Guus Schrijvers

Door Pieter Vos.

Mierau en Toebes willen wettelijke streefwaarden voor gezondheid

In een artikel in het Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen stellen Mierau en Toebes voor om, analoog aan milieuwetgeving, streefwaarden voor de volksgezondheid wettelijk te verankeren. Dat is nodig, schrijven de auteurs, omdat de overheid de eigen gezondheidsdoelen stelselmatig niet realiseert (evaluaties van RIVM en CBS ondersteunen dit standpunt; in zekere zin is er zelfs een relatieve achteruitgang van de volksgezondheid). Plannen, projecten en akkoorden zijn er als het gaat om preventie genoeg, maar het ontbreekt het kabinet aan doorzettingsmacht en regie. En dat is nu juist bij preventie, dus bij het middel om gezondheidsdoelen te realiseren, essentieel. Preventie strekt zich immers uit over vele beleidsterreinen en levensgebieden en raakt aan de verantwoordelijkheid van een groot aantal publieke en private betrokkenen. En een tekortschietend budget beperkt de slagkracht van de verantwoordelijk bewindspersoon.

In het nu volgend artikel zal ik het artikel van Mierau en Toebes kort samenvatten, dan enkele parallelle bewegingen schetsen en tenslotte het voorstel van de twee auteurs op haalbaarheid beoordelen.

Het voorstel van Mierau en Toebes

Uitdrukkelijk refererend aan nationale en internationale wetgeving op het terrein van milieu, bepleiten de auteurs het wettelijk vastleggen van streefwaarden voor de volksgezondheid. Zij laten zien dat die milieuwetgeving het kabinet, door tussenkomst van EU, rechter en Raad van State (denk aan de Urgenda-uitspraak) dwong om politiek soms onwelgevallige aanvullende beleidsinterventies in gang te zetten. Met andere woorden; zonder wettelijke streefwaarden was dit waarschijnlijk niet gebeurd.

Een streefwaarde is de vertaling van een wettelijke norm in maat en getal. De norm is bijvoorbeeld ‘bescherming en bevordering van de volksgezondheid’, denk aan de norm in de Grondwet en in de Wet publieke gezondheid (Wpg). Een streefwaarde geeft de norm handen en voeten, bijvoorbeeld: ‘niet meer dan 20% van de mensen mag overgewicht hebben’. Een streefwaarde is afgeleid van een indicator, zoals ‘ziekte’ (bijvoorbeeld CARA). Dit streven zul je tenslotte moeten verbinden met concreet beleid, met verantwoordelijkheid. Dat doe je door een interventiewaarde aan het kabinet op te leggen, zeg van 18% mensen met overgewicht. Als die is bereikt, is het kabinet verplicht aanvullende beleidsmiddelen (maatregelen, extra budget, hogere lasten) in te zetten om het tij te keren.

Het voorstel van Mierau en Toebes is concreet dit.

• Leg in de Wpg vast dat de minister de doelstellingen voor de publieke gezondheid vastspijkert in meetbare indicatoren en streefwaarden en daarover verantwoording aflegt. Dit is de norm.
• Bepaal dan gezondheidsindicatoren, bijvoorbeeld ‘ziekte’ (CARA) of ‘leefstijl (het aantal mensen met overgewicht) en de daarbij behorende streefwaarden (de desbetreffende aantallen uitgedrukt in absoluut getal of percentage). Om het zicht te houden op (sociaal-economische) verschillen in gezondheid in de bevolking zal men de streefwaarden moeten specificeren naar groepen in de bevolking.
• De indicatoren zul je vervolgens nauwgezet en systematisch moeten monitoren met behulp van ‘een fijnmazig netwerk van meetpunten’ à la het bepalen van de luchtkwaliteit. De verschillende rapportages van GGD’en, RIVM en CBS vormen een begin, maar zijn nog lang niet voldoende fijnmazig.
• Tenslotte kunnen interventiewaarden een kabinet tot actie dwingen. Dat maakt het noodzakelijk de mogelijkheden tot interventie (belastingverhoging, verkoopverbod, extra budget, uitbreiding basispakket) klaar te hebben liggen.

