Guus Schrijvers

Door Henk Nies, directeur strategie en ontwikkeling Vilans, hoogleraar organisatie en beleid van zorg (VU).

We worstelen er al een paar decennia mee: hoe krijg je transmurale zorg nou goed voor elkaar? De terminologie wisselt wat in de loopt van de tijd. We hebben het niet alleen over ‘transmuraal’, maar ook over ‘geïntegreerde zorg’, ‘netwerkzorg’, ‘ketenzorg’ of over ‘domeinoverstijgende zorg’. Begrippen die dicht bij elkaar zitten. Het doel is gemeenschappelijk: zorgen dat tussen organisaties wordt samengewerkt om de patiënt/cliënt optimaal te begeleiden in diens zorgtraject. Dat is vooral nuttig voor mensen met meervoudige zorg- en ondersteuningsvragen. Maar ook voor relatief kortdurende zorg als geboortezorg of voor zorg voor mensen met diabetes kan dat nuttig zijn.

Balans

Wie de balans opmaakt van alle pogingen om geïntegreerd te werken, en dat deden wij, wordt er niet vrolijker van. We analyseerden vijf langdurige programmatische pogingen hiertoe van de afgelopen tien tot vijftien jaar. Daarbij ging het om integratie binnen één beleidskader of sector (de curatieve zorg), integratie over beleidskaders heen (ouderenzorg en zorg voor mensen met dementie gecombineerd in de Zvw, Wlz, Wmo) en over bestuurslagen heen (Jeugdzorg). We zagen programma’s met combinaties van wet- en regelgeving, financieringsconstructies, pilots, wetenschappelijk onderzoek en aanjaagactiviteiten. In alle gevallen had de rijksoverheid systeemverantwoordelijkheid, maar de uitvoerende partijen verschilden sterk.

Wettelijke kaders

Met de nodige wetenschappelijke slagen om de arm, kunnen we zeggen dat binnen één wettelijk kader en met nauw omschreven doelgroepen de meeste vooruitgang is geboekt. Het instrumentarium en de verantwoordelijkheden zijn daar het meest duidelijk: doelen, succesindicatoren, kwaliteitsstandaarden, financieringsmechanismen, regionale werkstructuren als zorggroepen en VSV’s (verloskundige samenwerkingsverbanden), en zorgverzekeraars als contracterende partijen.

Veel ingewikkelder is het als samenwerking nodig is over verschillende wettelijke kaders en bestuurslagen heen, zoals in de ouderenzorg en de jeugdzorg. Daar zijn doelen, taken, verantwoordelijkheden, governance en contracterende partijen erg diffuus. Het valt niet mee om voor een brede populatie integratie te bewerkstelligen met wettelijke kaders die niet compatibel zijn en met onduidelijkheden omtrent wie er nu in de lead is. Dat schreef de Amerikaanse onderzoeker Walter Leutz al ruim twintig jaar geleden (zie kader).

Schotten

Dat wil niet zeggen dat als die elementen wél duidelijk zijn, het van een leien dakje gaat. Zelfs binnen één stelsel (bijvoorbeeld de curatieve zorg) zijn er schotten die samenwerking moeilijk maken, en is er niet-productieve competitie tussen aanbieders en partijen die zorg inkopen.

Goede voorbeelden

Wat mij echter het meest puzzelt, is dat er óók overal goede voorbeelden zijn van waar integratie wel aardig lukt. Wat we blijkbaar met beleid niet goed kunnen reguleren, is het gedrag van de partijen om wie het gaat. Wie wíl samenwerken, vindt een weg. Wie dat níet wil, vindt redenen waarom het niet zou kunnen. De praktijkvariatie tussen verzekeraars, gemeenten en aanbieders van zorg is groot, ondanks dat we een stevig gereguleerd (volgens velen té gereguleerd) stelsel hebben.

Waarden en gedrag

Wil integratie lukken dan moeten we het hebben over de waarden en het gedrag van degenen die daarin bepalend in zijn. Als het daarover gaat zeggen we dat het op visie en leiderschap aankomt en op teamvorming. Meestal houdt dan het gesprek op. Deze termen blijven een black box. Misschien omdat ze te dicht bij de gesprekspartners zelf komen. Het is gemakkelijker om op regels en beleid af te geven, maar gezamenlijke reflectie op eigen houding in samenwerking ligt lastiger.

