Guus Schrijvers

Door Guus Schrijvers.

“Er bestaat bij hogescholen een driejarige bachelors-opleiding tot Medisch Hulpverlener Acute Zorg. Wie deze heeft afgemaakt, werkt daarna in de ambulancezorg, eerste-harthulp of op de SEH.  Deze professionals doen daar werk dat vergelijkbaar is met dat van verpleegkundigen. Aanvankelijk stond het veld argwanend tegenover hen. Nu hebben zij een uitstekende reputatie in de drie genoemde zorgvelden, waar zij gedurende twaalf maanden verplicht stage liepen tijdens hun opleiding.  Zij kunnen thans nog niet terecht op afdelingen voor intensive care. Hier ligt een taak voor de gezamenlijke ziekenhuizen in een regio en de regionaal aanwezige HBO-opleidingen: Breid de bestaande opleidingen tot Medisch Hulpverlener Acute Zorg uit en laten die ook voorbereiden voor een werkplek op de IC. Dan is over drie jaar het personeelstekort op de IC’s kleiner.”  Woorden van deze strekking sprak Ernst Kuipers in een gefilmd interview van deze Nieuwsbrief.  Hij is bestuursvoorzitter van het Erasmus MC, voorzitter van het Landelijk netwerk Acute Zorg en regelmatig op de televisie te zien als doorgeefluik van ervaringen van professionals in coronatijden. 

Het interview diende als opening van het congres over Samenwerking tussen ziekenhuizen, dat de Guus Schrijvers Academie organiseerde op 10 november in het congrescentrum de Reehorst in Ede.  In het interview ging Kuipers in op vijf andere onderwerpen die tot samenwerking tussen ziekenhuizen nopen. Zij volgen hieronder met tussen haakjes getypt een trefwoord over de richting van zijn antwoorden. Wie precies wil weten wat Kuipers vindt, moet de film van 20 minuten bekijken. De onderwerpen zijn: 1. Samenwerking ziekenhuizen met ZBC’s om de uitstelvraag sneller in te lopen (ja graag), 2. Geografische concentratie van coronazorg (nationaal en internationaal geen evidentie voor wel of niet concentreren) 3. Strategische relatie van UMC’s met streekziekenhuizen zoals in Goes en in Scheemda. (Vaker doen, maar het mag niet meer van de ACM), 4. Digitale uitwisseling tussen ziekenhuizen (Snel doen, ligt aan ons zelf. Niet wachten op wetten). 5. Gezamenlijke dochterondernemingen en regio-maatschappen (Doen als ze de kwaliteit verhogen. Maar als er vele komen hebben we andere governance nodig).

Tijdens het congres kreeg Kuipers steun van de Groningse oud-hoogleraar verplegingswetensschappen Petrie Roodbol . Zij pleitte voor een afstudeerrichting acute zorg tijdens het laatste jaar van HBOV-opleidingen. Wie met die specialisatie afstudeert, ontvangt twee diploma’s: 1, als HBOV-verpleegkundige en 2. Als Medisch hulpverlener acute zorg.  Bas Wallis de Vries is lid van de Raad van Bestuur van het Ommelander Ziekenhuis te Scheemda. Op basis van zijn eigen ervaringen met het UMC Groningen pleitte hij voor strategische samenwerking tussen streekziekenhuizen en UMC’s.  

Tijdens het congres op 10 november kwamen vele goede en slechte voorbeelden van samenwerking tussen ziekenhuizen aan de orde, onder andere in de rede van Ad Melkert, voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen.  Zijn verhaal staat inmiddels in het vakblad Zorgvisie van 11 november. Op zijn verhaal en dat van de vele andere inspirerende sprekers komt de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie terug in de komende weken. 

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 26 november vindt het Acute Zorg; Het 22ste Nationale Spoedzorgcongres plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

door Guus Schrijvers,  gezondheidseconoom.

De afgelopen  maanden berichtte dagblad De Stentor dat de instelling  Gelre Ziekenhuizen bekijkt of de SEH en de IC kan sluiten van haar vestiging in Zutphen. Vrijdag 17 september besloot  Gelre Ziekenhuizen om de Zutphense verloskamers te sluiten vanwege personeelstekort. Op 23 september kwamen leden van  de gemeenteraad van Zutphen bijeen om zich te beraden. Zij nodigde ondergetekende uit om op te treden als gastspreker. Hieronder volgt een verslag op basis van de indringende bijeenkomst van zeer betrokken raadsleden.  Dit artikel eindigt met een eigen mening van de auteur.

Het Gelre ziekenhuis

• Volgens de jaarrekening had het ziekenhuis op 31 december 2020 een eigen vermogen van 84.0 miljoen euro. Het batig saldo over 2020 bedroeg 4 miljoen euro. De omzet in dat jaar bedroeg 391 miljoen euro. Daarmee hoort het tot de middelgrote, financieel sterke,  ziekenhuizen. Deze cijfers maken plausibel  dat financiële redenen geen aanleiding zijn tot urgente sluiting van ziekenhuisafdelingen in Zutphen.
• De missie van het ziekenhuis is modern. Een citaat: Wij gaan persoonlijke en toegankelijke zorg bereikbaar en betaalbaar houden in onze regio. Door gericht te innoveren en de zorgverlening beter en slimmer in te richten leveren we de juiste zorg op de juiste plaats. Onduidelijk is hoe  sluiting van de genoemde afdelingen zich verhouden tot  deze  algemene  missie.
• Gelre ziekenhuizen bestaat sinds 1999, na een fusie van de locaties Apeldoorn en Zutphen.  Zeven vakgroepen van dezelfde discipline zijn niet gefuseerd. Zij werken of voor Zutphen of voor Apeldoorn en vormen 60% van de totale omzet van de instelling.  Dit leidt ertoe dat financiële belangen van de inmiddels MSB’s geworden maatschappen uiteenlopen.
• De meeste medewerkers in loondienst hebben aanstellingen die locatie gebonden zijn.
• Het verzorgingsgebied van Gelre Ziekenhuizen telt 446.000 inwoners, waarvan circa 200.000 in Zutphen en wijde omgeving.
• De dominante zorgverzekeraar voor Gelre Ziekenhuizen is Zilveren Kruis, met de meeste verzekerden in en om Apeldoorn. In Zutphen zelf is eveneens Zilveren Kruis de grootste zorgverzekeraar, terwijl in de omliggende regio van Zutphen, Menzis en het Deventerse Eno de grootste concerns zijn.
• De huisartsen in Zutphen verwijzen overwegend naar de specialisten in hun eigen stad. Als die vestiging verdwijnt, gaan de verwijzingen niet  naar Apeldoorn.  De ziekenhuizen in Deventer, Doetinchem en Arnhem krijgen het dan drukker. Deze informatie kwam naar voren op de genoemde vergadering van 23 september. Zij is gebaseerd op een recente, niet-openbare online enquête onder huisartsen in Zutphen en omgeving.     

