Guus Schrijvers

Door Guus Schrijvers

Eind oktober stuurde VWS-Minister Van Ark naar de Tweede Kamer een evaluatie  van de CIZ-indicatiestelling.  Deze heeft meerwaarde. Twee punten kunnen anders: het meewegen van mantelzorg bij de indicatiestelling voor de Wet langdurige zorg (Wlz) én het niet meer afgeven van zorgzwaartepakketten (ZZP’s) maar van indicaties op maat. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers bespreekt hieronder de evaluatie en de voorzichtige voorstellen tot verandering.

Maatschappelijke Kosten Baten Analyse 

 De waarde van onafhankelijke indicatiestelling in de Wlz, dat is de titel van de recente evaluatiestudie die het adviesbureau AEF uitbracht aan het Ministerie van VWS.  De publicatie telt 63 pagina’s verdeeld over zes hoofdstukken en drie bijlagen. Na twee inleidende hoofdstukken met aanleiding en probleemstelling introduceert AEF in hoofdstukken 3 en 4 haar evaluatiemethode: de Maatschappelijke Kosten Baten Analyse (MKBA). Deze vergelijkt een nuloptie met een alternatief. Als nuloptie fungeert de centrale, onafhankelijke indicatiestelling en als alternatieve optie  de indicatiestelling door decentrale zorgaanbieders. In hoofdstukken 5 en 6 presenteert AEF haar uitkomsten waarvan de drie bijlagen de berekeningen bevatten.  De lezers die niet bekend zijn met de MKBA raad ik aan de heldere uiteenzetting daarover in hoofdstukken 3 en 4 te lezen. Hieronder komen alleen de probleemstelling en de uitkomsten aan bod.

Acht vormen van meerwaarde 

De hoofdvraag van de evaluatie is: Wat is de maatschappelijke meerwaarde van een onafhankelijke (en centrale) indicatiestelling voor de Wlz, ten opzichte van een situatie waarin zorgaanbieders deze verantwoordelijkheid hebben? Deelvragen zijn 1. Waaruit bestaat de maatschappelijke meerwaarde? 2. Wat is de omvang in euro’s van de maatschappelijke meerwaarde? 3. Hoe is de meerwaarde mogelijk nog te vergroten ten opzichte van de huidige situatie?

De AEF-onderzoekers  benoemen acht vormen van meerwaarden van de bestaande CIZ-indicatiestelling ten opzichte van de alternatieve optie: 1. Minder onterechte toegang tot de Wlz; 2. minder verkeerd geïndiceerde zorgprofielen; 3. minder crisisopnamen door kort wachten op een indicatie; 4. meer eigen bijdragen van cliënten door gepaste indicatiestelling; 5. meer keuzevrijheid in de leveringsvorm; 6. efficiency winst bij het verzamelen van landelijke informatie; 7. minder indicatieadviseurs nodig door schaalvoordelen; 8. meer handen aan het bed, want zorgverleners hoeven niet te indiceren.   

Meerwaarde van 163 miljoen euro per jaar

Van elke meerwaarde toetsen de AWEF onderzoekers (op basis van door derden verricht veldonderzoek), of deze inderdaad bestaat  en wat de omvang is. Ik geef een voorbeeld van de auteurs voor de eerste twee meerwaarden. In 2017 en de eerste helft van 2018 vond het Experiment Regelarme Instellingen (Erai) plaats als onderdeel van het VWS programma Waardigheid en Trots. Gedurende dit experiment brachten zorgaanbieders 2615 indicatie-adviezen uit die zij daarna voorlegden aan het CIZ.  Hiervan beoordeelde het CIZ 2347 (gelijk aan 90 procent) als correct. Bij 59 adviezen (2 procent) verleenden zorgaanbieders onterecht toegang tot de Wlz en bij de overige 209 adviezen (8 procent) indiceerden zij  een verkeerd zorgprofiel. Door de uitkomsten van deze steekproef te extrapoleren naar de ca. 300.000 afgegeven indicaties per jaar en te vermenigvuldigen met de gemiddelde waarde in euro’s per indicatie berekenen zij een meerwaarde van 107 miljoen euro. Op vergelijkbare manieren bepaalden de onderzoekers de financiële invulling van andere vormen van meerwaarden. In totaal levert de MKBA, op deze manier berekend, 163 miljoen euro per jaar aan meerwaarde op. Om te voorkomen dat dit getal een eigen leven gaat leiden,  bieden de onderzoekers in hoofdstukken 5 en 6 andere vooronderstellingen aan, die evenwel volgens hen minder waarschijnlijk zijn.  Ik ben het eens met hun berekenwijze, maar vind de aangegeven mechanismen achter elke soort meerwaarde interessanter dan het precieze bedrag ervan.