Mierau en Toebes staan niet alleen. Er speelt meer op dit terrein

Het artikel van Mierau en Toebes heeft inmiddels al wat losgemaakt in de zorgsector en in de politiek. Ik stip deze bewegingen kort aan, met als doel het voorstel van de twee auteurs in een wat breder verband te plaatsen.

Begin vorig jaar nam de Tweede kamer een motie aan van Kuiken en Renkema die het kabinet opdraagt duidelijk te maken of en hoe collectieve gezondheidsdoelen wettelijk kunnen worden verankerd (Interessant is dat de motie ook spreekt van ‘onafhankelijke overheidsinstanties’ die ‘doorzettingsmacht’ moeten hebben om de doelen te kunnen realiseren).

In vergelijkbare taal is de brief van 11 maart 2022 geschreven die de Nederlandse Federatie van UMC’s (NFU) aan de Tweede kamer richtte ten behoeve van het Kamerdebat van 24 maart 2022 over preventie. ‘Leg gezondheidsdoelen vast in wet- en regelgeving’ roept de NFU op met de m.i. belangrijke aanvullende wens preventie ook vanuit de Zorgverzekeringswet te financieren.

In het Kamerdebat van 24 maart 2022 (het ging om een commissievergadering) kwam de motie van Kuiken en Renkema terug. Staatssecretaris Van Ooijen, verantwoordelijk voor preventie, beantwoordde de vraag of hij de motie gaat uitvoeren, volgens het voorlopig verslag, afhoudend. Hij gaf geen blijk van warme gevoelens voor de gedachte van de wettelijke preventiedoelen, maar wil er wel voor de zomer van 2022 op terugkomen. Het is onduidelijk of de Tweede Kamer in zijn inmiddels nieuwe samenstelling nog steeds de motie steunt.

Vorig jaar ben ik in deze Nieuwsbrief ingegaan op het fenomeen van de ‘missies voor overheidsbeleid’. Het is m.i. duidelijk dat het voorstel van Mierau en Toebes naadloos past bij de beleidsfilosofie van ‘missiegedreven beleid’. Sterker nog, alleen een dergelijk voorstel kan deze beleidsfilosofie toepasbaar maken.

Aandacht was er eerder in deze Nieuwsbrief ook voor een ander verwant fenomeen: dat van de ‘gezondheidsplicht’. De uitvoerders van de gezondheidszorg, zorgverzekeraars en -aanbieders, zouden, zeggen de voorstanders van deze plicht, de wettelijke opdracht in de zorgverzekering moeten krijgen, naast zorg vooral gezondheid te realiseren. Dit is een interessante manier om de vierde stap in het voorstel van Mierau en Toebes, die van de beleidsinterventie en -realisatie, concreet vorm te geven in de dynamiek van ons zorgstelsel. Men borgt dan het publiek belang in kwestie, het respecteren van de streefwaarden, door private partijen aan te zetten tot effectieve interventies op het terrein van preventie.

‘Streefwaarden voor de volksgezondheid’: wenselijkheid en haalbaarheid

Een oordeel over het voorstel van Mierau en Toebes het kabinet te binden aan streefwaarden voor de volksgezondheid zal naar mijn mening altijd van dit feit moeten uitgaan. Het gaat niet goed met het bevorderen van de volksgezondheid, lees bijvoorbeeld de evaluaties van het Preventie-akkoord. Veel ideeën, veel initiatieven en vooral veel ingewikkelde structuren. Het brengt ons niet verder en de conclusie zou, denk ik, moeten zijn: wij zullen een andere weg moeten inslaan. Een weg die helpt de fundamentele problemen met preventie aan te pakken. Die problemen zijn bekend:

