Verzekerd van Zinnige Zorg

Algemene Rekenkamer 13 oktober 2020

Yolande Waterreus, ZorgInnovatieCoach, bespreekt dit rapport. De Algemene Rekenkamer onderzoekt of de Rijksoverheid publiek geld zinnig, zuinig en zorgvuldig uitgeeft. Rapporten gaan naar het parlement, zodat Kamerleden kunnen bepalen of het beleid van een minister doeltreffend is. In het rapport “Verzekerd van Zinnige Zorg” neemt de Rekenkamer onder de loep of de 8 miljoen euro, die sinds 2013 jaarlijks naar het Zorginstituut gaan voor het programma Zinnige Zorg (ZZ), goed besteed  zijn. 

Doel niet behaald

Het doel van het programma ZZ is voorkomen dat patiënten onnodige of niet werkende behandelingen krijgen. Uit studies komt naar voren dat tot wel 50% van de diagnostische tests en behandelingen in de medisch specialistische zorg (msz) geen bewezen meerwaarde hebben. Meer focus op wat wel waarde heeft, zou ook leiden tot een positief effect op de collectieve zorguitgaven, zo was de verwachting. Het Zorg Instituut Nederland (ZIN) berekende deze besparing bij aanvang van het programma op jaarlijks 225 miljoen euro, vanaf 2017: van 2017-2019 dus  675 miljoen euro. De werkelijk behaalde besparing berekent de Rekenkamer op totaal 82 miljoen, dus nog geen 12% van de verwachting bij aanvang.

Fundamenteel anders of stoppen

De Rekenkamer concludeert dat het programma ZZ de verwachtingen niet heeft waargemaakt: stop ermee of kies voor een fundamenteel andere aanpak. De opzet van het programma moet concreter en er is sturing nodig op het daadwerkelijk verminderen van niet-gepast gebruik. Alleen dan kan er  verandering bereikt worden: verbetering van kwaliteit en beheersing van de uitgaven:  de verwachtte besparing van 675 miljoen.  Als reactie op het rapport zegt het Zorginstituut dat veranderingen tijd kosten en dat de opvolger van het programma ‘Zorgevaluatie en Gepast Gebruik(ZEGG)’ inderdaad anders van opzet is. Met dit laatste is de Rekenkamer het niet eens, zo valt te lezen in dit rapport. Naast de geringe financiële impact van 2017-2019 constateert de Rekenkamer ook jarenlange doorlooptijden en een inefficiënt proces. Meer dan 2/3 van de verbeterpunten leidt wèl tot verbetering van de kwaliteit van zorg maar niet tot financiële impact: de Rekenkamer roept terecht op tot meer focus in het programma. 

De Rekenkamer hanteert een beperkte Scope

De Rekenkamer baseert haar conclusies op een (klein) deel van de activiteiten van het programma ZZ, namelijk de onderwerpen die tot een verbetersignalement hebben geleid. In de onderzochte 5 jaar zijn 8 verbetersignalementen gepubliceerd, waarvan de Rekenkamer er slechts 3 onder de loep neemt. Binnen Zinnige Zorg zijn daarnaast tenminste 10 ziektegebieden gescreend, waarvoor nu 20 verbetersignalementen ontwikkeld worden.  Samengevat kent het proces van ZZ vier fasen: (1) screening (doorlichten ICD-10 ziektegebied), (2) verdieping (verbeterafspraken en budgetimpact), (3) implementatie (uitvoering door veldpartijen) en(4)  evaluatie door ZIN. Zowel na de screeningsfase als de verdiepingsfase wordt een rapport gepubliceerd. Daarnaast zijn de conclusies sterk gefocust op de verwachtte financiële impact versus het financiële resultaat. De meetlat had ook gericht kunnen zijn op de investering in versus de opbrengst aan publieke middelen. Dan valt de balans 2014-2019 zelfs positief uit: 48 miljoen versus 82 miljoen. Tot slot moeten de resultaten van een Zinnige Zorg programma breder gezien worden dan alleen financieel, denk aan bewustwording bij stakeholders en het inzicht krijgen van hindernissen bij implementatie.

