Theory of Constraints en ‘het stuwmeer in de zorg’

Door: Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg en Mark-Erik Nota, ziekenhuisconsultant en ondernemer in de zorg.

De aantallen besmettingen, de door Covid 19 bezette IC-bedden en de Covid 19-opnames lopen steeds sneller terug: ”inhaal zorg”, “de vierde golf”, “uitgestelde zorg”, “het stuwmeer aan niet geleverde zorg”; allemaal termen voor het capaciteitsprobleem in de zorg dat nu, mei 2021 opgelost moet worden. Vraag en aanbod van ziekenhuiszorg zijn totaal uit balans.

De coronacrisis heeft op een genadeloze manier de kwetsbaarheid van het Nederlandse zorgstelsel aangetoond. Het zorgpersoneel van verpleegafdelingen, operatiekamers en poliklinieken dat halsoverkop ingezet werd op IC-afdelingen en speciaal opgetuigde Covid-afdelingen zorgden ervoor dat de afdelingen waar dit extra personeel vandaan kwam stil kwamen te liggen, met als gevolg dat de reguliere zorg voor meer dan 60% stokte. De norm voor de tijd waarbinnen kritieke planbare zorg kan worden gegeven wordt ruim overschreden (NZA). Daarnaast blijven de verwijzingen van huisartsen achter en tegelijkertijd is er ook een enorme toename van de zorgvraag door de COVID-19 revalidanten.

Aan de andere kant worden we geconfronteerd met het feit dat “de rek eruit is” bij verpleging en artsen in de zorg. Zorgpersoneel loopt op de tenen met als resultaat stijging van het ziekteverzuim, waardoor de werkdruk alleen maar verder toeneemt.

De vraag is wat we aan deze problematiek moeten doen en of er lessen geleerd kunnen worden uit het verleden. Ziekenhuizen zijn door zorgverzekeraars gevraagd plannen in te dienen om het stuwmeer van inhaalzorg weg te werken. Wordt daar mee een budgettaire insteek gekozen? Wij zien het als een capaciteitsmanagementprobleem.

Na de watersnoodramp in 1953 werd een deltaplan bedacht voor Zeeland en Zuid-Holland, waarbij tussen de eilanden stormvloedkeringen werden aangelegd evenals het ophogen van dijken langs de rivieren en langs de zee. Dus een tweeledige oplossing, waarbij enerzijds de instroom werd ingekaderd en anderzijds extra ruimte werd gecreëerd. Kunnen we van deze aanpak leren?

Het doel van capaciteitsmanagement is nu niet “met minder middelen dezelfde (of hogere) kwaliteit leveren door sturing o.b.v. logistieke gegevens en integrale planning”, maar “zoveel mogelijk leveren met zo min mogelijke personele belasting, maakt niet uit wat het kost.”

Beschouwen we het inhalen van zorg als capaciteitsvraagstuk dan leert Goldratt, de grondlegger van de Theory of Constraints, ons dat de snelheid van de doorstroom van een proces en daarmee de maximale output wordt bepaald door de bottleneck (de constraint). Om de doorstroom te versnellen is het van belang dat je de bottleneck leidend maakt, alle processen daaraan ondergeschikt stelt en dat je daarna ook tracht de capaciteit van de bottleneck te vergroten. Bij deze de inhaalslag in de zorg is de maximaal te realiseren hoeveelheid zorg afhankelijk van de maximale capaciteit van de verpleegkundigen, de verpleegkundigen vormen de bottleneck: Hadden we meer verpleegkundigen, dan konden we meer zorg leveren. Maar we hebben niet zomaar meer verpleegkundigen dus is het van belang hun inzet leidend te laten zijn in het proces. Vervolgens moeten we ook iets doen om de capaciteit van de verpleegkundige zorg te vergroten. Vanuit dit punt beschouwen we wat nodig is om de doorstroom te versnellen en wat de mogelijkheden zijn om de capaciteit te vergroten.

