Guus Schrijvers

Door Leon Wever, oud-topmedewerker van VWS.   

Consumenten zijn tevreden met het vervullen van sociale rollen en activiteiten, zo constateert Nivel. Dat is belangrijk voor het welzijn en de kwaliteit van leven. Sinds 2016 is dat niet veranderd. 

Het Nivel trekt deze conclusie uit de jaarlijkse enquête in het Consumentenpanel Gezondheidszorg. Het onderzoeksbureau  constateert dat, ondanks de coronamaatregelen in 2021, waardoor het maatschappelijk verkeer grotendeels werd stilgelegd, de meeste consumenten tevreden zijn over het vervullen van sociale rollen en activiteiten. Ze zijn het vaakst behoorlijk of heel erg tevreden over hun vermogen om dingen voor hun familie/gezin te doen.  Het laagst – maar nog steeds hoog – scoort het vermogen het werk te doen dat echt belangrijk voor hen is.  

Nivel is wellicht te positief 

Uit de Niveltabel hieronder blijkt, dat tussen de 70 en 80 procent van de geïnterviewden zegt behoorlijk of heel erg tevreden te zijn. 

Dat is goed nieuws, zeker na de twee vreemde coronajaren. Het onderzoek geeft wellicht een positiever beeld van de samenleving, dan je als geïnteresseerde krantenlezer of twittervolger zult hebben. 

Niet in slaap sussen: vergeet de minderheid niet. 

Natuurlijk vormen de luid gescandeerde opvattingen over de stand van het land van twittertrollen, malievelddemonstranten en politici in verkiezingstijd geen representatieve steekproef. Misschien zijn de 70 a 80 procent uit de Nivel-steekproef de silent majority, de meerderheid die ‘ondanks alles’ tevreden is met zijn bestaan. 

We zien vaker onderzoeken, waaruit blijkt dat het goed gaat in ons land, althans volgens de meerderheid van de ondervraagden. Een recent voorbeeld – ook van Nivel – betreft de toegenomen solidariteit in het zorgstelsel. 

Maar laat deze en vergelijkbare enquêtes ons niet in slaap sussen. Het is volgens Nivel een minderheid, die er anders over denkt, die niet tevreden is met hun rol in de familie, in het dagelijks leven of op het werk. Die daarmee de kwaliteit van het bestaan negatiever waardeert. Maar ja, het is altijd een minderheid, die geen werk heeft, schulden heeft, ziek is, niet ook school mee kan komen, slachtoffer is enz. Het is ook altijd een minderheid die afhankelijk is van instanties die beslissen over uitkeringen, zorg, sociale huisvesting e.d. De zorgen hieromtrent zitten niet bij de meerderheid, maar bij de minderheid in ons land. 

Overbrug de kloof tussen ontevreden minderheden en de overheid 

Dus: goed om te lezen dat deze minderheid de afgelopen vijf jaar grosso modo niet groter is geworden, ook al lijkt het misschien anders in de media of het Malieveld. Maar ook goed om te beseffen dat het belangrijk blijft  aandacht te schenken aan wat er met de mensen, die in de minderheid zijn, aan de hand is. De ‘kloof’ tussen ‘overheid’ en burgers, die dáár zit, is het lastigste te overbruggen. De tevreden meerderheid, die redt zich wel. 

Door Fuusje de Graaff.

Een goed bericht

Onlangs (20 januari 2022) berichtte het NIVEL dat de solidariteit in het zorgstelsel van Nederland licht was toegenomen. Herhaald onderzoek wees uit dat er nu meer mensen bereid zijn om te betalen voor zorgbehandelingen van anderen dan in eerdere jaren. Het artikel trok mijn aandacht omdat er de laatste jaren zo vaak gesproken wordt over afbrokkelende solidariteit onder de verschillende bevolkingsgroepen in Nederland, waarbij verwezen wordt naar de groter wordende kloof tussen arm en rijk, tussen links en rechts, tussen aanhangers en tegenstanders van het coronabeleid. Geeft het NIVEL een objectief tegengeluid?  Zoja, welke verklaringen zijn er te vinden voor de toename? En hoe kan de nodige solidariteit geconsolideerd worden?  

Het onderzoek

Eerst even de onderzoeksbevindingen op een rijtje: Het NIVEL peilt de solidariteit in het Nederlandse zorgstelsel al sinds 2013. Bij elke peiling worden 1500 consumenten aangeschreven. De respons varieert van 42% t/m 56%; de groep is niet helemaal representatief voor de algemene bevolking van 18 jaar en ouder in Nederland. Er wordt daarom wel een weging naar leeftijd en geslacht toegepast. De nieuwste peiling geeft aan dat 78% bereid is te betalen voor zorgbehandelingen van anderen (zo wordt in deze studie ‘solidariteit’ gedefinieerd). Dat is flink hoger dan in 2013 (73%), 2015 (63%), 2017 (74%) en 2019 (72%). Zes op de tien mensen (61%) verwachten dat anderen bereid zijn om te betalen voor de zorgbehandelingen van anderen. Dit percentage schommelt door de jaren heen, in 2013 was het 60%, in 2915 54%, in 2017 weer 62%, in 2019 64% en in 2021 dus 61% (2,3,4).

Ook werd tweejaarlijks gepeild in hoeverre men vond dat er onderscheid zou moeten worden gemaakt, bijvoorbeeld tussen jongeren en ouderen, tussen mensen met een gezonde en ongezonde leefstijl, rokers versus niet-rokers, mensen die veel of juist weinig alcohol drinken, lagere inkomens versus hogere inkomens, veel of juist weinig zorg gebruiken.  Bij een vergelijking van de cijfers van 2013 en 2015 wordt duidelijk dat er een hoge mate van solidariteit is met mensen met een slechte gezondheid en genetische aanleg voor een ernstige ziekte, maar minder ten aanzien van leefstijl. In die twee jaar daalde de solidariteit van 73 % naar 63%. Onder hoogopgeleiden was de solidariteit nagenoeg hetzelfde gebleven, maar onder mensen met een laag inkomen daalde de solidariteit aanzienlijk. Verder bleek er in beide peilingen sprake van een sterke solidariteit met de “eigen subgroep”: dus niet-rokers geven eerder aan dat rokers meer zouden moeten betalen voor de basisverzekering dan mensen die elke dag roken. Hetzelfde patroon is te zien bij alcohol gebruik en sporten. Dit solidair zijn met de “eigen subgroep” geldt vooral bij leefstijl‐gerelateerde thema’s.  Deze bevindingen bevestigen de bevindingen van een CBS studie naar standpunten van 1486 respondenten (41% van de 3625 aangeschrevenen) inzake premiedifferentiatie:  “De meerderheid van de volwassen bevolking vindt dat de premie voor de basisverzekering voor mensen met een ongezonde leefstijl ongewijzigd moet blijven. Daar staat echter tegenover dat ook een substantieel deel zegt dat de premie voor mensen die ongezond leven hoger moet. Vooral in het geval van roken en veel alcohol drinken hebben meer mensen deze mening”.

Meningen van een burgerplatform.

Om meer zicht te krijgen op factoren die verschillen in solidariteit kunnen verklaren, heeft het NIVEL  in een burgerplatform van 19 panelleden verkend wat hun motieven waren bij de beantwoording van de vragen. Zij bleken geen voorstander van differentiatie van het zorgpakket te zijn, omdat ze concludeerden dat meer zorggebruik bijna nooit te wijten was aan een individuele ‘schuld’ van de zorggebruikers. Wel noemden zij ‘verklaringen’ voor het verschil in solidariteit onder hoger opgeleiden en lager opgeleiden:

• Laagopgeleiden kunnen zich gepasseerd voelen door de samenleving; ook betalen zij naar verhouding meer eigen risico. Bovendien is het moeilijker om solidair te zijn als je zelf niet goed in je vel zit (ziek bent) of de premiekosten nauwelijks kunt opbrengen.
• Hoogopgeleiden hebben waarschijnlijk meer kennis over de (verdelende) werking van het premiesysteem, zodat ze beseffen waartoe ze betalen; ze kunnen ook beter preventie toepassen.

