Guus Schrijvers

Door Wiro Gruisen, manager regioregie CZ.

Grenzen aan de zorg, de regio als aangrijpingspunt

Vrijwel iedereen is het erover eens dat de grenzen van onze gezondheidszorg bereikt zijn. Dat geldt voor het volume en de kosten van de zorg maar ook voor de beschikbaarheid van zorgpersoneel. Het kabinet ging  daarom in het najaar van 2019 op zoek naar manieren om de toegang tot goede zorg in de toekomst veilig te stellen. Daarbij vormt de regio volgens het kabinet een belangrijk aangrijpingspunt waar zorgpartijen tot afspraken moeten komen op en rond grensvlakken van de verschillende zorgdomeinen.

De regio: boven en tussen belangen

De regio als schaal om bij complexe maatschappelijke problematiek slagvaardig en efficiënt te kunnen opereren is geen nieuw verschijnsel. In de hoofdlijnenakkoorden die VWS en de curatieve zorgpartijen in 2018 hebben gesloten is afgesproken dat er in elke regio gezamenlijk een regiobeeld en een daarop gebaseerde regioplan wordt gemaakt. Ook buiten de curatieve zorg wordt er steeds meer op regionaal niveau samengewerkt. Een voorbeeld hiervan is de gemeentelijke samenwerking bij de inkoop van thuishulp. De coronacrisis heeft het belang van regionale samenwerking vergroot. De 25 veiligheidsregio’s kwamen bij de bestrijding van de crisis tevoorschijn als bestuurlijk orgaan in de regio en de samenwerking binnen die verbanden leidt aantoonbaar tot resultaat. De belangen van de afzonderlijke organisaties worden in deze situatie ondergeschikt gemaakt aan het maatschappelijke belang om de crisis te beteugelen. Tegelijkertijd legt  deze aanpak het spanningsveld tussen de regio en de centrale aansturing door de rijksoverheid bloot.  Dit leidt tot voortdurend zoeken naar een beter evenwicht tussen beide sturingsprincipes. Zodra de acute crisis voorbij is, gaan bovendien andere belangen om meer aandacht vragen, zoals de betaalbaarheid van de zorg. Dat maakt de samenwerking nog complexer maar ook noodzakelijker.

Berenschot geeft een tussenstand

Onderzoeksbureau Berenschot heeft vorig jaar onderzocht wat van de afspraken in de hoofdlijnenakkoorden terecht is gekomen.  De belangrijkste conclusie is dat er hard aan de regiobeelden wordt gewerkt, maar ook dat er sprake is van een grote diversiteit. Iedereen onderschrijft het belang dat de regio voldoende ruimte moet krijgen om oplossingen binnen de eigen specifieke context te realiseren. Er zijn echter grote verschillen bij de afbakening van een regio en de partijen aan tafel. De vertegenwoordiging van patiënten/burgers is bijvoorbeeld niet vanzelfsprekend. De Berenschot-onderzoekers noemen het samen formuleren van de gezamenlijke opgave hét fundament voor goede samenwerking, met vertrouwen en verbinding als belangrijke onderliggende kernwaarden.

De rapportage van Berenschot heeft mede als input gediend voor de Contourennota, die VWS begin van dit jaar onder de titel ‘Zorg voor de Toekomst’ als discussienota heeft gepubliceerd. Daarin doet het departement  voorstellen om de toekomstbestendigheid van de gezondheidszorg te waarborgen.

Regio: van aangrijpingspunt naar panacee?

Vele partijen hebben op de nota gereageerd, waaronder de redactie van de Nieuwsbrief. Nadat VWS de reacties van partijen heeft verwerkt,  gaat de Contourennota naar de Tweede Kamer. In feite wordt het hiermee een advies dat aan het volgend Kabinet is gericht. Niet verrassend is het dat verdergaande afspraken over het voorkomen, verplaatsen en vervangen zorg, zoals met de ‘Juiste Zorg op de Juiste Plek’ wordt beoogd, volgens VWS een intensivering van samenwerking in de regio vergt tussen alle betrokken partijen, over de grenzen van traditionele domeinen heen.

Van panacee naar regiobeelden, regionale samenwerking en financiële prikkels

Bij deze laatste  aanbevelingen  besteedt VWS  terecht aandacht voor het regiobeeld als basis om tot een gezamenlijke visie te komen op noodzakelijke transformatie in de betreffende regio. Zorginkopers en zorgaanbieders moeten deze gezamenlijk organiseren.. Om de coördinatie tussen het zorgdomein en het sociaal domein te bevorderen wil VWS dit als een verplichting in de verschillende wetten verankeren. Een aparte paragraaf besteedt het ministerie  aan de juiste financiële prikkels voor het intensiveren van regionale samenwerking. De literatuur biedt overtuigend bewijs dat financiële prikkels van invloed zijn op het gedrag van zorgaanbieders en dat de verkeerde prikkels ongewenste effecten sorteren, zoals onnodige zorg en gefragmenteerde zorg, en bovendien preventie ontmoedigen.