Wat is er aan de hand  in Gelre Ziekenhuizen?

Tijdens de genoemde bijeenkomst op 23 september trad een tweede gastspreker op: de gezondheidseconoom Arne Bouma. Hij woont in Zutphen en  kent vele professionals binnen Gelre Ziekenhuizen  en  medewerkers van zorgverzekeraars in de omgeving.  Bouma raadpleegde die en bracht de volgende informatie in:

• Binnen het ziekenhuis circuleren drie opties voor de vestiging Zutphen: 1. Volwaardig ziekenhuis. Dat betekent continuering van het bestaande zorgaanbod 2. Het ombouwen tot een focuskliniek gericht op electieve zorg. Dit houdt sluiting in van SEH en IC-bedden en 3. Het terugbrengen tot een weekziekenhuis dat in het weekend dicht is.  IC en SEH blijven doordeweeks open. Er vinden alleen eenvoudige ingrepen plaats met een korte opnameduur.
• Binnen het ziekenhuis bestaan grote verschillen van mening over de te kiezen opties. Voor vrijgevestigde specialisten geldt omzetbehoud sterker dan voor artsen-in-dienstverband.  De meeste  specialisten in Zutphen hebben geen vertrouwen in de voorgenomen plannen van de Raad van Bestuur en opteren voor een vierde nog nader te bepalen optie: een doorontwikkeling van scenario 1, waarin samenwerking met ziekenhuizen in Deventer en  Doetinchem centraal staat. Een deel van de Zutphense vrijgevestigde specialisten, voorzien van het eervolle STZ-predicaat  wil doorgaan op de oude voet.  De Apeldoornse specialisten  staan neutraal over de sluiting.
• Voor de gynaecologen en de managers van de Zutphense afdeling verloskunde – en voor de verloskundigen in de regio – kwam het besluit om in Zutphen de verloskamers te sluiten als een verrassing. De Raad van Bestuur had hen niet betrokken bij de voorbereiding van het besluit. Onduidelijk is of het personeelsgebrek gynaecologen, kinderartsen of verpleegkundigen betreft.
• Zorgverzekeraar Zilveren Kruis lijkt niet de voorvechter van het open houden van de locatie Zutphen in de huidige vorm. Menzis en Eno zijn de grootste concerns in de regio rondom Zutphen. Voor Zutphen en omgeving geldt overigens dat de sociaal-economische status van de bevolking lager is dan landelijk gemiddeld en de daarmee samenhangende medisch specialistische zorgkosten relatief hoger zijn dan landelijk gemiddeld. Het zijn dure klanten voor zorgverzekeraars.

Mijn oordeel en advies

In de aan mij toebedeelde 40-minutenvoordracht noemde ik drie goede voorbeelden van geleidelijke transformatie van nevenvestigingen van ziekenhuizen: Het Ommelander Ziekenhuis Groningen in Scheemda (eigenaar UMC Groningen), Isala Meppel als filiaal van het Isala ziekenhuis in Zwolle en  het Langeland ziekenhuis in Zoetermeer (eigenaar wordt Haga ziekenhuis  te Den Haag). Alle drie richten zich op eenvoudige acute  ingrepen en electieve zorg  met goede afspraken over doorverwijzing en consultatie  bij de hoofdvestiging. Ik noemde ook drie slechte voorbeelden van tumultueus verlopen transformaties: 1. Het ziekenhuis in Lelystad  dat een polikliniek werd van Harderwijk; 2. de overname door ziekenhuis Doetinchem van  het ziekenhuis in Winterswijk. Dit laatste ziekenhuis verbrak de banden met  het eerstgenoemde en werkt nu samen met ziekenhuizen in Twente. En 3. De omzetting van het ziekenhuis in Dokkum tot een zelfstandig behandelcentrum na een defusie met het ziekenhuis in Drachten.

Om tot een goede transformatie te komen (zonder gedoe in de pers en stadhuizen op stelten  en zonder de bestaande verhoudingen binnen en tussen de locaties te verpesten) kom ik toe tot de volgende adviezen:

• Het is positief dat Gelre Ziekenhuizen nadenkt over het zorgaanbod in Apeldoorn en Zutphen. Daartoe noodzaken de coronacrisis, de inhaalzorg, de toenemende vergrijzing in het gebied rond Zutphen en het anticiperen op andere taakverdeling van spoedeisende zorg zoals aangegeven in het recentelijk vastgestelde Kwaliteitskader spoedzorgketen.  Deze doordenking van het eigen zorgaanbod is wenselijk vanuit het perspectief van het behoud van toegang tot de zorg. Dit advies is niet specifiek gericht op Gelre Ziekenhuizen maar geldt voor ziekenhuizen in het algemeen.
• Er zijn grote zorgverplaatsingen  aan de orde in twee van de drie Gelre-opties.  Het is uit de tijd om discussies daarover  alleen te voeren binnen het ziekenhuis.  Verplaatsingen in het aanbod van spoedeisende hulp in Zutphen horen thuis in Netwerk Acute Zorg Regio Zwolle en in de  Veiligheidsregio Noord- en Oost-Gelderland . 
•  Andere grote  verplaatsingen  van planbare zorg en het creëren van weekziekenhuizen vereisen tegenwoordig toestemming  van de Autoriteit Consument en Markt (ACM). Deze verleent  toestemming daarvoor, indien zorgverzekeraars en patiëntenorganisatie akkoord gaan.  Deze heeft daarvoor een specifieke richtsnoer richtsnoer. 
•  Het is van belang dat in de regio Zutphen een patiëntenorganisatie komt die niet alleen gaat meedoen aan de discussie over de drie Gelre-opties, maar ook meedenkt over preventie, de inrichting van de eerste lijn en  de wachttijden in de langdurige zorg.  Van belang is dat zo’n organisatie zich niet opstelt als een militante vakbond maar als een kritische vriend die stille kennis van burgers en patiënten inbrengt.  Winterswijk gaf de afgelopen twaalf maanden hiervan een goed voorbeeld.
• Het sluiten van de SEH in het weekeinde is voor de toegang tot de acute zorg geen goede optie. Immers vele burgers sporten in het weekend. Dan is er een grote vraag naar acute zorg vanwege sportblessures.  Het is burger-onvriendelijk om geblesseerde sporters  25 kilometer te laten reizen naar de SEH in Apeldoorn.
•  Hybride zorgpersoneel zou een mogelijke oplossing kunnen zijn voor alsmaar oplopende personeelstekorten. Zo zou personeel niet perse locatiegebonden hoeven zijn, maar regiogebonden. En men zou kunnen kijken naar multi-inzetbaarheid van zorgpersoneel. Gemeente Zutphen zou huisvestingsasapecten voor nieuw zorgpersoneel hoog op haar agenda kunnen zetten.
• Tenslotte, ik kan het niet laten om een out-of-the-box advies te geven. Ligt het niet meer voor de hand dat de locatie Zutphen van Gelre ziekenhuizen meer gaat samenwerken met het ziekenhuis in Doetinchem dat ook in de Achterhoek ligt of met het Deventer ziekenhuis dat met 19 kilometer het dichtstbij is gesitueerd (?).

