Guus Schrijvers

Door Marcel Monden, geneesheer-directeur, Elsbeth de Ruijter, lid raad van bestuur/psychiater, en Rob de Ruiter, hoofd ICT. Alle drie zijn werkzaam bij GGZ Noord-Holland-Noord.

Waar medicatie gebruikt wordt, is het van het grootste belang om toe te zien dat het gebruik daarvan veilig en verantwoord plaats vindt. In het kader van de wetgeving is vereist dat er zowel binnen de instelling als daarbuiten duidelijk omschreven processen zijn om de veiligheid te verhogen en te borgen. Drie auteurs die leiding geven aan het innovatieve GGZ NHN (Noord-Holland-Noord) beschrijven hieronder het medicatiebeleid aldaar.

Een nieuw formularium

Binnen de instelling is er begin 2021 een nieuw geneesmiddelen formularium verschenen gebaseerd op de bestaande richtlijnen en protocollen die er bestaan voor de behandeling van de diverse psychiatrische stoornissen. Dat met het doel om de juiste zorg te bieden en onnodige behandeling te vermijden zoals bijvoorbeeld het vierde SSRI (serotonine heropnameremmer) voorschrijven terwijl de drie daarvoor al niet werkzaam waren. Dat verschijnsel komt namelijk terug in intervisies en in de lopende opleidingstrajecten tot bijvoorbeeld psychiater en geriater. De huisapotheek is actief in het hele proces betrokken.

Veiliger distributie

Het onlangs herziene medicatie-distributieprotocol is een belangrijke pijler in de medicatieveiligheid. Omdat het lastig is om een dergelijk protocol goed te implementeren, zijn er hiervoor in alle teams (zowel klinisch als ambulant) aandachtfunctionarissen aangesteld. Die spelen een belangrijke rol in de zorgvuldige distributie van de medicatie. Dat zijn toegewijde verpleegkundigen die ook een extra scholing hebben gekregen over medicatie. Ook online zijn er diverse scholingen beschikbaar over toediening en distributie van medicatie. Twee keer per jaar vinden er bijeenkomsten plaats met de aandachtfunctionarissen samen met de projectleider, de huisapotheker en de geneesheer-directeur die de medicatiedistributie in portefeuille heeft. Er wordt sterk aangedrongen om bij fouten een VIM (Veilig Incidenten Melden) te maken zodat zo snel mogelijk en transparant meetbaar gestuurd kan worden op fouten die kunnen berusten op menselijke fouten maar ook kunnen komen door haperingen in het proces.

Terugdringen polyfarmacie

Tot zover de praktijk, maar GGZ NHN heeft ook ambities om de medicatieveiligheid verder door te ontwikkelen. Polyfarmacie en overmatig gebruik van benzodiazepines zijn al jaren een knelpunt bij medicatieveiligheid. Samen met de huisapotheker wordt een systeem opgezet om polyfarmacie terug te dringen, te beginnen bij onze cliënten die op afdelingen verblijven voor langer durend verblijf. Minimaal jaarlijks, en op indicatie vaker, neemt de arts of psychiater van de afdeling samen met de apotheker de medicatie door en kijkt kritisch wat er mogelijk afgebouwd of gestopt kan worden. Er is nadrukkelijk gekozen om dat eerst op deze afdelingen te doen omdat het overzicht van de voorgeschreven medicatie daar helder is. GGZ NHN zou het proces graag versnellen; de wil is er zeker maar ook hier maakt het beperkt beschikbaar zijn van artsen, psychiaters en apothekers dat het proces vertraagd is.

Benzodiazepines: worden toch nog steeds voorgeschreven

Binnen de organisatie worden goed bezochte webinars voor medewerkers gehouden om de noodzaak van het terugdringen van polyfarmacie onder de aandacht te brengen. Binnen dezelfde webinars is er aandacht voor het overmatig gebruik van benzodiazepines. Hoewel het al vele jaren duidelijk is dat ze verslavend zijn en hun effect op termijn verliezen, worden deze nog altijd te veel voorgeschreven.

Uitgiften digitaliseren uniformeren

Een heel belangrijke ambitie is om kritische processtappen zoals de uitgifte te uniformeren en te digitaliseren. Waar voorheen het aftekenen op papier gebeurde streeft GGZ NHN er naar om dit digitaal te doen. Dit is veiliger. De afgelopen twee jaar is dit digitaal aftekenen op alle klinische afdelingen geïmplementeerd, waarbij een zogenaamd teach-the-teachermodel is gebruikt om de afdelingen onderling te helpen om het mogelijk te maken. Deze klinische oplossing is een uitbereiding van ons elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) van softwarebedrijf Farmedivisie.

Ambulante medicatiebewaking blijft lastig

Het blijft wel lastig om in de ambulante situatie ook goed overzicht te hebben over de medicatie die een cliënt gebruikt. Toch is ook daar de ambitie om de veiligheid te vergroten.  Er wordt daarom nu gewerkt aan een gebruikersvriendelijker toegang tot het LSP (Landelijk Schakelpunt). Vanuit de eisen van het landelijke VIPP GGZ programma is namelijk geregeld dat onze voorschrijvers inzage kunnen krijgen op clientniveau wat via een stadsapotheek wordt voorgeschreven. Maar omdat veel cliënten de daarvoor noodzakelijk toestemming nog niet hebben verleend, is dat systeem verre van sluitend. Technisch is het dus nu wel mogelijk. Dus hier gaan we verder op sturen.

Medicatieveiligheid ook regionaal aanpakken: uniek in Nederland

Daarnaast is GGZ NHN  nu bezig om ook een deel van de ambulante toedieningsregistratie van onze beschermde woonvormen verder te digitaliseren via een regionale ambulante toedieningsregistratie applicatie met de naam CareXS Meddy. Daartoe is ook onlangs een samenwerking aangegaan met onze lokale ketenpartners. GGZ NHN heeft het convenant getekend om deze samenwerking verder uit te werken. Dat is een belangrijke stap in de medicatieveiligheid in Noord-Holland omdat vrijwel alle ketenpartners aangesloten zijn. Voor zover te overzien is GGZ NHN de eerste GGZ instelling die op deze manier wordt aangesloten. We hopen eind 2022 dit goed geborgd ingevoerd te krijgen met onze projectpartners.

Kortom

Sinds enkele jaren kent het medicatiebeleid van GGZ NHN tal van initiatieven om veiligheid en kwaliteit van voorschrijven, uitgiften en jaarlijkse bewaking te verhogen. Leveren deze inderdaad meer gepaste zorg en meer medicatie-veiligheid op? Wij zijn bezig deze evaluatie-vraag te beantwoorden. Graag komen wij hierop terug in deze Nieuwsbrief.

Door Johan Lambregts.

Een statement van Buurtzorg

Buurtzorg Nederland gaat het zorgpersoneel in maart 2022 een salarisschaal hoger indelen. De maatregel geldt niet voor administratief personeel en management, maar alleen voor (wijk)verpleegkundigen en (wijk)ziekenverzorgenden. Wijkziekenverzorgenden komen in schaal 45, de ‘verpleegkundigen in de wijk’ in schaal 50 en de wijkverpleegkundigen in 55.  Daarmee gooit Buurtzorg een knuppel in het cao-hoenderhok.

Buurtzorg maakt een keuze. Een keuze voor het primaire proces in de zorg. Een keuze om iets te doen aan de tekorten en de problemen van ontoegankelijke zorg.

Het specifieke beloningsbeleid past bij de schaarste op de arbeidsmarkt. Economische wetten leren dat wat schaars is duurder wordt. Het past ook bij een noodzakelijke herwaardering van verpleegkundigen. En dat begint niet met applaus maar met reparatie van de salarissen! Buurtzorg zet het maatschappelijk applaus, wat overigens verstomd is, om in daden. Het past in een tijd waarin de ‘nieuwe’ coalitie geen woord aan verpleegkundigen wijdt in het coalitieakkoord. 