Maar eigenlijk komen veel schotten en barrières van de betrokkenen zelf: zorgaanbieders, zorgprofessionals, verzekeraars, gemeenten en soms ook patiënten-/cliëntenorganisaties. Zij bakenen hun werkgebied af, claimen dat als hun exclusieve deskundigheidsgebied, vinden dat de geldstromen naar hen toe moeten gaan. Daarmee sluiten ze anderen uit, maken schotten en grenzen.

Mensenwerk

Doen regels en beleid er dan niet toe? Ik denk het wel. Ze kunnen zeker samenwerking bevorderen of hinderen. Maar het gaat ook om de interpretatie en toepassing van regels en beleid. Dat is mensenwerk. Dan gaat het om vertrouwen, elkaar willen begrijpen, elkaar willen helpen, met elkaar oplossingen zoeken en soms zelfs regels niet toepassen. Voor dat laatste moeten uiteraard wel goede redenen zijn.

Polderland

We zijn een polderland waar iedereen een stem heeft. Dat is een groot goed. Maar ik vraag me af – om in de beeldspraak te blijven – hoe lang we dat droog kunnen houden. Ik denk dat belangrijk is centraal én decentraal de vraag te beantwoorden wie we als leider zien bij integratieprocessen. Wil die leider volgers krijgen, dan zal deze niet alleen over taken en verantwoordelijkheden moeten beschikken, maar ook de sociale vaardigheden en het gedrag laten zien dat bij een leider hoort: vertrouwen creëren, elkaar begrijpen, helpen, oplossingen zoeken en soms zelfs regels niet toepassen. Dat zal zeker ook tot praktijkvariatie leiden. Van mij mag dat, mits passend bij de praktijk. Misschien dat we dan over tien vijftien jaar zeggen: ik worstelde en kwam boven!

De Wetten van Integratie   De Amerikaanse gezondheidszorg onderzoeker Walter Leutz publiceerde in 1999 in het prestigieuze vaktijdschrift The Milbank Quarterly zijn vijf wetten van integratie. Hij deed dat op basis van analyses van het Amerikaanse en het Britse zorgstelsel. Deze wetten spreken nog steeds aan, ook wanneer je naar de Nederlandse zorg kijkt. Leutz’ Laws of integration 1.You can integrate some of the services for all of the people, or all of the services for some of the people, but you can’t integrate all the services for all of the people. 2. Integration costs before it pays. 3. Your integration is my fragmentation 4. You can’t integrate a square and a round hole 5. The one who integrates calls the tune

Door Carola Groenen.

Op verzoek van de redactie van de Nieuwsbrief Zorg & Innovatie schreef Carola Groenen deze samenvatting van het proefschrift ‘Maternity networks and personal health records’

Zij is gepromoveerd op 10 december 2021 aan de Radboud Universiteit Nijmegen.

Persoonsgerichte geboortezorg, in een netwerk met professionals en de mogelijke bijdrage van een digitale persoonlijke gezondheidsomgeving is het thema in dit proefschrift. In de Nederlandse geboortezorg zijn meerdere professionals betrokken bij een zwangere vrouw en haar kind.

De essentie van persoonsgerichte netwerkzorg is dat de betrokken professionals samenwerken met de vrouw als een teamlid.

Dit vraagt om goede communicatie en informatie delen met de vrouw en met de betrokken professionals. Een digitale persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO) is een online omgeving waarin individuen hun gezondheidsinformatie kunnen managen en dit kunnen delen in een persoonlijke, beveiligde privé omgeving. Dit heeft als doel de persoonlijke zorg te bevorderen. Hierbij faciliteert een PGO de communicatie met en tussen de professionals in het netwerk van de vrouw. Deze voordelen zijn van toegevoegde waarde in iedere gezondheidszorgsetting, maar zeker ook in de geboortezorg.

Verloskundigen zijn essentieel in het verbinden van de professionals in een geboortezorg netwerk.

We onderzochten hoe Nederlandse geboortezorg netwerken zijn georganiseerd zijn en welke professional het meest geschikt is om hierin de rol van casemanager te vervullen op basis van positie, bereik en connecties in het netwerk. Voor dit onderzoek gebruikten we een Sociaal Netwerk Analyse; een kwantitatieve methode die connecties tussen personen meet en analyseert. In ons onderzoek betrof dit de geboortezorg professionals in de regio Nijmegen. We analyseerden 214 in het netwerk verbonden professionals (95%) en onderzochten centrale posities die belangrijk zijn voor een goed functioneert netwerk. De verschillende uitkomstmaten lieten zien dat de eerstelijns verloskundigen hoog scoorden. Dit tezamen met hun skills en laagdrempelige positie naar zwangeren geeft ons een aannemelijke reden dat de eerstelijns verloskundigen het meeste geschikt zijn om de rol van casemanager (coördinerend verloskundig zorgverlener) in het Nederlandse geboortezorg netwerk te vervullen.

