Guus Schrijvers

Door Robert Mouton.

Eens in de zoveel jaar wordt op basis van onbewezen premisses gesteld dat de zorg niet effectief genoeg is: er wordt te veel gedaan dat te weinig of geen effect sorteert.  De titels waaronder men dat doet verschillen, nu is “passende zorg” in zwang. Een onbewezen premisse, omdat alleen achteraf kan worden vastgesteld of een behandeling al dan niet effectief is. Dit soort stellingen komt dan ook niet van de medici, die heus wel inzien dat lang niet alles wat ze tevoren voorschrijven effect zal sorteren, maar ja, dat is de praktijk: je neemt het zekere voor het onzekere. Nee, het zijn bureaucraten, ambtenaren en nu ook politici die passende zorg propageren.

Dreiging met dienstverband is niet terecht

Niks nieuws, dat gebeurt al sinds de jaren zestig toen kostenbeheersing op de agenda kwam. Prima, natuurlijk, maar is het niet een lege huls? Nee, het is nu nog erger: er zit een dreigement onder, een resultaatverplichting zonder beschrijving van het resultaat en een dreiging  om tot loondienstverplichting over te gaan als deze passende(r) zorg over twee jaar niet wordt bereikt. De onbewezen premisse is ook gerelateerd aan een niet uitgesproken maar wel gehanteerde veronderstelling: men (de dokter) handelt om volume te maken, om geld te verdienen.

Nu weten ook bureaucraten niet hoe het moet, de Rekenkamer heeft ze al afgestraft  en onlangs is daarom bij het ZorgInstituut weer eens een nieuwe poging ondernomen om met inbreng van gerenommeerde artsen aan een nieuw programma te gaan werken. Die weten dus ook nog niet hoe dit moet. Overigens gaf de WRR onlangs al aan dat passende zorg het antwoord niet is voor de toekomst en dat keuzen gemaakt moeten worden.

Alleen maar negativiteit naar artsen

Het grote nadeel van deze dynamiek is dat de wens tot verbetering negatief wordt ingestoken. Het gebrek aan de eerder genoemde premisse duidt op een impliciete beschuldiging van artsen, hun wetenschappelijke verenigingen, hun opleidingen en hun algehele mores: dat ze voor de betaalbaarheid van zorg geen oog hebben en wel voor de eigen portemonnee. Of dit wetenschappelijk onderzocht is valt te betwijfelen en eerlijk gezegd, als ik  (of de bureaucraat of de politicus), in het ziekenhuis beland is dat voor mij als patiënt ook niet het eerste waarvan ik verwacht dat op gelet wordt. Natuurlijk: onzinnige zorg en ongepaste zorg is iedereen op tegen, maar is het niet holle retoriek?

Financiële prikkels bestaan altijd

Dan de koppeling die het Coalitieakkoord legt (p.35) tussen financiële prikkels, passende zorg en loondienst. Waar komt dit vandaan? En hoe liggen deze relaties? Ik kan er eerlijk gezegd geen touw aan vast knopen: prikkels zijn er altijd, passende zorg is zoals hierboven aangeduid op zijn minst controversieel en de afhankelijkheid van beiden met het loondienstdossier gaat mijn pet te boven: zou het werkelijk zo zijn dat de consequenties van het “vrije beroep” aan de ene kant en die van “het in loondienst” werken aan de andere kant er voor zouden zorgen dat de zorg passender wordt? Graag zou ik de modellering of scenario-analyse in deze willen zien. Daarbij verwijs ik vast naar de overzichten van de specialistenvereniging over de verschillen in inkomen.

De samenwerking in de regio is zoek

Al met al wekt zo’n zinnetje in het Coalitieakkoord dus wrevel en negatieve energie op. Of dachten politici dat een instituut zo even de spreekkamer in kon duiken en voor kon schrijven hoe de arts zich moet gedragen? Daar is echt meer voor nodig. Om over zijn eed en het vertrouwen tussen de arts en de patiënt nog maar te zwijgen.

Al dit wapengekletter leidt af van een onderwerp dat nauwelijks in het Coalitieakkoord voorkomt: de samenwerking in de regio. Wel wordt nu de Nza gevraagd regiobeelden te maken (een vreemde zet, er wordt immers al veel aan gedaan door andere partijen).

Samenwerking is een middel voor vier gezondheidsdoelen

Regionale samenwerking kent tenminste vier doelen: (1) innovaties in de ketensamenwerking vereist afspraken tussen eerste lijn, ziekenhuizen, ouderenzorg en geestelijke gezondheidszorg (2) de acute zorg vereist duurzame organisatie binnen de ROAZ-regio’s (3) regionale overstapbureaus voor professionals die over willen stappen vereisen regionale samenwerking, ook met onderwijsinstellingen en (4) werken met regionale budgetten voor acute zorg en kostenbeheersing van instellingen vereisen regionale afspraken.  De inbreng van patiënten en burgers bij het maken van regiobeelden is nog onderbelicht.

Marktwerking mag niet gewoon doorgaan

En dan de marktwerking: iedereen heeft het er over, tot aan de premier en de kersverse minister van VWS aan toe. Ondertussen gaat het contracteerbeleid (markt tussen aanbieders en verzekeraars), de polisvergelijkingsbusiness (markt tussen burger en verzekeraar) en de zorgmarkt (markt tussen zorgaanbieders en patiënten) gewoon door en kan van een nieuw élan in de zorg nog niet gesproken worden: Rutte IV heeft op voorhand in ieder geval niets te bieden.

Tenslotte: wees praktisch en niet alleen ideologisch en zoek geen strijd

Twee dingen moeten nog wel gezegd worden: het heet een Coalitieakkoord, dat is geen regeerakkoord. En de minister van VWS heeft het allemaal niet opgeschreven. Tot slot: politiek draait om ideeën en ideologie. Maar laat de politiek ook praktisch zijn en niet meegaan in hetzes en eenzijdig ingestoken rapporten van instanties die mijlenver van de praktijk staan en die weerstand opleveren. Weerstand die kan omslaan in een strijd met enkel verliezers.

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar Public Health bij het Julius Centrum van het UMC Utrecht.

 In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief  verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat Guus Schrijvers in die rol zou doen aan de totstandkoming en toetsing van beleid komt hier aan de orde. Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon zet hij regionale samenwerking hoog op de beleidsagenda.

