Guus Schrijvers

Door Henk Nies, directeur strategie en ontwikkeling Vilans, hoogleraar organisatie en beleid van zorg (VU).

We worstelen er al een paar decennia mee: hoe krijg je transmurale zorg nou goed voor elkaar? De terminologie wisselt wat in de loopt van de tijd. We hebben het niet alleen over ‘transmuraal’, maar ook over ‘geïntegreerde zorg’, ‘netwerkzorg’, ‘ketenzorg’ of over ‘domeinoverstijgende zorg’. Begrippen die dicht bij elkaar zitten. Het doel is gemeenschappelijk: zorgen dat tussen organisaties wordt samengewerkt om de patiënt/cliënt optimaal te begeleiden in diens zorgtraject. Dat is vooral nuttig voor mensen met meervoudige zorg- en ondersteuningsvragen. Maar ook voor relatief kortdurende zorg als geboortezorg of voor zorg voor mensen met diabetes kan dat nuttig zijn.

Balans

Wie de balans opmaakt van alle pogingen om geïntegreerd te werken, en dat deden wij, wordt er niet vrolijker van. We analyseerden vijf langdurige programmatische pogingen hiertoe van de afgelopen tien tot vijftien jaar. Daarbij ging het om integratie binnen één beleidskader of sector (de curatieve zorg), integratie over beleidskaders heen (ouderenzorg en zorg voor mensen met dementie gecombineerd in de Zvw, Wlz, Wmo) en over bestuurslagen heen (Jeugdzorg). We zagen programma’s met combinaties van wet- en regelgeving, financieringsconstructies, pilots, wetenschappelijk onderzoek en aanjaagactiviteiten. In alle gevallen had de rijksoverheid systeemverantwoordelijkheid, maar de uitvoerende partijen verschilden sterk.

Wettelijke kaders

Met de nodige wetenschappelijke slagen om de arm, kunnen we zeggen dat binnen één wettelijk kader en met nauw omschreven doelgroepen de meeste vooruitgang is geboekt. Het instrumentarium en de verantwoordelijkheden zijn daar het meest duidelijk: doelen, succesindicatoren, kwaliteitsstandaarden, financieringsmechanismen, regionale werkstructuren als zorggroepen en VSV’s (verloskundige samenwerkingsverbanden), en zorgverzekeraars als contracterende partijen.

Veel ingewikkelder is het als samenwerking nodig is over verschillende wettelijke kaders en bestuurslagen heen, zoals in de ouderenzorg en de jeugdzorg. Daar zijn doelen, taken, verantwoordelijkheden, governance en contracterende partijen erg diffuus. Het valt niet mee om voor een brede populatie integratie te bewerkstelligen met wettelijke kaders die niet compatibel zijn en met onduidelijkheden omtrent wie er nu in de lead is. Dat schreef de Amerikaanse onderzoeker Walter Leutz al ruim twintig jaar geleden (zie kader).

Schotten

Dat wil niet zeggen dat als die elementen wél duidelijk zijn, het van een leien dakje gaat. Zelfs binnen één stelsel (bijvoorbeeld de curatieve zorg) zijn er schotten die samenwerking moeilijk maken, en is er niet-productieve competitie tussen aanbieders en partijen die zorg inkopen.

Goede voorbeelden

Wat mij echter het meest puzzelt, is dat er óók overal goede voorbeelden zijn van waar integratie wel aardig lukt. Wat we blijkbaar met beleid niet goed kunnen reguleren, is het gedrag van de partijen om wie het gaat. Wie wíl samenwerken, vindt een weg. Wie dat níet wil, vindt redenen waarom het niet zou kunnen. De praktijkvariatie tussen verzekeraars, gemeenten en aanbieders van zorg is groot, ondanks dat we een stevig gereguleerd (volgens velen té gereguleerd) stelsel hebben.

Waarden en gedrag

Wil integratie lukken dan moeten we het hebben over de waarden en het gedrag van degenen die daarin bepalend in zijn. Als het daarover gaat zeggen we dat het op visie en leiderschap aankomt en op teamvorming. Meestal houdt dan het gesprek op. Deze termen blijven een black box. Misschien omdat ze te dicht bij de gesprekspartners zelf komen. Het is gemakkelijker om op regels en beleid af te geven, maar gezamenlijke reflectie op eigen houding in samenwerking ligt lastiger.

