Guus Schrijvers

Door Martien Bouwmans.

De NZA heeft recent een interessant document uitgebracht: de monitor Ouderenzorg -regionale verschillen. Deze publicatie geeft een goed en gedetailleerd overzicht van regionale verschillen in de ouderenzorg. En die verschillen zijn er: in de kostenontwikkeling, in het gebruik van verschillende zorgvormen , indicaties, wachtlijsten. 

De NZA brengt de monitor uit in de wetenschap dat “al lang is bekend dat de betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg voor ouderen steeds meer onder druk komt te staan”. Oorzaken:  de dubbele vergrijzing: In 2040 is het aantal ouderen boven de 75 jaar verdubbeld.,  de  gemiddelde leeftijd stijgt en  de complexiteit van de zorgvraag van ouderen neemt toe. Het personeelstekort speelt een rol, maar. Tenslotte staat, -opmerkelijk-,  de mantelzorg onder druk. “Er zijn steeds minder 50-74 jarigen als mantelzorger beschikbaar voor het aantal 85-plussers (cliënten). Dit kan ertoe leiden, zo geeft de NZA aan ,  dat regionale verschillen, ook in de toegang tot de ouderenzorg, kunnen toenemen. 

Om een dergelijke monitor op te stellen  maakt de NZA gebruik van data uit verschillende bronnen: de CIZ-indicaties, Vektis declaratiebestanden, toegekende PGB’s, en data van het Zorginstituut.

Nu wordt goed zichtbaar wat het betekent wanneer de databestanden van hoog niveau zijn. En dat zijn ze. Gedetailleerd kunnen regionale verschillen in kaart gebracht en nader bestudeerd worden. Dat geeft een scala aan mogelijkheden om in te grijpen en bij te sturen. Voor zover de verschillen verklaard kunnen worden, natuurlijk. Wat geven partijen zelf aan verklaringen voor de verschillen?  Allereerst zou specifiek zorgaanbod een aanzuigende werking kunnen hebben. Zo is er in de regio Apeldoorn­-Zutphen een organisatie gespecialiseerd in zorg voor mensen met de ziekte van Huntington. Dat leidt tot meer indicaties bij mensen jonger dan 65 jaar in die betreffende regio. Aanbod schept vraag? Of is de indicatiestelling toch minder objectief dan we soms veronderstellen? Interessant is ook dat in gebieden met een duidelijk christelijke signatuur, over het algemeen minder indicaties in de leeftijdscategorie van 75 t/m 84 jaar worden afgegeven. Dit kan ermee samenhangen dat hier meer mantelzorg gegeven wordt. Ouderen komen daardoor later in zorg, maar hebben dan wel een zwaardere indicatie. 

Indicaties worden soms ook aangevraagd uit “voorzorg”’, om alvast op een wachtlijst te komen , niet zozeer om die indicatie meteen al te verzilveren.

Zorgkosten

Belangrijk zijn natuurlijk ook de verschillend in zorgkosten. Die worden deels veroorzaakt doordat de leveringsmogelijkheden binnen de WLZ kunnen verschillen. Zo kent de WLZ het VPT (volledig pakket thuis) en de ZZP (een zorgzwaartepakket). Daar blijken aanzienlijke verschillen in te zitten. Het VPT is doorgaans goedkoper dan ZZP-financiering. Logisch eigenlijk,  het VPT vindt immers in de thuisomgeving plaats. De NZA heeft  om het zorggebruik per regio in kaart te brengen gekeken naar de zorgkosten per dag. Er zijn 3 aspecten die met deze zorgkosten samenhangen. Deze aspecten zijn de zorgzwaarte, leveringsvorm en gebruik van zzp’s en vpt’s mét en zonder behandelingscomponent. Het beleid van zorgkantoren en het aanbod in bepaalde regio’s speelt een belangrijke rol in het zorggebruik, zo stelt de NZA vast. “Zo zijn er regio’s waar zorgaanbieders zich specifiek richten op het leveren van vpt’s. We zien dat in regio’s waar een groot deel van de zorg via zzp wordt geleverd, vaak hogere zorgkosten per dag worden gemaakt.”

Op dit gebied, het gebruik van VPT, is er een belangrijke omissie in de monitor. Niet onderzocht wordt of en hoeveel cliënten in de regio gebruik blijven maken (ook mét CIZ-indicatie) van wijkverpleging en dagbesteding en andere ondersteuning van de WMO. Deze ouderenzorgkosten komen niet ten laste van de WLZ. Dat zou een aanzienlijke groep kunnen zijn. Clienten kunnen op deze manier méér uren zorg verkrijgen dan via een VPT geleverd wordt. Bovendien is de eigen bijdrage aanzienlijk geringer dan de eigen bijdrage binnen de WLZ. 

De monitor geeft veel aanknopingspunten voor nader onderzoek en beleid. Maar laatstgenoemde zou er in ieder geval één moeten zijn.

Ook niet onbelangrijk is de invloed van “”het wonen” en de mogelijkheden daartoe. Wie een goed beeld wil krijgen hoe het gebrek aan goede woningen de ouderenzorg beïnvloedt, moet eens kijken naar het rapport Waar moeten opa en oma wonen,  van SIRM.

De NZA concludeert dat er grote verschillen in zorgkosten zijn tussen de verschillende zorgkantoor-regio’s. Dat vindt bijvoorbeeld plaats wanneer er met of zonder behandeling een zzp-pakket wordt afgesproken. Landelijk gezien heeft 69% van de cliënten die gebruik maken van een dagprestatie zzp of VPT een dag prestatie met behandelingscomponent. Met behandelingscomponent is duurder. De NZA gaat niet dieper in op wat die behandelingscomponenten dan zijn of geeft geen afdoende verklaring en waarom dat kan verschillen per regio. Partijen (zorgkantoren, Patiëntenfederatie, CIZ en ZN)  zijn geïnterviewd om de verschillen te duiden. Dat levert veel potentiële verklaringen op.

Veelzeggend is de conclusie (overigens niet nader uitgewerkt ) dat “ het organiseren van doorzettingsmacht in de regio’s van meerwaarde kan zijn”. De NZA zet zo te zien in op een grotere rol voor het zorgkantoor in de toekomst: “Aansluitend hierop zien we een rol voor zorgkantoren in het werken over de domeinen heen. Onze volgende monitor zorg voor ouderen geeft hier meer inzicht in.”  

Het is de vraag of dat de meest gewenste weg is. Een alternatief kan zijn de WLZ helemaal op te heffen en de zorg naar de ZVW te brengen en het wonen naar de gemeente. Het onderbrengen van de “ouderenzorg” over drie deels overlappende  wetten (WLZ,ZVW en WMO)  is veel te complex en onoverzichtelijk. 

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 15 oktober vindt het congres over Ouderenzorg thuis, na corona plaats. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn fysiek op locatie of online te volgen!

door Guus Schrijvers.

Stel dat regionale zorgaanbieders zorgpaden hebben ontworpen voor patiënten met chronische aandoeningen. Hiervoor willen zij onder meer gebruik maken van een sterk digitaal netwerk voor de telecommunicatie tussen patiënten en professionals en tussen deze laatsten onderling. Dat netwerk komt niet van de grond: er is geen geld voor software-aanschaf, een ICT-helpdesk en scholing van mantelzorgers, patiënten en professionals. Als het aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ligt, is de bekostiging hiervan binnenkort mogelijk. Want zij bereidt een betaaltitel voor van activiteiten die zowel de Zorgverzekeringswet als de Wet Langdurige Zorg betreffen. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers licht toe  en beoordeelt een goed plan.

Wat is de status van het NZa-voorstel?

De  Informatiekaart Sectoroverstijgende betaaltitel  bevat  het NZa-voorstel dat  structurele  betaling van het digitale netwerk hierboven mogelijk maakt. De kaart telt zes pagina’s. en een vragenlijst met drie vragen. De antwoorden daarop kan de lezer opsturen naar de NZa. Dit vormt een onderdeel van de openbare consultatieronde die loopt tot eind mei. Op basis van de reacties gaat de NZa een voorstel doen aan regering en parlement om de Zvw en de Wlz te wijzigen om de genoemde betaaltitel wettelijk mogelijk te maken.

Waar gaat het over?

Als het voorstel in de wet is opgenomen, kunnen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgkantoren afspraken maken over initiatieven die lastig te bekostigen zijn met de reguliere betaaltitels.  De NZa verwacht dat dit bijdraagt aan meer passende zorg voor patiënten. Zorgaanbieders, zorgkantoor en/of zorgverzekeraar vragen de nieuwe betaaltitel aan. De NZa toets die snel en marginaal. Zo ontstaat er bij de aanvragers ruimte en flexibiliteit voor samenwerking en maatwerk. De NZa benadrukt dat het gaat om een aanvullende mogelijkheid voor maatwerk voor het samen leveren van zorg, die geldt naast de reguliere bekostiging. Die vervalt, als partijen ervoor kiezen gebruik te maken van de aanvullende mogelijkheid.

