Guus Schrijvers

Door Marcel de Krosse, arts publieke gezondheidszorg. 

Heel verrassend zijn de uitkomsten van de inmiddels 7^e Dementiemonitor Mantelzorg niet. Ja, de mantelzorgers van mensen met dementie voelen zich zwaar belast en sinds de coronacrisis is dat nog meer geworden. Maar daarmee is het niet minder relevant. Zeker niet nu onlangs voor het eerst is becijferd wat de waarde is van mantelzorg en wat het de maatschappij zou kosten als mensen niet meer voor hun naasten zouden zorgen^[1].  

Iedere twee jaar voeren Nivel en Alzheimer Nederland de Dementiemonitor Mantelzorg uit. Middels vragenlijsten onder 3.577 mantelzorgers, die ondanks alle zorg toch de tijd hebben genomen deze in te vullen, wordt gevraagd naar de zorgbelasting, het sociale leven en de ervaringen met ondersteuning en zorg. In deze monitor zijn voor het eerst ook ervaringen met proactieve zorgplanning, de zorg in de laatste levensfase en de gevolgen van de coronacrisis meegenomen. Dit heeft geresulteerd in een lijvig rapport op landelijk niveau en 49 regionale rapporten. 

Belasting
Naast het grote aantal ondervraagden zijn ook de andere cijfers in de monitor indrukwekkend te noemen. Gemiddeld hebben mantelzorgers er een voltijds werkweek aan om voor hun naaste te zorgen. Bij 36% van de ondervraagden gaat het om zorg dag en nacht. En vaak staat de mantelzorger er alleen voor en zijn er geen andere familieleden of vrienden die een aandeel hebben in de zorg voor de persoon met dementie. Dat de helft van de ondervraagden zich zwaar tot zeer zwaar belast voelt, mag dan ook geen verbazing wekken. Veelal betreft het dan partners van een naaste met dementie. Het is niet alleen kommer en kwel, het merendeel van de mantelzorgers geeft aan dat het verlenen van mantelzorg ook positieve ervaringen met zich mee brengt.
De coronacrisis heeft het echter wel zwaarder gemaakt: een belangrijke factor hierin lijkt het (tijdelijk) stopzetten van de dagbesteding. Ook de ondersteuning door vrijwilligers en bij 20% ook de ondersteuning van de casemanager namen vanaf het begin van de coronacrisis af. Opvallend daarentegen is dat 27% aangaf meer ondersteuning van de buren te ontvangen sinds de crisis.

Zorgaanbod
Het overgrote deel (82%) van de ondervraagden maakt gebruik van casemanagement en weet die vorm van ondersteuning ook op waarde te schatten, m.n. als noodzakelijke vorm van ondersteuning, naast hulp bij huishouden, persoonlijke verzorging en verpleging, om de naaste zo lang mogelijk thuis te kunnen laten wonen. Bij de representativiteit van deze conclusie moet echter wel een aantekening worden geplaatst. Bij alle naasten van de ondervraagden is immers de formele diagnose al gesteld en diezelfde ondervraagden zijn juist door hun zorgverleners gewezen op het invullen van de vragenlijst. Hierdoor is er geen zicht op de groep van mantelzorgers die nog niet in beeld zijn bij zorgverleners. In werkelijkheid zullen de percentages lager liggen.
De algehele waardering van het zorgaanbod ligt stabiel op een uiterst gemiddelde 7,2. De waardering over het zorgaanbod in de instellingen is – ondanks of dankzij corona – op verschillende punten toegenomen, maar die wordt door de onderzoekers nog altijd te laag bevonden.

Laatste fase en nazorg
Hoewel driekwart van de ondervraagden vindt dat zij en hun naaste voorbereid zijn op eventuele gedragsveranderingen door de dementie, vraagt de voorbereiding op de laatste levensfase nog veel meer aandacht, hoe moeilijk ook. Zo geeft krap één derde van de mantelzorgers aan dat met hen is gesproken over waar de naaste verzorgd wil worden aan het eind van het leven. Ook weet slechts 40% hoe de naaste denkt over levensverkortend handelen. Hierdoor vindt minder dan de helft van de ondervraagden zich voorbereid op het overlijden van de naaste.
De zorg en ondersteuning die hun naaste nog ontving kort voor zijn/haar overlijden, wordt nog wel gewaardeerd met een 7,3  En ook de ondersteuning die zij zelf in de laatste periode ontvingen, krijgt een 7,1. Maar de waardering voor de nazorg zakt onder de 7 naar een 6,6. Daar lijken dus nog mogelijkheden tot verbetering.