Maatwerkprofielen leiden tot lagere kosten van de Wlz

Bij de huidige CIZ-indicatiestelling stelt de indicatiesteller het benodigde zorgprofiel vast op basis van de problematiek van de persoon in kwestie. Het Rijk heeft deze zorgprofielen vastgesteld. In totaal bestaan er veertig. Daarin brengt het CIZ jaarlijks die 300.000 personen onder. Zij vertonen een grote onderlinge diversiteit in problematiek, behoeften en omstandigheden. Deze diversiteit is volgens de AEF onderzoekers niet te vangen in de genoemde veertig  zorgprofielen.  Wanneer al op het niveau van de indicatiestelling de profielen meer op maat gesneden kunnen worden, leidt dit tot meer passende zorg maar ook tot meer doelmatige zorg. Dit maatwerk biedt ruimte om aan deze individuele indicatiestelling een voucher te verbinden waarmee cliënten kunnen winkelen bij verpleeg- en verzorgingshuizen. Hierover schreef ik al eerder in deze Nieuwsbrief.

Mantelzorg meewegen bij de indicatiestelling

Momenteel neemt de CIZ-adviseur slechts de cliënt en diens zorgvraag mee bij de indicatiestelling voor de Wlz. Dit is anders dan bij bijvoorbeeld de Wmo, waarin ook de mantelzorger van de persoon in kwestie een plek krijgt bij het bepalen van wat nodig is. De Wlz kent thans verschillende leveringsvormen  waarbij de cliënt thuis blijft wonen. Ik noem volledig pakket thuis (vpt), een modulair pakket thuis (mpt) of om de zorg zelf te regelen met een persoonsgebonden budget (pgb). Het is goed denkbaar dat bij het breed meenemen van de omgeving van de cliënt het proces van indicatiestelling in een aantal gevallen een intramurale Wlz-indicatie niet nodig blijkt. Vanuit de problematiek en de wensen van de cliënt,  leidt dit tot een daling van de maatschappelijke kosten én een toename van de kwaliteit van leven.

Kortom

Op een schaal van vijf sterren verdient dit AEF-advies er vier. De gebruikte MKBA biedt veel inzicht in de mechanismen van de meerwaarden. De berekeningen zijn voldoende maar niet perfect. De twee suggesties over maatwerk-indicaties en mantelzorg meewegen vormen food-for-thoughts voor beleidsmakers zoals regering, Tweede Kamer, zorgkantoren en zorgaanbieders.  

In het nieuwe jaar geeft ondergetekende samen met collega’s Marius Buiting en Wim Schellekens een Masterclass van drie dagdelen over evaluatie van pilot initiatieven en opschalen van zorgvernieuwing.  Als voorbeschouwing en kennis-opfrisser ga ik hieronder in op het begrip  zorgvernieuwing. Deelnemers aan de Masterclass kunnen dan vooral ervaringen uitwisselen met de docenten en met de andere deelnemers. Want de standaardkennis wordt nu en in komende afleveringen  al overgedragen.

Curve van Rogers

In 1991 definieerde ondergetekende en Van Londen zorginnovatie als een door bestaande organisaties bewust gekozen verandering in het aanbod van zorg met als doel de kwaliteit en/of de doelmatigheid van de zorgverlening te verbeteren.  Theoretisch kenmerk van wat voor zorginnovatie dan ook, is dat deze klein begint en zich daarna verspreidt volgens de verspreidingscurve van Rogers. (Zie afbeelding 1). In dit schema verspreidt Innovatie I zich sneller dan Innovatie II en III.

