Guus Schrijvers

Door David van Bodegom, arts en hoogleraar Vitaliteit in een verouderende populatie, LUMC, Leyden Academy on Vitality and Ageing.

Hygiënisten en infectieziekten

Rond 1850 vestigde Samuel Sarphati zich als huisarts in Amsterdam. Hij trof een onhygiënische, druk bevolkte stad met een ondervoede, ongezonde bevolking, een broedplaats van ziekten. Hij zag dat hij met het behandelen van zieken zijn leven kon vullen, spreekuur na spreekuur. Hij besloot echter iets anders.

Saphati ging zich inspannen om ziekte te voorkomen. Om de woonsituatie te verbeteren ontwierp hij een uitbreidingsplan voor Amsterdam. Hij zorgde voor een hygiënisch slachthuis, organiseerde het ophalen van vuilnis, en stichtte de eerste broodfabriek van Nederland om de arme bevolking beter te voeden. Sarphati had een brede taakopvatting van zijn rol als dokter. Het was een ongewone aanpak, men zal het wel betuttelend gevonden hebben, dat gedoe met dat afval ophalen, dat hygiënische slachthuis en dat schone drinkwater. Maar zijn aanpak werkte, het is dankzij dit soort maatregelen ter bevordering van de hygiëne en de gezondheid dat de sterfte aan infectieziekten werd teruggedrongen. Sarphati stond hierin overigens niet alleen, hij was onderdeel van een beweging die zich de hygiënisten noemde, een internationale stroming van artsen die zich inspanden voor het verbeteren van de hygiëne en de gezondheid.

Een nieuwe epidemie

Wat kunnen wij leren van deze geschiedenis? Het was 150 jaar geleden een bizar idee dat infectieziekten of kindersterfte uitgebannen konden worden. Infectieziekten waren normaal. Nu is er een nieuwe epidemie. Een epidemie van obesitas, type 2 diabetes en hart- en vaatziekten. Vanuit de medische stand heerst echter nog steeds een primaat op genezen boven voorkomen en gezondheid bevorderen. Ook nu is het idee dat deze ziekten grotendeels te voorkomen zijn voor veel mensen een bizar idee. Toch is het zo.

Individueel expertmodel: het werkt maar niet

Dokters hanteren bij hun bestrijding van ziekte een individueel expert model. De dokter zit als deskundige aan de ene kant van de tafel, en de patiënt zit aan de andere kant. De dokter schrijft op een papiertje de behandeling voor; pillen, of een verwijzing naar een specialist. Het succes van deze individuele behandeling heeft ertoe geleid dat de geneeskunde bij preventie en gezondheidsbevordering ook in eerste instantie op deze manier het probleem aanvliegt. In plaats van een recept voor pillen schrijft de dokter voor wat de patiënt moet doen: meer bewegen, gezonder eten, meer slapen, afvallen, minder stressen, eventueel aangevuld met een verwijzing naar een fysiotherapeut, diëtist of psycholoog. Die professional gaat vervolgens op dezelfde individuele expert manier te werk en schrijft op het papiertje het te volgen dieet of overhandigt een a4tje met beweegoefeningen. En dat werkt maar niet. Het lukt maar niet om Nederland gezonder te krijgen, integendeel.

Hoog risicomethode en populatiemethode

De Britse epidemioloog Geoffrey Rose publiceerde in 1985 zijn paper: From sick individuals to sick populations. Het werd in 2001 nog een keer integraal herdrukt in hetzelfde blad. Omdat het zo goed was, maar ook omdat het nog steeds relevant was. In zijn artikel maakt Rose onderscheid tussen twee methoden. De hoog risicomethode, die individuen opzoekt die een hoog risico lopen, en de populatiemethode. Volgens zijn redenering worden op populatieniveau meer hartinfarcten voorkomen door het verlagen van de gemiddelde bloeddruk in de populatie met maar enkele millimeters kwik, dan door het verlagen van de bloeddruk met tientallen millimeters kwik in hoog risicopatiënten.

Inmiddels zijn we twintig jaar verder, en het artikel van Geoffrey Rose zou nogmaals integraal kunnen worden herdrukt. Het is nog steeds relevant. Relevanter zelfs, want de populatie is ongezonder geworden. We leven in een populatie waar een nieuw normaal geldt. Het nieuwe normaal is inactief, heeft overgewicht, een hoog risico op diabetes, hart- en vaatziekten en tal van andere ouderdomskwalen. Een individuele methode voor mensen met een hoog risico is niet de oplossing. We are all at risk.