Al met al een lijvig rapport, waarin het nodige cijfermateriaal wordt gepresenteerd. Leuk voor de liefhebber en als naslagwerk om de ontwikkeling in de tijd te volgen. Geen verrassende conclusies, maar met voldoende aanknopingspunten voor direct betrokkenen om mee aan de slag te gaan!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 18 juni vindt het congres over Ouderenzorg thuis, de eerste lijn en corona plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

---

^[1] “De maatschappelijke waarde van mantelzorg”, Ecorys, februari 2021

Dat is een van de constateringen van de NZa monitor. Pieter Vos bespreekt de monitor en zoomt in op passende zorg en preventie.

NZa monitort de zorgverzekeringen ieder jaar

Afgelopen september publiceerde de NZa de ‘Monitor zorgverzekeringen 2020’. In dit jaarlijks terugkerende rapport gaat zij na hoe het staat met de betaalbaarheid, de toegankelijkheid, de solidariteit en de transparantie van en op de zorgverzekeringsmarkt. Het is een terugblik over een aantal jaren met als vragen: wat speelt er en wat kan beter? ‘Risicosolidariteit’ en de manier om die te borgen met risicoverevening, dat wil zeggen te niet te doen, zijn steeds belangrijke onderwerpen in de monitor. Dit jaar deed de NZa daarover een paar belangrijke uitspraken. Deze bespreek ik in dit artikel, maar eerst iets over risicoselectie en -verevening.

Solidariteit: het selecteren en het verevenen van risico’s in de zorgverzekering

De basisverzekering tegen ziektekosten (de Zorgverzekeringswet) kent nogal wat plichten. De burger heeft verzekeringsplicht, de zorgverzekeraar een acceptatieplicht, een zorgplicht en de plicht de basisverzekering aan te bieden tegen een voor iedereen gelijke basispremie. Dit zijn de ‘heilige’ pijlers onder de zorgverzekering, bedoeld om de solidariteit, dat wil zeggen toegankelijkheid en betaalbaarheid voor iedereen, te garanderen. Het is een ingewikkeld, maar noodzakelijk geheel van verplichtingen dat in de praktijk redelijk werkt.

Toch zijn er, zoals in iedere verzekering, gaatjes in dit geheel. Door die gaatjes sijpelen risico’s voor de solidariteit naar binnen. In de zorgverzekering ontstaan die risico’s door de combinatie van de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie. Feit is dat een zorgverzekeraar door die combinatie onmogelijk kan overleven op een vrije markt. Zijn schaderisico (zieke verzekerden) is te groot en te onvoorspelbaar. Concreet: hoe meer ernstig zieke verzekerden een zorgverzekeraar heeft, hoe moeilijker hij het krijgt te overleven. Dus moet de overheid hem voor die grote ‘schadelast’ compenseren, om risicoselectie(gedrag) te voorkomen en om een eerlijke verzekeringsmarkt te krijgen. Dat heeft het systeem van risicoverevening opgeleverd. Achteraf krijgen zorgverzekeraars bovengemiddelde uitgaven gecompenseerd op basis van criteria zoals leeftijd of medicijngebruik. Behalve het borgen van de risicosolidariteit en het creëren van een gelijk speelveld, is het de bedoeling om zo de zorgverzekeraar te prikkelen zich te concentreren op zijn kerntaak: het inkopen van goede zorg.  

Ons vereveningssysteem is helaas niet perfect

Tot zover de theorie. In de praktijk ‘is er ruimte voor verbetering’, zoals de NZa het vriendelijk zegt. Sterker nog: ‘De signalen over risicoselectie nemen toe.’ De NZa noemt vier signalen:

1. De interesse voor jonge en dus gezonde verzekerden neemt toe (‘marktsegmentatie’).
2. Met marketingtechnieken kan de zorgverzekeraar sturen op groepen verzekerden en dus zo proberen te selecteren.
3. Het aanbieden van (goedkope) ‘budgetpolissen’ trekt gezonde verzekerden aan. Dit kan een vorm van ‘zelfselectie’ zijn.
4. Het lijkt erop dat de riscoverevening onvoldoende compenseert voor chronisch zieken (‘ondercompensatie’).

