Guus Schrijvers

Door: Luc Hagenaars en Véronique Bos (postdoc en promovenda AmsterdamUMC).

De zorg is niet vrij van trends. Pak ‘m beet tien jaar geleden kwamen vooral termen als ‘marktwerking’ en ‘kostenbewustzijn’ voorbij. Toenmalig minister Schippers riep 2015 zelfs uit tot het ‘jaar van de transparantie’, in een poging om een belangrijke pilaar van gereguleerde marktwerking, zorginkoop op basis van informatie over kwaliteit van zorg, steviger neer te zetten. Die termen werden op een gegeven moment aangepast aan de behoefte om juist meer samen te werken, waar bijvoorbeeld Leon van Halders geestige vinding van ‘marktsamenwerking’ uit voortvloeide. 

Zes jaar nadat ‘transparantie’ officieel tot zorgbuzzwoord van het jaar werd uitgeroepen, biedt dit doorwrochte Nivel rapport inzicht in hoe transparant die zorg ondertussen is, en wat men daar eigenlijk van vindt. Het Nivel voert elk jaar onderzoek uit om haar Transparantiemonitor te voeden, waarvoor ervaringen en meningen worden gepeild van patiënten, zorgverleners, zorgfinanciers en bestuursorganen. Casestudies worden uitgevoerd over hoe patiënten informatie over zorg zoeken, vinden en gebruiken; aan artsen wordt gevraagd hoe zij bijvoorbeeld naar kwaliteitsregistraties kijken; en nieuwe ontwikkelingen zoals Patient-Reported Outcome Measures (PROMs) worden onderzocht.

Zorg zelf is transparanter geworden

Het rapport bundelt alle informatie uit de voorgaande jaren, met een focus op curatieve (ziekenhuis)zorg. In lijn met de verschuiving in de aandacht voor marktwerking naar (markt)samenwerking, blijkt dat de rol van transparantie gaandeweg ook wat is gaan schuiven. Waar transparantie over de kwaliteit van zorg(aanbieders) oorspronkelijk een belangrijk doel was, laat de empirie zien dat het beter lukt om informatie over aandoeningen en behandelingen beschikbaar en bruikbaar te maken. Iedereen lijkt het er ook mee eens te zijn dat dit belangrijk is. De term ‘samen beslissen’, die tegenwoordig veel gebruikt wordt, is dus in lijn met de huidige consensus over de invulling van transparantie.

Dit wil niet zeggen dat de informatie over diagnoses en behandeling al optimaal is. De casestudie naar PROMs geeft hier mooi inzicht in, want waar ook dit instrument oorspronkelijk bedoeld was als middel om kwaliteit van zorgaanbieders inzichtelijk te maken, blijkt het in de praktijk vooral gebruikt te worden als hulpmiddel voor keuzes binnen een behandeltraject, en monitoring van patiënten. En dat gebeurt vooralsnog ook nog te incidenteel.

Marktsamenwerking als katalysator voor transparantie over kwaliteit?

Een belangrijke reden waarom het Nivel constateert dat er de laatste jaren weinig vooruitgang is geboekt in transparantie in kwaliteit van zorgaanbieders, blijkt het cliché dat bruikbare informatie vaak een vereenvoudigingsslag vergt. Nuance en volledigheid gaan dan vaak verloren, wat een verklaring vormt waarom zorgaanbieders terughoudend zijn om dit soort informatie te delen. Tegelijkertijd werpt het Nivel impliciet een interessante hypothese op, namelijk dat de toegenomen aandacht voor samenwerking wel eens juist als katalysator kan dienen om informatie over kwaliteit van zorg te gaan gebruiken. Zorgverleners zijn immers intrinsiek gemotiveerde mensen, achten zichzelf beter in staat om genuanceerd dit soort informatie te interpreteren, en als zij meer samenwerken zullen ze mogelijk ook beter willen weten wie waar goed in is. Als we deze optimistische hypothese even doortrekken vervaagt mogelijk ook het huidige opgetekende onderscheid tussen informatie over zorg, en informatie over zorgaanbieders, omdat het er dan steeds meer om gaat voor welke patiënt met welke zorgvraag welke aanbieder het meest geschikt is. Los van de belangen die het antwoord op deze hamvraag dwarsbomen.