Betutteling is nodig

Omdat wij allemaal tot de risicogroep behoren moet de oplossing liggen in het publieke domein. Wetten en regelgeving kunnen ons gezonder maken. Wij hebben betutteling nodig, net als in de tijd van de hygiënisten. Wij vinden het nu normaal dat er strenge regels zijn voor de hygiëne in de keukens van restaurants. De ruimte moet tot het plafond betegeld zijn, er zijn regels voor de houdbaarheid van producten, de temperatuur waarop ze bewaard moeten worden en er zijn regels voor de persoonlijke hygiëne van de werknemers in de keuken. Wat een betutteling! Maar wel heel succesvol om te voorkomen dat we na een etentje ’s nachts met buikpijn wakker worden van een salmonellavergiftiging.

Tegelijkertijd zijn er geen regels om te voorkomen dat je van dezelfde maaltijd over twintig jaar diabetes en hart- en vaatziekten krijgt. Want de maaltijden die in een doorsnee restaurant geserveerd worden bevatten te veel calorieën, te veel vet, te veel zout en te weinig groente. Een blik in de kantine van menig UMC laat zien dat er nog een wereld te winnen is als we diabetes net zo serieus zouden nemen als salmonella en bereid zouden zijn om ook voor de preventie daarvan strengere regels op te stellen.

Vitalisten

Het is tijd voor een nieuwe stroming in de geneeskunde, wederom een her-uitvinding, een herdruk, in dit geval van de hygiënisten. Laten we deze nieuwe hygiënisten vitalisten noemen. Deze vitalisten gaan de epidemie van diabetes en hart- en vaatziekten te lijf op dezelfde wijze als de oude hygiënisten ons verlosten van de epidemie van infectieziekten: met publieke in plaats van individuele maatregelen. Met regels en maatregelen die voor ons allemaal gelden, ook als we niet ziek zijn, met betutteling.

Als meer dan de helft van de volwassenen overgewicht heeft ligt de oplossing er niet in om deze mensen een voor een naar de dokter of diëtist te sturen. Het probleem zit niet in het individu, en het is dus ook niet iemand zijn eigen schuld dat hij overgewicht heeft of ziek is. Het ongezonde gedrag is een normale reactie op een ongezonde publieke omgeving. Zolang er nog frisdrank- en snoepautomaten in de aula’s van scholen staan en waterkranen in de openbare ruimte een zeldzaamheid zijn hoeven we ons niet te verbazen dat de helft van ons te dik is. En dat heeft niets met fatshaming te maken, ik vind dat niet mooi, lelijk, goed, of slecht, ik vind het als dokter erg, omdat het de voornaamste reden is dat er meer dan een miljoen mensen type 2 diabetes hebben en dat hart- en vaatziekten nog zo alomtegenwoordig zijn.

Gezondheidsverschillen en betutteling

De huidige epidemie is net zo dodelijk als die van cholera. Hij woedt ook in dezelfde wijken. In arme wijken is het risico om diabetes te krijgen meer dan drie keer zo groot. Het is ook niet iets van alleen ouderen of vroegere generaties. Onlangs was ik bij de kijkdag van de zwemles van mijn zoon Boris, zeven jaar oud. Hij zwemt tegenwoordig in een groter zwembad in een armere wijk. De kinderen stonden allemaal in zwembroekje naast elkaar te bibberen aan de rand van het bad. Tot mijn schrik zag ik dat zes van de dertien kinderen uit zijn groep zichtbaar overgewicht hadden. In zijn vroegere zwembad in een rijkere wijk was er niet één kind met overgewicht. Als we dit probleem weten op te lossen, worden veel toekomstige problemen voorkomen. En als dat betuttelend is, dan is dat maar zo.

Door Dr. Willem de Boer – (Sport- en gezondheidseconoom aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en Rijksuniversiteit Groningen).