Zonder de bijdrage van ook vrouwen zouden de verbeteringen voor regionaal geboortezorg beleid anders zijn geweest.

Vervolgens onderzochten we hoe we de betrokkenheid van zwangeren bij verbeteringen voor het beleid in het geboortezorgnetwerk konden verhogen. We voerden een Delphi onderzoek uit waarin we verbeteringen, bij zowel vrouwen als professionals, inventariseerden en prioriteerden voor het regionale geboortezorgnetwerk. Aan dit onderzoek leverden 449 vrouwen en 47 professionals hun bijdrage. Vrouwen en professionals hadden 11 overeenkomstige aanbevelingen voor het beleid. Echter, bij prioritering van deze aanbevelingen verschilden de vrouwen en professionals duidelijk bij 7 aanbevelingen voor kwaliteitsverbetering. Vrouwen vonden een eenpersoonskamer in het ziekenhuis, de aanwezigheid van de verloskundige bij overdracht en een casemanager het belangrijkst. Professionals vonden het belangrijkst, een online inzage in patiëntendossiers van andere organisaties, eenduidige informatiefolders in het netwerk en multidisciplinaire trainingen.

Bij de implementatie blijkt het nodig is om vooraf de wensen en verwachtingen van zwangeren en professionals goed met elkaar af te stemmen.

Bij het onderzoek MijnZw@ngerschap, een introductie van een persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO) in de reguliere geboortezorg in de regio Nijmegen waren alle professionals in 11 verloskundigenpraktijken en 2 ziekenhuizen betrokken. Bij de start van het onderzoek zaten alle verloskundigen praktijken en ziekenhuizen in de controlegroep, aan het eind van het onderzoek zaten alle verloskundigen praktijken en ziekenhuizen in de interventiegroep.

De procesevaluatie liep naast het effectonderzoek gedurende de gehele onderzoeksperiode. Hiervoor zijn kwantitatieve en kwalitatieve data gebruikt. 88% van alle zwangeren was geïnformeerd over MijnZw@ngerschap waarvan 4% MijnZw@ngerschap startte. Van hen gebruikte 83% MijnZw@ngerschap zoals bedoeld. De professionals hadden meer tijd nodig dan vooraf verwacht om deze interventie onderdeel te maken van de reguliere zorg. Zwangere vrouwen startte niet met MijnZw@ngerschap wanneer ze een andere goede manier hadden om te communiceren met de professionals of wanneer ze dachten dat MijnZw@ngerschap onvoldoende toegevoegde waarde zou hebben. Zwangeren noemden expliciet dat zij actieve betrokkenheid van de professionals in MijnZw@ngerschap wensten.

We concludeerden dat bij verbeteringen in de implementatie het nodig is om vooraf de wensen en verwachtingen van zwangeren en professionals goed met elkaar af te stemmen. Daarbij dat er voldoende tijd voor implementatie moet zijn en dat ‘early adopters’ een belangrijke rol in de implementatie en integratie van een persoonlijke gezondheidsomgeving kunnen hebben.

Persoonsgerichte samenwerking loont, los van de interventie zelf.

Gedurende het onderzoek Mijn Zw@ngerschap includeerden we 2890 vrouwen in de controlegroep en 4460 vrouwen in de interventiegroep. Onze primaire uitkomstmaat was het percentage ongecompliceerde bevallingen. Geboortes die aan de volgende 6 condities voldeden; een bevalling tussen de 37 en 42 weken zwangerschap, een spontane start van de bevalling, een vaginale bevalling zonder instrumentale hulpmiddelen, bloedverlies post partum van minder dan 1000 ml, een geboortegewicht van de pasgeborene tussen 5-95% en een apgarscore 5 minuten postpartum hoger dan 7. We haalden de geboortegegevens uit de Perined database.