Complexiteit, integrated care en Triple Aim

Toch is hier een waarschuwing op zijn plaats. De juiste financiële prikkels vormen weliswaar een kritische succesfactor, maar de literatuur laat ook zien dat deze factor niet alleenzaligmakend is. Dat geldt zeker in situaties waarbij er over organisaties en zelfs over domeinen heen moet worden samengewerkt. Het slechte nieuws is dat de normale spelregels, die bij verandering binnen één organisatie worden toegepast, in deze complexe context  die in de literatuur ‘integrated care’ heet niet werken. Daarvoor zijn de deelsystemen waar deze organisaties deel van uitmaken te verschillend en dat geldt ook voor de deelbelangen waar men voor staat, de eigen cultuur en zelfs de taal die men spreekt. Het goede nieuws is, dat er in de hele wereld ondertussen ervaring is opgedaan met diverse varianten van integrated care in zowel private als publieke zorgstelsels en dat hier lessen uit te trekken zijn hoe integrated care het beste is te implementeren. Het gaat hierbij niet om een blauwdruk, maar een set van onderling samenhangende kernelementen die op verschillende niveaus van toepassing zijn (micro, meso, regio, macro). The King’s Fund, een Engelse denktank, heeft deze elementen op basis van een internationale literatuurstudie in 2010 beschreven. Dit onderzoek heeft samen met het concept van The Triple Aim    als inspiratiebron gediend voor het regioregie model, dat CZ sinds 2012 samen met partners in regionale proeftuinen ontwikkelt.  Deze zorgverzekeraar past dit toe door niet-vrijblijvende regionale samenwerking na te streven die gericht is op drie onlosmakelijke doelen: verbetering van de gezondheid,de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg. Een voorbeeld van deze aanpak zijn de PlusPraktijken, een onderdeel van regioregie in de Mijnstreek, die een belangrijke bijdrage aan de regionale opgave leveren. Hoe deze precies werken beschreef ik al eerder in deze Nieuwsbrief.  

Kortom

Het realiseren van goede regionale samenwerking is een kwestie van lange adem. Het realiseren ervan houdt in het stimuleren van niet-vrijblijvende samenwerking, het gebruiken van de juiste financiële prikkels, de andere kernelementen uit de integrated care literatuur en het werken met voorbeeldprojecten. Een regioplan daarvoor is te  maken vanuit de reeds overal gemaakte regiobeelden. Wel moet daarbij de invloed van patiënten en hun vertegenwoordigers toenemen.   Deze aanpak lukt in Zuid-Limburg. Moge het een voorbeeld worden voor de aanpak die de regering in haar Contourennota gaat bepleiten.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Gezondheidsbeleid 2021-2025 op 20 mei is het congres Voldoende plek voor reguliere ziekenhuiszorg, en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Hoofdlijnakkoorden spelen een cruciale rol in de aansturing en beheersing van de kosten van de zorg. Aan de ene kant is het een noodzakelijk instrument om de Rijksbegroting handvatten te geven c.q. kaders op te leggen aan het veld. Aan de andere kant is er sprake van een stelsel van zorgaanspraken door burgers die door private partijen moeten worden omgezet in daadwerkelijke zorg. Is het eerste een centraal sturingsinstrument, het tweede is een stelsel waarin marktpartijen contracten met elkaar sluiten. Dit lijkt te botsen. Robert Mouton en Guus Schrijvers interviewen Jaap Sijmons, hoogleraar gezondheidsrecht en advocaat over deze kwestie.

Wat zijn hoofdlijnakkoorden nu precies?

“Bestuurlijke hoofdlijnakkoorden worden in het domein van de zorgverzekeringswet periodiek per (deel)sector afgesproken tussen de desbetreffende aanbiederskoepel(s), beroepsverenigingen, ZN, patiëntenverenigingen en VWS. In de jaren ’90 kenden we ze al. Met de stelselwijziging van 2006 leken ze verdwenen, maar na gesteggel tussen VWS (de begrotingsbewaker) en het veld zijn ze rond 2012 weer van stal gehaald door minister Schippers. In die akkoorden worden beleidsafspraken gemaakt en daarmee samenhangende productieafspraken. De akkoorden strekken zich over meerdere jaren uit.”

Kunnen marktwerking en hoofdlijnakkoorden samengaan: water en vuur?

“Het stelsel zelf heeft net als hoofdlijnenakkoorden ook betaalbaarheid als doel, Intussen heeft de overheid de vraag niet in de hand, terwijl ook het aanbod zich ontwikkelt, dus ook de kosten. Vaak is er wel efficiencywinst, maar bijvoorbeeld, technologie, demografie en de wet van Baumol (geen productiviteitsstijging in de zorg in vergelijking met de bedrijvensector) leiden tot kostenverhogingen waar de overheid geen grip op heeft. De druk op het stelsel kan dan in geschillen tussen partijen worden beslecht, maar: het land is zonder Rijksbegroting onbestuurbaar en uiteindelijk overgeleverd aan het zogenoemde Macro BeheersingsInstrument (MBI): budget kan later door de overheid terug worden gevorderd. Er wordt met de hoofdlijnakkoorden een win-win situatie gecreëerd waarbij maximale invloed en eenheid van beleid van veldpartijen staan tegenover een productiekader op macroniveau. Dit is een bestuurlijke overeenkomst, geen juridische. Eenzijdig opzeggen kan wel grote gevolgen hebben.”

De akkoorden zijn gegroeid tot instrumenten van het stelsel, maar de vraag blijft staan: hoe verhoudt het hoofdlijnenakkoord zich tot de contractering van de private partijen in de zorg. Is dat een vorm van recentralisatie?

“Als lokale partijen de akkoorden inderdaad niet volgen dan hebben ze wettelijk gelijk: de akkoorden zijn in zekere zin zelfs stelselvreemd: ze zijn niet lokaal bindend. De koepel contracteert niet voor de lokale partij, dat mag niet eens van de Mededingingswet. In het verleden kwam de Landelijke Huisartsen Vereniging daar al eens door in de problemen. Ergo: lokaal onderhandelen gaat niet samen met centrale regie. Maar, het commitment op beleid en het versnellen van zaken is wel een voordeel. Er lijkt dus tegenstrijdigheid, maar in het geval er geen hoofdlijnenakkoorden zouden zijn heb je misschien nog grotere problemen: de schaduwzijden van polderen kun je niet wegpolderen.”

De botsing blijft dus als we afdalen naar de praktijk, maar die heeft nu nog meer voor- dan nadelen. Hoe werkt dat nu juridisch als een zorginkoper niet volgens het hoofdlijnenakkoord handelt en de zorgaanbieder spreekt hem daar op aan, of vice versa.

