Guus Schrijvers

Door Petra van Holst, algemeen directeur ZN.

Iedereen in Nederland verdient de juiste zorg op het juiste moment op de juiste plek. Het bieden van passende, hybride zorg en een focus op gezondheid vragen om het goed kunnen delen van informatie, in het gehele netwerk van zorgprofessionals en van de patiënt. Iedereen moet erop kunnen rekenen dat zorgverleners op basis van actuele gezondheidsgegevens de best passende zorg geven. Passende zorg, arbeidsbesparing en duurzame toegang tot zorg vragen om een versnelling in digitalisering.

De Wegiz als één van de instrumenten

Een van de instrumenten die de overheid hiertoe inzet is de Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg (Wegiz). Het is inmiddels twee jaar geleden dat het eerste concept wetsvoorstel ter consultatie werd voorgelegd aan het zorgveld. Sindsdien is er veel over gesproken en geschreven, inclusief brieven aan de Tweede Kamer vooruitlopend op de plenaire behandeling van het wetsvoorstel. Hoewel deze behandeling om verschillende redenen al herhaaldelijk is uitgesteld, is het binnenkort dan toch echt zo ver.

Ondanks de eerdere bezwaren tegen de tekortkomingen in het wetsvoorstel, heeft het doel van de Wegiz nooit ter discussie gestaan. De noodzaak tot “het bereiken van volledige interoperabiliteit als het gaat om elektronische gegevensuitwisseling tussen zorgverleners aan de hand van eenduidige eisen aan taal en techniek” wordt door alle partijen in de zorg onderschreven. Tegelijk hebben deze zelfde partijen aangegeven dat er enerzijds meer nodig is om dit doel te bereiken en er anderzijds nog kansen blijven liggen door de beperkte scope van het wetsvoorstel.

Infrastructuur en gemeenschappelijke voorzieningen

Mede op basis van deze signalen uit het veld heeft de minister inmiddels aangegeven dat hij – buiten de Wegiz om – meer regie gaat nemen op de totstandkoming van de zo hard benodigde ICT-infrastructuur met gemeenschappelijke (al dan niet publieke) voorzieningen, waaronder de online toestemmingsvoorziening Mitz en het landelijke adresboek ZORG-AB voor de juiste digitale adressering in de zorg. Het gebruik van gemeenschappelijke voorzieningen en onderling verbonden infrastructuren kan niet alleen een versnelling aanbrengen in de gegevensuitwisseling in de zorg en zo bijdragen aan goede, veilige zorg, maar ook aan efficiency en een enorme (maatschappelijke) kostenbesparing.

Daarbij is het van belang te voorkomen dat er straks twee zorginfrastructuren naast elkaar gaan ontstaan voor verschillende doeleinden (het primaire zorgproces vs. het gebruik van zorgdata voor secundaire doeleinden, waar onder andere Health-RI zich op richt). Er is dan ook een oproep gedaan aan de minister om meer duidelijkheid, regie en sturing aan te brengen in dit vraagstuk.

Gestandaardiseerde, herbruikbare koppelingen

Waar de minister ook meer regie op gaat nemen is de standaardisatie van koppelingen tussen systemen, middels een (open) API-strategie. Dit draagt bij aan het makkelijker en goedkoper kunnen uitwisselen van gegevens – iets waar zowel zorgverleners en patiënten maar ook veel leveranciers baat bij hebben. Door dit op te nemen in wetgeving (te starten met de Wegiz), biedt de overheid handvatten om daadwerkelijk de macht van grote leveranciers die commerciële belangen hebben bij het gesloten houden van hun systemen te doorbreken.

Gegevensuitwisseling met de patiënt

Gestandaardiseerde koppelingen kunnen ook worden gebruikt voor de gegevensuitwisseling met de patiënt, via hun persoonlijke gezondheidsomgevingen (PGO’s). Hoewel de Wegiz focust op gegevensuitwisseling tussen zorgverleners onderling, mag de patiënt niet ontbreken in dit proces. De noodzakelijke verbeteringen aan het MedMij afsprakenstelsel waar momenteel hard aan wordt gewerkt, zouden hand in hand moeten gaan met de ontwikkelingen in het kader van de Wegiz. In de praktijk moeten én kunnen gegevensuitwisselingen tussen zorgverleners onderling en die met de patiënt elkaar versterken. Zo wordt de informatiepositie van de patiënt verbeterd, wat ten goede komt aan het proces van ‘samen beslissen’. Een wettelijke verplichting van ontsluiting van gegevens naar PGO’s en van het openstellen van systemen door leveranciers is een absolute vereiste om ervoor te zorgen dat burgers echt de regie kunnen nemen op hun eigen zorg- en gezondheidsgegevens.

Europese ontwikkelingen

In een eerdere blog in deze nieuwsbrief is al gewezen op het rapport “Towards an Integrated Health Information System in the Netherlands” waarin de vergelijking van de Nederlandse zorg-ICT met andere OESO-landen adviezen oplevert ten aanzien van de realisatie van een landelijke zorginfrastructuur, het nemen van regie door VWS en het instellen van een landelijke organisatie om hier uitvoering aan te geven. Ook is gewezen op het verbreden van de focus op het primaire proces in de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg naar ook secundaire processen en de raakvlakken met het sociaal domein en de publieke gezondheidszorg.

Ook de conceptverordening inzake een ‘Europese ruimte voor gezondheidsgegevens’ (European Health Data Space) wijst uit dat de Europese Commissie wil dat lidstaten meer centrale regie nemen op elektronische gegevensuitwisseling in de zorg, om ervoor te zorgen dat gegevens op eenvoudige, veilige wijze beschikbaar en toegankelijk zijn voor zowel zorgverleners als burgers.

Een hoop informatie, maar waar hebben we het nu echt over? Enkele voorbeelden

Elk jaar belanden meer dan 27.000 mensen in het ziekenhuis door vermijdbare medicatie incidenten. Een deel hiervan kan worden voorkomen door zorgaanbieders én de patiënt toegang te geven tot een compleet en actueel medicatieoverzicht.

Mochten bij opname in het ziekenhuis de medische historie van de patiënt en informatie over bijvoorbeeld allergieën niet bekend zijn, dan kan het zijn dat de verkeerde behandeling wordt voorgeschreven en uitgevoerd. Beschikbaarheid van volledige, juiste en actuele informatie kan dus letterlijk van levensbelang zijn voor patiënten.

Ook bij ontslag vanuit het ziekenhuis dient een goede verpleegkundige overdracht plaats te vinden naar de wijkverpleegkundige, VVT- of revalidatie instelling. Maandelijks vinden zo’n 20.000 overdrachten plaats, waar 500 verpleegkundigen momenteel ongeveer 4 uur per overdracht mee bezig zijn, mede doordat gegevens meerdere keren opnieuw moeten worden overgetypt van het ene in het andere systeem en er nog veel telefonisch contact nodig is. Dit is niet alleen enorm arbeidsintensief, maar ook erg foutgevoelig en gaat ten koste van patiëntveiligheid en directe zorg aan de patiënt.

Gelukkig vindt overdracht van medische beelden tussen zorgverleners inmiddels al wel vaak digitaal plaats. Via het Twiin Portaal zijn inmiddels al meer dan een miljoen radiologische onderzoeken uitgewisseld. Voorheen werden deze onderzoeken uitgewisseld op een DVD. Door een landelijk dekkend netwerk tussen ziekenhuizen, zelfstandig klinieken en diagnostisch centra, kan een radiologisch onderzoek veilig, snel en efficiënt verzonden worden naar andere zorgverleners en de patiënt. Dit draagt bij aan een snelle en adequate opvolging van de zorg door andere zorgverleners.

Heel basale informatie eigenlijk, waarbij we het nog niet eens hebben over de mogelijkheden om gegevens uit digitale zorg- en gezondheidstoepassingen beschikbaar te stellen of te delen, en zo bijvoorbeeld preventie en zorg op afstand (dichtbij de patiënt) te ondersteunen. Dit levert pas echt een hogere kwaliteit van zorg, gezondheid en leven.  