Agendapunt 1 Het gaat om samenwerking tussen sectoren

Samenwerking tussen zorgprofessionals betreft informatie-uitwisseling, overleg over verschillende opties en besluitvorming tussen personen die elk verantwoordelijk zijn voor een deel van het zorgproces. Bij arbeidsdeling bestaat een noodzaak tot samenwerking.  Afstemming is een taak van de ontwerpers van arbeidsdeling, zorgpaden, beslisbomen en communicatiemiddelen.  Coördinatie is leiding geven aan personen met verantwoordelijkheid voor een deel van het zorgproces.

Kortom, wie over samenwerking in de zorg spreekt of schrijft, heeft het tegelijk over arbeidsdeling, afstemming en coördinatie. Dit geldt ook voor een regering die in de periode 2022 – 2026 regionale samenwerking wil stimuleren. Die zal zich ook moeten uitspreken over arbeidsdeling (tussen bijvoorbeeld preventie en curatie; zorg en sociaal domein, eerste lijn en ziekenhuis), afstemming (van bijvoorbeeld digitale communicatie tussen aanbieders)  en coördinatie (wie of welk gremium overlegt met wie en heeft doorzettingsmacht?).  Als bewindspersoon zou ik de samenwerking tussen sectoren prioriteren. Want binnen sectoren (zoals het sociale domein, de eerste lijn, de medisch specialistische zorg, de ggz) bestaat al samenwerking. Het gaat erom de arbeidsdeling, coördinatie, afstemming en samenwerking tussen bijvoorbeeld ggz en sociaal domein, preventie en curatie, eerste lijn en ziekenhuizen te versterken.  Binnen 100 dagen staat deze samenwerking op de beleidsagenda van VWS. 

Agendapunt 2. Stel continuïteit van zorg centraal en zie samenwerking als middel daartoe

Samenwerking is een middel dat leidt tot het bereiken van gezondheidsdoelen. Deze oorzaak-gevolgrelatie komt hieronder specifieker aan bod: samenwerking leidt tot meer continuïteit van zorg. Continuïteit van zorg bevordert de gezondheid van de patiënt en is een aanvulling op de zes kwaliteitskenmerken  die het Amerikaanse Institute of Medicine in 2001 introduceerde: veiligheid, persoonsgerichtheid, effectiviteit, doelmatigheid, tijdigheid en zonder selectie op persoonskenmerken als inkomen, geslacht, leeftijd en ras. Haggerty    onderscheidt enkele vormen van continuïteit, die ik uitbreidde met een vierde vorm:

Persoonlijke continuïteit

Persoonlijke continuïteit houdt in dat een patiënt slechts met één contactpersoon van een multidisciplinair team te maken heeft. Bij de inspectie Gezondheidszorg en Jeugd  heet zo’n professional de hoofdbehandelaar en regiebehandelaar die coördineert.  In het beleid komen tevens de termen regieverpleegkundige  en case manager voor.  De ervaring leert dat juist voor patiënten persoonlijke continuïteit van grote betekenis is. 

Continuïteit in professioneel beleid

De tweede vorm  is continuïteit in professioneel beleid. Een voorbeeld ter verduidelijking van dit begrip is het volgende. Een gezin heeft tal van problemen: vader heeft obesitas, depressieve klachten en is werkloos; moeder is overwerkt en slaat kinderen en man, en hun kind heeft driftbuien en wellicht ADHD. Van belang in deze casus is dat er professionele, simultane en gevolgtijdelijke continuïteit bestaat. Het kan niet zo zijn dat elk teamlid autonoom één aspect oppakt.

Continuïteit in informatie

De derde vorm betreft de continuïteit in informatie. Daarvan is bijvoorbeeld sprake indien een patiënt van een huisarts overgaat naar een  arts in  tweede lijn. Informatie over het traject bij de huisarts hoort dan ter beschikking te komen bij de nieuwe behandelaar. Deze continuïteit staat ook bekend onder de naam hergebruik van informatie. 

Logistieke continuïteit

De vierde en laatste vorm is de logistieke continuïteit. Het kan niet zo zijn dat de overgang van een patiënt van de ene naar de andere zorgprofessional gepaard gaat met een wachttijd van enkele maanden. 

De nieuwe bewindspersoon bevordert continuïteit van zorg door aan te sluiten bij bestaande netwerken en gremia die daarop gericht zijn. Dat houdt in dat er geen nieuwe bestuurlijke gremia bij wet worden ingesteld of bestaande  anders worden ingevuld. Wel is het verstandig om de bestaande gremia extra bevoegdheden en financiële middelen  te bieden. Een eerder artikel in de Nieuwsbrief ging hierop reeds uitgebreid in.

Agendapunt 3  Bevorder gemeenschappelijke verzorgingsgebieden en sector overstijgende richtlijnen

Op grond van een uitgebreide literatuurstudie onderscheiden Butt en collega’s  drie kenmerken van samenwerking, die ik graag overneem:

1. Basiscondities: Zijn professionals intrinsiek gemotiveerd tot samenwerking, collegiale relaties, onderlinge afhankelijkheid en leiderschap binnen de samenwerking? 

2. Organisatorische factoren: is er voldoende ondersteuning voor de samenwerking op het terrein van bijvoorbeeld (digitaal) berichtenverkeer, terminologie, bekostiging, secretariaat en gemeenschappelijke richtlijnen?

3. Maatschappelijke factoren zoals status- en inkomensverschillen tussen samenwerkende professionals, bestaande eigen beroepsregulering en verkeerde financiële prikkels.

Het overheidsbeleid heeft vooral aangrijpingspunten op de organisatorische factoren. De intrinsieke motivatie tot samenwerking   is meestal wel aanwezig, zo leert mijn eigen carrière in tal van samenwerkingsprojecten. De samenwerking wordt gefrustreerd door de afwezigheid van gunstige organisatorische factoren zoals een gemeenschappelijk verzorgingsgebied, waarover Van der Velpen en Schrijvers al eerder publiceerden.  Verder zijn multidisciplinaire, intersectorale kwaliteitsstandaarden een hulpmiddel om samenwerking te versterken. Tenslotte ook bekostiging van de samenwerking stimuleert deze. Op dat laatste komt ik nog uitgebreid terug.  