“In beginsel zijn partijen lokaal vrij. We zien dat Emergis, een GGZ-aanbieder,door de NZa op haar contracteergedrag wordt beoordeeld. De Nza bekijkt of een contracterende partij iets opgelegd kan krijgen. Dat zal moeilijk gaan, het zijn immers private partijen die contracten afsluiten. Tegelijkertijd: een zorgverzekeraar moet wel zijn eigen beleid kunnen voeren. Een overheid kan dus moeilijk tussenbeide komen. Uiteindelijk zullen de argumenten over en weer op redelijkheid getoetst moeten worden.”

Laatste vraag: zie jij overeenkomsten tussen het voorgaande en de manier waarop nu met een centrale aanpak Covid-bedden bij ziekenhuizen worden geclaimd vanuit een centrale regiekamer?

“Bij de hoofdlijnakkoorden is sprake van een stok achter de deur in de vorm van het Macro Beheersingsinstrument. Over de landelijke aansturing bij ziekenhuizen worden logistieke afspraken met veldpartijen gemaakt. En ja, er is ook een stok achter de deur tijdens de corona pandemie: de tijdelijke COVID-wet biedt ruimte voor de minister om vanuit de veiligheidsregio’s te sturen en te laten gebieden dat iemand met Covid of verdenking daarvan wordt opgenomen met een verwijzing naar art. 34 van de Wet op de Publieke Gezondheid (WPG). Dit is nog helemaal niet aan de orde nu. Laten we hopen dat lokale en nationale partijen in goed overleg en met brede steun van het parlement de pandemie weten te keren. Zelfregulering, oftewel polderen, is een groot goed”.

Onder het preventie-akkoord  staan zeventig handtekeningen: per koepelorganisatie één. Tijdens de voorbereiding ervan stond het parlement buitenspel: het ging daar niet over.  Toen het reeds getekend was, volgde een politieke discussie. Maar die kwam als mosterd na de maaltijd.  Dit is een voorbeeld van polderpolitiek: de regering sluit met maatschappelijke   organisaties een overeenkomst. Zij verwerft daardoor draagvlak bij hen en hoopt op een hogere kans van implementatie. Een ander recent voorbeeld zijn de hoofdlijnenakkoorden  die de regering sloot met branche-organisaties in de zorg over onder meer de budgettaire groei tot 2022. Buiten de zorg doet het poldermodel zich ook voor. Ik noem het Nederlandse Klimaatakkoord van juni 1919 met meer dan zeventig ondertekenaars en met vijf overlegtafels.

Commissies met een vooraanstaande voorzitter

De afgelopen drie maanden kwam een nieuwe vorm van beleidsvoorbereiding naar voren. Johan Remkes, Hans Borstlap en Wouter Bos stopten met polderen en brachten rapporten uit over respectievelijk klimaatopwarming, arbeidsvoorwaarden en zorg  voor zelfstandig wonende ouderen. In bun commissies zaten leden op persoonlijke titel, veelal wetenschappers en andere deskundigen. Hun rapporten kregen grote aandacht van massamedia en vakpers. Politieke partijen ontvingen de rapporten welwillend. In het veld was de ontvangst minder enthousiast. 

Een trendbreuk

Is hier sprake van een trendbreuk? Kunnen we ook zware commissies verwachten over de regionale samenwerking van ziekenhuizen, de bestuurlijke inrichting van de zorg voor de jeugd, en de arbeidstekorten in de zorg?  Want de zorgpolder komt niet tot oplossingen over deze vraagstukken. Ik ben het eens met de regering dat het poldermodel niet werkt bij grote maatschappelijke vraagstukken. Dat ze nu met zware commissies werkt juich ik toe. Maar er zijn andere opties van beleidsvoorbereiding, bijvoorbeeld die met groenboeken en witboeken.

Kleurboeken als alternatief

De Belgische beleidsarts Ri de Ridder bracht vorige maand het boek Goed Ziek: Hoe we onze gezondheidszorg beter kunnen maken uit. Hij was jarenlang directeur-generaal van het RIZIV, vergelijkbaar met het Zorg Instituut Nederland. Hij onderscheidt vier voor mij nieuwe woorden bij beleidsvorming. Het Groenboek (Engels: green paper) is een discussienota die eindigt in enkele scenario’s oftewel beleidsopties. Die krijgt brede verspreiding. Maatschappelijke organisaties, beleidsinstanties, onderzoeksinstituten en burgers krijgen ruimte om te reageren. Hun reacties zijn openbaar. Daarna volgt een Witboek (White Paper)van de Belgische regering. Dat sluit aan op het Groenboek en de commentaren daarop.  Regering en parlement nemen een besluit. De Ridder onderscheidt daarnaast het Zwartboek waarin soms individuele casussen leiden tot grote beleidswijzigingen. Een Nederlands voorbeeld betreft de moeder van Hugo. De beschrijvingen van zoonlief leidden tot 2 miljard extra uitgaven voor verpleeghuiszorg.  Tenslotte noemt De Ridder het Bruinboek, waarin beleidsvoorstellen worden beoordeeld op de politieke kwaliteiten van Macchiavelli: Blijft de regering met deze voorstellen aan de macht? Deugden de groen-, wit- en zwartboeken?  Heeft het voorstel binnen en buiten het parlement en bij de bevolking zelf voldoende draagvlak?  Auteurs van bruinboeken zijn aan te treffen onder spindokters, bewindslieden, politieke commentatoren bij massamedia en ook bij columnisten in de vakpers.    

Wat is de beste beleidsvoorbereiding?

The proof of the pudding is in the eating. Dit Engelse spreekwoord gaat op bij het beoordelen van het poldermodel, het werk van publiciteit trekkende commissies en uitgebrachte groen- en witboeken. Het is te vroeg om te beoordelen of er sinds Remkes, Borstlap en Bos sprake is van een afscheid van het poldermodel. Ik hoop dat de beleidsvorming die het meeste bijdraagt aan verbeteren van de volksgezondheid gemeengoed gaat worden.  

Deze blog verscheen op 25 februari ook in het vakblad Zorgvisie.