Productiviteit en werklast

Buurtzorg gaat de salarisverhoging realiseren door verhoging van de productiviteit (hoeveel?), door de bereikbaarheidsdiensten anders te organiseren en verlaging van het ziekteverzuim naar drie procent. Buurtzorg kan dat doen doordat zij goede tarieven heeft bedongen bij zorgverzekeraars. Mede door haar grootte heeft Buurtzorg een veel betere positie in de onderhandelingen met verzekeraars. Het ongewenste effect van marktwerking! De werklast gaat in ieder geval omhoog, waarmee de salarisverhoging deels een sigaar uit eigen doos is. Kiezen de wijkverpleegkundigen daarvoor? En is er dan nog rek bij de medewerkers, in deze tijd van enorme druk?

Consequenties voor derden

Buurtzorg geeft een signaal af dat de wijkverpleging een aantrekkelijke sector is om in te werken. Dat is heel hard nodig. De wijkverpleging is cruciaal. Maar de salarisverhoging kan tot concurrentie leiden en dat roept reacties op. Bestuurders laten horen dat er geen tweedeling mag ontstaan in de zorg.  Zij geven aan dat het ook gaat om verpleeghuizen, ziekenhuizen, de GGZ etc. En dat klopt.

De actie van Buurtzorg zet hopelijk de zorgverzekeraars in beweging om meer geld voor verpleegkundigen en verzorgenden beschikbaar te stellen. Het blijft immers schrapen binnen ontoereikende tarieven. Andere goede aanbieders, met dezelfde werkwijze als Buurtzorg, kunnen dit niet betalen en willen de werkdruk niet verhogen.

Wat hier aan voorafging

Even terug in de historie van dit dossier: In November 2020 gaf de RVS  in haar advies Applaus is niet genoeg aan: ”Waardering voor zorgverleners gaat in eerste instantie over het bieden van passende arbeidsvoorwaarden. Vooral voor verzorgenden en verpleegkundigen ontbreekt een aantrekkelijk en passend loopbaanperspectief. Bovendien is het inkomen van vooral verzorgenden niet altijd voldoende om economisch zelfstandig te zijn.”

De SER kwam op 12 mei 2021 met aan de slag voor zorg waarin onderzoek van AWVN wordt aangehaald: “Als buiten de zorgsector wordt gekeken naar referenties in de publieke sector als geheel, cao’s in het bijzonder of ten opzichte van de algemene markt dan valt op dat vier van de vijf zorgcao’s een “buikje” in de loonlijn laten zien. Er is bij deze cao’s sprake van een demping van de eindsalarissen in de middelste functiegroepen. Hierdoor ontstaat voor deze groepen een salariskloof ten opzichte van de referentiemarkten”. Dit betreft verpleegkundigen en verzorgenden. Voor het startsalaris van verpleegkundigen is geschat een reparatie nodig van € 1.000,-.

Hierna volgden een aantal cao-onderhandelingen:

CAO UMC

Per 1 januari 2021 worden de salarissen van de schalen 7 t/m 10 in de functiefamilies Verzorging en Verpleging, (…) verhoogd met 3,5% en op 1 januari 2022 nogmaals met 3,5 % (In totaal dus + 7%) en het eind van de schalen wordt met twee extra periodieken verlengd.

CAO GGZ

Allen krijgen 2% op 1 juli 2022, 2% op 1 mei 2023 en 2% op 1 jan 2024. Daarboven wordt als reparatie bijdrage van de FG 35 t/m FG 65 schalen de onderste trede verwijderd en wordt een boventrede toegevoegd. Ook krijgt men de keuze om € 500,- te besteden aan brutoloon of andere zaken.

CAO ziekenhuizen

Partijen hebben de intentie stappen te zetten om de salarisachterstand van de middengroepen te beperken. De NVZ deelde mee dat de reparatie 9% zou moeten bedragen. Er wordt met steun van CNV en FNV naast een generieke salarisverhoging van 2% aan de FWG-schalen 40 t/m 65 een extra trede toegevoegd. Ook krijgen alle medewerkers in de FWG-schalen 45 t/m 55 een extra salarisverhoging.

De effecten:

Het gemiddeld salaris van verpleegkundigen op een klinische afdeling (FWG 45-4) stijgt volgens de NVZ met 3,3%; volgens NU ’91 met 2,2%, gerekend vanaf de datum dat de oude cao verliep (1-7-21). De NVZ rekent vanaf 1 januari 2022 (13 maanden).

Bij een SEH-verpleegkundige (FWG 55-4) telt de NVZ een gemiddelde salarisverhoging van 2,2%. NU ’91 komt tot 1,4%, gerekend van een periode van 19 maanden.

NU’91 en de FBZ hebben deze cao (nog) niet ondertekend.

De actie van Buurtzorg als breekijzer voor één CAO voor verpleegkundigen

Is er voldoende gerepareerd in de cao’s conform SER-advies en RVS rapport? Nee. Er is wel geïndexeerd. Er zijn verschillen tussen de branches in de cao’s voor verpleegkundigen. Brancheorganisaties houden daarmee ongewenste concurrentie tussen sectoren in stand. Het laat de noodzaak zien van één landelijke cao voor verpleegkundigen. De vakbonden, behalve NU’91, zijn tegen, onder het mom van solidariteit. Solidariteit is een groot goed. Maar solidariteit in de cao’s gaat ten koste van verpleegkundigen.

De quote bij de nieuwe cao ziekenhuizen “Partijen hebben de intentie om in lijn met het overheidsbeleid in de komende cao’s verdere stappen te zetten om de salarisachterstand van de middengroepen te beperken” laat zien hoe traag dit proces verloopt. En staat in schril contrast met de dagelijkse werkelijkheid van verpleegkundigen. De actie van Buurtzorg kan een breekijzer zijn op weg naar de landelijke cao verpleegkundigen.

Mijn statement

Waar het in essentie aan ontbreekt is de medeverantwoordelijkheid van politiek en financiers. Er is geen enkel gevoel van urgentie bij zorgverzekeraars. Zorgaanbieders zijn afhankelijk van hun tarieven. Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Het grootse probleem in de zorg is het tekort aan verpleegkundigen en verzorgenden. Er moet niet alleen een structurele loonsverhoging komen maar ook meer ruimte voor ontwikkeling en doorgroei. Zolang de politiek en zorgverzekeraars betere arbeidsvoorwaarden niet als topprioriteit zien, zal er weinig veranderen.

Meer salaris voor wijkverpleegkundigen en verzorgenden Is dat erg? Nee, dat is niet erg, het is erg noodzakelijk!

 Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 21 april vindt het congres Op weg naar een gezonde generatie; samenwerken in de regio plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Door Paul Schnabel.

In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat Paul Schnabel in die rol zou doen aan de totstandkoming en toetsing van beleid komt hier aan de orde. Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon zet hij het onderstaande punt hoog op zijn beleidsagenda.  Daaraan vooraf gaat een korte inleiding.

Wachtlijsten, wachtlijsten, wachtlijsten, dat is het grote probleem van de geestelijke gezondheidszorg. Dat zal iedere nieuwe minister van volksgezondheid te horen krijgen. En nee, dat is nu eens niet omdat de pandemie het noodzakelijk maakt de reguliere zorg  af te schalen. Wachtlijsten zijn al jaren een zorg in de GGZ en die zorg is groter naarmate ze langer werden.

Is er wat aan te doen? Meer hulpverleners inzetten, ja maar na de huisartsen zijn de psychiaters met bijna 4000 actieve beroepsbeoefenaren al het grootste medisch specialisme en het aantal psychologen in de GGZ is zelfs bijna twee keer zo groot. In het BIG-register staan bovendien 5500 psychotherapeuten apart geregistreerd en dan zijn er nog eens tienduizenden verpleegkundigen en begeleiders werkzaam in de GGZ. Een veelvoud allemaal van wat er veertig of zelfs maar twintig jaar geleden werkzaam was in de geestelijke gezondheidszorg. ‘Oneindige behoefte, oneindige zorg’ was de titel van de eerste conferentie die ik als jong onderzoeker in 1978 mede organiseerde bij wat toen het Nationaal Centrum Geestelijke Volksgezondheid (nu Trimbos-instituut) heette. Wisten wij veel, al zou je ook kunnen zeggen dat het onderwerp getuigde van een vooruitziende blik.

