Guus Schrijvers

Welcome to Guus Schrijvers

Risicoverevening als pijler van solidariteit loopt gevaar.

Dat is een van de constateringen van de NZa monitor. Pieter Vos bespreekt de monitor en zoomt in op passende zorg en preventie.

NZa monitort de zorgverzekeringen ieder jaar

Afgelopen september publiceerde de NZa de ‘Monitor zorgverzekeringen 2020’. In dit jaarlijks terugkerende rapport gaat zij na hoe het staat met de betaalbaarheid, de toegankelijkheid, de solidariteit en de transparantie van en op de zorgverzekeringsmarkt. Het is een terugblik over een aantal jaren met als vragen: wat speelt er en wat kan beter? ‘Risicosolidariteit’ en de manier om die te borgen met risicoverevening, dat wil zeggen te niet te doen, zijn steeds belangrijke onderwerpen in de monitor. Dit jaar deed de NZa daarover een paar belangrijke uitspraken. Deze bespreek ik in dit artikel, maar eerst iets over risicoselectie en -verevening.

Solidariteit: het selecteren en het verevenen van risico’s in de zorgverzekering

De basisverzekering tegen ziektekosten (de Zorgverzekeringswet) kent nogal wat plichten. De burger heeft verzekeringsplicht, de zorgverzekeraar een acceptatieplicht, een zorgplicht en de plicht de basisverzekering aan te bieden tegen een voor iedereen gelijke basispremie. Dit zijn de ‘heilige’ pijlers onder de zorgverzekering, bedoeld om de solidariteit, dat wil zeggen toegankelijkheid en betaalbaarheid voor iedereen, te garanderen. Het is een ingewikkeld, maar noodzakelijk geheel van verplichtingen dat in de praktijk redelijk werkt.

Toch zijn er, zoals in iedere verzekering, gaatjes in dit geheel. Door die gaatjes sijpelen risico’s voor de solidariteit naar binnen. In de zorgverzekering ontstaan die risico’s door de combinatie van de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie. Feit is dat een zorgverzekeraar door die combinatie onmogelijk kan overleven op een vrije markt. Zijn schaderisico (zieke verzekerden) is te groot en te onvoorspelbaar. Concreet: hoe meer ernstig zieke verzekerden een zorgverzekeraar heeft, hoe moeilijker hij het krijgt te overleven. Dus moet de overheid hem voor die grote ‘schadelast’ compenseren, om risicoselectie(gedrag) te voorkomen en om een eerlijke verzekeringsmarkt te krijgen. Dat heeft het systeem van risicoverevening opgeleverd. Achteraf krijgen zorgverzekeraars bovengemiddelde uitgaven gecompenseerd op basis van criteria zoals leeftijd of medicijngebruik. Behalve het borgen van de risicosolidariteit en het creëren van een gelijk speelveld, is het de bedoeling om zo de zorgverzekeraar te prikkelen zich te concentreren op zijn kerntaak: het inkopen van goede zorg.  

Ons vereveningssysteem is helaas niet perfect

Tot zover de theorie. In de praktijk ‘is er ruimte voor verbetering’, zoals de NZa het vriendelijk zegt. Sterker nog: ‘De signalen over risicoselectie nemen toe.’ De NZa noemt vier signalen:

  1. De interesse voor jonge en dus gezonde verzekerden neemt toe (‘marktsegmentatie’).
  2. Met marketingtechnieken kan de zorgverzekeraar sturen op groepen verzekerden en dus zo proberen te selecteren.
  3. Het aanbieden van (goedkope) ‘budgetpolissen’ trekt gezonde verzekerden aan. Dit kan een vorm van ‘zelfselectie’ zijn.
  4. Het lijkt erop dat de riscoverevening onvoldoende compenseert voor chronisch zieken (‘ondercompensatie’).

Vier signalen, evenzovele potentiële risico’s voor de solidariteit in de zorgverzekering. Voldoende voor de NZa om tot actie over te gaan.

NZa: VWS grijp in!

De conclusie van de NZa is dat de risicoverevening prikkels om toch te selecteren op bijvoorbeeld chronisch zieken niet voldoende wegneemt. Het is mogelijk vooral ‘winstgevende’ verzekerden aan te trekken, mensen die weinig ziek zijn. En als zorgverzekeraars daarmee bezig zijn, concentreren zij zich niet op ‘de bedoeling’: het inkopen van goede, passende zorg, in het bijzonder voor kwetsbare groepen. Dat moet anders, de risicoverevening moet op de schop. Terug naar de bedoeling.