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Door:  José Hofhuis RN, PhD en Peter Spronk MD, PhD, Afdeling Intensive Care, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn, Expertisecentrum voor Intensive care Revalidatie Apeldoorn (ExpIRA)

Achtergrond

Op de Intensive Care (IC) is de aandacht lang alleen gericht geweest op sterfte. Pas sinds de laatste 1-2 decennia wordt ook gekeken naar uitkomsten als gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven (GKL).  Intensive care behandeling is schaars en duur, waardoor een beter inzicht is vereist in de uitkomsten van deze behandeling voor patiënten, familie, artsen en verpleegkundigen. Het zou bijvoorbeeld onwenselijk zijn om een korte toename van de levensverwachting te verkrijgen met blijvende beperking van GKL tegen maatschappelijk moeilijk te verantwoorden kosten. Een IC-opname in het algemeen heeft een grote impact op patiënten en hun naasten, zowel tijdens de opname als in de herstelfase, die jaren kan duren. Deze klachten kunnen heterogeen zijn, zowel in type als in ervaren ernst. Patiënten melden toegenomen vermoeidheid, pijn, gewrichtsstijfheid, slikproblemen, verlies van reuk en smaak, conditieverlies en haaruitval, slaapproblemen, geheugenverlies, angst, depressie, prikkelbaarheid en posttraumatische stressstoornis. De bovengenoemde grote verscheidenheid aan post-IC problemen, soms ook post-IC syndroom (PICS) genoemd, veroorzaken stress bij een patiënt en tasten vaak de GKL aan.

Huidige stand van zaken

Recent hebben wij een onderzoek verricht naar gezondheids-gerelateerde kwaliteit van leven (GKL) 10 jaar na ontslag van de Intensive Care [1]. 

Dit onderzoek richtte zich op patiënten die langer dan 48 uur opgenomen zijn geweest. De groep bestond uit 749 patiënten die tussen het jaar 2000 en 2008 op de IC hebben gelegen. Deze patiënten hebben wij tien jaar lang op verschillende momenten gevolgd en een vragenlijst afgenomen over hoe zij de kwaliteit van hun leven hebben ervaren. Dat is zowel voor opname op de IC gedaan, als diverse momenten na ontslag van de IC en uit het ziekenhuis. De resultaten lieten zien dat gedurende de 10 jaar follow-up het lichamelijk functioneren van de IC-overlevenden lager blijft in vergelijking met hun pré-opname waarden en een leeftijdsreferentie populatie. De effectgroottes vertoonden echter geen significante verschillen, wat suggereert dat overlevende patiënten hun leeftijdsspecifieke GKL op 10 jaar grotendeels herwonnen hebben.

Als voormalig-IC-patiënten worden bevraagd over hun kwaliteit van leven, zijn ze vaak mild. De meeste patiënten zijn blij dat ze er nog zijn. Maar als je doorvraagt, blijken er toch nogal wat klachten te zijn die samenhangen met hun opname op de IC. Belangrijkste conclusie is dat verschillende klachten na een IC-opname – zoals vermoeidheid, slikklachten, slaapproblemen en concentratiestoornissen zich op de langere termijn nog steeds voor doen. Het is belangrijk zo snel mogelijk met het herstel te beginnen, liefst al op de IC afdeling zelf. Terwijl de patiënt nog in bed ligt, wordt gestart met fietsen in bed en ondersteuning van de fysiotherapeut. Onderzoek is belangrijk om nog beter in kaart te brengen welke andere interventies ingezet kunnen worden om restverschijnselen zo veel mogelijk te beperken door vroegtijdige interventie op maat.

Patiënten die op een IC worden behandeld, ervaren vaak ook psychische problemen als gevolg van invasieve medische behandelingen en de onbekende omgeving. Adaptieve coping helpt bij het verminderen van stress.  De recent door onze groep ontwikkelde Sickness Insight in Coping Questionnaire (SICQ) is een instrument dat coping-stijlen meet die van belang zijn voor het omgaan met ernstige ziekte tijdens en na ziekenhuisopname, waaronder positivisme (d.w.z. een positieve houding hebben), herdefinitie (d.w.z. voordelen zien van de medische situatie, zoals persoonlijke groei), hardheid, vechtlust, en niet-aanvaarding (van de huidige medische toestand) en de mogelijke uitkomst ervan. De adaptieve coping stijlen van de SICQ tijdens de IC-fase bleken voorspellend te zijn voor de GKL van de patiënten en voor de lange termijn uitkomsten.  Positivisme werd in het bijzonder geassocieerd met een kortere verblijfsduur in het ziekenhuis en een lager risico op overlijden tijdens de ziekenhuisopname [2].

Gezien de langdurige beperkingen in fysiek, emotioneel en cognitief functioneren bij IC overlevenden is de ontwikkeling van multidisciplinaire revalidatie-interventies belangrijk. Deze interventies moeten worden afgestemd op de individuele behoeften van de patiënt. Bovendien zal inzicht in de coping-stijl en psychologische veerkracht van een patiënt ons in staat stellen om het behandelplan te optimaliseren. De relatie tussen coping en het herstellingstraject van een patiënt onderstreept het belang van het actief betrekken van patiënten bij hun herstellingsproces. We weten nog niet goed hoe we coping-stijlen van patiënten kunnen veranderen zodat zij positiever aan hun herstel kunnen gaan werken, maar dat is onderwerp van verder onderzoek.