De gezamenlijke opgave

Samenvattend zijn de grootste uitdagingen om te komen tot het gebruik van gegevens die al beschikbaar zijn binnen het netwerk van de patiënt:

• Eenduidige, gestructureerde registratie en meervoudig gebruik van zorginformatie
• Een landelijke dekkend stelsel van naadloos samenwerkende infrastructuren
• Daarbij zijn landelijke regie in de ontwikkeling van een nationale strategie en een daadkrachtige governance op de implementatie hiervan onontbeerlijk.

De 10 belangrijkste elementen om invulling te geven aan deze uitdagingen zijn:

1. Een nationale visie en strategie en een overkoepelend afsprakenstelsel dat hier invulling aan geeft voor het primaire én secundaire processen in de zorg, ondersteund door een landelijke architectuur gebruik makend van internationale standaarden
2. Een daadkrachtige governance en een nationale regieorganisatie die prioriteiten stelt en de ontwikkelingen met mandaat coördineert via een zorgbrede roadmap met een duidelijk tijdpad
3. Sectoren die hun verantwoordelijkheid nemen in de vertaalslag van de landelijke roadmap naar een sectorale ontwikkelkalender en die gezamenlijk het opdrachtgeverschap richting leveranciers vormgeven
4. Zorgaanbieders, leveranciers en regionale samenwerkingsorganisaties die samenwerken aan landelijke, regionale of lokale implementatie via concrete use cases, in lijn met landelijke afspraken
5. Aandacht voor de veranderopgave voor zorgprofessionals om te komen tot uniforme registratie voor meervoudig gebruik over sectoren heen
6. Een goede, gefaseerde implementatie van zorginformatiebouwstenen (zibs) voor uitwisseling van de geregistreerde data, gecombineerd met standaardisatie van de koppelvlakken (API’s) van die modules om vendor lock-in en information blocking te doorbreken, standaardisatie af te dwingen en ruimte voor innovatie te creëren (o.a. de inzet van artificiële intelligentie (AI) en digitale zorg)
7. Een betrouwbare en veilige zorginfrastructuur met gemeenschappelijke voorzieningen voor authenticatie, autorisatie, toestemming en traceerbaarheid, en pseudonimisering voor gebruik van zorgdata door kwaliteitsregistraties en wetenschappelijk onderzoek
8. (Verplichte) gegevensuitwisseling met de patiënt via diens persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO)
9. Wet- en regelgeving die het delen van (FAIR) data in het kader van goede zorg faciliteert (zoals een geen-bezwaarsysteem (opt-out) voor het uitwisselen van medische gegevens en een grondslag voor kwaliteitsregistraties), duidelijke kaders schept en het gebruiken van afgesproken standaarden afdwingt (de vrijblijvendheid eraf)
10. Gerichte financiering van implementatietrajecten, die het gebruik van gestandaardiseerde oplossingen en aansluiting op de nationale strategie en onderliggende architectuur stimuleert én borgt dat partijen die de maatschappelijke lasten dragen van ontwikkelingen waarvan de baten elders vallen hiervoor worden gecompenseerd. En waar nodig ook structurele financiering om te borgen dat oplossingen blijvend worden gebruikt en onderhouden.

Het is van groot belang dat bovenstaande elementen in samenhang worden opgepakt en uitgevoerd. Hiermee wordt de basis gelegd voor de daadwerkelijke transformatie naar hybride zorg, om de juiste zorg op de juiste plek te kunnen bieden. Naar mijn overtuiging is de hier aangegeven transitie randvoorwaardelijk om ook andere doelen uit het integraal zorgakkoord (IZA) te kunnen behalen. Alleen zo kunnen we de gezondheidszorg in Nederland toegankelijk, kwalitatief goed en betaalbaarhouden, nu en in de toekomst. Dit is randvoorwaardelijk om ook andere doelen uit het integraal zorgakkoord (IZA) te kunnen behalen. Alleen zo kunnen we de gezondheidszorg in Nederland toegankelijk, kwalitatief goed en betaalbaar houden, nu en in de toekomst.

Door Nicole Zwaga, kaderhuisarts spoedzorg i.o. te Zoetermeer  en Martijn Rutten, kader-huisarts spoedzorg bij het Radboud UMC.

De Nederlandse triagestandaard (NTS) is een veel gebruikt systeem voor triage in de acute zorgketen, waaronder huisartsenposten. Bij triage leidt de ingangsklacht van de patient tot een bepaalde urgentiecategorie en daarmee tot een vervolgactie. Deze standaard is continue in ontwikkeling. Uit onderzoek van het Nivel blijkt dat recente wijzigingen (zie tabel 1) in triagecriteria van de NTS leiden tot een betere urgentietoekenning door triagisten en minder aanpassingen achteraf.   

De NTS heeft in 2018 en 2019 bij zes ingangsklachten veranderingen in de triagecriteria doorgevoerd. Om zicht krijgen op effecten van deze wijzigingen op de toekenning van  urgentiecriteria heeft het Nivel in opdracht van de NTS onderzoek gedaan. Het onderzoeksrapport heeft als titel Veranderingen in de urgentietoekenning door de triagist na wijzigingen in de triagecriteria Nederlandse Triage Standaard: de resultaten van zes verschillende ingangsklachten. | Nivel  Hieronder komen achtergronden, opzet,resulaten en conclusies van de studie aan de orde. 

Achtergronden onderzoek 

Doel van triage is vanuit de zorgvraag van de patiënt de juiste urgentie te bepalen en daarmee te zorgen voor het juiste vervolgbeleid.  Tijdens de triage wordt een urgentiecategorie (van U0, uitval van vitale functies tot U5 , geen kans op schade) toegekend aan de ingangsklacht waarmee de patiënt belt. Deze urgentie wordt bepaald door middel van triagecriteria uit de NTS. Echter de triagist  kan die urgentie naar eigen beoordeling nog aanpassen. Zie Basisprincipes NTS – NTS (de-nts.nl)

Triagecriteria aangepast 

Sinds de implementatie van de NTS op de meeste huisartsenposten (HAP) vanaf  2011 wordt regelmatig het gebruik van de NTS geëvalueerd  in relatie tot de zorgvraag op de HAP.  De indruk bestond  dat bij de start van het NTS op de huisartsenposten de toename van hoogfrequente toewijzingen van urgenties te wijten was aan te defensieve criteria.

Ineen, NTS en NHG startten daarom een werkgroep “grip op triage”. De NTS gebruikt de cijfers van het Nivel om samen met input van gebruikers triagecriteria te verscherpen om beter te kunnen differentiëren bij ingangsklachten.  lees_verder_grip_op_triage3.pdf (nhg.org). In het rapport van het Nivel 2013-2016 was bij een aantal ingangsklachten relatief vaak een urgentie-aanpassing achteraf nodig. Aanbeveling was om de criteria nader te beoordelen bij deze klachten. In 2018 en 2019 heeft de NTS gekozen voor een aanpassing bij zes ingangsklachten (tabel 1), met als doel bij deze categorieën de toekenning van urgentie te optimaliseren. 

Nivel Onderzoek 

Om inzicht te krijgen in de gevolgen van deze wijzigingen heeft het NTS door het Nivel een onderzoek laten doen. Doel van dit Nivel onderzoek was drieledig: 1. Meer inzicht krijgen in de toekenning van de urgentiecategorie door de triagist van de huisartsenpost, 2. Nagaan of de wijzigingen in de NTS effect hebben gehad op de toekenning van de urgentiecategorie. 3. inzicht in de mate waarin een urgentie bij deze ingangsklachten achteraf nog werd aangepast. 

Dit beschrijvende onderzoek is uitgevoerd met gegevens over triage op de huisartsenposten (Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn 2017-2019) . Daarna hebben triagisten van diverse huisartsenposten tijden een focusgroep meer verdieping gegeven in de gevonden resultaten. Triagisten konden zo verduidelijken welk type triagecriteria de uitkomst van urgentie beïnvloeden of welke aanvulling zou helpen voor een betere differentatie in urgentie. 