Congres Agenda

Op het congres Ziekenhuiszorg bij groeiende vraag en tekort aan handen toch toegankelijk en betaalbaar in 2030 komt het onderwerp beleidsvoorbereiding zonder te polderen aan de orde. Dat vindt plaats in Utrecht op 19 mei. Klik hier voor meer informatie en inschrijving.

Een van de ideeën uit het Taskforcedocument Juiste Zorg op de Juiste Plek  (JZODJP) is het maken van regiobeelden als startpunt van discussies over transitie van zorg. In regiobeelden worden verschillende databronnen samen gebracht waardoor nieuwe inzichten ontstaan. Samenwerking tussen partijen staat centraal.

Het juni nummer van De Eerstelijns  beschrijft hoe in de regio Zuidoost-Brabant zorggroepen samen met twee verzekeraars zo’n regio analyse hebben uitgevoerd. Daarin zijn zorgconsumptie-, demografische- arbeidsmarkt- en wachtlijst data samen gebracht. Naast problemen met betaalbaarheid van zorg was het arbeidsmarktvraagstuk aanleiding voor het JZODJP rapport. Immers, het aantal zorgprofessionals in de toekomst zal met de huidige werkwijze niet afdoende zijn voor de toekomstige zorgvraag. In Brabant hebben ze een slimme insteek gekozen van regiobeelden, namelijk hoe door andere vormen van zorg productiviteitswinst kan worden bereikt. Daarbij gaan ze verder dan de gebruikelijke genoemde oplossingen als vervangen van een fysiek consult door een app. Ze hebben ook gekeken naar een blend tussen fysieke consult en apps, en groepszorg. Opvallend is de beperkte productiviteitswinst ten opzichte van de apps. Dit is een mooie impuls om regionaal in te zetten op toepassing van beschikbare apps in het zorgproces.

Ben je geïnteresseerd tot welke inzichten men in andere regio’s komt met regiobeelden, en wil je leren over de verschillende aanpakken? Kom dan naar het congres JZOJP Hoe nu verder?  Op 28 november, waar we je in een dag bijpraten over alle ontwikkelingen. 

Het realiseren van de juiste zorg op de juiste plek staat hoog op de agenda bij tal van eerste- en tweedelijns zorgverleners, zorgorganisaties, zorgverzekeraars, gemeenten en patiëntenorganisaties. Maar het bieden van passende en goed op elkaar afgestemde zorg en ondersteuning is makkelijker gezegd dan gedaan. Met z’n allen staan we voor een flinke uitdaging om burgers de juiste zorg, door de juiste zorgverlener, op het juiste tijdstip en de juiste plek te bieden.

Vragen

Hoe kunnen we de juiste zorg op de juiste plek uitbreiden en verbeteren? Hoe worden de transitiegelden uit de hoofdlijnenakkoorden besteed in de regio? Welke rol spelen de zorgverzekeraars en andere zorgspelers hierbij? En hoe kan e-health bijdragen aan goede en betaalbare zorg dicht bij de patiënt? Deze (en andere) vragen worden beantwoord op het congres over ‘de juiste zorg’ en de hoofdlijnenakkoorden op 28 november 2019 in Utrecht.

Actuele ontwikkelingen

Medio 2018 kwam het rapport van de Taskforce De juiste zorg op de juiste plek uit en werden er hoofdlijnenakkoorden afgesloten voor de medisch specialistische zorg en de huisartsenzorg. Sindsdien is er veel gebeurd en geschreven over deze onderwerpen. Een aantal belangrijke conclusies en actualiteiten op een rij:

1. De juiste zorg op de juiste plek is noodzakelijk om ook in de toekomst toegankelijke en betaalbare zorg van goede kwaliteit te behouden. Er is echter meer actie nodig om ‘de juiste zorg’ goed van de grond te tillen. Met name op het gebied van substitutie van zorg en taakherschikking. Het verplaatsen van zorg gaat te langzaam. Dit stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) in een recente brief aan het Ministerie van VWS. De NZa onderneemt hierbij zelf stappen, maar verwacht ook van aanbieders en zorgverzekeraars dat zij meer gaan doen.
2. JZOJP speelt een belangrijke rol bij verbeteringen van de bekostiging. Er moet voldoende ruimte zijn voor samenwerking en maatwerk in de regio. De prikkel om volume te genereren moet verdwijnen en de zorgvraag van de patiënt dient het uitgangspunt te zijn. Via contracten geven zorgaanbieders en zorgverzekeraars samen invulling aan de veranderingen. Het is belangrijk dat het afsluiten van contracten loont (brief Nza 18 juni 2019).
3. Om de juiste zorg op de juiste plek te kunnen leveren is het van belang dat partijen in de regio intensief samenwerken. Vaak is er al wel sprake van samenwerking tussen huisartsen, wijkverpleging, paramedici en ziekenhuizen. Maar ook partijen zoals gemeenten, zorgkantoren, zorgverzekeraars en verpleeghuizen zouden hieraan mee moeten doen. Als hierbij ondersteuning genst is, kan hiervoor sinds kort subsidie worden aangevraagd (bron: Kamerbrief over voortgang JZOJP, 18 juni 2019).

Plenaire sprekers

Het congres wordt geopend door Tom Kliphuis, bestuursvoorzitter bij zorgverzekeraar VGZ. Kliphuis vertelt hoe zorgverzekeraars in de regio op proactieve wijze de regie kunnen nemen bij de invulling van de juiste zorg op de juiste plek en de hoofdlijnenakkoorden.

De tweede spreker is Arno Timmermans. Hij is portefeuillehouder JZOJP en bestuurslid bij de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. Timmermans beantwoord de vraag hoe het ervoor staat met de invulling van de hoofdlijnenakkoorden Medisch Specialistische Zorg en Huisartsenzorg. Wat levert het concreet op? Wat gaat goed? En (vooral) wat moet beter?

Lucas Fraza, Directeur Huisartsenzorg Deventer e.o., is de derde plenaire spreker. Hij spreekt over de Samenwerking tussen ziekenhuis, huisartsen en zorgverzekeraar in Deventer. Wat kunnen andere regio’s leren van deze samenwerking?

