Guus Schrijvers

Door Cas van de Hoek, Merel Bruinsma en Mark-Erik Nota.

Inleiding.
Sinds verschillende publicaties verschenen over de aantallen patiënten die jaarlijks ernstige schade ondervinden in ziekenhuizen, mede veroorzaakt door de verkeerde of onvoldoende zorg die hen verleend wordt, is er in het Nederlandse ziekenhuislandschap toenemende aandacht voor het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van deze zorg. De laatste jaren is er veel aandacht in ziekenhuizen om de zorgverlening en de samenwerkingsprocessen die daarbij horen te verbeteren. Zo ook bij een polikliniek in een regionaal ziekenhuis in Gelderland, waarde eerste auteur onderzoek heeft gedaan naar een samenwerkingsprobleem wat daar speelde. In dit artikel zijn de bevindingen uit dit onderzoek beschreven en zijn er oplossingen voor aangedragen.

Onderzoek

Tijdens het kwalitatieve onderzoek naar de samenwerking tussen medisch specialisten en polikliniekassistenten op een polikliniek gynaecologie, is op basis van het doorlichtingsmodel van Nota & Bolland (1987) een quickscan gemaakt van de polikliniek. Uit deze quickscan bleek op de afdeling dat er een verstoorde wij-zij-verhouding heerste die effectieve en efficiënte samenwerking belemmerde. Uit de observaties en interviews van de quickscan kwam naar voren dat er voornamelijk gescheiden van elkaar werd gewerkt, waarbij vooral de eigen groep en het eigen, individuele werkproces centraal stond. Er was onvoldoende aandacht, respect, herkenning en erkenning voor en van elkaars werkzaamheden en het was onvoldoende helder welk belang en welke invloed beide werkprocessen hadden op het totale werkproces. Ook waren ze zich niet bewust van het belang van deze erkenning van werkprocessen, ze werkten immers keurig langs elkaar heen. Met andere woorden, het gevoel van wederkerige afhankelijkheid, het principe van het een kan niet zonder het ander, ontbrak.

Duidelijk werd dat de randvoorwaarden voor een effectieve, onderlinge samenwerking ontbraken, zowel voor de strategie, structuur en cultuur op de polikliniek. Hoewel zaken als een informele sfeer, een heldere strategie en uniformiteit tijdens de spreekuren positief uit de quickscan kwamen, gold dit voor andere aspecten niet. In de interviews werd aangegeven dat een voor iedereen duidelijke verdeling van taken ontbrak waardoor de verwachtingen over en weer niet duidelijk waren. Ook werden de spreekuren niet vooraf besproken en achteraf geëvalueerd. Hiermee ontbrak de gemeenschappelijke doelstelling voor de patiënt op operationeel niveau. Daarnaast werd gemeld dat hoewel er ruimte is voor fouten, er ook een gevoel heerste van oppervlakkige saamhorigheid en openheid op de afdeling. Dit uitte zich bijvoorbeeld in duidelijke voorkeuren voor samenwerken met bepaalde collega’s en soms onvolledig en niet eenduidige uitvoering van het (operationeel) beleid van de polikliniek.

Bij navraag bleek dit samenwerkingsprobleem niet uniek; verschillende poliklinieken in heel Nederland hebben met soortgelijke problemen te maken. Sinds de publicatie van het rapport To Err Is Human (2000) is er een bewustwording ontstaan dat een substantieel deel van incidenten bij interprofessionele patiëntenzorg in ziekenhuizen niet veroorzaakt wordt door gebrek aan kennis en expertise, maar door een gebrek aan communicatie en samenwerking. Juist die communicatie en samenwerking zijn nodig is om medische kennis effectief in een teamprestatie neer te zetten. Wanneer dit niet gebeurt kan dit leiden tot onder andere onveilige medicatietoediening, operatiefouten of andere vermijdbare medische incidenten. Ineffectieve, inefficiënte communicatie en samenwerking kunnen dus verregaande gevolgen hebben waarbij de gezondheid van de patiënt in het geding komt.

Crew Resource Management

Steeds vaker wordt op afdelingen waar veel intensief moet worden samengewerkt, zoals bijvoorbeeld OKs of SEHs, gekozen voor de (gedeeltelijke) implementatie van CRM. Het concept is in de jaren zeventig ontwikkeld in de luchtvaartindustrie om het groeiende aantal fatale incidenten als gevolg van falende communicatie en samenwerking tegen te gaan. De basis wordt gevormd door het opstellen van heldere procedures, het uitwerken van taakmanagement en door het formuleren van afspraken over omgangsnormen, samenwerking en effectieve communicatie. Essentieel hierbij is gelijkwaardigheid van alle leden van een team, waarbij hiërarchie, status en leeftijd geen rol spelen. Het is zodoende een methode om de effectiviteit op teamniveau te verbeteren door samenwerkingsgerichte vaardigheden te professionaliseren. Hierdoor kunnen calamiteiten, zelfs na gemaakte fouten, door optimaal teamwork voorkomen worden.

Onderzoek toont aan dat CRM op operatieafdelingen, waar een klein team onder druk complexe, vaak onomkeerbare handelingen verricht, wordt toegepast middels het gebruik van briefing en debriefing. Tijdens het briefingsmoment wordt in aanwezigheid van het gehele team besproken welke patiënten er die dag behandeld worden, of er bijzonderheden zijn en wat er van de verschillende teamleden verwacht wordt. Bij de debriefing worden de werkzaamheden van die dag geëvalueerd; wat ging er goed, wat ging er minder goed en waar moet in de toekomst rekening mee gehouden worden.

Invoering op de polikliniek

Een eerste aanbeveling om de verstoorde wij-zij-verhouding op de polikliniek in het onderzoek te herstellen en het besef van wederkerige afhankelijkheid te vergroten is daarom het invoeren van briefing en debriefing. In overleg met de leidinggevenden van de onderzochte polikliniek is besproken hoe dit vorm zou moeten krijgen. Het is haalbaar voor medisch specialisten en polikliniekassistenten, die als duo een spreekuur afwerken, om deze spreekuren voor te bespreken en te evalueren. Aan het begin van elk spreekuur bespreken zij systematisch en beknopt elke patiënt die staat ingeboekt. Zo wordt snel duidelijk bij welke patiënten extra oplettendheid geboden is en/of voorbereiding vragen, bijvoorbeeld het aanvragen van diagnostisch onderzoek of het klaarzetten van materiaal voor een onderzoek. Door in vijf minuten de lijst met patiënten te bespreken wordt er meer duidelijkheid geschapen in zowel medisch-inhoudelijk handelen (het werkproces van de medisch specialist) als organisatorisch handelen (het werkproces van de polikliniekassistent). Aan het einde van de dag is er een debriefing, waarbij de werkzaamheden van die dag besproken worden. Ook hoeft dit niet langer dan vijf minuten te duren. Op deze manier weten medisch specialisten en polikliniekassistenten precies van elkaar wat ze bij alle patiënten moeten doen, ook bij minder vaak voorkomende casuïstieken. De verwachting is dat een succesvolle implementatie hiervan de mismatch in verwachtingen tegengaat en een gevoel creëert van samen verantwoordelijk zijn voor het goed afwerken van het spreekuur, waarbij tevens op een natuurlijke wijze ruimte is om waardering uit te kunnen spreken en verbeteringen in het proces gezamenlijk aan te kaarten.

Discussie

De eerste terugkoppelingen van de onderzochte polikliniek zijn positief. In een plenair georganiseerde bijeenkomst zijn de medisch specialisten en polikliniekassistenten aan de hand van stellingen in discussie gegaan over de onderzoeksresultaten en -aanbevelingen. Beide hebben zij uitgesproken te willen werken aan de verstoorde wij-zij-verhouding; enerzijds door meer interesse te tonen in elkaars werkproces en in te zetten op gelijkwaardigheid, anderzijds door meer met elkaar in dialoog te komen.

Ook in veel andere steden en ziekenhuizen wordt CRM toegepast, zoals het HagaZiekenhuis, het Oogziekenhuis en Rijnstate. Zeker tijdens de coronapieken is heldere communicatie, evaluatie en een goede taakoverdracht belangrijk geweest om de zorg zoveel mogelijk door te laten gaan, zoals bijvoorbeeld in het Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis in Tilburg. Daarnaast wordt CRM in Gelre ziekenhuizen niet alleen toegepast op de IC en SEH, maar ook op visites en MDO’s waarbij goede communicatie van belang is. Onderzoek door Ricci & Brumsted (2012) liet zien dat CRM niet onfeilbaar is, maar wel voor de nodige cultuuromslag kan zorgen waardoor samenwerken wordt vergemakkelijkt. Een goede, toetsbare stap in de juiste richting.