Kosten van transparantie?

Als we onze roze bril weer afzetten, lezen we in de rapportage ook terug hoe ontzettend veel werk het kost om informatie over zorg en zorgverleners bruikbaar te ontsluiten. Transparantie mag dan belangrijk zijn, maar informatie is niet gratis. Specifiek uiten die kosten zich in administratieve lasten, een element dat ontbreekt in de rapportage. Dat is opvallend omdat uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat verpleegkundigen en artsen in Nederlandse ziekenhuizen juist onredelijke en onnodige administratieve lasten ervaren als gevolg van kwaliteitsregistraties. Zij geven aan bijna een uur per dag met kwaliteitsregistraties alleen bezig te zijn. Van alle indicatoren waar men registraties voor uitvoert is slechts een kwart bedoeld voor kwaliteitsverbetering, terwijl 57% van de indicatoren enkel worden verzameld voor verantwoording. Slechts een derde van de registraties wordt door de verpleegkundigen en artsen als nuttig ervaren. Interessant, omdat de meeste wettelijk verplichte aan te leveren indicatoren hun oorsprong kennen vanuit de professionals en hun wetenschappelijke verenigingen. Daar komt bovenop dat zorgverleners niet de enigen in het zorgstelsel zijn die administratieve kosten maken. Zorginstellingen zelf kennen overheadkosten en de instanties waar veel administratieve vereisten vandaan komen, zoals het Zorginstituut of zorgverzekeraars, maken ook kosten om met deze informatie hun taken uit te kunnen voeren. Zoals eerder in deze blog beschreven, telt dat alles bij elkaar op tot wel zo’n 40 à 50 procent van alle zorgkosten.

De basis van transparantie, data delen, op orde? 

Nederland kent ten opzichte van andere landen relatief veel financiers en marktmeesters binnen het stelsel van gereguleerde marktwerking. Daarnaast kennen professionals en hun wetenschappelijke verenigingen een grote mate van autonomie en wordt er al lang veel aandacht besteed aan patiënten emancipatie. Deze actoren hebben passende informatie nodig, maar hebben weinig prikkels om die informatie onderling te delen. Als gevolg hiervan leven we in een zorgsysteem waarin sommige zorgverleners niet bij hun eigen databases kunnen, en andere partijen hun eigen data, maar dan mooi weergegeven met inzichten, terugkopen van hun zelf opgezette gegevensbewaarders.

Het feit dat het zorglandschap niet meer te vangen is binnen één organisatie of één behandeling, onderstreept het rapport met de verwijzing naar de complexiteit van het netwerk en het belang van het meten van de kwaliteit van dat netwerk. Echter zegt de Transparantie Monitor weinig over het structureel delen van data ten behoeve van kwaliteitsverbetering. Transparantie start toch met het delen van data? Helaas zijn wij in Nederland in de zorg wat terughoudend, of zeg maar gerust ‘angstig’ in het delen van onze zorgdata. Specifiek zorgdata, want foto’s van onze kinderen delen via Facebook, waarna we kinderkleding aangeboden krijgen die passend is, vinden we immers prima. Daar liggen de prikkels voor het delen van gegevens wel ‘goed’ (en we zetten goed hier expres tussen aanhalingstekens). Blijkbaar kunnen wij, als patiënten, burgers, registrerende zorgverleners, inkopers, of wetenschappers in onze marktsamenwerking niet profiteren van het delen van onze zorgdata. Een oplossingsrichting kan zijn, zoals Robert Verheij in september in zijn oratie bepleitte, is toewerken naar “wie registreert, die profiteert”. 

