mede daardoor werden Coronapatiënten en niet-Coronapatiënten op de eerste hulp aanvankelijk niet van elkaar gescheiden en werden longontstekingen ook als ‘gewone’ longontstekingen behandeld.

We blijven binnen was de boodschap

Na deze aanvankelijke totale verwarring pakte Italië met vereende krachten het virus aan. In de nacht van 20 op 21 februari was de eerste Corona patiënt in Italië een feit. Twee dagen later werden 2 gebieden in Lombardije in lockdown geplaatst, waarna weer één week later reisbeperkingen naar en van Lombardije werden ingesteld. Twee dagen daarna, op 9 maart, sprak premier Conte het volk toe met een indringende speech; “Il futuro dell’Italia è nelle nostre mani” (de toekomst van Italië ligt in onze handen). Met deze speech deed Conte een sterk appel op ieders medewerking voor een  strenge totale lockdown die, achteraf, twee maanden zou duren. Tenzij voor boodschappen, artsbezoek of ontheffing van de werkgever, mochten mensen de straat niet op. De handhaving hierop was streng en met hoge boetes.

Italië de Covid-19 proeftuin van Europa

Begin mei mochten de Italianen weer naar buiten. De parken stroomden vol en de mensen waren blij als koeien die, na een hele winter in de stal, weer de wei in mochten. Gecontroleerd gingen weer groepsgewijs winkels open, ging de horeca weer open en opende musea weer hun deuren.

De status van het land bij het opheffen van de lockdown in begin mei was nog steeds 200 doden/ dag. Eind mei bedroeg dit aantal 100 doden /dag, in juni 50 doden per dag en in juli was dit aantal gedaald naar 20 doden /dag.

Tweede Corona golf in Nederland vier keer zo erg als in Italië.

In tegenstelling tot Nederland is de bevolking van Italië nog steeds gecommitteerd aan de opdracht van premier Conte. De maatregelen in Italië zijn nog steeds strenger dan in Nederland en iedereen houdt zich eraan. Afgezien van strengere maatregelen van de overheid en een strengere handhaving is er ook een betere vrijwillige acceptatie bij burgers die elkaar op de naleving ervan aanspreken. De bevolking is trots op wat ze tot nu toe samen bereikt hebben en waarom zouden ze het dan opgeven? Het gevecht tegen Corona is in Italië een echte collectieve inspanning om het met elkaar te doen!  Nederlanders lijken zich vooral af te vragen; ‘waarom zouden we het doen?’ Italianen hebben begrepen dat de toekomst van Italië in hun eigen handen ligt en vragen zij zich vooral af ‘waarom zouden we het niet doen? ‘

‘Italiaanse toestanden’ hebben nu een tegenovergestelde  lading

De enorme tegenspoed die Italië met Corona is overkomen heeft ertoe geleid dat de bevolking met een enorme saamhorigheid tegen het virus is opgestaan. Dit heeft geleid tot een collectieve trots dat men gezamenlijk is staat is gebleken om het virus te beteugelen. Zodanig dat de WHO Italië als goed voorbeeld noemt van een land die in staat lijkt te zijn om met vereende krachten het virus in toom  te houden.

En mocht uiteindelijk het virus toch te sterk zijn dan heerst in Italië het volste vertrouwen dat qua IC- en test- capaciteit medisch gezien alles netjes op orde is om een tweede golf te kunnen overwinnen.

Voor Italië vormen Duitsland en Frankrijk de belangrijks voorspellers voor wat mogelijkerwijs op hun af gaat komen en spreken ze in Italië nog niet over ‘Nederlandse toestanden’. Maar mocht er op Europees niveau ook nog economisch vuurtje oplaaien, dan zou het zo maar kunnen dat een Italiaanse journalist of politicus een plaagstootje in die richting gaat uitdelen.