Guus Schrijvers

Door Jan Peter Heida.

Esther de Bekker-Grob sprak op 11 maart haar oratie uit als hoogleraar op het gebied van Gezondheidseconomie & Gezondheidspreferenties aan de Erasmus School of Health Policy & Management. Ze kiest voor een ambitie. Dat blijkt al uit de schets van haar eigen professionele keuzes, en zeker ook uit de inhoud van de oratie. Het bestrijkt namelijk een groot deel van wat ‘passende zorg’ is gaan heten. Om met zorg te kunnen kiezen stelt zij dat (1) keuzegedrag voorspeld moet kunnen worden, (2) preferenties van patiënten goed gemeten moeten kunnen worden, (3) alle baten van een gezondheidsinterventie moeten worden meegenomen, en (4) dat er een ‘eerlijke’ verdeling over inzet van middelen over de zorgdomeinen is. En aan die vier voorwaarden is nog niet voldaan. Met het geschetste onderzoeksprogramma wil De Bekker-Grob hier een bijdrage aan leveren. In haar oratie spreekt De Bekker-Grob terloops over ‘het sociale vacuüm opentrekken’. Een interessante metafoor stel ik dan als iemand die ooit natuurkunde studeerde. Het geeft wellicht de uitdaging aan waar ze voor staat. Immers, waar pak je een vacuüm beet om het open te trekken? Ofwel, hoe begin je aan deze klus? En, krijg je misschien een zwart gat waar alles ingezogen wordt als je het vacuüm opentrekt?

• Keuzes van de patiënt

De patiënt maakt keuzes, maar wat een patiënt zegt te willen is niet altijd wat die ook daadwerkelijk kiest. Bovendien is de geobserveerde keuze niet per definitie de optimale keuze voor de patiënt. In de praktijk speelt de sociale omgeving een belangrijke rol bij de keuzes van de patiënt. De nieuwe hoogleraar heeft de ambitie om dat aspect mee te nemen in de modellen. Bekker-Grob brengt daarvoor in een onderzoeksprogramma verschillende disciplines samen (gedragseconomie, gezondheidseconomie, econometrie, geneeskunde) om de keuzes beter te kunnen voorspellen. Ik ben erg benieuwd naar dit onderzoek. Het lijkt me ook voor keuzes in andere domeinen dan gezondheid erg interessant.

• Keuzes van de onderzoeker

Ook de onderzoeker moet keuzes maken. Bijvoorbeeld hoe de voorkeur van de patiënt te betrekken bij ontwerp van en onderzoek naar behandelrichtlijnen. Er blijken maar liefst 33 verschillende manieren te zijn om voorkeuren van patiënten te verkennen en te meten, waarvan 13 veelbelovend. Gelukkig is recent gewerkt aan leidraden om onderzoekers bij die keuze te helpen. De Bekker-Grob stelt voor om bij toegepast onderzoek ook altijd een component toe te voegen die bijdraagt aan methodologisch onderzoek. Dat lijkt me nuttig voor een bepaalde periode. Op een gegeven moment is er hopelijk een ‘gouden standaard’ methode zodat het praktisch onderzoek ook met elkaar vergeleken kan worden. Dat vergemakkelijkt weer de keuze voor toepassing van praktische onderzoeken.

• Keuzes van beleidsmakers

Keuzes die beleidsmakers maken, bijvoorbeeld of een geneesmiddel of behandeling in het pakket wordt opgenomen, hangen mede af van een kosten-batenafweging. De Bekker-Grob pleit voor een breder begrip van baten. Dus niet alleen de gezondheid gerelateerde baten (meestal gemeten in QALY voor quality adjusted life year), maar ook de impact op welzijn meewegen (in een WALY, well-being adjusted life year). Een instrument daarvoor, het WiX (Welzijnsinstrument 10 domeinen), bestaat uit meting van baten op twee gezondheidsdomeinen en acht andere domeinen waaronder relaties, onafhankelijkheid en eigenwaarde. Het WiX wordt de komende jaren verder onderzocht.