Maar eigenlijk komen veel schotten en barrières van de betrokkenen zelf: zorgaanbieders, zorgprofessionals, verzekeraars, gemeenten en soms ook patiënten-/cliëntenorganisaties. Zij bakenen hun werkgebied af, claimen dat als hun exclusieve deskundigheidsgebied, vinden dat de geldstromen naar hen toe moeten gaan. Daarmee sluiten ze anderen uit, maken schotten en grenzen.

Mensenwerk

Doen regels en beleid er dan niet toe? Ik denk het wel. Ze kunnen zeker samenwerking bevorderen of hinderen. Maar het gaat ook om de interpretatie en toepassing van regels en beleid. Dat is mensenwerk. Dan gaat het om vertrouwen, elkaar willen begrijpen, elkaar willen helpen, met elkaar oplossingen zoeken en soms zelfs regels niet toepassen. Voor dat laatste moeten uiteraard wel goede redenen zijn.

Polderland

We zijn een polderland waar iedereen een stem heeft. Dat is een groot goed. Maar ik vraag me af – om in de beeldspraak te blijven – hoe lang we dat droog kunnen houden. Ik denk dat belangrijk is centraal én decentraal de vraag te beantwoorden wie we als leider zien bij integratieprocessen. Wil die leider volgers krijgen, dan zal deze niet alleen over taken en verantwoordelijkheden moeten beschikken, maar ook de sociale vaardigheden en het gedrag laten zien dat bij een leider hoort: vertrouwen creëren, elkaar begrijpen, helpen, oplossingen zoeken en soms zelfs regels niet toepassen. Dat zal zeker ook tot praktijkvariatie leiden. Van mij mag dat, mits passend bij de praktijk. Misschien dat we dan over tien vijftien jaar zeggen: ik worstelde en kwam boven!

De Wetten van Integratie   De Amerikaanse gezondheidszorg onderzoeker Walter Leutz publiceerde in 1999 in het prestigieuze vaktijdschrift The Milbank Quarterly zijn vijf wetten van integratie. Hij deed dat op basis van analyses van het Amerikaanse en het Britse zorgstelsel. Deze wetten spreken nog steeds aan, ook wanneer je naar de Nederlandse zorg kijkt. Leutz’ Laws of integration 1.You can integrate some of the services for all of the people, or all of the services for some of the people, but you can’t integrate all the services for all of the people. 2. Integration costs before it pays. 3. Your integration is my fragmentation 4. You can’t integrate a square and a round hole 5. The one who integrates calls the tune

Door Marieke van Wieringen, universitair docent en onderzoeker bij de Vrije Universiteit, afdeling Organisatiewetenschappen en Henk Nies, bijzonder hoogleraar Organisatie en beleid van zorg bij de Vrije Universiteit, afdeling Organisatiewetenschappen, en directeur Strategie & Ontwikkeling bij Vilans.

Als één ding duidelijk is, dan is het dat de zorg enorm onder druk staat. Werkdruk, ziekteverzuim, corona, krapte op de arbeidsmarkt. De problemen stapelen zich op. De rapporten en discussies met oplossingsrichtingen trouwens ook. Als je door je oogharen kijkt, zie je dat vooral bestuurders, managers, beleidsmakers en belangenbehartigers die oplossingen bedenken. We zullen ze verder ‘beleidsmensen’ noemen. Ook wij, met een team van onderzoekers bij de Vrije Universiteit, Hogeschool InHolland en Vilans, horen in dit rijtje.

De vraag is of deze oplossingen van beleidsmensen wel aansluiten bij de werkelijkheid van zorgprofessionals, en verzorgenden Individuele Gezondheidszorg (hierna: verzorgenden IG) in het bijzonder. Uiteindelijk gaan zíj over de uitvoering van oplegde ‘oplossingen’, en bepalen daarmee in essentie of die werken. Waarom die zorgprofessionals dan niet vanaf het begin betrekken? Als de oplossingen niet passen, worden ze ziek, gaan ze zondagsdiensten draaien of vertrekken ze uit de sector.