Drie soorten innovaties

Voor de zorg is het onderscheid in product-, proces- en systeeminnovaties van belang. Productinnovaties betreffen nieuwe vormen van screening, diagnostiek, therapie, medicatie en nazorg.  De procesinnovaties gaan over taakherschikking van professionals naar patiënten en van artsen naar andere professionals. Ze betreffen ook taakherschikking van de tweede lijn naar de eerste lijn en van mens naar computer. Systeeminnovaties betreffen het ontwerpen van a. nieuwe bestuurlijke verbanden tussen professionals, b. nieuwe geïntegreerde, digitale informatiesystemen, en c. nieuwe betaalsystemen.

In de Nederlandse praktijk bestaan vele innovaties die niet tot verspreiding komen. Om dit verschijnsel te duiden gebruik ik de term pilotitis. De Nederlandse gezondheidszorg lijdt aan te veel pilotprojecten, aan pilotitis dus. In deze voorbeschouwing  ga ik toch in op het ontwikkelen en evalueren van zo’n pilot. Ik volg in onderstaand betoog afbeelding 17.2 uit mijn boek Zorginnovatie volgen het Cappuccinomodel.   

Voor welk probleem is de innovatie een oplossing?

Een valkuil voor een innovator is enthousiast te zijn over een innovatie, maar niet te weten welk probleem de innovatie in de eigen werkomgeving moet oplossen. Dat enthousiasme kan ontstaan na het lezen van een artikel, een studiereis naar een andere werksetting of een cursus bij een expert. Daarom geldt als eerste fase om een geslaagde innovatie tot stand te brengen dat men zich ervan bewust wordt dat er een probleem is. Dat kan naar voren komen uit een kwaliteitsregistratie, een managementoverleg, een intervisiebijeenkomst van professionals of het kan blijken uit een enquête onder patiënten. Een speurtocht op het internet naar artikelen, rapporten en documenten over reeds elders gerealiseerde en bewezen innovaties vormt de tweede ontwikkelingsfase.

Wereldpremière

De speurtocht kan leiden tot de conclusie dat de beoogde innovatie nog nergens bestaat: er is sprake van een wereldpremière als deze van start gaat. In dat geval is wetenschappelijke evaluatie met behulp van voor- en nametingen en controlegroepen een vereiste. De literatuurreview kan ook leiden tot de conclusie dat de innovatie elders in het binnen- of buitenland reeds functioneert: er is sprake van een première, voor het eerst in dit theater. Ook kan het zijn dat de innovatie jaren geleden heeft bestaan: dit heet een reprise in de theaterwereld. Dat is bijvoorbeeld het geval bij de herintroductie van de wijkverpleegkundige in 2015.

Indien de innovatie elders reeds bestaat of vroeger bestond, kan volstaan worden met het aanpassen daarvan aan de eigen werksituatie. Er is al sprake van een gouden standaard. De innovatoren kunnen onderzoeksresultaten, overtuigingskracht en expertise van elders benutten om de eigen innovatie te ontwikkelen. Zo heb ik zelf de afgelopen jaren menige innovatieve groep verwezen naar Gesundenes Kinzigstal in Zuid-Duitsland en aangeraden om het aldaar ontwikkelde concept van shared savings te gebruiken in eigen kring.

Cocreatie met canvas business model

De derde fase in afbeelding 17.2 betreft het aanpassen van de reeds bestaande innovatie of het geheel nieuw ontwerpen van de innovatie, bij voorkeur door cocreatie en met inbreng vanaf het eerste begin van zorgverzekeraars, patiëntvertegenwoordigers en andere belanghebbenden. Dan is er sprake van een geringer afbreukrisico in een latere fase. De vierde fase houdt het maken van de businesscase in.

Een goed hulpmiddel hierbij is de canvas-businesscasemethode. Hierbij schildert een breed samengestelde innovatieve groep (cocreatie) soms letterlijk op canvas (daarom de naam!) tegelijkertijd alle aspecten die het canvas-businesscasemodel onderscheidt. Aspecten betreffen bijvoorbeeld de te realiseren meerwaarde, de doelgroep en de manier van bekostigen.

social returns on investment (sroi’s)

Een tweede hulpmiddel is het bepalen van de social returns on investment (sroi’s) ofwel de in geld uitgedrukte maatschappelijke meerwaarde van de innovatie. Een voorbeeld hiervan is de sroi-berekening van Vital Valley van het preventieconsult van huisartsen. Deze organisatie berekende dat 1 euro besteed aan dit consult 2,4 euro oplevert aan in geld uitgedrukte baten zoals minder ziekteverzuim, minder arbeidsongeschiktheid en minder zorgkosten.