Door – Evelien Beentjes, JPC/organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg. – Jan Willem Fijen, Heelmeesterz/internist-intensivist. – Mark-Erik Nota, Heelmeesterz/ziekenhuis management consultant. – Petrie Roodbol, Heelmeesterz/verplegingswetenschapper.    

1 Inleiding

Met het coalitieakkoord is er ook een nieuw woord bijgekomen, namelijk “pandemische paraatheid.” En eerlijk is eerlijk, de term klinkt lekker en inspireert.

In de eerste plaats omdat het de vinger op een zere plek legt: we hebben geen paraatheid in pandemieën, en in de tweede plaats omdat het wijst in de richting van een nieuwe aanpak die nodig is om beter voorbereid te zijn op volgende pandemieën.

Over de noodzaak van pandemische paraatheid kunnen we kort zijn: we zien dat de Covid-pandemie de ziekenhuizen in golven heeft overspoeld en dat met veel kunst en vliegwerk de IC’s en cohortafdelingen worden opgeschaald. Ziekenhuizen optimaliseren en maximaliseren de bezetting van IC’s en verpleegafdelingen ten koste van alle andere specialismen.  Ondanks alle inzet is het niet gelukt om te voorkomen dat de reguliere zorg langdurig en fors is afgeschaald. Op de IC’s zijn we technisch gezien nog niet in fase 3 (Code Zwart) aanbeland, maar door de afgeschaalde zorg is er voor te veel mensen veel gezondheidsschade ontstaan. “Coronabeleid kost veel meer levensjaren dan zij oplevert” stelt de econoom Baarsma. Zij betoogt dat het coronabeleid de levensduur van coronapatiënten met gemiddeld twee weken verlengt, terwijl alle anderen hiervoor gemiddeld vijf weken levensduur hebben ingeleverd. Zij pleit voor een breder afwegingskader dan uitsluitend de coronazorg.

Vanuit de medici, de politiek, de maatregelen en de media lijkt vooral veel aandacht te zijn voor IC-capaciteit voor Covidpatiënten. Een aanpak die te eenzijdig is aldus Coutinho.

Hoe kunnen we een pandemie als deze in de toekomst innovatiever aanpakken? Dit artikel gaat over onze visie op ‘pandemische paraatheid’. De overheid trekt in 2022 22 miljoen uit om de pandemische paraatheid op te bouwen en  VWS heeft een expertteam-Covidzorg opgericht om hier vorm en inhoud aan te geven. We willen met dit artikel  graag het debat over de pandemische paraatheid en het expertteam-Covidzorg voeden.

 Op dit moment zien we nog veel problemen bij:  de voorbereiding, de (efficiënte) opschalingsmogelijkheden en de inzet van kennis en deskundigen.

We zien hiervoor als oplossingen meer regie op basis van visie, een grotere rol voor defensie, het creëren van covid vrije ziekenhuizen, en last but not least het verbeteren van de inzet van personele capaciteit.

2. Regie op basis van visie

Regie voeren tijdens deze corona crisis blijkt nog niet zo eenvoudig.

Het ‘aan de laatste mem hangen’ (achterlopen met acties in de tijd) bleek een aspect van de Nederlandse cultuur dat zich vaker tijdens de corona pandemie zou openbaren. Zo is Nederland laat gestart, in vergelijking met omliggende landen, met mondkapjes, vaccinaties en het boosteren. We zijn niet paraat, gaan pas handelen als alles rond is. Zelfs routekaarten voor op-of afschalen wijzigden vaak.

Paraatheid vereist van het landsbestuur vooruitkijken en bestuurlijk de regie pakken, wat niet eenvoudig blijkt mede doordat dat Kabinet Rutte III sterk leunt op de adviezen van het OMT. Kim Putters stelt “De crisisstructuur trechtert nog steeds besluitvorming via het OMT naar het kabinet. Dat biedt zicht op het virus, maar vertroebelt het zicht op de uitdagingen voor onze samenleving”. De medische regie werd door kabinet centraal gesteld. De bestuurlijke regie werd ondergesneeuwd. Daarnaast zitten de OMT leden niet op één lijn en speken zij zich daar ook over uit. Hun adviezen worden soms door henzelf, soms door andere experts in de media onderuit gehaald. Bij het publiek leidt dit alles tot verwarring en een  dalend vertrouwen in de aanpak.

Het gebrek aan zichtbare bestuurlijk/politieke regie in de coronacrisis wordt door het ministerie van VWS ook erkend en begin 2022 wordt dan ook begonnen met het voeren van gesprekken over een lange termijn strategie voor de coronacrisis.

3. Grotere rol voor defensie

In de begrotingsbespreking voor 2022 sprak Hugo de Jonge over “Pandemische paraatheid.” In het Coalitieakkoord wordt dit gedefinieerd als een (Europese) inzet op o.a. onafhankelijkheid voor genees- en hulpmiddelen, het borgen van publieke belangen en het in overleg met experts instellen van zorgreserves. Daarnaast wordt aangegeven in het coalitieakkoord dat een flexibele opschaling en inzet van de ic-capaciteit met name op personeel gebied gewenst is evenals het versterken van de  publieke gezondheidszorg

Wij zouden pandemische paraatheid breder en fundamenteler willen definiëren als “de aanwezigheid en beschikbaarheid om op vooraf vastgelegde responsetijd in uren, direct op een uitbraak van besmettelijke ziekten te kunnen reageren, op Nederlands, Europees of wereldniveau.

Ziekenhuizen hebben een aanwezigheids- en beschikbaarheidsfunctie, ook als het gaat om rampen. De Covid -pandemie was een ramp die een maatje te groot en vooral te langdurig is om door ziekenhuizen op te vangen. In Nederland hebben we ook nog het leger die als doelen heeft:

1. het eigen grondgebied en dat van bondgenoten verdedigen;

2. de internationale rechtsorde en stabiliteit beschermen en bevorderen;

3. de overheid ondersteunen bij  rechtshandhaving, rampenbestrijding en humanitaire hulp, regionaal, nationaal en internationaal

Defensie heeft mensen en deskundigheid voor eerstelijns hulp,

geneeskundige hulpposten voor triage (beoordelen/rangschikken van slachtoffers) en een calamiteitenhospitaal voor tweedelijns verzorging, evenals stafcapaciteit voor aansturing van operaties bij rampen en crises en middelen als ziekenauto’s.

Men zou dus kunnen stellen dat de pandemische paraatheid allang belegd is in het samenspel tussen gezondheidszorg en defensie. In de praktijk hebben we gezien dat de logistieke expertise van defensie (aanvoer Mensen Materialen en Middelen) nauwelijks wordt benut. Hoe anders gaat dat bijvoorbeeld Spanje en Italië, waar in drie weken tijd noodhospitalen met warme bedden werden opgezet.

In het met de veldpartijen geactualiseerde opschalingsplan Covid-19 is  defensie niet betrokken en wordt genoemd dat “per situatie een afweging worden zal gemaakt of militaire bijstand in de zorg passend en in

het nationaal belang is”. Nu zien we bijvoorbeeld bij de boostercampagne dat militairen nog moeten leren prikken. In de toekomst zou het zo kunnen zijn dat het uit kunnen voeren van een aantal medische en verpleegtechnische handelingen even belangrijk is als om kunnen gaan met wapens. Het is raadzaam om dan defensie een vierde kerntaak te geven m.b.t. die pandemische paraatheid.

4. Covid vrije ziekenhuizen

De Covidpatiënten worden in de Nederlandse ziekenhuizen als acute patiënten behandeld en leggen zo’n groot beslag dat andere zorg moest worden afgeschaald. Zodanig dat zelfs de kritieke planbare zorg niet, of niet altijd, binnen zes weken kan worden geleverd. Om de IC capaciteit te vergroten wordt steeds weer gekozen voor het decentraal oprekken van de grenzen, terwijl bij gecentraliseerde covidzorg de capaciteit veel efficiënter kan worden uitgebreid

De discussie over centralisatie van Covid-zorg gaat via een slingerbeweging tussen voor- en tegenargumenten, waardoor geen besluit wordt genomen. Volgens Gommers was er in de zomer een plan om de capaciteit te vergroten door coronazorg op drie of vier plekken te concentreren. Daar kwam toen niets van, maar zorgminister Hugo de Jonge opperde het idee wel weer bij de persconferentie in december 2021 om de reguliere zorg aan te kunnen.