Drie voorbeelden 

Ter bepaling van de gedachten noemt de NZa drie voorbeelden. Met het eerste begint dit artikel. Het tweede betreft een heup- en knieketen dat lijkt op het eerste voorbeeld. Het derde voorbeeld betreft een jonge verslaafde vrouw met een verstandelijke beperking. Zij ontvangt én langdurige begeleiding (Wlz) én kortdurende geneeskundige zorg vanwege haar verslaving (Zvw). Er is altijd gedoe wie wat betaalt. Door de nieuwe betaaltitel wordt het mogelijk dat WLZ-begeleiders  ook assisterende medische taken uitvoeren en overleggen met de arts. 

Waar gaat het voorstel niet over?

Het sociale domein en niet-verzekerde preventieve activiteiten vallen niet onder Zvw en Wlz, dus ook niet onder de sector overstijgende betaaltitel, die de NZa voorstelt.  De wijzigingen in de Wlz en Zvw betreffen 1. De betaling van eigen risico’s door cliënten/patiënten die in beide wetten verschillen en 2.   De verdeling van de totale kosten van deze nieuwe betaaltitel over de Zvw- en de Wlz-uitkeringen die zorgverzekeraars ontvangen.    

Voordelen van het NZa voorstel

De NZa noemt als voordeel van het voorstel dat de zorgverlening beter kan aansluiten bij de zorgvraag van de patiënt. Verder krijgen substitutie en samenwerking een betere betaaltitel. Als derde voordeel noemt zij het verdwijnen van discussies over ongecontracteerde zorg van bijvoorbeeld een praktijkondersteuner van een huisarts, omdat er een afspraak onder ligt in de vorm van de nieuwe betaaltitel. 

NZa: richt je op drie groepen patiënten

Het is een goede poging van de NZa om zorg-op-maat en professionele samenwerking een eigen betaaltitel aan te bieden. Het voorstel ondersteun ik graag. Hieronder volgt een uitwerking ervan voor drie groepen patiënten waar het voorstel tot betere zorg leidt. Ten eerste zijn er de mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA). Zij verblijven tegenwoordig veelal in beschermde woonvormen op kosten van de  Wlz. De Nieuwsbrief Zorg en Innovatie schreef hierover al eerder. Voor hun psychiatrische behandeling en medicatie zijn zij aangewezen op de Zvw. Veelal staat die los van de Wlz-begeleiding die zich onder meer richt op therapietrouw bij medicatie.   Net als in het derde NZa-voorbeeld hierboven biedt de nieuwe betaaltitel hier ruimte voor de samenwerking. De tweede groep bestaat uit patiënten onder palliatieve behandeling, veelal aangeboden door huisartsen en wijkverpleegkundigen maar ook door speciale teams.  Vooral indien patiënten vóór hun terminale fase waren aangewezen op het volledige of modulaire WLZ pakket, lukt het thans zelden om tot samenwerking te komen met wijkverpleegkundigen (Zvw) of met de hulpverleners van eerstelijnsverblijf (Zvw).  Verder komt adequate multidisciplinaire pijnbestrijding zelden tot stand. De nieuwer betaaltitel kan hier lucht bieden voor samenwerking.  De derde groep bestaat uit thuis wonende kwetsbare ouderen. Veelal hebben zij dagelijks wijkverpleegkundigen (Zvw) over de vloer, bij een val komen eerstelijns-verblijf (Zvw) of geriatrische revalidatie (Zvw) om de hoek kijken.  Indien de kwetsbare ouderen reeds beschikten over het modulair of complete Wlz-pakket thuis, wordt het borgen van de afstemming en continuïteit van de zorg nog   ingewikkelder.   Bij elk van de drie groepen patiënten biedt een sector-overstijgende betaaltitel de mogelijkheid dat reeds aanwezige hulpverleners beschikbaar blijven bij verslechtering van de gezondheid van een cliënt. Zij gaan niet over naar een ander team dat functioneert op basis van een andere betaaltitel. Het bestaande team wordt dan alleen uitgebreid. 

Geen lege huls maar cocreatie

De invoering van de sector overstijgende betaaltitel kan samenwerking, zorg-op-maat, kwaliteitsborging en digitalisering van de zorg verbeteren.  Of dat gebeurt, hangt af van 1. de bereidheid van zorgverzekeraars om onderling samen te werken bij het aanvragen bij de NZa van deze betaaltitel en 2. de hoeveelheid geld die beschikbaar komt voor het uitvoeren van deze betaaltitel.  Is de score op beide punten minimaal, dan wordt de betaaltitel een lege huls. Dit is te voorkomen, indien de branche-organisaties voor beschermd wonen, de ggz, de palliatieve zorg, Verenso en de integrale ouderenzorgnetwerken in co-creatie overleggen met Zorgverzekeraars Nederland en NZa over het ambitieniveau voor de nieuwe  betaaltitel  en welke bestaande regelingen deze zou kunnen vervangen. 

Door Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts (Heerenveen).

Eind maart werd de Monitor contractering huisartsenzorg (haz) en multidisciplinaire zorg (mdz) 2021 gepubliceerd door de NZA. De monitor geeft een beeld van de contractering met als belangrijk accent de zorg in 2021. Hieronder beschrijf ik welke zaken uit deze monitor mij opvallen. Maar eerst sta ik nog even stil bij de veranderingen in de contractering van de huisartsenzorg in de laatste 15 jaar.

Achtergrond: stelselwijzigingen, hoofdlijnakkoorden en ontwikkelingen in de huisartsenzorg

Toen in 2006 het ziekenfonds werd afgeschaft ( dat sinds 1941 basiszorg voor iedere Nederlander mogelijk maakte) en de zorgverzekeringswet ging gelden kregen de verschillende zorgverzekeringen een belangrijke rol in het begrenzen van de zorgkosten en werd de zorg ondanks forse protesten daartegen een markt. Met de stelselwijziging in de bekostiging van de huisartsenzorg van 2015 werd de financiering opgesplitst in 3 segmenten: S1 (Basisvoorziening haz), S2 (Programmatische multidisciplinaire (eerstelijns) zorg) en S3 (Resultaatbeloning en zorgvernieuwing).  Op deze manier werd naast de basiszorg samenwerking met andere disciplines gestimuleerd en was er ruimte voor innovatie. Voor de jaren 2019-2021 werden door de relevante partijen hoofdlijnakkoorden afgesproken met als doel de totale zorgkosten (het macrokader) in de hand te houden. De 1^e lijn werd beperkt in groei, de 2^e lijn kreeg meer geld om taken uit de 1^e lijn over te nemen. In deze  15 jaar is de huisartsenzorg aanzienlijk veranderd. Waren het voorheen met name solo- of duopraktijken met enkele medewerkers, nu werken de meeste huisartsen in grote praktijken met een veelheid aan ondersteuners zoals assistentes, POH’s (somatiek, GGZ, ouderen), verpleegkundig specialist, physician assistants, praktijkmanagers en administratieve krachten. Desondanks blijft de werkdruk hoog. Naast de dagpraktijken bestaan de dienstenstructuren en zijn er zorggroepen die met name in S2 en S3 activiteiten ontwikkelen. De laatste ontwikkeling is het aansturen van de zorgverzekeraars op regionalisering. Weer een flinke klus voor de verschillende besturen van huisartsen. Wat hebben al deze veranderingen gebracht en wat zien we van deze ontwikkelingen terug in de monitor.

Groei en contractering, contractduur en risico’s

In de monitor zien we dat het macrokader huisartsenzorg (haz) en multidisciplinaire zorg (mdz) tussen 2015en 2020 toegenomen is met 30%. Dit komt vrijwel overeen met de totale uitgaven. Van deze groei komt 12% op rekening van indexering. De overige groei betreft voor de helft de toegenomen zorg in het kader van de zorgverzekeringswet. En anderzijds groei waar activiteiten in de segmenten S2 en S3 van de huisartsenbekostiging debet aan zullen zijn. Zo op het oog lijkt het dus prima geregeld te zijn. Het proces van contracteren blijft echter moeizaam. Het is nu wel regel dat de contracten gesloten worden voor meerdere jaren (2-3), maar dit geeft de praktijken toch onvoldoende zekerheid waar het investeringen betreft. Zorgaanbieders zien meerdere belemmeringen voor de inzet van aanvullend personeel: het financiële risico, de beschikbare ruimte, en de beschikbaarheid van personeel. Dit zal de reden zijn dat de ruimte voor aanvullend personeel in het contract 2011 maar beperkt benut werd: POH-GGZ 30%, POH-S 55%, Praktijkmanagement 59% en Ouderenzorg 63%.

Inhoudelijk verschillen de contracten voor 2021 op items als: “Meer tijd voor de patiënt”, zorgvernieuwende projecten als atriumfibrilleren, teledermatologie en oogheelkunde, afstemming met het sociaal domein en integrale ouderenzorg. Ten aanzien van de items “Meer tijd voor de patiënt” en “Zorg voor kwetsbare groepen” geeft meer dan de  helft van de respondenten op een enquete hierover aan dat men minder tevreden is over de contractering.