Het percentage ongecompliceerde bevallingen was 51.8% (95% CI 50.1-53.9) in de controlegroep en 55.0% (95% CI 53.5-56.5) in de interventiegroep. Analyses lieten zien dat het verschil in ongecompliceerde bevallingen te verklaren was door tijd en niet door de interventie. De gemiddelde scores van de vrouwen op de ervaren kwaliteit van zorg met de ReproQ, een 8-domeinen WHO -model vragenlijst, lagen allemaal tussen de 3.60 en 3.90 op een schaal van 0.00 tot 4.00. De resultaten lieten geen verschil zien tussen de controle- en interventiegroep. De scores van de professionals over de kwaliteit van de samenwerking liet vergelijkbare resultaten zien bij de start en aan het eind van het onderzoek. De innovatieve interventie MijnZw@ngerschap had geen significant effect op het percentage ongecompliceerde bevallingen, de primaire uitkomstmaat van het onderzoek. De ruwe data suggereerden wel een positief effect maar dit was niet significant na correctie op tijd. Het positieve patroon van ongecompliceerde bevallingen werd veroorzaakt door de stijgende trend van ongecompliceerde bevallingen bij alle zwangeren in de onderzoeksperiode.

Dit lokale effect was minder zichtbaar in de landelijke geboortezorg cijfers. Het regionale effect kan gerelateerd zijn aan andere kleine veranderingen voor een betere samenwerkingscultuur waaraan de professionals deelnamen in dit onderzoek.

We geven de volgende aanbevelingen voor praktijk, beleid en toekomstig onderzoek.

• Actieve betrokkenheid van zwangere vrouwen in hun persoonlijke zorg is de kern. Niet alleen bij de zorg-contacten maar ook bij verbeteringen in de zorg en in het beleid.
• Persoonsgerichte zorg vraagt om een flexibel gebruik van richtlijnen.
• De implementatie van persoonsgerichte zorg en een persoonlijke gezondheidsomgeving vraagt om babysteps binnen een continue ontwikkeling en evaluatie.
• Voor onderzoek met betrekking tot netwerkzorg en persoonsgerichte zorg, kan action research voordelen bieden. Dit vanwege het iteratieve karakter van de noodzakelijke innovatieve stappen.

We concluderen dat persoonsgerichte geboortezorg om een netwerk benadering vraagt vanuit het perspectief van de zwangere met een centrale rol van de coördinerend verloskundige zorgverlener.

Nederlandse digitale persoonlijke gezondheidsomgevingen kunnen bijdragen aan de volgende stappen naar nog meer persoonsgerichte geboortezorg. Hierbij moeten we ons bewust zijn dat het gebruik van een persoonlijke gezondheidsomgeving om adequate communicatievaardigheden en attitudes vraagt zoals nieuwsgierigheid, bescheidenheid en samenwerkingsgerichtheid.

door Guus Schrijvers.

Stel dat regionale zorgaanbieders zorgpaden hebben ontworpen voor patiënten met chronische aandoeningen. Hiervoor willen zij onder meer gebruik maken van een sterk digitaal netwerk voor de telecommunicatie tussen patiënten en professionals en tussen deze laatsten onderling. Dat netwerk komt niet van de grond: er is geen geld voor software-aanschaf, een ICT-helpdesk en scholing van mantelzorgers, patiënten en professionals. Als het aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ligt, is de bekostiging hiervan binnenkort mogelijk. Want zij bereidt een betaaltitel voor van activiteiten die zowel de Zorgverzekeringswet als de Wet Langdurige Zorg betreffen. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers licht toe  en beoordeelt een goed plan.

Wat is de status van het NZa-voorstel?

De  Informatiekaart Sectoroverstijgende betaaltitel  bevat  het NZa-voorstel dat  structurele  betaling van het digitale netwerk hierboven mogelijk maakt. De kaart telt zes pagina’s. en een vragenlijst met drie vragen. De antwoorden daarop kan de lezer opsturen naar de NZa. Dit vormt een onderdeel van de openbare consultatieronde die loopt tot eind mei. Op basis van de reacties gaat de NZa een voorstel doen aan regering en parlement om de Zvw en de Wlz te wijzigen om de genoemde betaaltitel wettelijk mogelijk te maken.

Waar gaat het over?

Als het voorstel in de wet is opgenomen, kunnen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgkantoren afspraken maken over initiatieven die lastig te bekostigen zijn met de reguliere betaaltitels.  De NZa verwacht dat dit bijdraagt aan meer passende zorg voor patiënten. Zorgaanbieders, zorgkantoor en/of zorgverzekeraar vragen de nieuwe betaaltitel aan. De NZa toets die snel en marginaal. Zo ontstaat er bij de aanvragers ruimte en flexibiliteit voor samenwerking en maatwerk. De NZa benadrukt dat het gaat om een aanvullende mogelijkheid voor maatwerk voor het samen leveren van zorg, die geldt naast de reguliere bekostiging. Die vervalt, als partijen ervoor kiezen gebruik te maken van de aanvullende mogelijkheid.