Keuzesessies

Naast bovengenoemde plenaire sprekers zijn er drie rondes met keuzesessies. Hier komen uiteenlopende onderwerpen aan bod. Van het werken met regiobeelden en zorg op afstand door de inzet nieuwe technologieën tot samenwerking rond observatiebedden en het opschalen van goede voorbeelden. De verschillende sessies kunt u hier bekijken.

Flitspresentaties

Drie van de keuzesessies bestaan uit meerdere flitspresentaties. Wij zoeken nog enkele sprekers die als ‘flitspresentator’ in tien minuten tijd een goed voorbeeld, onderzoek, of actueel project rond de Juiste Zorg op de Juiste Plek en/ of de hoofdlijnenakkoorden willen bespreken. Interesse? Stuur dan vóór 15 september 2019 een mail met daarin kort beschreven wat het onderwerp en doel van de presentatie is naar: petraschimmel@guusschrijversacademie.nl.

Praktische tips

Het congres eindigt met een aantal tips en een plenair debat. De volgende vragen komen aan de orde: Wat heeft u geleerd vandaag? In hoeverre worden de doelstellingen in het regeerakkoord over JZOJP en de hoofdlijnenakkoorden gehaald? En (hoe) moet het beleid worden bijgesteld?

Voor wie?

Het congres is interessant voor: zorgprofessionals (artsen, specialisten, apothekers en paramedici), zorgmanagers, leidinggevende professionals, bestuurders, beleidsmedewerkers van ziekenhuizen en huisartsenpraktijken. Maar ook voor beleidsmedewerkers van zorgverzekeraars en gemeenten, onderzoekers, projectleiders, organisatieadviseurs, e-health- en ICT-leveranciers, beleidsambtenaren, vertegenwoordigers van brancheorganisaties, patiëntengroeperingen en alle anderen die geïnteresseerd zijn in geïntegreerde zorginitiatieven.

Prijs

Tot en met 22 september 2019 kunnen deelnemers gebruik maken van een vroegboekkorting en betalen dan 295 euro (btw-vrij). Vanaf 23 september 2019 zijn de deelnemerskosten 345 euro (btw-vrij). Bij vier deelnemers of meer geldt een speciaal tarief. Neem hiervoor contact op met organisator Petra Schimmel op petraschimmel@guusschrijversacademie.nl.

Organisatie

De Guus Schrijvers Academie organiseert het congres, dat inhoudelijk vormgegeven wordt door zorgmanager Ward Bijlsma en Guus Schrijvers (gezondheidseconoom en oud-hoogleraar Public Health).

Accreditatie

Accreditatie wordt aangevraagd.

Meer informatie

Wilt u meer informatie over over het congres over de juiste zorg op de juiste plek en de hoofdlijnenakkoorden op 28 november 2019? Kijk dan voor het programma, de sprekers en het inschrijfformulier op de congrespagina van de GSA.

Hoe kunnen we de juiste zorg op de juiste plek uitbreiden en verbeteren? Hoe worden de transitiegelden uit de hoofdlijnenakkoorden besteed in de regio? En welke rol spelen de zorgverzekeraars en andere zorgspelers hierbij? Deze (en andere) vragen worden beantwoord op het congres over ‘de juiste zorg’ en de hoofdlijnenakkoorden op 28 november 2019 in Utrecht.

Uitdaging

Het realiseren van de juiste zorg op de juiste plek staat hoog op de agenda bij tal van eerste- en tweedelijns zorgverleners, zorgorganisaties, zorgverzekeraars, gemeenten en patiëntenorganisaties. Maar het bieden van passende en goed op elkaar afgestemde zorg en ondersteuning is makkelijker gezegd dan gedaan. Met z’n allen staan we voor een flinke uitdaging om burgers de juiste zorg, door de juiste zorgverlener, op het juiste tijdstip en de juiste plek te bieden. Op het congres 26 november gaan we met deze uitdaging aan de slag. Bijvoorbeeld door recente, goede voorbeelden te delen van ‘de juiste zorg’. En door te behandelen hoe deze ‘best practices’ ook in andere regio’s ingevoerd kunnen worden. Maar ook door in te zoomen op de financiering en de rol van de zorgverzekeraars. En te praten over samenwerking, e-health, regiobeelden, de uitvoering van de hoofdlijnenakkoorden en belangrijke rapporten en ontwikkelingen en dergelijke.

Goede voorbeelden

Hoe kunnen de eerste- en tweedelijn hun aanbod zo inrichten en op elkaar afstemmen dat de zorg en de locatie beter afgestemd wordt op de patiënt? Hiervoor is visie en moed nodig bij alle betrokken partijen. Daarnaast vergt het ook een flinke dosis doorzettingsvermogen en een echte wil en bereidheid tot samenwerking. Dit congres beoogt deelnemers hierbij te ondersteunen. Door actuele kennis en goede voorbeelden te delen. En door mensen een platform te bieden om met elkaar in discussie te gaan en samen na te denken over structurele kwaliteitsverbetering van de juiste zorg op de juiste plek.

Plenaire sprekers

Het congres wordt geopend door Tom Kliphuis, bestuursvoorzitter bij zorgverzekeraar VGZ. Kliphuis vertelt hoe zorgverzekeraars in de regio op proactieve wijze de regie kunnen nemen bij de invulling van de juiste zorg op de juiste plek en de hoofdlijnenakkoorden.

De tweede spreker is Arno Timmermans. Hij is portefeuillehouder JZOJP en bestuurslid bij de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. Timmermans beantwoord de vraag hoe het ervoor staat met de invulling van de hoofdlijnenakkoorden Medisch Specialistische Zorg en Huisartsenzorg. Wat levert het concreet op? Wat gaat goed? En (vooral) wat moet beter?