Resultaten 

In onderstaande tabel is te zien dat de het aantal contacten waarbij achteraf de urgentiecategorie nog is aangepast is gehalveerd sinds de aanpassingen (2018)

Zonder tabellen (die wel in het Nivel-rapport staan) vermeld ik, dat bij de ingangsklachten “braken” en “trauma” een duidelijke verandering in urgentie categorie naar voren komt. Volgens triagisten komt dit door scherper geformuleerde criteria. Bij “Ingangsklacht katheter verstopt “en “wond arm /been” verwijst de triagiste naar een ander specialisme, (SEH of wijkverpleging) zonder dat de patiënt op hap gezien wordt. Hierdoor kan urgentie aangepast worden. 

Beschouwing

Het onderzoek van het Nivel toont dat de wijzigingen bij ingangsklachten in de NTS effect hebben op de toekenning van urgentie door triagisten. Het aantal aanpassingen achteraf door de triagist is verminderd, vooral bij de ingangsklachten braken, trauma algemeen/extremiteit. De NTS criteria sluiten daarmee beter aan op de praktijk en de juiste zorg voor de patiënt.  Dit geeft inzicht in de verwijsrichting van de patiënt en eenduidigheid in toekennen van urgentie. 

Triagisten zagen twee oorzaken voor de halvering van aanpassingen achteraf: 

1. verbetering van de NTS protocollen. 

2. De triagisten zijn beter getraind in herkennen van het toestandsbeeld in triagegesprekken. Volgens hen leidt deze verbetering aan het begin van het gesprek ( de zogenaamde “ABCD-check”) tot een betere urgentie inschatting en minder aanpassingen achteraf. 

Bij het de ingangsklacht “braken” werd na de wijzigingen in criteria minder vaak onterecht een te hoge urgentie toekend. Eerder onderzoek  suggereerde dat een aantal ingangsklachten in de NTS een te defensief karakter had.  Door aanpassing van de criteria is de (minder defensieve) urgentie beter gaan aansluiten op de zorgvraag van de patiënt en draagt daarmee bij aan ontlasten van de werkdruk. Dit NIvel-onderzoek geeft aanknopingspunten voor verbetering van de NTS. Eén van de verbetersuggesties van triagisten is het toevoegen van geadviseerde vervolgacties en doorverwijsacties. Daarmee kan dan ook eenduidig een urgentiecategorie worden toegekend via het NTS. 

Beschouwing uitbreiding toepassing andere disciplines

Bij een groot deel van de meldkamers ambulance (MKA) wordt het NTS als triage systeem gebruikt. De spoedeisende hulp (SEH) gebruikt als fysieke triage het Manchester triage systeem (MTS) of het NTS. Of de wijzigingen in het de NTS triage criteria effect hebben gehad op toekenning van urgentie door de MKA of SEH  is niet meegenomen in dit onderzoek.  

Mogelijk is het effect van aanpassingen in de triagecriteria bij gebruik van de NTS op andere plekken vergelijkbaar met HAP-triagisten. Er wordt bewust onderscheid gemaakt in het toestandsbeeld bij toekennen van de urgentie, waardoor ook bij de MKA de toekenning van urgentie minder vaak hoeft te worden aangepast. Als de triage werkwijze bij MKA, HAP en SEH meer overeenkomt wordt communicatie tussen zorgverleners eenduidiger. Op dit moment gebruikt elke discipline nog een eigen digitaal informatie systeem en wordt bij overdracht de triage opnieuw gedaan in het eigen systeem. 

Denkbaar is dat er tijd, menskracht te winnen valt als er vanuit éen systeem triage wordt gedaan en dit digitaal kan worden overgedragen in hetzelfde format. Vanuit het gevalideerde NTS komt er bij gebruik door professionele triagisten immers dezelfde urgentie en vervolgactie uit. Dit biedt mogelijkheid vanuit een centrale locatie triagisten van meerdere disciplines zitten. Er kan dan na triage via het NTS direct wordt doorgeschakeld naar de juiste hulpverlener. Dit vraagt nog acties op ICT- technisch en juridisch gebied. (AVG) 

Conclusie

Dit onderzoek toont aan dat wijzigingen in de NTS een positief effect kunnen hebben op het toekennen van de juiste urgentiecategorie door de triagist. Dit resulteerde in een afname van het aantal contacten waarbij de urgentie achteraf moest worden aangepast. Bovendien wordt benadrukt hoe waardevol de training op beoordeling van het toestandsbeeld is. 

De steeds betere urgentiebepaling in de NTS door getrainde triagisten maakt dat het een valide instrument kan zijn om te gebruiken in zorgcoördinatie van meerdere disciplines in het acute zorgnetwerk. (MKA, huisarts/hap, SEH, acute wijkverpleging).    Bij een juiste urgentiebepaling kan een patiënt immers direct vanaf het eerste telefonisch contact voor de juiste zorg door naar de juiste plek. Dit zal verder onderzocht moeten worden. 

Door Jan Peter Heida.

De Nederlandse ziekenhuizen hebben zich gecommitteerd aan het streven naar juiste zorg op de juiste plek. Het is tegenwoordig in de zorg usance om kortweg te spreken over JZOJP (spreek uit als [jeezettoojeepee]). In het hoofdlijnenakkoord medisch specialistische zorg zijn afspraken over JZOJP opgenomen. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) ondersteunt haar leden daarvoor met het programma JuMP. Dat staat voor Juiste Medisch specialistische zorg voor de Patiënt. Het programma JuMP loopt van 2018 tot en met 2022. 

De voortgang

Onlangs voerde het adviesbureau Newcom een scan uit naar de voortgang van JuMP. In juli is deze tweede meting en een vergelijking met de meting van vorig jaar gepubliceerd. De voortgang is gescoord op acht bouwstenen: leiderschap, interne programma organisatie, professionals, financiën, ict infrastructuur, patiënt & populatie, regiovisie en stakeholders. Voor ieder thema worden een aantal onderwerpen verder uitgewerkt. Bij het thema ‘leiderschap’ zijn dat bijvoorbeeld leiderschap van de Raad van bestuur en van de medische staf. Per onderwerp zijn vier niveaus beschreven. Voor de twee hiervoor genoemde onderwerpen zijn dat bijvoorbeeld (1) nog niet bewust bezig met JZOJP, (2) ziet de urgentie en kansen van JZOJP, (3) Steunt JZOJP in woord én gedrag en (4) Pakt een leidende rol, is ambassadeur en initieert. En gelukkig zijn is die score hoog en verbeterd. 92% van de RvB’s scoort 3 of 4 (vorig jaar was dat 85%), en de medische staf 82% (in 2020 was dat 63%). Kortom, met het eigen beeld van het leiderschap zit het wel goed. De bevindingen zijn gebaseerd op de eigen scores van 63 ziekenhuizen.

Op zeven van de acht thema’s is verbetering te zien tussen 2021 en 2020, met een overall gemiddelde score van 2,7 waar dat vorig jaar nog 2,4 was. Er is nog wel fors verschil tussen de ziekenhuizen. Van gemiddeld 3,5 voor het hoogst scorende ziekenhuis tot 1,0 gemiddeld voor de laagste score. De door Newcom gerapporteerde hoofdlijnen zijn vrij positief: Toenemende scores vooral bij leiderschap en programma-organisatie, veel inzet op eHealth, intercollegiale consultatie, MSVT (medisch specialistische verpleging thuis) en regionaal multidisciplinair overleg (o.a. over preventie). Driekwart van de ziekenhuizen ambieert JZOJP in haar strategie. Minder tevreden is men met de regiovisie en met interventies voor preventie die nog niet voldoende in beeld zijn. Voor de regiovisie is de score zelfs gedaald tussen 2020 en 2021, wat ik merkwaardig vind aangezien er juist meer informatie over zorg in de regio’s beschikbaar is gekomen, bijvoorbeeld van het RIVM en van zorgverzekeraars. Voor deze blog ben ik ook wat dieper in de bijlagen gedoken. 