Volle kracht vooruit

Gesproken over verschillende belangen zal dit best een uitdaging zijn. Een belangrijke vervolgvraag van dit rapport is dan ook: hoe kunnen actoren binnen onze marktsamenwerking meer in een modus komen van ‘sharing is caring’? Precies die vraag is de OESO momenteel aan het uitwerken in een adviesrapport aan het Ministerie van VWS. Een eerste versie hiervan is zelfs al verschenen, waarbij het aanbeveelt om 1) een nationale strategie te ontwikkelen, 2) een uitvoerder van die strategie aan te wijzen, 3) het beheer van het geïntegreerde gezondheidsinformatiesysteem nationaal op te pakken en 4) verplichte standaardisatie in te voeren van (technische) informatie normen en standaarden in de zorg die aansluiten bij ontwikkelingen in de EU en wereldwijd. Daarnaast blijven internationale praktijken interessant om te volgen, zoals in Finland (box 1).

In elk geval moeten we ons realiseren hoe complex het veranderproces is om tot een betere sturing op zorggegevens te komen. Al met al reden genoeg om ook transparant te zijn over dit bovenliggende vraagstuk van transparantie in de zorg.

Box 1. Data  Data inzetten voor het publieke belang in Finland

In Nederland dient secundair gebruik van publiek gefinancierde zorgdata niet per definitie het publieke belang. Misschien kunnen we bij de Finnen over de schouder meekijken hoe we dit beter kunnen organiseren. In mei 2019 is in Finland de Wet op secundair gebruik van gezondheids- en sociale gegevens geïntroduceerd. Deze wet heeft als doel: 1) effectieve en veilige verwerking en toegang tot gegevens mogelijk te maken; 2) verbetering van gegevensbescherming en beveiliging; 3) het elimineren van overlappende administratieve lasten; en 4) verbetering van de kwaliteit van data. Een nationaal beleid voor het gebruik van zorgdata voor het publiek belang. 

Door Luc Hagenaars.

Zorgprofessionals zien het verminderen van administratieve lasten en meer preventie als belangrijke strategieën voor betaalbare zorg. Beide onderwerpen komen aan bod in het recente proefschrift van Luc Hagenaars. Hieronder komt het  tweede onderwerp aan de orde in een serie van twee artikelen. Het sluit af met een afweging van beide strategieën.  In de vorige Nieuwsbrief kwam het eerste onderwerp aan bod.

Roken bespaart wel op zorgkosten

Preventie wordt de laatste jaren steeds vaker geponeerd als ‘laaghangend fruit’ om de zorg betaalbaar te houden. Toch is die relatie niet zo rechtlijnig. Bekend is bijvoorbeeld dat preventie van roken kan leiden tot hogere zorgkosten over de levensloop, omdat rokers vaker sterven aan longkanker, na een kort maar relatief goedkoop ziekbed. Als ik de balans op maak, stel ik dat preventie desondanks goed is voor de betaalbaarheid, omdat langer gezond leven ook betekent dat mensen langer productief zijn, en ongezonde leefstijl zoals eerder gesteld de solidariteit bedreigt. Bovenal vinden mensen hun gezondheid veel waard en dat maakt preventie ‘betaalbaar’, zeker als de gezondheidswinst wordt bereikt tegen lage kosten.

Een junkfood tax

Dit is zeker het geval bij het duurder maken van ongezonde voeding. RIVM onderzoekers concludeerden onlangs dat een junkfood tax verreweg de meeste gezondheidswinst oplevert, van alle bewezen kosteneffectieve preventiemaatregelen die nog niet op grote schaal in Nederland zijn ingevoerd. De logische vervolgvraag is waarom niet alle overheden een junkfood tax invoeren? Die vraag heb ik behandeld met case studies waar junk food taxes zijn ingevoerd. Die bestuurskundige studies heb ik gestructureerd door de inhoud van het beleid, belangrijke contextfactoren, en het beleidsproces te analyseren, alsook de rol die belanghebbenden speelden.