• Keuzes van de hoogleraar

De inzichten over kosten en baten voor een medische technologie komen samen in health technology assessment (HTA). Volgens Bekker-Grob is een nieuw raamwerk voor hta nodig waarbij gekeken wordt naar alle baten in plaats van alleen gezondheidsbaten. Zij wil daar vanuit haar leerstoel aan bijdragen. Daarmee heeft ze wederom een ambitieus doel gekozen. Dat is ook duidelijk in het overzicht van de onderzoeksagenda ‘Met zorg kiezen’ (tip voor de lezer met weinig tijd). Ik denk dat je met dit onderzoeksprogramma wel een hele faculteit kunt vullen in plaats van één leerstoel. Ik durf er nauwelijks iets aan toe te voegen, maar als ik me daartoe dwing, mis ik nog een expliciete bespreking van waardering van de bredere baten. Het is al buitengewoon pittig om een QALY te waarderen. Dat lijkt me nog moeilijker voor een WALY. Wellicht is dat al meegenomen in de ‘weging’ van verschillende baten.

Kortom, Bekker-Grob schetst een mooi en ambitieus onderzoeksprogramma voor de komende jaren. Ik hoop maar dat de kersverse hoogleraar kan kiezen in deze snoepwinkel van onderzoeksvragen.

Door Petrie Roodbol, verplegingswetenschapper.

Introductie

Begin april jl. hield professor Lisette Schoonhoven haar inaugurele rede vanwege haar benoeming tot hoogleraar aan het UMC Utrecht op het vakgebied van verplegingswetenschap, in het bijzonder kwaliteit en patiëntveiligheid van verpleegkundige zorgverlening. Hoewel alle universitair medische centra van ons land inmiddels wel over een hoogleraar verplegingswetenschap beschikken, heeft Utrecht met het instellen van een vijfde leerstoel een behoorlijke koploperspositie. Mede hierdoor krijgt de ontwikkeling van verplegingswetenschap steeds meer gestalte zoals uit deze oratie blijkt.

De zorg en in het bijzonder de verpleging, staat voor grote uitdagingen en in die zin zijn het “interesting times.” Steeds meer mensen bereiken een hoge leeftijd en lopen daarbij kans op een of meer chronische aandoeningen met de daarbij behorende zorgvragen. Tegelijkertijd is er een schrikwekkend tekort aan verpleegkundigen die deze zorg kunnen leveren. En desondanks zijn de eisen waaraan de verpleegkundige zorg moet voldoen onverminderd hoog. Zij moet veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht zijn.

Dit doet een appèl op verplegingswetenschap. Verpleegkundigen hebben handvatten nodig waarmee aan deze voorwaarden toch kan worden voldaan. De kern van het onderzoek van deze leerstoel richt zich op patiëntveilige, cliëntgerichte, dagelijkse verpleegkundige zorgverlening, zowel inhoudelijk als organisatorisch.  

Directe verpleegkundige zorg

Zorg moet veilig zijn voor patiënten; zorg gerelateerde schade moet zoveel mogelijk worden voorkomen. Een bekend voorbeeld is decubitus, doorliggen. Op dit gebied is al veel kennis ontwikkeld. Het voorkomen ervan is voor verpleegkundigen arbeidsintensief. Onderzoek moet nu uitgaan naar technologie dat het werk van verpleegkundigen daarbij kan verlichten.

Vooral oudere patiënten kunnen in het ziekenhuis ondervoed raken, met negatieve gevolgen voor het herstel. Hoe kun je dit op een eenvoudige manier voorkomen? Natuurlijk is het belangrijk dat verpleegkundigen zich bewust weten van het belang van goede voeding, maar hoe zorg je ervoor dat in de hectiek van alle dag vol onderzoek, behandeling, controles en gesprekken er ook daadwerkelijk rustig en aandachtig gegeten en voldoende gedronken wordt?