Vier signalen, evenzovele potentiële risico’s voor de solidariteit in de zorgverzekering. Voldoende voor de NZa om tot actie over te gaan.

NZa: VWS grijp in!

De conclusie van de NZa is dat de risicoverevening prikkels om toch te selecteren op bijvoorbeeld chronisch zieken niet voldoende wegneemt. Het is mogelijk vooral ‘winstgevende’ verzekerden aan te trekken, mensen die weinig ziek zijn. En als zorgverzekeraars daarmee bezig zijn, concentreren zij zich niet op ‘de bedoeling’: het inkopen van goede, passende zorg, in het bijzonder voor kwetsbare groepen. Dat moet anders, de risicoverevening moet op de schop. Terug naar de bedoeling.

Maar de NZa zegt nog iets in de Monitor. Wij moeten nu echt meer gaan investeren in zowel preventie als passende zorg. Zorgverzekeraars kunnen daarbij helpen in hun inkoopbeleid. Dan moet je hen daarvoor wel belonen en dat gebeurt onvoldoende, zegt de NZa. Beloon zorgverzekeraars wanneer zij zich meer richten op gezondheid, is de boodschap. Nu is ons hele zorgstelsel gericht op ziek zijn.

De NZa beveelt VWS aan op deze twee punten actie te ondernemen.

Commentaar

Het lijkt alsof er inderdaad risico’s zijn voor de solidariteit in de basisverzekering en dat die risico’s toenemen. De NZa geeft dus een belangrijk signaal af en er is genoeg reden om tot actie over te gaan. Een paar kanttekeningen daarbij.

In de eerste plaats: wij sleutelen nu al jaren aan de risicoverevening; wij maken het steeds verfijnder en ingewikkelder.  Dat veroorzaakt uitvoerings- en handhavingsproblemen en kennelijk ook ontduikingsgedrag. Hoe lang kunnen wij hiermee doorgaan? De NZa heeft twijfels: loopt het systeem zo langzamerhand niet tegen zijn grenzen aan? En moeten er niet ook andere oplossingen gevonden worden? Je zou dan kunnen denken aan het eigen risico of aan nog weer strengere ge- en verboden, bijvoorbeeld op aard en aantal van aan te bieden polissen. Ja, denkt de lezer misschien: of een bonus zetten op het verzekeren van excellente zorg voor de meest zieke mensen. Is dat niet effectiever?

In de tweede plaats dit. De NZa doet dus twee aanbevelingen: stut de solidariteit steviger met andere verevening en stimuleer het inkopen van preventie en van passende zorg. Dit zijn twee verschillende maatregelen die om verschillend beleid vragen. De samenhang tussen de twee die de monitor van september suggereert is er eigenlijk niet. Het is wel mogelijk om zorgverzekeraars die veel preventie en passende zorg inkopen extra te belonen door overcompensatie van hun uitgaven. De opdracht aan ons allen is dan om preventie en passende zorg te zien als middelen om de solidariteit te borgen en, wie weet, te versterken.

Solidariteit door preventie en passende zorg

Dat is een uitdagende, maar, denk ik, ook een noodzakelijke opdracht aan zowel overheid als zorgsector. Noodzakelijk voor de betaalbaarheid en voor de toegankelijkheid van de zorg. Meer van hetzelfde, dus verdere verfijning van de verevening, is dan geen zinvolle route. Het vereist een ander systeem.

Voor wie reikhalzend hiernaar uit geeft gekeken is hij daar dan eindelijk; de Monitor dure geneesmiddelen (hierna de Monitor) in de medisch-specialistische zorg 2020! Immers, zo nu en dan laaien in de lekenpers schandalen op dat de farmaceutische industrie met hun prijzen voor dure geneesmiddelen de ziekenhuiskosten dreigen te laten ontsporen en kosten van de gezondheidszorg onbetaalbaar maken.