COVID-19

Ongeveer vijfentwintig procent van de mensen die besmet zijn met het SARS-Cov-2 virus en COVID-19 ontwikkelen, wordt opgenomen in een ziekenhuis, waarbij een volgend deel een IC-opname nodig heeft. Behandeling op de IC blijkt voor relatief veel COVID-19 patiënten noodzakelijk. Het is van groot belang meer inzicht te krijgen in het ziektebeloop van intensive care patiënten met COVID-19, ook na ontslag uit het ziekenhuis, en de factoren die dat beïnvloeden. Dat kan richting geven aan de behandeling van toekomstige patiënten.

Ervaringen van IC patiënten opgenomen met COVID-19

Een ingrijpende lichamelijke aandoening of behandeling, zoals een IC-opname bij COVID-19, kan psychosociale klachten met zich meebrengen.  In een voorlopig pilot onderzoek verricht door onze onderzoeksgroep werden door patiënten na opname op de IC met COVID-19,  3-6 maanden na ontslag ziekenhuis nog diverse klachten gerapporteerd. Er waren een aantal bijkomende symptomen die patiënten vóór hun IC-opname met COVID-19 niet hadden zoals stemveranderingen, spierzwakte, pijn, kortademigheid en concentratiestoornissen. Ook emotionele symptomen zoals dingen herinneren, dromen/nachtmerries, slaapproblemen, te veel prikkels om zich heen en spanning werden gemeld. Na 3-6 maanden werden voornamelijk problemen gemeld met hervatten van dagelijkse activiteiten, werk/ school/ studie en het huishouden. Na 3-6 maanden hadden patiënten het vaakst contact met een fysiotherapeut, medisch consulent, huisarts, en een revalidatiearts.

Waarom wil Gelre Ziekenhuizen een buitenruimte voor de IC?

Als IC-afdeling willen wij onze patiënten de mogelijkheid bieden af en toe naar buiten te gaan (https://buitenruimtegelre.nl). Zeker voor patiënten met een langdurige IC opname is het naar buiten kunnen gaan belangrijk. Het wordt ervaren als een eerste stap op weg naar genezing en ontslag naar huis. De eerste keer naar buiten omschrijven patiënten vaak als: het gevoel dat je weer leeft. 

Referenties:

1] Hofhuis JGM, Schrijvers AJP, Schermer T, Spronk PE. Health -related quality of life in ICU survivors – 10 years later.  Scientific Reports. 2021 Jul 26;11(1):15189. doi: 10.1038/s41598-021-94637-z.

2] Boezeman EJ, Hofhuis JGM, Cox CE, de Vries RE, Spronk PE. SICQ coping and the health-related quality of life and recovery in critically ill ICU patients: A prospective cohort study Chest. 2021 Jun 25:S0012-3692(21)01261-7. doi: 10.1016/j.chest.2021.06.033

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom, Wim Schellekens, voormalig hoofdinspecteur en Piet Melief, intensivist.

Tot medio mei blijft het spannend. Neemt het aantal opnamen op de Intensive Care (IC) nog verder toe en treedt Code Zwart in werking?  Of neemt dit aantal af en kunnen de versoepelingen ongestoord doorgaan? Voor dit laatste heeft de regering een gedetailleerd draaiboek opgesteld. Dat geldt niet voor het Code-Zwart scenario. Bij Code Zwart is een totale lockdown van enkele weken noodzakelijk. Hier volgt een uitwerking.

Het begrip Code-Zwart

Het begrip Code-Zwart komt aan de orde in het Draaiboek Keuzes ic-opname bij schaarste. Dat beoogt zoveel mogelijk levens te redden. Het treedt in werking bij een crisis, dat wil zeggen nadat alle andere maatregelen zoals uitbreiding van de IC-capaciteit zijn getroffen. Het Draaiboek omschrijft het begrip crisis nauwkeurig. Het onderscheidt verder drie fases van triage van IC-patiënten. In eerste instantie vindt er triage plaats op medische criteria zonder vergelijking met andere patiënten. Daarna vindt triage plaats op basis van vergelijking: patiënten met betere kansen en/of een verwachte korte opnameduur gaan voor patiënten met mindere kansen of een verwachte lange opname duur. Pas als er op basis van die gronden geen keus kan worden gemaakt, wordt over gegaan op triage op ethische gronden. Dat laatste stadium heet Code Zwart. Het Draaiboek onderscheidt in deze fase drie niet-medische selectiecriteria: 1. wel of niet werkzaam in de patiëntenzorg 2. leeftijdsgroep van de patiënt en 3. loting. De massamedia stellen de invoering van het genoemde draaiboek gelijk aan de invoering Code-Zwart. Wij reserveren het laatste begrip voor de toepassing van niet-medische criteria en verwijzen voor de nauwkeurige omschrijvingen van deze laatste naar het genoemde draaiboek.

Een casus ter illustratie

Stel dat het draaiboek geldt. Stel, de volgende casus doet zich voor.  Op een IC is één bed beschikbaar. Tegelijk presenteren zich hiervoor twee patiënten. De eerste is een vrouw van 54 jaar: een vrachtauto heeft haar aangereden. Haar nieren en de ademhaling werken slecht. De intensivisten denken dat de kans dat de patiënte het overleeft, klein is. Maar soms herstelt zo’n patiënt toch, wonder boven wonder. De andere patiënt, een man van 34 jaar, is ernstig benauwd vanwege Covid-19-besmetting., Hij heeft beademing nodig om te overleven. De intensivisten schatten zijn overlevingskansen gelijk aan die van de vrouw en besluiten de man in behandeling te nemen. Die is immers jonger. Zij passen een niet medisch criterium toe en handelen hiermee volgens het triage-protocol van Code-Zwart. 

De casus biedt de mogelijkheid enkele kanttekeningen te plaatsen ter verduidelijking van   de Code-Zwart.  Daarna volgt een beschouwing over de kans dat deze code medio-mei noodzakelijk wordt. Het artikel eindigt met het pleidooi voor een volledige lockdown van enkele weken, indien Code-Zwart onverhoopt realiteit wordt om daarmee ook weer perspectief te geven voor de periode daarna.