De derde groep kenmerken (maatschappelijke factoren  zoals status- en inkomensverschillen tussen zorgprofessionals) zijn moeilijk in een periode van vier jaar te verkleinen.  Het aanpakken hiervan door de regering, bijvoorbeeld door een dienstverband voor alle medisch specialisten, zoals beoogd in het coalitie-akkoord van 15 december,   leidt af van het andere beleidsdoel samenwerking tussen sectoren.

Agendapunt 4 Populatie bekostiging stimuleert samenwerking

Sinds 2006, bij de invoering van de Zorgverzekeringswet, komt marktwerking in de plaats van samenwerking. Sindsdien staat de prijs en hoeveelheid van het te leveren product centraal. Deze  laatste wordt gemeten in aantal minuten, aantal consulten of aantal verrichtingen. Deze bekostiging heet in vakjargon P (=product) x Q (=Quantity) bekostiging. De P en de Q komen tot stand door onderhandeling tussen  de betaler (zorgverzekeraar of gemeente) enerzijds en  professionals en hun instellingen anderzijds.  Daarbij is samenwerking tussen aanbieders niet aan de orde. Integendeel, die heet bij marktwerking al gauw kartelvorming of monopolisering.

Het is mogelijk het P X Q model te vervangen door populatie-bekostiging. Huisartsen kennen dit model in de vorm van een inschrijftarief per patiënt.  Zorgverzekeraars  kennen het  ook: zij ontvangen op basis van kenmerken van hun verzekerdenbestand een uitkering uit het Zorgverzekeringsfonds. Grote zorgaanbieders in het buitenland kennen deze bekostiging eveneens, zo blijkt uit de recente dissertatie[1] van Cattel, die nog niet op het internet staat. .  Zij  pleit ervoor  om deze bekostiging  in Nederland toe te passen  bij grote zorgaanbieders in combinatie met gerichte  uitkomstbekostiging. Het is ook toe te passen voor een groep kleinere zorgaanbieders die regionaal samenwerken. Uit de studie van Cattel  blijkt dat deze bekostiging leidt tot meer samenwerking,  betere betaalbaarheid en hogere kwaliteit van zorg.  Dit sluit aan op de literatuurstudies waarop mijn boek uit 2014 Zorginnovatie volgens het Cappuccinomodel is gebaseerd.  

Als bewindspersoon zou ik als eerste populatie-bekostiging introduceren in de ouderenzorg (via de zorgkantoren) en in de spoedzorg (via de Regionale Overleg Acute Zorgketen).  Beide gremia hebben een eigen verzorgingsgebied. De meeste inwoners van een regio maken gebruiken van spoedzorg en ouderenzorg  in de eigen regio. Van belang hierbij is, dat er slechts één zorgverzekeraar  per regio functioneert en alle andere deze ene volgen.  

Agendapunt 5 Betaal collectieve preventie en individuele interventies in samenhang

Gemeenten bepalen meestal selectieve preventie, bijvoorbeeld het opsporen van kinderen met opgroei- en opvoedproblemen via de consulten van de jeugdgezondheidszorg. Als deze problemen zich voordoen bij een kind, is het  thans moeilijk om vroegtijdige interventies te verlenen. Individuele hulpverlening zit veelal niet in het takenpakket van de jeugdverpleegkundige. WMO-consulenten en huisartsen hebben veelal geen tijd voor dergelijke individuele preventie. Deze kloof tussen collectieve en individuele preventie bestaat niet alleen bij  de allerkleinsten maar ook bij preventie van overgewicht entabaksgebruik bij volwassenen en  bij valpreventie van ouderen. Over de noodzakelijk samenwerking op dit terrein tussen GGD’s en huisartsen   publiceerde de Nieuwsbrief reeds eerder.  

Agendapunt 6. Geef nieuwe beroepen meer kansen

Na de Tweede Wereldoorlog brak de arbeidsdeling door in de gezondheidszorg. In het medisch beroep ontstonden vele specialismen. Ook binnen de verpleging groeide het aantal specialisaties zoals  verpleegkundig specialisten met meestal een academische opleiding. De verdergaande arbeidsdeling  leidde in de jaren zestig van de vorige eeuw tot een brede  tegenbeweging bij huisartsen: er kwamen hometeams en gezondheidscentra. In de  jaren negentig kwamen tal van transmurale zorgvormen tot stand.  In de ouderenzorg gingen verzorgenden en verpleegkundigen nauw samenwerken en werd ketenzorg een gangbaar begrip. Ook kwamen er nieuwe generalistische beroepen op naast die van de huisarts als generalist. De regelgeving voor kwaliteit en bekostiging koppelt nog te vaak bepaalde verrichtingen zoals voorschrijven van medicatie aan specifieke bestaande  beroepen en niet aan competenties.. Dit blokkeert nieuwe vormen van samenwerking.  Als bewindspersoon zou ik mensen met een bewezen goed functionerend nieuw beroep meer kansen bieden binnen specifieke samenwerkingsverbanden.

Agendapunt 7. Onderscheid aan samenwerking: gemeenschappelijke toegang, hergebruik van informatie, de uitvoering van verrichtingen en nazorg  

In Nederland bestaan borstkankercentra die zowel diagnostiek, verrichtingen en nazorg bieden. Zij laten zich voorstaan op multidisciplinariteit en het bieden van een totaal pakket. Ik betwijfel of dit de juiste aanpak is. Wellicht is het beter de diagnostiek  te leggen bij huisarts en streekziekenhuis. Het borstkankercentrum kan hun informatie hergebruiken en aanvullen. De operatieve verrichtingen vinden in het genoemde centrum plaats, maar chemokuren kunnen tegenwoordig ook thuis worden aangeboden. Radiotherapie vindt meestal plaats in weer een ander centrum. Met dit voorbeeld wordt duidelijk, dat samenwerking en integratie ook te ver kunnen gaan. Het gaat bij zorgverlening aan een groep identieke patiënten meer om een  programma dat de patiënte carrière  volgt en niet om geografische concentratie van alle dienstverlening in een expertise centrum.  De kennis moet reizen via het internet en niet de patiënt  naar het expertisecentrum.  De kwaliteitsstandaard Spoedzorgketen geeft een goed voorbeeld hoe per fase van de hulpverlening andere kwaliteitsnormen en samenwerkingsverbanden  gelden.  