Met deze laatste en zesde monitor in een reeks kunnen we dan de laatst beschikbare feiten tot ons nemen over het slagveld waar de oppermachtige farmaceutische industrie een bloedbad aanricht onder weerloze ziekenhuizen en naar financiële adem snakkende zorgverzekeraars.

De Monitor is genuanceerd over de farmaceutische industrie, geeft toelichting maar met vraagtekens.

Wanneer je hebt besloten om de monitor van A-Z te gaan lezen er lekker voor bent gaat zitten, word je bij de inleiding nog opgewarmd met een spannende stelling. Deze is dat de jaarlijks maximaal beschikbare volumegroei van 0,8% in 2019 afnemend tot 0% in 2022 voor medisch specialistische zorg op zichzelf al een uitdaging is. Daar bovenop komt de jaarlijks toenemende uitgaven aan dure geneesmiddelen die een steeds groter deel op van de beschikbare (financiële) groeiruimte opsouperen. De waarschuwing die hieruit volgt is dat dit uiteindelijk gevolgen kan hebben voor de betaalbaarheid en toegankelijkheid van de dure geneesmiddelen zelf, maar ook van de overige medisch-specialistische zorg. Reden genoeg om deze monitor te willen lezen.

De Monitor draait om cijfers en niet om klinische inhoud.

Zoals zo vaak bij cijfers belandt de lezer dan in een kabbelende, droge, verhandeling die in het positiefste geval doet denken aan een live verslag van een biljart- of curling wedstrijd met het inhoudelijk niveau van een afstudeerscriptie. Om te beginnen zijn de bronnen voor deze cijfers de declaratiegegevens uit de Vektis en GIP databases van 2018(!), waarbij de disclaimer wordt aangevoerd dat ook nog niet alle data van 2018 beschikbaar zijn. Het feit dat deze data niet kakelvers zijn en derhalve de getallen van de analyses enkel schattingen zijn, roept een gevoel van teleurstelling op. 

Zijn er geen betere cijfers dan de onvolledige cijfers van 2018?

Kennelijk voelt niemand de urgentie, of is het ‘not done’, om voor de kwantitatieve gegevens tot en met december 2019 ook de facturatiegegevens bij de farmaceutische groothandel of leverancier op te vragen. 

Een uitstapje naar de GIP databank leert dat op 19 maart 2020 de rapportage dure intramurale geneesmiddelen is geactualiseerd met cijfers over 2019 (die dus nog niet in deze Monitor 2020 van de NZa zijn meegenomen). Hierin staat dat in 2019 de totale vergoeding voor dure intramurale geneesmiddelen ruim 2,3 miljard euro bedraagt en dat dit een stijging van 3,7% is ten opzichte van 2018. In de toelichting op dit (evenals voor 2018) voorlopige cijfer voor 2019 staat dat dit inclusief onderstaande verrekeningen en raming is:

• vergoedingen vanuit VWS aan de zorgverzekeraars;
• betalingen van zorgverleners aan zorgverzekeraars;
• de raming voor uiteindelijke volumes.

Waar is de 3% BTW verhoging gebleven?

Bij de analyse van de contractering 2019 is het zeer opmerkelijk dat met geen woord wordt gesproken over de verhoging van het lage btw-tarief, van 6 naar 9%, op 1 januari 2019 en wie op welke manier voor deze kosten heeft moeten opdraaien. Immers, ziekenhuizen zijn voor het primaire proces vrijgesteld van btw en 3% van circa 2,3 miljard euro jaaromzet aan dure geneesmiddelen is een te groot bedrag (ca.69 miljoen euro) om ongemerkt via een werk-bv’tje ‘te kunnen wegpoetsen’. De voorlopige data van de GIP databank 13 maart 2020 geven aan dat over het jaar 2019 een kostentoename van 3,7% heeft plaatsgevonden. Tegen de achtergrond van de btw-verhoging zou dit dus betekenen dat de voorspellingen met betrekking het duurder worden van dure geneesmiddelen voor de contractering van 2019 niet zijn uitgekomen, omdat de kostentoename bijna in zijn geheel is te verklaren door de ingevoerde btw-verhoging. Worden hierbij ook nog de inflatiecijfers van 2019 ad 2,72%  bij betrokken dan is het wellicht zelfs aannemelijk te maken dat de netto kosten voor dure geneesmiddelen zelfs zijn afgenomen

Van deze uitstap weer terug naar de Monitor

Het is de belangrijkste boodschap van de Monitor, dat tussen 2012 en 2018 het budgetaandeel voor dure geneesmiddelen binnen de medisch-specialistische zorg met 2,7% is toegenomen van 6,8% naar 9,5%.