Drie voorbeelden 

Ter bepaling van de gedachten noemt de NZa drie voorbeelden. Met het eerste begint dit artikel. Het tweede betreft een heup- en knieketen dat lijkt op het eerste voorbeeld. Het derde voorbeeld betreft een jonge verslaafde vrouw met een verstandelijke beperking. Zij ontvangt én langdurige begeleiding (Wlz) én kortdurende geneeskundige zorg vanwege haar verslaving (Zvw). Er is altijd gedoe wie wat betaalt. Door de nieuwe betaaltitel wordt het mogelijk dat WLZ-begeleiders  ook assisterende medische taken uitvoeren en overleggen met de arts. 

Waar gaat het voorstel niet over?

Het sociale domein en niet-verzekerde preventieve activiteiten vallen niet onder Zvw en Wlz, dus ook niet onder de sector overstijgende betaaltitel, die de NZa voorstelt.  De wijzigingen in de Wlz en Zvw betreffen 1. De betaling van eigen risico’s door cliënten/patiënten die in beide wetten verschillen en 2.   De verdeling van de totale kosten van deze nieuwe betaaltitel over de Zvw- en de Wlz-uitkeringen die zorgverzekeraars ontvangen.    

Voordelen van het NZa voorstel

De NZa noemt als voordeel van het voorstel dat de zorgverlening beter kan aansluiten bij de zorgvraag van de patiënt. Verder krijgen substitutie en samenwerking een betere betaaltitel. Als derde voordeel noemt zij het verdwijnen van discussies over ongecontracteerde zorg van bijvoorbeeld een praktijkondersteuner van een huisarts, omdat er een afspraak onder ligt in de vorm van de nieuwe betaaltitel. 

NZa: richt je op drie groepen patiënten

Het is een goede poging van de NZa om zorg-op-maat en professionele samenwerking een eigen betaaltitel aan te bieden. Het voorstel ondersteun ik graag. Hieronder volgt een uitwerking ervan voor drie groepen patiënten waar het voorstel tot betere zorg leidt. Ten eerste zijn er de mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA). Zij verblijven tegenwoordig veelal in beschermde woonvormen op kosten van de  Wlz. De Nieuwsbrief Zorg en Innovatie schreef hierover al eerder. Voor hun psychiatrische behandeling en medicatie zijn zij aangewezen op de Zvw. Veelal staat die los van de Wlz-begeleiding die zich onder meer richt op therapietrouw bij medicatie.   Net als in het derde NZa-voorbeeld hierboven biedt de nieuwe betaaltitel hier ruimte voor de samenwerking. De tweede groep bestaat uit patiënten onder palliatieve behandeling, veelal aangeboden door huisartsen en wijkverpleegkundigen maar ook door speciale teams.  Vooral indien patiënten vóór hun terminale fase waren aangewezen op het volledige of modulaire WLZ pakket, lukt het thans zelden om tot samenwerking te komen met wijkverpleegkundigen (Zvw) of met de hulpverleners van eerstelijnsverblijf (Zvw).  Verder komt adequate multidisciplinaire pijnbestrijding zelden tot stand. De nieuwer betaaltitel kan hier lucht bieden voor samenwerking.  De derde groep bestaat uit thuis wonende kwetsbare ouderen. Veelal hebben zij dagelijks wijkverpleegkundigen (Zvw) over de vloer, bij een val komen eerstelijns-verblijf (Zvw) of geriatrische revalidatie (Zvw) om de hoek kijken.  Indien de kwetsbare ouderen reeds beschikten over het modulair of complete Wlz-pakket thuis, wordt het borgen van de afstemming en continuïteit van de zorg nog   ingewikkelder.   Bij elk van de drie groepen patiënten biedt een sector-overstijgende betaaltitel de mogelijkheid dat reeds aanwezige hulpverleners beschikbaar blijven bij verslechtering van de gezondheid van een cliënt. Zij gaan niet over naar een ander team dat functioneert op basis van een andere betaaltitel. Het bestaande team wordt dan alleen uitgebreid. 