Een ander onderwerp gerelateerd aan patiëntveiligheid is medicatietoediening. Hoe voorkom je medicatiefouten, ook in de thuissituatie waarbij patiënten vaak meerdere verschillende geneesmiddelen gebruiken?

Sinds kort houden verschillende vakgroepen verplegingswetenschap in ons land zich bezig met onderzoek naar basale verpleegkundige zorg: wassen en aankleden, communicatie, mobiliteit en voeding waarover wetenschappelijk nog niet veel bekend is. Het wordt ook wel essentiële zorg genoemd en maakt deel uit van de Utrechtse onderzoekslijn onder meer met onderzoek naar het stimuleren van lichamelijke activiteit van patiënten tijdens de dagelijkse bezigheden. Zorgverleners zijn geneigd tot overname van activiteiten die patiënten best zelf kunnen doen waardoor zij spierkracht behouden en fit blijven. Natuurlijk moet ook essentiële zorg cliëntgericht zijn en aansluiten bij de behoefte van patiënten. Verpleegkundigen blijken verschillende stijlen van betrokkenheid te tonen. Als zij het heel druk hebben, vragen patiënten veel minder om hulp terwijl ze die wel nodig hebben. Tegelijkertijd vinden verpleegkundigen het moeilijk de verantwoordelijkheid met betrekking tot de gezondheid van patiënten te delen uit angst het overzicht te verliezen. Zij zijn geneigd vaker zorg over te nemen dan nodig. Hoe zou dit verbeterd kunnen worden?

Organisatie van de zorg

Naast de directe zorg voor patiënten is de leerstoel van Schoonhoven gericht op de organisatie van de verpleegkundige zorg. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat er verband is tussen het aantal verpleegkundigen en patiëntveiligheid. Een tekort aan verpleegkundigen leidt tot meer sterfte in zorginstellingen, maar ook tot een andere prioritering van verpleegkundige werkzaamheden. Praten met patiënten zoals geruststellen of het samen bespreken en plannen van de zorg, schieten er als eerste bij in. Overigens blijkt uit onderzoek het tekort aan verpleegkundigen niet opgelost te kunnen worden door uitbreiding van de bezetting met assistent-verpleegkundigen; sterfte vermindert dan niet.

Daarom zal de aandacht vooral uit moeten gaan naar de juiste verhouding van MBO en HBO opgeleide verpleegkundigen en naar loopbaanontwikkeling, inclusief die van master-opgeleide verpleegkundigen zoals verplegingswetenschappers en verpleegkundig specialisten en die van leidinggevenden. Het gebruik van resultaten van wetenschappelijk onderzoek voor het verpleegkundig handelen moet worden gestimuleerd samen met het gebruik van technologie.

In zowel de “Academische Werkplaats Verpleegkunde in de Eerste Lijn” als in het programma “Toekomstbestendige Verpleegkunde” van het UMCU worden de verschillende onderzoeksresultaten in praktijk gebracht en uitgeprobeerd.

Beschouwing

Dit laatste kan worden gezien als een waardevolle aanvulling op het rijk gevarieerde onderzoeksprogramma dat zal bijdragen aan het oplossen van het grote probleem waar de zorg voor staat: ondanks krapte op verantwoorde wijze tegemoet komen aan een groeiende zorgvraag. Bij proefimplementatie van onderzoeksresultaten kunnen werkwijzen worden verbeterd en desgewenst worden vereenvoudigd voordat grootschalige toepassing plaatsvindt. Mogelijk dat de relevantie ervan door zorgverleners dan wel erkend wordt in tegenstelling tot zoals onderzoek uitwijst, nu het geval is.

Vermijdbare schade als decubitus, ondervoeding of onjuist medicatiegebruik vergroten de vraag naar zorg. Juist omdat het onderzoeksprogramma zich richt op het voorkomen daarvan en dan ook nog in de dagelijkse zorgverlening welke op uitgebreide schaal plaats vindt, kan het effect op het verminderen van de werklast van verpleegkundigen met behoud van kwaliteit, substantieel zijn. Daarbij opgeteld de aandacht die uitgaat naar de organisatie van zorg, de rol van technologie en de betrokkenheid en houding van verpleegkundigen, kan dit onderzoeksprogramma dat het dagelijkse werk van verpleegkundigen betreft, van grote waarde zijn.

