Guus Schrijvers

Steeds vaker komt zingevingsproblematiek vermomd als somberheid de spreekkamer van de (huis)arts binnen. Josefien Jeninga deed hier tijdens de Master Innovatie in Zorg en Welzijn onderzoek naar.  Zij schreef het paper ‘Reflecteren als reisgezel’, waar zij op afstudeerde. Hieronder geeft ze daarvan een samenvatting. 

Het eerste deel van de studie bestaat uit literatuuronderzoek naar zingevingsvragen bij mensen met psychische en/ of psychosomatische klachten binnen de eerstelijnszorg. Daarnaast vond een interviewronde plaats langs een cliënt, verschillende zorg- en hulpverleners en experts. De uitkomsten van beide deelstudies vormden de basis voor brainstormsessies met zorg- en hulpverleners en experts over een passende, nieuwe interventie: Reflecteren als reisgezel. Deze drie onderdelen komen hieronder aan de orde. 

Zingevingsvragen worden onvoldoende gesignaleerd

Volgens het CBS (2019) voelde in 2018 in totaal 14 procent van de Nederlandse vrouwen en 9,8 procent van de Nederlandse mannen zich psychisch ongezond. Het Nivel meldde in 2018 dat het percentage volwassen patiënten dat contact heeft gehad met de huisartsenpraktijk voor psychische en sociale problemen over de jaren 2011-2017 is toegenomen van 12 naar 18 procent. Wachttijden ontstaan door doorverwijzingen naar generalistische en specialistische zorg. In de Marktscan ggz 2016 stelt de Nederlandse Zorgautoriteit dat wachttijden ertoe leiden dat deze patiënten geen of verkeerde zorg ontvangen, maar dat ook een verkeerde verwijzing of screening een oorzaak kan zijn waarom de patiënt niet de juiste zorg ontvangt.

Meer mensen met zingevingsvraagstukken bij de huisarts 
Uit de interviews bleek dat huisartsen zingevingsproblematiek steeds vaker als somberheid, angsten en geestelijke overspanning de spreekkamer binnen zien komen. Het verrichte literatuuronderzoek en de interviews lieten zien dat deze zingevingsvragen opkomen bij ingrijpende gebeurtenissen. Denk hierbij aan ziekte of het verlies van dierbaren. Zingevingsvragen zijn verweven met het levensverhaal. Bovendien bleek dat de eerste lijn zorgvragers met zingevingsproblematiek onvoldoende signaleert. Zorgvragers krijgen slechts symptoomverlichting, terwijl onderliggende problematiek blijft bestaan. 
De literatuur geeft drie redenen die hieraan ten grondslag liggen. In de eerste plaats signaleren hulpverleners zingevingsvragen vaak niet als zodanig. Zij duiden deze als psychische of psychosomatische klachten. Ten tweede voelen niet alle zorgverleners zich bekwaam rondom zingevingsproblematiek. Hierdoor vermijden ze gesprekken hieromtrent. Ten derde kan de confrontatie met zingeving bij zorgverleners tot persoonlijke weerstand leiden.

Behoefte aan kennis, inzicht en interdisciplinaire samenwerking rondom zingeving

Uit interviews met hulpverleners en experts kwam verder naar voren dat hulpverleners behoefte hebben aan kennis en inzicht omtrent zingevingsvragen. Ook hebben ze behoefte aan interdisciplinaire afstemming en samenwerking tussenpsychologen, huisartsen, POH-GGZ, maatschappelijk werkers, wijkverpleegkundigen en geestelijk verzorgers. Volgens hulpverleners en experts dienen hulpverleners ter bevordering van de signalering van zingevingsvragen ook ontvankelijk te zijn voor het levensverhaal en zingeving. Aandacht voor de normalisering van zingeving en de persoonlijke weerstand bij de hulpverlener die zingeving op kan roepen is hierbij essentieel. 

Interventie ter bevordering van ontvankelijkheid zingeving en interdisciplinaire samenwerking 

Samen met hulpverleners en experts ontwierp de onderzoeker de interventie ‘Reflecteren als reisgezel’: interdisciplinaire reflectie tussen psychologen, huisartsen, POH-GGZ, maatschappelijk werkers, wijkverpleegkundigen en geestelijke verzorgers in opleiding. Vanuit een lerend netwerk wordt de ontvankelijkheid voor het levensverhaal en zingevingsvragen bevorderd. Hulpverleners zijn als reisgezellen op zoek naar zingeving. Dit stimuleert tevens de interdisciplinaire samenwerking tussen hulpverleners en doordat hulpverleners tijdens en na deze interventie betekenis geven aan verhalen en gebeurtenissen, zullen zij ook zingeving ervaren.

