Guus Schrijvers

Door Jaap Sijmons, hoogleraar gezondheidsrecht aan de Universiteit Utrecht.

De druk van Covid-19 op de zorg neemt af. Maatregelen worden losgelaten en velen van ons zijn niet bang voor het vooruitzicht even een omikron-besmetting te moeten uitzieken. Dat was in 2020 en gedurende de twee pieken in 2021 wel even anders. Toen was er enorme druk op de zorg en sprake van veel uitgestelde zorg. De pieken vertaalden zich in oversterfte ten opzichte van de gewone seizoenpatronen. Corona kostte levens. De zorg kon niet alles aan. Niet minder dan in normale omstandigheden blijft de professional in de zorg bij tijden van crisis echter onder tuchtrechtelijke discipline staan. Wat leert ons het tuchtrecht onder deze omstandigheden?

Wachttijdnormen en inspanningsverplichtingen

Onder de noemer ‘uitgestelde zorg’ kan veel organisatorisch corona-leed worden samengevat, dat zijn invloed deed gelden op de zorg. Uitgestelde zorg is mindere zorg. Artikel 2 Wkkgz zegt immers dat ‘goede zorg’ ‘tijdig wordt verleend’. Dat was in belangrijke mate even niet mogelijk, vooral in de ziekenhuizen die zorg moesten afschalen. Ontijdige zorg kan onveilige zorg worden. De Treeknormen geven een richtlijn over aanvaardbare wachtlijsten. Zorgverzekeraars moeten er bij hun zorginkoop op sturen dat deze gehaald worden. De NZa in een opschalende rol van marktmeester naar meer marktregisseur stelde een Tijdelijk Kader voor het meer borgen van de toegankelijkheid van de uitgestelde zorg op. Daarin de – niet onverwachte regel – dat zorgaanbieders een maximale inspanning moeten leveren om de wachttijden die de Treeknormen overschrijden, te verkorten. Er is reeds sprake van een kwaliteitseis volgens artikel 2 van de Wkkgz over tijdigheid en wachttijdnormen, dus hierin kan veeleer het begrip van de overheid gelezen worden, dat in tijden van een infectieziektecrisis die eis niet realistisch is. De zorgaanbieders, met name de ziekenhuizen, worden opgeroepen samen te werken. Op de ‘Informatiekaart Druk op de zorg’ van 8 maart 2022 wordt aangegeven dat zelfs de kritiek planbare zorg bij enkele ziekenhuizen achterloopt. Van de gewone planbare zorg is ongeveer slechts twee-derde van de ziekenhuizen weer ‘bij’. Ongeveer een derde dus niet. Dan moet het gaan in absolute getallen om veel patiëntenzorg. De NZa voegde aan het kader de opmerking toe, dat “de IGJ verwacht dat zorgaanbieders zicht hebben op de risico’s op gezondheidsschade van wachttijden en maatregelen nemen om de kans hierop te verkleinen. Om continuïteitsrisico’s als gevolg van oplopende wachttijden te voorkomen verwacht de IGJ van zorgaanbieders dat zij zich maximaal inspannen om een behandeling zo spoedig en passend mogelijk plaats te laten vinden.” Lijkt mij lastig om puur administratief te doen. Bij de in te halen, uitgestelde, consulten blijkt de toestand van de patiënt in concreto en dan is het mogelijk al weer (te) laat voor de zorg. Het beoordelen van de uitstelbaarheid is natuurlijk wel wezenlijk, als de zorgaanbieders er toe komen (niet alle zorgverleners zitten in het corona-crisis-team).

Effecten en tuchtrecht

De Treeknomen werden dus overschreden. Met welk effect? Hoeveel van de oversterfte rond de corona-golven waren uitgesplitst doden gestorven ‘aan corona’, hoeveel doden ‘met corona’ en hoeveel slechts ‘tijdens corona’? Pieter Omtzigt diende een motie in om de door het CBS voor 2020 en 2021 gemeten oversterfte wetenschappelijk te laten onderzoeken. Wat was het effect van uitgestelde zorg? ZonMw laat het nu uitzoeken. Daarop zullen we wel even moeten wachten. Wat zegt echter de thermometer van het tuchtrecht in de zorg? Klaagt de patiënt of klagen diens nabestaande extra ten tijde van crisis, waar de zorg niet optimaal is? Deze situatie kan zich in de toekomst vaker voordoen, dus een interessante vraag.