Een bespreking. Door Jan-Peter Heida, partner at SiRM.

In een bijna lege aula van de Erasmus Universiteit sprak Kees Ahaus eind 2020 zijn oratie  met bovenvermelde titel uit. Waar normaliter het belletje van de pedelstaf bij de start van een ceremonie op vrolijke manier een einde maakt aan geroezemoes in de aula, voelde het zo kijkend naar de videoregistratie op internet wat kil, ondanks de warme welkomstwoorden van professor Werner Brouwer, decaan van de Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM). Hier geef ik een korte reflectie op deze interessante oratie. Professor Ahaus onderzoekt organisatorische verbeteringen in de zorg aan de ESHPM. Hij deed dat eerder in Groningen en bij TNO.

Als geboren Rotterdammer begon Ahaus met een dichtregel van Jules Deelder: ”Hoe langer je leeft, hoe korter het duurt.” Gelukkig, zegt hij, lukt het dokters om dat kortere stuk steeds langer te maken. De Nederlandse zorg is volgens hem dan ook goed. Wel komt het patiëntperspectief nog te weinig aanbod bij waardegedreven organiseren van zorg, zo benadrukt Ahaus.

Bijdragen patiënten op twee niveau’s

Patiënten zouden juist met hun ervaringen meer kunnen bijdragen aan verbetering van de zorg. Dat kan op twee niveaus:

1. Betrekken van de patiënt bij diens eigen zorg, zoals bij ‘Samen Beslissen”, en
2. Betrekken van (ex-)patiënten bij verbetering van de organisatie van zorg.

Met betrekking tot het eerste niveau, wijst Ahaus er in zijn oratie op dat de daadwerkelijke ervaring van de patiënt, waaronder zijn eigen ervaring, heel anders is dan zorgverleners en managers verwachten. Zijn bespreking daarover deed me overigens denken aan een andere onder Rotterdammers bekende dichtregel: “Alles van waarde is weerloos”.

Ahaus concludeert dat vooral het tweede niveau meer aandacht verdient. Dat strookt met wat mijn collega’s en ik ook in projecten met ziekenhuizen tegenkomen: echt met patiënten samen gaan zitten om bijvoorbeeld verschillende delen van de zorg beter op elkaar aan te sluiten, gebeurt nog maar mondjesmaat. Het buzzwoord ‘patiëntenparticipatie’ hoor je vaak, maar artsen, bestuurders, management, en ook cliëntenraden die we spreken, krijgen het moeilijk voor elkaar. Het is dus belangrijk dat hier goed onderzoek naar gedaan wordt.

Systeemniveau

Ik denk dat we hier mogelijk nog een derde niveau aan toe kunnen voegen. Betrekken van patiënten op systeemniveau. Patiënten dragen op dat niveau bijvoorbeeld bij aan het opstellen van richtlijnen en in medische opleidingen. Dan maken we duidelijker onderscheid tussen patiëntbijdrage bij de organisatie van specifieke zorgverleners en op systeemniveau. Overigens is dan een waarschuwing van Ahaus op zijn plaats, namelijk dat het om daadwerkelijke (ex-)patiënten moet gaan en niet om vertegenwoordigers daarvan.

waardegedreven zorg

Waardegedreven zorg kent volgens Ahaus vier hoofdonderdelen.