Maar de NZa zegt nog iets in de Monitor. Wij moeten nu echt meer gaan investeren in zowel preventie als passende zorg. Zorgverzekeraars kunnen daarbij helpen in hun inkoopbeleid. Dan moet je hen daarvoor wel belonen en dat gebeurt onvoldoende, zegt de NZa. Beloon zorgverzekeraars wanneer zij zich meer richten op gezondheid, is de boodschap. Nu is ons hele zorgstelsel gericht op ziek zijn.

De NZa beveelt VWS aan op deze twee punten actie te ondernemen.

Commentaar

Het lijkt alsof er inderdaad risico’s zijn voor de solidariteit in de basisverzekering en dat die risico’s toenemen. De NZa geeft dus een belangrijk signaal af en er is genoeg reden om tot actie over te gaan. Een paar kanttekeningen daarbij.

In de eerste plaats: wij sleutelen nu al jaren aan de risicoverevening; wij maken het steeds verfijnder en ingewikkelder.  Dat veroorzaakt uitvoerings- en handhavingsproblemen en kennelijk ook ontduikingsgedrag. Hoe lang kunnen wij hiermee doorgaan? De NZa heeft twijfels: loopt het systeem zo langzamerhand niet tegen zijn grenzen aan? En moeten er niet ook andere oplossingen gevonden worden? Je zou dan kunnen denken aan het eigen risico of aan nog weer strengere ge- en verboden, bijvoorbeeld op aard en aantal van aan te bieden polissen. Ja, denkt de lezer misschien: of een bonus zetten op het verzekeren van excellente zorg voor de meest zieke mensen. Is dat niet effectiever?

In de tweede plaats dit. De NZa doet dus twee aanbevelingen: stut de solidariteit steviger met andere verevening en stimuleer het inkopen van preventie en van passende zorg. Dit zijn twee verschillende maatregelen die om verschillend beleid vragen. De samenhang tussen de twee die de monitor van september suggereert is er eigenlijk niet. Het is wel mogelijk om zorgverzekeraars die veel preventie en passende zorg inkopen extra te belonen door overcompensatie van hun uitgaven. De opdracht aan ons allen is dan om preventie en passende zorg te zien als middelen om de solidariteit te borgen en, wie weet, te versterken.

Solidariteit door preventie en passende zorg

Dat is een uitdagende, maar, denk ik, ook een noodzakelijke opdracht aan zowel overheid als zorgsector. Noodzakelijk voor de betaalbaarheid en voor de toegankelijkheid van de zorg. Meer van hetzelfde, dus verdere verfijning van de verevening, is dan geen zinvolle route. Het vereist een ander systeem.

NZa Monitor dure geneesmiddelen medisch-specialistische zorg 2020: betaalbaarheid onder druk

Voor wie reikhalzend hiernaar uit geeft gekeken is hij daar dan eindelijk; de Monitor dure geneesmiddelen (hierna de Monitor) in de medisch-specialistische zorg 2020! Immers, zo nu en dan laaien in de lekenpers schandalen op dat de farmaceutische industrie met hun prijzen voor dure geneesmiddelen de ziekenhuiskosten dreigen te laten ontsporen en kosten van de gezondheidszorg onbetaalbaar maken.

Met deze laatste en zesde monitor in een reeks kunnen we dan de laatst beschikbare feiten tot ons nemen over het slagveld waar de oppermachtige farmaceutische industrie een bloedbad aanricht onder weerloze ziekenhuizen en naar financiële adem snakkende zorgverzekeraars.

De Monitor is genuanceerd over de farmaceutische industrie, geeft toelichting maar met vraagtekens.

Wanneer je hebt besloten om de monitor van A-Z te gaan lezen er lekker voor bent gaat zitten, word je bij de inleiding nog opgewarmd met een spannende stelling. Deze is dat de jaarlijks maximaal beschikbare volumegroei van 0,8% in 2019 afnemend tot 0% in 2022 voor medisch specialistische zorg op zichzelf al een uitdaging is. Daar bovenop komt de jaarlijks toenemende uitgaven aan dure geneesmiddelen die een steeds groter deel op van de beschikbare (financiële) groeiruimte opsouperen. De waarschuwing die hieruit volgt is dat dit uiteindelijk gevolgen kan hebben voor de betaalbaarheid en toegankelijkheid van de dure geneesmiddelen zelf, maar ook van de overige medisch-specialistische zorg. Reden genoeg om deze monitor te willen lezen.