Het minst tevreden is men over de eigen score op ict infrastructuur (gemiddeld 1,9). Tweederde deel  van de ziekenhuizen ervaart problemen met elektronische gegevens uitwisseling, al wordt dat in veel gevallen opgelost met zogenaamde work-arounds. Ook op dit thema wordt verbetering gerapporteerd al is het iets minder dan op de andere thema’s. Uit meerdere onderzoeken leren we dat juist gegevensuitwisseling  cruciaal is om initiatieven voor JZOJP te implementeren. VWS en de sector samen hebben nog veel werk te verzetten om de ambities voor gegevensuitwisseling in de zorg eindelijk in te vullen. Hopelijk zijn die ‘work-arounds’ in de toekomst niet meer nodig. 

Bij minder van een dan een op de drie ziekenhuizen is het gelukt om de bekostigingsafspraken zo in te richten dat zij het continue doorontwikkelen van JZOJP  stimuleren. Helaas blijft het meestal bij geen of projectgerichte bekostigingsafspraken. Risico daarvan is dat na afloop van de projectbekostiging de manier van werken niet wordt vastgehouden of dat het niet wordt verspreid onder andere aanbieders. 

Volgens de scan is maar voor vier ziekenhuizen de kostenafbouw in lijn met de omzetdaling bij JZOJP projecten. De score op de koppeling tussen kostendaling en omzetdaling is nauwelijks veranderd in het afgelopen jaar. Maar liefst een derdedeel van de ziekenhuizen geeft aan dat JZOJP niet leidt tot kostendaling. Over het algemeen genomen verwacht men dat het tot wel vijf jaar duurt voordat kostendaling wordt gerealiseerd. Bij de evaluatie van de contractering van Bernhoven (Uden) en Rivas (Gorinchem) noemde het CPB dit probleem ook. Volgens mij volgt hieruit dat de kost voor de baat uitgaat en dat er aan enkele randvoorwaarden op systeemniveau nog niet is voldaan, vooral gegevensuitwisseling en de juiste financiële prikkels. 

Proces en uitkomst

Het viel me wel op dat deze zelfevaluatie vooral ingaat op procesparameters. Er is geen enkele uitkomst of  meting van de impact van JZOJP op patiëntenstromen, productieparameters of omzet opgenomen. Dat dat wel kan was onlangs mooi te zien in een brochure van Isala waarin ze de voortgang van hun JZOJP projecten bespreken. Hoe lastig het ook is, ik denk dat een kwantitatieve schatting van de JZOJP projecten erg nuttig is. Ten eerste om te prioriteren en ten tweede om de eigen voortgang goed te kunnen monitoren. 

Het is mij overigens niet duidelijk waaraan de ziekenhuizen zich nu gecommitteerd hebben, of wat hun streven is. Verwachten we dat alle ziekenhuizen aan het einde van het JuMP programma, eind 2022 op alle thema’s de volle 4 punten scoren? En wat moet er dan nog gebeuren? Een mooie toevoeging aan het onderzoek is overigens de vraag aan ziekenhuizen die op een bepaald onderwerp een 3 of een 4 scoren, toe te lichten hoe ze daar zijn gekomen. Dit helpt bij het inspireren en verbeteren van ziekenhuizen die daar nog niet zijn, of nog een volgende stap willen nemen.

Slot

Al merkte ik hierboven het een en ander aan op de scan, het is zeker een nuttig instrument. Eigenlijk meet je met deze scan of de basis op orde is. Met de resultaten ervan kunnen bestuurders JZOJP beter adresseren in hun ziekenhuis, en het levert input voor de landelijke agenda om de randvoorwaarden voor JZOJP in te vullen. Ik ben benieuwd naar meer concrete metingen over de impact van JZOJP op de patiëntenstroom en uitgaven aan de zorg.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Door Léon Wever.

Decentralisering, regionalisering en patiëntenorganisaties

Dat organisaties van patiënten en gehandicapten een belangrijke rol moeten spelen in de ontwikkeling van de zorg is geen discussie meer. Lotgenotencontact, belangenbehartiging, informatie en advies met ervaringskennis zijn cruciale taken. Nu grote delen van de zorg naar gemeenten zijn gedecentraliseerd en allerlei ontwikkelingen zich in de regio afspelen, wordt de vraag steeds belangrijker hoe pg-organisaties zich in de regio kunnen manifesteren.

Er wordt veel gevraagd van de 200 grote en kleine pg-organisaties die van VWS subsidie krijgen.

Hoe vergroot je de impact en het bereik van de pg-organisaties in ons land? Hoe zorg je ervoor dat de ‘aandoeningsgerichte’ organisaties samenwerken? Hoe voorkom je overbelasting van vrijwilligers? Hoe versterk je de invloed in de regio?

Het ministerie van VWS bereidt zich voor op een nieuw beleidskader voor de subsidiëring van deze organisaties. Er moeten veel dingen anders, maar hoe doe je dat met landelijke subsidies? En hoeveel geld is daarvoor nodig?

Onderzoek en Adviezen

Het bureau XpertiseZorg is op verzoek van VWS nagegaan hoe patiënten, chronisch zieken, gehandicapten, mensen met een psychische kwetsbaarheid en hun naasten zijn vertegenwoordigd op lokaal en regionaal niveau. Welke verbeteringen zijn daarin aan te brengen en wat kan daarbij een stimulerende rol van de overheid zijn?

XpertiseZorg geeft drie adviezen aan VWS:

Allereerst: sluit aan bij de regio en laat daar het eigenaarschap. Elke regio is anders, met andere gezondheidsvragen, verschillende zorginfrastructuur en verschillende inzet van pg-organisaties. Er is denkkracht genoeg, wel is organisatiekracht nodig.

Het tweede advies: ondersteun regionale coördinatie. Regionale samenwerking vraagt regionale support. Als VWS pg-organisaties in de regio tot bloei wil laten komen dan is – anders dan nu het geval is – subsidie voor die regionale coördinatie een weg om daar te komen.

Last but not least: stimuleer regionale partijen als gemeenten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders om regionale coalities van pg-organisaties te bevragen. Dat kan bijvoorbeeld door het opstellen van een gezamenlijke ontwikkelagenda.

Aan de pg-organisaties is gevraagd hoe hun effectiviteit kan worden vergroot: het meest gegeven antwoord is ‘subsidie’. Het kost tijd en dus geld – ook van vrijwilligers in de pg-organisaties – om samen te werken met elkaar en de andere partijen bij brede thema’s zoals kwaliteit van dienstverlening, of het opstellen van een regiovisie. Het kost geld om te werken aan je zichtbaarheid en er zijn prikkels nodig die continuïteit en structuur aan samenwerking geven.

Patientenfederatie Nederland  legt alvast een rekening bij het nieuwe kabinet. Er is volgens de federatie 70 miljoen euro per jaar extra nodig (boven de circa 20 die VWS nu al jaarlijks beschikbaar stelt). De demissionair minister trekt de portemonnee zelf niet verder open.

Vragen rond subsidiëring

Meer subsidie voor het versterken van het regionale functioneren van pg-organisaties lijkt voor de hand te liggen, maar is dat ook zo? Het wordt nog een heel politiek gedoe als er geen extra structureel geld komt, maar als meer geld voor de regio ten laste komt van de bestaande subsidiepot. Er zijn nog meer vragen te stellen: wie moet meer subsidie geven, wat voor subsidie moet dat zijn en wat wil je subsidiëren?

Het is verleidelijk en gemakkelijk dat de rekening bij VWS wordt gelegd en dat VWS subsidies gaat verstrekken. Voordeel is dat VWS dit in het miljardengeweld van de zorgbegroting snel kan regelen, veel ervaring heeft met het verstrekken van subsidies en dat je zo snel verder kunt. Nadeel is dat er dan toch een oriëntatie van de regionale pg-organisatie(s) op de landelijke subsidiegever en diens wensen kan komen en het regionale eigenaarschap en de regionale inbedding wat naar de achtergrond verschuift. Misschien is het beter om te kijken hoe je de financiële ondersteuning van regionale pg-inbreng vanuit de regio zelf kunt bekostigen. Zet hier ook de regionale partijen aan het stuur.

