Hoe nuttig is het vangnet van de eerste lijn voor verschillende gebruikers?
Door Fuus de Graaff.
Nieuwe onderzoeksgegevens
Hoe kan de zorg beter ingericht worden om ook mensen met een lage sociaal economische status effectief te bedienen? Jansen (2020) heeft deze vraag centraal gesteld in haar promotieonderzoek ‘Mind the Safety Net’ over het gebruik van de huisartsenpost (HAP). De HAP is een vangnet voor acute zorgvragen in de avonden en weekenden. De keuze om te onderzoeken hoe die voorziening functioneert voor patiënten met een lage sociaal economische status, komt voort uit de constatering dat dit vangnet veel gebruik lijkt te worden door deze groep patiënten. Deze relatieve overconsumptie is medisch gezien niet wenselijk, omdat de dienstdoende HAP artsen niet de persoonsgerichte kwaliteit en continuïteit van zorg kunnen geven, welke de eigen huisarts kan bieden.
De eerste vraag is dus hoe het gebruik van mensen met een lage SES afwijkt van het gemiddelde gebruik; de tweede vraag is welke oorzaken er achter dit verschil zitten: verkeren mensen met een lage SES vaker in complexe gezondheidssituaties, en hebben zij meer slecht planbare klachten, waardoor zij ook in de avonden en weekenden een arts nodig hebben (ziektebeeld gebonden prikkels)? Of is het gebruik beïnvloed door de recente uitbreiding van het aantal HAPs en de hervorming van de langdurige zorg in 2015 (institutionele prikkel)? Of is dit vangnet eerder nodig doordat patiënten in de reguliere zorg onvoldoende aan hun trekken komen (patiëntgebonden prikkel)?
Jansen heeft het gebruik van de HAP kwantitatief goed in kaart kunnen brengen. De conclusie is dat er overduidelijk meer zorg van de HAP wordt gevraagd naarmate de SES lager is. Ook werd aangetoond dat vooral patiënten met een chronische aandoening en een lager inkomen een grotere behoefte aan HAPzorg hadden. Daarnaast heeft zij op buurtniveau gekeken naar verschillen in zorggebruik; opnieuw werd bevestigd dat er in buurten met veel bewoners met een lage SES meer gebruik wordt gemaakt van de HAP dan in ‘welvarender’ buurten. De institutionele hervormingen hebben het gebruik niet beïnvloed: reeds in 2013 werden de HAPs vaker bezocht door patiënten met een lage SES en door de tijd heen is dat patroon niet veranderd.
Vervolgens heeft Jansen onderzocht welke verschillen traceerbaar zijn op individueel niveau bij de telefonische triage van de HAP: de ingangsklachten bleken enigszins te verschillen per SES groep: patiënten met een lagere SES hadden vaker ademhalingsklachten; bij de hogere SES groep kwamen vaker trauma’s en verwondingen voor. Qua urgentie leken de verschillen niet groot, hoewel bij lage SES vaker afgeweken moest worden van de standaardindeling. Dit geringe verschil in urgentie is opmerkelijk omdat bij vergelijkbare metingen rond het gebruik van de Eerste Hulp posten in ziekenhuizen de urgentie bij patiënten met een lage SES wel groter bleek te zijn. Er zijn wel verschillen in het nazorgpatroon gevonden: mensen met een lage SES kregen vaker een telefonisch consult van de arts of een oproep voor een ambulance, terwijl patiënten met een hogere SES vaker een consult kregen op de HAP. Aanwijzingen over de oorzaken van de overconsumptie en daarmee mogelijke verbeterpunten, leverde deze kwantitatieve analyses echter niet op. Jansen betreurt het dat de hogere morbiditeit bij lage SES groepen niet kon worden meegenomen in de studie en dat er geen gegevens zijn over de follow-up van de triage.
Tot slot heeft Jansen onderzocht of mensen met een lage opleiding en zelf gerapporteerde lage gezondheidsvaardigheden (zoals lezen, internet consulteren, informatie begrijpen en kunnen benutten bij de besluitvorming) meer gebruik maken van de HAP. Mensen met minder gezondheidsvaardigheden bleken vaker gebruik te maken van de HAP. Het idee achter deze nadere specificering was dat de HAP medewerkers geen invloed hebben op de opleiding van de patiënten, maar wel kunnen inspelen op de betere of minder ontwikkelde gezondheidsvaardigheden, door hun organisatie en informatie daaraan aan te passen.
Hoe het vangnet te versterken voor de verschillende groepen?