De Monitor draait om cijfers en niet om klinische inhoud.

Zoals zo vaak bij cijfers belandt de lezer dan in een kabbelende, droge, verhandeling die in het positiefste geval doet denken aan een live verslag van een biljart- of curling wedstrijd met het inhoudelijk niveau van een afstudeerscriptie. Om te beginnen zijn de bronnen voor deze cijfers de declaratiegegevens uit de Vektis en GIP databases van 2018(!), waarbij de disclaimer wordt aangevoerd dat ook nog niet alle data van 2018 beschikbaar zijn. Het feit dat deze data niet kakelvers zijn en derhalve de getallen van de analyses enkel schattingen zijn, roept een gevoel van teleurstelling op. 

Zijn er geen betere cijfers dan de onvolledige cijfers van 2018?

Kennelijk voelt niemand de urgentie, of is het ‘not done’, om voor de kwantitatieve gegevens tot en met december 2019 ook de facturatiegegevens bij de farmaceutische groothandel of leverancier op te vragen. 

Een uitstapje naar de GIP databank leert dat op 19 maart 2020 de rapportage dure intramurale geneesmiddelen is geactualiseerd met cijfers over 2019 (die dus nog niet in deze Monitor 2020 van de NZa zijn meegenomen). Hierin staat dat in 2019 de totale vergoeding voor dure intramurale geneesmiddelen ruim 2,3 miljard euro bedraagt en dat dit een stijging van 3,7% is ten opzichte van 2018. In de toelichting op dit (evenals voor 2018) voorlopige cijfer voor 2019 staat dat dit inclusief onderstaande verrekeningen en raming is:

  • vergoedingen vanuit VWS aan de zorgverzekeraars;
  • betalingen van zorgverleners aan zorgverzekeraars;
  • de raming voor uiteindelijke volumes.

Waar is de 3% BTW verhoging gebleven?

Bij de analyse van de contractering 2019 is het zeer opmerkelijk dat met geen woord wordt gesproken over de verhoging van het lage btw-tarief, van 6 naar 9%, op 1 januari 2019 en wie op welke manier voor deze kosten heeft moeten opdraaien. Immers, ziekenhuizen zijn voor het primaire proces vrijgesteld van btw en 3% van circa 2,3 miljard euro jaaromzet aan dure geneesmiddelen is een te groot bedrag (ca.69 miljoen euro) om ongemerkt via een werk-bv’tje ‘te kunnen wegpoetsen’. De voorlopige data van de GIP databank 13 maart 2020 geven aan dat over het jaar 2019 een kostentoename van 3,7% heeft plaatsgevonden. Tegen de achtergrond van de btw-verhoging zou dit dus betekenen dat de voorspellingen met betrekking het duurder worden van dure geneesmiddelen voor de contractering van 2019 niet zijn uitgekomen, omdat de kostentoename bijna in zijn geheel is te verklaren door de ingevoerde btw-verhoging. Worden hierbij ook nog de inflatiecijfers van 2019 ad 2,72%  bij betrokken dan is het wellicht zelfs aannemelijk te maken dat de netto kosten voor dure geneesmiddelen zelfs zijn afgenomen

Van deze uitstap weer terug naar de Monitor

Het is de belangrijkste boodschap van de Monitor, dat tussen 2012 en 2018 het budgetaandeel voor dure geneesmiddelen binnen de medisch-specialistische zorg met 2,7% is toegenomen van 6,8% naar 9,5%.

Over deze stijging wordt niet echt een oordeel gegeven, wel wordt getracht om verklaringen hiervoor te geven. Deze worden gezocht in de snelle ‘uptake’ van nieuwe geneesmiddelen die dan over het algemeen ook duurder zijn en waar minder onderhandelingsruimte over bestaat. Overigens wordt niet (inhoudelijk) ingegaan op de vraag of deze nieuwe geneesmiddelen voor nieuwe indicaties worden voorgeschreven of dat deze oudere geneesmiddelen voor dezelfde indicatie substitueren. In de top 25 rangschikking van geneesmiddelen op basis van totale uitgaven 2018, staat Ustekinumab (Stelara®) op nummer 13. Dit geneesmiddel wordt geclassificeerd als ‘Anti-reumaticum’, terwijl het is geïntroduceerd voor de behandeling van Psoriasis. Dit gegeven doet vermoeden dat het onderscheid tussen introductie voor nieuwe indicatie of substitutie van een ouder geneesmiddel voor de opstellers van de Monitor geen rol van betekenis speelt De Monitor is kennelijk ook niet bedoeld om een relatie te leggen tussen kosten en gezondheidswinst.