Kanttekeningen bij Code-Zwart

• De minister van VWS kondigt af vanaf wanneer het genoemde draaiboek geldt voor het gehele land. Er bestaan twee routes om tot dit besluit te komen: 1. via de voorzitter van het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) bij een zorgbrede crisis en 2. via overleg tussen het Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (LCPS), de Federatie van Medisch Specialisten en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) bij een crisis op de IC’s. De LCPS  spreidt COVID-patiënten van ziekenhuizen over de elf Nederlandse ziekenhuisregio’s. Bij Code-Zwart monitort dit gremium of er in alle regio’s nog een tekort aan bedden bestaat. Op deze manier blijven alle regio’s in dezelfde fase van wel of niet toepassing van Code-Zwart.
• Het selecteren van IC-patiënten is dagelijkse praktijk van intensivisten. Immers een IC-unit is bedoeld om levens te redden. Het is geen hospice. Steeds speelt bij opname de medische inschatting een grote rol: is behandeling wel of niet zinvol? Hier komt, net zoals in de casus, de lage-kansgeneeskunde naar voren. De ene intensivist schat de overlevingskans hoger in dan de andere. De vraag is of intensivisten stilzwijgend hun inschattingen inmiddels naar beneden hebben bijgesteld. Wij denken dat zij thans, vooruitlopend op Code-Zwart en gelet op de context van schaarste, de kans van mogelijk herstel thans kritischer beoordelen dan voorheen en op die wijze zo lang mogelijk proberen Code-Zwart voor zich uit te schuiven.
• Een punt van aandacht blijft de verdere zorg aan het verkeersslachtoffer uit de casus.   Ontvangt zij direct palliatieve zorg binnen of buiten het ziekenhuis?  Wij merken op dat een dergelijke patiënt een enorme belasting vormt voor de gewone afdelingen van het ziekenhuis. Gelukkig bestaan er transmurale en andere thuiszorgprogramma’s, zo bleek al tijdens de eerste coronagolf. Blijven deze programma’s overeind indien het Draaiboek geldt?
• De beroepsvereniging voor Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) heeft handreikingen opgesteld over het handelen van haar beroepsgroep, indien Code-Zwart geldt. Met de Groningse emeritus hoogleraar verplegingswetenschappen Petrie Roodbol zijn wij van mening dat dit een uitstekend, inzichtgevend, stuk is. Met haar signaleren wij echter dat de handreikingen geen prioritering betreffen bij keuzes tussen individuele patiënten.  Zijn huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en Nurse Practitioners voorbereid op het voeren van gesprekken met bijvoorbeeld onthutste familieleden van de vrouw in de casus?
• Het constateren dat code zwart onvermijdelijk is, heeft grote consequenties voor massamediale beeldvorming.  Bijvoorbeeld via een talkshow-interview met de echtgenoot van de aangereden vrouw in de casus. De besluitvorming over de corona-aanpak binnen regering en parlement tijdens Code-Zwart wordt hierdoor ongewis. 
• Last but not least deze kanttekening: Alvorens code zwart voor te stellen zullen naar onze verwachting intensivisten en andere zorgprofessionals zich maximaal inspannen om deze te vermijden. Totdat het echt niet anders kan. Immers Code Zwart is de meest ongewenste consequentie van de aanpak van de coronacrisis in Nederland met mogelijk grote (ook politieke) consequenties. Gewaakt moet worden voor een glijdende schaal, waarbij onder druk van buitenaf toenemend geweld wordt gedaan aan minimale kwaliteitseisen bij de behandeling van patiënten die niet (meer) op de IC kunnen worden opgenomen.

Nederland, bereid je ook voor op Code-Zwart

Op Koningsdag (27 april) was de Amsterdamse Prinsengracht bijna even druk als in pre-coronatijden.  Gisteren (wij schrijven dit stuk op 29 april) vond de eerste versoepeling plaats. Terrassen liepen vol en er ontstond een stormloop op bepaalde winkels. Ongetwijfeld leidt deze toename van drukte over 10-14 dagen tot meer ziekenhuisopnamen van IC- en andere patiënten.  Daarnaast dienen nieuwe virusvarianten uit India en Brazilië zich aan. Kijken wij hiernaar en naar 1. de huidige en aangekondigde versoepelingen en 2. de huidige reeds vrijwel volle bezetting van ziekenhuizen en IC’s, dan is het risico groot dat er medio-mei een tekort aan IC-bedden in heel Nederland ontstaat. Dan is Code-Zwart onvermijdelijk. Maar inmiddels neemt ook de vaccinatiegraad toe. Een vergelijkbare vaccinatiestijging in combinatie met een lockdown zonder versoepelingen leidde tot een daling van ziekenhuisopnamen in Israël en Engeland.  Wellicht biedt de hogere vaccinatiegraad in eigen land medio mei voldoende soelaas om de gevolgen van de versoepelingen en Koningsdag-drukte op te vangen.  De RIVM-modellen laten een grote spreiding zien over het resultaat van deze gunstige en ongunstige ontwikkelingen.  Vooralsnog pleiten wij er daarom voor dat Nederland zich toch even goed voorbereidt op Code-Zwart als op verdere versoepelingen. Met Nederland bedoelen wij overheid, burgers, bedrijfsleven, ziekenhuizen en instellingen voor langdurige zorg.

Een totale lockdown bij Code-Zwart

Vorig jaar in februari was Italië het eerste Europese land waar de pandemie uitbrak. Het land kondigde een absolute lockdown af.  Alle niet-essentiële winkels gingen dicht. Reizen werd verboden.  Een avondklok werd ingesteld. Alle scholen gingen dicht. Geen enkele burger mocht de straat op zonder een verklaring waarom. De auteur Ilja Pfeiffer schreef hierover hartverscheurende columns  in de NRC. Onlangs is bekend  geworden dat dergelijke, totale, lockdowns binnen enkele weken leidden tot een aanzienlijke daling van het aantal besmettingen en ziekenhuisopnamen. Onderstaande afbeelding uit een artikel in The Lancet   van 28 april 2021 illustreert dit effect. Nederland hoort tot te landen die het virus afremmen (mitigation) in plaats van indammen.  Enkele OECD-landen waaronder Australië, Ierland, Canada, Italië en Nieuw-Zeeland kozen voor bijna-uitroeiing van het virus (elimination, indammen).

In deze laatste landen stonden intensieve bron- en contactopsporing, hotel-quarantaine en de sluiting van scholen hoog op de agenda. Die leverden grote bijdragen aan de verlaging van de besmettingsgraad.  Bij deze indringende maatregelen duurt een lockdown kort en heeft de burger perspectief. De lockdown die we inmiddels in Nederland gewend zijn is een slecht voorbeeld: deze is niet krachtig genoeg, is niet in staat het aantal besmettingen weer omlaag te brengen en duurt eindeloos. Het gebrek aan perspectief demotiveert burger, zorgverleners, en bedrijven. Na zo’n totale lockdown moet het aantal besmettingen laag worden gehouden door intensief indambeleid. Daardoor is te voorkómen dat Nederland in het najaar weer in dezelfde ellende terecht komt als nu. In een later artikel gaan wij in op de exit strategie die gericht is op het laag houden van het aantal besmettingen.