Wat de Meekijkconsulten betreft zijn er in steeds meer regio’s plannen voor- of al concrete afspraken over – implementatie gemaakt. Belemmerend zijn de schotten in de zorg. Wanneer de 2^e lijn ingezet wordt om de huisarts te ondersteunen, komen de kosten van de specialist dan op conto van de 1^e lijn of zou er budget mee moeten komen vanuit de 2^e lijn?

Uitgaven per verzekerde, haken en ogen

Opvallend zijn de verschillen per zorgverzekeraar wat de uitgaven per verzekerde per jaar  betreft, waarbij het laagste bedrag (plm 218 euro) en het hoogste bedrag (plm 261 euro) flink uiteenlopen. Dit wordt verklaard door verschil in zorgzwaarte van de populatie maar ook door beleid ten aanzien van wat wel en niet wordt bekostigd binnen het kader haz en mdz door de zorgverzekeraar. Als er bijvoorbeeld meer zorg wordt aangeboden binnen een keten in de mdz (zoals laboratoriumonderzoek en inzet van de 2^e lijn) wordt deze zorg in S2 duurder, dus de kosten per patiënt nemen toe wat de huisartsenzorg betreft. Daar tegenover staat dan dat de kosten op andere gebieden voor de zorgverzekeraar lager zullen uitvallen. Ik heb kunnen ervaren dat dit de contractonderhandelingen van de zorgaanbieder met de zorgverzekeraar zeer complex maakt wanneer er alleen naar de prijs van een product wordt gekeken en niet naar de inhoud. Ook hier zijn de schotten een grote belemmering. In de monitor wordt gesignaleerd dat er bij zorgaanbieders in toenemende mate weerstand is tegen het betrekken van andere domeinen wanneer dat investeringen vraagt die onder het macrokader haz en mdz vallen.

Huisartspraktijk en samenwerkingsverband

Wat de regionalisering betreft wordt er in de monitor geconcludeerd dat er een spanningsveld is tussen de behoefte aan autonomie van de huisarts en het gegeven dat de huisartsenpraktijk te kleinschalig is om de noodzakelijke samenhang en organisatiekracht te bieden die de steeds complexer wordende zorgvraag nodig heeft. Om succesvol te zijn moet de verhouding tussen het regionale samenwerkingsverband en de huisartsen optimaal zijn. Hier is nog veel werk te verzetten.

Kwaliteit

Alle veranderingen in de bekostiging en de organisatie van de huisartsenzorg hebben veel tijd en energie gekost van huisarts en huisartsorganisaties. Ook de administratieve lasten zijn steeds toegenomen. De zorg die door de Nederlandse huisarts wordt geleverd is desondanks van hoge kwaliteit. Het zou prachtig zijn als de volgende stap in de onderhandelingen nu met name zou gaan om de kwaliteit van de zorg. Huisartsen willen ouderen, kwetsbaren en mensen in achterstandssituaties die zorg en aandacht geven waardoor de problematiek goed in beeld komt en er in een proces van samen beslissen tot verbetering kan worden gekomen. Als zorgaanbieder en zorgverzekeraar dat voor ogen hebben zal de zorg in 2022 nog een veel mooier beeld laten zien.

Tot deze slotsom komt Jan Christiaan Huijsman na een reflectie op het artikel ‘Paying for Telemedicine After the Pandemic’ (Journal of the American Medicine Association, februari 2021) en op de situatie waarin de Nederlandse zorg verkeert.

Inleiding.

Het artikel gaat in op het financieringsvraagstuk van telemedicine in combinatie met de grote gebruikstoename tijdens de Coronacrisis. Het benoemt gerelateerde thema’s als populatieselectie, waardebepaling en digitale vaardigheden van patiënten.

Coronacrisis en telemedicine

De Coronacrisis toont tot nu toe een veel hogere inzet van telemedicine dan ooit tevoren. Het aantal consulten tussen zorgverlener en patiënt over het afgelopen jaar is lager maar het aandeel van virtuele consulten – door bellen, videobellen en messaging – is fors toegenomen. In de V.S. en Canada lag dit volume op de piek in april 2020 rond de 40% en in Canada boven de 70%. Daarna liep het terug maar lag nog altijd fors boven de historische waarden. Het beeld in Nederland is vergelijkbaar. Dit is een bijzondere ontwikkeling omdat langer dan een decennium al ruime aandacht bestond voor telemedicine zonder dat het noemenswaardig opschaalde in Nederland. Alleen landen met lage bevolkingsaantallen per vierkante kilometer, een adequate gezondheid en digitale infrastructuur en relatief hoger opleidingsniveau zagen al eerder een beduidend hogere adoptie van telemedicine: Scandinavië, Canada en Australië.

Financiering op basis van waarde

Het JAMA-artikel betoogt dat een duurzame en doelmatige inzet van telemedicine, gericht op specifieke populaties met effectieve interventies, gebaseerd moet zijn op waarde. Lastig is echter dat relatief weinig ‘evidence’ is opgebouwd, begrijpelijk gedurende de Coronacrisis, maar ook daarvoor al een issue dat opschaling bemoeilijkte. Hoe duid je die waarde, voor de patiënt én zorgverlener? En hoe richt je de zorgpaden optimaal in zodat die waarde er ook uitkomt? Niet door de technologie toe te voegen aan een bestaand poliklinisch zorgpad, opgetuigd op basis van vele vierkante meters polikliniek, balies, wachtruimtes, ondersteunend personeel en klassieke gesloten informatiesystemen met hun patiëntportalen.

Daarnaast is de bekostiging een groot vraagstuk. De goede aspecten van de inzet van telemedicine in het afgelopen jaar moeten behouden blijven terwijl de macrokosten niet mogen toenemen als deze virtuele zorg bovenop de bestaande zorg geplaatst zou worden. In december 2020 verruimde het Amerikaanse congres structureel de financiële ruimte voor bekostiging van ‘mental health’, gezien de waargenomen positieve effecten hiervan. Ook in Nederland is er veel waardering voor GGZ online inzet bij laag-complexe klachten.

De NZA heeft begin vorig jaar de betaaltitel van een digitaal consult gelijkgesteld aan het fysiek consult qua bedrag en dit recent structureel gemaakt. Het dilemma dat JAMA stelt is dat het aantrekkelijk gemaakt moet worden voor artsen om telemedicine in te zetten terwijl tegelijkertijd de kosten voor telemedicine lager zijn. Inhoudelijke voorwaarde hiervoor is echter dat zorginstellingen hun organisaties, processen en interacties met patiënten fundamenteel herontwerpen, zoals het bedrijfsleven al meerdere decennia laat zien met digitale transformatie. Een tweede voorwaarde is hoe de noodzakelijke transformatie te financieren zonder dat de macrokosten substantieel stijgen hierdoor. Het bekostigingssysteem van zorg is in de kern nog altijd gebaseerd op productievolume (PxQ) per sector, niet op waarde of uitkomsten. De belofte van de Valuebased Healthcare beweging is tot dusver niet uitgekomen.

Transformatie bemoeilijkt door klassieke bekostigingsmethodiek

Gewenste transformaties zoals Juiste Zorg op de Juiste Plek – voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg onder andere door inzet van eHealth – worden met tijdelijke subsidieregelingen zoals MSZ Transformatiegelden, SET-gelden en HLA 1e lijnsgelden gefinancierd. In de praktijk leidt dit tot nu toe tot relatief weinig beweging omdat het merendeel van de zorginstellingen dat gebruik maakt van deze regelingen niet verder komt dan pilots en kleine initiatieven en na afloop van de regeling feitelijk nog altijd in het oude regiem verkeert. De ‘zwaartekracht’ van het verdienmodel van specialisten, gebaseerd op productievolume, en de enorme uitdaging om daadwerkelijk diepe transformatie uit te voeren binnen een zorginstelling, op regionaal en landelijk niveau, maakt het heel moeilijk om hieraan te ontsnappen. Dit patroon zien we al net zo lang als de aandacht in Nederland voor eHealth, zo’n twintig jaar.

Dan is er nog een uitdaging: ‘slechts een ‘klein’ percentage zorgbestuurders is in staat hun organisatie te transformeren. Verreweg de meesten missen de ambitie en de capaciteiten om ingrijpende veranderingen te managen’, betoogde directeur gezondheidszorg Michel van Schaik van de Rabobank in februari dit jaar in Zorgvisie. Hij heeft een punt alhoewel hij ook de politiek en verantwoordelijke stelselorganen in de zorg had kunnen noemen in relatie tot gewenste veranderingen op systemisch niveau. Het vraagstuk is groter dan een bestuurder van een zorginstelling sec kan overzien. Een voorbeeld: een deel van de laag-complexe chronische zorg hoeft niet in de 2^e of 3^e lijn behandeld te worden. Dat kan dichter bij de patient in de 1^e of 1,5^e lijn geschieden en tegen lagere kosten. Die transformatiebeweging – Juiste Zorg op de Juiste Plek – komt in de praktijk moeilijk op gang om eerdergenoemde redenen.