Kennis over de werking van het zorgstelsel bleek ook tijdens de burgerplatformbijeenkomst een relevante factor: De solidariteitsscores van de deelnemers waren aan het begin van de bijeenkomst lager dan na de informatieverstrekking over hoe het systeem rekening houdt met de diversiteit in de bevolking. Tot zover de verklaringen uit het onderzoek van 2019. Omdat het inhoudelijke NIVELrapport van de laatste peiling pas in de zomer van 2022 zal verschijnen, kunnen actuele vragen (bijvoorbeeld wat is het effect van de coronapandemie) niet beantwoord worden.

Beperkingen van de NIVEL-aanpak

De vraag blijft of de uitspraak dat ‘de solidariteit in de Nederlandse zorg is toegenomen’ terecht is. Ten eerste is de operationalisering van het begrip ‘solidariteit’ in de NIVEL-studies beperkt.  Volgens Kremer is het bij het operationaliseren van ‘solidariteit’ van belang onderscheid te maken tussen de ‘koude’ of formele solidariteit, zoals door het NIVEL gemeten, en de ‘warme’ informele solidariteit, die zich uit in vrijwilligerswerk of buurtinitiatieven.  Deze tweedeling valt samen met het onderscheid tussen solidariteit in de houding van mensen (‘wat heb je over voor anderen’) en solidariteit in het handelen van mensen (‘wat doe je in de praktijk’). Een derde vorm is tenslotte de institutionele solidariteit, vastgelegd in rechtstatelijke regelingen en overheidsfunctioneren. Tussen die drie vormen bestaat enige samenhang: mensen die  solidair handelen, hebben vaak ook meer over voor anderen en meer vertrouwen in de verzorgingsstaat. Maar een peiling van de koude solidariteit alleen is op zich een magere indicatie voor de solidariteit in de Nederlandse zorg.

De onzekerheid over de uitspraak dat de solidariteit is toegenomen wordt nog versterkt door de eenzijdige samenstelling van de onderzoekspopulatie: zijn leden van het consumentenpanel wel representatief voor de Nederlandse bevolking? Het NIVEL heeft de cijfers wel gecorrigeerd voor leeftijd en sekse, maar niet voor andere wezenlijke verschillen in de bevolking. Mensen die weinig op hebben met de zorg, weinig gezondheidsvaardigheden hebben, het Nederlands niet beheersen, of geen vertrouwen hebben in de overheid, worden geen lid van het consumentenpanel van het NIVEL.

De Witt meldt dat haar CBS studie niet representatief was, ondanks het feit dat in haar onderzoek mensen die niet met internet overweg konden, gebeld of thuis bezocht werden.  

Belang voor het beleid

Toch is het goed dat dit soort peilingen worden gehouden en dat de resultaten breed worden gedeeld, om zo bij te dragen aan de actuele opgave om de zorg  kwalitatief  en toegankelijk te houden. Want de vergrijzing en toegenomen medisch-technische mogelijkheden hebben gevolgen voor de financiële en personele houdbaarheid van het zorgstelsel. Deze druk op het systeem maakt, volgens de WRR een nadere prioriteitstelling binnen de collectief te betalen zorg noodzakelijk. Maar het NIVEL, CBS en WRR leunen vooral op kwantitatieve gegevens. Kwalitatieve cultuurgebonden variabelen (o.a. over de waardevolle) informele zorg vallen zo buiten het zicht. De wisselwerking tussen de drie vormen van solidariteit wordt daarmee onvoldoende benut.  

In navolging van Kremer bepleit ik om naast het onderzoek ten behoeve van top-down beleid via wet- en regelgeving ook onderzoek te doen naar warme solidariteit, ten faveure van bottom-up beleid. Onderzoekers en professionals kunnen dan samen werken aan het versterken van solidariteit in en tussen wijken, tussen stad en platteland, onder jongeren en ouderen, op de werkvloer en in informele settings. Volgens Kremer kan de Coronacrisis een opleving betekenen van zowel de formele als de informele solidariteit, omdat mensen misschien ervaren dat ze in het zelfde schuitje zitten. Maar om dat vast te houden zullen sociale en medische professionals ook op de werkvloer warme contacten moeten onderhouden met mensen uit verschillende ‘bubbels’ en subtiel informele ontmoetingen tussen hen bevorderen. Of zoals Kremer het formuleert: “Ondanks de noodgedwongen fysieke afstand moeten we blijven streven naar meer dan 1,5 meter solidariteit”.

Door Nicole Zwaga, kaderhuisarts spoedzorg i.o. te Zoetermeer  en Martijn Rutten, kader-huisarts spoedzorg bij het Radboud UMC.

De Nederlandse triagestandaard (NTS) is een veel gebruikt systeem voor triage in de acute zorgketen, waaronder huisartsenposten. Bij triage leidt de ingangsklacht van de patient tot een bepaalde urgentiecategorie en daarmee tot een vervolgactie. Deze standaard is continue in ontwikkeling. Uit onderzoek van het Nivel blijkt dat recente wijzigingen (zie tabel 1) in triagecriteria van de NTS leiden tot een betere urgentietoekenning door triagisten en minder aanpassingen achteraf.   

De NTS heeft in 2018 en 2019 bij zes ingangsklachten veranderingen in de triagecriteria doorgevoerd. Om zicht krijgen op effecten van deze wijzigingen op de toekenning van  urgentiecriteria heeft het Nivel in opdracht van de NTS onderzoek gedaan. Het onderzoeksrapport heeft als titel Veranderingen in de urgentietoekenning door de triagist na wijzigingen in de triagecriteria Nederlandse Triage Standaard: de resultaten van zes verschillende ingangsklachten. | Nivel  Hieronder komen achtergronden, opzet,resulaten en conclusies van de studie aan de orde. 

Achtergronden onderzoek 

Doel van triage is vanuit de zorgvraag van de patiënt de juiste urgentie te bepalen en daarmee te zorgen voor het juiste vervolgbeleid.  Tijdens de triage wordt een urgentiecategorie (van U0, uitval van vitale functies tot U5 , geen kans op schade) toegekend aan de ingangsklacht waarmee de patiënt belt. Deze urgentie wordt bepaald door middel van triagecriteria uit de NTS. Echter de triagist  kan die urgentie naar eigen beoordeling nog aanpassen. Zie Basisprincipes NTS – NTS (de-nts.nl)

Triagecriteria aangepast 

Sinds de implementatie van de NTS op de meeste huisartsenposten (HAP) vanaf  2011 wordt regelmatig het gebruik van de NTS geëvalueerd  in relatie tot de zorgvraag op de HAP.  De indruk bestond  dat bij de start van het NTS op de huisartsenposten de toename van hoogfrequente toewijzingen van urgenties te wijten was aan te defensieve criteria.

Ineen, NTS en NHG startten daarom een werkgroep “grip op triage”. De NTS gebruikt de cijfers van het Nivel om samen met input van gebruikers triagecriteria te verscherpen om beter te kunnen differentiëren bij ingangsklachten.  lees_verder_grip_op_triage3.pdf (nhg.org). In het rapport van het Nivel 2013-2016 was bij een aantal ingangsklachten relatief vaak een urgentie-aanpassing achteraf nodig. Aanbeveling was om de criteria nader te beoordelen bij deze klachten. In 2018 en 2019 heeft de NTS gekozen voor een aanpassing bij zes ingangsklachten (tabel 1), met als doel bij deze categorieën de toekenning van urgentie te optimaliseren. 