Over deze stijging wordt niet echt een oordeel gegeven, wel wordt getracht om verklaringen hiervoor te geven. Deze worden gezocht in de snelle ‘uptake’ van nieuwe geneesmiddelen die dan over het algemeen ook duurder zijn en waar minder onderhandelingsruimte over bestaat. Overigens wordt niet (inhoudelijk) ingegaan op de vraag of deze nieuwe geneesmiddelen voor nieuwe indicaties worden voorgeschreven of dat deze oudere geneesmiddelen voor dezelfde indicatie substitueren. In de top 25 rangschikking van geneesmiddelen op basis van totale uitgaven 2018, staat Ustekinumab (Stelara®) op nummer 13. Dit geneesmiddel wordt geclassificeerd als ‘Anti-reumaticum’, terwijl het is geïntroduceerd voor de behandeling van Psoriasis. Dit gegeven doet vermoeden dat het onderscheid tussen introductie voor nieuwe indicatie of substitutie van een ouder geneesmiddel voor de opstellers van de Monitor geen rol van betekenis speelt De Monitor is kennelijk ook niet bedoeld om een relatie te leggen tussen kosten en gezondheidswinst.

Wel wordt nog even ingegaan op de substitutie van uit patent gelopen geneesmiddelen door biosimilars, waarbij trouwens ook geen baanbrekende observaties worden gedaan, behalve dat de invloed van biosimilars relatief bescheiden is. De open deur hypothese wordt gelanceerd dat een bredere inzet van biosimilars zou kunnen resulteren in het feit dat meer patiënten kunnen profiteren van dure add-on geneesmiddelen. 

Niet alleen de farmaceutische industrie verdient aan dure geneesmiddelen.

Interessant in de Monitor is de verhandeling over de voortschrijdende onderhandelresultaat van partijen onderling. Hieruit blijkt namelijk dat het niet alleen de farmaceutische industrie is die aan dure geneesmiddelen verdient, maar dat alle stakeholders aan deze geneesmiddelen verdienen. Daarbij komt ook dat door menig ziekenhuizen deze winstmarge wordt gebruikt om voor verliesgevende dbc’s te compenseren.

Overstijgend aan de overeenkomsten tussen marktpartijen heeft VWS ook nog een soort van garantiefonds opgezet door centraal financiële arrangementen met leveranciers af te spreken. Deze gelden fungeren als buffer en kunnen als compensatie naar de zorgverzekeraars terugvloeien in geval de werkelijke uitgaven voor dure geneesmiddelen ver buiten de prognoses uitkomen. 

Deze twee mechanismen verklaren wellicht ook waarom niet echt een oordeel in de Monitor wordt gegeven over de stijging van het budgetaandeel in medisch-specialistische zorg door dure geneesmiddelen. Immers, binnen het ecosysteem van dure geneesmiddelen zijn er meerdere partijen die eraan verdienen en daarnaast zijn uitwassen ook nog eens een soort van herverzekerd. 

Geen speciale trukendozen bij de inkoop van dure geneesmiddelen. 

Dit hoofdstuk geeft inzicht in de verschillende constructies/strategieën die bij de contractering van dure geneesmiddelen worden toegepast.  Zo is daar de methode van nacalculatie (eigenlijk zonder budgetplafond (en het minst belemmerend voor de toegankelijkheid van dure geneesmiddelen) versus inkoop met budgetplafond. Bij dit laatste is het ziekenhuis risicodragend voor budget overschrijding. Jammer dat niet wordt toegelicht waarom sommige ziekenhuis (vaak academisch)  toch voor de laatst genoemde variant  kiezen. 

Ook wordt het bestaan van de horizonscan genoemd. Dit is een overzicht van nieuwe middelen in de pijplijn van de industrie, die wellicht in de komende jaren zullen worden toegelaten. De belangstelling hiervoor is onder ziekenhuizen matig en onder zorgverzekeraars redelijk. Hoewel het niet expliciet vermeld staat in de Monitor, mag worden aangenomen dat de horizonscan ook informatie bevat over afloop van patenten en de marktintroductie van biosimilars. 