Nu zag ik nog geen tuchtrechtuitspraken over de wijze waarop corona-zorg is geleverd. De buitengewone inspanningen die zijn geleverd, zullen – naar mijn gevoelen en voorlopig niet meer dan dat – eraan in de weg staan dat zelfs na verlies van dierbaren aan deze infectiecrisis nabestaanden de covid-zorg tuchtrechtelijk laten toetsen. Dankbaarheid voor de inspanningen lijkt te overheersen. Gelukkig maar. Kritischer lijkt mij de mondige patiënt waar het gaat om de overige zorg, zijn zorg, zijn uitgestelde zorg. Komt die verwachting uit?    

Het tuchtrecht liet over de periode 2020 en 2021 een daling van het aantal uitspraken zien. De prioriteiten lagen mogelijk even ergens anders. De oorzaken zijn niet echt onderzocht, maar dat Covid-19 een rol speelt lijkt mij een redelijk vermoeden. Maar wat als het dan toch tot een tuchtzaak naar aanleiding van aspecten van corona en zorg komt? Die oogst is tot nu toe vrij mager.

Casuïstiek

Naar aanleiding van een onfortuinlijke diagnose leverkanker en het snelle overlijden van een patiënt had een huisarts geen contact meer opgenomen met de familie. Door de drukte vanwege Covid-19 luidde het verweer. Dat kon de tuchtrechter niet waarderen. De huisarts had altijd toch wel even kunnen bellen. Aan het andere uiterste van het spectrum: in de beginfase van de crisis was een patiënt – tegen de gewekte verwachting in – zonder sonde en met drinkvoeding ontslagen uit het ziekenhuis, dat verder voor de corona-patiënten werd ingericht. “Omstandigheden buiten de macht van de zorgverlener”, oordeelde het tuchtcollege, en maakte geen verwijt. Maar verder? Uitspraken over bejegeningsgeschillen, bijvoorbeeld: had de arts iemand mogen wegsturen uit de huisartsenpraktijk of spoedeisende hulp nu die weigerde een mondkapje te dragen? Ja, , dat mocht met een redelijke inschatting van de ernst en ter handhaving van patiëntveiligheid en ter bescherming van zorgverleners. Niet echt verrassend. Spannender is het tot nu toe volgens de gepubliceerde uitspraken van de tuchtcolleges nog niet geworden. Wellicht nog onder de radar en in aantocht. Van de IGJ vielen deze zaken niet te verwachten, aangezien zij oog moest hebben voor de conflicten bij zorgverleners en ziekenhuizen die moesten kiezen tussen individuele patiëntenbelangen en collectieve volksgezondheidsbelangen. De prioriteit op de laatste, betekende compromissen bij de eerste. Als voorbeeld zij hier genoemd, dat de IGJ de strikte wettelijke eis van het verbod op voorschrijven na enkel online videocontact (art. 67 Geneesmiddelenwet) niet meer ging handhaven. Tuchtzaken aanbrengen om normstellingen te laten toetsen is in deze tijden geen handig signaal vanuit IGJ.   

Overwegingen

Waar brengt ons dat alles in termen van verwachtingen van schaarste en het effect op tuchtrechtelijke beoordeling? Nog niet erg ver. Het is niet mogelijk om de kwaliteitseisen buiten werking te stellen tijdens crisis en dat is niet gebeurd. Toch is zorg uitgesteld. Er is daardoor zorg ‘verdampt’, maar er is ook gezondheidsschade opgelopen. Of dat tot oversterfte leidde wordt nog uitgezocht. Of men er de zorgverlener onder het tuchtrecht een verwijt van uitstel bij schaarste kan maken, zal lastig liggen. Kan men de chirurg of de interventiecardioloog verwijten, dat er geen OK beschikbaar is, omdat de IC-capaciteit is volgelopen, doordat de intensivisten Covid-patiënten hebben opgenomen vanuit een andere overbelaste regio? Wie is hier verantwoordelijke voor de doorwerkingen van beslissingen aan de ene kant van het ziekenhuis op de andere? Dat zijn vragen, waarbij die als naar de verantwoordelijkheid van de hoofd- of regiebehandelaar eenvoudig bij afsteken, en toch blijkt dat al niet echt simpel te liggen in het tuchtrecht. Is deze collectieve organisatie van onze zorg bij crisis nog voldoende individuele gezondheidszorg, waarop het tuchtrecht alleen ziet? Wel lijkt mij een veilige aanname, dat waar wij ons aan de crisis gewennen, wij van de organisatie van de zorg meer mogen verwachten en dus uitstel door betere planning steeds minder afgewenteld zal kunnen worden op het overmachtsargument, dat de tuchtrechter in het begin van de crisis nog zo royaal omarmde. To be continued.