Dan de tweede vraag: over wat voor subsidie gaat het eigenlijk? Structureel, tijdelijk? We hebben slechte ervaringen met activiteiten die meteen weer inzakken als de tijdelijke projectsubsidie ophoudt. Het kost kleinere organisaties daarnaast vaak buitensporig veel tijd om projectsubsidies aan te vragen. Geef dus de regionale pg-organisatie tijd en ruimte om zelf te kiezen hoe ze het beste met dat geld aan de slag gaat. Dat vraagt een langjarig financieel commitment.

De derde vraag – wat wil je subsidiëren – raakt de vrijwilligersparadox. De kracht van de pg-organisaties is de inzet van mensen die zelf als zorggebruiker of als verwante ervaring hebben met de zorg, meestal rond specifieke aandoeningen. De paradox is dat velen graag tijd willen stoppen in de pg-organisatie, maar dat niet doen, omdat (men bevreesd is dat) men niet kan waarmaken wat er gevraagd wordt. Daarnaast vraagt het opzetten van een steviger regionale pg-inzet ook kennis op organisatie- en verandergebied. Hoe zorg je voor het goede evenwicht tussen enerzijds de ondersteuning van de inzet van ervaringsdeskundigen en anderzijds de salarissen van organisatiebureaus en ‘zaakwaarnemers’ zonder die ervaringsdeskundigheid?

Gelukkig laat XpertiseZorg zien dat er in sommige regio’s, zoals Amsterdam en Groningen ook zonder extra geld van de rijksoverheid flinke stappen zijn gezet met de inzet van pg-expertise.  Zo zijn er meer concrete voorbeelden van eigen aanpakken. Goed om je daardoor te laten inspireren.

Door Joris van Eijck.

Inleiding

“Driekwart van de contracten rept met geen woord over JZOJP” kopt Skipr op 3 februari jongstleden. Actueel onderwerp dus, dat Juiste Zorg op de Juiste Plek… Het artikel baseert zich op de “Monitor contracten medisch-specialistisch zorg 2019” van de NZa. Demissionair minister Van Ark laat in ieder geval in een brief aan de Tweede Kamer weten dat er in 2021 opnieuw veel aan gedaan zal worden om de verplaatsing van zorg uit de ziekenhuizen te stimuleren, zo staat er in het Skipr artikel. Ik neem u graag mee hoe deze politieke wensen zich vertalen in de verschillende politieke partij programma’s voor de komende verkiezingen.

Mijn constatering in een leesronde langs alle partijprogramma’s is dat er erg wisselend inhoudelijk op het “hoe”-vraagstuk van de Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZOJP) wordt ingegaan.

JZOJP in de partijprogramma’s

Het CDA geeft vorm aan JZOJP door te kiezen voor zinnige zorg en meer samenwerking in plaats van marktwerking. Daarnaast wil de partij innovatie in de zorg stimuleren. Het CDA wil af van ingewikkelde aanbestedingen, verkeerde financiële prikkels en productietargets, die in de ogen van het CDA alleen maar leiden tot onnodige behandelingen. Het CDA stelt voor om een duidelijk onderscheid te maken tussen regioziekenhuizen, die vooral basiszorg zullen verzorgen en gespecialiseerde topcentra, die zich op hoog specialistische zorg, onderwijs en onderzoek gaan concentreren.

De ChristenUnie (CU) pleit voor meer samenhang in het zorgaanbod, wat leidt tot de Juiste Zorg op de Juiste Plek, op het juiste moment en door de juiste persoon, aldus de CU, en hamert dan ook op meer betrokkenheid van cliënten bij zorgorganisatie en zorgverzekeraars. De programma schrijvers van CU beschrijven zeer gedetailleerd de “hoe” van een toekomstig zorglandschap: eenduidige regie in de regio op basis van een regiovisie, een regionale zorgraad, meer samenwerking, regiobudgetten, krimpcontracten en bekostigingsexperimenten (o.a. bundelcontracten voor planbare zorg en populatiebekostiging).  

Ook D66 heeft uitgebreid nagedacht over het “hoe” van de verandering. D66 pleit voor een landelijk sector overstijgend hoofdlijnenakkoord om samenwerking te bevorderen en het hokjes-denken te doorbreken. Dat leest erg als JZOJP! Al is één akkoord wellicht wel erg ambitieus om alle veranderingen vorm te geven. D66 wil een Regionaal Zorgplan per regio opgesteld door verzekeraars, zorgaanbieders, patiëntenorganisaties en gemeenten. Daarmee wil D66 schotten die samenwerken tegenhouden wegnemen. Ziekenhuizen en  artsen moeten zich kunnen richten op de best passende zorg, aldus D66.

GroenLinks (GL) wil ziekenhuiszorg financieren op basis van beschikbaarheid voor inwoners en niet op basis van ‘zorgproductie’. GL schaft de marktwerking af en pleit voor publieke zorgfondsen die voortaan in iedere regio een zorgplan met regionaal zorgbudget opstellen. Hierin staan afspraken over de organisatie en kwaliteit van de ouderenzorg, huisartsenzorg, wijkverpleging, GGZ-zorg en ziekenhuiszorg. GL claimt verder dat doordat zorgprofessionals niet meer te maken hebben met meerdere zorgverzekeraars, ze veel minder tijd kwijt zijn aan administratie.

De PvdA pleit voor het wegnemen van de regierol bij de zorgverzekeraar. De Rijksoverheid gaat volgens de PvdA een spreidingsplan opstellen en is eindverantwoordelijk voor de universeel toegankelijke basisvoorzieningen. Regionaal komen er regisseurs met “doorzettingsmacht”. De PvdA legt erg veel focus op de regio en beschrijft hoe men dit voor zich ziet: regionale zorg dichtbij door korte aanrijdtijden (max 15 minuten), een eigen gezondheidscentrum dichtbij voor iedereen, volksgezondheid voorop bij regionale ziekenhuizen en huisartsen, wijkverpleegkundigen, kraamzorg, hoog-complexe zorg en spoedeisende zorg worden nutsvoorzieningen.

De SP pleit voor een Nationaal Zorgfonds dat verantwoordelijk wordt voor de zorg in een regio en wil de zorgverzekeraars afschaffen. Bovendien verdient volgens de SP elke regio in Nederland een volwaardig ziekenhuis. De SP stelt dat er geen ziekenhuizen meer verdwijnen of afdelingen en daar waar nodig gaan reeds gesloten afdelingen weer open. Ziekenhuizen worden voortaan gefinancierd naar zorgbehoefte en niet meer per aantal verrichte handelingen.

Volgens de VVD, ten slotte, houden nieuwe hoofdlijnakkoorden de kwaliteit en prijs op het gewenste niveau. De VVD wil verkeerde productieprikkels in de bekostiging wegnemen: financiering van zorg wordt niet meer door volume gedreven, maar gebaseerd op de uitkomsten voor patiënten. VVD operationaliseert JZOJP door zorg dichtbij huis te laten plaatsvinden, en waar mogelijk zelfs digitaal. Ziekenhuizen kunnen zich specialiseren in complexe specialistische behandelingen. De VVD wil daarnaast betere samenwerking tussen zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten en zorgaanbieders in de regio, allemaal in het belang van de patiënt.

Conclusies

In conclusie zie ik met betrekking tot JZOJP veel aandacht voor de regio in de diverse politieke programma’s. Veel partijen willen dat er een regionaal zorgplan, regionaal spreidingsplan, regiovisie of iets van die strekking komt, waarin gedetailleerd beschreven staat “hoe” de zorg moet gaan samenwerken in een regio. Niet iedereen is het met elkaar eens over hoe deze plannen tot stand moeten komen. Sommige partijen pleiten voor nieuwe zorgfondsen, anderen zien het als een doorontwikkeling van het huidige zorgstelsel met de huidige betrokken partijen. Maar hoe je het ook bekijkt, meer aandacht voor de lokale regionale situatie met betrokkenheid van burgers en met een duidelijke rolverdeling tussen zorgaanbieders, waarbij samenwerking centraal staat, is door bijna elke partij gewenst.