Agendapunt 8. Werk ook samen met patiënten

Stel dat bij een patiënt meer dan één optie mogelijk is. Meestal bestaan er minimaal twee opties: wel behandelen of niet-behandelen.  Het beste is deze vorm te geven met behulp van het gespreksmodel voor Shared Decision Making (SDM) van Elwyn en collega’s en weer later uitgewerkt door andere Hargraves en anderen . Veel samenwerking  tussen professionals betreft het selecteren van de meest geschikte behandeloptie voor een patiënt.  Dit is bijvoorbeeld een belangrijke taak voor een MDO ofwel een Multi Disciplinaire Overleg.  Prima zo’n teamvergadering, maar ik mis de inbreng van de patiënt.

 Agendapunt 9. Monitoren  in-, door- en uitstroom van patiënten binnen het samenwerkingsverband.   

Zorgverzekeraars registreren met behulp van hun registratie Vektis  wachttijden per regio en per patiëntengroep . Het Trimbos instituut  presenteert jaarlijks statistische gegevens over de verschuiving van residentiële zorg naar ambulante zorg^.  . Het CBS en het Sociaal Cultureel Planbureau verzamelen weer andere data. Wat ontbreekt in ons land is een jaarlijkse invulling van de in-, door- en uitstroom van cliënten/patiënten  zowel op nationaal als op regionaal niveau.

Deze monitoring is van belang voor de agendasetting ofwel sturing van de professionele samenwerking. Dat kan ten eerste gebeuren via casuïstiekbesprekingen van gezamenlijke zorgprofessionals en hulpverlening van verschillende sectoren: Vond de in-, door- en uitstroom van een specifieke patiënt op de juiste wijze plaats? En als dat het geval is, wat waren bevorderende en belemmerde factoren? En als dat niet het geval is, wat waren daarvoor casus-specifieke oorzaken en wat waren systeemoorzaken zoals onderfinanciering, niet gekoppelde IT-systemen en beleidsbotsingen van instellingsbesturen?

De tweede vorm van agenda-setting  zijn kwantitatieve analyses door professionals.  De bestaande registraties  bieden interessante, regionale  statistische verschillen in wachttijden en aantallen consulten. Helaas  bieden deze systemen zelden kansen voor eigen reflectie van professionals over hun samenwerking. Ze bieden geen decision support aan bestaande samenwerkingsverbanden over in-, door- en uitstroom van hun cliënten.

Tenslotte

Tot zover de hoofdpunten voor de agenda van het beleidsterrein  regionale samenwerking. Gedreven door  het gezondheidsbelang van Nederlandse burgers en patiënten en de arbeidsvreugde van  zorgprofessionals heb ik deze opgesteld.

---

door Martien Bouwmans.

In alle partijprogramma’s, behalve die van de VVD, staat dat de productieprikkel uit het stelsel moet en het loondienstverband van medisch specialisten geregeld moet worden. Dat belooft wat in de kabinetsformatie. Overigens vinden ze dat al vele jaren, zelfs decennia. Maar het is nooit gelukt: het verzet is groot.

Huisarts Danka Stuijver beschreef recent in een column in de Volkskrant dat  de ‘perverse productieprikkel’ bij de vrijgevestigde medisch specialisten niet zozeer het probleem is. Een loondienstverband lost dat niet op. Dat valt te bezien. Ook in de afgelopen kabinetsperiode heeft de regering geprobeerd het loondienstverband van medisch specialisten te regelen. Met een flinke zak geld werd de specialisten een worst voorgehouden. Tevergeefs, slechts 6 procent heeft de overstap naar loondienstverband gemaakt. Dat heeft vele miljoenen gekost. Kennelijk hechten de specialisten aan vrije vestiging toch een groot belang.

Van de regen in de drup

Inmiddels zijn binnen ziekenhuizen medisch specialistische bedrijven opgericht. Kleine bedrijfjes binnen het ziekenhuisbedrijf, met eigen personeel, administratie en vergaderingen, en een eigen cliëntenraad. Het ziekenhuisbestuur is erdoor van de regen in de drup geraakt.

‘De overheid wil meer controle’, denkt Stuijver, ‘dokters in loondienst zijn makkelijker te sturen’ en ‘dat strookt niet met de eveneens beleden wens dat professionals meer autonomie moeten krijgen’. Dat is maar de vraag. Het zou overigens vooral voor het ziekenhuisbestuur veel handiger zijn om de organisatie te leiden en ontwikkelen als bestuur van  een stabiele en coherente ziekenhuisorganisatie in plaats van een bedrijfsverzamelgebouw.

Kleine ondernemers

‘Ook huisartsen, verloskundigen of fysiotherapeuten zijn zorgondernemers, dus waarom zouden medisch specialisten dat niet mogen zijn?’, stelt Stuijver. Goede vraag. Maar daar gaat de vraag aan vooraf waarom een huisarts of fysiotherapeut als ‘ondernemer’ opereert? Is dat zo logisch? Veel hulpverleners in de eerstelijnszorg zijn nu kleine ondernemer. Ze hebben – soms letterlijk – een eigen winkel.

Wat zijn de voordelen van organisatie van onze gezondheidszorg via kleine ondernemers? Een kleine ondernemer is niet per se op samenwerking uit met anderen; hij geeft niet makkelijk taken en omzet uit handen aan anderen, ook al zou dat doelmatiger zijn. De kleine ondernemer gaat in eerste instantie voor eigen omzet, hij verkoopt zijn producten. Veelal wordt betaald per verrichting, per uur of per zitting. Want hoe zou je kleine ondernemers anders moeten betalen? Houdt hij aan het eind van het jaar wat over, heeft hij meer geproduceerd dan verwacht,  dan steekt hij dat in eigen zak. Over productieprikkels gesproken.

Het bevordert de samenhang in de zorg niet als zorgverzekeraars allemaal kleine ondernemers moeten contracteren. Ze contracteren nu jaarlijks vele tienduizenden. Vervolgens moet er van alles ondernomen worden om hen tot samenwerking in de eerstelijnszorg aan te zetten. Want dat gaat niet vanzelf; er is geen gezamenlijk belang. Zou het niet handiger zijn als zij als teams in een eerstelijnszorginstelling zouden werken rond de patiënten, in plaats van allemaal als individuele, kleine ondernemers?

Tegen marktwerking?