1) Doorstroom versnellen


Paradoxaal genoeg is het van groot belang dat verpleegkundigen, nadat de dominantie van Covid-zorg in de ziekenhuizen is afgenomen, eerst de mogelijkheid krijgen om te herstellen, weer op te laden en bij te komen. Dillmann van de NVZ vindt ook dat verpleegkundigen een herstelperiode nodig hebben “Je kunt niet meteen nog een marathon lopen als je er net drie achter de rug hebt”

Dit betekent om te beginnen dat verpleegkundigen vrije dagen moeten kunnen opnemen, zonder dat ze zich hier bezwaard over voelen. Dat wil ook zeggen dat ze tijdens hun vrije dagen niet gevraagd worden om toch te komen werken, wat velen in de afgelopen periode regelmatig hebben meegemaakt. Het betekent daarnaast rust creëren door medewerkers weer de gelegenheid te geven op de eigen afdeling in het eigen team te laten werken en bovenal weer met de eigen patiëntengroep. Immers veel medewerkers zijn ingezet op andere plaatsen om andere zorg te verlenen en/of om een andere rol te vervullen in een tijdelijk systeem van taakdifferentiatie. Bovendien moet er weer tijd voor scholing en projecten komen, inherent aan het beroep. Doen we dit allemaal niet dan maken we de bottleneck alleen maar smaller, dus de doorstroom minder.

De inhaalzorg in ziekenhuizen kan het meeste leveren als ze de bottleneck centraal stelt en dus precies die zorg levert waar ze klinisch verpleegkundigen voor hebben. Dus geen ”scheefliggers” (patiënten die niet meer op specialisme van de eigen verpleegafdeling liggen), geen beddenplanning op basis van productie afspraken met de artsen, maar productie op basis van daadwerkelijke beschikbaarheid van verpleegkundigen (dus ingeroosterd zijn, en niet ziek of op vakantie zijn). Dat is hollen of stilstaan, en klinkt best wel duur, maar de zorg moet worden ingehaald en zo gaat het het snelst.

Dat de beschikbaarheid van verpleegkundigen leidend moet zijn, en niet de capaciteit van artsen en financiën (productieafspraken) is best even wennen Critici zullen zeggen: “te duur en derhalve ook maar tijdelijk houdbaar”. Ja inderdaad, maar zoals Goldratt ons voorhoudt: houdt het doel voor ogen. Het is geen financieel vraagstuk maar een vraagstuk hoe we zo snel mogelijk de inhaalzorg realiseren. Als je je in dit geval niet op de grootste ‘constraint’ of ‘bottleneck’ blijft concentreren dan weet je dat die je gaat nekken bij een andere benadering.

2) Capaciteit vergroten

Je moet ook beginnen met versneld opleiden van bestaande en nieuwe medewerkers in de zorg tot verpleegkundige, mogelijk met verkorte leerroutes of andere innovaties voor versneld structureel vergroten van de verpleegcapaciteit. Opleiden, opleiden en opleiden moet devies zijn! Een massief opleidingsplan voor extra omscholen van hbo beroepen tot verpleging zal ons weerbaar moeten maken voor een volgende pandemie. ! En dit geldt niet alleen voor de beroepsopleidingen, maar bovenal ook voor de specialistische vervolgopleidingen die nog steeds in een inservice model worden gegeven en waarbij de opleidingscapaciteit bepaald wordt door het aantal door de ziekenhuizen beschikbaar gestelde formatieplaatsen, ondanks landelijke bekostiging.

En zorg ervoor dat het verloop onder verpleegkundigen stopt door satisfiers als inspraak, zeggenschap, autonomie, scholing, ontplooiinngsmogelijkheden, carrièremogelijkheden, faciliteiten en verbetering van primaire en secundaire arbeidsvoorwaarden, zoals in het proefschrift van Y. ten Hoeve wordt beschreven.