Wel wordt nog even ingegaan op de substitutie van uit patent gelopen geneesmiddelen door biosimilars, waarbij trouwens ook geen baanbrekende observaties worden gedaan, behalve dat de invloed van biosimilars relatief bescheiden is. De open deur hypothese wordt gelanceerd dat een bredere inzet van biosimilars zou kunnen resulteren in het feit dat meer patiënten kunnen profiteren van dure add-on geneesmiddelen. 

Niet alleen de farmaceutische industrie verdient aan dure geneesmiddelen.

Interessant in de Monitor is de verhandeling over de voortschrijdende onderhandelresultaat van partijen onderling. Hieruit blijkt namelijk dat het niet alleen de farmaceutische industrie is die aan dure geneesmiddelen verdient, maar dat alle stakeholders aan deze geneesmiddelen verdienen. Daarbij komt ook dat door menig ziekenhuizen deze winstmarge wordt gebruikt om voor verliesgevende dbc’s te compenseren.

Overstijgend aan de overeenkomsten tussen marktpartijen heeft VWS ook nog een soort van garantiefonds opgezet door centraal financiële arrangementen met leveranciers af te spreken. Deze gelden fungeren als buffer en kunnen als compensatie naar de zorgverzekeraars terugvloeien in geval de werkelijke uitgaven voor dure geneesmiddelen ver buiten de prognoses uitkomen. 

Deze twee mechanismen verklaren wellicht ook waarom niet echt een oordeel in de Monitor wordt gegeven over de stijging van het budgetaandeel in medisch-specialistische zorg door dure geneesmiddelen. Immers, binnen het ecosysteem van dure geneesmiddelen zijn er meerdere partijen die eraan verdienen en daarnaast zijn uitwassen ook nog eens een soort van herverzekerd. 

Geen speciale trukendozen bij de inkoop van dure geneesmiddelen. 

Dit hoofdstuk geeft inzicht in de verschillende constructies/strategieën die bij de contractering van dure geneesmiddelen worden toegepast.  Zo is daar de methode van nacalculatie (eigenlijk zonder budgetplafond (en het minst belemmerend voor de toegankelijkheid van dure geneesmiddelen) versus inkoop met budgetplafond. Bij dit laatste is het ziekenhuis risicodragend voor budget overschrijding. Jammer dat niet wordt toegelicht waarom sommige ziekenhuis (vaak academisch)  toch voor de laatst genoemde variant  kiezen. 

Ook wordt het bestaan van de horizonscan genoemd. Dit is een overzicht van nieuwe middelen in de pijplijn van de industrie, die wellicht in de komende jaren zullen worden toegelaten. De belangstelling hiervoor is onder ziekenhuizen matig en onder zorgverzekeraars redelijk. Hoewel het niet expliciet vermeld staat in de Monitor, mag worden aangenomen dat de horizonscan ook informatie bevat over afloop van patenten en de marktintroductie van biosimilars. 

Selectieve inkoop van dure geneesmiddelen zou de markt blijvend kunnen veranderen.

Het meest informatieve deel binnen dit hoofdstuk gaat over de zogenaamde selectieve inkoop, waarbij dure geneesmiddelen alleen worden toegepast in geselecteerde expertise centra, (een soort van door zorgverzekeraars geïnitieerde beleidsregel; ‘bijzondere farmaceutische verrichting’).

De criteria die zorgverzekeraars bij deze aan populariteit toenemende selectieve inkoop hanteren zijn: 

  • het advies van expertisecentra, beroepsverenigingen, richtlijnen, etc.; 
  • de mening van de beroepsgroep en de wetenschappelijke vereniging; 
  • de mening van de geneesmiddelencommissie van het ziekenhuis; 
  • de mate van expertise naar het eigen oordeel van de zorgverzekeraar.