Kastenstelsel

Dat is een groot probleem. Want: wat veel mensen niet weten is dat verzorgenden IG de grootste groep zorgmedewerkers vormen, zelfs groter dan verpleegkundigen. Verzorgenden IG werken vooral in de verpleeghuiszorg en de wijkverpleging. Het beroep heeft een relatief lage status binnen de gezondheidszorg. De verpleeghuiszorg en wijkverpleging trouwens ook. Ze staan laag in het kastenstelsel van de gezondheidszorg. Ze staan dan ook niet op het netvlies van veel beleidsmakers en onderzoekers, noch van de media.[1] Maar ze zijn onmisbaar. Zonder hen zouden ziekenhuizen vastlopen en mantelzorgers massaal uitvallen. Dat heeft niet alleen een enorme impact voor zorgontvangers, maar ook voor de samenleving en de economie.

Onderbuikgevoel

We moeten deze beroepsgroep daarom voor het vak behouden. Oud-minister Hugo de Jonge voelde dat aan. Hij kondigde in oktober 2021 aan de zeggenschap voor zorgprofessionals een stevige stimulans te willen geven. Goed plan, dachten wij. Er is zelfs een budget aan geplakt: tien miljoen maar liefst.[2] Maar toen kregen we een ongemakkelijk onderbuikgevoel. Hebben de zorgmedewerkers zelf iets te zeggen over dat plan en waar het geld voor wordt ingezet? Of wordt het weer een ‘feestje’ van beleidsmensen en zien we dat zeggenschap weer  via de gangbare bestuurlijke structuren en werkwijzen vorm krijgt? Oftewel: structuren waar slechts een relatief kleine groep van vooral hoger opgeleide zorgprofessionals in mee praat, terwijl de grootste groep het nakijken heeft? Wij zijn er niet helemaal gerust op.

Beperkte zeggenschap en inspraak

Want: zeggenschap via de bestaande formele kanalen, bedacht door beleidsmensen, passen niet goed bij verzorgenden IG. Dat zagen we in ons onderzoek waarin we ruim 100 interviews met verzorgenden IG uitvoerden, ruim 900 vragenlijsten analyseerden en observaties deden in leer- en praktijksettings.

We zagen dat verzorgenden IG niet makkelijk met beleidsmensen praten over de ontwikkelingen in de zorg en in hun organisaties, de invloed daarvan op hun vak en hun werkomstandigheden. Verzorgenden IG nemen daartoe niet het initiatief en laten soms weinig van zich laten horen. Ze doen dat niet omdat ze bang zijn voor negatieve consequenties. Ook willen ze de relatie met collega’s niet beschadigen, zijn bang voor het stempel ‘klager’ of ‘zeur’, of ze verwachten dat er toch niet naar hen wordt geluisterd en dat er niks met hun inbreng wordt gedaan. We hebben het hier nadrukkelijk over de waarneming van verzorgenden IG.[3]

Het lukt verzorgenden IG ook lang niet altijd om goed voor het voetlicht te brengen wat zij nodig hebben om hun vak goed uit te oefenen. Ze weten de weg in de organisatie vaak niet en kennen de mensen in verschillende functies niet goed: bij wie moet je zijn en hoe lopen de hazen?

Beleidsjargon

Bovendien is er vaak informatieasymmetrie. Verzorgenden IG krijgen niet altijd dezelfde (beleids)informatie als andere beroepsgroepen: de communicatielijn stopt bijvoorbeeld vaak bij verpleegkundigen. Beleidsinformatie die verzorgenden IG wél bereikt staat stijf van het beleidsjargon, dat vooral voor en door beleidsmensen geschreven is en niet aansluit bij de werk- en belevingswereld van verzorgenden IG. Zij kunnen daar dan geen oordeel over vormen, laat staan zich erover uitspreken. Beleidsmensen krijgen in die zin dus ook geen zicht op de wereld van hun grootste groep medewerkers.