Ten tweede zie ik veel aandacht voor hoofdlijnenakkoorden en bekostigingsmodellen. De bekostiging kent nu vooral prikkels op productie en onvoldoende op passende zorg. Veel partijen zien oplossingen om JZOJP of vergelijkbare doelstellingen te verankeren in de hoofdlijnakkoorden of afspraken op regioniveau. Het gaat om ingrijpende veranderingen, die wat mij betreft goed binnen het huidige stelstel kunnen worden opgepakt. En ook de huidige betrokken ambtelijke instanties zien hier heil in. Zo kondigde de NZa onlangs een gedifferentieerd bekostigingsmodel aan: een beschikbaarheidsbekostiging voor acute zorg, bundelbekostiging voor electieve zorg en netwerkbekostiging voor chronische zorg.

Ik zie deze twee ontwikkelingen, meer aandacht voor wat er nodig is in een regio en het doorontwikkelen van de zorgcontracten binnen het huidige stelsel, zeker als sleutels voor een toekomstig sterk, kwalitatief hoogstaand en betaalbaar zorglandschap. En daar lever ik graag een bijdrage aan!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

---

Door Lars Naber, directeur Guus Schrijvers Academie

Terwijl de media bol staan van sombere berichten over het feit dat er momenteel geen juiste plek is voor het bieden van noodzakelijke zorg als gevolg van het moeilijk te dempen hoge aantal nieuwe corona infecties, lijkt het tegenstrijdig om het nu over Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZoJP) te hebben.

Maar niets is minder waar! De huidige noodsituatie toont aan dat de middelen van de zorg niet onuitputtelijk zijn en dat daarmee JZoJP geen luxe artikel is, maar dat dit juist in deze tijd een essentiële beweging is.

Nieuwsbrief  Zorg & Innovatie JZoJP special 

Lees daarom in deze nieuwsbriefspecial over het belang van JZoJP; het voorkomen van (onnodige) (duurdere) zorg, het verplaatsen van zorg rondom de mensen ( waardoor centralisatie van zorg minder nodig is) en het organiseren van zorg door deze te  vervangen door slimme zorg en de inzet van e-health. Lees ook de twee kritische artikelen over de discussienota “Zorg voor de Toekomst” van VWS: Deze nota borduurt voort op JZoJP, maar mist nog de nodige analyse en focus, aldus de auteurs.

Guus Schrijvers Academie JZoJP congres op 11 Februari 2021.

Op 11 februari aanstaande organiseert de Guus Schrijvers Academie het congres; ‘Juiste Zorg op de Juiste Plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak’  Zoals de titel al aangeeft beoogt dit congres een verband te leggen tussen schaarste, in het verleden opgestarte goede voorbeelden, effectieve maatregelen uit het heden en visies op te nemen maatregelen voor de toekomst. 

De Guus Schrijvers Academie heeft voor dit congres aan maar liefst 4 zorgverzekeraars gevraagd om 2-3 parelprojecten aan te reiken en toe te lichten waarom deze projecten binnen de reguliere zorg gecontracteerd kunnen worden. Aansluitend vertellen de projectleiders zelf waarom zij vanuit hun zorginstelling deze initiatieven hebben opgepakt en waarom zij de resultaten als toegevoegde waarde voor hun organisatie en patiënten zullen ervaren. 

Ook is er op dit congres ruim aandacht voor de drie grote chronische aandoeningen; diabetes, longziekten en CVRM en op welke manieren steeds minder zorg binnen de muren van het ziekenhuis wordt gegeven. Om dit te verwezenlijken moet de (regie)rol van de eerste lijn worden versterkt, is de inzet van eHealth noodzakelijk evenals de actieve participatie van de patiënt. Bianka Mennema, bestuursvoorzitter van Bravis ziekenhuizen, licht toe hoe het ziekenhuis in deze beweging participeert, faciliteert en investeert. In deze vlog geeft zij een inleiding.

Voor JZoJP is afstemming van vraag en aanbod cruciaal

Om vraag en aanbod beter af te stemmen bestaan zogenaamde regiobeelden, Een regiobeeld is een overzicht van de belangrijkste data over zorgvraag, zorgaanbod, gezondheid en leefstijl, bevolkingsontwikkeling, sociale en fysieke omgeving in een specifieke regio. Zorgaanbieders, zorgverzekeraars, gemeenten en andere samenwerkende partijen in de regio kunnen het regiobeeld gebruiken om een gezamenlijke toekomstvisie op te stellen. Of dit ook zal leiden tot betere samenwerking, afstemming en planning kunt u lezen in deze special en u kunt erover meepraten op het JZoZP congres op 11 februari aanstaande in de Galgenwaard in Utrecht of online via een livestream. Voor het congres kunt u zich hier inschrijven.

Door Guus Schrijvers.

In 2021 is het tien jaar geleden dat zorggroepen van huisartsen tot stand kwamen voor het systematisch volgen van mensen met chronische aandoeningen. Ze gingen vooral werken voor mensen met diabetes, COPD en Cardiovasculaire risico’s management (CVRM). VWS-minister Ab Klink zette toen een centrale betaalregeling op voor deze zorggroepen. Op 11 februari viert de Guus Schrijvers Academie dit tienjarig bestaan tijdens een digitaal én fysiek congres met de naam Juiste Zorg op de Juiste Plek vóór, tijdens en na de Covid-19 uitbraak. Regien Kievits is kaderhuisarts astma/COPD en voorzitter van de zorggroep Chronos te Den Bosch. Zij blikt terug op tien jaar integrale zorg aan mensen met COPD/Astma. Guy Rutten, oud-hoogleraar huisartsengeneeskunde in het bijzonder  voor mensen met diabetes doet dat ook, en wel voor de integrale zorg op zijn vakgebied. Arno Hoes is hoogleraar klinische epidemiologie en sinds 1 juni 2019 decaan en vicevoorzitter van de raad van bestuur van het UMC Utrecht. Hij kijkt terug en vooruit op de zorg aan mensen met cardiovasculaire risico’s. 

Parelprojecten of zorggroepen?

Door de nationale financiering kregen  alle zorggroepen vergelijkbare doelgroepen,  takenpakketten en  organisatievormen. Dat is anders bij de initiatieven die stand kwamen sinds 2018 binnen het VWS programma Juist Zorg op de Juiste Plek.  Die kwamen bottom up tot stand. Wat werkt nu beter, zorgvernieuwing met centrale financiering (zoals bij de zorggroepen) of het stimuleren van lokale en regionale initiatieven via wat heet parelprojecten?  De Guus Schrijvers Academie nodigde vier zorgverzekeraars  uit om hun  mooiste parels  samen met hun lokale drijvende krachten te presenteren. Vier topmensen accepteerden de uitnodiging: Edwin Leutscher, Manager Regioregie bij CZ; Erik Kramer, Senior accountmanager Zorg en Zekerheid; Eric Veldboer, Regiomanager Zorginkoop Menzis en Roland Ensink, manager Zilveren Kruis.

Wat voor innovaties willen patiënten, eerste lijn, ziekenhuizen en VWS?

Om te voorkomen dat het congres zich alleen richt op beschikbare innovaties  komen op het congres ook  vier partijen aan het woord met veel invloed  op zorginnovatie: de patiëntenorganisatie (spreker: Erik van Uden, hoofd communicatie Spierziekten Nederland), de eerste lijn (Heidi van den Brink, bestuurder Huisartsenpost Rijnmond), het ziekenhuis (Bert Kleinlugtenbeld, voorzitter Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen) en de overheid (Adriaan Brouwer die bij VWS het programma de Juiste Zorg op de Juiste Plek leidt). Zij tonen hun activiteiten en ambities met zorgvernieuwing en hun eigen beperkingen daarin. Ook zij kunnen het niet alleen.

En hoe nu verder?

Zorggroepen, parelprojecten en ambities van vier grote partijen in de zorg hebben invloed op elkaar. Worden ze alle onderdeel van regionale netwerken en staan ze dan in verbinding met elkaar? Wat blijft centraal gefinancierd en wat wordt of blijft decentraal? Komen er in 2022 nieuw hoofdlijnenakkoorden of  vormden de vele regiobeelden, die deze jaren tot stand kwamen,  de basis voor regio-akkoorden gericht op de toekomst? Op deze en nog veel meer vragen geven deelnemers en sprekers antwoorden aan het einde van dit congres.