Geen lege huls maar cocreatie

De invoering van de sector overstijgende betaaltitel kan samenwerking, zorg-op-maat, kwaliteitsborging en digitalisering van de zorg verbeteren.  Of dat gebeurt, hangt af van 1. de bereidheid van zorgverzekeraars om onderling samen te werken bij het aanvragen bij de NZa van deze betaaltitel en 2. de hoeveelheid geld die beschikbaar komt voor het uitvoeren van deze betaaltitel.  Is de score op beide punten minimaal, dan wordt de betaaltitel een lege huls. Dit is te voorkomen, indien de branche-organisaties voor beschermd wonen, de ggz, de palliatieve zorg, Verenso en de integrale ouderenzorgnetwerken in co-creatie overleggen met Zorgverzekeraars Nederland en NZa over het ambitieniveau voor de nieuwe  betaaltitel  en welke bestaande regelingen deze zou kunnen vervangen. 

Een interventieprogramma om netwerkzorg in de jeugdpsychiatrie te verbeteren als bijdrage aan preventie van (verdere) ontwikkelingsstagnatie, sociale- en gezondheidsproblemen

Door Tessa Augustijn.

In netwerkzorg in de jeugdpsychiatrie lijken jongeren met een ernstig psychische aandoening vast te lopen in het systeem en ontbreekt de aansluiting op hun behoeften. Tessa Augustijn deed hier tijdens de Master Innovatie in Zorg en Welzijn (MIZW) onderzoek naar. Hieruit volgde een zorg-verbetertraject dat zij beschrijft in de afstudeerpaper ‘Naar herstelgerichte netwerkzorg’. Hieronder geeft zij een samenvatting.

De onderzoeksopzet

Allereerst is een literatuuronderzoek gedaan naar de beïnvloedende factoren van zorg op maat aan jongeren met een ernstig psychische aandoening. Daarnaast zijn interviews afgenomen bij patiënten en professionals met verschillende achtergronden die zowel klinisch als ambulant werkzaam zijn  binnen de jeugd-GGZ. Op basis van de uitkomsten is een passend, innovatief en evidence-based interventieprogramma ontwikkeld: Naar herstelgerichte netwerkzorg. Hieronder volgt een beschrijving van die ontwikkeling met het ontstaan, de implementatie en financiële verantwoording.

De weerbarstige praktijk voor complexe gevallen

Jongeren met een ernstig psychische aandoening krijgen vaak te maken met verschillende zorgaanbieders en hulpverleners. Om te kunnen voldoen aan meervoudige zorgbehoeften van deze jongeren moeten diverse partijen samenwerken om de zorg te integreren. Sinds de transitie van de jeugdhulp wordt hierbij gestreefd naar zorg voorbij de eigen grenzen van disciplines, domeinen en sectoren (netwerkzorg). De transformatie in de praktijk is evenwel weerbarstig(zie bv. evaluatie jeugdwet).

Uit diverse nieuwsberichten (zie de links a, b, c, d) en een noodkreet van een manifest lijm de zorg, blijkt dat jongeren van het ‘kastje naar de muur’ worden gestuurd omdat ze ‘te complex’ zijn. Deze jongeren krijgen dus niet de zorg die zij nodig hebben wat een negatief effect heeft voor hun gezondheid en ervaren kwaliteit van leven. Aanhoudende klachten zijn een belangrijke voorspeller van een crisissituatie en langdurig beroep op de zorg. De maatschappelijke impact hiervan is groot, evenals het lijden van de patiënt (zie ook e).

Suboptimale zorg door problemen in de samenwerking en afstemming tussen verschillende actoren

Uit de resultaten van het onderzoek is gebleken dat in Nederland sprake is van suboptimale zorg op maat voor jongeren met een ernstig psychische aandoening. Een belangrijke factor is een gebrekkige of moeizame samenwerking tussen patiënt, professionals en ouders/naasten waardoor betrokkenen langs elkaar heen werken en de zorg niet goed wordt afgestemd (zie ook links f, g, h, i). Dit komt doordat het voor alle partijen onvoldoende inzichtelijk is wie er betrokken is op het gebied van professionele én informele zorg in het netwerk van de patiënt. Daarbij ervaren zowel patiënt als zorgprofessional onduidelijkheid over afspraken, verantwoordelijkheden en regievoering (zie ook j, k). Betrokkenen bereiken onvoldoende afstemming in de zorg, waardoor er gaten en doublures ontstaan.

Ook bleek contact met steeds wisselende zorgprofessionals de opbouw van een goede therapeutische relatie te belemmeren (zie ook l). Bovendien blijft hierdoor het signaleren van gezondheidsproblemen en behoeften van de jongere beperkt. Een gevolg is dat jongeren zich onbegrepen voelen, terwijl juist bij deze kwetsbare groep een vertrouwensrelatie belangrijk is (zie ook m, n). Uiteindelijk ontstaan risico’s in de samenhang, coördinatie en continuïteit van zorg en sluit het onvoldoende aan bij de behoeften van de patiënt.

