Guus Schrijvers

Door Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts.

Er is de afgelopen jaren al veel aandacht geweest in deze nieuwsbrief voor Advance Care Planning. Aan het begin van 2022 nu dus opnieuw een artikel over dit onderwerp. Valt er nog iets nieuws te lezen? Dat het belangrijk is om met de vaak oudere en kwetsbare patiënt proactief een gesprek aan te gaan over de wenselijke zorg in deze levensfase is al vaak de revue gepasseerd. Of en hoe dit ook werkelijk in de praktijk gebeurt is het onderwerp van het lezenswaardige artikel dat ik hieronder kort bespreek.

Daisy J. M. Ermers, Marit P. H. van Beuningen-van Wijk, Evi Peters Rit, Sonja C. Stalpers-Konijnenburg, Diana G. Taekema, Frank H. Bosch, Yvonne Engels and Patricia J. W. B. van Mierlo.Life-sustaining treatment preferences in older patients when referred to the emergency department for acute geriatric assessment: a descriptive study in a Dutch hospital, BMC Geriatrics (Open access), november 2021

Bespreking

In de inleiding van het artikel wordt aangegeven dat het zowel in de eerste lijn als in de tweede lijn al langer aanbevolen wordt met (oudere, kwetsbare) patiënten voorkeuren betreffende levensondersteunende behandelingen te bespreken en vast te leggen. Het gaat dan om items als CPR (cardiopulmonary resuscitation), opname op de IC of ICC, beademing, dialyse, defibrillatie, en voorkeuren t.a.v. bloedtransfusie of antibiotica, of juist de keuze voor zorg op basis van comfort. Shared Decision Making is hierbij van belang.

Het onderzoek is uitgevoerd in het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem. Wanneer een patiënt verwezen werd naar de Eerste Hulp voor een acute geriatrische beoordeling werd door de dienstdoende geriater aan de verwijzende huisarts/specialist ouderengeneeskunde gevraagd of voorkeuren omtrent levensondersteunende  behandelingen bekend waren. Wanneer de verwijzer hiervan niet op de hoogte was, werd gekeken of deze voorkeuren in de medische geschiedenis van de patiënt of bij de wettelijk vertegenwoordiger, als die er was, bekend waren.

Tussen mei 2015 en januari  2017, werden door huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde 501 patiënten verwezen naar de Eerste Hulp voor een acute geriatrische beoordeling. Door de dienstdoende geriater werden bij 348 cases (69.5%) de voorkeuren uitgevraagd en gedocumenteerd. Van deze 358 patiënten waren 279 patiënten verwezen door de huisarts en 69 door de specialiste ouderengeneeskunde.

Primaire uitkomst van het onderzoek: aantal patiënten waarbij voorkeuren bekend waren.

Secundaire uitkomst: welke voorkeuren waren bekend en welke variabelen voorspellen deze uitkomst.

Zoals bij veel onderzoeken was het ook in dit onderzoek een hele klus om de inclusie zo volledig mogelijk te laten zijn. Geriaters moesten regelmatig eraan herinnerd worden dat zij de patiënten inderdaad includeerden en het artikel geeft aan dat het best voorgekomen kan  zijn dat er wel vragen zijn gesteld, maar dat de antwoorden niet in de registratie zijn meegenomen. Toch zijn de resultaten van de studie de moeite waard.

Verwijzingen door specialisten ouderengeneeskunde  bevatten significant meer voorkeuren dan verwijzingen door huisartsen. (P < 0.001). Hier worden in het artikel meerdere mogelijke oorzaken voor gegeven. In de kwaliteitseisen voor verpleeghuiszorg wordt bijvoorbeeld aangegeven dat er binnen 24 uur na opname een medisch plan gemaakt moet zijn voor de patiënt inclusief voorkeur betreffende CPR. Huisartsen hebben deze verplichting niet. En een ander belangrijk punt is dat dienstdoende specialisten ouderengeneeskunde regionaal digitaal inzage kunnen hebben in het medische dossier van de patiënt. En ook dat is voor waarnemende huisartsen niet altijd het geval. Patiënten dienen hiervoor eerder toestemming te hebben gegeven opdat een waarnemer een uittreksel van het medisch dossier digitaal kan inzien.

In 45.5% (158/348) gevallen was tenminste één voorkeur bekend. Dit betrof in ieder geval wel of niet reanimeren. Voorkeur betreffende wel of niet beademen of opname op de IC waren bekend bij 17% (59/348) en 10.3% (36/348) van de cases respectievelijk..