Nivel Onderzoek 

Om inzicht te krijgen in de gevolgen van deze wijzigingen heeft het NTS door het Nivel een onderzoek laten doen. Doel van dit Nivel onderzoek was drieledig: 1. Meer inzicht krijgen in de toekenning van de urgentiecategorie door de triagist van de huisartsenpost, 2. Nagaan of de wijzigingen in de NTS effect hebben gehad op de toekenning van de urgentiecategorie. 3. inzicht in de mate waarin een urgentie bij deze ingangsklachten achteraf nog werd aangepast. 

Dit beschrijvende onderzoek is uitgevoerd met gegevens over triage op de huisartsenposten (Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn 2017-2019) . Daarna hebben triagisten van diverse huisartsenposten tijden een focusgroep meer verdieping gegeven in de gevonden resultaten. Triagisten konden zo verduidelijken welk type triagecriteria de uitkomst van urgentie beïnvloeden of welke aanvulling zou helpen voor een betere differentatie in urgentie. 

Resultaten 

In onderstaande tabel is te zien dat de het aantal contacten waarbij achteraf de urgentiecategorie nog is aangepast is gehalveerd sinds de aanpassingen (2018)

Zonder tabellen (die wel in het Nivel-rapport staan) vermeld ik, dat bij de ingangsklachten “braken” en “trauma” een duidelijke verandering in urgentie categorie naar voren komt. Volgens triagisten komt dit door scherper geformuleerde criteria. Bij “Ingangsklacht katheter verstopt “en “wond arm /been” verwijst de triagiste naar een ander specialisme, (SEH of wijkverpleging) zonder dat de patiënt op hap gezien wordt. Hierdoor kan urgentie aangepast worden. 

Beschouwing

Het onderzoek van het Nivel toont dat de wijzigingen bij ingangsklachten in de NTS effect hebben op de toekenning van urgentie door triagisten. Het aantal aanpassingen achteraf door de triagist is verminderd, vooral bij de ingangsklachten braken, trauma algemeen/extremiteit. De NTS criteria sluiten daarmee beter aan op de praktijk en de juiste zorg voor de patiënt.  Dit geeft inzicht in de verwijsrichting van de patiënt en eenduidigheid in toekennen van urgentie. 

Triagisten zagen twee oorzaken voor de halvering van aanpassingen achteraf: 

1. verbetering van de NTS protocollen. 

2. De triagisten zijn beter getraind in herkennen van het toestandsbeeld in triagegesprekken. Volgens hen leidt deze verbetering aan het begin van het gesprek ( de zogenaamde “ABCD-check”) tot een betere urgentie inschatting en minder aanpassingen achteraf. 

Bij het de ingangsklacht “braken” werd na de wijzigingen in criteria minder vaak onterecht een te hoge urgentie toekend. Eerder onderzoek  suggereerde dat een aantal ingangsklachten in de NTS een te defensief karakter had.  Door aanpassing van de criteria is de (minder defensieve) urgentie beter gaan aansluiten op de zorgvraag van de patiënt en draagt daarmee bij aan ontlasten van de werkdruk. Dit NIvel-onderzoek geeft aanknopingspunten voor verbetering van de NTS. Eén van de verbetersuggesties van triagisten is het toevoegen van geadviseerde vervolgacties en doorverwijsacties. Daarmee kan dan ook eenduidig een urgentiecategorie worden toegekend via het NTS. 

Beschouwing uitbreiding toepassing andere disciplines

Bij een groot deel van de meldkamers ambulance (MKA) wordt het NTS als triage systeem gebruikt. De spoedeisende hulp (SEH) gebruikt als fysieke triage het Manchester triage systeem (MTS) of het NTS. Of de wijzigingen in het de NTS triage criteria effect hebben gehad op toekenning van urgentie door de MKA of SEH  is niet meegenomen in dit onderzoek.  

Mogelijk is het effect van aanpassingen in de triagecriteria bij gebruik van de NTS op andere plekken vergelijkbaar met HAP-triagisten. Er wordt bewust onderscheid gemaakt in het toestandsbeeld bij toekennen van de urgentie, waardoor ook bij de MKA de toekenning van urgentie minder vaak hoeft te worden aangepast. Als de triage werkwijze bij MKA, HAP en SEH meer overeenkomt wordt communicatie tussen zorgverleners eenduidiger. Op dit moment gebruikt elke discipline nog een eigen digitaal informatie systeem en wordt bij overdracht de triage opnieuw gedaan in het eigen systeem. 

Denkbaar is dat er tijd, menskracht te winnen valt als er vanuit éen systeem triage wordt gedaan en dit digitaal kan worden overgedragen in hetzelfde format. Vanuit het gevalideerde NTS komt er bij gebruik door professionele triagisten immers dezelfde urgentie en vervolgactie uit. Dit biedt mogelijkheid vanuit een centrale locatie triagisten van meerdere disciplines zitten. Er kan dan na triage via het NTS direct wordt doorgeschakeld naar de juiste hulpverlener. Dit vraagt nog acties op ICT- technisch en juridisch gebied. (AVG) 

Conclusie

Dit onderzoek toont aan dat wijzigingen in de NTS een positief effect kunnen hebben op het toekennen van de juiste urgentiecategorie door de triagist. Dit resulteerde in een afname van het aantal contacten waarbij de urgentie achteraf moest worden aangepast. Bovendien wordt benadrukt hoe waardevol de training op beoordeling van het toestandsbeeld is. 

De steeds betere urgentiebepaling in de NTS door getrainde triagisten maakt dat het een valide instrument kan zijn om te gebruiken in zorgcoördinatie van meerdere disciplines in het acute zorgnetwerk. (MKA, huisarts/hap, SEH, acute wijkverpleging).    Bij een juiste urgentiebepaling kan een patiënt immers direct vanaf het eerste telefonisch contact voor de juiste zorg door naar de juiste plek. Dit zal verder onderzocht moeten worden. 

Door: Luc Hagenaars en Véronique Bos (postdoc en promovenda AmsterdamUMC).

De zorg is niet vrij van trends. Pak ‘m beet tien jaar geleden kwamen vooral termen als ‘marktwerking’ en ‘kostenbewustzijn’ voorbij. Toenmalig minister Schippers riep 2015 zelfs uit tot het ‘jaar van de transparantie’, in een poging om een belangrijke pilaar van gereguleerde marktwerking, zorginkoop op basis van informatie over kwaliteit van zorg, steviger neer te zetten. Die termen werden op een gegeven moment aangepast aan de behoefte om juist meer samen te werken, waar bijvoorbeeld Leon van Halders geestige vinding van ‘marktsamenwerking’ uit voortvloeide. 

Zes jaar nadat ‘transparantie’ officieel tot zorgbuzzwoord van het jaar werd uitgeroepen, biedt dit doorwrochte Nivel rapport inzicht in hoe transparant die zorg ondertussen is, en wat men daar eigenlijk van vindt. Het Nivel voert elk jaar onderzoek uit om haar Transparantiemonitor te voeden, waarvoor ervaringen en meningen worden gepeild van patiënten, zorgverleners, zorgfinanciers en bestuursorganen. Casestudies worden uitgevoerd over hoe patiënten informatie over zorg zoeken, vinden en gebruiken; aan artsen wordt gevraagd hoe zij bijvoorbeeld naar kwaliteitsregistraties kijken; en nieuwe ontwikkelingen zoals Patient-Reported Outcome Measures (PROMs) worden onderzocht.