Natuurlijk zijn er intussen bijna overal Verpleegkundige en Verzorgende of Professionele Adviesraden (VVAR of PAR). Belangrijke adviesorganen. Maar verzorgenden IG zijn hierin vaak ondervertegenwoordigd. Hetzelfde geldt voor commissies die meepraten over specifieke onderwerpen. Soms weten verzorgenden IG niet eens dat zulke raden of commissies bestaan. Vaker nog is er een flinke drempel om eraan mee te doen, veelal om praktische redenen, zoals het tijdstip of de locatie van het overleg, of door het beleidsjargon dat gesproken wordt. Beleidsmensen en niet de zorgmedewerkers hebben het dan voor het zeggen.

Maar hoe doorbreken we dat? Dat is een belangrijke vraag. Want, wat we ook leerden tijdens ons onderzoek: verzorgenden IG hebben goede creatieve oplossingen.

Erkenning van oplossingen

Voor veel verzorgenden IG, en andere zorgprofessionals, zit erkenning niet in een bonus of een salarisschaal erbij. Het gaat erom betrokkenheid en erkenning van hún ideeën en oplossingen te ervaren, bijvoorbeeld als het gaat om roostering.

In ons onderzoek hoorden we meermaals dat zorgprofessionals als team onderling de roostering zo afgestemd hadden dat het voor iedereen naar tevredenheid en goed werkbaar was in combinatie met het privéleven. Het ging daarbij bijvoorbeeld om een vaste vrije dag voor teamleden. We hoorden echter ook weleens dat een teamleider of manager zich hier niet in kon vinden, en deze oplossing van het team terugdraaide met als gevolg dat een aantal ontslag namen.

We pleiten ervoor om andere vormen van zeggenschap te ontwikkelen, in aanvulling op bestaande gremia. Maak zeggenschap en inspraak gewoon, laagdrempelig en niet alleen maar bestuurlijk. We concludeerden in ons onderzoek dat zeggenschap en inspraak enkel werken als deze aansluiten bij de werk- en belevingswereld van verzorgenden IG (en andere professionals).

In die werk- en belevingswereld staan taken en activiteiten voor zorgontvangers op nummer één: sociaal-emotionele begeleiding bieden, vakkennis op peil houden en verpleegtechnische handelingen uitvoeren. Tegelijkertijd blijken verzorgenden IG zaken die indirect aan de zorgverlening gerelateerd zijn óók belangrijk te vinden. Naast zorgkwesties vinden ze dat hun beroepsgroep meer moet meepraten over het beleid in de organisatie, (bij)scholing, en de begeleiding van nieuwe medewerkers en studenten.

Goed werkgeverschap

Dit mogelijk maken vraagt om ‘goed werkgeverschap’. Dat begint met dat beleidsmensen weten wat er in de werk- en belevingswereld van verzorgenden IG speelt en dat die wereld de basis vormt voor zowel de organisatie van zeggenschap als gelijkwaardige besluitvorming.

Dat kan door de verschillende beroepsgroepen in de organisatie te faciliteren bij het vormgeven van zeggenschap op een manier die past bij hun werk- en belevingswereld. Organiseer bijvoorbeeld ontwerpsessies en geef zorgprofessionals uren daarvoor om dat uit te vinden.

We zagen in ons onderzoek dat verzorgenden IG die gefaciliteerd worden, hun weg in de organisatie wisten te vinden en regie namen. We zagen ook dat suggesties en vragen van verzorgenden IG vaak tot verrassend eenvoudige veranderingen leidden die hun werk aantrekkelijker maken en hun positie en zichtbaarheid verbeterden.

Voorbeelden van veranderingen die het werk van verzorgenden IG aantrekkelijker maakten, en hun positie en zichtbaarheid verbeterden: – Verzorgenden IG toelaten in het ‘verpleegkundig overleg’ of een MDO, want niemand kon uitleggen waarom dit alleen voor verpleegkundigen was. – Verzorgenden IG laten meedoen én -beslissen in sollicitatieprocedures. Dat komt ten goede aan match tussen nieuw en bestaande teamleden. – Verzorgenden IG voorbehouden handelingen laten uitvoeren. Zij zijn daarvoor opgeleid, maar deze handelingen zijn veelal bij verpleegkundigen belegd: zoals medicatie-controle.