Als we per regio een aantal “covid vrije” ziekenhuizen (ziekenhuizen met conventionele integrale IC-zorg, maar zonder IC covid zorg) benoemen en daar de reguliere zorg bieden, dan zijn er automatisch ziekenhuizen die “niet covid vrij” zijn en dus gecentraliseerd (IC-)Covid zorg bieden. Deze redenering past in het organisatiekundig denken om te organiseren op ‘mainstream’ (reguliere) processen in plaats van organiseren op de uitzonderingen, zoals Covid. Dat betekent Covid-zorgverlening verbijzonderen en centraliseren. Per acute zorg regio komt de focus op reguliere zorg voor 80% van de zorg in corona-vrije ziekenhuizen. In 20% van de ziekenhuizen ligt dan de focus op specialistische bestrijding van infectieziekten. Hier moet tijdelijke opschaling van IC-capaciteit worden gerealiseerd. Dat betekent ook na de pandemie weer afschalen.  Landelijke logistiek zal het hele jaar door paraat moeten worden gehouden en aangevuld met regionale logistiek net als bij militairen: de logistieke paraatheid mag niet stoppen als de cijfers aantallen corona dalen. Op deze werkwijze kun je wel mensen motiveren en een baan bieden.

Liever structureel oplossen en paraatheid creëren, dan bij iedere nieuwe variant weer improviseren met organiseren van processen. Laten we voor de huidige Covid aanpak lessen trekken uit de strijd tegen TBC in de vorige eeuw.

5. Verbeteren opbouw en  inzet personele capaciteit

Nu worden alle hoog gekwalificeerde professionals van integrale IC-zorg (trauma-, cardio, interne IC enz.) ingezet voor merendeels Covid-IC. Niet onbelangrijk effect is de demotivatie van de IC-professionals die hierdoor op de monorail van Covid-zorg terecht komen.

Een veel gehoord argument over onze krapte op de IC’s is het te kort aan IC-verpleegkundigen. Een specialistische opleiding van ruim anderhalf jaar na de vierjarige basisopleiding tot verpleegkundige aangevuld met ziekenhuiservaring is nodig om allround op een IC te kunnen werken. Wanneer de patiëntenpopulatie eenduidig is (lees: covid) is “allround” niet nodig en kan de opleiding drastisch worden ingekort, zeker als er ook nog eens onderscheid gemaakt gaat worden tussen instabiele en stabiele IC Covid- patiënten.  Bedrijfskundig is dat overigens alleen interessant als beide groepen patiënten een zeker volume hebben (lees regionale concentratie Covidpatiënten)

De jaarlijkse instroom van nieuwe studenten in de gezondheidszorgopleidingen in de volle breedte ligt iets boven de 148.000. Het moet toch mogelijk zijn om hier een selectie uit te maken van mensen die hun studie na een grondige training willen combineren met de zorg voor Covid-patiënten en zo flinke ervaring opdoen en studiepunten verdienen. De taak en verantwoordelijkheidsdeling tussen artsen en het zorgpersoneel zal daarbij uiteraard opnieuw geijkt moeten worden. Naast het herstelplan voor de zorg met mentaal en fysiek herstel van patiënten is het belangrijk dat  uitzicht en duidelijkheid  wordt geven aan professionals in de zorg en bevolking een stip aan de horizon.

Het idee van reservisten paraat houden of pool van creëren per regio leek een goede zaak. In de uitwerking is er weinig succes geboekt we hebben veel kritische geluiden van vrijwilligers en bestuurders gehoord.  We pleiten reservisten voor een multidisciplinaire aanpak voor zorg professionals: met respect, zorgvuldigheid en pragmatisch handelen. Dus niet in paniek zorgprofessionals afwijzen die zich vrijwillig melden maar respectvol structureel paraatheid organiseren.

6. Samengevat

Wij stellen dus het volgende voor om de pandemische paraatheid te bewerkstelligen:

1. een breder afwegingskader dan uitsluitend de coronazorg.
2. meer regie op basis van visie
3. een grotere rol voor defensie
4. het creëren van covid vrije ziekenhuizen
5. het verbeteren van de inzet en gericht compact opleiding van personele capaciteit.

Door Merel Bruinsma, Cas van den Hoek, Mark-Erik Nota, Evelien Beentjes.

Op 10 november 2021 vond het congres ziekenhuisnetwerkzorg in de regio: what’s in it for me? plaats in de Reehorst in Ede, georganiseerd door de Guus Schrijvers Academie in samenwerking met Heelmeesterz. Tijdens de plenaire sessies kwamen zorgprofessionals met medische, bedrijfskundige, economische, verpleegkundige, en bestuurlijke beschouwingen aan bod om een multidisciplinaire kijk te geven op ziekenhuisnetwerkzorg. Centraal stond de regionale samenwerking tussen ziekenhuizen en de mogelijke toegevoegde waarde hiervan voor de drie zorgdoelstellingen: 1) goede toegang en hoge kwaliteit van de patiëntenzorg, 2) beheersing van de zorgkosten en 3) hoge arbeidsmotivatie van zorgprofessionals. Niet alleen de wensen en belangen van betrokken partijen kwamen aan de orde, maar in deelsessies werd  ook met behulp van ervaringsdeskundigen gekeken naar de uitwerking en impact hiervan. 

Bestuurlijke randvoorwaarden

Zowel vanuit bestuurlijk perspectief buiten de muren van het ziekenhuis (Ad Melkert) als binnen de muren (Bas Wallis de Vries en Ad Huijsmans) werden vraagtekens gezet bij de huidige regulering van de marktwerking in de ziekenhuiszorg door de ACM. Interessant is dat ook Patrick Jeurissen, gezondheidseconoom, in zijn presentatie liet zien dat er weinig meetbare relatie zit tussen marktwerking en kwaliteit. In de bestuurlijke sessies werd geopperd dat niet marktwerking, maar de vindingrijkheid van ziekenhuizen zelf meer gestimuleerd mag worden ten behoeve van de patiënt. In Groningen zien we bijvoorbeeld dat het Ommelander ziekenhuis als zelfstandige BV functioneert, maar het UMCG  100% eigenaar is. In deze dunbevolkte regio een innovatieve oplossing, gezien het feit dat het personeel bereid is in beide ziekenhuizen door de intensieve samenwerking, gelijkgetrokken opleiding en aangepaste honorering. De kwaliteit van de zorg blijft behouden in regio  Noord Oost Groningen door de toegang tot specialistische zorg in het UMCG, en gezien het personeel deels in beide ziekenhuizen werkzaam is kunnen patiënten vaak dezelfde dokter blijven zien. Ook voor artsen in opleiding heeft dit meerwaarde, aangezien zij te maken krijgen met een grotere populatie patiënten met complexe en minder complexe ziektebeelden. Bovendien blijven de kosten van de zorg ingeperkt door gedeeld gebruik van technologische toepassingen en de gelijkgetrokken salarissen.

Daarnaast is één van de prangende vraagstukken, zeker versterkt door de huidige covidcrisis, de uitstroom van het zorgpersoneel, met name verpleegkundigen. Emeritus hoogleraar Petrie Roodbol heeft in haar sessie daarom gepleit voor een bredere verpleegkundige opleiding, waardoor specialistisch verpleegkundigen gemakkelijker op meerdere afdelingen ingezet kunnen worden. Dit verhoogt de flexibiliteit van een ziekenhuis: op- en afschaling van afdelingen heeft bovendien meerwaarde voor verpleegkundigen in opleiding die zich dan breder kunnen oriënteren. In de huidige situatie lijkt er voor sommige specialisaties namelijk minder animo te zijn en worden verpleegkundigen minder gemotiveerd om zich op meerdere fronten te specialiseren. Ook zou deze aanpak wellicht kunnen bijdragen aan meer respect voor het verpleegkundige vak. Inhoudelijk gaat het binnen de opleidingen dan om kijken wat generiek kán, en wat specifiek moet.

Praktijk

In de praktijk zien we dat het soms anders loopt. Een strategische, succesvolle samenwerking tussen afdelingen of maatschappen, zoals bijvoorbeeld ARTZ, betekent niet automatisch dat dit ook geldt voor andere afdelingen of ziekenhuisbreed. Verandering vindt plaats vanuit een bottom-up perspectief en komt zelden succesvol tot stand bij een top-down oplegging, zo lieten sprekers tijdens de deelsessies zien. Daarnaast moet worden meegenomen dat in het geval van samenwerking een slechte structuur kan worden gecompenseerd door een goede cultuur op de werkvloer, maar zelden vice versa, zo zagen we in de presentatie van Ine Pennings over de organisatie van de geboortezorg in Brabant. 

In dezelfde lijn zagen we tijdens de presentatie van Ad Huijsmans dat fusies ook mis kunnen lopen door te weinig openheid. In de Achterhoek zijn er hierdoor veel problemen geweest bij de fusie en bouw van ziekenhuizen, door weinig communicatie en transparantie vanuit bestuurders en toezichthouders naar stakeholders, waaronder de plaatselijke bevolking. Dit betekent echter niet dat samenwerking nooit meer mogelijk is, de gesprekken over verbeterde zorg en samenwerking liggen nu weer open. 