Het voordeel van selectieve inkoop is dat zaken als verspilling worden tegengegaan. Maar hieraan kleeft ook het nadeel aan dat de beschikbaarheid van een behandeling voor patiënten in het gedrang kan komen. Bovendien kan het zijn dat patiënten (die vaak in een zogenaamd ‘stepped care’ therapie zitten) voor de laatste fase naar een andere behandelaar in een ander ziekenhuis moeten.

Gepast gebruik komt de betaalbaarheid ten goede.

In de Monitor wordt gesteld dat goed onderhandelen en samenwerken bij de inkoop van dure geneesmiddelen loont. Voor wie daar nog niet op was gekomen is dit waardevolle informatie. 

Interessanter is de beschrijving van de ontwikkelingen op het gebied van ‘gepast gebruik’. Er is sprake van gepast gebruik als het juiste geneesmiddel wordt verstrekt aan de juiste patiënt, in de juiste dosering, op het juiste moment en dat het op de juiste manier wordt gebruikt en niet duurder is dan nodig. Op één algemeen ziekenhuis na lopen er in alle ziekenhuizen projecten om gepast gebruik van geneesmiddelen te verbeteren.

De volgende maatregelen leveren voor de meeste ziekenhuizen en/of patiënten een merkbare verbetering op:

  • afspraken over het beperken van spillage van geneesmiddelen;
  • doelmatige indicatiestelling, selectie van de juiste patiënten; 
  • inzet van generieken en biosimilars.

Om deze verbetering in te kunnen zetten zijn veel betrouwbare data nodig.

En om deze te kunnen genereren heeft VWS het zorginstituut de opdracht gegeven om voor 2024 de regie te nemen op meer uniformiteit binnen registers ten einde data met elkaar te kunnen vergelijken. Daarnaast beheert en bewerkt, Dutch Hospital Data (DHD), een stichting die is opgericht door de NVZ en NFU, data van ziekenhuizen en academische centra. DHD geeft die data terug in de vorm van informatie en beheren standaarden voor de registratie ervan. Tot slot moeten deze data door wetenschappelijke beroepsverenigingen worden vertaald naar formularia met een duidelijke plaatsbepaling van de individuele dure geneesmiddelen.

Gaan selectieve inkoop en gepaster gebruik samen leiden tot een systeem van ‘voorbehouden  farmaceutische verrichtingen ?’

Uiteindelijk, indien daar politiek en professioneel draagvlak voor te vinden is, zouden bovenstaande ontwikkelingen meer en meer kunnen leiden naar een soort van ‘voorbehouden farmaceutische verrichtingen’ (in enkele expertisecentra), zoals ook al eerder in dit artikel is aangestipt.

Binnen het hoofdstuk betaalbaarheid wordt ook nog aandacht geschonken aan de relatie met de farmaceutische industrie. Vanzelfsprekend is behoedzaamheid geboden voor het feit dat ‘hij’/ ‘zij’ invloed op het voorschrijfgedrag zullen willen uitoefenen. Hiermee wordt de farmaceutische industrie duidelijk niet als natuurlijke partner gezien die kan helpen om het ‘gepast gebruik’ te verbeteren. 

Wel geven bijna alle ziekenhuizen aan dat de farmaceutische industrie onderdeel van hun bedrijfsvoering is met betrekking tot geldstromen en dat met name voor klinisch onderzoek. Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt of dit klinisch onderzoek uit de pre- of post- registratie fase betreft.

Farmaceutische Industrie misschien toch partner bij selectieve inkoop en gepaster gebruik?

Interessant is dat specifiek melding wordt gemaakt van het feit dat farmaceutische bedrijven vaak verder gaan met een bredere dienstverleningsproducten dan alleen het verkopen van medicijnen, middels zo genaamde ‘beyond the pill’ of ‘value based healthcare’ programma’s. Voorbeelden hiervan zijn: 

  • het optimaliseren van zorgpaden; 
  • unieke leverancier constructies; 
  • het begeleiden en organiseren van zorg rondom een geneesmiddel zoals ook bij de nieuwste generatie geneesmiddelen ATMP’s.

Onder de aanname dat deze programma’s niet bedoeld zullen zijn om minder geneesmiddelen te verkopen, wordt toch een soort van voordeel van de twijfel uitgesproken om de uitkomst van dergelijke initiatieven af te wachten en te beoordelen.