Dankzij de data van het NIVEL (met diens registratie van huisartsenzorg en panels van chronisch zieken) en het Centraal Bureau voor de statistiek, konden heel veel berekeningen en vergelijkingen worden gemaakt. Echter een kwantitatieve benadering kan zelden verklaren wat oorzaak is en wat gevolg. Janssen concludeert dan ook dat nader kwalitatief onderzoek nodig is om gerichter beleid te ontwikkelen ter ondersteuning van patiënten met een lage SES. Want deze studie levert wel bevindingen, maar geen handvatten voor verbetering op.
Misschien geeft de deelstudie naar de triage nog de meeste aangrijpingspunten voor het verbeteren van de zorg. Als trainer interculturele zorg aan HAP medewerkers, weet ik dat zij vaak twijfelen over de kwaliteit van hun beoordelingen bij klachten van allochtone patiënten. Vaak zijn er misverstanden door taalbarrières, door verschillen in opvattingen over het functioneren van het lichaam, over ziektebeelden en over de rol van familieleden en van professionals. Ook voor veel autochtone patiënten geldt dat ze soms door misverstanden telefonisch niet op maat geholpen kunnen worden.
Daarom bevreemdt het mij dat Jansen in haar slotparagraaf formuleert “dat het verminderen van de complexiteit van de gezondheidszorg nodig is om te voorkomen dat vooral sociaaleconomisch kwetsbare mensen onjuist gebruik maken van de HAP”. Want dit onderzoek toont toch niet aan dat er sprake van onjuist gebruik? Zo’n oordeel was het a priori idee, gebaseerd op de overtuiging dat de reguliere huisartsenzorg overdag meer continuïteit biedt en daarmee betere zorg voor de patiënt brengt, dan de avondzorg. Het reflecteert mijns inziens meer het ideële perspectief van de hulpverleners dan het concrete perspectief van veel patiënten met een lage SES. Mogelijk geven deze patiënten er vaker de voorkeur aan direct geholpen te worden wanneer hun klachten acuut worden en of met familieleden besproken worden: en dat is veelal ’s avonds (na het werk, na schooltijd). Mogelijk achten deze patiënten de deskundigheid van alle artsen even groot. Mogelijk is de persoonlijke vertrouwensband met de eigen huisarts geen belangrijk argument of ervaren deze patiënten de continuïteit niet als zodanig. Is die continuïteit wellicht een achterhaald ideaal nu de huisarts geen dorpsdokter voor dag en nacht meer is?
Hetzelfde eenzijdige perspectief lees ik in de terminologie van ‘gezondheidsvaardigheden’. Hoewel onderzoek naar het vaardig communiceren in de gezondheid van groot belang is, wekt het labelen van patiënten naar ‘hun niveau van gezondheidsvaardigheden’, bij mij een gevoel op van ‘blaming the victim’. Met dit taalgebruik worden verschillen tussen mensen gevat in ‘tekorten’. Bepaalde patiënten zouden ‘onvoldoende gezondheidsvaardig’ zijn, omdat zij geen ‘gewone taal’ en ‘gebruikelijke zoekvaardigheden’ zouden beheersen. Hulpverleners zouden wel gezondheidsvaardig zijn, maar ‘onvoldoende oog’ voor hebben voor de gebreken van deze patiënten. In plaats van de zorginstelling /hulpverlener af te stemmen op de diverse patiëntengroep, moet de patiënt zich afstemmen op het zorgsysteem.
Jansen sluit haar samenvatting af met de opmerking: Om te bereiken dat gelijke zorg voor een gelijke zorgbehoefte door de juiste zorgverlener wordt geleverd, is het nodig dat gezondheidszorg en welzijn beter worden toegespitst op de zorgbehoefte van sociaaleconomisch kwetsbare mensen. Ook dit advies lijkt niet gestoeld op het eigen onderzoek. Zoals wel vaker, lijkt het erop dat de onderzoeker op het eigen onderzoeksterrein niet tot aanbevelingen kan komen, en dus maar verwijst naar de overkant in de hoop dat daar meer verbeteropties kunnen worden gevonden dan op het eigen onderzoeksterrein. Ik had gehoopt dat de onderzoeker de aanvankelijke vooringenomenheid (zoals vervat in de term onjuist gebruik) had laten varen door de stelling te poneren dat de HAP blijkbaar een belangrijke voorziening is voor mensen met een lage SES (mogelijk nog belangrijker dan de reguliere huisartsenzorg) en dat de HAP daarom juist voor deze doelgroep beter moet worden geëquipeerd in bezetting, middelen en werkwijze. Hoe die verbetering vorm kan krijgen kan dan onderwerp zijn van volgend (actie)onderzoek.