In Nederland is de gemiddelde levensstandaard hoog en inkomensverschillen zijn relatief bescheiden. Tegelijkertijd geven we een groot deel van ons nationaal inkomen uit aan de gezondheidszorg. Toch zijn er grote verschillen in gezondheid en levensverwachting tussen groepen mensen. Veel van die gezondheidsverschillen hangen samen met sociaaleconomische ongelijkheid. Zo is de levensverwachting van de 20% van de bevolking met het laagste inkomens ruim 7 jaar korter dan die voor de 20% met de hoogste inkomens (figuur 1). Voor het aantal levensjaren in goede gezondheid is het verschil maar liefst 20 jaar (figuur 2). Een belangrijk deel van de ongelijkheid in gezondheid kan worden verklaard door verschillen in leefstijl. Lagere inkomensgroepen roken meer, eten ongezonder en bewegen minder. Lange tijd heeft de overheid, vooral vanuit neoliberaal perspectief, leefstijlverschillen – en dus gezondheidsverschillen – gezien als een vrije keuze van individuen. Maar sinds enige tijd is daar er een duidelijke kentering in gekomen. Er is meer aandacht gekomen voor leefstijl en preventie. Sport en bewegen is daar nadrukkelijk een onderdeel van. Er is echter maar weinig kennis over met name de rol van sport ten aanzien van gezondheidsverschillen. Met mijn proefschrift ‘Sport as a medicine for health and health inequalities’ probeer ik meer inzicht te geven in het belang van sport voor gezondheidsbevordering.

Sporten of bewegen?

In mijn proefschrift heb ik, samen met onder meer mijn promotoren Jochen Mierau en Ruud Koning, onderzocht wat de rol van sport en bewegen is in de sociaaleconomische gezondheidskloof. Daarbij hebben we bewust een onderscheid gemaakt tussen sport en bewegen. Bewegen omvat alles wat enigszins een fysieke inspanning behelst, maar bij sport moet dit als vrijetijdsbesteding gebeuren én een relatie hebben met competitie. Daarmee onderscheidt sporten zich van andere vormen van bewegen in de vrije tijd, zoals tuinieren, wandelen of klussen. Vaak worden sport en bewegen op één hoop gegooid en gemakkelijk door elkaar gebruikt. Dat is niet terecht, blijkt uit ons onderzoek. Sporten blijkt sterker samen te hangen met bijvoorbeeld een hogere levensverwachting en een lagere prevalentie van diabetes, dan de meeste andere vormen van bewegen in de vrije tijd.

Sporten om gezondheidsverschillen te verkleinen

Daarnaast worden de sociaaleconomische gezondheidsverschillen beter verklaard door verschillen in sportgedrag dan in beweeggedrag. Uit ons onderzoek blijkt dat ongeveer 17% van de verschillen tussen de laagste en de hoogste inkomensgroepen in vroegtijdige sterfte, diabetes (type 2) en obesitas te verklaren zijn uit verschillen in sportdeelname tussen die groepen. Verschillen in de mate van bewegen tussen diezelfde groepen verklaren maar ongeveer 4% van de verschillen in gezondheidsuitkomsten. Om gezondheidsverschillen te verkleinen zullen de (beleids-)inspanningen zich meer moeten gaan richten op het verhogen van de sportdeelname onder lage inkomensgroepen, dan dat zij zich meer aan de beweegrichtlijnen gaan voldoen. Hoe komt dit? Deels is dit te verklaren uit het feit dat er relatief veel mensen in de  lage inkomensgroepen zwaar fysiek werk doen. Daarvan is bekend dat het vaak de gezondheid schaadt. Maar het telt wel mee bij het voldoen aan de beweegrichtlijnen.  Bewegen en de beweegrichtlijnen zijn dus mogelijk teveel containerbegrippen waarmee de lading niet gedekt wordt en dan dus ook gezondheidsdoelstellingen niet bereikt worden. Maar dat geldt dan niet voor ook voor sport?

De fitness paradox

Uit ons onderzoek blijkt dat de gezondheidseffecten verschillen tussen de hoeveelheid, intensiteit en typen sporten. Zo bleek dat voor fitness de gezondheidseffecten op langere termijn minder groot waren dan voor andere typen sporten en in het bijzonder teamsporten. Zo was in ons onderzoek de kans op vroegtijdige sterfte voor personen die aan fitness deden gemiddeld 12% lager dan personen die niet aan sport deden, maar 47% lager voor team sporters (figuur 3). Ongetwijfeld speelt de mate van retentie hierbij een belangrijke rol. Bij fitness is deze laag, maar bij teamsporten is die juist hoog. Dit komt onder meer vanwege de sociale context die veel groter is bij team sporen. Daarbij worden reguliere sporten veelal gedaan omdat het leuk is, terwijl bij fitness er goed uitziend en een gezond lichaam krijgen de belangrijkste motieven zijn. We noemen dit de ‘fitness paradox’ (of in het Engels ‘health club paradox’): het type sport dat het meest gepraktiseerd wordt vanuit gezondheidsoverwegingen lijkt op termijn de minste gezondheidswinst op te leveren. Vooral omdat het in de praktijk voor veel mensen zo lastig vol te houden is. De fitness paradox is daarmee een beeldend voorbeeld waarom beleidsmakers en onderzoekers, maar ook medici en  ‘sport en bewegen’ niet als een one-size-fits-all oplossing moeten benaderen. De mate, de intensiteit, het type en de context doen er toe, net zoals de persoonlijke omstandigheden en behoeften van de (potentiële) beoefenaar.