Toegankelijkheid

Tot slot kent de Monitor een hoofdstuk over toegankelijkheid waarbij de toegankelijkheid van dure geneesmiddelen in 2019 niet in het geding lijkt te zijn geweest. Wel moesten sommige patiënten op hun medicatie wachten of zijn hiervoor doorverwezen naar een ander ziekenhuis. Patiënten die een bepaald duur geneesmiddel niet kregen of hierop moesten wachten hebben hier géén aantoonbaar medisch nadeel van ondervonden. Het is in het belang van de patiënt dat er geen wachttijd ontstaat. Daarvoor moet de informatievoorziening op orde zijn.

Conclusie

Uit de lekenmedia komt regelmatig een beeld naar voren dat dure geneesmiddelen er de oorzaak van zijn dat de zorg onbetaalbaar wordt. Tevens laat men dan geloven dat dit wordt veroorzaakt door big farma, een oppermachtige vijand, waar niet mee te praten valt en waar een heel land slachtoffer van kan worden.

Deze Monitor schept een veel genuanceerder beeld. Vanzelfsprekend wordt de noodzaak onderstreept om het segment van dure geneesmiddelen dat bijna 10% van de medisch specialistische zorg omvat goed qua expansie te monitoren. Echter, komt ook naar voren dat het segment een ecosysteem is waarbinnen stakeholders eigenlijk wel tevreden met elkaar zijn. Iedereen pakt zijn graantje mee en er zijn genoeg checks and balances om elkaar ‘bij de les’ te houden. Niet onbelangrijk (hoewel niet genoemd in de Monitor) vormen dure geneesmiddelen  voor iedereen een belangrijke bron van innovatie. Voor het geval dat alles alsnog uit de hand mocht lopen, heeft het ministerie van VWS daarbij ook nog eens een overloopventiel opgericht. Geen reden tot acuut ingrijpen of draconische maatregelen dus. 

Dit beeld wordt bevestigd door het feit dat marktdata die 2 jaar of ouder zijn prima kunnen worden gebruikt om de situatie te monitoren. En zolang ca. 69 miljoen (o.b.v. GIP databank 13 maart 2020 ) extra btw tussen de zorgpartijen kan worden verrekend (en ook weer aan het Ministerie van financiën kunnen worden teruggestort) waarbij iedereen elkaar plechtig voor 2024 beterschap belooft, lijkt er van paniek geen sprake.

Ondertussen lopen er experimenten met ‘drugsexpertisecentra’; voorsorterend op ‘voorbehouden farmaceutische verrichtingen’, Daarnaast wordt met scepsis gekeken naar de verrichtingen van de farmaceutische industrie met hun ‘beyond the pill’ projecten. Wellicht komen zij met ets verrassends zoals risico dragende ‘drugsexpertisecentra’? Tot die tijd wacht iedereen af, houdt iedereen elkaar goed in de gaten en ziet iedereen uit naar de volgende Monitor dure geneesmiddelen medisch-specialistische zorg 2021: betaalbaarheid onder druk.

Auteur: Lars Naber, apotheker (niet praktiserend), Directeur Guus Schrijvers Academie

Eens maar nooit weer: semi-(acute) zorg werd afgelopen weken verwaarloosd

Op 17 april van dit jaar is de reguliere zorg weer ‘opgestart’. Was deze dan stop gezet? Nee zeker niet, maar deze was als complicatie bij het uitbreken van de corona pandemie in week 11, op 12 maart, voor veel van de grote specialismen voor een aanmerkelijk deel ‘stil gevallen’.

Er zijn 3 aannemelijke redenen voor deze terugval;

-1- De ziekenhuizen die zelf bij de mobilisatie van capaciteit voor het inrichten van additionele IC’s, afspraken voor electieve behandelingen hebben verzet.

-2- De eerste lijn die minder is gaan verwijzen om de ziekenhuizen niet ‘onnodig’ te belasten.

-3- (Misschien wel niet de laatste plaats) door patiënten die zelf het ziekenhuis zijn gaan mijden.