Het belang van ziekenhuizen als onderdeel van netwerken werd uitvoerig besproken, en daarbij de constatering dat basisziekenhuizen zich gemakkelijker in zodanige netwerken voegen dan grote STZ (Samenwerking Topklinische opleidingsZiekenhuizen). Het uiteindelijke doel hiervan is het concentreren van kennis. Verschillende sprekers stipten aan dat zelfstandige behandelcentra (zbc’s) hiervoor kunnen fungeren. Doordat deze zich in een bepaalde behandeling specialiseren kennen ze een beperkter aanbod dan ziekenhuizen, maar leveren ze vaak veel meer doelmatige zorg. Ook kennen de zbc’s hierdoor snellere doorlooptijden en beperktere wachttijden.

Lessons learned 

Als we terugblikken naar de drie zorgpijlers (kwaliteit, kostenbeperking en arbeidsmotivatie) dan zijn er een aantal lessen die getrokken kunnen worden uit de presentaties van dit congres. Marktwerking in de zorg lijkt niet bewezen bij te dragen aan de kwaliteit van zorg. Wel is het zo dat concurrentie een rol speelt bij de kwaliteit van zorg, maar modellen om dit meetbaar te maken zijn er nog niet.  Toch is dit een belangrijke maatstaf voor de ACM om samenwerkingen en fusies te reguleren en tegen te houden. De laatste jaren is de ACM ook strenger geworden in het beoordelen van samenwerkingen. Aan de positie van de ACM is echter weinig te veranderen. Toch heeft Joris Rijken laten zien dat er mogelijkheden tot regionale samenwerkingen voor ziekenhuizen zijn wanneer bewezen kan worden dat dit de zorgkwaliteit ten goede komt, zoals bijvoorbeeld te zien bij ARTZ of in Groningen. Er moet echter ook kritisch gekeken worden naar samenwerkingen en hoe deze tot stand komen. Groningen overweegt als ziekenhuis te investeren in een zonnepark, en in de Achterhoek zagen we dat samenwerking niet zomaar tot stand komt.

Daarnaast is er gepleit voor drastische veranderingen in de verpleegkundige opleidingen, om zowel de arbeidsmotivatie als de kwaliteit van zorg te kunnen behouden. Ziekenhuizen zouden meer aandacht moeten geven aan sociale steun, zodat verpleegkundigen zich meer gehoord voelen en minder snel overstappen naar een andere branche. Verder zorgen bredere opleidingen, waar meerdere specialismen binnen de acute zorg aan bod komen, voor meer flexibiliteit ziekenhuisbreed. Opleiden wordt makkelijker binnen één ziekenhuis en verpleegkundigen zijn breder inzetbaar, afhankelijk van de capaciteit en zorgvraag op dat moment. 

Ook is ingegaan op andere invalshoeken die een bijdrage kunnen leveren aan de personeelstekorten. In Limburg wordt nu al lange tijd onderstreept dat de zorg geen contactsport is. Zorgprofessionals hoeven niet altijd fysiek aanwezig te zijn bij patiënten om een topzorgklimaat te realiseren. Een stap verder is kunstmatige intelligentie, wat steeds meer zijn intrede doet in het ziekenhuislandschap. Hiermee wordt toegewerkt naar een ‘lerend zorgsysteem’, waarbij van eerdere ervaringen wordt geleerd om huidige patiënten optimaal te behandelen. Grote hoeveelheden biomedische data worden dan systematisch geanalyseerd.

Guus Schrijvers en Mark-Erik Nota.

Aanleiding

In de afgelopen periode zijn er dominante ontwikkelingen geweest in het zorglandschap, zoals marktwerking en ketenvorming tussen eerstelijnszorg, tweedelijnszorg en derdelijnszorg. Wat we nu zien is dat er tussen collega-maatschappen en collega-vakgroepen op regionaal niveau samenwerkingen worden gezocht, zonder dat complexe veranderprocessen daarmee gepaard gaan (fusies, overeenkomsten). De zorg en ook de kwaliteit van zorg is mogelijk regionaal beter te organiseren.

Initiatieven op regionale schaal

Zorgbeleid beoogt drie doelstellingen te realiseren 1. Goede toegang en hoge kwaliteit van de patiëntenzorg 2. Beheersing van de zorgkosten en 3. Hoge arbeidsmotivatie van zorgprofessionals. De vraag is welke bijdrage een regionale samenwerking kan leveren aan deze drie doelstellingen. Dat betekent dat deze vanwege de inhoud tot stand moeten komen en niet vanuit de gedachten van nu eenmaal bestaande ervaren regionale gevoelens over historische verbondenheid van de inwoners in een regio. Zo vormen de Friezen een eigen populatie van de provincie Friesland. Maar dat wil niet zeggen dat zij dus alle oncologische zorg afnemen in de eigen provincie. Nee, zij willen goede toegang tot zorg en hoge kwaliteit tegen een redelijk prijs geleverd door intrinsiek gemotiveerde professionals.  Als dit het doel is van regionale samenwerking tussen ziekenhuizen en medisch specialisten, wat komt daarbij dan kijken. Het antwoord op deze vraag staat centraal op ons congres daarover op 10 november.  Hieronder werken wij hoe deze vrfag op dit congres aan de ordfe komt.

Nieuwe kansen voor MSB’s

De verschuivingen van het landschap binnen de ziekenhuizen tussen raden van bestuur en medisch specialistische bedrijven brengt met zich mee dat de rol van de medisch specialistische bedrijven in een regio nieuwe kansen krijgt. Regio-maatschappen en regio-vakgroepen zoeken elkaar op het niveau van diagnosegroepen op, met als vertrekpunt de kwaliteit en toegankelijkheid, besparing kosten en het werkplezier van professionals. Ook spelen de ziektekostenverzekeraars een  rol, naast de rol van medisch specialisten. Dit vraagt dus om een nieuwe bestuurlijke opgave voor ziekenhuisbestuurders.
Het groeiend tekort aan zorgprofessionals wordt daarnaast een steeds groter probleem voor toegang en kwaliteit van patiëntenzorg én voor het realiseren van arbeidsmotivatie van zorgprofessionals. De sprekers van 10 november in de plenaire en deelsessies zullen ons meenemen in de do’s en don’ts van deze regionale ontwikkelingen. Containerbegrippen als integratie, samenwerking, continuïteit en kwaliteit zullen daarbij onder de loep worden genomen: wat wordt nu daadwerkelijk bedoeld?

Atijd zoeken naar meerwaarde van samenwerking

De meerwaarde van regionale samenwerking is geen theoretische exercitie. Wat we willen doen is aan de hand van ‘proven practice’, dus aan de hand van voorbeelden de ‘lessons learned’ te verzilveren. In dit congres komen succesverhalen aan bod over regionale samenwerking tussen medisch specialisten en samenwerking aangaande ziektebeelden, maar ook verhalen over worstelingen of verhalen over leergeld dat betaald is in het komen tot regionale samenwerkingen. We willen iedereen uitnodigen om als ervaringsdeskundige in de discussie te participeren. Als follow up op het congres wordt een artikel gepubliceerd waarin de opgehaalde ervaringskennis wordt samengebracht.

De droneview

Als we met een drone over Nederland vliegen vallen een aantal casuïstieken op. De voorbeelden van ‘proven practice’ hebben we regionaal ingedeeld naar provincies. Zo zijn er opvallende casuïstieken in de provincies Groningen, Friesland en Drenthe. Van het UMCG en het Ommelander ziekenhuis willen we graag horen wat de lessen zijn die zij geleerd hebben in de samenwerking tussen een academisch ziekenhuis en een regionaal ziekenhuis. In Drenthe en Zuidoost-Groningen hebben we gezien dat er een herindeling van de acute zorg moest wordt gerealiseerd, omdat er onvoldoende medici en verpleegkundigen beschikbaar waren om 24/7 bezetting te realiseren van minimaal 4 tot 5 disciplines. De invloed van de bevolking in Zuidoost-Groningen en Drenthe op de regionale en landelijke politiek is maximaal aangewend maar een regionaal beleid heeft lang op zich laten wachten. De bevolking wil juist acute zorg (cardiologie, geboortezorg, traumatologie) dichtbij huis, terwijl de ziektekostenverzekeraar de zorginfrastructuur  wil beperken.