Het JAMA-artikel betoogt dat duurzame inzet van telemedicine mogelijk om een andere bekostigingsmethodiek vraagt, namelijk populatie-gebonden bekostiging waarbij de betrokken zorgverleners zelf kunnen bepalen welke zorgtoepassingen ze kunnen inzetten. De meest relevante populatie lijkt hierbij de groep van chronische patiënten met verhoogd risico die met behulp van telemedicine beter bewaakt kunnen worden en hun eigen gezondheidsvaardigheden duurzaam versterken.

Digitale scheiding tussen lage en hoge sociaal-economische klassen

Een groot vraagstuk is het reële risico, zo betoogt de auteur, dat stimulering van telemedicine juist leidt tot – verdere – scheiding tussen lage en hoge sociaaleconomische klassen. Immers, de gezondheid en digitale vaardigheden zijn sterk medebepalend voor acceptatie en adoptie door patiënten. Zie de hoogopgeleide beter gesitueerden met de bekende Apple Watches en Fitbits die nog beter op hun conditie gaan letten terwijl de chronische patiënten met verhoogd risico – typisch met lage sociaaleconomische status digitaal niet bereikt worden en achterblijven. 

Betoogd kan worden dat de betrokken zorgverlener, huisarts, (wijk)verpleegkundige en specialist, met zijn of haar vertrouwensrelatie met de patiënt, juist hierin een waardevolle rol kan spelen als vertrouwenspersoon, gids en coach om de patiënt hierin te begeleiden.

Telemedicine als onderdeel van systemische transformatie

Het belang van duurzame en doelmatige telemedicine is zeer groot. Het adresseert in potentie zowel de zorgkostenstijging bij ongewijzigd beleid, de groeiende tekorten aan zorgpersoneel en het belang om patiënten gezondheidsvaardig en zelfredzaam te maken. Dat staat echter op gespannen voet met organisatorische, procesmatige en financiële opstelling van de huidige zorginstellingen en zorgverleners. Met alleen een focus op telemedicine komen we er niet. Dat hebben de ervaringen in de afgelopen twintig jaar al aangetoond. Tijd voor systemische transformatie. Een andere wijze van bekostiging, op populatiebasis zoals ook JAMA betoogt, is één van de bouwblokken daartoe.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 18 juni vindt het congres over Ouderenzorg thuis, de eerste lijn en corona plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Joris van Eijck.

Inleiding

“Driekwart van de contracten rept met geen woord over JZOJP” kopt Skipr op 3 februari jongstleden. Actueel onderwerp dus, dat Juiste Zorg op de Juiste Plek… Het artikel baseert zich op de “Monitor contracten medisch-specialistisch zorg 2019” van de NZa. Demissionair minister Van Ark laat in ieder geval in een brief aan de Tweede Kamer weten dat er in 2021 opnieuw veel aan gedaan zal worden om de verplaatsing van zorg uit de ziekenhuizen te stimuleren, zo staat er in het Skipr artikel. Ik neem u graag mee hoe deze politieke wensen zich vertalen in de verschillende politieke partij programma’s voor de komende verkiezingen.

Mijn constatering in een leesronde langs alle partijprogramma’s is dat er erg wisselend inhoudelijk op het “hoe”-vraagstuk van de Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZOJP) wordt ingegaan.

JZOJP in de partijprogramma’s

Het CDA geeft vorm aan JZOJP door te kiezen voor zinnige zorg en meer samenwerking in plaats van marktwerking. Daarnaast wil de partij innovatie in de zorg stimuleren. Het CDA wil af van ingewikkelde aanbestedingen, verkeerde financiële prikkels en productietargets, die in de ogen van het CDA alleen maar leiden tot onnodige behandelingen. Het CDA stelt voor om een duidelijk onderscheid te maken tussen regioziekenhuizen, die vooral basiszorg zullen verzorgen en gespecialiseerde topcentra, die zich op hoog specialistische zorg, onderwijs en onderzoek gaan concentreren.

De ChristenUnie (CU) pleit voor meer samenhang in het zorgaanbod, wat leidt tot de Juiste Zorg op de Juiste Plek, op het juiste moment en door de juiste persoon, aldus de CU, en hamert dan ook op meer betrokkenheid van cliënten bij zorgorganisatie en zorgverzekeraars. De programma schrijvers van CU beschrijven zeer gedetailleerd de “hoe” van een toekomstig zorglandschap: eenduidige regie in de regio op basis van een regiovisie, een regionale zorgraad, meer samenwerking, regiobudgetten, krimpcontracten en bekostigingsexperimenten (o.a. bundelcontracten voor planbare zorg en populatiebekostiging).  

Ook D66 heeft uitgebreid nagedacht over het “hoe” van de verandering. D66 pleit voor een landelijk sector overstijgend hoofdlijnenakkoord om samenwerking te bevorderen en het hokjes-denken te doorbreken. Dat leest erg als JZOJP! Al is één akkoord wellicht wel erg ambitieus om alle veranderingen vorm te geven. D66 wil een Regionaal Zorgplan per regio opgesteld door verzekeraars, zorgaanbieders, patiëntenorganisaties en gemeenten. Daarmee wil D66 schotten die samenwerken tegenhouden wegnemen. Ziekenhuizen en  artsen moeten zich kunnen richten op de best passende zorg, aldus D66.

GroenLinks (GL) wil ziekenhuiszorg financieren op basis van beschikbaarheid voor inwoners en niet op basis van ‘zorgproductie’. GL schaft de marktwerking af en pleit voor publieke zorgfondsen die voortaan in iedere regio een zorgplan met regionaal zorgbudget opstellen. Hierin staan afspraken over de organisatie en kwaliteit van de ouderenzorg, huisartsenzorg, wijkverpleging, GGZ-zorg en ziekenhuiszorg. GL claimt verder dat doordat zorgprofessionals niet meer te maken hebben met meerdere zorgverzekeraars, ze veel minder tijd kwijt zijn aan administratie.

De PvdA pleit voor het wegnemen van de regierol bij de zorgverzekeraar. De Rijksoverheid gaat volgens de PvdA een spreidingsplan opstellen en is eindverantwoordelijk voor de universeel toegankelijke basisvoorzieningen. Regionaal komen er regisseurs met “doorzettingsmacht”. De PvdA legt erg veel focus op de regio en beschrijft hoe men dit voor zich ziet: regionale zorg dichtbij door korte aanrijdtijden (max 15 minuten), een eigen gezondheidscentrum dichtbij voor iedereen, volksgezondheid voorop bij regionale ziekenhuizen en huisartsen, wijkverpleegkundigen, kraamzorg, hoog-complexe zorg en spoedeisende zorg worden nutsvoorzieningen.

De SP pleit voor een Nationaal Zorgfonds dat verantwoordelijk wordt voor de zorg in een regio en wil de zorgverzekeraars afschaffen. Bovendien verdient volgens de SP elke regio in Nederland een volwaardig ziekenhuis. De SP stelt dat er geen ziekenhuizen meer verdwijnen of afdelingen en daar waar nodig gaan reeds gesloten afdelingen weer open. Ziekenhuizen worden voortaan gefinancierd naar zorgbehoefte en niet meer per aantal verrichte handelingen.

Volgens de VVD, ten slotte, houden nieuwe hoofdlijnakkoorden de kwaliteit en prijs op het gewenste niveau. De VVD wil verkeerde productieprikkels in de bekostiging wegnemen: financiering van zorg wordt niet meer door volume gedreven, maar gebaseerd op de uitkomsten voor patiënten. VVD operationaliseert JZOJP door zorg dichtbij huis te laten plaatsvinden, en waar mogelijk zelfs digitaal. Ziekenhuizen kunnen zich specialiseren in complexe specialistische behandelingen. De VVD wil daarnaast betere samenwerking tussen zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten en zorgaanbieders in de regio, allemaal in het belang van de patiënt.

Conclusies

In conclusie zie ik met betrekking tot JZOJP veel aandacht voor de regio in de diverse politieke programma’s. Veel partijen willen dat er een regionaal zorgplan, regionaal spreidingsplan, regiovisie of iets van die strekking komt, waarin gedetailleerd beschreven staat “hoe” de zorg moet gaan samenwerken in een regio. Niet iedereen is het met elkaar eens over hoe deze plannen tot stand moeten komen. Sommige partijen pleiten voor nieuwe zorgfondsen, anderen zien het als een doorontwikkeling van het huidige zorgstelsel met de huidige betrokken partijen. Maar hoe je het ook bekijkt, meer aandacht voor de lokale regionale situatie met betrokkenheid van burgers en met een duidelijke rolverdeling tussen zorgaanbieders, waarbij samenwerking centraal staat, is door bijna elke partij gewenst.

Ten tweede zie ik veel aandacht voor hoofdlijnenakkoorden en bekostigingsmodellen. De bekostiging kent nu vooral prikkels op productie en onvoldoende op passende zorg. Veel partijen zien oplossingen om JZOJP of vergelijkbare doelstellingen te verankeren in de hoofdlijnakkoorden of afspraken op regioniveau. Het gaat om ingrijpende veranderingen, die wat mij betreft goed binnen het huidige stelstel kunnen worden opgepakt. En ook de huidige betrokken ambtelijke instanties zien hier heil in. Zo kondigde de NZa onlangs een gedifferentieerd bekostigingsmodel aan: een beschikbaarheidsbekostiging voor acute zorg, bundelbekostiging voor electieve zorg en netwerkbekostiging voor chronische zorg.