Ziekenhuiszorg komt weer op gang …

In week 16 is een majeure operatie, onder regie van de Nza, op gang gebracht om in de eerste plaats gefaseerd de ziekenhuiszorg weer op gang te brengen. Daarna wordt dit gevolgd door de overige zorgsectoren zoals thuiszorg, ggz, huisartsenzorg, mondzorg, paramedische zorg en de langdurige zorg. Als startpunt voor de deze operatie hebben zorgaanbieders, zorgprofessionals, zorgverzekeraars, ZorgDomein, het Landelijk Netwerk Acute Zorg en het Landelijke Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (LCPS) hun bijgedragen geleverd aan een dataoverzicht om over een eerste, actuele, indicatie van de uitgestelde zorgvraag als gevolg van de uitbraak van het coronavirus te kunnen beschikken.

… en ook de verwijzingen stijgen weer

Nu blijkt op basis van de nieuwe data die de Nederlandse Zorgautoriteit publiceert in week 18, op 29 april, over de gevolgen van de coronacrisis voor de reguliere ziekenhuis zorg, dat het aantal verwijzingen door de huisarts naar een medisch specialist weer toeneemt en dat het aantal spoedverwijzingen bijna weer terug is op het niveau van voor de coronacrisis.

Spreiding covid patiënten nog niet optimaal

Naast dit algemene landelijke beeld, zijn er nog specifieke maartregelen genomen om te voorkomen dat er regionale verschillen optreden in de toegang tot zorg voor mensen met een vergelijkbare zorgvraag. Daarvoor heeft de NZa samen met veldpartijen als FMS, LHV, NFU en NVZ, afgesproken dat de ziekenhuizen onderling afstemmen waar patiënten terecht kunnen. De ROAZ’s (Regionaal Overleg Acute Zorgketen) moeten dit op regionaal niveau gaan coördineren en ondertussen houdt het Landelijke Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding zich bezig met een optimale verspreiding van de covid-19 patiënten.

Semi-acute zorg niet overal beschikbaar en een stuwmeer van electieve patiënten

De levering van acute zorg is nu (week 18) overal geborgd. Voor de  semi-acute zorg is dat niet het geval. Met het oog hierop verplaatst de Landelijke Coördinatie Patiënten Spreiding (LCPS) daarom COVID-19 patiënten naar ziekenhuizen die capaciteit over hebben, zodat de reguliere semi­acute zorg voor alle patiënten binnen hun eigen regio geleverd kan worden.

Het stuwmeer aan planbare electieve zorg (van naar schatting 650.000 verwijzingen en 293.000 patiënten die al op een wachtlijst stonden) zal in de komen maanden ingehaald moeten te worden.

Absoluut dieptepunt voor reguliere zorg

In bovenstaand overzicht zijn de gebeurtenissen opeenvolgend met weeknummers aangegeven. Daaruit, evenals uit de grafieken in het dataoverzicht van de NZa (zie boven), kan worden afgeleid dat de reguliere zorg een absoluut diepte punt tussen de weken 11 en 16 heeft beleefd. Wat betekent dit? Het antwoord licht ik toe met een voorbeeld. Ik verwijs voor de cijfers daarbij naar de bronnen hierboven.

Meer sterfte door hartinfarct

De incidentie van het aantal acute hartinfarcten per jaar in Nederland is 34.000, aldus de  Nederlandse Hart Stichting oftewel ca 1300 per twee weken. In de afgelopen periode liep het  aantal eerste polikliniekbezoeken voor acute hartziekten met 1000 patiënten per week terug. Enig rekenwerk levert op dat hieronder 654 patiënten vallen met een acuut hartinfarct.  Deze 654 patiënten hebben geen acute dotter behandeling ondergaan.  Dat houdt dat ca. 20%  van deze patiënten (=131) t.g.v. een onbehandeld hartinfarct zijn overleden.  Daar bovenop zal naar alle waarschijnlijkheid nog eens een substantieel deel van deze niet gemelde  patiënten een irreversibele hartafwijking (zoals hartfalen) hieraan overhouden.

Eens maar nooit weer

Deze nadere beschouwing van het onthouden van reguliere acute zorg (ook indien dit door de patiënt zelf wordt veroorzaakt) gedurende slechts 2 weken voor slechts 1 levensbedreigende aandoening laat het Volgende zien: bij een tweede COVID19 golf of een andere pandemie vereist het volksgezondheidsbelang dat de reguliere (semi)acute zorg geborgd blijft.