In Overijssel en Gelderland zien we mooie voorbeelden op het gebied van nucleaire geneeskunde tussen maatschappen en specialistisch verpleegkundigen van Medisch Spectrum Twente en ZGT Almelo en ZGT Hengelo. Binnen deze regio deed zich ook een bijzondere casuïstiek voor waarbij de Santiz ziekenhuizen in Winterswijk en Doetinchem zijn gedefuseerd. Wat kunnen we daarvan leren? Opvallend is dat de bevolking zich heel duidelijk heeft uitgesproken over het openhouden van de spoedzorg en acute zorg in zowel Winterswijk als Doetinchem. Hierdoor zijn nieuwe samenwerkingsmogelijkheden op deelgebieden tussen de specialismen mogelijk geworden.

Een andere opvallende samenwerking is tussen de maatschappen en specialistisch verpleegkundigen van de ziekenhuizen in Arnhem, Doetinchem en Ede, waar een regionaal oncologisch centrum: ARTZ (Alliantie Regionale Top Zorg) is opgezet die de oncologische diagnosegroepen voor behandeling over de drie locaties heeft verdeeld).

In Zuid-Limburg heeft het Zuyderland ziekenhuis met andere zorgaanbieders in de regio een topzorgklimaat gecreëerd voor de ziekenhuiszorg in Zuid-Limburg. We zouden graag toelichting krijgen door ervaringsdeskundigen uit deze regio.

In de Randstad zien we een groot samenwerkingsverband van acht ziekenhuizen, waaronder twee UMC’s. Dit heeft zich geuit in een speciale prostaatkliniek en een kliniek met planbare orthopedische zorg in de regio Haaglanden.  Dit leidt tot focusklinieken, verhoging van kwaliteit en een vermindering van kosten. In Utrecht zien we een regionale oncologische samenwerking tussen het UMC, het Antonius ziekenhuis in Nieuwegein en het Meander MC in Amersfoort. Dit Regionaal Academisch Kankercentrum Utrecht (RAKU) focust zich met name op MDL en oncologische chirurgie. Met name het samen gebruikmaken van operatieteams en  robotapparatuur om complexe buik operaties uit te voeren, heeft laten zien dat daar veel winst te behalen is.

De laatste provincie die we zagen is Noord-Holland. Daar werken de twee academische ziekenhuizen Amsterdam AMC en Amsterdam VUmc samen met de topklinische ziekenhuizen OLVG (locatie Oost en West). Beide samenwerkingsverbanden zijn bezig om taken te herschikken over de locaties ten behoeve van de verbetering van kwaliteit voor goedkopere acute zorg in de gehele regio Amsterdam.

Wij nodigen u uit

Naast wat wij aan voorbeelden hebben gevonden nodigen wij iedereen uit, die zelf actief participeert in een samenwerkingsverband, succesvol of mislukt (van minder succesvolle processen leer je vaak meer), om zich aan te melden voor dit congres. Dat doe je door hier te klikken.

We hopen u te mogen ontmoeten

Wij hopen u te mogen ontmoeten op 10 november om met u het gesprek aan te gaan hoe deze drie doelstellingen te realiseren: 1. Goede toegang en hoge kwaliteit van de patiëntenzorg 2. Beheersing van de zorgkosten en 3. Hoge arbeidsmotivatie van zorgprofessionals.

---

Door: Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg en Mark-Erik Nota, ziekenhuisconsultant en ondernemer in de zorg.

Bespreking van: Nu Niet Zwanger in Midden-Brabant, Bereik en ervaringen van hulpverleners en cliënten, uitgevoerd Tilburg University, Tranzo wetenschappelijk bureau voor zorg en welzijn, GGD hart voor Brabant en ZonMW, mei 2021

Inleiding
In 2014 startte in Tilburg een pilot Nu Niet Zwanger (NNZ), om ongeplande en ongewenste zwangerschappen te voorkomen bij mensen met complexe problematiek, mensen waarbij een zwangerschap hun dagelijks leven eerder verder ontwricht dan goed doet. Deze pilot heeft zich met de jaren doorontwikkeld tot een volwaardig programma waarin alleen al in de regio Midden-Brabant 9 gemeenten en 23 ketenpartners betrokken zijn. Sinds 2018 wordt dit landelijk uitgerold. In het onderzoek wordt vanwege het groeiende succes van het programma aanbevolen vast te houden aan de opzet van het programma. De vraag is juist of dat verstandig is. Is de pilotstructuur die bij de start zo behulpzaam is geweest ook de beste structuur voor verdere implementatie en borging?

Opzet van NNZ

NNZ is een preventief en vrijwillig programma en ondersteunt kwetsbare vrouwen en mannen bij het maken van een bewuste keuze omtrent een kinderwens, met als doel ongeplande en ongewenste zwangerschappen te voorkomen. In de periode 2017-2020 zijn in Midden-Brabant 425 cliënten aangemeld bij de GGD; bij 80% is anticonceptie gerealiseerd nadat cliënten vrijwillig hadden gekozen de kinderwens uit te stellen. Voor de cliënten is er een actieve begeleiding die begint met een intakegesprek over de kinderwens, seksualiteit en anticonceptie en kenmerkt zich verder door persoonlijke benadering, het bieden van maatwerk en een intensieve samenwerking tussen ketenpartners in het sociaal domein en somatisch netwerk. Cliënten voelen zich ondersteund door de hulpverlener omdat deze naast haar staat. NNZ ontzorgt de cliënt, ook als het gaat om de financiering van de anticonceptie.

De NNZ kent de volgende sleutelfiguren, een inhoudelijk coördinator, aandachtsfunctionarissen en professionals. De inhoudelijk coördinator  (verbonden aan de GGD) vormt de linking pin tussen de ketenpartners, biedt inhoudelijke ondersteuning bij complexe casuïstiek, dan wel neemt deze complexe casuïstiek over. De aandachtsfunctionaris vervult de ambassadeursrol en consultatiefunctie binnen de eigen organisatie (ketenpartners) voor het bespreken van kinderwens, seksualiteit en anticonceptie. Daarnaast zijn er de professionals die bij de ketenpartners werken en die in het reguliere werk potentiële cliënten signaleren en de kinderwens, seksualiteit en anticonceptie bespreken met de cliënt.

De aandachtsfunctionarissen worden geschoold door de inhoudelijk coördinator en hebben intervisiebijeenkomsten. De professionals krijgen kennis en vaardigheden over inhoud en methodiek aangereikt door de aandachtsfunctionaris van hun eigen organisatie.

Het onderzoek

Het onderzoek laat zien dat hulpverleners en cliënten het gedachtegoed van NNZ in grote mate onderschrijven en een belangrijke overkoepelende aanbeveling van het onderzoek is dan ook om vast te houden aan de opzet van NNZ. Echter, andere evaluatiepunten wijzen op discontinuïteit bij betrokken hulpverleners. Het ontbreekt veel aandachtsfunctionarissen en professionals aan tijd en ruimte om NNZ goed te kunnen organiseren: voor veel van hen is NNZ nog geen regulier werk. Daarnaast hebben aandachtfunctionarissen aangegeven een gedeelde verantwoordelijkheid bij managers te missen: veel managers zijn onvoldoende betrokken bij het programma, wat implementatie en borging bemoeilijkt. Bovendien maken de vaak cruciale functies van de inhoudelijk coördinator in de regio en de aandachtsfunctionarissen in de organisaties het programma kwetsbaar: uitvallers worden moeilijk opgevuld.

Beoordeling onderzoeksrapport door de auteurs

Pluspunten

– Met name aandachtsfunctionarissen voelen zich uitermate goed in staat het gesprek aan te gaan met de cliënten over kinderwens, seksualiteit en anticonceptie. Veel cliënten ervaren dat ze in hun waarde gelaten worden gedurende het hele traject, wat voor vele cliënten een nieuwe ervaring is. De kern van het succes van het programma ligt in dit contact wat wordt opgezet vanuit de presentiebenadering en motiverende gespreksvoering.
 

– Een andere succesfactor is dat de NNZ ontzorgt, de schotten tussen de ketenpartners worden voor de cliënt opgelost en last but not least zorgt NNZ voor de financiering van de anticonceptie van de vrouwen die anders veel te duur voor hen is (anticonceptie is in 2011 uit het basispakket is gehaald).

Minpunten

– De sleutelfiguren in NNZ zijn alleen inhoudelijk deskundigen, het management heeft het programma geaccordeerd, maar daarna nauwelijks meer een rol meer gekregen. Geconstateerd wordt in het onderzoeksrapport dat de betrokkenheid van het management wordt gemist. Het NNZ programma is hierdoor geborgd in personen en minder in de organisatie. Dit maakt het programma kwetsbaar voor personele wisselingen (bij zowel manager, aandachtsfunctionarissen als professionals). Saillant voorbeeld is dat bij de meeste ketenpartners het NNZ programma niet is opgenomen in hun inwerkprogramma; nieuwe medewerkers worden meestal ad hoc geïnformeerd.