• Financiering die zorg beloont, preventie ontmoedigt. Bekostiging die verkeerde prikkels toedient. Zorg en preventie zijn, met desastreuze gevolgen, in aparte werkelijkheden ondergebracht.
• Preventie vereist stevige stelselverantwoordelijkheid, regie zo men wil, van de overheid. Op nationaal en op regionaal niveau ontbreekt die. Het publiek belang, door private partijen te borgen, omvat blijkbaar niet de gezondheid van burgers.
• Gezondheid(swinst) van burgers is de ultieme toets voor de effectiviteit van de zorguitgaven. Toch is er geen draagvlak in de politiek en in de zorgsector voor een resultaatverplichting. Men houdt vast aan een niet meet- en toetsbaar concept als inspanningsverplichting. In de patiëntenzorg misschien deels onvermijdelijk, maar in de preventie heeft het zeer schadelijke gevolgen.

Het voorstel van Mierau en Toebes is een, naar mijn mening, serieuze poging deze problemen aan te pakken. Het zou de verantwoordelijken – overheden, hun uitvoeringsorganen, maar zeker ook private partijen – een meet- en toetsbare opdracht geven. Het zou hen dwingen verantwoording af te leggen over de manier waarop zij de gezondheid van burgers bevorderen, over de resultaten die zij met collectieve middelen boeken. Het voorstel van de twee auteurs is ook een mooie gelegenheid de abstracte en daardoor onwerkbare formuleringen over preventie in de Grondwet, in de Wpg, in de zorgverzekering en in Gemeentewet en Wmo te vervangen door een door iedereen controleerbare opdracht. Een opdracht die niet alleen maatschappelijk draagvlak geeft aan de zorguitgaven, maar die ook stimulerend is voor alle betrokkenen en die, last but not least, een integrerend en structurerend effect zal hebben op het gehele beleidsproces van VWS (denk aan het ‘missiegedreven beleid’ en aan de ‘gezondheidsplicht’).

De grote vraag is natuurlijk waarom het voorstel van Mierau en Toebes, dat in het verleden al vaker is gedaan, nooit wortel heeft geschoten in politiek en veld. Het debat van 24 maart van dit jaar in de Kamer is illustratief. Waarom niet bij VWS en wel bijvoorbeeld bij het milieubeleid of bij de NS (punctualiteit van het treinverkeer)? Hier zal de afkeer van een resultaatverplichting een rol spelen. Men vindt blijkbaar gezondheid een, in vergelijking met luchtkwaliteit of treinverkeer, moeilijk vaststelbaar resultaat. Een tweede verklaring kan zijn dat de politiek zo weinig greep heeft op de zorgsector dat men terugschrikt voor streefwaarden. Een derde verklaring is misschien dat strakke sturing op preventie indruist tegen de gedachte van de eigen verantwoordelijkheid van burgers.

Deze verklaringen zijn ontoereikend. De eerste is aantoonbaar onjuist, laten vele rapporten van onder meer het RIVM zien. Aan de tweede verklaring is iets te doen, denk bijvoorbeeld aan het voorstel van Mierau en Toebes. Dat legt namelijk niet alleen een opdracht op aan de verantwoordelijken, maar het geeft hen ook een effectief instrument in handen. En over de derde verklaring: gezondheid schept de voorwaarden voor vrijheid en voor eigen verantwoordelijkheid. De overheid is de enige instantie die hier de regiefunctie heeft.

Door Jochen O. Mierau – Hoogleraar Economie van de Volksgezondheid (RUG).

Zorg en gezondheid, wat staat voorop

Nederland kent grote en stijgende gezondheidsverschillen. Aan analyses en beschrijvingen van de verschillen is geen gebrek, maar vooralsnog is ondanks goede bedoelingen, beloftes en tal van programma’s en projecten geen daling van gezondheidsverschillen ingezet. De roep om nog meer onderzoek is heel verleidelijk, maar het probleem is niet een gebrek aan kennis, het is een gebrek aan lef. Duurzame daling van gezondheidsverschillen ontstaat niet uit stimuleren en ontmoedigen, zoals het coalitieakkoord beoogt, maar door beleidskeuzes die gezondheid in plaats van zorg voorop stellen. Curatieve zorg blijft cruciaal, maar we kunnen niet op de zorg van vandaag blijven vertrouwen om het gebrek aan daadkracht in het gezondheidsbeleid van gisteren te genezen. Vandaag is het gisteren van morgen dus wat kunnen we nu doen? Het begint met het stellen van heldere doelen waar bewindspersonen verantwoordelijkheid voor dragen.