Zorg zelf is transparanter geworden

Het rapport bundelt alle informatie uit de voorgaande jaren, met een focus op curatieve (ziekenhuis)zorg. In lijn met de verschuiving in de aandacht voor marktwerking naar (markt)samenwerking, blijkt dat de rol van transparantie gaandeweg ook wat is gaan schuiven. Waar transparantie over de kwaliteit van zorg(aanbieders) oorspronkelijk een belangrijk doel was, laat de empirie zien dat het beter lukt om informatie over aandoeningen en behandelingen beschikbaar en bruikbaar te maken. Iedereen lijkt het er ook mee eens te zijn dat dit belangrijk is. De term ‘samen beslissen’, die tegenwoordig veel gebruikt wordt, is dus in lijn met de huidige consensus over de invulling van transparantie.

Dit wil niet zeggen dat de informatie over diagnoses en behandeling al optimaal is. De casestudie naar PROMs geeft hier mooi inzicht in, want waar ook dit instrument oorspronkelijk bedoeld was als middel om kwaliteit van zorgaanbieders inzichtelijk te maken, blijkt het in de praktijk vooral gebruikt te worden als hulpmiddel voor keuzes binnen een behandeltraject, en monitoring van patiënten. En dat gebeurt vooralsnog ook nog te incidenteel.

Marktsamenwerking als katalysator voor transparantie over kwaliteit?

Een belangrijke reden waarom het Nivel constateert dat er de laatste jaren weinig vooruitgang is geboekt in transparantie in kwaliteit van zorgaanbieders, blijkt het cliché dat bruikbare informatie vaak een vereenvoudigingsslag vergt. Nuance en volledigheid gaan dan vaak verloren, wat een verklaring vormt waarom zorgaanbieders terughoudend zijn om dit soort informatie te delen. Tegelijkertijd werpt het Nivel impliciet een interessante hypothese op, namelijk dat de toegenomen aandacht voor samenwerking wel eens juist als katalysator kan dienen om informatie over kwaliteit van zorg te gaan gebruiken. Zorgverleners zijn immers intrinsiek gemotiveerde mensen, achten zichzelf beter in staat om genuanceerd dit soort informatie te interpreteren, en als zij meer samenwerken zullen ze mogelijk ook beter willen weten wie waar goed in is. Als we deze optimistische hypothese even doortrekken vervaagt mogelijk ook het huidige opgetekende onderscheid tussen informatie over zorg, en informatie over zorgaanbieders, omdat het er dan steeds meer om gaat voor welke patiënt met welke zorgvraag welke aanbieder het meest geschikt is. Los van de belangen die het antwoord op deze hamvraag dwarsbomen.

Kosten van transparantie?

Als we onze roze bril weer afzetten, lezen we in de rapportage ook terug hoe ontzettend veel werk het kost om informatie over zorg en zorgverleners bruikbaar te ontsluiten. Transparantie mag dan belangrijk zijn, maar informatie is niet gratis. Specifiek uiten die kosten zich in administratieve lasten, een element dat ontbreekt in de rapportage. Dat is opvallend omdat uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat verpleegkundigen en artsen in Nederlandse ziekenhuizen juist onredelijke en onnodige administratieve lasten ervaren als gevolg van kwaliteitsregistraties. Zij geven aan bijna een uur per dag met kwaliteitsregistraties alleen bezig te zijn. Van alle indicatoren waar men registraties voor uitvoert is slechts een kwart bedoeld voor kwaliteitsverbetering, terwijl 57% van de indicatoren enkel worden verzameld voor verantwoording. Slechts een derde van de registraties wordt door de verpleegkundigen en artsen als nuttig ervaren. Interessant, omdat de meeste wettelijk verplichte aan te leveren indicatoren hun oorsprong kennen vanuit de professionals en hun wetenschappelijke verenigingen. Daar komt bovenop dat zorgverleners niet de enigen in het zorgstelsel zijn die administratieve kosten maken. Zorginstellingen zelf kennen overheadkosten en de instanties waar veel administratieve vereisten vandaan komen, zoals het Zorginstituut of zorgverzekeraars, maken ook kosten om met deze informatie hun taken uit te kunnen voeren. Zoals eerder in deze blog beschreven, telt dat alles bij elkaar op tot wel zo’n 40 à 50 procent van alle zorgkosten.

De basis van transparantie, data delen, op orde? 

Nederland kent ten opzichte van andere landen relatief veel financiers en marktmeesters binnen het stelsel van gereguleerde marktwerking. Daarnaast kennen professionals en hun wetenschappelijke verenigingen een grote mate van autonomie en wordt er al lang veel aandacht besteed aan patiënten emancipatie. Deze actoren hebben passende informatie nodig, maar hebben weinig prikkels om die informatie onderling te delen. Als gevolg hiervan leven we in een zorgsysteem waarin sommige zorgverleners niet bij hun eigen databases kunnen, en andere partijen hun eigen data, maar dan mooi weergegeven met inzichten, terugkopen van hun zelf opgezette gegevensbewaarders.

Het feit dat het zorglandschap niet meer te vangen is binnen één organisatie of één behandeling, onderstreept het rapport met de verwijzing naar de complexiteit van het netwerk en het belang van het meten van de kwaliteit van dat netwerk. Echter zegt de Transparantie Monitor weinig over het structureel delen van data ten behoeve van kwaliteitsverbetering. Transparantie start toch met het delen van data? Helaas zijn wij in Nederland in de zorg wat terughoudend, of zeg maar gerust ‘angstig’ in het delen van onze zorgdata. Specifiek zorgdata, want foto’s van onze kinderen delen via Facebook, waarna we kinderkleding aangeboden krijgen die passend is, vinden we immers prima. Daar liggen de prikkels voor het delen van gegevens wel ‘goed’ (en we zetten goed hier expres tussen aanhalingstekens). Blijkbaar kunnen wij, als patiënten, burgers, registrerende zorgverleners, inkopers, of wetenschappers in onze marktsamenwerking niet profiteren van het delen van onze zorgdata. Een oplossingsrichting kan zijn, zoals Robert Verheij in september in zijn oratie bepleitte, is toewerken naar “wie registreert, die profiteert”. 

Volle kracht vooruit

Gesproken over verschillende belangen zal dit best een uitdaging zijn. Een belangrijke vervolgvraag van dit rapport is dan ook: hoe kunnen actoren binnen onze marktsamenwerking meer in een modus komen van ‘sharing is caring’? Precies die vraag is de OESO momenteel aan het uitwerken in een adviesrapport aan het Ministerie van VWS. Een eerste versie hiervan is zelfs al verschenen, waarbij het aanbeveelt om 1) een nationale strategie te ontwikkelen, 2) een uitvoerder van die strategie aan te wijzen, 3) het beheer van het geïntegreerde gezondheidsinformatiesysteem nationaal op te pakken en 4) verplichte standaardisatie in te voeren van (technische) informatie normen en standaarden in de zorg die aansluiten bij ontwikkelingen in de EU en wereldwijd. Daarnaast blijven internationale praktijken interessant om te volgen, zoals in Finland (box 1).

In elk geval moeten we ons realiseren hoe complex het veranderproces is om tot een betere sturing op zorggegevens te komen. Al met al reden genoeg om ook transparant te zijn over dit bovenliggende vraagstuk van transparantie in de zorg.

Box 1. Data  Data inzetten voor het publieke belang in Finland

In Nederland dient secundair gebruik van publiek gefinancierde zorgdata niet per definitie het publieke belang. Misschien kunnen we bij de Finnen over de schouder meekijken hoe we dit beter kunnen organiseren. In mei 2019 is in Finland de Wet op secundair gebruik van gezondheids- en sociale gegevens geïntroduceerd. Deze wet heeft als doel: 1) effectieve en veilige verwerking en toegang tot gegevens mogelijk te maken; 2) verbetering van gegevensbescherming en beveiliging; 3) het elimineren van overlappende administratieve lasten; en 4) verbetering van de kwaliteit van data. Een nationaal beleid voor het gebruik van zorgdata voor het publiek belang. 