– Professionals voelen zich matig geïnformeerd over welke gespreksvaardigheden zij moeten inzetten in het kader van NNZ en zijn daar ook minder toe in staat. De aandachtsfunctionarissen scoren hier veel hoger op. Professionals consulteren de aandachtsfunctionarissen weinig voor ondersteuning en zelf geven de aandachtsfunctionarissen aan dat ze soms ook niet goed weten hoe ze de kennis en vaardigheden die ze hebben opgedaan kunnen overbrengen op de professionals.

Beschouwing

Het programma is een spannend concept omdat het insteekt op eigen regie bij cliënten die juist zo’n moeite hebben met die regie op het eigen leven. Gezien de resultaten is het programma NNZ goed in staat te balanceren op de scheidslijn tussen zelfbeschikking en bemoeizorg. Dat is een hele prestatie die verdient dat het programma ook in de toekomst succesvol blijft.

In de opzet is gekozen voor een zeer centrale rol, met veel verantwoordelijkheid en eigenaarschap van de aandachtsfunctionarissen. Voor de startfase een prima keuze om de beweging op gang te brengen. Nu het programma al een tijdje loopt is echter een structurele inbedding nodig om de continuïteit te kunnen waarborgen. In de startfase werden niet alleen de cliënten ontzorgd (zoals de bedoeling was) maar ook professionals en het management. Dit begint nu een probleem te worden. De expertise en vaardigheidsslag die de aandachtsfunctionarissen hebben gemaakt kunnen maar moeizaam overgedragen worden aan de professionals. De ontzorging van de professionals leidt er toe dat zij zich niet altijd verantwoordelijk voelen om het gesprek over de kinderwens te beginnen. Bovendien wordt het eigen ongemak opgelost door het gesprek over te laten aan de aandachtsfunctionaris die fungeert als vangnet. Ook de betrokkenheid van het management (zie boven) wordt gemist.

Wat het programma zou helpen is dat er een verschuiving plaatsvindt van het eigenaarschap van de aandachtsfunctionarissen naar professionals, management en bestuurders. Alleen dan zal de impact duurzaam vergroten.

Zo is bijvoorbeeld vanuit het programma NNZ getracht voor de doelgroep een reguliere financiering van de anticonceptie te krijgen (nu betaald uit projectgelden van het programma). Dit is nog niet gelukt. Er is recent de Tweede Kamer de motie Kuiken aangenomen om anticonceptie in het basispakket weer op te nemen. Dat is mooi maar als de NNZ niet van zich laat horen kan het goed zijn dat straks alleen de pil vergoed wordt en dat is nu net het anticonceptiemiddel wat de NNZ niet beoogt, omdat dit voor de doelgroep niet werkt. Werk aan de winkel voor het bestuur en management van de gemeenten en ketenpartners om deze lobby te voeren.

Slot

Aanbevolen wordt in het onderzoek de opzet van het programma vast te houden, maar dat is volgens ons de verkeerde conclusie: daag de bestuurders, managers en professionals uit hun eigenaarschap te nemen. Het is urgent. Ga voor een nieuwe organisatieopzet met duidelijke bevoegdheden en verantwoordelijkheden.

Door: Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg en Mark-Erik Nota, ziekenhuisconsultant en ondernemer in de zorg.

De aantallen besmettingen, de door Covid 19 bezette IC-bedden en de Covid 19-opnames lopen steeds sneller terug: ”inhaal zorg”, “de vierde golf”, “uitgestelde zorg”, “het stuwmeer aan niet geleverde zorg”; allemaal termen voor het capaciteitsprobleem in de zorg dat nu, mei 2021 opgelost moet worden. Vraag en aanbod van ziekenhuiszorg zijn totaal uit balans.

De coronacrisis heeft op een genadeloze manier de kwetsbaarheid van het Nederlandse zorgstelsel aangetoond. Het zorgpersoneel van verpleegafdelingen, operatiekamers en poliklinieken dat halsoverkop ingezet werd op IC-afdelingen en speciaal opgetuigde Covid-afdelingen zorgden ervoor dat de afdelingen waar dit extra personeel vandaan kwam stil kwamen te liggen, met als gevolg dat de reguliere zorg voor meer dan 60% stokte. De norm voor de tijd waarbinnen kritieke planbare zorg kan worden gegeven wordt ruim overschreden (NZA). Daarnaast blijven de verwijzingen van huisartsen achter en tegelijkertijd is er ook een enorme toename van de zorgvraag door de COVID-19 revalidanten.

Aan de andere kant worden we geconfronteerd met het feit dat “de rek eruit is” bij verpleging en artsen in de zorg. Zorgpersoneel loopt op de tenen met als resultaat stijging van het ziekteverzuim, waardoor de werkdruk alleen maar verder toeneemt.

De vraag is wat we aan deze problematiek moeten doen en of er lessen geleerd kunnen worden uit het verleden. Ziekenhuizen zijn door zorgverzekeraars gevraagd plannen in te dienen om het stuwmeer van inhaalzorg weg te werken. Wordt daar mee een budgettaire insteek gekozen? Wij zien het als een capaciteitsmanagementprobleem.

Na de watersnoodramp in 1953 werd een deltaplan bedacht voor Zeeland en Zuid-Holland, waarbij tussen de eilanden stormvloedkeringen werden aangelegd evenals het ophogen van dijken langs de rivieren en langs de zee. Dus een tweeledige oplossing, waarbij enerzijds de instroom werd ingekaderd en anderzijds extra ruimte werd gecreëerd. Kunnen we van deze aanpak leren?

Het doel van capaciteitsmanagement is nu niet “met minder middelen dezelfde (of hogere) kwaliteit leveren door sturing o.b.v. logistieke gegevens en integrale planning”, maar “zoveel mogelijk leveren met zo min mogelijke personele belasting, maakt niet uit wat het kost.”

Beschouwen we het inhalen van zorg als capaciteitsvraagstuk dan leert Goldratt, de grondlegger van de Theory of Constraints, ons dat de snelheid van de doorstroom van een proces en daarmee de maximale output wordt bepaald door de bottleneck (de constraint). Om de doorstroom te versnellen is het van belang dat je de bottleneck leidend maakt, alle processen daaraan ondergeschikt stelt en dat je daarna ook tracht de capaciteit van de bottleneck te vergroten. Bij deze de inhaalslag in de zorg is de maximaal te realiseren hoeveelheid zorg afhankelijk van de maximale capaciteit van de verpleegkundigen, de verpleegkundigen vormen de bottleneck: Hadden we meer verpleegkundigen, dan konden we meer zorg leveren. Maar we hebben niet zomaar meer verpleegkundigen dus is het van belang hun inzet leidend te laten zijn in het proces. Vervolgens moeten we ook iets doen om de capaciteit van de verpleegkundige zorg te vergroten. Vanuit dit punt beschouwen we wat nodig is om de doorstroom te versnellen en wat de mogelijkheden zijn om de capaciteit te vergroten.

1) Doorstroom versnellen

Paradoxaal genoeg is het van groot belang dat verpleegkundigen, nadat de dominantie van Covid-zorg in de ziekenhuizen is afgenomen, eerst de mogelijkheid krijgen om te herstellen, weer op te laden en bij te komen. Dillmann van de NVZ vindt ook dat verpleegkundigen een herstelperiode nodig hebben “Je kunt niet meteen nog een marathon lopen als je er net drie achter de rug hebt”

Dit betekent om te beginnen dat verpleegkundigen vrije dagen moeten kunnen opnemen, zonder dat ze zich hier bezwaard over voelen. Dat wil ook zeggen dat ze tijdens hun vrije dagen niet gevraagd worden om toch te komen werken, wat velen in de afgelopen periode regelmatig hebben meegemaakt. Het betekent daarnaast rust creëren door medewerkers weer de gelegenheid te geven op de eigen afdeling in het eigen team te laten werken en bovenal weer met de eigen patiëntengroep. Immers veel medewerkers zijn ingezet op andere plaatsen om andere zorg te verlenen en/of om een andere rol te vervullen in een tijdelijk systeem van taakdifferentiatie. Bovendien moet er weer tijd voor scholing en projecten komen, inherent aan het beroep. Doen we dit allemaal niet dan maken we de bottleneck alleen maar smaller, dus de doorstroom minder.