Tegenstellingen

De etalage van (potentiële) effectieve interventies voor het verlagen van gezondheidsverschillen is alles behalve leeg. Het probleem is dan ook niet dat we niet weten wat we moeten doen. We weten dat mensen met overgewicht een veel grotere kans hebben op complicaties bij Covid19 en andere ziekten en toch stijgt het aantal fastfoodvestigingen razendsnel. We weten dat armoede een belangrijke determinant van ongezondheid is, toch gebruiken we armoede als drukmiddel om mensen aan het werk te krijgen. We weten dat een suikertaks werkt, maar in het coalitieakkoord staat slechts een intentie om erover na te denken. De kennis is er wel maar het gebruik van de kennis is te vrijblijvend. Het probleem is, kortom, dat we niets doen.

Gezondheidsdoelen vaststellen

Om de vrijblijvendheid vaarwel te zeggen, moeten we doelen durven te stellen die ook onder druk steevast overeind blijven. Om dat fundament te verkrijgen moeten die doelen dezelfde kracht krijgen als gebruikelijk voor andere beleidsterreinen. Denk aan de EU-begrotingsnormen. Als die in het geding komen, leidt dat tot nieuwe onderhandelingen in het kabinet en als de bewindspersonen er niet uitkomen, valt het kabinet. Als gevolg van het niet bereiken van gezondheidsdoelen is nog nooit een kabinet gevallen. Sterker nog, als nationale of gemeentelijke begrotingsdoelen alleen gehaald kunnen worden door het onder druk zetten van de volksgezondheid, bijvoorbeeld door bezuinigingen op welzijn en onderwijs of het afschaffen van schoolzwemmen, dan zal gezondheid altijd verliezen. Met gezondheidsdoelen wordt de balans hersteld en wordt gezondheid op gelijke maatschappelijke waarde geschat als sluitende overheidsfinanciën.

Het hebben van doelen dwingt beleidsmakers op nationaal, regionaal en lokaal niveau om actief gebruik te maken van het grote aanbod van effectieve interventies. En als het huidige aanbod aan interventies niet het gewenste effect weet te sorteren, zijn de doelen een duidelijke prikkel om te investeren in interventies die wel het gewenste effect hebben.

Idealiter worden doelen gesteld op nationaal niveau en vervolgens doorvertaald naar de regionale en lokale context. Denk aan doelen voor ervaren fysieke en mentale gezondheid, het aantal rokers, mensen met pre-diabetes etc. In plaats van te wachten  op nationale besluitvorming staat het echter elke provincie, GGD, gemeente, verzekeraar of zorginstelling vrij om zelf gezondheidsdoelen te stellen om naartoe te werken. Net als bij klimaat- of begrotingsdoelen geldt dat een overheid of organisatie gezondheidsdoelen nooit zelfstandig kan bereiken, ook de rijksoverheid niet. Het vergt lef van organisaties om zich verantwoordelijk te durven stellen voor doelen die ze niet alleen kunnen bereiken.

Eigen verantwoordelijkheid versus politieke verantwoordelijkheid

Gezondheid is een eigen verantwoordelijkheid, die echter ontstaat in de leefomgeving waar we collectief verantwoordelijk voor zijn. Als ongezonde voeding overmatig wordt aangeboden en alom door heel bekend Nederland wordt aangeprezen, is het haast hoogmoed om de burger aan te spreken op de eigen verantwoordelijkheid om al die verleidingen te ontlopen. Gezondheidsdoelen leiden ertoe dat maatregelen die politiek moeilijk lijken te liggen niet uit de weg worden gegaan. Die maatregelen zijn bekend, we hebben het hele tabaksdraaiboek waar we uit kunnen putten. Daarvan weten we dat prijs, beschikbaarheid en aanprijzing belangrijke knoppen zijn waaraan gedraaid kan worden om gebruik te verlagen. Voor andere domeinen, zoals junk-food in zowel de supermarkt als de horeca, kan uit hetzelfde pallet gekozen worden.