Minstens zo belangrijk was dat we verzorgenden IG zagen die daardoor weer trots zijn op hun vak, er voor gaan staan en die een rol hebben in het aangaan van de uitdagingen in de langdurige zorg. Verzorgenden IG die het zélf voor het zeggen hebben hoe het beste de druk op de zorg te verminderen.

In het onderzoeksrapport ‘Verzorgenden IG in beeld’ en de praatplaten ‘Bekend maakt bemind’ en ‘Naar meer zeggenschap en zichtbaarheid door verzorgenden IG’ staan aanbevelingen voor betere aansluiting tussen de werkwerelden van beleidsmensen en verzorgenden IG en het faciliteren van inspraak en zeggenschap door verzorgenden IG.

---

[1] Meer hierover beschreven we elders.

[2] Bron: De Jonge wil sneller zeggenschap voor zorgprofessionals – Skipr

[3] Zie ons onderzoeksrapport voor voorbeelden die verzorgenden IG tijdens interviews en focusgroepen gaven.

Door Henk Nies, directeur strategie en ontwikkeling Vilans, hoogleraar strategie en beleid van zorg (VU)

Voor het eerst maak ik mij écht zorgen over de ouderenzorg van de toekomst. Niet omdat de demografie zorgwekkend is, de arbeidsmarkt krap is en de kosten stijgen. Dat weten we al decennia. Nee, wat echt zorgwekkend is, zijn de snel groeiende hoeveelheid adviesrapporten over deze vraagstukken en het gebrek aan eenheid en continuïteit in ons landsbestuur.

Hoe richting kiezen

Vanwaar deze zorgen? Het rapport ‘Houdbare ouderenzorg – Lessen en ervaringen uit andere landen’, van onderzoekers van Leyden Academy on Vitality and Ageing, IQ Healthcare Radboudumc en Erasmus School of Health Policy & Management bracht me tot deze sombere gedachte. Het rapport vormt een achtergrondstudie voor het WRR-advies Houdbare Zorg. Het schetst hoe Denemarken, Duitsland, Japan en het Verenigd Koninkrijk met vergrijzing omgaan. Een mooi rapport, dat niet de oplossing biedt voor wélke richting we voor de ouderenzorg zouden moeten kiezen, maar vooral hóe we richting moeten kiezen.

Wicked problem

Even een beetje context vooraf. Japan en Duitsland zijn qua vergrijzing een stuk verder dan Nederland. Denemarken en de UK zitten een beetje op hetzelfde niveau. Nederland heeft de hoogste publieke uitgaven, maar heeft relatief lage eigen bijdragen. Denemarken heeft een sociaaldemocratisch stelsel, Duitsland en Japan een meer corporatistisch model en in de UK is een liberale verzorgingsstaat. Dat betekent dat in het ene land (Denemarken) de overheid vooral aan zet is, in andere landen maatschappelijke partijen als werkgevers en werknemers en verzekeraars (Duitsland, Japan) en dat de marktwerking dominant is in het vierde land (Verenigd Koninkrijk). Overal heeft de centrale overheid een regulerende taak en zijn er collectieve maatregelen en solidariteit. Overal zijn er ook vormen van marktwerking. Vraagstukken rond betaalbaarheid, arbeidsmarkt, kwaliteit, gelijke toegang en maatschappelijk draagvlak spelen in elk stelsel. Geen van de systemen kan één op één model staan voor Nederland, zo stellen de auteurs. De houdbaarheid van de ouderenzorg is een ‘wicked problem’. Het is ingewikkeld en er is niet één oplossing voor.

Gekibbel

Waarom maakt het rapport mij somber? Het rapport laat zien dat de stelsels in de diverse landen in een decennialange transformatie tot stand zijn gekomen, voortbouwend op gedeelde maatschappelijke en culturele waarden. En wanneer het roer om moet, zoals in Japan rond het jaar 2000, dan nemen ze daar jaren voor. Ze zetten het maatschappelijk ‘in de week’ en bereiden de koerswijziging zorgvuldig voor. Niet één big bang, maar geleidelijk bijsturen om zó de systemische tanker van de ouderenzorg geleidelijk van koers te veranderen.