De arbeidsmarkt is echter begrenst dus de oplossing is niet alleen meer verpleegkundigen, de arbeidsproductiviteit moet ook omhoog. Dat is een gevoelig dossier. Na het herstel en de inhaalslag zal gewerkt moeten worden aan een meer duurzame oplossing om te komen tot een meer productieve inzet van de zo schaarse klinische verpleegkundigen. En dan is er veel te leren uit de COVID-19 periode: taakherschikking, flexibilisering en functie verrijking lijken hierbij de toverwoorden.

Beschouwing

De geluiden die je hoort over de vraag hoe ziekenhuizen de inhaalzorg gaan aanpakken laten nou niet bepaald zien dat gestuurd gaat worden op basis van deze theory of constraints. De inzet van commerciële aanbieders van zorg wordt argwanend bekeken en verder wordt vooral ingezet op herverdeling van zorg. Herverdeling van zorg helpt echter alleen als je de bottleneck centraal stelt. En als Dillmann dan bijvoorbeeld spreekt over herverdeling van zorg over de regio op basis van OK wachtlijsten dan vindt er een herverdeling plaats op basis van niet-actuele constraints plaats. Ook het “Kader passende inhaalzorg MSZ” van het NZA focust sterk op prioritering op basis van zorgzwaarte en eerlijke spreiding over de regio’s van toegangstijden. Er wordt aangegeven dat rekening gehouden moet worden met de belastbaarheid  en ruimte voor herstel van zorgpersoneel, maar het lijkt een opmerking in de kantlijn te zijn. Er wordt in de voorgestelde maatregen niets mee gedaan. Ook het “Herstelplan voor de zorg”  van minister van Ark wordt de overbelaste zorgprofessional, die moet kunnen herstellen, benoemd maar niet erkend als bottleneck. Nu 91 geeft aan dat in het plan wordt voorbijgegaan aan wat verpleegkundigen en verzorgenden ècht nodig hebben en dat “productiedraaien” de boventoon voert. Het niet gebruiken van de inzichten uit de theory of constraints, wij vinden het een gemiste kans.

Net zo als bij het deltaplan stellen we een tweeledige oplossing voor: enerzijds de instroom slimmer te organiseren, anderzijds de druk verminderen door creëren van extra ruimte in de capaciteit. Het verminderen van instroom zoals we met de dijken in het deltaplan konden doen, kunnen we niet in de zorg, maar slimmer organiseren wel. Een goed voorbeeld van dit slimmer organiseren is de manier waarop het Zuyderland alvast is gestart met de inhaalzorg. Het Zuyderland kiest voor een soort fasttrack systematiek, waarbij de route om de bottleneck heen loopt. We kennen het ook van de SEH waar patiënten die in een fasttrack terecht komen worden geholpen zonder een arts te zien (de bottleneck op de SEH). In het Zuyderland is een fasttrack route ingericht waarbij geopereerde patiënten van de recovery rechtstreeks naar huis gaan. Het betekent dat er geen opname plaatsvindt op de dagverpleging dus dat er een kleiner beroep gedaan wordt op de verpleegkundigen (bottleneck).

Deze systematiek geeft veel lucht in het systeem omdat veel wachtende patiënten kunnen worden geholpen die, als deze zorg alleen geprioriteerd zou worden op urgentie, achteraan zouden komen. De totale doorloopsnelheid vergroot als je de fasttrack systematiek gebruikt. Het meest drastisch natuurlijk voor die mensen die relatief eenvoudige zorg nodig hebben. Doordat zorg wordt geleverd die om de bottleneck heen wordt geleid, wordt de capaciteit vergroot. En daarmee wordt de doorstroomsnelheid van de andere zorg in de inhaalslag ook vergroot.

Kortom Leer van Goldratt en focus nu primair op de verpleegkundige capaciteit.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 23 juni vindt het congres over Voldoende plek voor de juiste reguliere ziekenhuizorg plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over uitstelzorg en het weer opstarten van de reguliere ziekenhuiszorg. Wij kijken hierbij ook naar andere landen en 4 internationale sprekers delen hun ervaring en mening. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Geef een reactie

XHTML: U kunt de volgende tags gebruiken: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>