Het is wel te gemakkelijk om het bedrijfsleven als bron van al het kwaad te zien. Bedrijven en hun innovatiekracht spelen net als burgers en overheid een cruciale rol bij de overgang naar een gezonde samenleving. Als het Coca Cola gelukt is de cocaïne uit de cola te halen en daarna alsnog een van de grootste bedrijven van de wereld te blijven, dan moet het ook mogelijk zijn om het uitgangspunt van gezonde voeding rendabel te maken. Gezondheidsdoelen kunnen hierbij helpen, omdat het helderheid biedt over  beleid voor de langere termijn en er middels regulering een gelijk speelveld gecreëerd  wordt. Om de overgang te stimuleren kan, naar voorbeeld van het klimaatfonds, gedacht worden aan een transitiefonds waaruit aanloopkosten voor gezondere voeding en een gezondere leefomgeving worden vergoed. Uiteraard moet de nadrukkelijke voorwaarde daarbij zijn  dat alle ongezonde voeding uit de schappen verdwijnt en de leefomgeving ook echt gezondheid stimuleert.

Als de overheid de gezondheidsverschillen in Nederland oprecht wil verkleinen, dan is de eerste stap het stellen van  gezondheidsdoelen die de gezondheidsambitie van de overheid uit de vrijblijvende sfeer haalt en tot een concrete beleidsdoelstelling verheft.

Contactgegevens: (j.o.mierau@rug.nl) en twitter (@JOMierau)

Publicatiedatum 5 februari 2022

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 21 april vindt het congres Op weg naar een gezonde generatie; samenwerken in de regio plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Door Robert Mouton.

Eens in de zoveel jaar wordt op basis van onbewezen premisses gesteld dat de zorg niet effectief genoeg is: er wordt te veel gedaan dat te weinig of geen effect sorteert.  De titels waaronder men dat doet verschillen, nu is “passende zorg” in zwang. Een onbewezen premisse, omdat alleen achteraf kan worden vastgesteld of een behandeling al dan niet effectief is. Dit soort stellingen komt dan ook niet van de medici, die heus wel inzien dat lang niet alles wat ze tevoren voorschrijven effect zal sorteren, maar ja, dat is de praktijk: je neemt het zekere voor het onzekere. Nee, het zijn bureaucraten, ambtenaren en nu ook politici die passende zorg propageren.

Dreiging met dienstverband is niet terecht

Niks nieuws, dat gebeurt al sinds de jaren zestig toen kostenbeheersing op de agenda kwam. Prima, natuurlijk, maar is het niet een lege huls? Nee, het is nu nog erger: er zit een dreigement onder, een resultaatverplichting zonder beschrijving van het resultaat en een dreiging  om tot loondienstverplichting over te gaan als deze passende(r) zorg over twee jaar niet wordt bereikt. De onbewezen premisse is ook gerelateerd aan een niet uitgesproken maar wel gehanteerde veronderstelling: men (de dokter) handelt om volume te maken, om geld te verdienen.

Nu weten ook bureaucraten niet hoe het moet, de Rekenkamer heeft ze al afgestraft  en onlangs is daarom bij het ZorgInstituut weer eens een nieuwe poging ondernomen om met inbreng van gerenommeerde artsen aan een nieuw programma te gaan werken. Die weten dus ook nog niet hoe dit moet. Overigens gaf de WRR onlangs al aan dat passende zorg het antwoord niet is voor de toekomst en dat keuzen gemaakt moeten worden.

