Guus Schrijvers

Onlangs pleitte minister Hugo de Jonge voor terugdringing van marktwerking, vanwege het geringe effect op de kosten en kwaliteit van zorg. Ik ben van mening dat marktwerking in ziekenhuizen alleen zinvol is bij electieve zorg, zoals staar- knie- en heupoperaties. Voor alle andere diensten kan het regenboogmodel uitkomst bieden.

Zorgverzekeringswet

In 1987 deed de commissie-Dekker als eerste een voorstel voor marktwerking in de zorg. In 2006 was marktwerking een feit, dankzij de introductie van de Zorgverzekeringswet. In 2019 pleit Hugo de Jonge, minister van VWS, voor terugdringing ervan, vanwege het geringe effect op kosten en kwaliteit van zorg.

Indeling ziekenhuiszorg

Ziekenhuisdiensten zijn in te delen in vier groepen met elk een eigen economische eigenschap:

• Acute zorg is meestal duur vanwege de noodzakelijke beschikbaarheid buiten kantooruren.
• Oncologische zorg is vaak een coproductie tussen verschillende ziekenhuizen. Eerst eenvoudige diagnostiek in een streekziekenhuis. Vervolgens tumorbepaling in een groot ziekenhuis en daarna weer elders radiotherapeutische bestraling.
• Chronische en palliatieve zorg is vaak een coproductie van patiënt, familie, specialist, huisarts, eerste lijn en sociaal domein.
• Electieve zorg kan schaalvoordelen behalen bij grote serieproductie.

Marktwerking bij electieve zorg

Marktwerking is geschikt voor electieve zorg zoals staar-, knie- en heupoperaties. De dienstverlening is homogeen en kwaliteitsvereisten zijn eenvoudig – zelfs door een leek – te beoordelen. Volgens de economische theorie is er dan sprake van volkomen concurrentie die leidt tot lage kosten en goede kwaliteit. Bij de drie andere groepen is marktwerking niet toe te passen, omdat de diensten per individuele patiënt te verschillend zijn en daardoor onvergelijkbaar op prijs en kwaliteit. Hier is het regenboogmodel goed toepasbaar. In dit model staat de patiënt centraal. Met behulp van dit model krijg je inzicht wat nodig is om betere (geïntegreerde) zorg te bieden tegen lagere kosten, dicht bij de patiënt.

Het regenboogmodel voor de rest van het ziekenhuis

Onderstaand schema laat zien hoe het regenboogmodel werkt. Het gebruikt kinderen met overgewicht als voorbeeld.

Centraal staan de kinderen en hun ouders (rode cirkel). Bij overgewicht van een kind is een team (oranje boog) beschikbaar voor diagnostiek, behandeling, begeleiding en monitoring. De ziekenhuisafdelingen kindergeneeskunde en obstetrie spelen een cruciale rol vanwege hun diagnostiek op erfelijke en aangeboren aandoeningen. Verloskundigen (zwangerschapsmonitoring) kraamzorg (denk aan hielprik), jeugdgezondheidszorg (consultatiebureaus) en huisartsen spelen eveneens een grote rol.

Randvoorwaarden, bekostiging en aansturing

Op basis van een voorstel van het team bepalen de betrokken organisaties (gele boog) de randvoorwaarden zoals goede elektronische communicatie, faciliterende bekostiging en teamaansturing. Die organisaties werken in een omgeving (groene boog) van beleidsmakers zoals zorgverzekeraars. Die houden weer rekening met macro instanties als de rijksoverheid en (in dit voorbeeld), het beleid van grote steden (G4) en de voedingsindustrie. In dit Regenboogmodel worden gezondheidsproblemen zoals overgewicht, bij voorkeur door de burger zelf of -als dat niet kan- binnen de dichtstbijzijnde boog opgelost.

Patiënt en integrale team centraal

Dit Regenboogmodel stelt én de burger én het integrale team centraal. Het ziekenhuis is een van de organisaties achter zo’n team. Samen met andere organisaties stelt het ziekenhuis een business case op die dient als betaaltitel voor zorgverzekeraar en gemeenten. Ik kijk verlangend uit naar goede voorbeelden hiervan in de acute, chronische en oncologische zorg. Want onder het regenboogmodel staat een pot met goud voor betere, goedkopere en leukere zorg.

Implementatie

Op 26 juni komt het regenboogmodel aan de orde tijdens het congres in Utrecht over regionale samenwerking tussen ziekenhuizen. Want samenwerking én marktwerking kan wel samen gaan, maar makkelijk is dat niet. Want de ene keer ben je collega en de andere keer concurrent van elkaar.