Kortom

Mocht medio-mei Code-Zwart van toepassing worden, dan is een totale lockdown van enkele weken in Nederland onvermijdelijk en noodzakelijk zoals dat vorig jaar was in Italië en later is toegepast in landen als Ierland, Canada, Australië en Nieuw-Zeeland. Wij verwachten bij de bevolking draagvlak hiervoor op voorwaarde dat de lockdown krachtig genoeg is om kort te duren (4-6 weken) waardoor er perspectief is op een redelijk normaal leven.

Een onverwachte opname op een IC unit is altijd al beangstigend en traumatisch. De pandemie heeft deze angst vergroot vanwege de onzekerheid over het corona-virus. Patiënten lopen daarom een groot risico op het Posttraumatische Stress Syndroom en op schuldgevoel omdat ze de corona overleefden. Een multidisciplinaire corona-afdeling (MCA) in een ziekenhuis kan deze risico’s verkleinen, zo blijkt uit gesprekken met patiënten. Dat is de eerste les die de ontwerpers van deze MCA trekken in een artikel van 29 mei in het blad NEJM Catalyst. Dat is een speciale, af en toe verschijnende, editie van het blad New England Journal of Medicine waarin zorgvernieuwing centraal staat.  Hieronder volgt eerst een beschrijving van de MCA. Deze blog eindigt met een bespreking van de haalbaarheid van zo’n afdeling in Nederland.  

De corona afdeling in New York …..

De omvang en unieke behoeften van corona–patiënten en hun specifieke ziektebeelden leidden ertoe dat het NewYork-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center een multidisciplinaire corona-afdeling opende, waar patiënten zowel rechtstreeks als via de IC-unit worden opgenomen. Deze afdeling telt 30 bedden, kwam binnen enkele weken van de grond en is gehuisvest in een van de gebouwen van het grote ziekenhuis: de divisie psychiatrie maakte ruimt3e voor deze MCA.  

… met een multidisciplinair team …

De medische staf bestaat uit neurologen, internisten, longartsen, revalidatie-artsen, psychiaters en psychologen. Hun partners zijn verpleegkundigen, diëtisten, maatschappelijk werkers en zorgcoördinatoren. De missie van het team betreft het bieden van de meest up-to-date medische patiëntenzorg, het opstarten van vroege revalidatie en het bieden van grote aandacht voor psychosociale complicaties van de aandoening.

… en de volgende opname-indicaties …

De Newyorkse MCA richt zich op stabiele patiënten met behoefte aan medische zorg en revalidatie. Andere opname-indicaties zijn: in staat om per dag minimaal 30 minuten aan fysiotherapie deel te nemen; de verwachting dat de patiënt ontslagen wordt naar langdurige zorg, een revalidatiecentrum of de eerstelijn; Verwachte verblijfsduur in het ziekenhuis is minimaal één week; in staat om te communiceren met de zorgprofessionals en met mede-patiënten; ook patiënten met nierdialyse zijn welkom. Contra-indicaties zijn: actieve suïcidale gedachten; bedlegerig zijn met weinig kans op vermindering daarvan; continue zuurstoftoediening door de neus.

… had de volgende gunstige effecten.

Een geringere kans op posttraumatische stress en schuldgevoelens is, waarmee deze blog begint, is het eerste voordeel van de MCA.  Omdat hier sprake is van kwalitatieve case study   en niet van statistische onderzoek met controlegroepen, spreken de auteurs van het hier besproken artikel van lessons learned.  Een tweede geleerde les geeft aan dat het aanreiken van een vaste structuur voor de dagindeling aan onzekere patiënten houvast biedt. De maaltijden vinden op vaste momenten plaats; de therapie-sessies en hun tijden liggen vast; tijd voor rusten is geprogrammeerd; iedere dag vinden groepstherapieën plaats. Patiënten geven aan deze dagstructurering te waarderen.  Het derde positieve effect betreft de integratie van interne geneeskunde, IC-geneeskunde en revalidatie-geneeskunde. De staf noemt dit een sleutel tot succes: Hun revalidatie begint al terwijl de definitieve medicatie en therapieën nog niet vaststaan.  

Maar de corona-afdeling is nog niet uitontwikkeld

De auteurs van het hier besproken artikel beschouwen hun MCA als een belangrijke eerste stap van zorgvernieuwing. Als volgende stappen zien zij het ontwikkelen van een geïntegreerd zorgprogramma dat nog lang doorloopt van eerste ziekenhuisopname tot en met thyisrevalidatie, steungroepen van overlevenden en periodieke virtuele bezoeken van artsen en verpleegkundige vanuit de MCA van het NewYork-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center.

Iets voor Nederland? Jawel, maar …

De nadruk van de MCA op de unieke behoeften van corona patiënten spreekt mij aan: de ongewisse ziektebeelden, de zich snel ontwikkelende medische kennis, de risico’s op posttraumatische stress en schuldgevoel zijn helderargumenten om zo’n afdeling in te richten. Daar komt bij dat de cohort-verpleging met continu beschermende kledij, mondkapjes en spatbrillen mogelijk worden zonder steeds aan en afdoen van deze beschermende middelen.  Dat verhoogt de doelmatigheid. Verder krijgt de staf volop gelegenheid om ervaringskennis op te doen, te borgen en gerichte bijscholing over hun patiënten te ontvangen.

.., niet in elk ziekenhuis

Het ontwerpen en ontwikkelen van zo’n MCA lukt alleen als deze voorziet in een regionale behoefte. Wellicht is bij het geringer worden van het aantal besmette personen te volstaan met één MCA per veiligheidsregio. Dan kan daar de kennis op peil blijven die nodig is bij nieuwe uitbraken van onbekende besmettelijke ziekten. Wat ik mis in het artikel is het ontwikkelen van een vaste relaties van de MCA  met verwijzende professionals uit de eerstelijn en de centra voor bron- en contactopsprong van de GGD. 

Auteur; Guus Schrijvers, bestuurslid Guus Schrijvers Academie

Dit stuk verscheen eerder als blog in Zorgvisie

Congresagenda; 9 oktober 2020, ziekenhuis, corona en 2030 www.guusschrijversacademie.nl

Interview met Jan Bakker, intensivist in New York

‘Ik bewonder de Nederlandse intensivisten die binnen de kortste keren gingen samenwerken om overal in het land bedden beschikbaar te stellen sinds de uitbraak van de epidemie in Brabant. Dat lukt niet in New York. Ik heb dat twee weken geleden, hier in New York aangekaart. Niet bespreekbaar. Er woedt een enorme concurrentieslag om IC-verpleegkundigen die het ene ziekenhuis probeert weg te kopen bij het andere. Dat intensive artsen moedig zijn, om kunnen gaan met sterven dat wist ik al. Dat ze één Nederlandse IC konden vormen, dat verdient grote complimenten.’