Een beschouwing t.a.v. het publieke deel van de zorg door Paul van der Velpen.

In de wet publieke gezondheid (WPG) is de taakverdeling tussen Rijk, gemeenten, huisartsen en anderen t.a.v. Infectieziekten bestrijding vastgelegd. In die wet zijn ook de internationale afspraken verankerd. In de reguliere situatie hebben gemeenten een belangrijke rol. Die taak moeten ze beleggen bij een Gemeentelijke Gezondheidsdienst. Dus hoeveel infectieziekten artsen, verpleegkundigen, deskundigen infectieziekten bestrijding, etc. die GGD in dienst heeft wordt bepaald door iedere gemeente.

Ten tijde van een pandemie/epidemie komt de regie, voor zolang het een medisch probleem is, te liggen bij de minister van VWS. Ook dat staat in de wet. Ook als een ziekte op de A-lijst wordt geplaatst omdat er sprake is van een onbekend virus, komt de regie en de bijbehorende bekostiging bij deze minister te liggen.

Tot zover helder. Werken de afspraken zoals vastgelegd in de wet ook in Covid-tijd? Zijn er verbeteringen nodig? Om ’n voorzet te doen haal ik drie onderdelen naar voren en laat andere taken (overzicht houden van de verspreiding van virus, isoleren en in quarantaine plaatsen, burgemeester adviseren over maatregelen)

Test-infrastructuur

Opvallend is dat over testen niets in de WPG is geschreven. Regulier is het de huisarts (bij TBC, geslachtsziekten ook de GGD) die bij een laboratorium een test aanvraagt, en de uitslag met de betrokkene bespreekt. Voor een pandemie staat er niets in de WPG. De minister heeft in april GGD ‘en gevraagd zo’n test-infrastructuur te bouwen.

1. Er zijn ruim 100 testlocaties, die 7 dagen per week 12 uur testen uitvoeren. In mei werden 10.000 testen per dag uitgevoerd, nu (oktober) bijna 40.000;

2. Er zijn landelijk afspraken gemaakt met laboratoria. Dat was best lastig , want de labs zijn elkaars concurrent. En er is een complexe logistiek ingericht tussen de tientallen labs en de testlocaties;

3. Er is een landelijk call center dat 7 dagen per week van 8 tot 20.00 bemenst is. Daar kunnen mensen een test aanvragen. Die test kan overal in het land worden uitgevoerd;

4. Er is sinds 12 augustus ook een website waar mensen zelf een test kunnen aanvragen en hun testuitslag kunnen inzien;

5. Er is een ICT-systeem gebouwd om 25 GGD’ en, het RIVM, het landelijk callcenter en de website met elkaar te verbinden.

Het is opvallend dat we ons hebben voorbereid op een pandemie met draaiboeken en oefeningen, maar vergeten zijn afspraken t.a.v. ‘n test-infrastructuur te maken. Dat moest tijdens de crisis gebeuren. Dit kost de GGD ’en veel inspanning, terwijl het niet hun wettelijke taak is. Testen, het bron-en contactonderzoek en landelijk call center zijn nu qua proces, qua informatiestromen zo met elkaar verweven dat het nadelig is om het alsnog uit elkaar te trekken, zoals sommigen voorstellen.

Bron-en contactonderzoek

Het doen van Bron-en contactonderzoek is krachtens de wet publieke gezondheid wel een taak van de GGD:

1.Ook dit deel van infectieziekten bestrijding wordt in reguliere situatie gefinancierd door gemeenten.