Ik zie deze twee ontwikkelingen, meer aandacht voor wat er nodig is in een regio en het doorontwikkelen van de zorgcontracten binnen het huidige stelsel, zeker als sleutels voor een toekomstig sterk, kwalitatief hoogstaand en betaalbaar zorglandschap. En daar lever ik graag een bijdrage aan!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

---

Door Wink de Boer,  voormalig  medisch directeur in Bernhoven (2014-2018).

Over Bernhoven en wat “het Bernhoven model” is gaan heten is al veel gezegd en geschreven. Ook bestaan er allerlei oordelen over óf en zo ja wát het heeft opgeleverd. Feit is dat onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het Centraal Plan Bureau (CPB) en IQ Healthcare (Radboudumc) heeft aangetoond dat het veranderprogramma de efficiency heeft verbeterd en de kosten heeft gereduceerd zonder dat dit ten koste is gegaan van de kwaliteit. Ook zijn patiënten niet naar elders doorgeschoven; er was met andere woorden geen “waterbed-effect”.

De zorg worstelt met vraagstukken rond kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Je zou dan ook verwachten dat Bernhoven gewaardeerd zou worden voor het feit dat ze haar nek heeft uitgestoken om de ziekenhuiszorg een andere weg te wijzen. Andere ziekenhuizen kunnen het concept van zinnige zorg bijna panklaar overnemen. Het is het enige evidence based antwoord op de vraag hoe we binnen het beschikbare macrobudget de toegenomen zorgvraag kunnen opvangen.  Toch is dat niet gebeurd. Reden voor een nadere onderzoeking.

Bernhoven, voortrekkersrol in zinnige zorg

Eerder heeft Guus Schrijvers in deze nieuwsbrief al aandacht geschonken aan deze vraag. Waar je zou verwachten dat Bernhoven als lichtend voorbeeld van zorgvermindering – het kan dus echt – zou worden gewaardeerd, is dat niet gebeurd. We zijn het Droom project binnen Bernhoven gestart met lumpsum financiering. Binnen de 5 jaar aanneemsom konden we alle randvoorwaarden zoals een dienst verband  creëren die nodig waren voor ander gedrag van onze zorgprofessionals. Toen er geen reden meer was om vanwege de financiële prikkels bepaald gedrag te vertonen zagen we, veel sneller dan we aanvankelijk hadden gedacht, veel zorg verdampen. Maar zodra je erop stuurt om zorgvragers uit het ziekenhuis te houden en waar mogelijk terug te verwijzen naar de eerste lijn ben je eigenlijk niet langer te vergelijken met ziekenhuizen die vanwege het financiële systeem juist sturen op het tegenovergestelde. Door die wezenlijk andere houding ten aanzien van zorgvragen is de gedeclareerde DOT omzet vanaf dat moment ook geen goede maat meer voor de omvang van de populatie waar je zorg aan verleent.

DBC’s zijn verouderd

De oude parameters waarop je de output van een ziekenhuis voordien nog kon beoordelen werken dan niet langer. Het vergt constant uitleg en transparantie over de inhoud van de verleende zorg om het groeiende gat tussen de gedeclareerde omzet en de betaalde aanneemsom uit te leggen. Een ziekenhuis met een wezenlijk andere houding ten opzichte van zorgvragers is daarmee niet meer te benchmarken met andere ziekenhuizen. Ook een historische vergelijking met verleende zorg in het verleden gaat mank omdat de kwaliteit ondertussen werd verbeterd en er binnen de aanneemsom geen ‘cherry picking’ met betrekking tot specialismen plaats vond. Bovendien werd niet alleen gekrompen, maar ook geïnvesteerd. Zo werd er veel extra geld uitgegeven om de acute zorg te versterken en de doktersbezetting in de ANW-uren (voorheen alleen basisartsen) te vervangen door (kostbaardere) ziekenhuisartsen en een structurele 24/7 bezetting van intensivisten.

Geen specialisten opleiding

Hierbij wreekt zich dan ook nog eens dat Bernhoven geen specialistenopleidingen heeft en een structurele subsidie vanuit opleidingsgelden dus ontbreekt. Tegelijkertijd heeft er een procesoptimalisatie plaatsgevonden waarbij processen niet meer per medisch specialisme zijn georganiseerd, maar per zorgmodel rond de patiënt zijn georganiseerd. De kosten en de personele formatie zijn daarmee flink afgebouwd. In de 5 jaar van het veranderprogramma werden zo ook door de verzekeraars besparingen gerealiseerd; er werd aan meer patiënten minder, maar wel betere en strakker georganiseerde zorg verleend. Per 1000 mensen met een zorgvraag daalden zo de kosten per patiënt. Toen Bernhoven in 2014 het project begon hebben we onze mensen niet verteld dat het de bedoeling was om een kleinere organisatie over te houden. We hadden bedacht dat we de vrijkomende capaciteit konden gebruiken om tegen heel weinig bijkomende kosten hogere volumes te gaan doen. De maatschappelijke opdracht was ook niet sec het verlagen van de zorgkosten in de eigen regio en het overgaan naar een kleinere organisatie, maar juist vanuit een voorbeeldfunctie aan te tonen dat het landelijk verlagen van de zorgkosten mogelijk was. De zorgverzekeraars konden hun investering dan terugverdienen door het zorgplafond bij de buurziekenhuizen te verlagen en het bijbehorende zorgvolume in Bernhoven te laten landen door daar dan als “key performance indicator (kpi)” te sturen op de kortste toegangstijden. De delta tussen de hoge kosten van dat zorgvolume in het productiegerichte buurziekenhuis en de significant lagere kosten van dat volume in het op kwaliteit gerichte Bernhoven zou dan de door de kostenverzekeraar geïncasseerde “winst” zijn voor de Nederlandse samenleving. De buurziekenhuizen zouden zo worden bewogen om zich uit concurrentieoverwegingen ook in de zinnige zorg agenda te verdiepen waardoor een vliegwiel kon ontstaan.

Een weerbarstige omgeving

Hoewel het commitment binnen Bernhoven om de zorg beter én goedkoper te maken onverminderd aanwezig is, is het tot nu toe niet gelukt deze beoogde regionale herverdeling van budgetstromen ook concreet te realiseren. Bernhoven bleef als lean georganiseerde kleinere organisatie over en werd belemmerd te groeien. Binnen Bernhoven werd ondertussen de doktersformatie afgebouwd waardoor toegangstijden stegen in plaats van daalden met als gevolg dat de (niet gecontracteerde) commerciële ZBC’s in de omgeving juist extra medisch specialisten gingen aanstellen.

Krimp niet het aantal artsen in

Het is daarom pijnlijk om te constateren dat de ziekenhuizen en de ZBC’s in de omgeving juist konden groeiden met een traditioneel op omzet gestuurd gedrag. Als gevolg hiervan zijn de maatschappelijke kosten van zorg voor de Nederlandse burger landelijk doorgestegen. Dit maakt nog eens duidelijk waarom de zorg als ecosysteem moet worden beschouwd. Als je ergens iets indrukt moet het niet op een andere plek omhoog kunnen komen. Jammer genoeg zijn de zorgverzekeraars nog steeds niet ingericht om deze complexe samenhang goed te managen. Ziekenhuizen worden elke keer opnieuw als aparte entiteit ingekocht, los van elkaar en los van de (regionale) huisartsenzorg of de verpleeghuiszorg. De les van Bernhoven is dat als een individuele speler in het ecosysteem bereid is tot ander gedrag de zorginkoper moet kiezen waar het de maatschappelijke opbrengst wil gaan incasseren. Worden de besparingen ingeboekt op de organisatie die is getransformeerd óf worden de besparingen juist ingeboekt in het totale ecosysteem door zorg en budgetten duurzaam anders te verdelen om juist een olievlekwerking te bevorderen.

En partijen lijken af te haken

In het begin van het project Droom heeft Bernhoven het personeel beloofd dat na het zuur ook het zoet zou komen. Toen dat echter niet gebeurde en er zelfs medisch specialisten werden ontslagen dreigde het jarenlang opgebouwde draagvlak voor de zinnige zorg beweging in Bernhoven aangetast te worden. De personeelsleden zijn daardoor ook niet altijd meer een bevlogen ambassadeur van zinnige zorg. Ergens onderweg zijn de inkopers van de verzekeraars en Bernhoven elkaar kennelijk kwijt geraakt; ongeacht het absoluut noodzakelijke gesprek over de inhoud van de zorg hadden de verzekeraars Bernhoven financieel ruimhartig moeten steunen zodat ze als goedkoopste aanbieder van Nederland tegen een lage kostprijs maximaal kon groeien en anderen juist verleid zouden worden het voorbeeld van Bernhoven te volgen.  

Door Robert Mouton.