Selectieve inkoop van dure geneesmiddelen zou de markt blijvend kunnen veranderen.

Het meest informatieve deel binnen dit hoofdstuk gaat over de zogenaamde selectieve inkoop, waarbij dure geneesmiddelen alleen worden toegepast in geselecteerde expertise centra, (een soort van door zorgverzekeraars geïnitieerde beleidsregel; ‘bijzondere farmaceutische verrichting’).

De criteria die zorgverzekeraars bij deze aan populariteit toenemende selectieve inkoop hanteren zijn: 

• het advies van expertisecentra, beroepsverenigingen, richtlijnen, etc.; 
• de mening van de beroepsgroep en de wetenschappelijke vereniging; 
• de mening van de geneesmiddelencommissie van het ziekenhuis; 
• de mate van expertise naar het eigen oordeel van de zorgverzekeraar.

Het voordeel van selectieve inkoop is dat zaken als verspilling worden tegengegaan. Maar hieraan kleeft ook het nadeel aan dat de beschikbaarheid van een behandeling voor patiënten in het gedrang kan komen. Bovendien kan het zijn dat patiënten (die vaak in een zogenaamd ‘stepped care’ therapie zitten) voor de laatste fase naar een andere behandelaar in een ander ziekenhuis moeten.

Gepast gebruik komt de betaalbaarheid ten goede.

In de Monitor wordt gesteld dat goed onderhandelen en samenwerken bij de inkoop van dure geneesmiddelen loont. Voor wie daar nog niet op was gekomen is dit waardevolle informatie. 

Interessanter is de beschrijving van de ontwikkelingen op het gebied van ‘gepast gebruik’. Er is sprake van gepast gebruik als het juiste geneesmiddel wordt verstrekt aan de juiste patiënt, in de juiste dosering, op het juiste moment en dat het op de juiste manier wordt gebruikt en niet duurder is dan nodig. Op één algemeen ziekenhuis na lopen er in alle ziekenhuizen projecten om gepast gebruik van geneesmiddelen te verbeteren.

De volgende maatregelen leveren voor de meeste ziekenhuizen en/of patiënten een merkbare verbetering op:

• afspraken over het beperken van spillage van geneesmiddelen;
• doelmatige indicatiestelling, selectie van de juiste patiënten; 
• inzet van generieken en biosimilars.

Om deze verbetering in te kunnen zetten zijn veel betrouwbare data nodig.

En om deze te kunnen genereren heeft VWS het zorginstituut de opdracht gegeven om voor 2024 de regie te nemen op meer uniformiteit binnen registers ten einde data met elkaar te kunnen vergelijken. Daarnaast beheert en bewerkt, Dutch Hospital Data (DHD), een stichting die is opgericht door de NVZ en NFU, data van ziekenhuizen en academische centra. DHD geeft die data terug in de vorm van informatie en beheren standaarden voor de registratie ervan. Tot slot moeten deze data door wetenschappelijke beroepsverenigingen worden vertaald naar formularia met een duidelijke plaatsbepaling van de individuele dure geneesmiddelen.

Gaan selectieve inkoop en gepaster gebruik samen leiden tot een systeem van ‘voorbehouden  farmaceutische verrichtingen ?’

Uiteindelijk, indien daar politiek en professioneel draagvlak voor te vinden is, zouden bovenstaande ontwikkelingen meer en meer kunnen leiden naar een soort van ‘voorbehouden farmaceutische verrichtingen’ (in enkele expertisecentra), zoals ook al eerder in dit artikel is aangestipt.

Binnen het hoofdstuk betaalbaarheid wordt ook nog aandacht geschonken aan de relatie met de farmaceutische industrie. Vanzelfsprekend is behoedzaamheid geboden voor het feit dat ‘hij’/ ‘zij’ invloed op het voorschrijfgedrag zullen willen uitoefenen. Hiermee wordt de farmaceutische industrie duidelijk niet als natuurlijke partner gezien die kan helpen om het ‘gepast gebruik’ te verbeteren. 