Lucas Fraza, Directeur Huisartsenzorg Deventer e.o., is de derde plenaire spreker. Hij spreekt over de Samenwerking tussen ziekenhuis, huisartsen en zorgverzekeraar in zijn regio. Wat kunnen andere regio’s hiervan leren?

Parallelsessies

Naast bovengenoemde plenaire sprekers zijn er drie rondes met parallelsessies waaruit u kunt kiezen. Hier komen uiteenlopende onderwerpen aan bod. Van het werken met regiobeelden en zorg op afstand door de inzet nieuwe technologieën tot samenwerking rond observatiebedden en het opschalen van goede voorbeelden. De verschillende sessies kunt u hier bekijken.

Flitspresentaties

Drie van de parallelsessies bestaan uit meerdere flitspresentaties. De Guus Schrijvers Academie zoekt nog enkele sprekers die als ‘flitspresentator’ in tien minuten tijd een goed voorbeeld, onderzoek, of actueel project rond de Juiste Zorg op de Juiste Plek en/ of de Hoofdlijnenakkoorden willen bespreken. Interesse? Stuur dan vóór 15 september 2019 een mail met daarin kort beschreven wat het onderwerp en doel van de presentatie is naar: petraschimmel@guusschrijversacademie.nl.

Praktische tips

Het congres eindigt met een aantal tips en een plenair debat. De volgende vragen komen daar aan de orde: Wat heeft u geleerd vandaag? In hoeverre worden de doelstellingen in het regeerakkoord over JZOJP en de hoofdlijnenakkoorden gehaald? En (hoe) moet het beleid worden bijgesteld?

Voor wie?

Het congres is interessant voor zorgmanagers, leidinggevende professionals, bestuurders, beleidsmedewerkers van ziekenhuizen en huisartsenpraktijken. Maar ook voor beleidsmedewerkers van zorgverzekeraars en gemeenten, onderzoekers, projectleiders, organisatieadviseurs, e-health- en ICT-leveranciers, beleidsambtenaren, vertegenwoordigers van brancheorganisaties, patiëntengroeperingen en alle anderen die geïnteresseerd zijn in geïntegreerde zorginitiatieven.

Meer informatie

De Guus Schrijvers Academie organiseert het congres over de actuele stand van zaken rond ‘de juiste zorg’ en de hoofdlijnenakkoorden op 28 november in Utrecht. Het congres wordt inhoudelijk vormgegeven door zorgmanager Ward Bijlsma en ondergetekende. Wilt u meer informatie? Kijk dan voor het programma, de sprekers en het inschrijfformulier op de congrespagina. Accreditatie is aangevraagd.

Het afsluiten van zorgcontracten heeft (tot nu toe) niet bijgedragen aan kostenbeheersing, valt af te leiden uit een recent proefschrift. De kosten in de zorg blijven alsmaar stijgen. Hoe komen we tot een beheerste groei van kosten en volumen, zodat ingrijpende maatregelen voorkomen worden?

Proefschrift

Op 15 april 2019 is Niek Stadhouders in Nijmegen gepromoveerd op een proefschrift met de zeer prikkelende titel: ‘Effective healthcare cost containment policies, using The Netherlands as a case study.’ Ik ging dit proefschrift vol verwachting lezen: wat werkt er nu wel en niet om kosten te beheersen? Het is een doorwrocht proefschrift. waarin veel werk is gestoken.

Teleurstellende conclusies

Ik ben erg teleurgesteld over de conclusies. De vraag Welk kostenbeheersingsbeleid is effectief? kan niet beantwoord worden. 2.250 beleidsopties in 750 artikelen (sic!), vooral uit de VS (niet NL?), geven geen uitsluitsel. De vraag Speelt actieve zorginkoop door zorgverzekeraars een rol bij doelmatigheid en betaalbaarheid? wordt met ‘nee’ beantwoord. Slechts 2-3% van de zorg is tussen 2007 en 2014 herverdeeld over zorgaanbieders. De promovendus stelt dan ook: ‘gereguleerde concurrentie lijkt dus minder marktdynamiek in de ziekenhuissector teweeg te brengen dan verwacht’.

Mogelijke oorzaken

Deze teleurstellende uitkomst komt niet onverwacht en was eigenlijk ook al wel bekend, maar nog niet wetenschappelijk vastgesteld. Als oorzaken van dit falen noemt hij ‘marktconcentratie en marktmacht van ziekenhuizen, gebrek aan vertrouwen van patiënten in zorgverzekeraars, onvoldoende transparantie en beperkingen om selectief te contracteren.’ Wat die beperkingen zijn noemt hij niet. Opvallend is dat hij het gebrek aan wederzijds vertrouwen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders eveneens niet noemt.

Aanbevelingen

De promovendus adviseert ‘een combinatie van maatregelen om kosten te beheersen: eigen betalingen, actieve zorginkoop (?), generieke substitutie en referentieprijzen.’ Het is mij niet duidelijk waar hij dit advies op baseert en wat hij er precies mee bedoelt. Zijdelings verwijst hij naar de Hoofdlijnenakkoorden die de overheid sinds 2012 sluit met veldpartijen. Blijkbaar heeft de overheid ook niet echt vertrouwen (meer) in de werking van zorgcontractering als middel om kosten te beheersen. De overheid maakt nu namelijk zelf landelijke afspraken over volume en kosten. Deze beleidsmaatregel wordt verder niet geëvalueerd.

Vervolgonderzoek

Het proefschrift heeft een economisch-financiële invalshoek. Wat ik gegeven de zeer relevante vraagstelling dringend zou adviseren, is vervolgonderzoek naar de uitkomsten van actief kwaliteits- en veiligheidsbeleid in relatie tot kostenbesparing. Klopt het dat betere kwaliteit ook leidt tot lagere kosten? De promovendus noemt wel dat het buitengewoon moeilijk is om lokale doelmatigheidswinst te vertalen naar lagere prijzen, lagere premies en lagere collectieve lasten. Hij onderbouwt deze uitspraak verder niet.