Pogingen om met resultaatgericht denken de groeiende vraag, en daarmee de kosten, in de zorg in te dammen stuiten sinds Dunning (1991) op een weerbarstige werkelijkheid. Robert Mouton, filosoof van huis uit, probeert om zonder theorieën en jargon aan te geven waar de schoen wringt door te wijzen op handelingsmotieven. De morele zorgplicht van de zorgverlener en zijn verantwoordelijkheid om te bepalen wat “verantwoorde zorg” is (WGBO) kunnen (hard) botsen met een manier van redeneren die stelt dat effectiviteit maatgevend moet zijn (voor pakketopname, als betalingstitel, als inkoopobject…).

Passende zorg

Nu onlangs het rapport van de Nza en het ZINL ‘samenwerken aan passende zorg” is verschenen en VWS de discussienotitie “zorg voor de toekomst” het licht heeft doen zien, is het zaak stil te staan bij achterliggende gedachten. Gepleit wordt in beide stukken voor passende zorg. Deze instanties bedoelen effectieve zorg, resultaatgerichte zorg of zelfs waardengedreven zorg: zorg waarvan kan worden vastgesteld dat het effect sorteert. Zij vinden dan ook dat behandelaar en patiënt zich hiervan bewust moeten worden. Eén ding leid ik er uit af. De zorg is in de ogen van de genoemde ZBO’s (zelfstandige bestuursorganen) en voor VWS voor een deel een onnodige kostenpost: onnodig omdat de zorg niet (overal) effectief is. En daarnaast moet ingegrepen worden omdat de zorg onbetaalbaar wordt. Het onbetaalbaarheidsargument is een Nza-argument en het niet-effectief-argument is een ZINL-argument. Gecombineerd zeggen ze, en VWS zegt dat na: het moet anders, effectiever en liefst ook met een ander afrekeningsprincipe: betaling van ineffectieve zorg zou vermeden moeten worden. Deze formuleringen zijn allemaal zodanig dat niemand het er mee oneens kan zijn.  De strekking ervan is dat we af moeten van “het leveren van onnodige zorg of van verkeerde inzet van zorg” . Maar let op, met deze stelling wordt feitelijk beweerd dat de effectiviteit van de zorg te wensen overlaat en dat daar veel aan te doen is. En deze stelling wordt niet in de rapportage onderbouwd.  Dit gebeurt natuurlijk wel elders, maar voor het unieke geval geldt altijd dat er achteraf een oordeel over te geven is: als de oncoloog een chemokuur toedient die niet aanslaat dan is dat achteraf inderdaad niet effectief. Met een eerder programma van ZINL, gesubsidieerd door VWS, maakte de Rekenkamer onlangs korte metten: verwachtingen konden niet waargemaakt worden. Hierover rapporteerde deze nieuwsbrief eerder. 

De dokter en de beleidsmaker

Hier ga ik in op een achterliggend gedachtengoed: dat effectiviteit hetzelfde zou zijn als het behalen van goede resultaten. En dat het daarom ook logisch zou zijn dat afrekening op resultaten plaats zou kunnen vinden. Ik geef daarbij de volgende overwegingen.

1) De arts^[1] handelt volgens een bepaalde ethiek. Deze is vastgelegd in de Nederlandse artseneed die hij heeft afgelegd om zich maximaal in te spannen voor de (ene) patiënt. In de toelichting op deze eed staat dan ook: “De tekst begint met een persoonlijke verklaring van toewijding aan de medemens: het belang van de patiënt wordt voorop gesteld”. Deze inspanning staat zodanig geformuleerd dat er juist geen kosten of resultaten aan gekoppeld zijn. Dit is niet zomaar achterwege gelaten: er is sprake van een plicht, niet per definitie van een resultaat, al stuurt de arts daar vanzelfsprekend wel op. De navigatie wordt als het ware op een adres gericht, de weg er naar toe wordt gereden, soms met grote, soms met weinig verwachtingen, en onderweg doen zich veranderingen voor. En of het ingetoetste adres bereikt wordt is maar de vraag. In principe verwacht de patiënt de inspanning en hoopt hij op het resultaat. Deze deels onvoorspelbare weg is als het goed is met hem doorgenomen.

2) De variëteit en morbiditeit van problemen bij veel patiëntgroeperingen is groot en een behandeling of resultaat van een behandeling is tevoren lang niet altijd of soms moeilijk te kwalificeren, laat staan te kwantificeren.  Hier botst het telkens unieke geval uit de geneeskundige praktijk met de roep om collectieve benaderingen vanuit de bedrijfskunde of de beleidstheorie: er wordt met twee verschillende talen gesproken.  Is de ene taal gericht op de individuele unieke situatie waar een inspanning voor wordt geleverd (plicht), in het andere geval wordt gezocht naar algemeenheden en (wetenschappelijke) onderbouwingen om juist te abstraheren van het unieke geval: om effectiviteit in te schatten. De professionele autonomie en verantwoordelijkheid kan met dat laatste in het geding komen en de focus op resultaat kan de inspanningsplicht verdringen. Sterker, er kan angst om zich in te spannen ontstaan. Tegelijk: de zorgverlener die zich alleen op zijn inspanningsplicht beroept doet iets verkeerd en de zorgverlener die zich alleen op bewezen effecten richt vergeet de uniciteit van het voorkomende geval daarin te betrekken. Nu kan de zorgverlener vanuit zijn professionaliteit hierin telkens een evenwicht zoeken. Maar kunnen beleidsmakers, inkopers, pakketbeheerders en kostenbewakers dat ook? Zij zijn vaak noch geschoold, noch zijn zij aanwezig in de spreekkamer.

3) Uitkomstenmeting en het maken van oorzaak-gevolg-analyses is een vak. Je kunt niet volstaan met een enquête onder een aantal patiënten. Iedereen die dat vak verstaat weet dat met vele factoren rekening gehouden moet worden. En dat een uitkomst uiteindelijk maar een indicator is voor het telkens unieke geval in de spreekkamer. Zonder een vorm van accreditatie van instanties die uitkomstmetingen doen zal er twijfel bestaan over validiteit, juistheid en toepasselijkheid: zeker als degenen die de meting verrichten een financieel belang hebben.

Resultaatdenken en de gevolgen daarvan

Resultaat- of uitkomstgerichte zorg is nauwelijks meer weg te denken. In zowel het vigerende regeerakkoord als in de hoofdlijnakkoorden neemt het een prominente plaats in: vele partijen stellen doelen, doen onderzoek en maken rapporten, allen gericht op het duidelijk maken van effectiviteit om het vervolgens inzet te maken voor bijvoorbeeld behandelingsbeleid, inkoopbeleid of voorlichting. 

De drie genoemde overwegingen leiden tot de vraag waar de ethiek van de (toekomstige) zorginkoper (resultaat afrekenen) toe zou leiden indien deze lijn strikt wordt  doorgezet. Zou dat betekenen dat artsen alleen patiënten mogen behandelen als ze resultaat gaan boeken volgens de ideeën van de inkoper? Wordt de ethiek van de arts dan anders? Gaat hij patiënten weren of selecteren? Gaat de zorgverkoper (dan juist!) contracteren op maximaal inkomen, omzet en productie? Wat heeft dit voor premie- en volksgezondheidseffecten? Ondermijnt het de professionaliteit (autonomie) zodanig dat vertrouwen ondermijnd wordt? Waar gaan patiënten zonder resultaat(verwachting) dan heen? Wordt behandeld zonder vergoeding? Verdwijnen de klachten vanzelf? En last but least: wordt verantwoorde zorg (WGBO) ingeperkt tot zorg waarvan het resultaat (achteraf dus) gebleken is?

Het lijkt er op dat met het resultaatgerichte denken een weg wordt ingeslagen die precies brengt wat niemand, ook de inkopers niet, wil: het kan leiden tot pervers gedrag van verkopers en kopers (alleen behandelen wat zeker tot resultaat leidt), tot uitsluiting van patiënten (idem), tot kostenverhoging (wat kost niet-behandelen?) en tot ondermijning van ons solidaire stelsel (mogelijke beperking van het zorgdomein). Natuurlijk is het zo dat kosten in ieder gezondheidszorgbeleid een rol spelen, niemand is zo naïef om dat te ontkennen, maar op het moment dat alleen de resultaatdenkers aan het stuur staan dan wordt de eigenheid van de geneeskunde – en de zorg – ontkend: deze is natuurlijk op een resultaat gericht, maar voorop staat dat er een morele plicht is.

Is er een alternatief?

Om de botsing tussen twee werelden te voorkomen is het zaak dat de ene wereld begrip heeft voor de andere en vice versa. De professional die vanuit zijn plichtsbesef handelt moet natuurlijk oog hebben voor de uitkomsten van onderzoek op een hoger aggregatieniveau dan n=1, zonder zijn plicht jegens de patiënt te verzaken en met inachtneming van zijn eigen professionele verantwoordelijkheid: om verantwoorde zorg te leveren (WGBO). De uitkomst- of resultaat-afrekenende beleidsmakers en uitvoerders zullen aan de andere kant respect moeten tonen voor die professionele verantwoordelijkheid en de consensus binnen de professie. Een benadering die beide handelingsperspectieven insluit is die van de voortdurende kwaliteitsverbetering: een cyclus waarin partijen naast elkaar werken om inspanningsplicht te laten stroken met een telkens betere effectiviteit. In hoeverre ook kosteneffectiviteit daarbij een rol speelt of gaat spelen is een verwante discussie, waar hier niet verder op ingegaan wordt.