• Waarde voor de patiënt waarvoor meer klinische- en patiëntgerapporteerde uitkomsten (PROMs) nodig zijn in plaats van procesindicatoren die nu vaak gebruikt worden.
• Integrale zorg, geleverd door een ‘waardeteam’, waarvoor hij het voorbeeld geeft van de Rotterdam Stroke Service. Daarin werken zeven algemene ziekenhuizen, het Erasmus MC, de ambulancedienst, eerstelijns zorg en revalidatiezorg samen. Wij merken zelf ook in de praktijk dat in sommige regio’s de ervaring met coördinatie van COVID-zorg aanleiding is geweest om meer structureel te gaan samenwerken. Dit gebeurt onder meer in spoedzorgketens en de geboorte- en kraamzorg.
• Kosten van zorg, waarvoor Ahaus verwacht dat het de komende jaren meer aandacht zal krijgen binnen waardegedreven zorg. Daarvoor is vaak de arbeidsintensieve methode van time-driven activity-based costing nodig. Dat is volgens mij een belangrijk punt. Maar al te vaak wordt een beslissing genomen op basis van aan een DBC-zorgproduct toegerekende kosten of prijsafspraak, zonder naar de echte onderliggende kosten te kijken. Hij noemt ook de bekostiging en de prikkels die daaruit volgen. Nieuwe contracten met prikkels voor kwaliteit in plaats van volume, gaan uit van bundled payment, pay-for-performance en shared savings. Het blijkt in de praktijk steeds weer taai te zijn om met dergelijke nieuwe contractvormen te werken, ook omdat er uiteindelijk weer een verdeelsleutel nodig is voor de verschillende partijen die onder bundled payment betaald worden. Ahaus onderzoekt op dit gebied ook de bekostiging in oncologienetwerken. Ik ga dit onderzoek zeker volgen. Volgens mij is bekostiging de sleutel voor het verspreiden van goede voorbeelden. Er zijn altijd enthousiastelingen die ondanks de bekostiging, de zorg verbeteren. De patiënten verdienen het dat goede initiatieven dan ook elders worden toegepast. Zo zijn de eerste resultaten van nieuwe manier van contracteren in Bernhoven en Gorinchem volgens de recente evaluatie hoopvol.
• Sturen op kwaliteit, zoals wordt gerealiseerd met de Plan-Do-Study-Act (PDSA) cyclus die volgens door Ahaus aangehaald onderzoek, weinig getrouw wordt toegepast. Vooral omdat de cyclus niet volledig wordt doorlopen.

Patiënt-engagement

In het stuk over ‘patient engagement bij kwaliteitsverbetering’ lees ik vooral een hartenkreet om de patiënt en diens ervaring serieus te nemen. Het wordt wetenschappelijker geformuleerd, maar komt er volgens mij op neer dat de dokter niet meer de ‘alwetende geneesheer’ is en dat veel dokters daar nog aan moeten wennen. De ervaringen van patiënten kunnen worden betrokken in co-creatietrajecten, al blijken die patiënten vaak moeilijk te vinden. Ahaus ziet ook veel interessante nieuwe manieren van inrichten van processen op basis van ‘design thinking’ waarbij, naast de patiënt, ook samengewerkt wordt met disciplines buiten de zorg. Het doet me denken aan het traject ‘Sneller Beter’ van ruim tien jaar geleden toen bijvoorbeeld mensen van (de voorloper van) PostNL meedachten over verbeteren van zorg. Ik herinner me dat het destijds deels vastliep op dedain uit de zorgsector voor bezorgers van pakketjes. Gelukkig lijken de geesten nu rijper om van elkaar te leren. En die bereidheid en nieuwsgierigheid zijn cruciaal om patiëntgericht te organiseren.

Tot slot

De oratie geeft een mooi overzicht van de huidige stand van zaken. Gezien de hoeveelheid lopend onderzoek en betrokken promovendi die Ahaus in zijn oratie noemt, kunnen we de komende jaren veel nieuwe inzichten in waardegedreven zorg vanuit patiëntperspectief verwachten. Hopelijk helpt dat om meer waardegedreven zorg te realiseren. Gelukkig is een andere Rotterdamse dichtregel – “Van alles is weer waardeloos” – niet van toepassing!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Gezondheidsbeleid 2021-2025 op 20 mei is het congres Voldoende plek voor reguliere ziekenhuiszorg, en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Een beschouwing door Marcel de Krosse, arts publieke gezondheidszorg, CIZ