Sport en de relatie met zorgkosten

In ons onderzoek hebben we ook gekeken naar hoe leefstijlfactoren samenhangen met de verschillen in gemiddelde zorgkosten (vallend onder de zorgverzekeringswet) op wijkniveau. Rekening houdend met verschillen in bevolkingsopbouw, zijn zorgkosten in Nederland in de 20% meest achtergestelde wijken ongeveer 20% hoger dan die in de meest welvarende kwintiel. Maar ook binnen groepen van wijken met een vergelijkbare sociaaleconomische score (SES) zijn er grote kostenverschillen. Deze  verschillen in zorgkosten lijken sterk samen te hangen met verschillen in leefstijl tussen wijken. We vonden dat, weer rekening houdend met demografische verschillen, wijken met een 1%-punt hoger aandeel sportclubleden gemiddeld jaarlijks per persoon €25 lagere zorgkosten hebben. Wijken waarbij van de volwassen bevolking 1%-punt meer voldoet aan de beweegrichtlijnen, dan een vergelijkbare wijk, hebben jaarlijks €14 lagere zorgkosten per persoon. De uitkomsten van het onderzoek wijzen er op dat beleid dat gericht is op het vergroten van het aantal sportclubleden gunstig zou zijn voor het verlagen van zorgkosten, ongeacht het sociaaleconomische niveau van een wijk. Daarnaast lijkt een toename van het percentage personen dat voldoet aan de beweegrichtlijnen voornamelijk effectief te zijn in wijken met een lage sociaaleconomische status.

Het effect van de coronacrisis

Onderzoek naar effecten van de Covid-19-pandemie op sociaaleconomische verschillen in beweeggedrag laat zien dat de verschillen in beweeggedrag tussen lage en hoge SES-groepen tijdens de coronacrisis aanzienlijk zijn toegenomen. Personen met een laag inkomen of opleidingsniveau hadden een grotere kans om minder te gaan bewegen dan personen met een hoog inkomen of die hoog waren opgeleid. Omgekeerd hadden personen uit een lage SES-groep een kleinere kans om meer te gaan bewegen dan personen uit een hoge SES-categorie. Deze trend was zichtbaar over een lange periode, inclusief perioden waarin de beperkende maatregelen waren opgeheven. Dit impliceert dat, zelfs wanneer de Covid-19-crisis helemaal voorbij is, het onwaarschijnlijk is dat het beweegniveau van vóór Covid-19 snel weer zal worden bereikt. Dit geldt vooral voor groepen met een lage SES. Daarmee is er een verhoogde urgentie om sport- en beweegarmoede aan te pakken.

Sport als middel voor een lang, gezond leven…

Sport en bewegen lijken een belangrijke rol te kunnen spelen bij het verbeteren van de gezondheid en verlagen van zorgkosten. De grote sociaaleconomische gezondheidsverschillen worden voor een belangrijk deel verklaard door verschillen in sportdeelname en maar in beperkte mate door beweeggedrag. Het is daarom belangrijk om ‘sport en bewegen’ niet als een eendimensionaal duizenddingendoekje te zien. Sport- en beweegbeleid dat gericht is op het verbeteren van de volksgezondheid en het beheersen van de zorgkosten zouden integraal onderdeel moet worden van het sociaaleconomisch beleid, en vice versa. Effectieve beleidsstrategieën op het gebied van volksgezondheid en sport moeten niet alleen rekening houden met de demografie van een bevolking, maar ook met hun sociaaleconomische structuur, haar (levensstijl)gedrag en gezondheidsstatus. Het wegnemen van onder meer financiële, fysieke en sociale barrières voor sportdeelname, het verbeteren van de sociale omstandigheden en het verminderen van sociaaleconomische ongelijkheid zijn geen gemakkelijke kortetermijndoelstellingen. De potentiële opbrengsten in termen van verbetering van de gezondheid en verlaging van de kosten van de gezondheidszorg, evenals andere maatschappelijke voordelen, kunnen echter wel enorm zijn. Om dit te bereiken zouden het verbeteren van de gezondheid in het algemeen en van leefstijl in het bijzonder belangrijke en meer zichtbare overheidsdoelen worden. Dat zou bijvoorbeeld kunnen door gezondheidsdoelstellingen in de wet vast te leggen.