Toekomst ziekenhuiszorg

Beter is het dan om het regenboogmodel te gebruiken. Dat stelt de patiënt centraal (zoals in het voorbeeld van overgewicht bij kinderen) en bekijkt vanuit dat perspectief de taakverdeling tussen ziekenhuizen, eerste lijn en preventie-professionals. Wil je weten hoe het regenboogmodel te gebruiken is bij beleidsvoorbereiding? Bekijk dan de speciale congrespagina op de Guus Schrijvers Academie en schrijf je in voor het congres op 26 juni
over de toekomst van onze ziekenhuiszorg met vele topsprekers.

Dit bericht verscheen in gewijzigde vorm ook als blog in het blad Zorgvisie.

De gezondheidszorg is voor de Engelse kiezers belangrijker dan de economische groei en de immigratie van niet-Westerse allochtonen. Tal van verkiezingspeilingen geven dat aan. Op 7 mei kiezen de Engelsen een nieuw Lagerhuis. Bij de laatste verkiezingen in 2010, speelde de National Health Service (NHS) geen rol van betekenis. De NHS functioneerde prima volgens tal van enquêtes. Wat is er veranderd? En welke lessen kan Nederland hieruit trekken?

Toenemende vraag
Sinds de komst van een conservatieve regering in 2010  is het budget van de NHS bevroren. Kostengroei is niet toegestaan, terwijl de vraag naar zorg wel jaarlijks toeneemt vanwege veroudering en toenemende technische mogelijkheden. Als dat in de komende jaren zo doorgaat, heeft de Engelse zorg een onderfinanciering van 30 miljard pond. Dit bedrag komt steeds aan de orde in de verkiezingsstrijd die thans in alle hevigheid woedt in Engeland. Het bevroren budget leidde in het afgelopen jaar ertoe, dat wachttijden voor de poliklinieken en voor electieve ingrepen opliepen. Ook raakten de Spoedeisende Hulpafdelingen overvol, werd de motivatie van professionals ondermijnd en raakten meer zorgaanbieders in de rode cijfers.

Al deze informatie kwam ik tegen in een overzichtsartikel in The Lancet  op de website van dit gezaghebbende weekblad en tijdens een recent congres over ketenzorg in Schotland. Verder bestaat er grote woede binnen de Labour Party over de invoering in 2012 van marktwerking en de privatisering van de zorg. Als Labour na 7 mei aan de macht komt, draait deze partij beiden weer terug.

Verkiezingsbeloften Labour en Conservatives
De conservatieve partij belooft dat de Engelsen in 2020 twaalf uur per dag toegang tot huisartsen hebben, ook in het weekeinde. Zij trekken per jaar 250 miljoen pond uit voor versterking van de eerste lijn. Ze willen geen strijd om de NHS en vertragen de invoering van marktwerking. Zij staan weer groei toe aan het NHS-budget en hopen door zorginnovatie 2 tot 3% groei per jaar te realiseren. Hiervoor trekken de conservatives een speciaal tranformatiebudget uit van 200 miljoen pond. Dat zou de onderfinanciering van 30 miljard pond verhelpen.

De Labour Party trekt de oprichting van de NHS naar zich toe en is trots op haar Lord Beveridge, die de NHS in 1948 realiseerde. Zoals gezegd, wil zij de marktwerking terugdraaien. Deze partij legt haar prioriteiten bij de eerste lijn en de geestelijke gezondheidszorg. Ook wil zij volledige integratie van zorg en maatschappelijke ondersteuning: van health services en social services. In Manchester loopt thans een experiment daarmee. Behalve de twee genoemde partijen doen nog zes andere partijen mee aan de verkiezingen. Zij hebben standpunten die op die van de Conservatives en de Social-democrats lijken. Hiervoor verwijs ik naar het genoemde artikel in The Lancet.

Lessen voor Nederland
Begin 2017 zijn er in Nederland Tweede-Kamerverkiezingen. Ik verwacht dat deze dan ook over de gezondheidszorg gaan, net als in Engeland nu. Ook ons land werkt min of meer met bevroren budgetten voor de Wmo, de Wet langdurige Zorg en de Zorgverzekeringswet. Dit zal, net als in Engeland, leiden tot langere wachtlijsten, veiligheidsincidenten, lagere arbeidsmotivatie bij professionals en volle huisartsenposten en SEH’s.

Ook verwacht ik voor 2017 een verkiezingsstrijd over de marktwerking. Deze heeft tot nu toe noch in Engeland noch in Nederland bewezen, dat zij leidt tot betere gezondheid, meer kwaliteit van zorg en meer doelmatigheid. Ook al ben ik al zo’n veertig jaar lid van de Partij van de Arbeid, toch zie ik ook lichtpunten in de voorstellen van de Conservatieve Partij. Want het transformatiebudget voor productiviteitsstijging is zeker aantrekkelijk. En haar pas op de plaats met de marktwerking is ook niet gek. De Labour Party heeft gelijk met haar integratie van zorg en welzijn. De VVD en de PvdA zouden er goed aan doen om binnenkort te komen met een voorstel waarin deze Engelse ingrediënten verwerkt worden. Winnen ze in 2017 misschien toch nog de verkiezingen.