Uit de interviews tijdens het onderzoek bleek tot slot dat er nog weinig aandacht is voor het informele netwerk. Maar juist dit netwerk is een versterkende factor zo blijkt uit verrichte literatuurstudie op zoek naar oplossingen (zie ook o, p, q, r). Het informele netwerk biedt namelijk kansen voor continuïteit en vertrouwen. Dit roept de vraag op hoe professionals deze versterkende factor kunnen benutten om zorg in netwerken beter te organiseren.

Op weg… Naar herstelgerichte netwerkzorg

Om de zorg voor deze jongeren vanuit de afdeling jeugdpsychiatrie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht te verbeteren, heeft de onderzoeker ‘Naar herstelgerichte netwerkzorg’ ontworpen in samenwerking met het innovatieteam van de organisatie. Het uitgangspunt is om vanuit een breed geschetst narratief van (levens)thema’s en een netwerkanalyse zorg te organiseren. Op die manier kan een persoonlijk zorgnetwerk ontstaan rondom een jongere die is afgestemd op de eigen leefwereld en behoeften. De aandacht gaat uit naar herstel en de mogelijkheden van de jongere en niet de psychische stoornis. Met dit trajectontwerp wordt gestreefd naar netwerkzorg waar het écht centraal stellen van de patiënt en gepersonaliseerde zorg voorop staat.

Combineren van interventies ter verbetering van netwerkzorg op individueel niveau

Verschillende bestaande en nieuwe interventies met effectieve, werkzame factoren zijn voor dit trajectontwerp gecombineerd in één interventieprogramma. De onderzoeker heeft op basis van bestaande instrumenten uit de literatuur zoals de ‘Netwerkkaart’, ‘Eco-gram’ en ‘bolletjesschema voor jongeren’ een nieuwe netwerkkaart ontwikkeld die helpt om het formele (denk aan zorgaanbieders en hulpverleners) en informele (denk aan familie, vrienden, buren, mantelzorgers) netwerk in kaart te brengen, specifiek voor jongeren: de Zorg-Netwerkkaart. Dit praktische instrument maakt alle (potentiële) hulpbronnen in de omgeving van de jongere inzichtelijk. De onderzoeker heeft de Zorg-Netwerkkaart onderdeel gemaakt van een recent in het UMC Utrecht ontwikkelde gespreksmethode: de Netwerk-intake.

De Netwerk-intake dient als start van een behandeltraject om een breed beeld te krijgen van de patiënt, problemen die spelen en wie erbij betrokken zijn. Een narratieve benadering in het gesprek levert volgens literatuur meer inzicht op in het perspectief en de leefwereld van de patiënt. Dit helpt om beter aan te kunnen sluiten bij hun behoeften. Door een open gesprek te voeren ervaren patiënten meer vrijheid om zaken te benoemen die voor hen belangrijk zijn, ondanks dat dit op het eerste gezicht misschien minder relevant lijkt voor het ontstaan van de klachten. Het laat professionals meer denken in netwerken en de problematiek vanuit meerdere perspectieven te bekijken. Op deze manier kan een volledig beeld gecreëerd worden van de leefwereld, behoeften én mensen die betrokken zijn (hulpbronnen).

De Netwerk-intake met Zorg-Netwerkkaart functioneert samen met reeds geïmplementeerde netwerkgerichte interventies, het ‘ZorgAfstemmingsGesprek’ (ZAG) en digitaal communicatieplatform ‘OZO-PsyNet’, als stevig fundament voor netwerkzorg. Door zowel fysiek als digitaal de juiste hulpbronnen met elkaar te verbinden, is effectieve zorgafstemming mogelijk. Bovendien bevordert het de samenwerking als men elkaar kent.

Implementatie van deze interventie heeft als doel dat het betere zorg en kwaliteit van leven oplevert voor de patiënt, tegen lagere kosten. De onderzoeker stelde op basis van literatuur en interviews een businessplan op binnen de eigen organisatie. Een maatschappelijke kosten baten analyse ziet er gunstig uit.

De studie leverde enkele deeldocumenten op. Voor inzage en verdere informatie is Tessa Augustijn bereikbaar via t.augustijn@umcutrecht.nl of Linked-In.