Figuur 2 vat de resultaten uit dit deel van mijn proefschrift samen waar het gaat om de ‘frisdranktaks’. Ik heb dat niet voor niets enkel voor belastingen op suikerhoudende dranken gedaan, want uit mijn studie naar de junkfood taxes die 13 overheden invoerden bleek dat slechts een paar landen in staat waren om een speciale belasting vorm te geven voor méér dan alleen die productcategorie. Je kunt je er iets bij voorstellen, want ga maar eens scherp afbakenen wat je precies onder ‘ongezonde voeding’ verstaat. Een frisdranktaks blijkt wel uitvoerbaar. Daarbij valt op dat in Europa nationale overheden veelal een taks invoeren waarbij het tarief hoger wordt naarmate het suikergehalte stijgt, om zodoende producenten te stimuleren om minder suiker te gebruiken. In het VK heeft met name dit producenteneffect tot veel gezondheidswinst geleid. In de VS hebben sommige lokale overheden een frisdranktaks ingevoerd, met telkens maar één tarief dat onafhankelijk is van het suikergehalte.

Meer inkomsten voor regeringen belangrijker dan meer volksgezondheid

Een belangrijke contextfactor in de 13 onderzochte cases was dat er vaak behoefte was aan extra inkomsten; gezondheid was niet altijd de primaire drijfveer achter deze maatregel. Ook valt op dat in Europa relatief veel rechtse overheden een frisdranktaks invoerden, terwijl het tot nu toe een no-go blijft voor de Republikeinse partij.

Figuur 2. Beleidsdeterminanten van frisdranktaksen. Bron: https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/00220345211014463.

Een slagje dieper werd mijn analyse na een studie over de beleidsprocessen die leidden tot de frisdranktaks van Berkeley (California), Philadelphia (Pennsylvania) en Cook County (Illinois). Berkeley en Philadelphia hebben deze maatregel succesvol geagendeerd, maar in Cook County werd de taks twee maanden na invoering weer afgeschaft. Interviews met personen die betrokken waren in de beleidsprocessen en een analyse van de mediadekking leverden zes lessen op. Ten aanzien van de agendering van dit beleid, bleek het belangrijk om de maatregel te koppelen aan problemen die reeds op de agenda stonden. Die problemen waren niet per se gerelateerd aan gezondheid, zoals de volgende quote laat zien:

“If revenue wasn’t dedicated to pre-kindergarten it would’ve never passed…Nobody in Philly cares about public health. This is a very unhealthy city. People smoke at higher rates than average in America. People are heavier; it is just not the place to talk about health.“

De respondent wilde hiermee zeggen dat je beleid niet moet framen als gezondheidsbeleid, als dat niet hoog op de agenda staat. Toegang tot kinderopvang (pre-K) stond wel hoog op de agenda, maar daar was extra geld voor nodig. Geld dat met de frisdranktaks opgehaald kon worden.

Nederland kent al een  belasting op alcoholvrije dranken

en belangrijke les over het concretiseren van de maatregel, was dat deze nauw moest aansluiten bij bestaande wet- en regelgeving over belastingheffing en politieke besluitvorming. Wat dat betreft is het in Nederland interessant dat er reeds een ‘verbruiksbelasting alcoholvrije dranken’ bestaat, maar deze is niet op gezondheid gericht, getuige het feit dat het tarief vrij laag is (€8,83 per hectoliter) en water even zwaar wordt belast als drankjes met veel suiker.

De frisdranktaks moest dus slim worden gekoppeld aan een bestaand probleem, en in lijn met geldende regels uitvoerbaar worden vormgegeven. Daarnaast bleek het ook belangrijk om een stevige lobby te hebben. Voorstanders moesten goed georganiseerd zijn en een zekere eenheid van taal spreken over waarom de maatregel nodig was en hoe deze precies vormgegeven moest worden. Ook bleek het belangrijk om niet als ‘buitenstaander’ over te komen, wat wel gebeurde met tegenstanders van de maatregel (de frisdrankindustrie) in Berkeley en Philadelphia, en voorstanders (de Bloomberg Foundation) in Cook County.