De inhaalzorg in ziekenhuizen kan het meeste leveren als ze de bottleneck centraal stelt en dus precies die zorg levert waar ze klinisch verpleegkundigen voor hebben. Dus geen ”scheefliggers” (patiënten die niet meer op specialisme van de eigen verpleegafdeling liggen), geen beddenplanning op basis van productie afspraken met de artsen, maar productie op basis van daadwerkelijke beschikbaarheid van verpleegkundigen (dus ingeroosterd zijn, en niet ziek of op vakantie zijn). Dat is hollen of stilstaan, en klinkt best wel duur, maar de zorg moet worden ingehaald en zo gaat het het snelst.

Dat de beschikbaarheid van verpleegkundigen leidend moet zijn, en niet de capaciteit van artsen en financiën (productieafspraken) is best even wennen Critici zullen zeggen: “te duur en derhalve ook maar tijdelijk houdbaar”. Ja inderdaad, maar zoals Goldratt ons voorhoudt: houdt het doel voor ogen. Het is geen financieel vraagstuk maar een vraagstuk hoe we zo snel mogelijk de inhaalzorg realiseren. Als je je in dit geval niet op de grootste ‘constraint’ of ‘bottleneck’ blijft concentreren dan weet je dat die je gaat nekken bij een andere benadering.

2) Capaciteit vergroten

Je moet ook beginnen met versneld opleiden van bestaande en nieuwe medewerkers in de zorg tot verpleegkundige, mogelijk met verkorte leerroutes of andere innovaties voor versneld structureel vergroten van de verpleegcapaciteit. Opleiden, opleiden en opleiden moet devies zijn! Een massief opleidingsplan voor extra omscholen van hbo beroepen tot verpleging zal ons weerbaar moeten maken voor een volgende pandemie. ! En dit geldt niet alleen voor de beroepsopleidingen, maar bovenal ook voor de specialistische vervolgopleidingen die nog steeds in een inservice model worden gegeven en waarbij de opleidingscapaciteit bepaald wordt door het aantal door de ziekenhuizen beschikbaar gestelde formatieplaatsen, ondanks landelijke bekostiging.

En zorg ervoor dat het verloop onder verpleegkundigen stopt door satisfiers als inspraak, zeggenschap, autonomie, scholing, ontplooiinngsmogelijkheden, carrièremogelijkheden, faciliteiten en verbetering van primaire en secundaire arbeidsvoorwaarden, zoals in het proefschrift van Y. ten Hoeve wordt beschreven.

De arbeidsmarkt is echter begrenst dus de oplossing is niet alleen meer verpleegkundigen, de arbeidsproductiviteit moet ook omhoog. Dat is een gevoelig dossier. Na het herstel en de inhaalslag zal gewerkt moeten worden aan een meer duurzame oplossing om te komen tot een meer productieve inzet van de zo schaarse klinische verpleegkundigen. En dan is er veel te leren uit de COVID-19 periode: taakherschikking, flexibilisering en functie verrijking lijken hierbij de toverwoorden.

Beschouwing

De geluiden die je hoort over de vraag hoe ziekenhuizen de inhaalzorg gaan aanpakken laten nou niet bepaald zien dat gestuurd gaat worden op basis van deze theory of constraints. De inzet van commerciële aanbieders van zorg wordt argwanend bekeken en verder wordt vooral ingezet op herverdeling van zorg. Herverdeling van zorg helpt echter alleen als je de bottleneck centraal stelt. En als Dillmann dan bijvoorbeeld spreekt over herverdeling van zorg over de regio op basis van OK wachtlijsten dan vindt er een herverdeling plaats op basis van niet-actuele constraints plaats. Ook het “Kader passende inhaalzorg MSZ” van het NZA focust sterk op prioritering op basis van zorgzwaarte en eerlijke spreiding over de regio’s van toegangstijden. Er wordt aangegeven dat rekening gehouden moet worden met de belastbaarheid  en ruimte voor herstel van zorgpersoneel, maar het lijkt een opmerking in de kantlijn te zijn. Er wordt in de voorgestelde maatregen niets mee gedaan. Ook het “Herstelplan voor de zorg”  van minister van Ark wordt de overbelaste zorgprofessional, die moet kunnen herstellen, benoemd maar niet erkend als bottleneck. Nu 91 geeft aan dat in het plan wordt voorbijgegaan aan wat verpleegkundigen en verzorgenden ècht nodig hebben en dat “productiedraaien” de boventoon voert. Het niet gebruiken van de inzichten uit de theory of constraints, wij vinden het een gemiste kans.

Net zo als bij het deltaplan stellen we een tweeledige oplossing voor: enerzijds de instroom slimmer te organiseren, anderzijds de druk verminderen door creëren van extra ruimte in de capaciteit. Het verminderen van instroom zoals we met de dijken in het deltaplan konden doen, kunnen we niet in de zorg, maar slimmer organiseren wel. Een goed voorbeeld van dit slimmer organiseren is de manier waarop het Zuyderland alvast is gestart met de inhaalzorg. Het Zuyderland kiest voor een soort fasttrack systematiek, waarbij de route om de bottleneck heen loopt. We kennen het ook van de SEH waar patiënten die in een fasttrack terecht komen worden geholpen zonder een arts te zien (de bottleneck op de SEH). In het Zuyderland is een fasttrack route ingericht waarbij geopereerde patiënten van de recovery rechtstreeks naar huis gaan. Het betekent dat er geen opname plaatsvindt op de dagverpleging dus dat er een kleiner beroep gedaan wordt op de verpleegkundigen (bottleneck).

Deze systematiek geeft veel lucht in het systeem omdat veel wachtende patiënten kunnen worden geholpen die, als deze zorg alleen geprioriteerd zou worden op urgentie, achteraan zouden komen. De totale doorloopsnelheid vergroot als je de fasttrack systematiek gebruikt. Het meest drastisch natuurlijk voor die mensen die relatief eenvoudige zorg nodig hebben. Doordat zorg wordt geleverd die om de bottleneck heen wordt geleid, wordt de capaciteit vergroot. En daarmee wordt de doorstroomsnelheid van de andere zorg in de inhaalslag ook vergroot.

Kortom Leer van Goldratt en focus nu primair op de verpleegkundige capaciteit.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 23 juni vindt het congres over Voldoende plek voor de juiste reguliere ziekenhuizorg plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over uitstelzorg en het weer opstarten van de reguliere ziekenhuiszorg. Wij kijken hierbij ook naar andere landen en 4 internationale sprekers delen hun ervaring en mening. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Niet de verzekeraar maar de burger in de hoofdrol van regionale regie.

Bespreking: “Regiovisie Twente beter” (gepresenteerd op 14 januari 2021), in een bredere context. 

Door Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg en Mark-Erik Nota, ziekenhuisconsultant en ondernemer.

Inleiding
Er vindt momenteel een herschikking plaats in het zorglandschap voortvloeiend uit de de-juiste-zorg-op-de juiste-plaats beweging. Overal in het land worden daartoe regiovisies ontwikkeld. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) claimt hierin een regierol voor de twee grootste zorgverzekeraars van een regio en wil daarmee de verantwoordelijkheid nemen voor de basisinfrastructuur. ZN stelt: “draaiboek voor dit alles zijn de regiobeelden, die de zorgverzekeraars recentelijk hebben opgesteld.” 

In de discussienota Zorg voor de toekomst onderstreept het ministerie van VWS het belang van het regionaal organiseren van de zorg. Tegelijkertijd is zij ongerust over het gebrek aan (regionale) regie in relatie tot vernieuwingen in de zorg. In onze beschouwing gaan we in op het gebrek aan regie in de regio, de rol van de zorgverzekeraars in dit proces en de vraag hoe de regie regionaal te versterken. We zoomen eerst kort in op de inhoud van de regiovisie Twente en verbinden dit vervolgens met de praktijkervaringen van de adviseurs van Heelmeesterz in Drenthe en de Achterhoek.

Regiovisie Twente
De regiovisie van Twente is gebaseerd op het door zorgaanbieders, gemeenten,  en zorgverzekeraars gedeelde regiobeeld. Het regiobeeld beschrijft de verwachte verandering in zorgvraag over een periode van 10 jaar, waarbij de impact van relevante trends zo veel mogelijk wordt gekwantificeerd. Zorgverzekeraar Menzis heeft het beeld opgesteld op basis van eigen informatie en op basis van input van gemeenten en zorgaanbieders. De regio visie beoogd antwoord te geven op de vraag wat, gegeven het regiobeeld, nodig is om de zorg in 2030 zo te kunnen leveren dat deze betaalbaar blijft en tegelijkertijd bijdraagt aan meer kwaliteit van leven voor en door de Twentenaar.

De regiovisie stelt dat er een urgente behoefte is om samen te gaan werken vanuit een gedeelde visie: “als we door gaan op de oude voet, lopen we vast.” De regiovisie is opgebouwd vanuit een aantal doelgroepen, met een aantal interventies en een regiobrede proactieve aanpak van de realisatie van de randvoorwaarden (zie figuur 1).