De verwachting is dat door de interventie ontvankelijkheid voor zingevingsvragen ontstaat. Deze leidt tot adequate signalering en doorverwijzing van mensen met zingevingsvragen onderliggend aan psychische en/ of psychosomatische klachten. Doel van de interventie is een verhoogde kwaliteit van leven voor zorgvrager en hulpverlener. Ook streeft de interventie een verbeterde gezondheid van zorgvragers na. De onderzoeker heeft daarnaast op basis van interviews met hulpverleners en experts een businesscase opgesteld. Deze businesscase laat een verlaging in zorgkosten zien. 

Ter afsluiting een quote uit het interview met psychiater Dirk De Wachter, die de kern van het onderzoek weergeeft: “De zin moet iets wezenlijks zijn van de zorg. De bodem, waar de diagnostiek en de wetenschap bovenop komt.” 

De studie leverde enkele deeldocumenten op. Voor inzage daarin  en voor verdere informatie is Josefien Jeninga te bereiken via jeningajosefien@gmail.com of LinkedIn.

Goed onderbouwd, is de op een na laagste niveau van evidentie ofwel van wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van een interventie in het sociaal domein. Het laagste niveau heet Goed Beschreven. Op dat niveau is de doelgroep van de interventie helder beschreven aan de hand van relevante kenmerken; eventuele exclusiecriteria of contra-indicaties zijn gegeven. Verder is de opzet beschreven, dat wil zeggen vorm, volgorde, frequentie, duur, timing van activiteiten en locatie van uitvoering. Bij Goed onderbouwd voldoet de interventie aan de criteria van goed beschreven, waarvan ik hierboven slecht twee noemde.Bovendien wordt in een theoretische onderbouwing de werkzaamheid van de interventie aannemelijk gemaakt met theorieën en empirische kennis. Voor een erkenning als ‘goed onderbouwd’ hoeft geen effectonderzoek beschikbaar te zijn. Wel vraagt de erkenningscommissie om een procesevaluatie.

Ik schrijf dit bericht omdat op dinsdag 12 november de gemeente Nijkerk een inspiratie-avond organiseerde over de toekomstige inrichting van de jeugdzorg. Het Nijkerkse hoofd jeugdzaken, mr. Henk Krooi, had mij uitgenodigd om het begrip evidentie toe te lichten. Want de gemeenteraad overwoog voortaan alleen maar wetenschappelijk bewezen interventies in te kopen bij de gespecialiseerde jeugdzorg. En haar eigen vier gebiedsteams  -in dienst van de gemeente zelf- zouden ook alleen maar diensten moeten aanbieden waarbij wetenschappelijke evidentie bestaat voor de werking ervan. Dit streven van de gemeenteraad van Nijkerk is niet bijzonder. Tal van gemeenten streven naar het aanbieden van alleen evidente jeugdzorg. De gemeente Rotterdam beperkt zich reeds hiertoe . Hieronder volgt eerst een opsomming van de niveaus van evidentie. Daarna vergelijk ik deze met de niveaus van evidence based medicine. Dit stuk eindigt met discussie van de haalbaarheid om gebiedteams alleen met wetenschappelijk bewezen interventie te laten werken. In mijn PP presentatie van 12 november staan, ter bepaling van de gedachten, voorbeelden van sociale interventies.

De niveaus Goed beschreven en Goed Onderbouwd  ontleen ik aan de websites van zeven kenniscentra die sociale interventies beoordelen op evidentie. Deze zeven zijn  Nederlands Jeugd Instituut, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, IVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu  afdeling Gezond Leven, Kenniscentrum Sport ism RIVM Centrum Gezond Leven, Movisie Landelijk Kennisinstituut Sociale Vraagstukken, Vilans en het Trimbos Instituut. Zij hanteren voor evidentie  een schaal van vijf niveau. Met de laagste twee begint dit stuk. De drie hogere niveaus zijn:

3. Eerste aanwijzingen voor effectiviteit

Effectiviteit is aangetoond met een voor- en nameting. Er zijn twee studies beschikbaar, waarvan minimaal één is uitgevoerd in Nederland. De studies omvatten geen controlegroep en geen follow up metingen.

4. Goede aanwijzingen voor effectiviteit

Effectiviteit is aangetoond met twee studies met redelijke bewijskracht (bijvoorbeeld quasi-experimenteel onderzoek met controlegroep maar zonder follow-up) waarvan minimaal één is uitgevoerd in Nederland. Voor erkenning op dit niveau volstaat ook één Nederlands onderzoek met sterke bewijskracht (gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep en zes maanden follow-up).