Wachtlijsten en wachttijden

De vraag naar hulp bij psychische problemen, vooral in de vorm van psychotherapie, nam toen al sterk toe. Bij het departement en de bewindspersonen bestond toch eerder het gevoel dat de vraag achterbleef bij de werkelijke ellende. De GGZ moest groeien en beter gespreid raken over het land. Bij de Ziekenfondsraad, destijds het geheime en dus echte ministerie van volksgezondheid, werd daar anders over gedacht. Voor dat soort problemen kon je toch ook wel bij de kapper of de buurvrouw terecht. Men vreesde een ongebreidelde groei van de kosten en van het aantal psychologen in de GGZ. Ook dat getuigde van een vooruitziende blik, al kun je niet zeggen dat ze daar in Amstelveen ook veel van psychische problemen wisten. Dat wilden ze trouwens ook helemaal niet.

Wat in de politiek en het beleid wachtlijsten heten, zijn voor de hulpvragers wachttijden. Vaak vele maanden voor er een eerste afspraak gemaakt kan worden en dan kan het nog weer maanden duren voor er, als het al zo ver komt, van hulpverlening sprake is. Dat is niet altijd erg, problemen kunnen – iedere huisarts weet dat – mettertijd verdwijnen of zich al zo lang voortslepen, dat een paar maanden uitstel het verschil niet maakt.  Het is wel erg, wanneer de problemen het gewone functioneren en het dagelijkse leven, ook van de partner of anderen in de omgeving, ernstig en blijvend verstoren. Dan moet er snel hulp worden geboden.

Anders of minder organiseren

Als ik minister van volksgezondheid zou zijn, zou ik weten – en anders zou het me wel snel duidelijk gemaakt worden – dat ik niet echt de baas ben van de gezondheidszorg. Als je als minister echt de baas wilt zijn, kun je beter naar onderwijs, sociale zaken of justitie gaan. De verzekeraars zijn de bazen van de zorginstellingen en die zijn weer grotendeels baas in eigen huis. Toch zou ik als minister samen met de Nederlandse GGZ, de officiële naam van de vereniging van GGZ-instellingen, alles op alles willen zetten om die verschrikkelijke wachttijden sterk terug te dringen. Dat is niet simpelweg een kwestie van een extra blik hulpverleners open trekken. Dat extra blik is er niet, zeker niet op korte termijn. Het is wel een kwestie van de zorg anders organiseren, misschien zelfs wel minder organiseren. Snel een eerste contact in de vorm van eerste hulp. Simpel gezegd, de patiënt weer een beetje op het padje helpen en liefst ook houden. Pas als dat niet lukt, wordt het tijd voor een diagnose en een therapie of een vorm van begeleiding. Maar ja, dat schreef ik veertig jaar geleden ook al.

In de lichamelijke gezondheidszorg is er een grote afstand tussen de zorg van de huisarts en de zorg van een academisch ziekenhuis. Het is de bedoeling dat die afstand ook zo groot mogelijk blijft. Dat is dan het echte succes van de huisarts. In de GGZ is de hele zorg langzamerhand in handen gekomen van een paar grote conglomeraten van instellingen. Die moeten alles bieden en dat steeds meer op een manier die hun handen zo bindt dat veel zorg uit hun handen valt. De best herstelbare scherven worden dan weer opgepakt door duizenden zelfstandig gevestigde hulpverleners, niet zelden nadat zij de benauwende banden met de instelling hebben doorgesneden. Een gedwongen opneming betekent dagen werk op papier, aan de telefoon en in overleg. Dat was niet wat je wilde toen je voor de GGZ koos.

Mensen met Ernstige Psychiatrische Aandoeningen, inderdaad steeds vaker al EPA’s genoemd, hebben in zorg weer een ander probleem. Steeds weer andere mensen bemoeien zich met jou en vinden iets van jouw problemen. Er is weinig personele en persoonscontinuïteit in de geestelijke gezondheidszorg en juist dat is voor veel patiënten die jarenlang en vaak hun hele verdere leven zorg en begeleiding nodig hebben, zo belangrijk. Als minister zou je dan graag persoonlijke continuïteit in de zorg  willen belonen. Daar past ook bij meer vertrouwen in de zorg door de persoon dan door de registratie van de zorg. De menselijke maat dus.

Meer dan gezondheidszorg, wel één regie

Psychische problemen worden herkend in gedrag, dat goed functioneren van de persoon in de weg staat. Hij of zij wordt er niet gelukkig van en de sociale omgeving is er niet gelukkig mee. Vaak gaat het om beperkingen die niet op te heffen zijn en ook niet voorkomen konden worden. De vraag is dan hoe je zo goed mogelijk verder kunt leven met zo min mogelijk last voor jezelf en voor anderen van de beperkingen. Als minister wil je dan ruimte kunnen scheppen voor aangepast werk, begeleid wonen en sociale ondersteuning. Dat is meer dan gezondheidszorg, maar zeker bij ernstige psychiatrische aandoeningen is juist dat meer nodig. En dat dan graag in één pakket ondergebracht en door één regisseur geregeld en beheerd.

Tussen 2022 en 2026 zullen de psychische problemen niet anders zijn dan ze voordien waren. Doorbraken in behandeling zijn er niet te verwachten, zelfs niet op langere termijn. De belangrijkste taak van een minister van volksgezondheid zal op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg het verbeteren van het levensperspectief van mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen moeten zijn. Dat zal ook met de grootste inzet niet klaar zijn in 2026, maar je moet ergens beginnen.

Tenslotte

Tot zover de hoofdpunten voor de agenda van het beleidsterrein dat de redactie mij toebedeelde. Gedreven door  het gezondheidsbelang van Nederlandse burgers en patiënten en de arbeidsvreugde van  zorgprofessionals heb ik deze opgesteld.

Op 11 juni vindt het congres Het Relaxte Kind plaats. Tijdens dit interprofessionele congres geven zorgprofessionals, onderzoekers en beleidsmakers kennis en inzicht in de geestelijke gezondheid van de jeugd, de knelpunten, de vraagstukken en mogelijke oplossingen. De organiserende Guus Schrijvers Academie hoopt daarmee bij te dragen aan een optimale ontwikkeling van de jeugd en een podium te bieden aan zorginnovatie.

Antwoord op vele vragen

Tijdens het congres in stadion Galgenwaard te Utrecht beantwoorden deelnemers en sprekers de volgende vragen:

• Hoe gaat het met de geestelijke gezondheid van onze jeugd? Marloes Kleinjan (Trimbos-instituut en Universiteit Utrecht) vertelt ons welke geestelijke gezondheidsproblemen onze jeugd heeft en in welke omvang die problemen voorkomen.
• Welke innovatieve ontwikkelingen zien we in de geestelijke gezondheidszorg? Floortje Scheepers (Universiteit Utrecht) neemt ons mee met de innovatieve ontwikkelingen in de geestelijke gezondheidszorg in het algemeen en die voor de jeugd in het bijzonder. Zij geeft daarbij aan wat de betekenis van die innovaties is voor het functioneren van de preventie en zorg.
• Welke effectieve aanpakken zijn er om problemen op het gebied van de geestelijke gezondheid bij jeugd te voorkomen, vroeg te signaleren en aan te pakken? Esther van Efferen-Werma van het Erasmus MC gaat hierop in.
• Hoe kun je de schaduwkanten van het ouderschap bespreekbaar maken? Ouderschap is kwetsbaar en staat soms onder druk als gevolg van ziekte of stress. Susan Ketner en Peter v.d. Ende (Hanze Hogeschool Groningen) vertellen welke strategieën ouders kunnen inzetten om hun ouderschap te vervullen.
• Hoe kunnen we kwetsbaarheden in de adolescentie (12-25 jaar), voorkomen en tijdig signaleren om de kans op SOLK (Somatisch Onbegrepen Lichamelijke Klachten) te verkleinen? Wico Mulder (Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ)) geeft aan wat er moet gebeuren. Daarbij wordt de methodiek van @ease toegelicht.
• Hoe geeft je ketensamenwerking vorm? In Capelle aan den IJssel werken gemeente, CJG en scholen samen in preventie, signalering en ondersteuning van jongeren met depressieve klachten en/of suïcidale gedachten. Ingrid Aikema (VO) en Marlies Kraaijeveld (CJG) vertellen hoe ze dat doen.
• Hoe kunnen we kinderen met psychische problematiek beter helpen? Hoe kan een kind beter worden ondersteund en geholpen? Anneke Dantuma (STBN) en Mark Weghorst (NCJ) gaan de dialoog hierover aan voor een kindvriendelijk alternatief.
• Hoe vertalen we de speerpunten uit de landelijke nota gezondheidsbeleid van het ministerie van VWS, die betrekking hebben op de geestelijke gezondheid van jeugd, naar lokaal beleid? Jeroen Lammers (Trimbos Instituut) gaat met u in gesprek over de mogelijkheden.
• Welke goede praktijkvoorbeelden zijn er? In workshops en flitspresentaties maakt u kennis met:

1. – Ondersteuning voor kwetsbare gezinnen tijdens en na de zwangerschap: VoorZorg en
2. – Stevig Ouderschap, Lieke Vermeulen (NCJ)
3. – Leren omgaan met stress voor jongeren en voor ouders van een baby of peuter, EvaPotharst en Ed de Bruin (Minds / Universiteit van Amsterdam)
4. – Care-free App, Naomy Rojnik, (Xonar /Fontys Hogescholen)
5. Hoe  is het zorggebruik in de jeugdzorg af te remmen zonder kwaliteitsverlies en wachttijdverlenging  (Paul van de Velpen,oud-directeur GGD Amsterdam en Guus Schrijvers, gezondheidseconoom/

• Wat zijn de nieuwe speerpunten in de zorg voor jeugd als het gaat om geestelijke gezondheidszorg? Deze vraag staat centraal in de plenaire discussie aan het eind van het congres.

Doelstellingen van het congres

De Guus Schrijvers Academie is verantwoordelijk voor dit interprofessionele congres voor zorgprofessionals, onderzoekers en beleidsmakers. Het congres heeft drie oogmerken: 1. Interprofessionele bijscholing aan leidinggevenden in beleid, veld en onderzoek over actuele ontwikkelingen in  mentale gezondheid en zorg aan kinderen 2. Een podium bieden aan ontwerpers van digitale en zorginnovaties en  3. het bijdragen aan kennis en inzichten over een optimale gezondheid voor de Nederlandse jeugd. 

Meer informatie

Door hier te klikken kom je bij het volledige congresprogramma en kun jij je inschrijven.

een recensie van het boek van‌ ‌Floortje‌ ‌Scheepers‌. ‌

Door Jan Berndsen.

Psychiatrie en wetenschap

In haar boek “mensen zijn ingewikkeld” neemt Scheepers ons mee in de wereld van de hedendaagse psychiatrie waarin de wetenschap zich maar moeilijk een plek kan veroveren.
In haar boek beschrijft Scheepers het gesprek,de discussie en soms het gevecht wat gaande is over de vraag of psychiatrie een wetenschap is.

Het kader dat afkadert

Het willen weten en het kunnen duiden lijkt een grote behoefte in de hedendaagse GGZ, met grote gevolgen voor het behandelaanbod. De vraag die wordt gesteld is, of de menselijke geest wel te duiden is. Scheepers gebruikt de begrippen diversiteit en variatie die ruimte kunnen scheppen om de hedendaagse wens tot duiding van problemen in een ander daglicht te stellen.

Het boek is een confrontatie voor hen die doorgaans blij worden van het weten en het duiden van problemen en die na een werkdag thuiskomen met een goed gevoel omdat men denkt te weten wat er aan de hand is. Men heeft het probleem gevangen in een DSM diagnose en hierop volgend kan een behandeling starten.

De context

Het is een thuiskomen voor hen die de menselijke psyche zien als een wereld vol diversiteit en variatie waarbinnen de verklaring van de problemen vaak niet te vinden is. Die ervaren dat het kunnen verdragen van het niet te weten rust en ruimte geeft voor het goede gesprek waarbij ook veel omgevingsfactoren betrokken kunnen worden. Om in die rust een beeld te krijgen van de context van de mens. Want als iets helder wordt in dit boek is dat ‘psychiatrie bedrijven’ alleen resultaat kan hebben als de mens gezien wordt als onderdeel van een systeem, van een wereld om de mens heen waarbij de invloeden van buitenaf net zoveel bijdragen aan de diversiteit van de mens als de menselijk variatie in zichzelf.

Inzicht en gesprek

Scheepers heeft een mooie werkvorm gevonden voor haar boek. Ze combineert wetenschappelijke inzichten met haar eigen (ervaren) overtuigingen als basis voor de hoofdstukken en vraagt dan bij het onderwerp betrokken wetenschappers, hulpverleners en ervaringsdeskundigen daarop te reflecteren. Zo ontstaan mooie verhandelingen waarin het haar lukt combinaties van wetenschap, meningen en eigen ervaringen bij elkaar te brengen.
Hiermee wordt de lezer als het ware uitgenodigd mee te doen aan het gesprek.
Voor geïnteresseerden in de GGZ is het een geschenk om te luisteren naar mensen als Andries Baart, Trudy Dehue, Alan Ralston, Jim van Os en Martijn Kole.

Geef de ggz rust en ruimte  en geen nieuwe wetten. Wel andere financiële prikkels. En laat dokters doen waar zij goed in zijn. Deze hartenkreten kwamen naar voren tijdens het congres “Hervorming en ambulantisering van de ggz”. Het Trimbos Instituut en De Guus Schrijvers Academie organiseerde het  op 27 oktober.  Velen namen digitaal deel aan dit congres en sommigen fysiek. Bert van der Hoek, bestuurder van het Trimbosinstituut zat de dag voor, gedreven door de ambitie om de toegang tot de ggz open te houden in tijden van schaarste en de covid-19 pandemie. Guus Schrijvers doet hieronder verslag.

Vier domeinen aan het woord

Terugblikkend op het congres onderscheid ik in de ggz vier domeinen waar zij werkzaam is. Ze komen hieronder aan de orde met de sprekers die daarover spraken.

Het medische domein (1)

Huisartsen en hun praktijkondersteuners ggz vormen de belangrijkste  toegang tot dit domein. Zij hanteren de KOB-aanpak: zij vragen bij de patiënt de psychische Klacht uit evenals de Omstandighedenen gaan daarna Behandelen. Aldus Richard Starmans, huisarts en straatdokter te Den Haag. Hij is tevens voorzitter van de groep kaderhuisartsen voor de ggz. De psychische klacht betreft meestal een emotie: stress, angst, somberheid  en soms een cognitieve stoornis: vergeetachtigheid, het horen van stemmen, onvoldoende concentratie.  Een psychiatrische labeling naar ziektebeeld  is niet aan de orde.  Voor huisartsen is van belang dat zij een psychiater kunnen consulteren, indien zij bij het uitvragen van de klacht er niet uitkomen.  Als omstandigheden de klacht veroorzaken of verergeren, dan komt de praktijkondersteuner huisarts (poh) ggz in beeld of is een verwijzing naar het sociale  domein via bijvoorbeeld Welzijn-op-recept gepast. Starmans stelde ook het signaleren aan de orde. In de middag van het congres ondersteunde de Rotterdamse wethouder Sven de Langen deze. Hij riep zorgprofessionals op om door regelgeving vastgelopen casussen te melden bij politieke ambtsdragers. Zij zijn ervoor om soms van de regelgeving  af te wijken  of die aan te passen als de praktijk daartoe noodzaakt.

 Laat psychiaters doen waar ze goed in zijn 

‘Psychiaters bij ggz-instellingen zijn graag bereid  ANW-diensten te  doen en hun ZZP contracten terug te draaien naar vaste loondienstverbanden.  Maar betrek ze niet pas bij de hulpverlening als deze is uitgemond in een totale chaos.’  Woorden van deze strekking sprak Elnathan Prinsen, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.   Hij benoemde  drie taken die het werkplezier van psychiaters  en dat van hun medewerkers verhogen. 1. Het optreden als consultent van huisartsen zodat de laatsten meer en langer hun diensten kunnen aanbieden en de instroom naar de ggz vermindert. 2. Het leiding geven aan de voorkant van ggz-instellingen zodat de juiste diagnose, behandeling en/of  doorverwijzing naar andere domeinen mogelijk is. Hierbij hoort ook het opzetten en deelnemen van samenwerkingsprojectten met andere domeinen.  3. Het begeleiden en monitoren van personen met zulke  ernstige klachten dat hun leven erdoor ontwricht raakt.  Deze groep is al jaren stabiel en omvat ongeveer 220.000 Nederlanders.