Huisartsen en andere individuele hulpverleners in de eerstelijnszorg verklaren zich doorgaans fel tegenstander van marktwerking in de zorg. Vaak is niet zo heel helder waartegen men dan is. Meestal gaat het om de zorgverzekeraars. Om spraakverwarring te voorkomen, is het belangrijk dat te verhelderen. Want opvallend genoeg wordt de vrije markt van kleine ondernemers in de zorg, zelden ter discussie gesteld. Het is blijkbaar vanzelfsprekend dat een huisarts of apotheker zich vrij moet kunnen vestigen in een wijk, of hun zorg nu nodig is of niet. Hier mag de markt van vraag en aanbod zijn werk doen. Maar de marktwerking van de kleine ondernemers belemmert zo wel samenwerking in de zorg. Er ontstaat van nature domeinstrijd en  gebrek aan samenhang in de zorg.

Randvoorwaarde voor autonomie

Je zou het eens andersom kunnen bekijken. Zou in de eerstelijnszorg samenwerken in een team binnen een organisatie geen randvoorwaarde moeten zijn voor het verkrijgen van meer professionele autonomie voor individuele hulpverleners? Ook in de eerstelijnszorg is de productiegedreven bekostiging een sta-in-de-weg om daadwerkelijk meer autonomie te geven. Zorgverzekeraars willen die autonomie in beginsel best ruimte geven. Maar méér ruimte en financiële middelen voor individuele hulpverleners nodigen nu bijna altijd uit tot méér productie.

Méér over productieprikkels in de zorg (en hoe die weg te nemen) in het boek van Martien Bouwmans: Het zorgstelsel ontrafeld.

Nu in de boekhandel, maar ook te bestellen via:

https://www.deutrechtseboekenbar.nl/product/pre-order-het-zorgstelsel-ontrafeld-martien-bouwmans/

BSL Shop | Het zorgstelsel ontrafeld

Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie op 7 april 2021 met de titel “Ondernemerschap en productieprikkels in de eerste lijn

Door Pieter Vos

Politiek partijen spreken zich uit over marktwerking in de zorg

Nederland is de afgelopen jaren anders gaan denken over marktwerking. In de verkiezingsprogramma’s vinden wij dit terug. Bijna alle politieke partijen, de ene meer uitgesproken dan de andere, plaatsen kanttekeningen bij het bestaande ordeningsprincipe in de zorg, in de programma’s consequent ‘marktwerking’, in plaats van ‘gereguleerde marktwerking’, genoemd. De bandbreedte loopt van volledige of gedeeltelijke verwerping (de linkse partijen) tot stevige dan wel marginale aanpassing (christelijke respectievelijk liberale partijen). 

‘Niet de markt, maar de mens centraal’, zegt de PvdA. Solidariteit, niet marktwerking, moet de ordening bepalen, volgens GL (en PvdA). Een ‘Nationaal Zorgfonds’ in plaats van het bestaande zorgstelsel, vindt de SP. ‘Minder marktwerking, meer samenwerking’, is het bestuurlijk uitgangspunt van het CDA. Een ‘beter gereguleerde marktwerking’ en meer differentiatie in de sturing is de visie van D’66. Marktwerking is geen doel op zichzelf en ‘doorgeschoten marktwerking en bureaucratie’ tegengaan, zegt de VVD. De CU wil ‘zorgzame gemeenschappen’ en burgerinitiatieven geholpen door een ‘dienstbare overheid’.

Overeenstemming over sommige aspecten

De politiek bandbreedte laat grote verschillen in bestuurlijk denken zien, maar over enkele thema’s is men het eens. Aanbesteding en winstuitkering zijn bij niemand populair; de regiefunctie verdient een nieuwe én zwaardere invulling; de rijksoverheid en het extern toezicht moeten slagvaardiger optreden, bijvoorbeeld bij fusies; centrale planning van een deel van het zorgaanbod; strengere toetredingsregels; meerjarige zorgcontractering; verplaatsing zorg en digitalisering; perverse productieprikkels afschaffen; noodzaak hoofdlijnakkoorden; kritische doorlichting basispakket. Ook voor een dienstverband voor medisch specialisten bestaat vrij veel steun, net als voor een activistischer gezondheidsbeleid. Veel pleidooien voor verandering dus en men wil leren van corona. Dat laatste blijkt dan vooral te gaan over de regiefunctie in de zorg. En daarover lopen de meningen wel weer flink uiteen. 

Maar over de regiefunctie denken partijen heel verschillend 

Linkse partijen verwerpen de stelsellogica, in het bijzonder de rol van de zorgverzekeraar (SP, GL, PvdA). Die rol, in hun ogen de regisserende, behoort toe aan de rijksoverheid (PvdA) of aan een publieke dienst á la het ziekenfonds (GL) , al spreekt bijvoorbeeld de PvdA ook van ‘regionale regisseurs’. Hier zien wij een krachtig pleidooi voor centrale planning en ordening. De liberale partijen VVD en D’66 willen geen stelselwijziging. Zij willen ‘de scherpe kantjes’ van de marktwerking afhalen, bijvoorbeeld door de overheid slagvaardiger te laten optreden en door meer differentiatie aan te brengen in de ordening (D’66). De christelijke partijen CDA, CU en SGP bepleiten in uiteenlopende bewoordingen een grotere rol voor of de burger c.q. de cliënt en diens verbanden of voor veldpartijen, in het bijzonder zorgaanbieders of voor de zorgzame samenleving, in het bijzonder die in de regio. Voor deze drie stromingen zijn de respectieve kernwoorden centrale planning, effectievere besturing en decentrale regie.

Dit klassieke politieke driestromenland vertaalt zich in een rolverdeling op drie niveaus: het rijk, de zorgverzekering en de regio.