Afsluiting: Minder administratie en meer preventie als strategieën voor betaalbare zorg

Administratie in de zorg en een frisdranktaks hebben op zich weinig met elkaar gemeen. Maar zoals ik in het begin van dit stukje schreef, worden ze wel vaak genoemd wanneer je een burger of zorgprofessional vraagt naar manieren om de zorg betaalbaar te houden. Het spiegelen van de geleerde lessen in beide delen van mijn proefschrift levert een paar lessen op. In het algemeen geldt dat we het construct van preventie beter begrijpen dan het construct van administratieve kosten. Preventie is ook geen gemakkelijk construct, maar er is wel sprake van een goed uitgewerkt definitiekader, we hebben goed zicht op belangrijke determinanten van gezondheid en we weten best goed wat wel en niet werkt om een gezonde leefstijl te bevorderen. De vraag is vooral hoe we ‘meer preventie’ kunnen implementeren. Mijn onderzoek laat zien dat het bij politieke beïnvloeding belangrijk is om de bredere baten van preventiemaatregelen te benadrukken. Die strategie is al vaak succesvol gebleken. Zo kwamen de eerste rioolsystemen er ook vooral omdat de grote sterfte onder de beroepsbevolking de economische groei tegenhield. Verder is uitvoerbaarheid van preventiemaatregelen een belangrijke voorwaarde. Zo bleken nog maar weinig overheden in staat om méér producten dan frisdrank te belasten door afbakeningsproblematiek. Om meer preventie te implementeren moeten we dus beter leren ‘poweren’ en ‘puzzelen’.

Meer ‘puzzelwerk’ is zeker nodig bij administratieve kosten, een onderwerp dat maar weinig academische aandacht geniet. De ordegrootte van dit fenomeen vereist dat er meer aandacht komt voor onderzoek naar onzinnige administratie, net zoals er recent meer aandacht is gekomen voor onzinnige zorg. Door dit gebrek aan kennis, en de (politieke) wens om nu al de administratieve lasten te verminderen, bestaat het gevaar dat ook administratieve lusten verloren gaan in grove pogingen hiertoe. Daarom concludeer ik dat we bij administratie eerst beter moeten leren puzzelen, voordat we overgaan op de noodzakelijke ‘powering’ processen.

Concluderend laat mijn onderzoek zien dat zowel ‘minder administratie’ als ‘meer preventie’ belangrijke, maar ingewikkelde strategieën zijn voor betaalbare zorg. Daarom bepleit ik dat beleidsmakers, onderzoekers en zorgprofessionals die complexiteit moeten begrijpen en aanpakken zodat het gezondheidssysteem stapje voor stapje uit steeds minder bureaucratie en steeds meer preventie komt te bestaan.

Dit is de  laatste aflevering in een serie van twee artikelen over de beleidstrategieën verlaging administratiekosten en preventie. Het eerste onderwerp kwam aan de orde in de Nieuwsbrief van 31 juli.

Door Luc Hagenaars, tot 1 oktober 2021  senior beleidsmedewerker bij VWS en  na 1/10 post-doc in de analyse van gezondheidsbeleid bij het Amsterdam UMC

Zorgprofessionals zien het verminderen van administratieve lasten en meer preventie als belangrijke strategieën voor betaalbare zorg. Beide onderwerpen komen aan bod in het recente proefschrift van Luc Hagenaars. Hieronder komt het eerste onderwerp aan de orde in een serie van twee artikelen. In de volgende aflevering komt preventie aan bod met de focus op de suikertaks, en met als slot een afweging tussen strategieën.

Met een ruime definitie betreft bijna de helft van de zorgkosten administratie

Professionals en burgers betalen niet  graag  voor overheadkosten en zorgkosten die het gevolg zijn van een ongezonde leefstijl. Gek genoeg is het wetenschappelijk onderzoek naar betaalbaarheid juist gericht op minder populaire beleidsstrategieën, zoals eigen betalingen, budgetplafonds en de doelmatigheid van zorgverlening zelf. Maar ‘minder administratie’ en ‘meer preventie’ zijn ook wat abstracte beleidsstrategieën (net als de afgebeelde cover van mijn proefschrift).

In mijn analyse van administratie in de zorg maak ik onderscheid in administratieve kosten op macro, meso en micro niveau (figuur 1). Het macro niveau komt neer op de beheerskosten van organisaties die zorg financieren of zorgbeleid maken, zoals de personele kosten van VWS of verzekeraars. Onder meso niveau versta ik de overheadkosten van zorginstellingen zelf. En op het micro niveau voeren zorgprofessionals zelf ook administratieve taken uit. De administratieve kosten op meso en micro niveau zitten verstopt in reguliere statistieken, maar pogingen om hier toch een beeld bij te krijgen laten zien dat in totaal grofweg 40 à 50procent van de zorgkosten administratieve kosten betreft.