… begint bij jong gedaan

Omdat het realiseren van gedragsverandering en het bereiken van lage SES groepen een zeer moeilijke en complexe uitdaging is zou mijn voorstel zijn om te beginnen bij kinderen. Dat is de groep waar gezond beweeggedrag het meest kansrijk is. Bovendien is deze groep goed te bereiken, namelijk op de basisschool. Een voor de hand liggend uitgangspunt zou dan zijn om in te grijpen op basisscholen, omdat het voor kinderen vaak relatief eenvoudig is om nieuwe gewoontes aan te nemen, zoals een actieve levensstijl. Op scholen is er een min of meer gelijk speelveld voor elk kind.  Daar kan het, bij voorkeur begeleid door bewegingsprofessionals, goede motorische vaardigheden leren (de basis) en ontdekken welke sport het best past. Daarbij moet het plezier voorop staan. Wil sportbeoefening een gewoonte worden die een leven lang kan worden genoten, dan moet deze interesse behouden blijven en ingebed worden in een vaste en veilige sociale omgeving, zoals de sportvereniging. Zo kunnen veel meer kinderen vanuit plezier naar een gezonde sportgewoontes kunnen worden geleid. Vooral kinderen in de meest kwetsbare groepen. Maar het levert ook veel op. Voor sport- en beweeggedrag geldt namelijk dat jong geleerd – en gedaan – een goede voorspeller is voor oud gedaan. Omdat de kosten ook hier voor de baten uitgaan is er natuurlijk ook geld nodig.  Maar vooral politieke lef.

Figuur 1: levensverwachting in Nederland naar opleidingsniveau en inkomensniveau

Figuur 2: aantal levensjaren in goede gezondheid in Nederland, naar opleidings- en inkomensniveau

Figuur 3: relatieve risico van gezondheidsuitkomsten (voortijdige sterfte, type 2 diabetes, obesitas) voor 4 typen sport (individueel, semi-individueel, team, fitness). Het risico bij niet-sporten is gelijk aan 1.00.

Willem de Boer (Dokkum, 1977) is sporteconoom aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

Voor meer informatie kunt u contact opnemen via willem.deboer@han.nl of 06-13076024.

Door Jochen O. Mierau – Hoogleraar Economie van de Volksgezondheid (RUG).

Zorg en gezondheid, wat staat voorop

Nederland kent grote en stijgende gezondheidsverschillen. Aan analyses en beschrijvingen van de verschillen is geen gebrek, maar vooralsnog is ondanks goede bedoelingen, beloftes en tal van programma’s en projecten geen daling van gezondheidsverschillen ingezet. De roep om nog meer onderzoek is heel verleidelijk, maar het probleem is niet een gebrek aan kennis, het is een gebrek aan lef. Duurzame daling van gezondheidsverschillen ontstaat niet uit stimuleren en ontmoedigen, zoals het coalitieakkoord beoogt, maar door beleidskeuzes die gezondheid in plaats van zorg voorop stellen. Curatieve zorg blijft cruciaal, maar we kunnen niet op de zorg van vandaag blijven vertrouwen om het gebrek aan daadkracht in het gezondheidsbeleid van gisteren te genezen. Vandaag is het gisteren van morgen dus wat kunnen we nu doen? Het begint met het stellen van heldere doelen waar bewindspersonen verantwoordelijkheid voor dragen.

Tegenstellingen

De etalage van (potentiële) effectieve interventies voor het verlagen van gezondheidsverschillen is alles behalve leeg. Het probleem is dan ook niet dat we niet weten wat we moeten doen. We weten dat mensen met overgewicht een veel grotere kans hebben op complicaties bij Covid19 en andere ziekten en toch stijgt het aantal fastfoodvestigingen razendsnel. We weten dat armoede een belangrijke determinant van ongezondheid is, toch gebruiken we armoede als drukmiddel om mensen aan het werk te krijgen. We weten dat een suikertaks werkt, maar in het coalitieakkoord staat slechts een intentie om erover na te denken. De kennis is er wel maar het gebruik van de kennis is te vrijblijvend. Het probleem is, kortom, dat we niets doen.