De rolverdeling: het rijk

Hoewel, zoals gezegd, vooral de linkse oppositie pleit voor regie, sturing en planning door de rijksoverheid (dan wel een publiek uitvoeringsorgaan, GL), pleiten ook de meeste andere partijen voor een alertere en slagvaardigere rol van die overheid. De verkiezingsprogramma’s overziend, is het aantal taken dat men de rijksoverheid toebedeelt onafzienbaar. Voorbeelden:

• Beschikbaarheids- of nutsfunctie vaststellen en bekostigen; cruciale zorgvoorzieningen (bijvoorbeeld regionale ziekenhuizen) beschermen; wettelijke regeling hooggespecialiseerde medische zorg (GL, PvdA, SGP)
• Centraal wachtlijstbeheer (VVD) en planning noodcapaciteit bij epidemieën (SGP, CU)
• Directe aansturing van taakdelegatie en verplaatsing zorgaanbod: substitutie en innovatie (CDA, D’66)
• Kritische herijking basispakket (VVD, CDA, D’66, 50+, SGP)
• Een nationaal programma vervanging verouderde verpleeghuizen (CU)
• Wettelijke verankering, ook in de zorgverzekering, van preventie en rijksbrede coördinatie van gezondheidsbeleid (o.m. interdepartementaal Plan Gezonde Leefomstandigheden, D’66; CU)
• Centrale aansturing van de GGZ, onder meer wachtlijstbeheer (PvdA, D’66)
• Centrale regie over digitalisering, zorg op afstand en dataverkeer (VVD)
• Landelijke en regionale samenwerking ziekenhuizen afdwingen; ook een zwaarder toezicht op fusies (D’66)
• Zwaardere toetredingsregels (VVD)
• Een ander bekostigingsmodel voor het zorgaanbod: dbc’s op de schop (bijna allen)
• Vaststellen uniforme regio-indeling (D’66, CDA, CU).

En daarnaast willen veel partijen nieuwe hoofdlijnakkoorden. Het ambitieniveau ligt hoog, alles bij elkaar een topzwaar wetgevingsprogramma en taakverzwaring van de uitvoeringsinstanties (ACM, NZa). De twee hoofdargumenten zijn: wij moeten leren van de coronacrisis en het zorgstelsel functioneert niet goed.

De rolverdeling: de zorgverzekering

Op de liberale partijen VVD en D’66 na, willen vrijwel alle partijen het mes zetten in de zorgverzekering. Linkse partijen willen in wisselende bewoordingen terug naar het ziekenfonds (een publieke rol), zij het als administratieve (en dus geen regisserende) en voor sommige partijen landelijke functie. Zij willen een eventueel resterende rol van de zorgverzekeraar omgeven met publieke randvoorwaarden, bijvoorbeeld in de bekostiging. Een deel van het zorgaanbod zou men als beschikbaarheidsfunctie op niet onderhandelbare basis moeten financieren. Naast rollen voor rijk en zorgverzekeraar, zien deze partijen veel in regionale regie, inclusief budgettering en planning.

De twee liberale partijen daarentegen willen geen stelselherziening. Zij willen de zorgverzekering verbeteren door de productieprikkel in de bekostiging weg te nemen (en te vervangen door zorguitkomsten en gezondheid), door meerjarige zorgcontractering, door verticale integratie toe te staan (VVD) en door strakker toezicht op de zorgplicht (D’66). Ook willen deze partijen de stelselverantwoordelijkheid van de overheid concreter maken. De christelijke partijen sluiten zich op hoofdlijnen aan bij deze voorstellen. 

Er is enige overeenstemming tussen de partijen over enkele aspecten van de zorgverzekering: dienstverband medisch specialisten, doorlichting van het basispakket en uitsluitend vergoeding van passende of zinnige zorg, premiemiddelen niet gebruiken voor winstuitkeringen (en vergroten traceerbaarheid aanwending collectieve middelen, PvdA), aanscherping van toetredingsregels en meer algemeen actiever extern toezicht en aanpassing van het dbc-systeem (uitkomst in plaats van productie). Ook lijkt er enige consensus te zijn over vervlechting van gezondheidsbeleid en zorgverzekering en over de noodzaak enkele ‘beschikbaarheidsvoorzieningen’ op vaste, landelijke basis te vergoeden.

De rolverdeling: de regio

Direct in het oog springt, bij lezing van de verkiezingsprogramma’s, de aandacht voor de regio, bij alle partijen. Regionale regie, samenwerking, budgettering en planning zijn voor veel partijen een wenkend perspectief en een panacee voor gepercipieerd systeemfalen. Hier openbaart zich een tweede front van ambitie, naast dat van de rijksoverheid. Men lijkt aan te koersen op een tweekoppige sturing en regie: rijk en regio. De zorgverzekering beperkt zich in die tweedeling tot uitvoering. Op dat niveau – en daarmee dus ook in de zorgcontractering – positioneren politieke partijen niet meer in eerste instantie de borging van het publiek belang (kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid).

In de meeste verkiezingsprogramma’s is het begrip ‘regio’ niet scherp omlijnd. Het omvat, naast de regio in engere zin, zoals de Veiligheidsregio, de gemeente, de wijk, de zorgzame samenleving en burgerinitiatief. Het is soms een ander woord voor ‘gemeenschap’ of samenleving, voor een verzameling burgers en soms een woord voor een nieuwe bestuurslaag, inclusief de gemeente en soms ook de zorgverzekeraar, met bevoegdheden en taken. Maar in alle gevallen is het een territoriale reactie op het bestaande zorgstelsel. Eigenlijk een tweede reactie: de eerste is de zojuist genoemde nadruk op nieuwe rijkstaken: de openbaar-bestuurlijke reactie. 

Een greep uit de vele voorstellen op dit vlak:

• Naast de rijksoverheid, ‘regionale regisseurs met doorzettingsmacht’ (PvdA)
• Een ‘regionaal zorgplan en -budget’, inclusief preventie, van ‘zorgfondsen’, te weten publieke zorgverzekeraars (GL)
• Een ‘Meerjarig Regionaal Zorgplan’ van de dominante zorgverzekeraars stuurt meerjarige zorgcontracten; toetsing door de NZa (D’66)
• Duidelijke sturing en regie in de regio op basis van een ‘Zorgkaart NL’ en ‘regionale preventiefondsen’ (CDA)
• Een regiovisie met wettelijke basis en een regiobudget; een (cliënten)raad per regio; per wijk een plan voor de ouderenzorg (CU)
• Regionale afstemming zorgaanbod en zorgketens over echelongrenzen heen (50+)
• Noodzaak van een uniforme regio-indeling (CU, D’66)
• Beschikbaarheid van onder meer basisziekenhuizen op regionaal niveau regelen (SGP, CDA en veel andere partijen).