“Lang geleden had de ouderenpsychiatrie bij GGnet in Apeldoorn ruimte te over. Kwam de vraag nauwelijks op: Is behandeling ook mogelijk zonder bed? Dankzij de ambulantisering in 2012 is dat nu gelukkig anders.  De opnameduur, die was drie tot zes maanden, is nu ongeveer een maand.  Bij ouderenpsychiatrie gaat het vooral om mensen met multiproblematiek; psychische problemen zoals angst, depressie en soms ook wanen staan centraal. Vaak is er ook nog een somatische of cognitieve aandoening. Mensen kunnen vaak nog herstellen, maar dat weten we meestal aan het begin van behandeling nog niet. Wij behandelen geen mensen met primair dementie. Soms wel psychiatrische patiënten die al jaren medicatie ontvangen en inmiddels oud zijn geworden. Wij werken veel samen met huisartsen en de specialisten ouderengeneeskunde. Samen met hen bieden wij netwerkzorg. Ketenzorg is het niet, want we zijn geen schakel in een vooraf per patiënt vastgelegde volgorde. 

Aan het woord is psychiater Paul Naarding, die als beleidspsychiater inhoudelijk leiding geeft aan de divisie ouderenpsychiatrie van GGnet Apeldoorn. Die divisie bestaat uit een polikliniek van ongeveer 600 patiënten, waarvan jaarlijks zo’n 250 nieuw zijn. Er is een opnamekliniek voor 18 patiënten en daarnaast een verblijfsafdeling met 40 plaatsen. Meer dan twintig procent van het budget van GGnet gaat naar de ouderenpsychiatrie. Ik interview Naarding ten behoeve van het congres op 26 maart 2020. Dat heeft als titel Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter? 

Wat gaat goed met de ambulantisering?

Wij krijgen nu meestal patiënten via de huisartsen en soms via een geriater van het ziekenhuis. Die patiënten zien wij poliklinisch: zij blijven thuis wonen. Het is dus ambulant behandelen, tenzij.  Dat is de juiste manier. De ambulantisering heeft deze aanpak mogelijk gemaakt. De huisarts en diens ondersteuner voor de ggz zijn breed geschoold in de psychische problematiek. Wij kunnen dieper graven bij complexe patiënten met multi-morbiditeit en willen dit graag als expertise verder ontwikkelen. Vaak zien wij herstel.  En anders geven wij omgangsadviezen aan de medische collega’s. Als er geen symptoomherstel mogelijk is, kan er wel vaak ingezet worden op maatschappelijk of functioneel herstel. Daarvoor heb je echter wel de netwerkpartners nodig.

Ouderen behoeven beschermende woonomgeving

Het zou beter zijn als de specialist ouderengeneeskunde meer in de wijk werkt.  Die heeft tijd om ouderen met psychiatrische problematiek thuis te bezoeken.  Zij kunnen de verwaarlozing en vereenzaming afremmen. 

Ik merk op dat er een grens is aan thuisbehandeling en thuiszorg. Het bevorderen hiervan mag geen hype worden. Een heel aantal van door ons ontslagen patiënten kan niet zonder beschermende omgeving.  Ik zou hen graag doorplaatsen naar wat vroeger een verzorgingshuis heette. Maar er is nooit plek. Er is in 2015 niets voor in de plaats gekomen. Dat is niet goed.

Raar fenomeen: geld rondpompen

Patiënten die wij niet meer opnemen op onze afdeling, komen wij nu tegen in verpleeghuizen. IK heb de indruk dat de capaciteit die wij vanwege de ambulantisering afbouwen, zich vertaalt in extra-verpleeghuiszorg. Er zou beter overleg op beleidsniveau moeten bestaan hierover tussen de ouderenpsychiatrie en de VVT-sector. 

Congres ambulantisering op 26 maart 2020 

In een wijk in Apeldoorn bereiden wij een centrum voor ouderen voor samen met eerste lijn, thuiszorg en intramurale ouderenzorg. Dat ligt naast de huisartsenpost. Als we onder één dak werken, leren wij elkaar kennen. Dan komt goed uit de verf wie wat doet als standaard bij ouderen met psychiatrische problematiek. Dan worden we flexibel om van die standaard af te wijken als dat beter is voor de patiënt. Dit initiatief is nu nog in staat van wording. Ik zou willen dat het congres op 26 maart vele goede voorbeelden presenteert.  Die werken inspirerend voor mij, mijn medewerkers, en ook voor patiënten en hun familie.