Gezondheidsdoelen vaststellen

Om de vrijblijvendheid vaarwel te zeggen, moeten we doelen durven te stellen die ook onder druk steevast overeind blijven. Om dat fundament te verkrijgen moeten die doelen dezelfde kracht krijgen als gebruikelijk voor andere beleidsterreinen. Denk aan de EU-begrotingsnormen. Als die in het geding komen, leidt dat tot nieuwe onderhandelingen in het kabinet en als de bewindspersonen er niet uitkomen, valt het kabinet. Als gevolg van het niet bereiken van gezondheidsdoelen is nog nooit een kabinet gevallen. Sterker nog, als nationale of gemeentelijke begrotingsdoelen alleen gehaald kunnen worden door het onder druk zetten van de volksgezondheid, bijvoorbeeld door bezuinigingen op welzijn en onderwijs of het afschaffen van schoolzwemmen, dan zal gezondheid altijd verliezen. Met gezondheidsdoelen wordt de balans hersteld en wordt gezondheid op gelijke maatschappelijke waarde geschat als sluitende overheidsfinanciën.

Het hebben van doelen dwingt beleidsmakers op nationaal, regionaal en lokaal niveau om actief gebruik te maken van het grote aanbod van effectieve interventies. En als het huidige aanbod aan interventies niet het gewenste effect weet te sorteren, zijn de doelen een duidelijke prikkel om te investeren in interventies die wel het gewenste effect hebben.

Idealiter worden doelen gesteld op nationaal niveau en vervolgens doorvertaald naar de regionale en lokale context. Denk aan doelen voor ervaren fysieke en mentale gezondheid, het aantal rokers, mensen met pre-diabetes etc. In plaats van te wachten  op nationale besluitvorming staat het echter elke provincie, GGD, gemeente, verzekeraar of zorginstelling vrij om zelf gezondheidsdoelen te stellen om naartoe te werken. Net als bij klimaat- of begrotingsdoelen geldt dat een overheid of organisatie gezondheidsdoelen nooit zelfstandig kan bereiken, ook de rijksoverheid niet. Het vergt lef van organisaties om zich verantwoordelijk te durven stellen voor doelen die ze niet alleen kunnen bereiken.

Eigen verantwoordelijkheid versus politieke verantwoordelijkheid

Gezondheid is een eigen verantwoordelijkheid, die echter ontstaat in de leefomgeving waar we collectief verantwoordelijk voor zijn. Als ongezonde voeding overmatig wordt aangeboden en alom door heel bekend Nederland wordt aangeprezen, is het haast hoogmoed om de burger aan te spreken op de eigen verantwoordelijkheid om al die verleidingen te ontlopen. Gezondheidsdoelen leiden ertoe dat maatregelen die politiek moeilijk lijken te liggen niet uit de weg worden gegaan. Die maatregelen zijn bekend, we hebben het hele tabaksdraaiboek waar we uit kunnen putten. Daarvan weten we dat prijs, beschikbaarheid en aanprijzing belangrijke knoppen zijn waaraan gedraaid kan worden om gebruik te verlagen. Voor andere domeinen, zoals junk-food in zowel de supermarkt als de horeca, kan uit hetzelfde pallet gekozen worden.

Het is wel te gemakkelijk om het bedrijfsleven als bron van al het kwaad te zien. Bedrijven en hun innovatiekracht spelen net als burgers en overheid een cruciale rol bij de overgang naar een gezonde samenleving. Als het Coca Cola gelukt is de cocaïne uit de cola te halen en daarna alsnog een van de grootste bedrijven van de wereld te blijven, dan moet het ook mogelijk zijn om het uitgangspunt van gezonde voeding rendabel te maken. Gezondheidsdoelen kunnen hierbij helpen, omdat het helderheid biedt over  beleid voor de langere termijn en er middels regulering een gelijk speelveld gecreëerd  wordt. Om de overgang te stimuleren kan, naar voorbeeld van het klimaatfonds, gedacht worden aan een transitiefonds waaruit aanloopkosten voor gezondere voeding en een gezondere leefomgeving worden vergoed. Uiteraard moet de nadrukkelijke voorwaarde daarbij zijn  dat alle ongezonde voeding uit de schappen verdwijnt en de leefomgeving ook echt gezondheid stimuleert.