De keuze voor een regionaal concept lijkt ingegeven door verschillende overwegingen:

• De rijksoverheid kan het niet alleen en: de gemeentelijke schaal past niet bij de gezondheidszorg
• Ontevredenheid over de zorgverzekeraar als regisseur
• Dichtbij de burger, als ultieme drager van het zorgstelsel
• Regio staat voor ‘derde weg’, naast markt of overheid: de samenleving
• Door landelijk vast te stellen regionale budgetten kan men de onstuitbare groei van de zorguitgaven beperken
• Noodzakelijke gebiedsgerichtheid van het zorgaanbod (zorgketens/netwerken en dergelijke). En: ‘regio’ staat voor deïnstitutionalisering van zorgaanbod, ‘gebied’ voor ‘zorginstelling’ (als eenheid van planning, beheersing en beleid).

Kortom, positieve en negatieve keuzes voor de regio. Dat zal consensus, harde noodzaak in Nederland-coalitieland, niet gemakkelijk maken.

Een conclusie: onbalans van ambities en realisatie

Het eerste dat opvalt is het enorme ambitieniveau van de verkiezingsprogramma’s: de verwachtingen over de veranderbereidheid en -mogelijkheid van de zorgsector zijn hoog. Men presenteert in feite een omvangrijk pakket aan wetswijziging. Politieke partijen vinden blijkbaar dat de eerder deze eeuw ingezette veranderingen (Zvw, Wmo, Wlz et cetera) op de snijtafel moeten. Drie zaken vallen op. Tegenover het hoge ambitieniveau, vooral dat ten aanzien van de rijksoverheid (het wat), staat een bescheiden realisatieplan (het hoe). Niet helemaal verwonderlijk misschien, het zijn immers verkiezingsprogramma’s, maar het contrast is dit jaar wel erg groot. Een tweede punt houdt hiermee verband: de plannen van in ieder geval de oppositiepartijen impliceren een stelselherziening en wel een die nog ingrijpender moet zijn dan de vorige. Deze plannen neigen in de richting van een National Health Service (NHS). De coalitiepartijen lijken dit niet te steunen; VVD en D’66 spreken zich zelfs expliciet uit tegen stelselwijziging. Aan de formatietafel zal dit een probleem zijn. Een derde punt in dit verband is de magere argumentatie onder alle ambities en veranderplannen: de analyse. Waarom presenteert men deze ingrijpende plannen? Wat zijn de problemen, wat is het perspectief, hoe weegt men oplossingsrichtingen?

Een conclusie: op weg naar tweestromenland Rijk-Regio

Een tweede opvallend punt is de transformatie van het klassieke driestromenland naar een tweestromenland. De ingewikkelde en drukbezette Nederlandse polder van de gereguleerde marktwerking lijkt teruggebracht tot het duo rijk-regio. Politieke partijen zoeken de oplossing voor problemen, bijvoorbeeld de zorgelijke uitgavengroei, in een regionaal concept, meestal in wat abstracte termen neergezet. Dat abstracte is enerzijds begrijpelijk (verkiezingsprogramma’s immers), anderzijds problematisch. Nederland kent nu eenmaal die bestuurslaag niet en al helemaal niet een regionale budgetverantwoordelijkheid. Dus hoe creëren wij die de komende vier jaar? En hoe maken wij die laag vervolgens oplossingsvaardig? De verwachtingen zijn hier bij veel partijen hooggespannen, terwijl zeker de medische zorg niet vertrouwd is met het regioconcept en juist meer in landelijke richting tendeert. Opvallend is ook dat in feite de speelruimte van de regio (toch voorwaarde voor creatieve oplossingen) in veel programma’s aanzienlijk is ingeperkt door wettelijke kaders en budgetten, om nog maar te zwijgen van de door de meeste partijen gewenste hoofdlijnakkoorden. Politieke partijen lijken hier hun wantrouwen in de bedoelingen van private spelers (zorgverzekeraars en -aanbieders) te vertalen in een sterk gereguleerd en paradoxaal genoeg centralistisch tweestromenland rijk-regio. Het is bovendien de wedergeboorte van de budgettering van de jaren ’80, zij het dat nu regio’s en niet instellingen object van budgettering zijn. Een tweestromenland in de greep van territoriale, beheersmatige en openbaar-bestuurlijke reflexen. Dit duidt op een culturele revolutie, kijkend naar de traditie van het zorgstelsel: de territoriale decentralisatie. Dat laatste had nu juist altijd een andere besturingslogica (private spelers borgen het publiek belang met een stelselverantwoordelijke rijksoverheid). Veel politieke partijen zijn blijkbaar niet gelukkig met de manier waarop tot nu toe de publieke belangen zijn geborgd.

Een conclusie: geen vertrouwen in de burger 

Wat tenslotte opvalt in de verkiezingsprogramma’s is de aanbodgerichtheid en het vaak procedureel karakter van de plannen. In veel programma’s resulteert dat in een op afstand plaatsen van de burger en in een vaak afwezige cliënt. Alleen de premiebetaler wordt bedacht met lagere eigen betalingen en premies en een soms ongeclausuleerd ‘recht op zorg’ (de eigen verantwoordelijkheid is verdwenen). ‘Zorg is een basisrecht, zegt het CDA.  Een aantal partijen (GL, PvdA) geeft de burger weliswaar een plek in regionale planvorming, maar dat lijkt een procedurele bejegening en vaak ook lippendienst. Het voortouw ligt bij zorgverzekeraars en -aanbieders. Maar weinig partijen geven burger en cliënt een stevige plek in de ‘harde’ besluitvorming (bijvoorbeeld die over de geldstromen). Zo krijgt het pgb in de meeste programma’s een bescheiden plaats, met uitzondering in die van GL, CU, D’66 en VVD. Van die partijen kiest maar een voor Persoon Volgende Financiering (VVD) en maar twee voor ‘Samen beslissen’ en voor meer zeggenschap voor burgers (coöperaties) en cliënten (D’66 en CU). Zoveel woorden over de zorgverzekeraar, over passende zorg, over marktwerking, zo weinig over de burger en diens zeggenschap over zorgaanbod en -middelen. ‘Taxation without representation’: voor veel politieke partijen blijkbaar geen probleem als het om de zorg gaat.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 11 februari 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Deze week besloot de regering om de Contourennota voor de zorg voor onbepaalde tijd uit te stellen. De nota had moeten aangeven hoe marktwerking is te vervangen door samenwerking. Het had de opvolger moeten zijn van het VWS programma Juiste Zorg op de Juiste Plaats. Guus Schrijvers en Robert Mouton lichten hieronder redenen en gevolgen van het regeringsbesluit toe.