Conclusie

We moeten een nieuw evenwicht vinden tussen de zorgplicht van artsen, medisch handelen bij schaarste en betaalsystemen.  Door alleen te pleiten voor passende zorg en afrekenen op resultaat redden NZa, ZINL en VWS het niet. De morele zorgplicht zit diep ingebakken in onze cultuur. Daar plukken u en ik overigens de vruchten van.

---

^[1] arts en geneeskunde zijn hier exemplarisch, e.e.a. geldt ook voor andere disciplines.

Door Martien Bouwmans, adviseur in zorg en welzijn.

Doordat oudere mensen langer thuis blijven wonen is in de eerstelijnszorg aanvullende, gespecialiseerde kennis nodig.  Verpleeghuizen kennen en kenden verpleeghuisartsen. Die zijn daar nu minder nodig, terwijl in de behoefte aan gespecialiseerde ondersteuning ten behoeve van ouderen met complexe problematiek groeit. Daarvoor is nu de specialist ouderengeneeskunde (SO) in beeld gekomen. Die kan met zijn of haar expertise een rol in de eerstelijnszorg vervullen. Vooralsnog wordt voor de SO in de wijk een nieuwe positie gecreëerd, met een eigen bekostiging en aparte contractering door de zorgverzekeraars. Weer een nieuwe, individuele, hulpverlener in de eerstelijnszorg. Dat kan anders.

Specifieke doelgroepen

 De NZA heeft het terrein en de zorgverlening van de SO  afgebakend. De SO staat onder het kopje: geneeskundige zorg voor specifieke doelgroepen. De huisarts bepaalt, vaak in overleg met de SO, wanneer iemand in aanmerking komt voor zorgverlening door de SO. Met andere woorden of de persoon in kwestie hoort tot de specifieke doelgroep van kwetsbare, oudere patiënten. De SO zet dan het “volledig professioneel arsenaal” in dat hij te bieden heeft. Overigens benadrukt de NZa dat de hier bedoelde zorg voor een specifieke doelgroep “generalistische zorg” betreft, gericht op kwetsbare, oudere patiënten.

Gespecialiseerd maar niet specialistisch

Zo ontstaat in de eerstelijnszorg een geheel nieuwe categorie zorg: zorg voor bijzondere doelgroepen. Gespecialiseerde zorg, maar geen specialistische zorg. Met het afbakenen van deze zorg begint niet de samenwerking maar het gedoe. Veel huisartsen laten de eerstelijnszorg in de kleinschalige woonvoorzieningen voor ouderen liever over aan de SO. De huisarts wil hen wel als patiënt  inschrijven in hun praktijk en de regie houden De huisarts borgt hiermee zijn positie als poortwachter. Al heeft hij minder verstand van de zorg die in dit specifieke geval nodig is, hij bepaalt wel óf het nodig is. Zo wordt een gespecialiseerde zorgverlener toch ondergeschikt aan de huisarts..

Contracteren

Wellicht zijn er meer doelgroepen te onderscheiden voor wie gespecialiseerde eerstelijnszorg wenselijk is. Komt er voor iedere nieuwe doelgroep weer een specifieke regeling?

Individuele SO’s kunnen een contract afsluiten met zorgverzekeraars maar deze laatste hebben weinig trek in dat individueel contracteren.

De zorgverzekeraar moet bij het contracteren van de SO goed opletten (en controleren) dat er geen overlap bestaat met de kosten voor eerstelijnsverblijf of geriatrische revalidatie. Anders betaalt hij dubbelop

Meerdere SO’s kunnen ook een groepspraktijk openen en als zodanig gecontracteerd worden.

Kaderartsen

Voor ggz-cliënten kennen we binnen de huisartsenzorg  gespecialiseerde huisartsen: kaderartsen GGZ. Zo wordt samen met de poh-GGZ deze populatie steeds beter bediend. Er zijn ook huisartsen met een specialisatie ouderenzorg (de kaderhuisarts ouderengeneeskunde). Kent een andere geschiedenis, natuurlijk, dan de specialist ouderengeneeskunde. Maar je hebt er een harde dobber aan om het onderscheid tussen een huisarts met specialisatie ouderen goed te onderscheiden van een specialist ouderengeneeskunde.

Deel van het huisartsenteam

Er is geen twijfel dat er behoefte is aan kennis om de ouderenpopulatie goed te kunnen bedienen vanuit de huisartsenpraktijk of gezondheidscentrum. In ieder huisartsenteam zou een op de ouderen gespecialiseerde huisarts moeten zitten. Ik kan geen goede reden bedenken waarom de huidige SO niet deel uit zou kunnen maken van het huisartsenteam. Zo moeilijk kan het niet zijn een SO (een verpleeghuisarts) om te scholen tot huisarts. De ‘oude’ verpleeghuisarts gaf en geeft in het verpleeghuis toch ook de volledige huisartsenzorg. De huisarts/specialist ouderengeneeskunde kan dan gewoon betaald worden binnen de huisartsenbekostiging. Een vraagbaak voor alle huisartsen en andere medewerkers in de praktijk of het gezondheidscentrum. Met deze nieuwe ‘ouderenhuisartsen’ kan dan meteen het dreigende tekort aan huisartsen worden opgelost.

In Nederland bakenen we de terreinen nauwkeurig af. Ieder zijn domein, ieder zijn (productiegericht)  tarief, ieder zijn contract. Daarmee wordt stroeve in plaats van soepele samenwerking als het ware op voorhand ingebouwd. Overigens, als je googelt op “huisarts met specialisatie ouderen”, krijg je allerlei berichten over de specialist ouderengeneeskunde. Zelfs Google snapt het verschil niet meer.

Dit artikel verscheen op 25 november ook in Zorgvisie

De afgelopen jaren sloten SEH’s in Zeeland, Friesland, Drenthe, Amsterdam en Lelystad hun poorten. Dat  gebeurde onverwachts:  er was sprake van een faillissement of een ernstige dreiging daarvan en beleidsmakers verschenen in massamedia om te verklaren dat dit niet anders kon. Op het, druk bezochte, 21^ste spoedzorgcongres dat op 19 november 2020 online en fysiek plaatsvond, kwam aan de orde hoe het wel anders had gekund. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers doet verslag.

Toegang is een publiek belang én een weeskind  

‘Betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid zijn drie publieke belangen die centraal staan bij acute zorg. Dat zijn belangen die de individuele patiënt, professional, zorgaanbieder en zorgverzekeraar overstijgen. Voor betaalbaarheid zijn zorgverzekeraars, VWS en NZA als eerste verantwoordelijk. Voor kwaliteit van zorg zijn dat de professionele verenigingen, het Zorginstituut en de Inspectie Jeugd en Gezondheid. De bewaking van de toegang tot de acute zorg is niet goed geregeld. Er kunnen nog steeds zonder vooraankondiging abrupte sluitingen van SEH’s plaatsvinden. Aan het begin van de pandemie  kwam al improviserend het Landelijk Coördinatiecentrum Patiëntenspreiding  (LCPS) al tot stand zonder voorafgaande  wetgeving en alleen gericht op acute covid-19 patiënten’.  

Woorden van deze strekking sprak Ageeth Ouwehand, spreker tijdens het spoedzorgcongres. Zij is Lid van de Raad van Bestuur van ’s Heeren Loo en Lid van de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS). Ouwehand is co-auteur van het recente RVS advies Acute Zorg: Van deelbelangen naar gedeeld belang. Zij baseerde haar woorden op de analyses die de RVS uitvoerde voor dit advies. Die bracht dat uit op verzoek van de Tweede Kamer die signaleerde dat beleidsmakende partijen het publieke belang van toegang tot acute zorg niet bijtijds oppakken en soms als weeskind behandelen. Pas na een faillissement grepen zorgverzekeraars en andere instanties in.

burgers eerder betrekken

Ouwehand pleitte op het congres (en ook in haar advies) ervoor om burgers in de regio eerder te betrekken bij ingrijpende wijzigingen in het aanbod van acute zorg. Dat kan door bijtijds gemeenteraden en patiëntenverenigingen te informeren. Ook is het wijs om massamedia te betrekken, voordat en niet nadat besluiten zijn genomen. Verder is het van belang de gehele spoedzorgketen (ambulancezorg, reguliere huisartsen en huisartsenposten en andere SEH’s)  te betrekken bij de beleidsvoorbereiding.

Stagnerende besluitvorming? Opschaling naar VWS!