Als de overheid de gezondheidsverschillen in Nederland oprecht wil verkleinen, dan is de eerste stap het stellen van  gezondheidsdoelen die de gezondheidsambitie van de overheid uit de vrijblijvende sfeer haalt en tot een concrete beleidsdoelstelling verheft.

Contactgegevens: (j.o.mierau@rug.nl) en twitter (@JOMierau)

Publicatiedatum 5 februari 2022

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 21 april vindt het congres Op weg naar een gezonde generatie; samenwerken in de regio plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Door Léon Wever.

In Zwolle is het gelukt. Zwolle Gezonde Stad zorgt voor het verkleinen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Er is een breed gevoelde noodzaak om die verschillen terug te dringen. Mensen met een lage opleiding sterven 7 jaar eerder en leven 18 jaar korter in goed ervaren gezondheid dan mensen met een hoge opleiding, aldus het RIVM.

Waarom is de aanpak in Zwolle succesvol? Wilderink en anderen zijn dit bij de betrokkenen van de aanpak nagegaan en ontdekten negen succesfactoren. Léon Wever vat hun onderzoeksverslag samen.

Zwolle Gezonde Stad

Zwolle werkt al jaren aan een gezonde leefstijl van haar inwoners en het terugbrengen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Sinds 2010 gebeurt dat met de JOGG-aanpak. JOGG staat voor Jongeren Op Gezond Gewicht. De aanpak is succesvol, aldus een evaluatie. Ook de gemeente is tevreden. Zo heeft Zwolle in de wijken met deze aanpak minder basisschoolkinderen met overgewicht, vergeleken met wijken zonder deze aanpak.

De oorzaken van sociaaleconomische gezondheidsverschillen zijn complex. Ze liggen op het niveau van de mensen zelf, zoals een gebrek aan kennis over gezonde leefstijl. Maar het wordt ook steeds duidelijker dat de sociale en fysieke omgeving van de mensen van groot belang is. Denk aan het gebrek aan speelplaatsen in sommige wijken, of de aanwezigheid van fast food restaurants. Wil je de gezondheid van de mensen bevorderen en de gezondheidsverschillen terugdringen, dan moet je je richten op het individu èn de omgeving. Dan heb je veel partijen nodig. In Zwolle gaat het bijvoorbeeld om scholen, huisartsen, buurtsportcoaches, thuiszorg, diverse gemeentelijke diensten en de hogeschool. En dan zijn er ook nog diverse landelijke kennisinstellingen betrokken, zoals het RIVM, Pharos en ZonMw.

Negen succesfactoren

Hoe kom je erachter waarom een aanpak werkt? Onderzoek daarnaar blijkt schaars. De auteurs hebben allerlei betrokkenen bij Zwolle Gezonde Stad gevraagd om terug te kijken en succesfactoren te noemen. De belangrijkste zijn:

Samenwerking tussen diverse lokale organisaties. Denk hierbij aan het bepalen van gedeelde ambities en richt je op een coalition of the willing, ook op de werkvloer.

Steun op strategisch, tactisch en operationeel niveau. Verzeker je van een brede politieke steun. Zoek naar wederzijdse voordelen. Het gaat niet alleen om de wethouders of uitvoerders op het gebied van gezondheid en zorg, maar ook om degenen die zich richten op sport, ruimtelijke ordening en het sociaal domein.

Communicatie en coördinatie. Zorg voor onafhankelijke leiding van het netwerk (programma-manager) en duidelijke aanspreekpunten in de samenwerkende organisaties.

Ingebed zijn van de aanpak in het beleid en werkwijze van elke organisatie. Laat het werk onderdeel zijn van ieders reguliere activiteiten. Die interne coördinatoren moeten dat in de gaten houden. Zie de aanpak meer als een ‘beweging’ dan als een ‘programma’.

Samenwerking met private partijen. Zoek private partijen voor financiële steun, kennis en besluitvaardigheid. Hun rol is open.

Samenwerking met burgers. Betrek burgers er vanaf het begin bij, in kleine stappen en kortdurend. Maak hun input snel zichtbaar in iets concreets.

De aanpak profileren als een merk. Het merk Zwolle Gezonde Stad – en het vertellen van de succesverhalen – helpt bij het vergroten van de bewustwording voor het belang van de aanpak bij de betrokkenen. Voor burgers is dit merk trouwens niet belangrijk.

Meegaan met en profiteren van wat er al is. Tal van organisaties – lokaal en landelijk – werken op de een of andere manier aan een gezonde leefstijl, of zitten in bestaande netwerken. Sluit daarop aan.