Digitale vaardigheden in de huisartsenzorg. 

Door Dianne Jaspers, huisarts.

Recensie van: Lotte Kortland, Digitale vaardigheden in de huisartsenzorg. Onderzoek naar digitale vaardigheden in de huisartsenzorg (SSFH e.a.).

Inleiding

Het Nivel had in een eerder onderzoek al beschreven dat opschaling van digitalisering ook sterk afhangt van de digitale vaardigheden van de patiënt en zorgverleners. Dit onderzoek beschrijft hoe groot dit probleem is en wat hier mogelijke oplossingen voor zijn.  

Methode

De SSFH heeft 964 huisartsenzorgmedewerkers zelfscans laten invullen (3% respons) en daarnaast zijn er 27 semigestructureerd interviews afgenomen bij verschillende zorgmedewerkers. De zelfscan bevat vier onderdelen: Algemene digitale vaardigheden, Huisartseninformatiesysteem (HIS), Programma’s en applicaties, (veilig) Werken met internet. Daarnaast worden ook demografische gegevens opgevraagd als leeftijd, regio, functiegroep en ervaringsjaren. Drie uitkomsten van de zelfscan zijn mogelijk: digistarter, digivaardig en digiweet. 

Resultaten

16,8 % wordt gekenmerkt als digistarter waarbij de patiëntgerelateerde beroepen beduidend hoger scoren dan de administratieve – managementfuncties. Hoe ouder de medewerker hoe groter het percentage digistarter is (27% in de groep > 50 jaar) en in 27% worden de digitale vaardigheden van zijn of haar collega’s als digitale starter beoordeeld. De slechtst scorende items zijn Programma’s en Applicaties (27%) en Huisartseninformatiesysteem (23%). Algemene vaardigheden scoort 39% een 9 of hoger. Meer dan de helft vindt dat ze met te veel applicaties moet werken en dat deze ook niet goed samenwerken. Beeldbellen komt hierbij als slechtst scorende applicatie uit de enquête.

Leerstijlen om digitale vaardigheden te verbeteren zijn erg wisselend. Maar er is wel overeenstemming dat er graag ontwikkelingsmogelijkheden zijn op het terrein van de huisartsenzorg. Opleidingsmogelijkheden zijn vaak niet bekend of worden niet besproken.

Schaamte en/of taboe, weerstand en motivatie spelen mogelijk een rol in de mindere digitale vaardigheden en 90% geeft aan het belangrijk te vinden om de digitale vaardigheden te verbeteren omdat ze overtuigd zijn dat het meer werkplezier, tijdwinst en ontspanning oplevert. 

 Aanbevelingen 

1. Focus op de oudere werknemers in patiëntgerelateerde functies
2. Benadruk het belang van digitale vaardigheden voor het effectief en efficiënt werken als noodzaak en niet als keuze en creëer een veilige cultuur. 
3. Doorbreek het afschuifsysteem waarbij collega’s structureel digitale taken van elkaar overnemen
4. Onderwerpen waar winst te behalen valt zijn HIS, beeldbellen en specifieke applicaties. 
5. Besteed aandacht aan het makkelijker toegankelijker maken van praktijkspecifieke programma’s en applicaties. Evt. minder programma’s en meer functionaliteiten bundelen
6. Zorg voor de juiste middelen voor beeldbellen te integreren met voldoende instructies.
7. Besteed aandacht aan digitale vaardigheden in functioneringsgesprekken
8. Sluit ontwikkelingsmogelijkheden aan op leerstijlen
9. Besteed aandacht aan het onbewust onbekwame, soms zijn er makkelijkere en snellere manieren om iets te doen wat mensen niet kennen. 
10. Neem digitale vaardigheden op in het curriculum van het opleidingsaanbod als bijscholing. 

Reactie 

De uitkomsten van de zelfscans waren op zich niet verrassend en ook de slechte uitkomst van het beeldbellen was al duidelijk in de praktijk. Een groot deel van de aanbevelingen om de digitale vaardigheden te verbeteren zijn uitermate bruikbaar in de praktijk. Een extra aanbeveling vind ik het stimuleren om meer feedback te geven aan softwareleveranciers. Ik denk dat leveranciers hier enorm mee geholpen zijn zodat ze hun product kunnen optimaliseren en gebruiksvriendelijker maken. En ja, juist feedback van de digistarter is essentieel. Uit het onderzoek blijkt dat leeftijd een factor is bij digitale vaardigheden: is de huidige ‘digiweet’ dan niet de ‘digistarter’ over 20 jaar? Ondergaan we  met zijn allen niet deze cyclus? En is het omgaan met deze verschillen in digitale vaardigheden dan niet de grootste uitdaging voor de zorg? 

De aanbeveling om een set van minimale digitale vaardigheden vast te stellen kan zeker bijdragen aan acceptatie en de polarisatie tegengaan die heel makkelijk kan ontstaan binnen de teams. De vraag is wel: waar leg je de grens? En in hoeverre kan dit een knelpunt opleveren in de verdere dynamiek: organisatiepsychologen pleiten juist om meer nadruk te leggen op de goede kwaliteiten van je personeel in plaats van verbeteren van je negatieve eigenschappen. Dat kan een interessante discussie opleveren in de praktijk.

Het artikel zou wegens de huidige maatschappelijke relevantie hoog op de agenda moeten staan van iedere zorgpraktijk. Niet vanwege de cijfers die hierin beschreven staan maar wel om het gesprek aan te gaan rondom digitale vaardigheden in de huisartspraktijk. Ik geef het de volle 5 sterren.  

Door Marcel de Krosse, arts publieke gezondheidszorg. 

Heel verrassend zijn de uitkomsten van de inmiddels 7^e Dementiemonitor Mantelzorg niet. Ja, de mantelzorgers van mensen met dementie voelen zich zwaar belast en sinds de coronacrisis is dat nog meer geworden. Maar daarmee is het niet minder relevant. Zeker niet nu onlangs voor het eerst is becijferd wat de waarde is van mantelzorg en wat het de maatschappij zou kosten als mensen niet meer voor hun naasten zouden zorgen^[1].  

Iedere twee jaar voeren Nivel en Alzheimer Nederland de Dementiemonitor Mantelzorg uit. Middels vragenlijsten onder 3.577 mantelzorgers, die ondanks alle zorg toch de tijd hebben genomen deze in te vullen, wordt gevraagd naar de zorgbelasting, het sociale leven en de ervaringen met ondersteuning en zorg. In deze monitor zijn voor het eerst ook ervaringen met proactieve zorgplanning, de zorg in de laatste levensfase en de gevolgen van de coronacrisis meegenomen. Dit heeft geresulteerd in een lijvig rapport op landelijk niveau en 49 regionale rapporten. 

Belasting
Naast het grote aantal ondervraagden zijn ook de andere cijfers in de monitor indrukwekkend te noemen. Gemiddeld hebben mantelzorgers er een voltijds werkweek aan om voor hun naaste te zorgen. Bij 36% van de ondervraagden gaat het om zorg dag en nacht. En vaak staat de mantelzorger er alleen voor en zijn er geen andere familieleden of vrienden die een aandeel hebben in de zorg voor de persoon met dementie. Dat de helft van de ondervraagden zich zwaar tot zeer zwaar belast voelt, mag dan ook geen verbazing wekken. Veelal betreft het dan partners van een naaste met dementie. Het is niet alleen kommer en kwel, het merendeel van de mantelzorgers geeft aan dat het verlenen van mantelzorg ook positieve ervaringen met zich mee brengt.
De coronacrisis heeft het echter wel zwaarder gemaakt: een belangrijke factor hierin lijkt het (tijdelijk) stopzetten van de dagbesteding. Ook de ondersteuning door vrijwilligers en bij 20% ook de ondersteuning van de casemanager namen vanaf het begin van de coronacrisis af. Opvallend daarentegen is dat 27% aangaf meer ondersteuning van de buren te ontvangen sinds de crisis.