De Rekenkamer zoomt in op drie trajecten: artrose van knie en heup, perifeer arterieel vaatlijden en pijn op de borst. Zij concluderen dat er nog weinig van het programma is doorgedrongen tot de praktijk. Bovendien zijn de opgepakte verbeterpunten vooral randvoorwaardelijk, zoals het aanscherpen van richtlijnen. Dergelijke acties leiden op zich zelf nog niet tot meer gepast gebruik. En dat blijkt ook uit de cijfers. Op basis van eigen onderzoek constateert de Rekenkamer dat  de potentiële opbrengst van het programma niet hoger is dan  82 miljoen. Dit komt doordat de opbrengst per verbeterpunt laag is, en omdat ZIN een aantal inschattingsfouten heeft gemaakt. Het Zorginstituut lijkt ervan overtuigd dat de effecten nog zichtbaar zullen worden. Bij artrose verwachten zij bijvoorbeeld een verdere afname van ingrepen na 2018 omdat de meeste richtlijnen pas vanaf 2019 zijn aangepast. Daarom volgt in 2023 een tweede evaluatie.

Verbetering en bekostiging verdienen integraal aandacht

Het rapport stipt het belang van bekostiging als prikkel om gedrag van behandelaren te beïnvloeden aan,  maar dit verdient veel meer aandacht.  Een programma wat nadrukkelijk wil bijdragen aan een vermindering van de collectieve lasten, verdient in àlle fasen focus op de bekostiging en de prikkels die ervan uitgaan. En niet alleen in de implementatiefase. Bovendien zal niet iedere verbetering in de richting van zinnige zorg zich vertalen in een andere manier van bekostigen. Dus vice versa: wil je dat bekostiging een verandering ondersteunt, dan beïnvloedt dat al vanaf het allereerste begin de keuze van onderwerpen èn verbeterpunten. Om dit te laten vliegen, is een nauwe samenwerking met de Nederlandse Zorgautoriteit nodig: beide organisaties onderschrijven dit, maar in de uitvoering zien we er nog weinig van terug. Zorginstituut geeft aan in het programma ZEGG aandacht te hebben voor leerpunten: ook daar komt de bekostiging en samenwerking met NZa nog onvoldoende terug.

De relatie met zorgverzekeraars en ministerie

ZZ leidt ook niet tot een formele uitspraak over wat wel/ niet verzekerde zorg is: daarom kunnen zorgverzekeraars de uitkomsten beperkt toepassen. Dit is wel een punt wat Zorginstituut meeneemt naar de toekomst. Aandacht voor de scheve verhouding tussen benodigde inzet van zorgverzekeraars en opbrengst is daarnaast nodig bij de keuze van onderwerpen en verbeterpunten.  Nu kiezen de zorgverzekeraars t.a.v. gepast gebruik daarom eerder eigen activiteiten waar de balans beter uitpakt.  Daarnaast lopen er vanuit het Ministerie veel programma’s gericht op gepast gebruik: de Rekenkamer pleit voor meer focus vanuit het Ministerie. De huidige versnippering komt de resultaten niet ten goede.

Tot slot: beginnen aan de basis

Zorginstituut richt het programma ZEGG inderdaad wat anders in: zo is het uitgangspunt een geprioriteerde lijst per wetenschappelijke vereniging i.p.v. een screening door Zorginstituut. Dat kan helpen voor het draagvlak.  Door te beginnen bij zorgprofessionals die de verandering moeten dragen wordt de kans op succes bovendien groter: wat vinden zij belangrijk en hoe groot is de veranderbereidheid?  De risico’s op lange doorlooptijden en geringe financiële impact  blijven onverminderd bestaan, als het programma ZEGG daarop niet wordt ingericht.

Geef een reactie

XHTML: U kunt de volgende tags gebruiken: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>