2.Ook hiervoor geldt: zodra er sprake is van een epidemie/pandemie verschuift de regie van gemeente/veiligheidsregio naar de Minister. De minister kan dan besluiten dat bron-en contactonderzoek moet worden opgeschaald. Dat is gebeurd. Er zijn massaal nieuwe medewerkers geworven en geschoold. Dat is een continu proces: er wordt steeds verder opgeschaald en nieuwe medewerkers die vertrekken moeten weer vervangen worden. Daar doet zich een bottleneck voor: die scholing moet gebeuren door ervaren artsen en verpleegkundigen. Maar die zijn er te weinig. Want in de reguliere situatie, voor de crisis, is door de gemeenten heftig bezuinigd op infectieziekten bestrijding bij GGD ’en. De ervaren medewerkers heb je ook nodig voor het inrichten van je ICT-systeem, voor het adviseren van scholen, gemeenten én voor het supervisie houden op de nieuwe medewerkers.

Gezondheidsbevordering

Eén van de lessen die deze pandemie ons leert is: virussen en bacteriën verspreiden zich niet, dat doen mensen en dieren. Mensen voorlichten over passend gedrag, is integraal onderdeel van infectieziekten bestrijding. Omdat een goede gezondheid het risico op nadelige gevolgen van een besmetting verkleint, zou je verder moeten gaan dan voorlichting en investeren in gezondheidsbevordering.

Aanbevelingen

Deze korte reflecties betreffen het publieke deel van de zorg (en niet de veel omvangrijker curatieve sector) en leiden tot vijf aanbevelingen.

1. In de wet publieke gezondheid staat dat gemeenten verantwoordelijk zijn voor infectieziekten bestrijding in reguliere situatie. In de afgelopen maanden zijn de voordelen gebleken van infectieziekten bestrijding in lokale situatie (adviseren van gemeenten, scholen en verzorgingshuizen, casus arbeidsmigranten etc.). VWS kan inspectie opdragen om uit te zoeken of GGD’ en voldoende budget van gemeenten krijgen om aan de zogenaamde Visi-normering te voldoen;

2. Dat de minister de regie overneemt bij een epidemie/pandemie, ligt voor de hand. Maar hóé die regie wordt geregeld staat niet in de wet. Bestuurlijk is er een gat tussen het Rijk en de 25 (veiligheids)regio’s. Op dit punt zullen de WPG, de wet veiligheidsregio’s en de wet op het RIVM aangepast moeten worden.

3. VWS zou het voortouw moeten nemen om de functie testen ten tijde van een pandemie/epidemie te borgen. Het ligt voor de hand om het RIVM daarbij een landelijke rol te geven om test-infrastructuur op waakvlamniveau te onderhouden en voor te bereiden op

diverse scenario’s (elke infectieziekte stelt andere eisen aan test-functie). Daarbij handig om beter gebruik te maken van de reguliere rol van huisartsen als het gaat om testen.

4. Gezondheidsbevordering is een gemeentelijke taak. Maar kent geen normering. Er is de afgelopen jaren zodanig op bezuinigd dat er GGD’ en zijn die nauwelijks capaciteit hebben. Een adequate normering is nodig zodat gemeenten een relevante rol kunnen spelen bij het bevorderen van een gezonde leefstijl.

5. Een les uit de praktijk is dat we schakelcapaciteit nodig hebben. Dus een aantal infectieziekten artsen, verpleegkundigen, epidemiologen, misschien ook microbiologen die vanaf het moment dat de minister de regie neemt landelijk worden aangestuurd, en b.v. kunnen worden ingezet in de regio’s waar de epidemie/pandemie zich het eerst voordoet.