Zorgaanbod
Het overgrote deel (82%) van de ondervraagden maakt gebruik van casemanagement en weet die vorm van ondersteuning ook op waarde te schatten, m.n. als noodzakelijke vorm van ondersteuning, naast hulp bij huishouden, persoonlijke verzorging en verpleging, om de naaste zo lang mogelijk thuis te kunnen laten wonen. Bij de representativiteit van deze conclusie moet echter wel een aantekening worden geplaatst. Bij alle naasten van de ondervraagden is immers de formele diagnose al gesteld en diezelfde ondervraagden zijn juist door hun zorgverleners gewezen op het invullen van de vragenlijst. Hierdoor is er geen zicht op de groep van mantelzorgers die nog niet in beeld zijn bij zorgverleners. In werkelijkheid zullen de percentages lager liggen.
De algehele waardering van het zorgaanbod ligt stabiel op een uiterst gemiddelde 7,2. De waardering over het zorgaanbod in de instellingen is – ondanks of dankzij corona – op verschillende punten toegenomen, maar die wordt door de onderzoekers nog altijd te laag bevonden.

Laatste fase en nazorg
Hoewel driekwart van de ondervraagden vindt dat zij en hun naaste voorbereid zijn op eventuele gedragsveranderingen door de dementie, vraagt de voorbereiding op de laatste levensfase nog veel meer aandacht, hoe moeilijk ook. Zo geeft krap één derde van de mantelzorgers aan dat met hen is gesproken over waar de naaste verzorgd wil worden aan het eind van het leven. Ook weet slechts 40% hoe de naaste denkt over levensverkortend handelen. Hierdoor vindt minder dan de helft van de ondervraagden zich voorbereid op het overlijden van de naaste.
De zorg en ondersteuning die hun naaste nog ontving kort voor zijn/haar overlijden, wordt nog wel gewaardeerd met een 7,3  En ook de ondersteuning die zij zelf in de laatste periode ontvingen, krijgt een 7,1. Maar de waardering voor de nazorg zakt onder de 7 naar een 6,6. Daar lijken dus nog mogelijkheden tot verbetering.

Al met al een lijvig rapport, waarin het nodige cijfermateriaal wordt gepresenteerd. Leuk voor de liefhebber en als naslagwerk om de ontwikkeling in de tijd te volgen. Geen verrassende conclusies, maar met voldoende aanknopingspunten voor direct betrokkenen om mee aan de slag te gaan!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 18 juni vindt het congres over Ouderenzorg thuis, de eerste lijn en corona plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

---

^[1] “De maatschappelijke waarde van mantelzorg”, Ecorys, februari 2021

In oktober 2020 publiceerde het NIVEL het rapport “Visies op taakherschikking”. Dit rapport zou bij moeten dragen aan het zicht op taakherschikking. Petrie Roodbol, em. hoogleraar verplegingswetenschappen aan het UMCG bestudeerde het rapport en geeft een kritische beschouwing. Onlangs publiceerde deze nieuwsbrief een gerelateerd artikel over een ander onderzoek naar taakherschikking.

Inleiding

In opdracht van VWS werd door het NIVEL een inventariserend onderzoek gedaan naar de diversiteit, kansen en belemmeringen van taakherschikking in Nederland. VWS krijgt met taakherschikking te maken wanneer er gevraagd wordt om een wetswijziging die een werkwijze moet formaliseren die gaandeweg in de praktijk is ontstaan en vaak nauwelijks meer terug te draaien valt. Zij wil een nadere visie formuleren en meer grip krijgen op taakherschikking om daarmee te kunnen bijdragen aan de oplossing van de (te verwachte) arbeidsmarkttekorten.

Taakherschikking tussen wie?

Taakherschikking wordt gezien als het structureel herverdelen van taken, inclusief verantwoordelijkheden tussen de verschillende beroepen (RVZ, 2003). Door onderzoek in allerlei Nederlandstalige publicaties is geprobeerd zicht te krijgen op de huidige situatie. Verreweg de meeste initiatieven tot taakherschikking worden gevonden tussen artsen en verpleegkundig specialisten (VS) dan wel physician assistants (PA), in alle mogelijke settingen. Bekende andere praktijken zijn de huisartsen en de POH, de tandarts en de mondhygiënist, de medisch specialist en de huisarts en variaties in de geboortezorg. Behalve uit deze publicaties komen belemmerende en bevorderende factoren ook aan bod in de geselecteerde algemene rapporten over taakherschikking zoals in relatie tot de wet BIG en inzake bekostiging.

Internationale literatuurstudie

De onderzoekers deden ook een internationaal wetenschappelijk literatuuronderzoek naar reviews vanaf 2010. De grondslag van taakherschikking blijkt heel divers te zijn. Ook hier domineert de literatuur over de VS en de PA. Een hoofdthema is het al dan niet mogen voorschrijven van medicatie. Een omissie is economisch onderzoek. Ook het patiënten perspectief ontbreekt. Wel verbetert met taakherschikking de toegankelijkheid van de zorg.

Vervolgens zijn vijf verdiepende casestudies gedaan: taakherschikkingsinitiatieven met SWOT-analyses, waarvan twee over medisch specialisten en de VS dan wel de PA, één over de huisarts en de POH, één over de oogarts en de optometrist en één over de huisarts en apotheker. Taakherschikking ontstaat “bottom op” bij hoge werkdruk, hetgeen meestal als sterkte wordt genoemd. Kansen zijn toenemende aantallen patiënten, zwaktes onbekendheid met elkaars beroep dan wel beroepsgroep en bedreigingen zijn meestal terug te brengen op de financiering. 

Bevindingen en groepsdiscussie

Alle bevindingen van de onderzoekers samen vormden input voor een groepsdiscussie met experts en medewerkers van VWS over taakherschikking. Daaruit blijkt dat de doelen van taakherschikking helder moeten zijn, de patiënt centraal moet staan en de zorg toekomstbestendig georganiseerd moet worden. Het is belangrijk om naar de skillsmix van het team te kijken. Procesmatig kan de taakafbakening tussen de verschillende beroepsgroepen moeilijk zijn en kan er onderling wantrouwen bestaan. Bij het ontstaan van nieuwe beroepen bestaat het risico dat er versnippering en specialisatie ontstaan, die juist weer schaarste in de hand kunnen werken. Financiering is een terugkerend probleem, zeker wanneer het om betaaltitels gaat. Of taakherschikking uiteindelijk succesvol is, blijkt lastig vast te stellen; onderzoek ernaar is complex met veel variabelen. Een van de voorwaarden voor succes is een nauwe samenwerking tussen de disciplines. Dit gaat soms moeizaam. Taakherschikking is een proces van lange adem, ook de institutionalisering ervan in beleid, wet- en regelgeving.

Beschouwing: een beperkte insteek,

Het rapport beperkt zich tot de gevonden feiten en er worden geen sociaalwetenschappelijke analyses gedaan naar bijvoorbeeld de kenmerken van de taken die naar andere professionals worden overgedragen of welke professionals open dan wel niet open staan voor taakherschikking.