Continu monitoren, evalueren en leren van doelen en processen. Meet de uitkomsten en wat je doet. Schakel de hogeschool of universiteit in.

Er is misschien nog een tiende succesfactor uit de literatuur of beleidsdocumenten af te leiden, namelijk een geïntegreerde aanpak van preventie en zorg. De auteurs constateren dat dit door de Zwolse betrokkenen niet als een belangrijke succesfactor wordt gezien.

Uiteraard geven de auteurs ook de beperkingen van hun kwalitatieve studie aan. Hoe dan ook, de succesvolle ervaringen in Zwolle zijn van belang voor de aanpak van de even beschamende als taaie sociaaleconomische gezondheidsverschillen in ons land.

Sociaal-economische verschillen in gezondheid en levensverwachting zijn onaanvaardbaar vanuit het principe van gelijkwaardigheid van mensen: Hoger opgeleiden leven gemiddeld 72 jaar in goede gezondheid, laagopgeleiden slechts 53 jaar. Bovendien is bewezen dat grote verschillen in gezondheid en inkomen resulteren in sociaal ongezonde samenlevingen, waarin veel geweld, verslaving en overgewicht voorkomt en veel burgers die zich in eigen land niet thuis voelen. Met woorden van deze strekking opent een pas uitgekomen nota, opgesteld door personen uit de netwerken zorg van Groen Links en PvdA. De nota heeft als titel Onaanvaardbare Gezondheidsverschillen: oorzaken, gevolgen en kansen om die te verkleinen  Op basis van twee conferenties met leden van de PvdA en van Groen Links, vele discussies in de voorbereidingsgroep en recente rapporten over gezondheidsverschillen kwam de nota tot stand. Het stuk richt zich tot de Kamerfracties en alle gemeenteraadsfracties van de twee partijen.  Penvoerders ervan zijn Nico Bernts (PvdA), Fuusje de Graaff (GL), Pouwel van der Siepkamp (GL), Paul van der Velpen (GL) en ondergetekende (PvdA). Hieronder volgen enkele aanbevelingen uit de nota voor de gemeenteraadsfracties. 

• Zorg ervoor dat projecten en initiatieven in verschillende beleidssectoren elkaar versterken en bijdragen aan een cultuuromslag, waarbij  er naast eigen verantwoordelijkheid ook gewerkt wordt aan een collectieve verantwoordelijkheid voor de omgeving van burgers.
• Verbeter de vaak beperkte toegankelijkheid voor laaggeletterden van voorzieningen waar iedereen recht op heeft;
• Verbeter een adequate inkomensondersteuning en armoedebeleid (In Nederland leven ca. 1 miljoen mensen in armoede);
• Verbeter met een gerichte aanpak de leefsituatie van jonge kinderen: De eerste 1000 dagen van een kind zijn cruciaal voor zijn/haar gezondheid als volwassene; 
• Dring roken, alcoholgebruik en ongezond eten terug, om te beginnen in wijken waar dit kinderen het meeste treft;
• Tref maatregelen om milieurisico’s (bijvoorbeeld blootstelling aan fijnstof) te verkleinen;
• Spreek beheerders van bijvoorbeeld supermarkten, scholen, woningbouwverenigingen aan op hun mogelijke bijdrage aan het verbeteren van een gezonde omgeving voor onze burgers;
• Benut beter de gemeentelijke mogelijkheden tot preventie door alleen effectieve interventies in te kopen binnen de Wet Maatschappelijke Ondersteuning en de Jeugdwet en de Jeugdgezondheidzorg;
• Top met het steeds opnieuw aanbesteden: gun kwalitatief goede welzijns-, onderwijs, huisvestings-, en zorgorganisaties het werk voor langere termijnen, zodat duurzame samenwerking kan ontstaan. 
• Spreek door de gemeente gesubsidieerde instellingen aan op het verkleinen van de gezondheidsverschillen. 

De onderbouwing van deze aanbevelingen tref je niet in dit bericht aan en wel in de nota. De aanbevelingen voor de kamerfracties lijken daarop, zijn algemener en bevatten een pleidooi voor fiscale gezondheidspolitiek zoals een suikertax. 

De netwerken zorg van Gl en PvdA hopen dat hun fracties in de Kamer en de gemeenteraden de nota gebruiken om initiatiefvoorstellen, moties of schriftelijke vragen te stellen. De volledige nota tref je hier aan.