 Woorden van deze strekking spreekt Jan Bakker uit. Hij is werkzaam als IC-arts in het New York University Hospital en bij het grootste stadsziekenhuis Bellevue. Tevens is hij hoogleraar Intensive Care  aan de Columbia University en bij het Erasmus MC. Daar is hij eens in de zoveel weken om onderzoek te leiden en onderwijs te geven aan intensivisten in opleiding. Bakker werkt 3,5 jaar in New York. Sinds een jaar ook in de patiëntenzorg. ‘Tja, een  licentie krijgen om als dokter hier te werken, dat duurde 2,5 jaar.’ Jan en ik kennen elkaar al zo’n dertig jaar.  Wij vonden en vinden elkaar op het terrein van organisatorische innovaties  op de IC. En nu interview ik hem.

Gaat het goed met jouzelf?

‘jawel. Ik heb altijd onderzoek willen toen op IC’s. Ik reisde tot voor kort de wereld rond voor studies en voor mijn werk als hoofdredacteur van een wetenschappelijk tijdschrift. Als ik in Europa ben, ga ik altijd even naar Nederland.  Vanwege de corona-epidemie draai ik nu zeventig uur per week als patiëntenarts. Daar komt nog dat redactiewerk bij.  Vandaag ben ik vrij. Het is nu hier half elf. Ik heb zojuist anderhalf uur een video conference achter de rug. En nu bel ik met jou. Mijn collega’s en ik ervaren wel een zekere beroepstrots: we kunnen veel betekenen voor de New Yorkse bevolking.’  

Is het werk anders vanwege de Corona-uitbraak?

‘Wij zijn gewend aan mensen die overlijden. Het schrikbarende is dat er  steeds maar nieuwe Corona-patiënten blijven komen. Ze zijn allemaal heel ziek. Van de week had ik er veertien op één dag. Van hen zouden er nu vier van de beademing af kunnen. Maar die hebben zoveel slaapmiddelen binnengekregen, dat wij hen eerst moeten laten uitslapen. Wat opvalt is, dat ze bij mij niet allemaal lang op de IC verblijven zoals in Nederland. Een verklaring daarvoor heb ik niet. Onderzoek daarnaar komt nog wel een keer.’

Hoe behandel jij jouw patiënten?

‘’Beste Guus, wij behandelen niet. Want er is geen therapie tegen corona. Bij influenza kunnen wij antivirale middelen toedienen, rechtstreeks in de ader.   Wellicht beginnen we over een tijd met experimentele behandelingen. Nu houden wij mensen in leven in de hoop dat zij uit zichzelf herstellen.

Belangrijk uitgangspunt is voor mij: nooit schade toebrengen aan de patiënt. Dat is een oud medisch adagium: primum non nocere. Door het IC-verblijf brengen wij op zich schade aan de patiënten toe, dat is te rechtvaardigen als zij daardoor toch overleven. Dat is voor ons een dilemma.

Werken Newyorkse intensivisten anders dan hun Nederlandse collega’s?

‘Door al mijn internationale contacten kon ik de aanpak van mijn Italiaanse collega’s in Milaan en Bergamo afkijken.  Die is agressief: direct een maximale bewaking instellen en buikligging van de patiënt. Daar moesten ze hier in New York aan wennen. Want zo’n buikligging van een zware Amerikaan is niet altijd even makkelijk. Af en toe moet zo’n patiënt gedraaid worden. Daarvoor zijn soms twee tot vier verpleegkundigen nodig.

Sommige patiënten knappen helemaal niet op en anderen weer wel. Er bestaat geen modale patiënt. Wij begrijpen niet goed waardoor die grote variatie ontstaat. Wel is duidelijk dat co-morbiditeit zoals Diabetes en overgewicht belangrijke factoren zijn’.

En heb je de organisatie van je werk aangepast?

‘’ Ja, zeker. Omdat alle geplande zorg uit is gevallen, kwamen vele anesthesisten en hun medewerkers beschikbaar. Zij vormen teams om patiënten in slaap te brengen, infusen aan te sluiten en patiënten te draaien. De Intensivisten kunnen zich dan concentreren op het monitoren van vitale functies van longen, hart, nieren en andere organen. Ik ben heel blij met die teams.

Verder is vorig jaar een nieuw bedden-toren gebouwd bij het New York University Hospital met eenpersoonskamers. Vier verdiepingen hebben wij de afgelopen weken omgebouwd tot IC. Wij hadden hier 24 bedden. Dat zijn er nu 160.

Is dat genoeg voor de komende weken?

‘Nee, ik verwacht chaos. Want de kleinere ziekenhuizen raken overvol. Buiten staan daar koelwagens met stoffelijke overschotten, omdat hun mortuaria vol zijn. Ik werk in een referentie ziekenhuis: dat is een instelling waarnaar kleinere ziekenhuizen verwijzen als ze vol zijn of te complexe patiënten hebben. Dat zijn de satelliet -ziekenhuizen die alle een relatie hebben met een UMC. Maar wij raken ook vol.’

En dan?

‘Het zwarte scenario, waarover jullie spreken in Nederland, is hier niet aan de orde. De Nederlandse intensivisten zijn gewend gesprekken te voeren met patiënten en hun familie over de zin van doorbehandelen tegenover  stoppen daarmee. Dat  zwarte scenario kent Nederland al een beetje. Hier helemaal; niet. Iedereen is hier terrified over dit doemscenario.’

Hoe bereiden Nederland en New York zich voor op nieuwe uitbraken van onbekende besmettelijke ziekten?

‘We hebben een beter waarschuwingssysteem nodig. In de buurt van Bergamo in Italië hebben nog al wat rijke Chinezen een tweede huis. Er is dus lang veel verkeer geweest tussen Italie en Wuhan van mensen met geen of weinig klachten maar wel besmettelijk. We hadden bijvoorbeeld veel alerter moeten zijn over deze instroom, in Bergamo, ook in Wuhan zelf en ook in Nederland.’

De cultuur in China werkt ook niet mee. Als iets mis gaat daar , ziet men dat als een persoonlijk falen. Dan raak je jouw baan kwijt. Logisch dat je dan een uitbraak lang onder de pet houdt. Kortom het waarschuwingssysteem moet echt beter.

Daarnaast moeten we flexibeler worden om productiecapaciteit van bijvoorbeeld  IC’s maar ook van fabrieken van mondkapjes sneller uit te breiden. De production-chain, de productieketen, is te internationaal. De productiemiddelen en ook de geneesmiddelen  op de IC komen uit alle landen. Als dan in één land de productie van een onderdeel  uitvalt door een uitbraak van een besmettelijke ziekte, stagneert alles. Dat zie nu bij beademingsapparatuur en mondkapjes.’   