De onderzoekers spreken over een grote diversiteit aan taakherschikking in ons land. Gelet op het feit dat het merendeel van de initiatieven de VS en de PA betreffen, valt daar wel wat op af te dingen. Uiteindelijk zijn het twee beroepen die hun oorsprong vinden in taakherschikking.

Het rapport is door zijn uitgebreidheid informatief voor degenen die niets van taakherschikking afweten. In de bijlagen zijn de samenvattingen van alle geselecteerde publicaties terug te vinden, waarbij de lezer enkele slordige begripsvertalingen zoals “ leken-verpleegkundige” voor lief moet nemen.

weinig nieuws onder de zon,

Voor degenen die iets van taakherschikking afweten, biedt het rapport behalve een uitgebreid overzicht, niets nieuws. Terecht kan worden opgemerkt dat het rapport daar ook niet voor bedoeld is, maar input moet leveren voor visievorming bij VWS. Haar rol zou vooral moeten liggen bij het ondersteunen van innovatie en organisatieveranderingen, waarbij de zorg gebaat is bij de juiste skills-mix voor de zorg op de juiste plaats. Een terechte constatering want het is maar de vraag of taakherschikking door VWS geïnitieerd zou moeten worden. Taakherschikking ontstaat op de werkvloer en initiatieven die min of meer top-down worden genomen, zoals bijvoorbeeld de bachelor medisch hulpverlener (die in het rapport ontbreekt) stuiten op grote implementatie problemen. Het zijn professionals die zelf bepalen aan de hand van eigen bevindingen en ervaringen of taken aan andere overgedragen kunnen worden en aan wie. Vertrouwen is daarbij essentieel. Min of meer gedwongen taakherschikking leidt tot spanningen tussen beroepsgroepen en het uitblijven van adoptie. Voor buitenstaanders is het werk en de verdeling ervan tussen de verschillende professionals in de gezondheidszorg veelal moeilijk te begrijpen en te overzien.

en de rol van VWS?

Taakherschikking welke op verschillende momenten kan worden ingezet en weer teruggedraaid zoals in het rapport wordt gesuggereerd, gaat voorbij aan de mogelijkheid van professionals om hun verantwoordelijkheid te dragen voor het leveren van veilige zorg.

De onderzoekers hebben er niet voor gekozen de rol die VWS tot nu vervuld heeft bij taakherschikking te evalueren. Wel zijn er publicaties opgenomen waarvan de adviezen al zijn uitgevoerd door VWS, zoals over de wet BIG (Bruijn de Geraets, 2016). Deze vormde immers de grondslag voor het toekennen van de wettelijke zelfstandige bevoegdheid van de VS en PA. De vele opgenomen publicaties over het voorschrijven van medicatie lijken ook voorbij te gaan aan het feit dat dit in Nederland al lang geregeld is.

Voor de ontwikkeling van een visie zou het interessant zijn om te kijken in hoeverre het tot nu toe gevoerde beleid vanuit VWS stimulerend dan wel belemmerend heeft gewerkt. De rol die VWS tot nu gespeeld heeft, blijft echter buiten beschouwing alsof taakherschikking voor haar een volstrekt nieuw fenomeen is en er geen jarenlange historie bestaat, waar hopelijk toch wel een visie aan ten grondslag zal hebben gelegen.

Josefien Jeninga, zorgvernieuwer en netwerkcoördinator Palliatieve Zorg in de regio Utrecht, bestudeerde een factsheet van het Nivel over palliatieve zorg. Zij geeft achtergrondinformatie, deelt de belangrijkste cijfers en aanbevelingen, wijst nadrukkelijk op de verschillende dimensies die bij palliatieve zorg een rol spelen en projecteert een en ander op de centrale rol van de huisarts.

Inleiding
Bij een levensbedreigende aandoening of kwetsbaarheid bij patiënten of hun naasten kan iemand palliatieve zorg krijgen. Hierbij staat de kwaliteit van leven voorop. Pallium is Latijn voor mantel en palliatieve zorg richt zich op ‘palliatie’, dat zoveel betekent als verzachting of verlichting. Bijvoorbeeld de verlichting van lichamelijke pijn. Om deze pijn te verlichten, schrijven huisartsen pijnmedicatie voor aan mensen in de palliatieve fase. De factsheet van het Nivel gaat over het voorschrijven van pijnmedicatie en bijzondere pijngeneesmiddelen door de huisarts, in de laatste drie levensmaanden. Uit de factsheet bleek dat een deel van deze pijnmedicatie niet betekenisvol is en zelfs schadelijk kan zijn.

Vier dimensies
Ter beeldvorming: palliatieve zorg onderscheidt vier dimensies: fysiek, psychologisch, sociaal en existentieel. Fysieke verzorging richt zich voornamelijk op het bevorderen van het (lichamelijke) comfort. Denk hierbij aan pijnbestrijding. Bij psychologische zorg gaat het grotendeels om ‘aanvaarding’ van de situatie. Sociale zorg, ook wel ‘omgevingszorg’ genoemd, biedt ruimte voor het aanvaardings- of rouwproces bij de familie en voor materiële zaken als de zorgverzekering. Tot slot wendt existentiële zorg zich tot hulp bij levensvragen en zingeving. Deze vier dimensies zijn met elkaar verweven.

Pijnbestrijding
Als handvat voor het voorschrijven van pijnmedicatie biedt de WHO (2020) een stapsgewijze behandeling van pijnintensiteit: de pijnladder. De ladder begint bij niet-opioïden als paracetamol. Bij onvoldoende pijnverlichting volgt een zwakwerkend opioïde (bijvoorbeeld tramadol). Wanneer beiden voor onvoldoende verlichting zorgen, biedt een sterkwerkend opioïde als morfine uitkomst tot de pijn onder controle is. Het Nivel laat zien dat in de laatste drie levensmaanden meer dan de helft van de bestudeerde 7.084 mensen (61%) enige vorm van pijnmedicatie kreeg voorgeschreven. Iets meer dan de helft (52%) kreeg zelfs (ook) sterkwerkende opioïden voorgeschreven. Opvallend is dat mensen jonger dan 65 jaar relatief vaak pijnmedicatie kregen voorgeschreven (69%), terwijl dit bij mensen van 85 jaar en ouder het minst vaak voorkwam (58%).

Helaas blijkt ook dat pijnmedicatie tot meer medicatie leidt. Een veelvoorkomende bijwerking van opioïden is obstipatie. Hierdoor kreeg 68% van de mensen die in de laatste drie levensmaanden zwak- of sterkwerkende opioïden kregen voorgeschreven, ook laxantia voorgeschreven.

Naast pijnmedicatie, schrijven huisartsen volgens het Nivel ook medicatie voor die naast een ander primair doel ook een pijnstillend effect kan hebben: co-analgetica. Denk aan anti-epileptica en antidepressiva. Beiden zijn werkzaam voor neuropathische pijn (ook wel zenuwpijn of neuralgie genoemd). Mensen jonger dan 65 jaar kregen vaker co-analgetica voorgeschreven (23%) dan mensen van 85 jaar en ouder (8%). In de meeste gevallen ging het hierbij om respectievelijk het antidepressivum amitriptyline en het anti-epilepticum pregabaline. Echter, het voorschrijven van een antidepressivum heeft meer gevolgen. Hier kruisen de lichamelijke en psychologische dimensie. Dit behoeft samenwerking met zorgverleners met een psychologisch of psychiatrisch expertise.