Waarover had de Contourennota moeten gaan?

Zorgvernieuwing vindt meestal plaats op basis van samenwerking tussen zorgprofessionals. Bijvoorbeeld huisartsen en specialisten werken samen bij patiënten met hart- en vaatziekten of met diabetes. Of rond acute patiënten die snel de juiste hulpverlener op de juiste plek willen. Of bij mensen met multimorbiditeit die meer dan één zorgprofessional behoeven zonder steeds opnieuw hun verhaal te doen. Marktwerking belemmert deze samenwerking. Want de betaling per verrichting bevat geen tarief voor overleguren. En meestal is omzetbehoud dan een belangrijker drijfveer voor het innemen van standpunten dan het dienen van de volksgezondheid. De Contourennota zou de contouren beschrijven van regionale samenwerking die zorgvernieuwing stimuleert. Bijvoorbeeld door verkeerde financiële prikkels en concurrentie af te remmen en goede innovaties sneller te verspreiden. De samenwerking betreft die tussen zorgverzekeraars, tussen zorgaanbieders en tussen het sociaal domein van de Wmo en het medische domein van de Zorgverzekeringswet.

Waarom gaat de Contourennota niet door?

De nota ging van tafel tegelijk met het uitkomen van het CDA-verkiezingsprogramma. Dat kiest voor afscheid nemen van de marktwerking in de zorg. Lijsttrekker minister De Jonge moet dit punt verdedigen in de verkiezingscampagnes in de komende maanden. De Contourennota zou vager worden, gelet op de inbreng van collega VWS-minister Van Ark (VVD). Het verkiezingsprogramma van haar partij is nog niet uit. Maar ongetwijfeld gaat de VVD minder ver met het afschaffen van de marktwerking. De Jonge tilt nu de Contourennota over de verkiezingen heen. Hij hoopt op betere tijden: D66 en partijen links daarvan kiezen allen voor de samenwerking. Het is jammer als Van Ark dwars ligt bij het uitbrengen van de Contourennota. De VVD heeft in het verleden prima bewindspersonen geleverd zoals Veder-Smit, Erika Terpstra en ook de alerte beroepspolitica Edith Schippers die de Hoofdlijnenakkoorden gericht op samenwerking opnieuw invoerde.

Is het onverwacht dat de nota is afgewezen voordat ie uitkwam?

Voor kenners is dit niet onverwacht. Sinds de na-oorlogse jaren is regionale samenwerking in de zorg een heikel punt. Het duurde tot eind jaren vijftig tot er Provinciale Raden voor de Volksgezondheid opkwamen om die samenwerking te faciliteren. In de jaren zeventig kwam de Structuurnota Gezondheidszorg die de zorg indeelde in eerste lijn en tweede lijn en pleitte voor regionalisatie van de zorg. De Contourennota van nu lijkt qua doelstelling op die van de Structuurnota van toen. Later in de jaren tachtig kwamen van de regering tal van wetsvoorstellen (die weer werden ingetrokken) om de regionalisatie te versterken.

Uiteindelijk kozen regering en parlement in 1987 voor marktwerking. Dat besluit leidde in 2006 tot de Zorgverzekeringswet en andere wetten die concurrentie bevorderen.

Is het ernstig voor de volksgezondheid dat de Contourennota niet doorgaat?

Nee, niet echt. De nota had een bevestiging kunnen zijn van de verschuiving in het denken over zorgvernieuwing en samenwerking versus marktwerking en betaling per verrichting. De steun die een regeringsnota kan bieden daaraan, ontbreekt nu. De verkiezingsprogramma’s die nu bekend zijn, geven wel het signaal af richting samenwerking. Wel zitten die erg op wettelijke maatregelen zoals dienstverbanden voor alle artsen en regionale bestuurlijke organen. Het invoeren daarvan kost veel tijd en geld en vertragen op korte termijn de samenwerking en zorgvernieuwing. Regionale samenwerking is een stroperig onderwerp met vaak voornemens die worden ingetrokken. Die stroperigheid wordt mede veroorzaakt door de publiek-private scheiding dwars door het stelsel, de nu toebedeelde verantwoordelijkheden en belangen van partijen en het gebrek aan transparantie van de sector.

Hoe nu verder?

De overheid beschikt al over beleidsinstrumenten om (regionale) samenwerking (in geval van nood) af te dwingen c.q. te stimuleren. Laat ze die zorgvuldig gebruiken:

· De Hoofdlijnenakkoorden bestaan sinds de jaren negentig van de vorige eeuw, zijn uit beeld geweest, maar teruggekomen met minister Schippers. Daarbinnen maken aanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten meerjarenafspraken over onder meer kostenplafonds, samenwerking en innovatie. Indien een partij zich niet houdt aan deze akkoorden, moet de rechter beslissen of dat een redelijke stellingname is.

· In het kader van de beweging “De Juiste Zorg op de Juiste Plek” wordt door VWS aangedrongen op het maken van regiobeelden en regiovisies door betrokken partijen. De ACM heeft richtlijnen opgesteld hoe in dat kader om te gaan met de Mededingingswet. Transitiegelden zijn beschikbaar.

· De Tijdelijke wet maatregelen COVID-19 biedt mogelijkheden om zorgaanbieders te dwingen om corona-patiënten te isoleren en te behandelen. Dit komt van pas als uiterst redmiddel , indien een ziekenhuis niet bereid is om haar reguliere zorg af te schalen en corona-patiënten weigert op te nemen.

· De Wet Publieke Gezondheid biedt de autoriteit van de Veiligheidsregio de bevoegdheid om aanwijzingen te geven aan zorgaanbieders in tijden van een ramp. Juridisch gaat het hier om een gebeurtenis die plotseling plaatsvindt met veel blauwe zwaailichten. Een crisis is van langduriger aard. Het voelt contra-intuïtief aan: maar de corona-pandemie is bestuurlijk gezien geen ramp. Maar deze wetsuitleg kan veranderen.

Wat gebeurt er na de verkiezingen op 17 maart 2021?

Dat hangt af van de verkiezingsuitslag en de ernst van de Corona pandemie die noopt tot samenwerking en taakverdeling in de zorg aan corona. Wij hopen dat de discussie over regeerakkoord en Hoofdlijnenakkoorden meer zal gaan over de verandering van waarden en financiële prikkels dan van structuren en wetten.