5. Sterke aanwijzingen voor effectiviteit

Effectiviteit is aangetoond met twee Nederlandse onderzoeken met sterke bewijskracht (gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep en zes maanden follow-up) of één Nederlands onderzoek met sterke bewijskracht in combinatie met dergelijk onderzoek uit het buitenland.

Alle zeven websites werken op dezelfde manier alle criteria per niveau uit. Zie bijvoorbeeld de website van het Nederlands Jeugd Instituut. Tussen 2008 en 2014 zijn in totaal 503 jeugdinterventies aangemeld voor beoordeling bij het Nederlands Jeugdinstituut en het RIVM Centrum Gezond Leven.  Daarvan zijn er 399 beoordeeld.  In 2014 stonden 205 erkende interventies in de databank Effectieve jeugdinterventies en de database Gezond en Actief Leven. Najaar 2019 waren dat er 234, verdeeld over de genoemde categorieën goed beschreven/goed onderbouwd  (een ster),  eerste (2 sterren), goede (3 sterren) en sterke (4 sterren) aanwijzing van bewezen effectiviteit.  

Medische effectiviteit onderscheidt andere niveaus

Hierboven staan in een pyramide de zes niveaus van wetenschappelijk bewijs voor medische interventies. Het laagste scoort de mening van een expert en het hoogste  de systematische review met meestal veel meer dan twee artikelen worden vergeleken op hun bewijskracht. De tussenliggende niveaus zijn wel vergelijkbaar met de niveaus 3, 4 en 5 voor de sociale interventies.

Kanttekeningen

1. Het gaat mij in dit stuk niet om het volledig uitleggen van de medische pyramide. Ik geef ermee aan dat huisartsen en jeugdartsen  moeite kunnen hebben om de vijfdeling uit het sociale domein over te nemen en  sociale interventies van de laagste drie niveaus te accepteren.

2. Vele sociale interventies zijn talig. Ze veronderstellen dat ouders en kind het Nederlands goed beheersing en goedkunnen lezen. Laaggeletterden kunnen weinig met dergelijke  interventies ook al beloven zij een hoge effectiviteit. Ik vraag mij af hoe de gemeente Rotterdam haar laaggeletterden bereikt als zij alleen maar talige interventies inkoopt. Van niveau 4 en 5

3. Leefstijlinterventies (daar hebben wij het over in der jeugdzorg) kenmerken zich natuurlijk door succes en betere kwaliteit van leven van cliënten maar ook door   1. Gering bereik 2. uitval en drop-outs en 3. Doorverwijzing. Het is zaak ook deze uitkomsten te registeren als eindpunt van een interventie.

4. de hier beoordeelde interventies zijn alle van therapeutische aard.  De wijze waarop de gebiedteams probleemverheldering, behoeftebepaling en diagnostiek kunnen uitvoeren, is in deze evidentieniveaus niet aan de orde.

5. Bij de meeste sociale interventies staan opleidingsniveau en competenties van de professionals beschreven. Dei zijn cruciaal om de bewezen effectiviteit te realiseren. Sociale interventies zijn geen pillen die werken ongeacht degene die die toedienen.

Advies aan de gemeenteraad van Nijkerk

In mijn voordracht op 12 november heb ik professionals en politici in Nijkerk aangeraden een pakket aan interventies samen te stellen als aanbod aan de Nijkerkse kinderen en hun ouders. Daarnaast is standaardisering nodig van de laatst genoemde probleemverheldering en behoeftebepaling.

Masterclass Zorgvernieuwing en evaluatie start op 12 maart 2020

Jaarlijks ontwikkelen kenniscentra en universiteiten  nieuwe sociale interventies van niveau 4 en 5, dat wil zeggen met goede of sterke aanwijzingen voor evidentie. De kunst is om deze in de gebiedsteams te absorberen en oudere interventies te verfvangen door betere. Hoe dat het beste kan gebeuren, vormt een van de onderwerpen van de    Zorgvernieuwing van drie dagdelen ( van 1500 – 19.30 uur op 12 maart, 16 april en 14 mei 2020). Wil jij graag nieuwe sociale  interventies probleemloos in jouw gemeente implementeren?  Klik dan hier, lees de brochure van de Masterclass en raak in 1,2,3  op de hoogte van de laatste interventies, beoordelingstechnieken en implementatie-methoden!