Sommige pijnmedicatie blijkt niet betekenisvol of zelfs schadelijk
Logischerwijs is het doel van de voorgeschreven pijnmedicatie om pijn te bestrijden. Om lichamelijke verlichting te bieden. Uit de factsheet van het Nivel blijkt dat sommige middelen desondanks de waardering ‘klinisch irrelevant of twijfelachtig’ krijgen toegekend. Medicatie met een klinische relevantie voor patiënten met een goede levensverwachting, blijkt niet altijd van klinische waarde voor de laatste levensmaanden (Morin, 2019). Een expertpanel bepaalt deze klinische waarde. Het panel beoordeelt de medicatie op het vermogen om doelen te bereiken die betekenisvol zijn voor patiënten in de laatste levensmaanden. Sommige medicatie blijkt in de laatste drie levensmaanden niet ‘betekenisvol’ en kan zelfs schaden.

Klinische waarde
Uit de factsheet blijkt bij 24 medicijnen een eerste recept in de laatste drie maanden van het leven klinisch irrelevant of twijfelachtig. Aangevuld door 10 medicijnen waarvoor een herhaalrecept klinisch irrelevant of twijfelachtig is. Voorbeelden zijn medicijnen tegen kanker, bloeddrukverlagers, cholesterolverlagers, medicijnen tegen dementie, calciumtabletten en vitamine D (Morin et al., 2018).

Volgens het Nivel kreeg 45% van de mensen in de laatste drie levensmaanden een herhaalrecept voor medicatie met geen of twijfelachtige klinische waarde voor het levenseinde. Daarnaast kreeg 14% een eerste voorschrift voor medicatie met geen of twijfelachtige klinische waarde. Mensen van 85 jaar of ouder kregen vaker een herhaalrecept voor medicatie met geen of twijfelachtige klinische waarde (54%, tegenover 24% bij mensen jonger dan 65 jaar).
Het gebrek aan klinische waarde van sommige medicatie vraagt om alternatieve verlichtingsvormen die bijdragen aan de kwaliteit van leven bij mensen in de palliatieve fase.

Samenwerking tussen de vier dimensies
Veelal bieden zorg- en hulpverleners verlichting voor één dimensie. Voor de fysieke, psychologische, sociale óf existentiële dimensie. Ieder voor zich. Zo bespreekt het Nivel in deze factsheet hoofdzakelijk de bestrijding van lichamelijke pijn (door medicatie). Echter, de dimensies zijn verweven met elkaar. Ze versterken elkaar. Zo kan verlichting van lichamelijke pijn zorgen voor verminderde psychologische pijn. Ook kan existentiële zorg een vermindering in psychologische of lichamelijke pijn bieden. Al in 2007 schreef Zorg+Welzijn: “Zorg gaat over vraagsturing en lichamelijke verzorging, maar ouderen worstelen met levensvragen en hebben behoefte aan een luisterend oor. (…) ‘Wat u meemaakt is verschrikkelijk.’” Dergelijke gesprekken bieden gelegenheid voor aanvaarding bij zowel de patiënt als hun naasten. Dit doorkruist de psychologische en sociale dimensie.

Het palliatieve zorgsysteem zou zich moeten spiegelen aan de verwevenheid tussen de dimensies. Met de huisarts als centrale figuur. De taak van de huisarts is breder dan het voorschrijven van (pijn)medicatie. Om te beginnen is het belangrijk dat de huisarts de vier dimensies van de palliatieve fase kent en herkent. Daarnaast is het cruciaal dat de huisarts een actieve centrale positie inneemt binnen het zorgpad van mensen in palliatieve fase. De huisarts heeft immers inzicht in de zorg- en hulpverleners die om deze mensen heen staan. Nu nog veelal los van elkaar. Ieder verbonden aan een eigen dimensie. De huisarts kan vanuit deze centrale rol de zorg- en hulpverleners actief aan elkaar verbinden. Zij vormen samen een mantel voor de pijn.

Het NIVEL presenteerde recentelijk een onderzoeksverslag (opgeleverd eind 2019, dus nog voor de corona-crisis) waarin de tevredenheid van de oudere, zelfstandig thuis wonende ouderen naar de verleende zorg en ondersteuning, werd gemeten. Die tevredenheid is over het algemeen hoog. Dat is in principe goed nieuws natuurlijk in deze barre tijden. Het NIVEL gebruikt voor zijn onderzoek oudere, bestaande data, maar ook een tweetal panel-onderzoeken. Dat werd weer aangevuld met een tweetal focusgroepen.  

Rapportcijfers 7,9 voor Zorg, wonen en participatie ..,

De onderzoekgroep presenteert resultaten op een drietal domeinen: zorg, wonen en participatie. Belangrijkste onderzoeksvraag: “In hoeverre ervaren zelfstandig wonende ouderen – al dan niet met een beperking – knelpunten op het gebied van zorg, wonen en participatie?”

De tevredenheid over de “zorg” is groot, zo blijkt. Huisartsenzorg, wijkverpleging en de thuiszorg scoren gemiddeld goed, een 7,9. Belangrijk is het vervolgens om kritisch te kijken naar de details. Zorg blijkt te bestaan uit “zorg en ondersteuning”, een zeer brede definitie.  

…. maar er is ook kritiek

Kritiek van de oudere zelfstandig wonende ouderen is er vooral op het huishoudelijk werk, het gebrek aan praktische ondersteuning bij het verrichten van klussen in het huis en de geringe mogelijkheden voor het vervoer naar familie en ziekenhuis.  Dat valt allemaal onder “ondersteuning” en zijn allemaal gemeentelijke WMO- taken. Kritische geluiden nemen toe naarmate er meer beperkingen zijn. Opmerkelijk is het (door de onderzoekers niet-verklaarbare) verschil tussen mannen en vrouwen. Mannen zijn over het algemeen tevredener.

Eigen beleid van gemeenten niet genoemd als verklaring

Dat de zorg goed scoort is op zichzelf niet verwonderlijk; die is eenduidig geregeld in de Zorgverzekeringswet. Huisartsenzorg in Maastricht is globaal dezelfde als in Oosterwolde. Dat is natuurlijk anders bij ondersteuning, waar gemeenten eigen beleid voeren. Dit belangrijke verschil blijft ongenoemd. Dat is jammer, want zo kom je in de conclusies ook niet verder. Verklarende factoren over verschillende scores in “zorg” en “ondersteuning” zouden mogelijk gevonden kunnen worden in de wijze waarop deze in Nederland georganiseerd zijn.  

Over hulpmiddelen geen klachten: dat is raar

Er is geen verdere specificatie per gemeente. Die verschillen tussen gemeenten zijn er natuurlijk wel degelijk. Maar nu ontbreekt inzicht in welke gemeenten tekort schieten of het juist goed doen.

Er zal ook ongetwijfeld samenhang bestaan met klachten over WMO-taken en de gesignaleerde knelpunten bij het thuis zelfstandig wonen, en over de resultaten onder participatie. Bij wonen gaat het vooral om drempels, trapliften e.d., óók onderdeel van de WMO. Relatief ongenoemd blijven, vreemd genoeg, weer de hulpmiddelen, waar doorgaans de meeste klachten bij gemeenten over binnenkomen.

Goed nieuws is schaars

Jammer dat het NIVEL-rapport, dat er overigens qua onderzoeksopzet gedegen uitziet, zoveel naar de inhoud kijkt en weinig naar structuur-factoren. Zo wordt ook niet duidelijk wie er aangesproken kan en dient te worden op mindere resultaten.  Dat laat onverlet dat de hoofdboodschap positief is. Dat is mooi, want goed nieuws is schaars.

Auteur van dit artikel is Martien Bouwmans. Hij is vice-voorzitter van de Guus Schrijvers Academie. Vroeger werkte hij bij Zorgverzekeraars Nederland. 

Congresagenda

6 november 2020, congres ouderenzorg in de eerste lijn. Het programma verschijnt binnenkort op de website https://guusschrijversacademie.nl/. Noteer je alvast de datum?