Figuur 1: Regiovisie Twente beter

Mitsen en maren over de regie in deze visie 
Deze regiovisie heeft de ambitie om zorg te verschuiven tussen de aanbieders, teneinde de zorg echt rondom de burger te organiseren. Dit vraagt zowel een stevige inbreng van burgers als regie in de regio.

In het regiobeeld staat dat de burgers in de regio Twente minder zelfredzaam zijn dan gemiddeld in Nederland. In de regiovisie wordt desalniettemin ingezet op de omslag van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag, zelfmanagement en burgerparticipatie. Allemaal goede zaken maar wel wrang dat, pas nu de zorg dreigt vast te lopen, wordt uitgegaan van de kracht van de burger. Wilja Staring van Menzis stelt dat de “verantwoordelijkheid voor betaalbare zorg in Twente voor een groot deel bij inwoners zelf ligt”. Ook hier krijgt de burger de bal toegespeeld op het moment dat het moeilijk wordt. 

Opvallend is dat de regiovisie het geloof in de kracht van de burger nog niet uitstraalt. Er staat dat burgers en patiënten een gelijkwaardige positie wordt gegeven, dit is een contradictio in terminis. Op het moment dat de ene partij de andere partij een positie ‘geeft’ is er al sprake van ongelijkwaardigheid.

De inhoud van de regiovisie sluit aan bij het gedachtengoed achter de-juiste-zorg-op-de juiste-plaats beweging, maar sluit tegelijkertijd aan bij de status quo van het bestaande zorglandschap. De regiovisie adresseert dit spanningsveld, wat ligt tussen innovatie en bestendiging, door “bestuurlijk leiderschap” te benoemen tot “sleutel van vernieuwing”. Het idee is dat “vaker vanuit regionaal belang durven denken en niet primair uit belang van de eigen organisatie” gerealiseerd wordt als bestuurders uit de zorgregio periodiek bij elkaar komen. Echter, “vrijwel iedereen ervaart belemmeringen bij het maken van regionale afspraken op basis van het regiobeeld”, aldus de overheid in de discussienota ‘Zorg voor de Toekomst’. Logisch, want het is ingewikkeld om je eigen belang uit te schakelen als je er wel op wordt afgerekend. 

Wij denken dat een roep om eigen-belang-overstijgend leiderschap, zonder hier verder handen en voeten aan te geven, zal stranden in goede bedoelingen en niet bestand is tegen het stevige regievraagstuk wat impliciet voortkomt uit de-juiste-zorg-op-de-juiste-plaats filosofie.

Praktijk uit andere regio’s: Drenthe en de Achterhoek
In zowel Drenthe als de Achterhoek hebben ziekhuisbestuurders keuzes gelanceerd om de dubbele bezetting over de locaties van het schaarse (acute) zorgpersoneel, dat 24/7 nodig is, op te lossen. Regio Drenthe (Treant) wilde twee geboortezorglocaties sluiten en in de Achterhoek wilden de Santiz-ziekenhuizen in Winterswijk en Doetinchem de functies over de twee locaties verdelen. In beide gevallen pakten de ziekenhuisbestuurders de regie en stemden af met de zorgverzekeraars, voelden de medische staven zich buiten spel gezet en beschouwden de burgers het als een ondemocratisch proces. De burgers wilden zorg dichtbij, vooral voor acute situaties.

De burgers in de Achterhoek organiseerden zich in de ’Stichting Behoud SKB’, een brede en stevige volksbeweging die haar positie stelselmatig opeiste. Ze hebben, met succes, oppositie gevoerd tegen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht van het ziekenhuis. In Drenthe waren het vooral enkele politieke partijen die (in verkiezingstijd) losse acties organiseerden. Zo is bijvoorbeeld de toegang tot één van de ziekenhuislocaties geblokkeerd.De persaandacht die dit in beide gevallen genereerde focuste zich voornamelijk op de bezwaren uit de bevolking. De conflicten liepen zo hoog op dat de Inspectie (IGJ), het ministerie van VWS, de minister en de Tweede Kamer er aan te pas moesten komen. De ministers gaven aan: “wij gaan er niet over”. Uiteindelijk werd de oplossing gevonden in een op instigatie van de Tweede Kamer opgelegd Hollands poldermodel. Ziekenhuizen, zorgverzekeraars, gemeenten en overige partijen uit de zorgketens werden gesommeerd in groepsoverleg tot een oplossing te komen. Een neveneffect hiervan was dat de ziekenhuisbestuurders de facto uit positie werden gehaald. De toenmalige ziekenhuisbestuurders zijn in beide casuïstieken gewisseld. In de Achterhoek heeft de burgerbeweging haar zin gekregen, en zijn de ziekenhuizen gedefuseerd. In Drenthe is het plan van het ziekenhuis doorgevoerd en zijn de twee beoogde geboortelocaties gesloten.

In deze praktijksituaties kon het regievraagstuk niet in de regio worden opgelost en werd het na een impasse naar landelijk niveau getild. Wat opvalt is dat vooral de Inspectie (IGJ) het instrumentarium lijkt te hebben om conflicten boven belangentegenstelling tussen partijen uit te tillen. Zij constateert in conflictsituaties dat een (potentieel) onveilige situatie voor de patiënt wordt veroorzaakt en daarmee staat opeens weer de patiënt/de burger centraal. 

Beschouwing
Zowel de regiovisie van Twente als de regiovraagstukken in Drenthe en de Achterhoek laten zien dat het invullen van een regierol in de regio cruciaal is. Het ministerie van VWS onderstreept dit en heeft daar zorg over. In de veelheid van deeloplossingen die in de discussienota ‘Zorg voor de Toekomst’ worden benoemd is het opvallend dat het regievraagstuk niet wordt hertaald naar het vraagstuk wie het beste de belangen van de burger in deze behartigt.

Ook in de politiek wordt het regionaal organiseren van de zorg breed onderschreven. Over de rol van de zorgverzekeraars hierbij verschillen de meningen. In verkiezingsprogramma’sis te zien dat een aantal partijen de rol van de verzekeraar willen terug dringen.

Op zich vertegenwoordigen de zorgverzekeraars inderdaad vaak de verzekerden en daarmee de burger van de regio. Probleem is dat zij tegelijkertijd verantwoordelijkheid dragen voor kosten en kwaliteit van zorg en voor belangenbehartiging van verzekerden (burgers). De zorgverzekeraar heeft baat bij minder kosten voor een basale basisinfrastructuur in de regio en zet haar rol als behartiger van belangen van verzekerden onder druk. De regierol voor de zorgverzekeraars kan alleen worden ingevuld als er ontvlechting van de rollen wordt gerealiseerd. Het laat zich echter raden dat, na ontvlechting van geld en kwaliteit, de positie, als ‘belangenbehartiger van verzekerden’, sterk zal hebben ingeboet. 

Toch blijft er een regie vraagstuk: de vraag is wie er bij conflicten van enige omvang, die niet vanzelf op te lossen zijn, het mandaat als regisseur moet hebben? In Drenthe en de Achterhoek zagen we dat het regievraagstuk bij gebrek aan doorzettingsmacht van een regisseur in de regio, arbitrage werd opgetild naar landelijk niveau. Om regionale samenwerking effectief te laten zijn zien wij er meer in om regie, doorzettingsmacht en arbitrage, die soms nodig is, in de regio te beleggen: met kennis van de zorgmarkt voor de regionale bevolking lijkt ons dat een zinvolle innovatie. We gaan er hierbij vanuit dat de belangen van alle actoren legitiem zijn maar in een democratie past geen doorzettingsmacht bij een van de belanghebbenden.




Wij stellen voor één onafhankelijk orgaan mandaat te geven als er meer doorzettingsmacht nodig is dan de het samenwerkingsverband zelf kan generen. Het orgaan zal, wanneer zij wordt gevraagd door één of meerdere partijen in het samenwerkingsverband een bindend advies uitbrengen op basis van groepsmediation. Dit zal partijen motiveren situaties zelf op te lossen en niet alle touwtjes uit handen te geven, omdat anders de eigen regelcapaciteit afneemt. Bij deze vorm van mediation is het cruciaal dat het burgerbelang bij een dergelijke arbitrage altijd aan tafel zit. Hiermee komt de burger in zijn kracht, neemt regionale regie toe en gaat regiovisie daadwerkelijk bijdragen aan vernieuwing. De juiste regie (met inbreng van de burger, zonder doorzettingsmacht van een van de belanghebbenden), komt hiermee op de juiste plaats (in de regio).

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!