Betaalbare zorg door minder papierwerk

Figuur 1. Administratieve kosten op drie niveau’s.

Enkel over het macro niveau worden over de tijd en internationaal vergelijkbare gegevens verzameld. Analyse van deze gegevens leert ons dat deze kosten al decennia stabiel zijn. Dat is opmerkelijk in het licht van automatisering. Er bestaan grote internationale verschillen: in de VS wordt 8procent van te totale zorguitgaven gespendeerd aan administratie op dit niveau alleen al, ten opzichte van maar 1 procent procent in IJsland. Nederland scoort met 4 procent procent iets bovengemiddeld. Het valt op dat landen met meerdere financiers en een belangrijke rol voor vrijwillige verzekering, significant hogere administratieve kosten hebben dan landen met maar één financier (zoals een National Health Service) en een kleine rol voor vrijwillige verzekering. Deze verschillen hangen samen met het feit dat in dergelijke systemen minder transacties plaatsvinden en er ook minder administratieve functies nodig zijn om de zorg te reguleren.

Er is minder goed zicht op administratie bij zorginstellingen en zorgprofessionals terwijl de kosten daar hoger zijn, en beleidshervormingen vaak beogen om de ‘bureaucratie’ bij professionals te verminderen. Dit was bijvoorbeeld een van de doelen van de Hervorming Langdurige Zorg, maar ik concludeer in een analyse van de beschikbare data over administratie in de langdurige zorg dat de huidige monitoring te kort schiet om dergelijke beleidsbeloften te evalueren. Via een expert consultatie kwam ik er wel achter dat verbeteringen mogelijk zijn. Op het macro niveau werden aanvullende kostenposten geïdentificeerd die nu nog niet door het CBS worden meegenomen. Op het meso niveau was de conclusie dat de Berenschot benchmark care valide resultaten oplevert. Deze rapportages laten zien dat de overheadkosten van langdurige zorginstellingen zo’n 16procent bedragen, maar de resultaten hiervan lijken onvoldoende representatief voor kleinere zorginstellingen. De overheadkosten van ziekenhuizen zijn 20 à 25procent. Op het micro niveau zijn diverse vragenlijstonderzoeken uitgevoerd, maar deze meten vooral de ervaren administratieve lasten en niet zozeer de feitelijke kosten. Observationeel onderzoek kan een nuttige aanvulling zijn om meer grip te krijgen op dit fenomeen.

Deel I van mijn  dissertatie (het tweede deel gaat over preventie) wordt afgesloten met een commentaar op een studie naar administratieve lasten in ziekenhuizen. Hierin beargumenteren we dat meer operationele efficiëntie (‘schrapsessies’) nodig is, maar de complexiteit van data governance vergt ook aandacht. De Nederlandse zorg kent een bijzonder ingewikkeld veld met organisaties die gegevens beheren en er zijn betrekkelijk weinig prikkels om gegevens te delen. Een integrale aanpak is nodig die zich richt op het schrappen of snappen van onnodige administratieve taken, én op de achterliggende oorzaak daarvan (de complexe data governance). Een belangrijke stip-op-de-horizon is een systeem waarbij uitvragers van data daar ook een expliciete prijs voor betalen. Want de vervuiler betaalt nu niet: administratieve lasten zitten verstopt in reguliere statistieken waardoor beleidsorganisaties, financiers of managers niet direct geconfronteerd worden met de additionele kosten van hun databehoefte en gebrek aan gegevensuitwisseling. Maar om de vervuiler te laten betalen, is eerst beter zicht nodig op de componenten en determinanten van administratieve kosten op de verschillende niveaus.

Dit is de eerste aflevering in een serie van twee artikelen over de beleidsstrategieën verlaging administratiekosten en preventie. Het laatste onderwerp plus een vergelijking van beide strategieën komt in het tweede artikel aan bod.