Herstelacademies

UMC Utrecht hoogleraar Jim van Os ondersteunde die tweede brede taak van psychiaters. Hij wees het evidence based model van de DSM-5 af. Hij pleitte voor herstelacademies en wijkcommunities waar personen met vergelijkbare psychische klachten elkaar vinden, elkaar troosten en elkaars veerkracht herstellen of versterken.  De Nieuwsbrief  Zorg en Innovatie interviewde Van Os hierover al eerder.

Versterk het sociale domein  (2)

De eerder genoemde wethouder Sven de Langen  noemde zichzelf de GGZ-wethouder van Rotterdam. De helft van zijn WMO budget  gaat uit naar mensen met psychische klachten. Dat geld is bestemd voor sociale wijkteams, gespecialiseerde hulpverlening, de jeugdpsychiatrie  en de beschermende huisvesting van mensen die anders dakloos zouden zijn. Trots vertelde De Langen dat  zijn College van B & W  een cruiseschip had gehuurd voor huisvesting en hulp aan hen. Terugblikkend  op de periode sinds de decentralisaties in 2015 gaf hij aan dat zijn gemeente nu pas toe is aan visie-ontwikkeling  en gerichte monitoring van de uitvoering daarvan. Hij hield een pleidooi voor versterking van hun veerkracht van cliënten en het mobiliseren en ondersteunen van hun familie en buren.  

Thubbelen

Fennie Wiepkema is de bedenker van het nieuw werkwoord: thubbelen.  Het woord komt niet voor in Engelse woordenboeken. Het staat voor een digitaal hulpaanbod aan mensen die door omstandigheden met psychische klachten leven. De omstandigheden kunnen life events betreffen zoals een slechte diagnose van een ziekte, en echtscheiding of een plotseling ontslag. Of een kleine gebeurtenis die net even te veel is voor de aanwezige draagkracht.  Thubbelen is het terugvinden van de eigen veerkracht en het vinden van een nieuwe balans in het leven.  Deze digitale  aanpak is effectief, werkt zonder wachttijden en goedkoop. De grote zorgaanbieder Dimence  en zorgverzekeraar Zilveren Kruis  ondersteunen deze nieuwe behandeling ook al moeten de eerste wetenschappelijke publicaties nog komen.

Het huisvestingsdomein (3)

Het derde domein van de ggz betreft de huisvesting van mensen met ernstige psychische klachten.  Jan Berndsen is bestuursvoorzitter van Lister, een van de grootste  aanbieders van  begeleid  zelfstandig wonen thuis en beschermd wonen  in voorzieningen. Hij verwoordde het belang van zijn werk met de uitdrukking: Huis op orde = hoofd op orde. Voor hem had de Tilburgse hoogleraar  ambulantisering ggz Hans Kroon reeds aangegeven dat sinds 2012 het aantal bedden in psychiatrische ziekenhuizen met een derde was afgenomen. Maar de ambulantisering van intensieve begeleiding van ernstige patiënten thuis en woonvoorzieningen was niet in gelijke mate versterkt.  Berndsen pleitte voor door-decentralisatie. De afgelopen tien jaar kwam substitutie op gang van wonen in psychiatrische ziekenhuizen  naar wonen in beschermende woonvormen. De komende tien jaar gaat het om het verblijf aldaar om te zetten naar zelfstandig wonen thuis. Wethouder de Langen ondersteunde dit streven met een ja, maar: Vele Rotterdamse wijken zijn al kwetsbaar, pas op dat wij deze wijken niet verzwakken door veel woningen te bestemmen voor (ex-)psychiatrische patiënten.

Het veiligheidsdomein (4)

In het vierde en laatste domein speelt de mentale gezondheid van andere burgers dan de ggz-cliënt een  grote rol. Dit is het veiligheidsdomein. Zij willen geen  overlast van hun buren met externaliserende, psychische klachten. Ze willen veilig over straat lopen of in bossen  fietsen. Mede door de moord op oud-minister Borst  door een psychopaat is in Nederland de strenge Wet  Verplichte GGz  tot stand gekomen. Deze  tracht veiligheid  voor burgers te vergroten door velen in staat te stellen overlast te melden bij zeg maar een telefoonnummer  van de GGD. Gericht onderzoek van deze klacht levert  veel extra werk op in dit veiligheidsdomein. Bovendien wil de nieuwe wet de positie van mensen met psychische klachten versterken. Zij mogen bij dat gerichte onderzoek een vertrouwenspersoon inschakelen, iets wat slechts in één op de twee cliënten lukt.  Uiteindelijk blijkt een aantal van de meldingen terecht en is het wachten op een rechtelijke machtiging tot gedwongen ggz. Het verzoek hiertoe en de uitspraak duurt gemiddeld acht weken, zo vertelde spreker Ina Boerma. In die periode verkeert een gevaar opleverende cliënt in een niemandsland. Hulp (afgedwongen of niet)  is dan niet mogelijk door ggz-aanbieders. De GGD in deze regio Purmerend-Waterland waar Boerema werkt, start binnenkort op eigen  kosten een spreekuur voor cliënten gedurende deze acht weken.

Vier domeinen en één eco-systeem

Psychiater Jim van Os  noemde bovenstaande vier domeinen een eco-systeem. Zo’n systeem is niet via hiërarchie en wetgeving aan te sturen.  Het gaat erom dat vier domeinen met elkaar in evenwicht zijn en elk afzonderlijk goed functioneren.  Opvallend was de unanimiteit van alle sprekers in de afwijzing van stelselwijzigingen. Marieke Verlee is hoofd inkoop voor de ggz van zorgverzekeraar CS. Haar team van dertien personen koopt voor ruim één miljard euro ggz in.  Zij pleitte voor rust en ruimte van regering en kabinet voor zorgverzekeraars, gemeenten en zorgaanbieders, waardoor deze elkaar regionaal  kunnen vinden  op basis van waarden als continuïteit van zorg, respect voor elkaars domeinen  en maatschappelijke verantwoordelijkheid. 

Op 13 november vindt het congres Pasgeborenen, kinderen, jeugd en geestelijke gezondheidszorg  plaats. Tijdens dit interprofessionele congres geven zorgprofessionals, onderzoekers en beleidsmakers kennis en   inzicht in de geestelijke gezondheid van de jeugd, de knelpunten, de vraagstukken en mogelijke oplossingen. De organiserende Guus Schrijvers Academie hoopt daarmee bij te dragen aan een optimale ontwikkeling van de jeugd en een podium te bieden aan zorginnovatie.

Antwoord op vele vragen

Tijdens het congres op 13 november 2020 in stadion Galgenwaard te Utrecht beantwoorden deelnemers en sprekers de volgende vragen:

•          Hoe gaat het met de geestelijke gezondheid van onze jeugd? Marloes Kleinjan (Trimbos-instituut en Universiteit Utrecht) 

•          Welke innovatieve ontwikkelingen zien we in de geestelijke gezondheidszorg? Floortje Scheepers (Universiteit Utrecht) 

•          Welke effectieve aanpakken zijn er om problemen op het gebied van de geestelijke gezondheid bij de allerkleinsten te voorkomen, vroeg te signaleren en aan te pakken? Esther van Efferen-Wiersma, (Erasmus MC)

•          Hoe kun je de schaduwkanten van het ouderschap bespreekbaar maken?  Susan Ketner en Peter v.d. Ende (Hanze Hogeschool Groningen) vertellen welke strategieën ouders kunnen inzetten om hun ouderschap te vervullen.

•          Hoe kunnen we kwetsbaarheden in de adolescentie (12-25 jaar), voorkomen en tijdig signaleren om de kans op SOLK (Somatisch Onbegrepen Lichamelijke Klachten) te verkleinen? Wico Mulder (Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ)) geeft aan wat er moet gebeuren. Daarbij wordt de methodiek van @ease toegelicht.

•          Hoe geeft je ketensamenwerking vorm? In Capelle aan den Ijssel werken gemeente, CJG en scholen samen in preventie, signalering en ondersteuning van jongeren met depressieve klachten en/of suïcidale gedachten. Ingrid Aikema (VO) en Marlies Kraaijeveld (CJG) vertellen hoe ze dat doen.