Wel geven bijna alle ziekenhuizen aan dat de farmaceutische industrie onderdeel van hun bedrijfsvoering is met betrekking tot geldstromen en dat met name voor klinisch onderzoek. Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt of dit klinisch onderzoek uit de pre- of post- registratie fase betreft.

Farmaceutische Industrie misschien toch partner bij selectieve inkoop en gepaster gebruik?

Interessant is dat specifiek melding wordt gemaakt van het feit dat farmaceutische bedrijven vaak verder gaan met een bredere dienstverleningsproducten dan alleen het verkopen van medicijnen, middels zo genaamde ‘beyond the pill’ of ‘value based healthcare’ programma’s. Voorbeelden hiervan zijn: 

• het optimaliseren van zorgpaden; 
• unieke leverancier constructies; 
• het begeleiden en organiseren van zorg rondom een geneesmiddel zoals ook bij de nieuwste generatie geneesmiddelen ATMP’s.

Onder de aanname dat deze programma’s niet bedoeld zullen zijn om minder geneesmiddelen te verkopen, wordt toch een soort van voordeel van de twijfel uitgesproken om de uitkomst van dergelijke initiatieven af te wachten en te beoordelen.

Toegankelijkheid

Tot slot kent de Monitor een hoofdstuk over toegankelijkheid waarbij de toegankelijkheid van dure geneesmiddelen in 2019 niet in het geding lijkt te zijn geweest. Wel moesten sommige patiënten op hun medicatie wachten of zijn hiervoor doorverwezen naar een ander ziekenhuis. Patiënten die een bepaald duur geneesmiddel niet kregen of hierop moesten wachten hebben hier géén aantoonbaar medisch nadeel van ondervonden. Het is in het belang van de patiënt dat er geen wachttijd ontstaat. Daarvoor moet de informatievoorziening op orde zijn.

Conclusie

Uit de lekenmedia komt regelmatig een beeld naar voren dat dure geneesmiddelen er de oorzaak van zijn dat de zorg onbetaalbaar wordt. Tevens laat men dan geloven dat dit wordt veroorzaakt door big farma, een oppermachtige vijand, waar niet mee te praten valt en waar een heel land slachtoffer van kan worden.

Deze Monitor schept een veel genuanceerder beeld. Vanzelfsprekend wordt de noodzaak onderstreept om het segment van dure geneesmiddelen dat bijna 10% van de medisch specialistische zorg omvat goed qua expansie te monitoren. Echter, komt ook naar voren dat het segment een ecosysteem is waarbinnen stakeholders eigenlijk wel tevreden met elkaar zijn. Iedereen pakt zijn graantje mee en er zijn genoeg checks and balances om elkaar ‘bij de les’ te houden. Niet onbelangrijk (hoewel niet genoemd in de Monitor) vormen dure geneesmiddelen  voor iedereen een belangrijke bron van innovatie. Voor het geval dat alles alsnog uit de hand mocht lopen, heeft het ministerie van VWS daarbij ook nog eens een overloopventiel opgericht. Geen reden tot acuut ingrijpen of draconische maatregelen dus. 

Dit beeld wordt bevestigd door het feit dat marktdata die 2 jaar of ouder zijn prima kunnen worden gebruikt om de situatie te monitoren. En zolang ca. 69 miljoen (o.b.v. GIP databank 13 maart 2020 ) extra btw tussen de zorgpartijen kan worden verrekend (en ook weer aan het Ministerie van financiën kunnen worden teruggestort) waarbij iedereen elkaar plechtig voor 2024 beterschap belooft, lijkt er van paniek geen sprake.

Ondertussen lopen er experimenten met ‘drugsexpertisecentra’; voorsorterend op ‘voorbehouden farmaceutische verrichtingen’, Daarnaast wordt met scepsis gekeken naar de verrichtingen van de farmaceutische industrie met hun ‘beyond the pill’ projecten. Wellicht komen zij met ets verrassends zoals risico dragende ‘drugsexpertisecentra’? Tot die tijd wacht iedereen af, houdt iedereen elkaar goed in de gaten en ziet iedereen uit naar de volgende Monitor dure geneesmiddelen medisch-specialistische zorg 2021: betaalbaarheid onder druk.

Auteur: Lars Naber, apotheker (niet praktiserend), Directeur Guus Schrijvers Academie