Verscherp of nuanceer  in één dag je inzicht

Het was een grote verandering, de overstap van fysieke congressen naar congressen die én fysiek én digitaal te bezoeken zijn. Onze laatste blended  congressen van dit najaar scoorden hoog bij publiek, sprekers en organisatoren. Dat komt vooral door te programmeren op uiterst urgente onderwerpen, de communicatietechniek te perfectioneren en te wijzen op digitale voordelen (geen reistijd, ook in de dagen erna nog te volgen en  vooraanstaande sprekers met weinig tijd vanuit hun werkplek of huis aanwezig).   Vroeger was het doel van een congres om kennis over te dragen. Tegenwoordig  gebeurt dat via Nieuwsbrieven, vakbladen en massamedia. Voor inzicht in achterliggende factoren en onverwachte gevolgen kom je naar ons congres. Hierdoor krijg je scherper zicht en word je mening genuanceerder. Kortom, klik hier, lees de brochure van het congres en schrijf je in. 

Interview met Joris van Eijck, directeur Zorg bij zorgverzekeraar Menzis

 “Mijn persoonlijke wens is dat de nieuwe regering in de periode 2022 – 2026 gaat werken met hoofdlijnenakkoorden per doelgroep: bijvoorbeeld voor de zorg aan acute patiënten. Zij sluit dit akkoord dan met de aanbieders van acute zorg: Actiz, Ambulancezorg Nederland, GGZ Nederland, de Landelijke Huisartsen Vereniging, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Zorgverzekeraars Nederland en patiëntenorganisaties op het terrein van acute hulpverlening. Vergelijkbare hoofdlijnenakkoorden zijn te sluiten voor onder meer complexe zorg waaronder oncologische zorg, chronische zorg, geestelijke volksgezondheid en electieve ingrepen. Het is een methode om zorg te ontschotten en vooral te kijken vanuit de mens en haar kwetsbare positie waarin ze zorg- of hulpbehoevend zijn.”  Aan het woord is Joris van Eijck (42 jaar), die ik interview rond de vraag: Wat moet er volgens jou in de Contourennota komen te staan, die de drie VWAS-bewindslieden begin juli uitbrengen over het bevorderen van regionale samenwerking?  Van Eijck is sinds 2015 directeur Zorg bij zorgverzekeraar Menzis. Hij studeerde natuurwetenschappen en Bedrijf & Bestuur. Van  Eijck schreef mee aan de nota Juiste Zorg op de Juiste Plek: Wie durft  (JZodJP) en was lid van de commissie-Bos die onlangs een advies uitbracht over de Toekomst van de zorg aan Thuiswonende Ouderen.  In vijf regio’s (Groningen, Twente, Achterhoek, Midden-Gelderland en Haaglanden) stimuleert en faciliteert Van Eijck met zijn collega’s en medewerkers regionale samenwerking. Die betreft meestal patiëntzorg aan een specifieke doelgroep. 

Wat moet er in de contourennota komen?

“De nota JZodJP en het advies-Bos moeten gaan landen in de Contourennota. Ik hoop dat de nieuwe nota antwoord geeft op de vraag hoe houdt Nederland de zorg over twintig jaar toegankelijk, van voldoende kwaliteit en betaalbaar?  De nota zou wat mij betreft de samenhang tussen preventie, cure en care, digitalisering en de Juiste Zorg op de Juiste Plek moeten aangeven. Als leidinggevende bij een zorgverzekeraar hoop ik dat de nota ook antwoord geeft op de vraag: hoe richten we financiële prikkels niet op volumen maar op kwaliteitsuitkomsten van zorg? We moeten goed nadenken hoe we het juiste geld bij de juiste patiënten krijgen. Dat speelt ook in de ggz; Hoe geeft Nederland prioriteit aan de zwaarste patiënten?” 

En wat over regionale samenwerking? 

“Wekelijks zit ik verspreid over het land en praat ik met zorgaanbieders over de toekomst. Hoe kunnen we met elkaar borgen dat de zorg over 20 jaar nog toegankelijk, van voldoende kwaliteit en betaalbaar is? Een regionale aanpak is hiervoor essentieel, want elke regio is anders. Ik zie dat elke regio zijn eigen bevolkingsopbouw- en samenstelling heeft. De zorgvraag en het zorglandschap van aanbieders variëren. En daarnaast heeft elke regio een eigen historie en tegenwoordig ook eigen bestuurlijke gremia voor zorg.  

Daarom beginnen we bij Menzis met een regiobeeld dat we samen met regionale partijen maken. Vanuit zo’n regiobeeld komt vervolgens een regiovisie tot stand. Deze visie verschilt dus ook per regio en is vaak uitgesplist naar doelgroep. Op het moment dat de visie gereed is en wordt gedeeld door de bestuurlijke gremia en zorgpartners in de regio, volgt een actieplan. En uiteraard moet het actieplan dan leiden tot het bereiken van de doelen die we in de regiovisie hebben bepaald.”

Als je een regiovisie ontwikkelt met professionals en burgers, wordt de zorg over 20 jaar dan niet erg duur? 

“Nee, we hebben met elkaar afgesproken dat de zorgkosten in Nederland niet veel meer mogen stijgen. We moeten het dus anders gaan doen, binnen de financiële kaders die we hebben. Denkbaar is om aan een regiovisie jaarlijks een financieel kader te koppelen, dat is afgeleid uit het hoofdlijnenakkoord.”

Van Eijck werkt dit in het interview uit met de beschouwing over hoofdlijnenakkoorden waarmee deze tekst begint. 

Moet de contourennota pleiten voor een ander verzekeringsstelsel?

“Nee, dat is niet nodig. Belangrijker is, dat elk bestuurlijk gremium in een regio bereid is verantwoordelijkheid te nemen, verantwoording af te leggen en de voorstellen van andere gremia respecteert op basis van wederzijds vertrouwen. In de meeste regio’s loopt dat nu goed, zoals in Groningen, Twente en Drenthe.

Een verandering in de wetgeving die weer twintig jaar in beslag neemt, levert niets op voor de periode tot 2040. En dat is nu juist de periode waarom het om draait en waar de contourennota over gaat. “ 

Contourennota pleit wel of niet voor doorzettingsmacht in een regio?  

De regionale samenwerking moet niet beginnen met het regionaal bestuurlijk inrichten van de besluitvorming of met die doorzettingsmacht. Nogmaals, we maken eerst met alle partners in de regio een regiobeeld, dat we vervolgens uitwerken naar een regiovisie op doelgroepniveau. Dan komt de vraag: door wie laten we de regiovisie vaststellen? Dat moet vooral gezamenlijk, want dan wordt de visie ook echt gedragen. En daarvoor bestaan in elke regio reeds bestuurlijke organen. Onze rol als zorgverzekeraar is om bij de uitwerking van de visie comfort te bieden voor de lange termijn. Dat kan door meerjarige contracten aan te gaan, kwaliteitsafspraken te maken en/of door ervaring uit andere regio’s in te brengen. Ik merk bij Menzis dat onze rol verandert van een betaler van declaraties naar een facilitator van verandering. En op het moment dat alle partijen, dus ook wij, staan achter de regiovisie en het actieplan, volgt financiering vanzelf. 

Nog een laatste vraag vanwege de actualiteit. Wat leert de corona-epidemie over samenwerking in de zorg?  

“De corona-epidemie heeft een enorme impact op regionaal en nationaal niveau. Je ziet dat in zo’n acute situatie er samenwerkingen ontstaan waarover je anders wellicht jaren had gedaan. Dat kenmerkt ons land en bevestigt mijn visie dat als we echt willen samenwerken, we dat ook kunnen.”

Annemiek Coremans is internist en medisch leider van de chronische zorg van het ziekenhuis Bernhoven. Anneke Bouma- Van der Ploeg is huisarts en bestuurder van de Synchroon Zorggroep Zij vullen samen op 28 november tijdens het congres Juiste Zorg op de Juiste Plek: Hoe nu verder?  een parallelsessie in. Die heeft als titel Ziekenhuis Bernhoven en huisartsen werken samen aan substitutie in regio Oss.  