•          Hoe kunnen we kinderen met psychische problematiek beter helpen? Hoe kan een kind beter worden ondersteund en geholpen? Anneke Dantuma (STBN) en Mark Weghorst (NCJ) gaan de dialoog hierover aan voor een kindvriendelijk alternatief.

•          Hoe vertalen we de speerpunten uit de landelijke nota gezondheidsbeleid van het ministerie van VWS, die betrekking hebben op de geestelijke gezondheid van jeugd, naar lokaal beleid? Jeroen Lammers (Trimbos instituut) gaat met jou in gesprek over de mogelijkheden.

•          Welke goede praktijkvoorbeelden zijn er? In workshops en flitspresentaties maak je kennis met tal van digitale en zorginnovaties en met onderzoek dat pas gestart is. 

Het congres eindigt met een aantal praktische tips en een plenair debat over de vraag: wat zijn de nieuwe speerpunten in de zorg voor jeugd als het gaat om geestelijke gezondheidszorg?

Doelstellingen van het congres

De Guus Schrijvers Academie is verantwoordelijk voor dit interprofessionele congres voor zorgprofessionals, onderzoekers en beleidsmakers. Het congres heeft drie oogmerken: 1. Interprofessionele bijscholing aan leidinggevenden in beleid, veld en onderzoek over actuele ontwikkelingen in de ggz 2. Een podium bieden aan ontwerpers van digitale en zorginnovaties in de ggz en het bijdragen aan kennis en inzichten over een optimale gezondheid voor de Nederlandse jeugd.  

Meer informatie

Door hier te klikken kom je bij het volledige congresprogramma en kun jij je inschrijven. 

‘Opnieuw haalde Charlotte Bouman de pers. Helaas, publiciteit is niet haar doel. Ze wil gewoon toegang tot zorg. Niet alleen voor zichzelf, maar voor alle ernstig psychisch zieke mensen die niet de zorg krijgen die ze nodig hebben. Dat raakt me zeer. In een welvarend land als Nederland zou toegang tot zorg vanzelfsprekend moeten zijn.’ Met deze zinnen begint Bert van der Hoek zijn blog in Skipr van 11juni. Hij is bestuursvoorzitter van het Trimbos Instituut. In deze blog schrijft hij in het kort op wat hij eind mei in een brief aan Staatssecretaris Blokhuis verzond. Guus Schrijvers vat hieronder eerst in een paar zinnen blog en brief samen. Hij interviewt daarna Van der Hoek over de eerste stappen.

Drie al langer bestaande oorzaken van meer vraag naar geestelijke gezondheidszorg …

In Nederland neemt de vraag naar geestelijke gezondheidszorg alsmaar toe. Dat komt door drie ontwikkelingen die al jaren aan de gang zijn: Ten eerste speelt individualisering en economisering. Bij het laatste gaat het bv om stress verhogende normtijden in de industrie en andere bedrijfssectoren. Maar ook de vele prestatieregels binnen het onderwijs. Ten tweede speelt de marktwerking. Het Nemesis onderzoek toont aan dat jaarlijks 20% van de bevolking last heeft van een psychische aandoening. Dat is een enorme potentiële zorgvraag. De markt speelt hier te handig op in, door voor elk mogelijke psychische aandoening een behandeling aan te bieden. Ten derde ligt bij mensen met een psychische aandoening de nadruk te sterk op zorg. Daarmee worden ze ‘fulltime patiënt’. De mogelijkheden om een meer betekenisvol leven te kunnen leiden en zo mogelijk werk te doen, krijgen te weinig aandacht. 

…en de vierde oorzaak is de corona-epidemie

De corona-pandemie is geen rechtstreekse oorzaak voor een grote toename van gediagnosticeerde psychische stoornissen, wel voor een afname in mentaal welbevinden. Van der Hoek gaat in zijn brief aan Blokhuis uitgebreid hierop in op basis van een steekproef onderzoek onder de Nederlandse bevolking. Ik citeer: 

• Sinds de coronacrisis ervaart 1 op de 3 respondenten meer angstgevoelens, depressieve klachten en slaapproblemen. 
• Van de respondenten die aangeven meer stress te ervaren door corona, vanwege zorgen over hun financiële toekomst en werk, heeft 60% depressieve gevoelens en angstklachten. Ook geeft 10% van deze groep aan de afgelopen periode last te hebben van suïcidale gedachten.
• Bijna de helft van de ondervraagden geeft aan behoefte te hebben aan ondersteuning en hulp bij hun psychische problemen. 
• Bij de groep die veel stress of angst ervaart door corona is de hulpbehoefte beduidend groter; respectievelijk 63% en 74%.

Dit zijn psychisch gezien normale reacties op een abnormale situatie; het zijn geen pathologische reacties. Wel kunnen stress, somberheid en angst het gevoel van mentaal welbevinden aantasten. 

Meer klachten bij ernstige patiënten ten gevolge van corona

Het Trimbos-instituut (2020) heeft ook onderzoek gedaan onder de ruim 600 leden van het panel Psychisch Gezien. Dat zijn mensen met al bestaande ernstige psychiatrische problemen.

• Veertig procent van de mensen al bestaande ernstige psychiatrische problemen ervaart meer psychische klachten dan voor de coronacrisis. 
• Opvallend in de uitkomsten is het verschil tussen mensen met een psychose en mensen met andere psychische problematiek. Bij mensen met een psychose heeft driekwart (76%) evenveel of zelfs minder psychische klachten dan vóór de coronacrisis.
• In het algemeen ervaren mensen ook voordelen van de coronatijd en -maatregelen: meer rust, minder prikkels en (sociale) stress. Door de coronacrisis voelen sommigen minder participatie- en prestatiedruk en dat doet hen goed. De coronacrisis valt vooral zwaar voor mensen die vooruitkijken en somber zijn over hun toekomst en die van Nederland.
• De eenzaamheid is – anders dan je bij de sociale isolatie van de coronacrisis wellicht zou verwachten – onveranderd gebleven. Maar de manier waarop de eenzaamheid wordt beleefd is wel veranderd. De sociale eenzaamheid – of er genoeg mensen zijn om op terug te vallen – is gedaald, maar de emotionele eenzaamheid – zoals het missen van een partner – is toegenomen.
• Vóór de coronacrisis ervoer 74% voldoende structuur in de dag, nu geldt dat nog maar voor 44%. Slechts 26% heeft sinds de coronacrisis face-to-face contact; voorheen gold dat voor 83%. Het percentage mensen dat thuis wordt bezocht is gedaald van 38% naar 9%. Slechts 55% is tevreden over de huidige vorm van contact.

Wat te doen aan deze vier oorzaken?

Van der Hoek onderscheidt de volgende vijf hoofdlijnen om de oorzaken aan te pakken.

1 Werken vanuit evidence-informed policy en evidence-based practice over mentale gezondheid en corona-epidemie. Het nog onbekende van het coronavirus geeft veel onzekerheid. Het is dan ook van groot belang de wetenschappelijke kennisontwikkeling en beleidsontwikkelingen, aanpakken en geleerde lessen in andere landen die in fase op ons voor lopen, op de voet te volgen.

2. Integrale visie op promotie, preventie en curatie. De ggz moet worden bezien vanuit een brede sociaal-maatschappelijke context. Dat betekent werken vanuit de samenhang tussen promotie (versterken van mentale gezondheid), preventie (voorkomen van aandoeningen) en curatie (ggz).

3. De coronacrisis maakt het nog belangrijker zoveel mogelijk te normaliseren en problemen aan te pakken bij de bron. Daarmee kunnen slachtoffer-gevoelens en onnodige medicalisering worden voorkomen. Vooral op lokaal niveau liggen er mogelijkheden om maatwerk te leveren, de eigen kracht te (her)vinden en sociale hulpbronnen te mobiliseren.

4. Het rationaliseren en professionaliseren van de ggz. De ggz moet focussen op noodzakelijke zorg en die vervolgens kosteneffectief leveren, in een continue verbetercyclus. Nu krijgt een patiënt zorg die volgens evidence-based richtlijnen en zorgstandaarden gemiddeld genomen effectief is. Dat is zorg die niet per definitie goed is voor een specifieke patiënt. Zo boekt slechts de helft van de patiënten vooruitgang. 