Ook lichtte Ouwehand bet voorstel toe dat de regionale overlegplatforms  voor acute zorg (ROAZ’en)  een onafhankelijke commissaris behoeven. In de vakpers kreeg deze functionaris al veel aandacht sinds het advies in juni verscheen.  Ouwehand nuanceerde nu haar pleidooi daarvoor. Waar het om gaat is dat deze commissaris voorzitter wordt van het ROAZ en de beleidsvoorbereiding voor ingrijpende veranderingen in het zorgaanbod kan  overdragen aan het Ministerie van VWS.  Deze nieuwe functionaris heeft geen doorzettingsmacht  maar kan wel bijtijds, stagnerende of confronterende ,regionale besluitvorming over acute zorg naar een hoger publiek bestuurlijk niveau brengen.

Corona vereist regionale spreiding van acute patiënten

Ina Kuper, arts en lid Raad van Bestuur van het Isala ziekenhuis alsmede voorzitter van de ROAZ Regio Zwolle, pleitte voor opwaardering van de genoemde Roaz’en.   Dat kan door de aanbieders van langdurige zorg een gelijkwaardige plaats te bieden in dit overlegorgaan. Verder zou VWS  de voorzitters ervan  moeten benoemen. Want dan wordt het publieke belang van toegang nog meer erkend en is een regionale commissaris niet meer nodig.   

Intensivist Piet Melief  en lid van het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Intensivisten bepleitte tijdens het congres niet alleen voor continuering van  het reeds genoemde LCPS maar ook voor Regionale Centra voor Patiënten Spreiding. Het kan niet meer zo zijn dat een IC autonoom besluit alleen acute  reguliere patiënten en geen covid-29 patiënten  op te nemen.  Jack Versluis, bestuurder van de Utrechtse Regionale Ambulancevoorziening Utrecht (RAVU),  sloot hierop aan. Hij vertelde enthousiast dat in tien regio’s regionale coördinatiecentra  in oprichting zijn. Die krijgen op termijn  vier taken:  1. de intake en triage van alle acute zorgmeldingen  2. Indien nodig doorschakelen naar gespecialiseerde crisisdiensten voor bijvoorbeeld de ggz 3. Het regelen van vervoer   naar de juiste locatie voor acute-hulpverlening en 4. Het regelen van een plek waar nog plaats is voor acute zorg, bijvoorbeeld een plek op een IC voor een acute corona patiënt.

Toegang kan ook via digitale meldingen  van acute zorgnoden  

Opzienbarend bij de congresgangers waren de goede resultaten van digitaal inroepen van acute zorg. Traditioneel vindt deze plaats door een telefoontje naar de huisartsenpost (hap) of de meldkamer van de ambulancezorg.  Dianne Jaspers, huisarts en medisch directeur hap Eemland te Amersfoort   deed verslag over de tweede pilot met digitaal melden voor achttien van de vele ingangsklachten die melders kunnen hebben bij het inroepen van een huisarts buiten werktijd. Over deze digitale afhandeling publiceerde de Nieuwsbrief  al eerder.  Wat opvalt, zijn  de hoge waarderingsscores bij melders, patiënten én huisartsen. Deze laatste kunnen hun diensten draaien vanaf huis. De hap Eemland streeft  naar het digitaal afhandelen van acute gezondheidsklachten binnen 30 minuten.  Dat lukt, behalve soms op zaterdagen met vele kleine ongevallen van sporters en  thuis-klussers.  De productie per uur, gemeten in aantallen consulten per uur, is bij elektronisch melden hoger dan bij fysieke consulten, omdat het uitvragen van de klacht al digitaal is gebeurd met behulp van vragenlijsten. Uit het hele land stromen  verzoeken van coördinatiecentra-in-oprichting en andere haps  binnen om toelichting.

Geef huisartsen toegang tot Röntgenapparaat

Veel huisartsen ontvangen op de hap patiënten met letsel waarbij al snel de vraag speelt: is er sprake van een botbreuk? Een Röntgen-foto biedt daarover uitsluitsel. Een advies van een radioloog of een SEH-arts aan de huisarts  is hierbij  nog steeds gewenst. Wat echter niet nodig is,  dat is een adviserend  chirurg of orthopeed. Huisarts Martijn Rutten  promoveerde op onder meer op dit eenvoudiger, goedkoper en sneller  zorgtraject om een botbreuk vast te stellen. Hij lichtte zijn bevindingen toe op het congres. Hij constateerde dat dit snellere traject nog steeds geen standaard  is geworden. Dat is vreemd omdat dit tijd bespaart voor chirurgen en orthopeden op de vaak drukke seh’s.     

Tenslotte: geen griepgolf

In dit verslag van het congres concentreerde ik mij op aspecten van het publieke belang van de toegang tot de acute zorg. Daarmee doe ik onrecht aan andere interessante onderwerpen waarover sprekers en deelnemers zich bogen. Die betroffen de arbeidssatisfactie van acute-zorgprofessionals (blijft hoog ondanks drukte)  en de financiële prikkels die (verkeerd) werken bij aanbieders van acute zorg. In andere edities van de Nieuwsbrief komen deze alsnog aan de orde. 

Met een vreugdevol congresbericht eindig ik. Ook op zuidelijk halfrond  heerst corona en bestaat de 1,5 meter maatschappij. In die helft van de wereld is de winter inmiddels voorbij: het is daar nu voorjaar. Epidemiologen aldaar constateren dat  de jaarlijkse griepgolf in hun winter niet is opgetreden.  Geen handen schudden, handen wassen, afstand houden en mondkapjes voorkomen niet alleen covid-19 maar ook de traditionele griep.  Dit nieuws maakte vele congresgangers blij.

In haar advies over de nieuwe bekostiging van de wijkverpleging wil de NZA het mogelijk maken om vanaf 2022 te gaan experimenteren met een nieuwe vorm van bekostiging van de wijkverpleging. Het is de bedoeling dat de bekostiging gaat plaatsvinden op basis van clientprofielen. Dat maakt het mogelijk om weg te gaan van de productiegedreven urenzorg. Martien Bouwmans, adviseur zorg en welzijn, licht toe.

De NZA omschrijft het zo: “Daarom adviseren we om binnen de wijkverpleging naar een bekostiging te gaan die meer ruimte biedt voor het organiseren van zorg rond de cliënt, samenwerking binnen de wijkverpleging en over de domeinen heen. Inzicht in uitkomsten van zorg en contractering langs zowel kosten als inhoud zijn hierbij belangrijk. Een bekostiging die een meer inhoudelijke contractering op basis van zorgzwaarte en kwaliteit stimuleert. Zo bewegen we weg van de productieprikkel van het betalen per uur geleverde zorg.”

Belangrijk is dat de NZA vaststelt dat de wijze van bekostigen sturende invloed heeft. “ We zien dat de manier waarop we zorg vergoeden een sterke sturende werking kan hebben op het gedrag van zorgaanbieders en zorgprofessionals”. Dat besef is belangrijk en geldt ook voor tal van andere sectoren waar verrichtingen-bekostiging vooral naar productie stuurt.

Van kwantiteit naar kwaliteit.

De NZA heeft ook belangrijke doelen: In de nieuwe bekostiging zorgen we dat de focus in de bekostiging verschuift van kwantiteit naar kwaliteit: inzet op innovatie en zelfredzaamheid wordt beloond, contractering kan steeds meer op basis van kwaliteit en betalen op basis van volume (per uur geleverde zorg) wordt steeds minder gebruikt. Zo worden zorgverzekeraar en zorgaanbieder aangespoord om intern niet langer te sturen op uren geleverde zorg, maar op goede uitkomsten voor de cliënt. Daarmee ontstaat maximale ruimte voor het professionele inzicht van de wijkverpleegkundige.

Aan de doelen mankeert niets, evenmin aan de richting die de NZA wil inslaan. De NZA wil een jaar of 5 experimenteren, waarbij de oude tariefstructuur gehandhaafd wordt maar daarnaast ruimte ontstaat voor wie dat wil voor experimenten met de nieuwe bekostiging op basis van de clientprofielen. Pas in 2027 wordt het experiment beëindigd en moet er opnieuw bekeken worden of een nieuwe bekostigingsstructuur kan worden ingevoerd. Einde experiment is niet automatisch een nieuwe bekostigingsmethodiek. Hoe de afweging voor invoering van een nieuwe systematiek wordt gemaakt is overigens niet duidelijk.

Regionale samenwerking bevorderen.

Opmerkelijk is het voorstel om binnen de experimenten ruimte te maken voor meer structuur en uniformiteit in zorgfuncties die gaan over organisatie en infrastructuur van zorg, de zogenoemde systeemfuncties. “Een systeemfunctie”, zo zegt de NZA, “ is een regionale organisatievorm, die nodig is om de lokale zorg optimaal te kunnen leveren. Het gaat niet om individuele zorglevering. Met uniforme prestaties stimuleren we regionale samenwerking en contractafspraken over inhoudelijke thema’s met een herkenbare vergoeding. Voor deze prestaties geldt een contractvereiste”.

Het beeld hoe dergelijke prestaties er uit gaat zien ontbreekt nog, wel is duidelijk dat de niet-gecontracteerde wijkverpleging, -terecht-, niet voor deze prestaties in aanmerking gaat komen.