In elk geval punt 3 en 5 komen voor rekening van het Rijk. Je kunt niet verwachten dat 355 gemeenten hun GGD ‘en zullen financieren om test-infrastructuur op waakvlam niveau te onderhouden en schakelcapaciteit in te richten, voor het geval er een nieuwe pandemie komt.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 26 november 2020 vindt het Congres Financiering van Preventie plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

In Zwitserland zet het leger trauma-helikopters in bij calamiteiten met veel slachtoffers, bijvoorbeeld bij het redden van lawine-slachtoffers en bij grote verkeersongevallen.  Dat heeft drie voordelen, vertelde mij een militaire traumachirurg. Ten eerste heeft de inzet een hoge kwaliteit: een leger is sterk in logistiek operaties en de militaire traumazorg is beter dan die in de burgermaatschappij. Over dat laatste publiceerde  ik al eerder. Ten tweede blijft het leger goed geoefend en scherp met deze incidentele ingrepen. Dat is een voordeel bij een onverwachte uitzending naar een ver land. Ten derde verhoogt deze zichtbaarheid de reputatie van het leger. Zwitsers zijn en blijven trots op hun soldaten. 

In Nederland treedt het leger zelden uit zijn primaire rol van landverdediger.  Militairen treden eigenlijk alleen op bij binnenlandse rampen als zandzakken sjouwers bij dreigende overstromingen. Hun rol was groot bij de watersnoodramp in 1953 (zie foto) en latere (bijna)dijkdoorbraken. Daarnaast heeft zij rol bij rampen via het Utrechtse Calamiteiten Hospitaal.  Dit onderdeel van het UMC Utrecht complex valt onder de verantwoordelijkheid van het ministerie van defensie.  Het staat klaar voor grootschalige opvang van én gewonde militairen in het buitenland én slachtoffers van binnenlandse calamiteiten. In Nederland kwamen verder vaak ideeën boven om de helikopters van de marine in te zetten vanuit Den Helder op badgasten aan de kust en op de Waddeneilanden te redden. Deze gedachtevorming leidde tot het incidenteel inzetten van deze helikopters maar dat is het dan ook.

Testen op Covid-19 besmetting komt niet van de grond 

Nederland heeft thans niet te maken met een flitsramp met vele slachtoffers tegelijk ten gevolge van een plotselinge, nare gebeurtenis. Wat speelt is een slow-motionramp, met een pandemie. Andere typen van deze rampen betreffen het overstromen van een groot gebied zoals de Betuwe in 1995, het ontploffen van een kerncentrale zoals in Tsjernobyl, een ernstige vervuiling van de oceaan die richting de Noorzeekust drijft en een dreigende orkaan. Kenmerken hiervan zijn, dat de opschaling van hulp nog wel mogelijk is en dat de bevolking tijdig te informeren en eventueel te evacueren is.  De tweede golf van de coronabesmetting zie ik als een nieuwe slow motionramp. Een combinatie van veelvuldig testen, het opsporen van mensen die in aanraking zijn geweest met coronapatiënten en het isoleren van besmette mensen, wordt thans gezien als de meest effectieve methode om deze te voorkomen dan wel de effecten ervan te verminderen. De taak testen en opsporen berust nu nog bij de GGD’en die te veel werk daaraan hebben. De opschaling stagneert. Dagelijks publiceren de massamedia hierover. Bovendien gaat deze overbelasting ten koste van andere GGD-taken zoals bescherming van de jeugd via de jeugdgezondheidszorg. 

Vraag het leger om bijstand bij het testen

Bij de eerste golf van de Covid-19 besmetting schoot het leger te hulp met logistieke adviezen over opschaling en soms materiële inzet.  Bij de te verwachten tweede golf pleit ik voor de inzet van het leger bij het testen op besmettingen.  Zij kunnen, zo schat ik in, snel mobiele testcentra opzetten en testers na een korte opleiding mobiliseren uit eigen gelederen.  Dat is binnen een paar weken mogelijk. Let wel, in dit voorstel blijven de GGDén het test- en opsporingswerk doen wat ze nu doen. Wellicht kan dat dan in mindere mate om overbelasting van medewerkers te voorkomen.  Verder zie de inzet als een noodoplossing zoals militairen tijdelijk bij een overstromingsgolf zandzakken aanslepen. 

Congresagenda

 Op 19 november vindt het 21^ste  nationale congres  over acute zorg plaats. Dat heeft als titel Acute zorg voor, tijdens en na de corona-crisis, een interprofessioneel congres van zorgprofessionals, beleidsmakers en onderzoekers. Hulpinzet en opschaling tijdens slow motionrampen is een van de onderwerpen. Je schrijft je in door hier te klikken.