5. Versterken van de landelijke kennisinfrastructuur voor mentale gezondheid. In Nederland is er slechts een beperkte landelijke infrastructuur. Het is zaak kennis en ervaringen vanuit en voor de verschillende zorgdomeinen en landen te integreren, 

Tot zover en in kort bestek brief en blog van Van der Hoek. Ik interview hem op vrijdag 12 juni en stel enkele vragen.

Op wat voor antwoord van Staatssecretaris Blokhuis hoop je?

Staatssecretaris Blokhuis zou ten eerste moeten erkennen dat mentale gezondheid een publieke zaak is en de hierboven genoemde oorzaken van de kostenstijging moeten willen aanpakken via de door mij maar ook door anderen onderscheiden vijf hoofdlijnen. 

Je wilt marktwerking afschaffen, ook de P x Q betaling? Engeland heeft geen marktwerking in de ggz en wel betaling van prijs per verrichting ofwel Price x Quantity (PxQ) financiering. 

De Px Q-financiering moeten we vervangen door budgetfinanciering op een moderne wijze. De vrije keuze van ggz-hulpverlener moet daarbij behouden blijven. Het is van groot belang dat het tussen zorgprofessional en ggz-professional klikt. Maar die keuzevrijheid hoeft niet onbegrensd te zijn. Zorgverzekeraars moeten kunnen kiezen met wie ze wel en met wie ze niet een contract afsluiten. 

Beeldbellen waarover zorgverzekeraars zo enthousiast zijn, neem je die mee in de hervorming?

In de acute fase moeten professionals hun cliënten kunnen zien, evenals bij de intake van ernstige aandoeningen. Later in het behandeltraject kan beeldbellen volgen met af en toe een fysieke ontmoeting. In de corona-periode zien we een forse groei in vraag naar digitale ondersteuning. Zo zijn de aanvragen voor Grip op je Dip sinds de crisis met 25-60 % toegenomen. Die ervaringen moeten we goed evalueren. En ja, professionals moeten wel met hun tijd meegaan.

Wat is het eerste wat de Staatssecretaris moet doen?

Ten eerste de marktwerking stoppen, die hindert in toenemende mate en houdt vooral noodzakelijke hervorming tegen. Ten tweede zou hij een rondetafelconferentie met een beperkt aantal hoofdrolspelers en een aantal onafhankelijke deskundigen moeten beleggen, zoals gebeurde bij het programma Juiste Zorg op de Juiste Plek en het rapport van de commissie-Bos over de ouderenzorg. Vanuit die conferentie zou door een compacte werkgroep en enkele maanden een goed onderbouwde beleidsnota met een uitwerking van de vijf hoofdlijnen moeten voortkomen.

Ben ik een vraag vergeten te stellen?

Nou ja, ik ben weliswaar de enige ondertekenaar van de brief. Maar ik zie in al mijn contacten als bestuursvoorzitter van het Trimbos Instituut dat iedereen snakt naar hervormingen. Want de uitstroom van professionals is momenteel 10-15 % per jaar, waar dat tot voor kort beperkt was en professionals loyaal waren aan hun instelling. Bestuurders overwegen op te stappen. Zij hebben immers hun handen te vol aan het boven water houden van de organisatie. De actuele ontwikkelingen en trends doen de vraag naar de ggz fors toenemen. Daarmee zullen ook de wachtlijsten en vooral ook de zorgkosten blijven stijgen. Kortom, beste Paul Blokhuis, Pak de oorzaken van de vraagstijging aan, omarm de vijf hoofdlijnen maar bovenal profiteer van het moment en de bereidheid van velen om hier aan mee te doen.

De afgelopen weken kwamen veel gegevens beschikbaar over de grote reductie van de reguliere vraag naar zorg ziekenhuizen . Sociaalweb publiceerde reeds  over de vraaguitval in de eerstelijn en de ggz. Voorlieden uit deze sectoren benadrukten in talkshows nogal eens deze relatie: door deze vraaguitval gaat de volksgezondheid omlaag. De vraaguitval leidt tot financiële tekorten. De enige reactie is dan: we hebben meer geld nodig. Deze benaderingen zijn terecht maar eenzijdig Er is wellicht ook sprake van overbodige zorg die wegvalt. En als de financiële ruimte voor de reguliere zorg krap blijft, zijn er dan wellicht manieren om beter te selecteren wie wel en niet voor een fysiek spreekuur of behandeling in aanmerking komt? Guus Schrijvers gaat op die andere aspecten dan het belang voor de volksgezondheid en eigen financiën in.

Een eenzijdig verhaal mag wel en een leugen niet

Een verhaal houden dat jou goed uitkomt, is maatschappelijk geaccepteerd. Advocaten die alleen de argumenten-pro noemen voor strafverlichting van hun client, krijgen niet het verwijt dat zij liegen. Zij brengen het belang van hun cliënten naar voren.  Politici met een betoog dat mondkapjes tegen besmetting nodig zijn, zijn eenzijdig als zij verzwijgen dat wetenschappelijk onderzoek daarover geen uitsluitsel biedt. Zij profileren zich dan ten opzichte van het uitbraakteam en de bewindspersonen.  Zij krijgen met een eenzijdig verhaal geen motie van wantrouwen. Maar wie in de kamer echt liegt, krijgt iedereen over zich heen. Voorlieden van zorgaanbieders die de vraaguitval alleen belichten vanuit de volksgezondheid of financiële aspecten, komen ermee weg als ze andere aspecten weglaten.

Selling points en good reasons zijn synoniemen …

In diverse vakgebieden komt die eenzijdige benadering op een positieve manier naar voren. In de marketing is sprake van unic selling points, die de klant aanspreken zonder ook aanwezige negatieve aspecten te benoemen. In mijn politiek carrière (Gemeenteraadslid in Utrecht 1974- 1984) kwamen twee begrippen steeds naar voren: good reasons and real reasons. De eerste doen het goed bij de bevolking en de eigen achterban. De tweede betreffen het loslaten van eigen standpunten omdat bijvoorbeeld een coalitie niet mag vallen.

… en priming lijkt daarop

In de gezondheidseconomie en communicatiewetenschappen vormt priming  een centraal begrip. Hierbij gaat het om (spreek)woorden te gebruiken die goed in het gehoor liggen. In deze coronatijd is het woord samen zo’n woord. Dat is eenzijdig, als wordt weggelaten dat vooral lagere inkomensgroepen van deze crisis te leiden hebben. Tenslotte de volksmond heeft ook zegswijzen over verhalen die goed uitkomen. Enkele woorden zijn smoesjes, voorwendsels en uitvluchten. Spreekwoorden zijn: Wiens brood men eet, wiens woord men spreekt en ook Recht praten wat krom is.  Dat laatste was een sport in mijn gymnasiumtijd bij de paters Jezuïeten.

Maar het zijn taboe-woorden in de wetenschap

In wetenschappelijk onderzoek is het eenzijdig belichten van resultaten een doodzonde.   De artikelen van mijn promovendi en mijzelf bevatten altijd een paragraaf Limitations of the study. Daarin wordt de generaliseerbaarheid van de resultaten ingeperkt en ruimte geboden voor andere verklaringen dan die van de onderzoeker. Bovendien, wie een artikel aanbiedt aan een redactie moet onmiddellijk verklaren dat er geen sprake is van belangenverstrengeling.

Wetenschappers krijgen meer macht

In de coronatijd wordt de macht van wetenschappers groter: het oubreak team en het RIVM zijn thans gezaghebbend en treden samen met de regering op in bijvoorbeeld persconferenties.  Die verwetenschappelijking van beleidsvoorbereiding begon al eerder.  Johan Remkes, Hans Borstlap en Wouter Bos stopten in 2019 met polderen. Zij brachten rapporten uit over respectievelijk klimaatopwarming, arbeidsvoorwaarden en zorg voor zelfstandig wonende ouderen. In bun commissies zaten leden op persoonlijke titel, veelal wetenschappers en andere deskundigen. Hun rapporten kregen grote aandacht van massamedia en vakpers. Politieke partijen ontvingen de rapporten welwillend. Elders ging ik hierop al uitvoerig in. Nu ik dat stuk van toen weer even ter hand neem, betrap ik mij wel op enig wishfull thinking.