Alleen maar negativiteit naar artsen

Het grote nadeel van deze dynamiek is dat de wens tot verbetering negatief wordt ingestoken. Het gebrek aan de eerder genoemde premisse duidt op een impliciete beschuldiging van artsen, hun wetenschappelijke verenigingen, hun opleidingen en hun algehele mores: dat ze voor de betaalbaarheid van zorg geen oog hebben en wel voor de eigen portemonnee. Of dit wetenschappelijk onderzocht is valt te betwijfelen en eerlijk gezegd, als ik  (of de bureaucraat of de politicus), in het ziekenhuis beland is dat voor mij als patiënt ook niet het eerste waarvan ik verwacht dat op gelet wordt. Natuurlijk: onzinnige zorg en ongepaste zorg is iedereen op tegen, maar is het niet holle retoriek?

Financiële prikkels bestaan altijd

Dan de koppeling die het Coalitieakkoord legt (p.35) tussen financiële prikkels, passende zorg en loondienst. Waar komt dit vandaan? En hoe liggen deze relaties? Ik kan er eerlijk gezegd geen touw aan vast knopen: prikkels zijn er altijd, passende zorg is zoals hierboven aangeduid op zijn minst controversieel en de afhankelijkheid van beiden met het loondienstdossier gaat mijn pet te boven: zou het werkelijk zo zijn dat de consequenties van het “vrije beroep” aan de ene kant en die van “het in loondienst” werken aan de andere kant er voor zouden zorgen dat de zorg passender wordt? Graag zou ik de modellering of scenario-analyse in deze willen zien. Daarbij verwijs ik vast naar de overzichten van de specialistenvereniging over de verschillen in inkomen.

De samenwerking in de regio is zoek

Al met al wekt zo’n zinnetje in het Coalitieakkoord dus wrevel en negatieve energie op. Of dachten politici dat een instituut zo even de spreekkamer in kon duiken en voor kon schrijven hoe de arts zich moet gedragen? Daar is echt meer voor nodig. Om over zijn eed en het vertrouwen tussen de arts en de patiënt nog maar te zwijgen.

Al dit wapengekletter leidt af van een onderwerp dat nauwelijks in het Coalitieakkoord voorkomt: de samenwerking in de regio. Wel wordt nu de Nza gevraagd regiobeelden te maken (een vreemde zet, er wordt immers al veel aan gedaan door andere partijen).

Samenwerking is een middel voor vier gezondheidsdoelen

Regionale samenwerking kent tenminste vier doelen: (1) innovaties in de ketensamenwerking vereist afspraken tussen eerste lijn, ziekenhuizen, ouderenzorg en geestelijke gezondheidszorg (2) de acute zorg vereist duurzame organisatie binnen de ROAZ-regio’s (3) regionale overstapbureaus voor professionals die over willen stappen vereisen regionale samenwerking, ook met onderwijsinstellingen en (4) werken met regionale budgetten voor acute zorg en kostenbeheersing van instellingen vereisen regionale afspraken.  De inbreng van patiënten en burgers bij het maken van regiobeelden is nog onderbelicht.

Marktwerking mag niet gewoon doorgaan

En dan de marktwerking: iedereen heeft het er over, tot aan de premier en de kersverse minister van VWS aan toe. Ondertussen gaat het contracteerbeleid (markt tussen aanbieders en verzekeraars), de polisvergelijkingsbusiness (markt tussen burger en verzekeraar) en de zorgmarkt (markt tussen zorgaanbieders en patiënten) gewoon door en kan van een nieuw élan in de zorg nog niet gesproken worden: Rutte IV heeft op voorhand in ieder geval niets te bieden.

Tenslotte: wees praktisch en niet alleen ideologisch en zoek geen strijd

Twee dingen moeten nog wel gezegd worden: het heet een Coalitieakkoord, dat is geen regeerakkoord. En de minister van VWS heeft het allemaal niet opgeschreven. Tot slot: politiek draait om ideeën en ideologie. Maar laat de politiek ook praktisch zijn en niet meegaan in hetzes en eenzijdig ingestoken rapporten van instanties die mijlenver van de praktijk staan en die weerstand opleveren. Weerstand die kan omslaan in een strijd met enkel verliezers.