Krachttoeren en valkuilen

Aan de hand van een drietal voorbeelden vertellen zij wat zij in 5 jaar intensief transmuraal samenwerken hebben geleerd. Er zijn krachttoeren en valkuilen, oefeningen in geduld, momenten van snel doorpakken, successen en verliezen geweest, maar vooral veel positieve ontwikkelingen op het gebied van kwaliteitsverbetering in de transmurale zorg in de regio Oss-Uden-Meierijstad. De voorbeelden gaan over een succesvol groot diabetesprogramma waarbij de transmurale afspraak met beslisboom: ”Bij de specialist als het moet, bij de huisarts als het kan”, beslissend is. Over de implementatie van inzet van 24u monitoring voor COPD patiënten die mislukt is en over een klein project op het gebied van CVRM-zorg bij reumapatiënten waardoor deze regio op dat gebied internationaal als beste gekwalificeerd is.

Enkele cijfers over transmurale zorg

Voorafgaand aan hun optreden op dit congres volgen hieronder enkele cijfers over het transmurale werken in Bernhoven en haar regio. Deze cijfers zijn overgenomen uit een artikel van Coremans in het Magazine Interne Geneeskunde 1 2018; p.12-13. Ik citeer:

Er zijn zorginhoudelijke initiatieven die bottom-up door de organisatie zijn uitgedacht en die wij Droomprojecten noemen. Voor de interne geneeskunde zijn dat bijvoorbeeld: screenen en trechteren van verwijzingen uit de eerste lijn, de internist tijdens kantooruren op de SEH en terugverwijzing van patiënten met diabetes type 2 naar de eerste lijn volgens regionale afspraken. Van de eerste 100 in 2014 aangeleverde droominitiatieven waren de meeste eind 2017 geïmplementeerd.

DBC omzet daalde met meer dan 10 procent

Eind 2016 kon voor het eerst worden geconcludeerd dat de inzet op kwaliteit leidde tot een lagere productie op een vergelijkbare populatie. De (DBC-)omzet was met meer dan 10% gedaald. Het aantal operaties was gedaald met 14%, het aantal opnamen met 15% en de gemiddelde verpleegduur met 22%. Er vond geen verschuiving van zorg naar elders in de tweede lijn plaats. Er werd een lichte stijging van de adherentie vastgesteld. In 2017 zette deze trend door en eind 2017 naderde de productiedaling in euro’s 18%. De kosten werden tegelijkertijd afgebouwd.

Huisartsen volwaardig partner

De huisartsen rond Bernhoven zijn georganiseerd in een zorggroep: Synchroon. Zij zijn vanaf het begin als volwaardige partner betrokken bij alle droomprojecten. In de diabeteszorg wordt bijvoorbeeld alles met hen afgestemd, ook als het gaat om veranderingen in de zorg binnen het ziekenhuis.

e-Vita: hetzelfde portaal voor patiënt en professional

Om te bevorderen dat de patiënt lijnloze zorg ervaart, wordt inde eerste en tweede lijn van hetzelfde portaal gebruikgemaakt: e-Vita.  Als de patiënt een zorgverlener toegang tot het portaal geeft, kunnen zorgverleners op deze manier efficiënt gegevens uitwisselen en kan het zelfmanagement van de patiënt worden gestimuleerd. Overdracht van zorg van de eerste naar de tweede lijn en omgekeerd wordt op deze manier gefaciliteerd.

Congres 28 november 2019: kom je ook?

Anneke Bouma- Van der Ploeg en Annemiek Coremans beantwoorden al jouw vragen in hun sessie op 28 november. Zij voegen aan bovenstaand verhaal hun meest recente informatie toe. Wil je ook naar het congres over Bernhoven en tal van andere goede voorbeelden van innovatieve zorg? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan. Velen gingen je al voor.

Ziekenhuizen met een sterke oriëntatie op de eerste lijn en VVT-sector draaien financieel slechter dan ziekenhuizen zonder zo’n profiel.  Dat blijkt uit de BDO benchmark.  Ik licht mij stelling toe. Het Röpcke-Zweers Ziekenhuis te Hardenberg heeft een sterke oriëntatie op Vitaal Vechtdal  met vele preventieve en eerstelijnsinnovaties. Op de BDO-rangorde van 64 ziekenhuizen staat deze instelling op 34. Dat wil zeggen dat 33 ziekenhuizen in 2018  financieel beter presteerden. Voor zeven andere ziekenhuizen met een eerstelijns/VVT profiel was het rangordenummer:  Deventer (42), Terneuzen (44), Amsterdam Noord (48), Heerlen Sittard (54), Gorkum (59), Boxmeer (61), en Zoetermeer (64). Gemiddeld scoorden alle hier genoemde acht instellingen 51.

Financiële ziekenhuisprikkel bepaalt succes

Het onderzoeksbureau Strategies in Regulated Markets (SiRM) ondersteunt de bevindingen van BDO op basis van vijftig interviews. Zij doet dat in haar rapport Gelijkgerichtheid  stimuleert Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZODJP)  dat Zorgvisie  onlangs besprak. SiRM concludeert: Door geïnterviewden wordt in steeds andere bewoordingen genoemd: Houd rekening met de financiële prikkels. Deze bepalen grotendeels het succes van initiatieven voor JZODJP. Twee voorbeelden zijn:

1. Een vakgroep cardiologie verplaatst zorg naar de eerste lijn. Zij ondersteunt huisartsen met consulten. Die verwijzen minder patiënten door. De vakgroep  ontvangt hierdoor  minder inkomen. Want de MSB waarvan de vakgroep een onderdeel is, verdeelt de totale inkomsten op basis van onder meer het aantal behandelde unieke patiënten. Ook al maakt de vakgroep  evenveel uren als vroeger.

2. Er zijn medisch specialisten die samenwerken in een regiomaatschap. Zij willen enkele ingrepen in een bepaald ziekenhuis concentreren. Dit gaat ten koste van de omzet van een ander ziekenhuis. De financiële prikkel voor dat ziekenhuis belemmert hier JZODJP.

De juiste financiële prikkels

Kortom, BDO stelt vast dat JZODJP niet loont en Sirm dat dat komt door verkeerd afgestelde financiële prikkels. Op basis van hun bevindingen volgen hier enkele tips om de financiële prikkels  voor ziekenhuizen in de JZODJP-stand te krijgen.

1. Verbeter de financiële positie van de hierboven genoemde acht JZODJP-ziekenhuizen.

2. Maak de jaarbegroting op basis van DBCs minder belangrijk. Vervang die door meerjarige afspraken tussen ziekenhuizen, MSBs  en zorgverzekeraar op basis van JZODJP-regiobeelden en transformatiefonds-uitkeringen.

3. Vervang het interne inkomen-verdeelmodel over specialisten op basis van productie-indicatoren door een dagdelen-dienstenmodel. Hierbij ontvangen specialisten alleen op basis van  dagdelen en ANW-diensten hun inkomen.

4. Behoud bij electieve zorg zoals het plaatsen van een nieuwe heup wel productie-afspraken maar hanteer die zonder direct verband met de eigen inkomsten van een specialist.

Moge JZODJP slagen door het plaatsen van de juiste financiële prikkels binnen ziekenhuizen, de eerste lijn en de VVT-sector. Deze blog ging alleen in op die voor ziekenhuizen. Ik kom nog terug op de twee andere sectoren.

JZODJP-congres op 28 november 2019

De auteur van het hier besproken SiRM-rapport, Jan-Peter Heida, vult een sessie op het congres Juiste Zorg op de Juiste Plek, hoe nu verder? Hij gaat samen met de deelnemers in op mogelijkheden op de financiële prikkels binnen ziekenhuizen zo af te stemmen, dat ze Juiste Zorg stimuleren. Natuurlijk is daar draagvlak en goede wil voor nodig binnen en buiten de ziekenhuizen. Maar laten we op het congres nu eens beginnen met het bedenken van goede prikkels die technisch kunnen werken en niet te omzeilen zijn. Wil jij hierover meedenken? Klik dan hier, lees de congresbrochure, meld je aan en doe nieuwe kennis(sen) op.