Terug naar de vraaguitval van reguliere zorg 

Voorlieden van branche-organisaties doen er goed aan om pleidooien voor hun zorgsector beter te onderbouwen. Geef maar aan of die op 50% kennis berusten of vooral eigen ervaringen zijn. Laat in ieder geval andere verklaringen en oplossingen in het verhaal aan bod komen. Een goed voorbeeld hiervan gaven MDL-arts Wink de Boer en Geert van den Enden, stafvoorzitter en algemeen directeur van Bernhoven. Zij deden dat op31 maart in een rondzendbrief. Hun ziekenhuis bleek in een hotspot te liggen van de uitbraak van het coronavirus.  Het moest als eerste in Nederland een crisisorganisatie optuigen om de grote aantallen patiënten met COVID-19 te kunnen helpen. De reguliere zorg moest volledig worden afgebouwd om op te schalen in de coronazorg. Zij pleiten in hun brief van 31.3 niet voor alleen voor herstel van de reguliere zorg en om meer geld. De Boer en Van den Enden zeggen ook: De afgelopen jaren zaten we teveel aan de kant van overbehandeling, in de toekomstige jaren moeten we juist meer de andere kant op bewegen. We zullen de schaarse middelen zinniger moeten inzetten en defensieve geneeskunde met overdiagnostiek moeten terugdringen. Zij attenderen op de mogelijkheid om nu snel naast coronaziekenhuizen ook ‘corona vrije’ ziekenhuizen in te richten. In deze laatste instellingen kan alvast de meest nijpende achterstallige zorg weer opstarten.

Vraag subsidie aan bij Zonmw

Wetenschappelijk onderzoekers kunnen helpen om de uitspraken van voorlieden beter te onderbouwen. In mijn blog  van 11 mei in  Sociaalweb gaf ik zes stappen aan om gevolgen van de coronarisis voor zorgaanbieders beter in kaart te brengen. Een van de zes betreft de uitval van de reguliere vraag. Beste lezer, zie dit als een suggestie van een onderzoeker aan het veld om meer beleidsvoorbereidende studies te doen.  Ik beperk mij tot twee andere suggesties die uit te voeren zijn met geld van het recent gelanceerde coronaprogramma van Zonmw. 

Vergelijk de vraag in 2020 met die in 2018 en 2019

1. Minutieus vergelijking van de reguliere vraag naar zorg in 2018 en 2019 met die in het coronajaar 2020 maken duidelijk welke vraag precies uitviel. Waren dit vooral acute zorgvragen (ernstig probleem) of vielen alleen nacontroles op poliklinieken uit (minder erg). Door een steekproef onder weggebleven patiënten in 2020 kunnen onderzoekers zich een beeld vormen van de geleden gezondheidsschade en van beweegredenen om weg te blijven. Wellicht is in een simulatiemodel te onderzoeken of  de suggestie over coronavrije en speciale coronaziekenhuizen van De Boer en Van de Enden onzin is of hout snijdt. 

Triage en beeldbellen

2. Wat opvalt, is dat triage via beeldbellen op poliklinieken en huisartsenposten de vraag naar acute zorg op een verantwoorde manier kan terugdringen. Dit blijkt zowel in Denemarken,  in een ggz-pilot  als bij een huisartsenpost in Amersfoort. Belangrijk is dat een patiënt met behulp van een intelligente vragenlijst zijn gezondheidsklacht omschrijft en eventueel een foto meestuurt van bijvoorbeeld een verwonding. Artsen of andere zorgprofessionals checken de antwoorden, vragen door via een beeldbel-consult of kiezen toch voor een klassiek consult. Zo’n aanpak creëert extra-mogelijkheden om voortaan reguliere zorg overeind te houden bij een tweede golf van het corona-virus of van een uitbraak van een andere virus. 

Conclusie

Kortom, beste voorlieden van het sociale en medische domein: houd verhalen over je sector, vraag om meer geld, benoem de sterke én zwakke punten daarin en zeg wat je vindt van andere oplossingen dan die van jou. 

“Ik zie als focus voor de geestelijke gezondheidszorg in de periode tot 2030 dat cliënten maatschappelijk meedoen en een menswaardig bestaan leiden. Hierbij krijgt het sociale domein de lead. Tenzij er bijvoorbeeld sprake is van een acute psychose bij een cliënt. Zorg wordt dan een onderdeel van een bredere aanpak met wonen, inkomen, werk en scholing“. Aan het woord is Bert van der Hoek, bestuursvoorzitter van het Trimbos Instituut. Van der Hoek werkte van 2005-2015 als bestuursvoorzitter van de Groningse ggz-instelling Lentis. Daarna was hij bestuurder van De Friesland Zorgverzekeraar. Ik interview hem in een serie voorbeschouwingen op het congres.

Wat gaat goed met de ambulantisering van de ggz?

“Sinds 2012 toen de ambulantisering begon kreeg de ggz veel meer aandacht van het belang om zolang mogelijk gewoon thuis te verblijven. Het kernwoord werd normaliseren. En als cliënten niet zelfstandig kunnen wonen, dan is de eerste optie begeleid wonen. De normalisering kreeg een boost dankzij samenwerking met bijvoorbeeld woningcoöperaties.” 

Wat kan beter?

“Als Lentis-directeur en zorgverzekeraar zag ik ten eerste te veel aandacht voor het afbouwen van de bedden. Die afbouw is anno 2020 wel gerealiseerd, zoals onze Trimbos evaluatie  laat zien. Maar de opbouw van de ambulante zorg hield geen gelijke tred met die afbouw. Dat had beter gekund. Verder kreeg de ambulante behandeling vooral aandacht. Herstelzorg kwam niet goed van de grond. Tenslotte kwam na de ambulantisering sedert 2012 een nieuwe reorganisatie: de decentralisatie van de Wet Langdurige Zorg. Vooral voor de jeugdpsychiatrie leidde dit tot chaos: van de ene reorganisatie naar de volgende. “ 

Wat moet er in de komende tien jaar gebeuren in de ggz? 

“Overheid, veld en wetenschappers rigoureus iets gaan doen: Geen evolutie maar een radicale paradigma switch. De nadruk moet gaan liggen op maatschappelijk meedoen en op een het creëren van een menswaardig bestaan.”  Van der Hoek licht dit toe met de zinnen waarmee dit interview begint.

 Welke bijdrage kan het Trimbos Instituut daaraan leveren? 

De essentie van ons werk zal ook in de komende tien jaar de monitoring van de geestelijke volksgezondheid en van de ggz zijn: Wat realiseren overheid, veld en zorgverzekeraars nu echt? Dat zou moeten gebeuren met behulp van slechts enkele indicatoren, die aansluiten op die van de afgelopen jaren. Daarmee meten we al zeven jaar de ontwikkeling van de ambulantisering. Ik denk aan indicatoren realiteit van leven, participatie, inkomen, wonen, zorggebruik en medicatie. Naast monitoring lopen mijn medewerkers en ik graag mee met pilot-regio’s om projecten te leiden en te evalueren. Vervolgens proberen wij op te schalen naar andere regio’s en een lerende attitude bij professionals en beleidsmakers te creëren.  Ik weet nu al uit ervaring en uit de literatuur, dat iedere regio een eigen context en historie heeft. Je kunt niet één op één een best-practice uit regio A kopiëren naar regio B tot en met Z.  Financiering moet volgen. Hier sluit op aan dat een best-practice niet te hanteren is als uniforme betaaltitel voor alle regio’s.  Het geld moet de zorg volgen. Mar die zorg wordt in de komende tien jaar in elke regio binnen een andere context geboden.  Dat betekent dat de financiering per regio aanpasbaar moet worden. 

Wat wil je bereiken?

Aan het einde van de congresdag ben ik blij, als meer mensen hetzelfde gaan willen als bij binnenkomst: ik noem dat een convergerende dynamiek. Het zou geweldig zijn als een aantal partijen zoals cliëntenorganisaties, beroepsverenigingen, brancheorganisaties en zorgverzekeraars tijdens het congres een collectieve ambitie ontwikkelen om mensen met psychische problematiek  een brede kwaliteit van leven te bieden. De genoemde instellingen en organisaties kunnen veel meer en hoeven niet op de politiek te wachten.