Verantwoording

Dit artikel is geschreven door Lars Naber,  directeur van de Guus Schrijvers Academie. De volledige berekening is op aanvraag beschikbaar. Mail naar larsnaber@guusschrijversacademie.nl

Kleine ziekenhuizen kunnen open blijven zonder fusie

Onlangs verbood de Autoriteit Consument en Markt (ACM) de fusie tussen het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht en het Beatrixziekenhuis in Gorinchem. Beide ziekenhuizen vechten deze beslissing aan via de rechter met onder meer een beroep op de beschikbaarheid van zorg. Want zonder fusie kan het Beatrix Ziekenhuis niet voortbestaan.

Eisen en kosten
Veel kleine ziekenhuizen volgen de rechtszaak met argusogen. Zij moeten zich aansluiten bij een naburige grote broer om aan de hoge eisen van de Inspectie te voldoen en de kosten voor continue beschikbaarheid van acute zorg te dekken. Ik denk niet dat deze ziekenhuisfusies noodzakelijk en wenselijk zijn. Een gevaar van ziekenhuisfusies is, dat er stads- of regionale monopolies ontstaan. Deze monopolieposities kunnen mogelijk leiden tot achterover leunen en arrogantie van professionals en leiding. Want deze ziekenhuizen zijn in hun stad of regio ‘too big to fail’.

Ik zie drie oplossingen voor kleine ziekenhuizen die niet mogen of willen fuseren:

  1. De NZa verhoogt de vergoeding voor kleine ziekenhuizen voor acute zorg op spoedeisende hulp, intensive care en voor andere dienstverlening buiten kantooruren tot een kostendekkend niveau.
  2. De zorgverzekeraars gebruiken hun inkoopmacht om eenvoudige zorg bij voorkeur in te kopen bij kleinere ziekenhuizen. Deze zijn precies voldoende toegerust om deze zorg te bieden. Ze zijn daarom meestal goedkoper dan grotere ziekenhuizen met meer faciliteiten.
  3. De kleine ziekenhuizen doen mee aan het ontwikkelen van een gezamenlijke regiovisie, bekrachtigd door de zorgverzekeraars en de patiëntenbeweging. In die visie krijgen zij een rol toebedeeld voor enkele patiëntengroepen. Zo is er in Stockholm een klein ziekenhuis dat uitsluitend patiënten met maag-, darm- en leveraandoeningen behandelt. Ze hebben samenwerkingsafspraken met andere ziekenhuizen voor grote darm- en maagoperaties.

Beschikbaarheid
Ik hoop dat de rechter in de casus Dordrecht/Gorinchem niet alleen kijkt naar de marktmacht van aanbieders, maar ook naar de beschikbaarheid van zorg op het platteland. Kleine ziekenhuizen moeten open kunnen blijven. Dat kan ook zonder fusie.

Dit is een samenvatting van mijn onlangs verschenen column in Zorgvisie, die je hier kan lezen.

Wanneer treed de raad van bestuur van de NZa af?

Medische gegevens en concurrentiegevoelige informatie van zorgverzekeraars en zorgverleners zijn niet veilig bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De toezichthouder op de zorgsector schendt daarmee al jaren de eigen regels over informatiebeveiliging en de Wet bescherming persoonsgegevens.

Met dit bericht kwam NRC Handelsblad laatst. Dat bericht was gebaseerd op een 600 pagina’s tellend bezwaarschrift geschreven door Arthur Gotlieb, senior beleidsmedewerker van de NZa. Nadat Gotlieb zijn bezwaarschrift in januari dit jaar had ingeleverd bij de leiding van de NZa, pleegde hij zelfmoord. Hij werd 50 jaar.

Eigen beweging
Wat ik niet begrijp is, dat de NZA Raad van Bestuur nog steeds niet is afgetreden uit eigen beweging. Ze zouden de eer aan zichzelf moeten houden. Het gaat er niet om dat zij persoonlijk schuld hebben aan de schending van de informatie beveiliging. Zij waren echter wel verantwoordelijk voor alles bij de NZA.

Statement
Op 29 mei is een minister uit de Obama regering afgetreden. Hij was verantwoordelijk voor de Health  Veteran’s Adminisrtation (HVA). De  HVA had gesjoemeld met de wachtlijstregistratie van patiënten. Die minister  krijgt heus wel weer een andere baan. Maar zijn aftreden is een statement, dat dit gesjoemel nooit had mogen gebeuren. Beste Theo Langejan en Eitel Homans, jullie vormen de Raad van bestuur van de NZA. Treed toch af. Want die schending van de informatiebeveiliging had nooit mogen gebeuren.