Zorgkosten blijven stijgen

De conclusies van het proefschrift stemmen somber. Er liggen nog veel vragen open en zorgcontractering heeft (tot nu toe) niet bijgedragen aan de destijds beoogde doelstellingen van de ZVW. Dit wordt nog eens bevestigd in de recente ‘ZorgCijfers Monitor’ van het Zorginstituut (april 2019). De kosten van de ZVW over 2018 stijgen met 3,5% ten opzichte van 2017. Medisch-specialistische zorg (52% van de ZVW-uitgaven) stijgt met 1 miljard euro. De ziekenhuizen zijn de grootste stijgers: 4%. De stijging van kosten gaat dus gewoon door en is niet beheerst. Dit alles ondanks zorgcontractering en ondanks Hoofdlijnakkoorden.

Maatregelen

In de twee Open Brieven die wij (Wim Schellekens en Guus schrijvers) aan de Minister hebben gestuurd (1 mei 2018 en 4 januari 2019) spreken wij de vrees uit dat de Minister wel zal moèten ingrijpen als de Hoofdlijnakkoorden niet leiden tot beheerste groei van kosten en volumen. Dat leidt dan onherroepelijk tot zeer ongewenste botte maatregelen als pakketverkleining, meer eigen betalingen door de burger en toestaan van premieverhoging. Wij bieden in onze brieven hiervoor wel een alternatief aan. In een artikel in Medisch Contact van 2 mei werkten wij dit nader uit.

Zorgcontractering: kan het anders?

Recent zijn er aanwijzingen dat zorgverzekeraars toch – nog wel erg voorzichtig en beperkt, maar wel uitdagend – een nieuwe koers inzetten, maar nu wel op basis van inhoud en kwaliteit: verbetering van effectiviteit, logistiek, patiëntbelang en leidend tot de Juiste Zorg op de Juiste Plaats.

Ik wil een aantal heel recente voorbeelden geven:

• VGZ meldt op 16 april in haar jaarverslag over 2018 een positief resultaat van 81 miljoen. Als verklaring geven zij het verlagen van de bedrijfskosten, (de resultaten van beleggingen) en de groei van het verzekerdenbestand. Daarnaast noemen ze ook met enige trots de eerste resultaten van hun aanpak om te komen tot ‘Zinnige Zorg’. De premiestijging voor 2019 is daarmee ook ‘beperkt’ tot 4,75 euro per maand. Ik heb daar eerder kritisch op gereageerd: VGZ ondersteunt via zorgcontractering gelukkig wel ‘Zinnige Zorg’ (bijvoorbeeld Bernhoven, RIVAS). Maar ik betwijfel sterk of de resultaten hiervan nu al geleid hebben tot lagere kosten bij zorgaanbieders en tot lagere volumina en prijzen in de contracten. Laat staan tot een beter bedrijfsresultaat van VGZ en een lagere premie(stijging).
• CZ publiceert op 18 april dat zij een 10-jarencontract heeft afgesloten met ziekenhuis Zuyderland. De aanpak is: ‘Welke grote groepen patiënten zijn er, en hoe kunnen we het complete behandelproces daaromheen verbeteren?’ Mooie aanpak, maar inhoudelijke doelstellingen lees ik (nog) niet, evenmin hoe dat moet gebeuren.
• Zilveren Kruis meldt op 12 april dat zij de transformatiegelden uit het hoofdlijnenakkoord daadwerkelijk gaat inzetten. Als voorbeelden worden genoemd de afspraken met Isala ziekenhuis, Zwolle/Meppel, om 10% van de zorg te verplaatsen naar buiten het ziekenhuis. Met Tergooi Ziekenhuizen, Hilversum/Blaricum, is zelfs 20% afgesproken. Niet duidelijk is wat hiervan de consequenties zijn voor het ziekenhuis: Budgetdaling van 10 of 20%? Afbouw van de productie met 10 of 20%? Afstoten van vastgoed met 10 of 20%? En wat betekent dit voor de eerste lijn? Ik ben erg benieuwd wat dit gaat opleveren. BovenIJ Ziekenhuis meldt op 29 april dat het samenwerking zoekt met het sociale domein voor ZOJP en overlegt met Zilveren Kruis over de inzet van de transformatiegelden.

Kosten- en volumebeheersing via contractering

Hoe dan ook: drie grote zorgverzekeraars zetten nu (eindelijk?) bij een enkele zorgaanbieder contractering in als instrument om volume- en kostenbeheersing te bereiken via de weg van de inhoud, en dat dan ook niet meer vrijblijvend. Ik zie nog wel veel obstakels en ik heb nog wel veel vragen. Maar….. de toon lijkt veranderd, het gaat niet alleen meer om PxV. Ik hoop oprecht dat dit nu bij alle zorgverzekeraars en bij alle ziekenhuizen standaardbeleid wordt en dat dit ook de beloofde spectaculaire resultaten gaat opleveren. Dit is immers de opdracht die zorgverzekeraars hebben in ons verzekeringsstelsel: voor hun verzekerden toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van zorg garanderen.

Gebrek aan vertrouwen

De Minister doet op 16 april via de beantwoording van Kamervragen van Liliane Ploumen (PvdA) ook nog een duit in het zakje. Hij gaat er vanuit dat ziekenhuizen die niet mee willen of kunnen doen met de afspraken in het hoofdlijnenakkoord Medisch-Specialistische Zorg geen meerjarencontracten zullen krijgen. En dat zorgverzekeraars hen dan alleen nog kortlopende, sobere contracten zullen aanbieden. Ik ben benieuwd of zorgverzekeraars deze druk bij ziekenhuizen kunnen en willen opvoeren. Er is zo veel weerstand en er is zo weinig wederzijds vertrouwen. Als het niet lukt, wordt volume- en kostenbeheersing een illusie.