“De implementatie inspanningen zijn complexer dan de producten, diensten, technologieën die het onderwerp zijn van innovatie”  Klik hier voor de oratie

De rede uitgesproken op 4 september j.l. door Prof. Dr. Maria Jacobs bij haar aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar aan de Tilburg University geeft het beeld van een uiterst actieve vrouw die zich in haar netwerk manifesteert als een ware verbinder. En dat is ook wel nodig, want zoals ze zelf zegt, staat haar vakgebied “implementation of innovations in health care” nog in de kinderschoenen. Ze moet daarvoor leentjebuur spelen bij andere wetenschappen en op basis daarvan nieuwe inzichten ontwikkelen.

Haar rede is opgebouwd aan de hand van een zestal thema’s:
1. het belang van innovatie implementatie in de zorg;
2. de verschillende karakteristieken van innovaties;
3. het verschil in omvang en daarmee samenhangende impact van innovatie;
4. de te zetten stappen bij een implementatie;
5. determinanten voor succesvolle implementatie, waarin ze onder meer een predictiemodel presenteert dat de kans op succes van de implementatie voorspelt. Helaas, zo blijkt op het eind, is dat model nog niet extern gevalideerd.
En tenslotte eindigt ze met 6. een passende organisatie-inrichting van innovatie-implementatie.
Het geheel wordt gelardeerd met (onderzoeks)voorbeelden uit de dagelijkse praktijk van collega-onderzoekers en uit eigen onderzoek. Momenteel is ze CEO van Maastro, topspecialistisch centrum voor radiotherapie in Maastricht. Vanaf 2010 deed ze hier ook promotieonderzoek naar de wijze waarop het implementeren van innovaties in radiotherapie kan worden geoptimaliseerd.
 
Dit boeiende overzicht lezende ontstond bij mij een “déja vu” met de diverse implementaties van preventie in de zorg in de jaren ’90 van de vorige eeuw en de beginjaren 2000. Die verschillende nieuwe vormen van preventie waren in feite ook een vorm van innovatie. Hadden we wat er nu bekend is over innovatie implementatie toen maar geweten! Want opmerkelijk gezien voor zo’n nieuw vakgebied, is er inmiddels best al het nodige wetenschappelijke onderzoek verricht en gepubliceerd, niet in het minst door Jacobs c.s. zelf. Behoudens dan op het terrein van organisatorische innovatie. En wellicht juist daarom – betoogt Jacobs – blijft onderzoek naar de implementatie van dit soort innovaties noodzakelijk, ondanks de vele verstorende factoren. Niet in de laatste plaats om onderscheid te kunnen maken tussen innovaties die “evidence“ hebben en innovaties die alleen een “hype” zijn in de managementtijdschriften/consultancy wereld.

Jammer is dat er in haar rede iets van een toekomstvisie op haar vakgebied ontbreekt. Uiteraard, het betreft een vakgebied in de kinderschoenen, het kan nog alle kanten op. Maar dan zou het op z’n minst wel mooi zijn iets te kunnen lezen over haar droom over de ontwikkelingen in haar vakgebied en wat ze daarin zou willen bereiken. Immers, als één van de eerste hoogleraren op dit gebied, gaat ze daar nu zelf ook een belangrijke stempel op drukken. Voor het overige biedt haar rede een heel mooi overzicht van de huidige ontwikkelingen en is het te hopen dat succesvolle innovaties dankzij de nieuw ontwikkelde inzichten snel hun intrede weten te vinden in de kliniek. En alleen dat is al een hele uitdaging, zo blijkt uit onderzoek[1][2]!

---

[1] Lander B, Atkinson-Grosjean J. Translationale scnence and the hidden research system in universities and academic hospitals: A case study. Social Science & Medicine. 2011;72(4):537-44.

[2] Jacobs M, Boersma L, Merode FV, Dekker A, Verhaegen F, Linden L, et al. How efficient is translational research in radiation oncology? The example of a large Dutch academic radiation oncology department. The British journal of radiology. 2016;89(1064):20160129.