Alleen bij de Britten (in het bijzonder Engeland) lukt dat niet. ‘De zwakste schakel in dit systeem lijkt ons het politieke systeem, dat in plaats van datgene te continueren waarover de partijen al overeenstemming hebben bereikt, telkens weer opnieuw begint, namelijk een nieuwe commissie in het leven roepen, een nieuw rapport schrijven en nieuwe onderhandelingsrondes voeren, totdat de regeringstermijn afloopt’, zo schrijven de onderzoekers.

Het mag duidelijk zijn wat de parallel is met de Nederlandse situatie, zeker na het recente echec van de kabinetsformatie en de voortdurend kibbelende toon waarin politici in ons land debatteren, nu door maar liefst zeventien politieke partijen. Gelukkig hebben we de ambtenaren nog, zou ik haast denken! En al die rapporten dienen vooral als legitimering van het gekibbel. Voor iedereen staat er wel iets welgevalligs in en als dat niet zo is, komt er wel een volgend rapport, zo denk ik wel eens in een cynische bui.

Keuzes

Hoe dan wel? Ik denk dat we een fundamenteel debat moeten voeren over de uitgangspunten van de zorg voor de komende decennia. De recente raadplegingen rond onder meer ‘Zorg voor de toekomst’ gaan vooral over oplossingen en niet over de onderliggende uitgangspunten en waarden. Het rapport ‘Houdbare ouderenzorg’ laat vanuit een internationaal perspectief zien dat de keuze voor het één gevolgen heeft voor het ander.

Ik schets een paar keuzes, die tegelijkertijd dilemma’s zijn. Kies je bijvoorbeeld als samenleving voor veel collectieve financiering of veel eigen betalingen? Linksom of rechtsom, burgers moeten toch voor zorg betalen, of het nu via belastingen, premies of out-of-pocket gaat. Het maakt wel uit welke keuze voor solidariteit daaronder zit. Kies je voor professionele zorg als vertrekpunt of informele zorg? Die keuze maakt uit voor de arbeidsparticipatie van – nog steeds – vrouwen, voor de maatschappelijke inrichting (bijvoorbeeld kinderopvang) en financiële tegemoetkomingen van mantelzorgers.

Kies je voor veel zorg thuis of veel intramurale zorg? Voor veel langdurig verblijf van ouderen in ziekenhuizen of in verpleeghuizen? Daar waar weinig of dure verpleeghuiszorg is, lijkt er veel meer ziekenhuiszorg nodig te zijn (Duitsland, Japan, Engeland). Wil je het arbeidsmarktvraagstuk oplossen door steeds hogere salarissen te betalen (en burgers meer premie en belasting te laten betalen en andere maatschappelijke sectoren met een werknemerstekort op te zadelen) of ga je, zoals in de andere landen ook buitenlandse medewerkers aantrekken?

Kiezen we voor marktwerking als prikkel voor goede en efficiënte zorg of worden het een paar publieke aanbieders die lange termijn continuïteit mogen bieden? Willen we betaalbaarheid regelen  door minder volume, lagere tarieven, budgetteren of marktwerking? En krijgt centraal of decentraal het voor het zeggen? Elke keuze die je maakt heeft een uitwerking op andere elementen in het systeem. Het is een soort waterbed dat nooit rustig zal zijn.

Normatieve keuzes

Wat de lessen uit het buitenland laten zien, is dat we deze vraagstukken vanuit een maatschappelijk

debat moeten aanpakken. Wat zijn de normatieve keuzes die we als samenleving maken? Vandaaruit kunnen we naar beleidsmatige en operationele keuzes. Het is verstandig daarbij de ‘maatschappelijke houdbaarheid’ scherp in het vizier te houden. Het is nodig een lange termijnkeuze te hebben die we vasthouden, de stappen telkens goed voorbereiden en dan tussentijds evalueren en bijsturen. Kortom, eerst denken, dan doen. En niet te snel met oplossingen komen. Hoe meer oplossingen, hoe meer zorgen ik me maak.

Tja, en dan schrijf ik zo’n stukje met oplossingen……!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 18 juni vindt het congres over Ouderenzorg thuis, de eerste lijn en corona plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!