Voortrekkersrol zorgverzekeraars

Het is moeilijk om met vereende krachten de verborgen ondoelmatigheid in ons zorgsysteem op te sporen en op die manier met behoud en zelfs verbetering van de kwaliteit de kosten van de zorg te leren beheersen. De bal ligt in de eerste plaats bij de zorgaanbieders, zij alleen kunnen de zorg zelf aanpakken, maar als de zorgverzekeraars hun inspirerende, stimulerende, faciliterende en belonende rol niet op een betrouwbare en vertrouwenwekkende wijze oppakken, zullen zorgaanbieders – met uitzondering van een enkele voorloper – het niet gaan doen.

Ambitieniveau

Becijferd is dat we minstens 4 miljard euro structureel per jaar kunnen bezuinigen, als we wat we inmiddels weten over optimale zorg implementeren en breed gaan verspreiden. Als we daarvan in de komende jaren nu eens 25% van zouden kunnen binnenhalen….. We weten inmiddels op vrijwel alle onderdelen van de zorg wat optimale zorg is. Dit geldt voor zinnige zorg, zorgpaden en zorglogistiek, ZOJP, patiëntbetrokkenheid, value-based healthcare, ICT, E-health, virtual care, enz..

Landelijke aanpak

Hiervoor is een landelijk gestructureerd en ondersteund proces noodzakelijk voor lokale/regionale implementatie en brede verspreiding van deze succesvol gebleken innovaties, verbeteringen en best practices. Dat lukt alleen bij een gedeeld urgentiebesef, een gezamenlijke visie en ambitie, herstel van wederzijds vertrouwen en landelijke ondersteuning voor de noodzakelijke competenties.
Gebeurt dat niet, dan zal de Minister in 2022 wel moeten ingrijpen met harde maatregelen en wordt de curatieve zorg een belangrijk politiek onderwerp bij de Kamerverkiezingen.

Wim Schellekens, voormalig hoofdinspecteur, CBO-bestuurder, ziekenhuisbestuurder en huisarts in samenwerking met Guus Schrijvers, Oud-Hoogleraar Public Health & Gezondheidseconoom

Ziekenhuizen hebben het moeilijk om het transformatiegeld los te krijgen van de zorgverzekeraars. Dat berichtte Zorgvisie op 26 maart. Hieronder volgen vijf suggesties om het ziekenhuizen makkelijk te maken het genoemde geld in te zetten voor zorgvernieuwing.

1. Besteed de transformatiegelden als onderdeel van de begroting 2020

Het totale transformatiegeld bedraagt 425 miljoen en er bestaan 103 ziekenhuisorganisaties. Er is dus per organisatie gemiddeld zo’n 4 miljoen transformatiegeld beschikbaar. Het is verstandig om dit bedrag te betrekken bij de begrotingsonderhandelingen voor 2020. Ziekenhuizen kunnen dan met dit geld innovaties inbrengen die zij de komende jaren willen toepassen en waarvoor zij ontwerp- en aanloopkosten gaan factureren.

2. Stel de digitale transformatie centraal

Op dit moment stelt de digitalisering van ziekenhuizen te weinig voor. Er ontbreken twee digitale innovaties: het faciliteren van gezamenlijke dossiervoering van specialisten van verschillende ziekenhuizen en het benutten van e health-analytics om eenvoudig opgeslagen gegevens te downloaden voor kwaliteitsprojecten. Het inzetten van de 425 miljoen euro is goed besteed aan beide opties.

3. Organiseer gezamenlijke onderhandelingen voor huisartsen en ziekenhuizen

De transformatie van medisch specialistische zorg lukt alleen met steun van huisartsen. Want zij moeten dan een deel van de chronische zorg overnemen. Het ligt voor de hand om het genoemde transformatiegeld van zo’n vier miljoen per ziekenhuisorganisatie te besteden samen met de regionale huisarts-organisaties.

4. Stel regiobeelden op en creëer urgentie

Er bestaan grote verschillen in de kwaliteit van de medisch specialistische zorg. Tal van nationale studies wijzen hierop. De databestanden van de zorgverzekeraars (Vectiz) en van de ziekenhuizen (Dutch Hospital Data) kunnen deze vertalen naar concrete ziekenhuizen en regio’s. Graag zou ik het transformatiegeld bestemmen voor het maken van statistische regiobeelden, waaruit sterke en zwakke kwaliteit van zorg blijkt. De transformatie van specialistische zorg kan zich dan richten op de zwakke punten.

5. Betaal samenwerking tussen ziekenhuizen

Het aantrekkelijke van het hoofdlijnenakkoord Medisch specialistische zorg en de nota Juiste Zorg op de Juiste Plek is dat beide de inhoud centraal stellen en zich niet bezig houden met het vormgeven van regionale overlegorganen. Aan de andere kant is enige discussie over beleidsvorming wel nodig. Een voorbeeld. De Regionale Overlegorganen Acute Zorg (ROAZ) worden thans getransformeerd in Regionale Beleidsorganen Acute Zorg. Zij gaan knopen doorhakken over vragen zoals: welke ziekenhuizen kunnen wel en welke niet doorgaan met hun Spoedeisende Hulp? Dat is een enorme transitie. Mij lijkt dat besteding van het transformatiegeld aan het inrichten van de beleidsvorming hier van grote betekenis is.

Samenwerking ziekenhuizen

Op 26 juni 2019 organiseert ondergetekende samen met Wim Schellekens een congres over (regionale) samenwerking tussen ziekenhuizen. Daar komt de transformatie van de medisch specialistische zorg en de besteding van het transformatiegeld uitgebreid aan de orde. Het uitgebreide programma vind je op de congrespagina van de Guus Schrijvers Academie.

Kortom

Bovenstaande suggesties maken het ziekenhuizen eenvoudiger om voorstellen te doen voor de besteding van die gemiddeld vier miljoen transformatiegeld per ziekenhuisorganisatie. Ik zie de suggesties als een menukaart. Hopelijk helpen zij regionale partijen hun keuze te maken. Heb jij nog andere suggesties? Laat het dan hieronder weten!

Dit bericht verscheen in gewijzigde vorm ook als blog in Zorgvisie.