System dynamic modelling

n de vijfde fase is sprake van simulatie van de innovatie, die dan al is ontworpen in termen van stroomschema’s en verdelingen van verantwoordelijkheden, bevoegdheden en activiteiten. Het simuleren kan gebeuren in bijeenkomsten aan de hand van een casus waarin de oude en de nieuwe situatie worden vergeleken. Op deze manier is ook een risico-inventarisatie vooraf te doen. Dit is een van de pijlers van het veiligheidsmanagement-systeem. Veel ziekenhuizen passen deze prospectieve risico-inventarisatie toe bij innovaties zoals het ontwerpen van zorgpaden. Geavanceerder is het werken met serious gaming en met system dynamic modelling. Deze laatste is vooral interessant bij keteninnovaties, maar vereist wel de aanwezigheid van een gezamenlijke database van het bestaande zorgaanbod van de gehele keten.

In fase 6 en 7 vindt uitvoering plaats van de innovatie. Eerst in een kleine setting. en daarna tegelijk op verschillende locaties. Die laatste komt in het tweede dagdeel van de Masterclass aan bod in wat ik noem de implementatiefase.

Ook niet gemotiveerde afdeling vragen

Het is aan te bevelen om te kiezen voor een pilotlocatie met enthousiaste early adaptors en voor een minder gemotiveerde afdeling. Indien de innovatie in de laatste werksetting ook gunstige resultaten oplevert, is dat een krachtig argument bij de verdere verspreiding. Als dat niet zo is, dan is verspreiding uit den boze. Laat duidelijk zijn: niet elke innovatie is ook een verbetering.

Over het evalueren van zorginnovaties heeft ondergetekende samen met collega’s een hoofdstuk geschreven in het Handboek gezondheidszorgonderzoek. In de volgende voorbeschouwing ga ik in op de evaluatiemethoden.

Vier evaluatie vragen

Hier volsta ik met de vaststelling dat de evaluatie een antwoord moet opleveren op vier vragen:

1. Wat is de theoretische onderbouwing voor de werkzaamheid?
2. Werkte de innovatie volgens het ontworpen model?
3. Welke meerwaarde leverde de innovatie op voor het bereiken van de triple
4. aimdoelstellingen 1. meer gezondheid voor de patiënt 2. Een hogere kwaliteit van zorg en een grotere doelmatigheid van zorg.
5. Klopt de in fase 4 gemaakte businesscase?

Care as usual

In fase 9 verliest de geslaagde innovatie haar vernieuwende status: zij wordt care as usual. Er vindt dan verduurzaming plaats. De innovatie is geen project meer, maar onderdeel van de bestaande kwaliteitsprocessen en betaal-, ict- en organisatorische systemen. De verspreiding van de innovatie naar andere afdelingen, instellingen en regio’s kan beginnen.

Gevoel van trots

Ik ga er hierbij van uit dat de innovatie, veelal gefinancierd met publiek geld, leidt tot een gevoel van trots in de organisatie en de bereidheid tot actieve verspreiding. Zij vormt geen onderdeel van bedrijfsgeheimen en van een gesloten, afgeschermde cultuur. Ik merk ten slotte op dat, gelet op mijn eigen ervaring, de negen fases elkaar zelden opvolgen, maar vaak gelijktijdig verlopen en (net als bij de canvasmethode) steeds weer aan de orde komen in het ontwikkelingsproces. Wie een Fase overslaat in het ontwikkelingsproces, bijhvoorbeeld het overslaan van de literatuurstudie of het niet-maken van een business case, loopt het risico van pilotitis, het in een pilotfase blijven hangen van de innovatie.

Graag ontmoet ik jou in de Masterclass

Tot zover de voorbeschouwing op het eerste dagdeel van de Masterclass Zorgvernieuwing, implementatie en opschalen. Wil jij aan de materclass deelnemen, ervaringen delen, vragen stellen over bovenstaande en andere basiskennis? Klik dan hier, lees de spannende brochure, schrijf je in en doe nieuwe kennis(sen) op.