Is er nog een onderwerp dat je wilt bespreken?

‘Je hebt mij niet gevraagd of  Nederlandse intensivisten het goed doen.  Ik vind het fantastisch zoals Nederland in no time één grote nationale IC vormde.’ Hierna spreekt Jan Bakker de woorden uit waarmee deze tekst begint.

Dezer dagen halen zowel de RIVM-rekenmodellen als ervaringen van intensivisten de voorpagina’s.  Wie voorspellen nu beter de schaarste aan IC-bedden tot eind mei? Deze vraag houdt mij al dagen bezig. Hieronder put ik uit ervaringen van mijn eigen carrière. Daarna geef ik twee tips om beide te gebruiken.

Hoe ik begon

In mei 1973 studeerde ik af als macro-econoom bij prof. Wim Duisenberg. Ik, whizzkid van 23 jaar, hield  van statistische modellen die de relatie voorspelden tussen werkgelegenheid, inflatie, economische groei en de betalingsbalans. Ik had  vanaf 1971 een parttime baan bij de Stichting voor Economisch Onderzoek (SEO) . Daar liep een onderzoek naar de toekomst van de Amsterdamse haven. De SEO  had een rekenmodel gebouwd om de toekomst te voorspellen. Dat was gebaseerd op trends, bijvoorbeeld  in de havenactiviteiten en in de ontwikkeling van de wereldmarkt.  Een Parool-journalist had weet van de start van de studie. Hij interviewde enkele havenbaronnen over hun toekomstvisie. Hij had binnen enkele dagen hun gemeenschappelijke toekomstvisie in zijn krant. Twee jaar later pas kwam de SEO met dezelfde uitkomsten.  Toen ik dit vertelde aan Duisenberg, waarschuwde hij mij: Denk erom, je wordt alleen een goede macro-econoom, als je kennis hebt van de praktijk van de winkelier. Ik nam zijn waarschuwing mee, toen ik mij specialiseerde tot gezondheidseconoom. Bij mijn proefschrift in 1980 was mijn laatste stelling: Wie de kleine structuren niet eert, maakt de grote structuren verkeerd.  

Opnamestops op IC’s

In 1999 kwamen opnamestops vaak voor op IC-units. Het bestuur van de  Nederlandse Vereniging voor Intensive Care zocht met mij contact. Ik was inmiddels 14 jaar hoogleraar Public Health op het UMC Utrecht. Dat bestuur wilde de bij haar gemelde opname-weigeringen beter kwantificeren. Maar het had geen geld. Ik dacht aan dat havenonderzoek van Het Parool.  Ik liet twee studenten de ervaringen noteren van alle hoofden van IC-units in Nederland over het aantal vol=vol weigeringen van opnamen gedurende de laatste week vòòr het interview. De uitkomst was: één op de zes patiënten werd geweigerd. Voor VWS had dit onderzoek onvoldoende zeggingskracht.  Het ministerie vroeg mij het onderzoek te herhalen met behulp van statistische methoden. Wij gingen gedurende vier maanden op achttien IC’s meten. De uitkomst was precies hetzelfde als van die snelle interviewronde onder de IC-hoofden: een op  zes patiënten werd geweigerd.  De naam van de studie was Plaats in de herberg. Bij mij bleef het knagen:  waarom had die interviewronde onder IC-artsen onvoldoende overtuigingskracht voor beleidsmakers en moest er eerst nog een rekenmodel komen? 

Collectieve wijsheid deugt meestal

In 2004 vond ik bevestiging voor het zinvol raadplegen van ervaringsdeskundigen in het boek The Wisdom of Crowds van James Surowscki. Hij geeft tal van voorbeelden die lijken op bovenstaande over de haven en de IC’s. Schattingen van een groep (havenbaronnen of IC-artsen),  oogsten, aldus deze auteur, vruchtbare resultaten bij een diversiteit aan meningen en onafhankelijk denkende individuen.  Wikipedia  voegt thans daaraan toe: Bij te weinig diversiteit aan meningen kunnen factoren als groepsdruk, kuddegedrag en conformisme de schatting gaan beïnvloeden. Er dreigt een tunnelvisie te ont staan.  

Mixed methods aanpak, ja graag

Werkend in het UMC Utrecht binnen de setting van Evidence Based Medicine bleef ik twijfelen aan een benadering van alleen maar ervaringsdeskundigen. Het  Handboek Gezondheidszorgonderzoek  kwam in 2008 uit. Ik kreeg de uitnodiging van de redactie om samen met anderen een hoofdstuk te schrijven over het evalueren van innovatieve, geïntegreerde zorg. Die zijn vaak kleinschalig van aard en bevatten vaak meer dan één innovatieve interventie.  Mijn groep pleitte ervoor om zowel statistische onderzoeksmethoden met controlegroepen te gebruiken als voor het inventariseren van ervaringen van de betrokken professionals en patiënten. Deze aanpak  raakte al eerder bekend onder de naam mixed methods benadering.  Sinds dat handboek ben ik voorstander van deze methode. Ik probeer tegenwoordig in inleidingen over kwaliteitstoetsing  het werken met statistische indicatoren te integreren met het afnemen van interviews onder patiënten. Het gaat bij deze toetsing om én statistics én stories.

Terug naar het RIVM-rekenmodel en de intensivisten

Een rekenmodel deugt, zo leerde ik als student macro-economie al, als de veronderstellingen waarop het is gebaseerd deugen. En anders geldt: Garbage in, garbage out .  Die veronderstellingen horen in een rekenmodel apart vermeld te staan  in een synopsis.  Het RIVM zou er goed aan doen om die synopsis in tijden van corona openbaar op haar website te publiceren.  Eigenlijk zou het gehele rekenmodel openbaar moeten zijn. Dan kunnen intensivisten en andere ervaringsdeskundigen op de IC’s er naar kijken. Maak de synopsis openbaar,  dat is mijn eerste goedbedoelde tip voor kwaliteitsverbetering.

De tweede tip is: trianguleer de uitkomsten van ervaringsdeskundigen met die van je rekenmodel. Doe dat net zo lang totdat je begrijpt waarom de uitkomsten verschillen.  Triangulatie is een duur woord voor het vergelijken van resultaten van statistisch onderzoek met die uit interviews van ervaringsdeskundigen.  De Amerikaanse onderzoeker Yin  schreef hierover vele wijze woorden.