Gerekend naar de totale populatie die op de Eerste Hulp werd gepresenteerd was er dus maar bij 31.5% (158/501) op het moment van opname zicht op een of meerdere voorkeuren van de patiënt.

Tot slot

Bij een groot deel van de verwezen kwetsbare patiënten worden, ondanks de focus die er in dit onderzoek ligt op het achterhalen van de belangrijke voorkeuren van de patiënt, bij opname geen gegevens achterhaald en/of genoteerd over deze voorkeuren. Met oudere patiënten wordt, met name in de huisartsenzorg, vaak niet op tijd gesproken over hun voorkeuren betreffende levensondersteunende behandelingen. Hier is nog veel winst te behalen. Theorie (weten waarom) en praktijk (voeren van de gesprekken) van ACP liggen nog ver van elkaar..

Aanbeveling

Zorg,  ondanks de hoge werkdruk in de praktijken, voor tijdige ACP-gesprekken met kwetsbare patiënten in een niet-acute situatie ten behoeve van gepaste, gewenste en gepersonaliseerde zorg wanneer deze patiënten naar de Spoedeisende Hulp worden verwezen. Geen woorden, maar daden!

Door Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts.

Deze conclusie kan getrokken worden uit de factsheet: Proactieve zorgplanning bij mensen met dementie. Inzichten op basis van de Dementiemonitor Mantelzorg 2020. Gepubliceerd door Nivel in samenwerking met Alzheimer Nederland.

Ik behandel in dit commentaar deze factsheet in combinatie met de uitkomst van het onderzoek dat uitgevoerd werd door bureau HMH in opdracht van het ministerie van VWS:

Gebruik casemanagement dementie  in 2020. Auteurs dr. Patrick Jansen e.a. Kenmerk FT/21/0029/gcmd . Publicatiedatum 11 januari 2021.

Volgens de Zorgstandaard Dementie 2020 zouden zorgverleners kort na de diagnose dementie moeten starten met proactieve zorgplanning (Huijsman e.a., 2020).

Ook de NHG-standaard M21 versie 5.0 april 2020 geeft als eerste richtlijn beleid aan: Bied casemanagement aan zodra er sprake is van (vermoeden) van dementie. Overweeg een individueel zorgplan op te stellen.

In de Dementiemonitor Mantelzorg 2020 is aan mantelzorgers gevraagd of een zorgverlener de hieronder beschreven acht onderwerpen met hem/haar heeft besproken en hoe voorbereid men zich voelde op toekomstige veranderingen (Van der Heide e.a. 2020)..

Deze onderwerpen zijn:

1.Mogelijke toekomstige gedragsveranderingen door de dementie.

2.Mogelijke toekomstige gezondheidsproblemen door de dementie.

3.Wanneer verhuizing naar een zorginstelling aan de orde is.

4.Eventuele voorkeur voor een zorginstelling.

5.Welke medische behandelingen de naaste met dementie nog zou willen op het moment datde naaste niet meer zelf kan beslissen.

6.Wie namens de naaste mag beslissen wanneer de naaste dat niet meer kan.

7.Waar de naaste verzorgd wil worden in de laatste weken van het leven.

8.Hoe de naaste denkt over levensverkortend handelen (euthanasie).

Daarnaast is gevraagd in hoeverre mantelzorgers geïnformeerd zijn over mogelijke zorg en ondersteuning in de laatste levensfase en hoe zij deze zorg en ondersteuning hebben ervaren

In de analyse wordt onderscheid gemaakt tussen het voorbereid worden en voorbereid voelen op toekomstige veranderingen. Wanneer er een casemanager dementie betrokken is worden er significant meer van deze 8 punten besproken. Voor de details verwijs ik naar de factsheet.

De onderstaande concluderende highlights komen uit de factsheet .

Highlights •Mantelzorgers van mensen met dementie die een casemanager hebben, worden beter voorbereid op toekomstige veranderingen die de ziekte met zich meebrengt, dan mantelzorgers die geen casemanager hebben. •Dit geldt ook voor mantelzorgers van mensen met dementie die een diagnose hebben. •Hoe beter mantelzorgers zich voorbereid voelen op toekomstige veranderingen, hoe lager de zorgbelasting die zij ervaren. •Mantelzorgers van jonge mensen met dementie voelen zich minder vaak voorbereid op toekomstige veranderingen dan mantelzorgers van oudere mensen met dementie. •Wanneer zorgprofessionals informatie geven en gesprekken voeren met mantelzorgers over toekomstige zorg en ondersteuning in de laatste levensfase van mensen met dementie, dan lijkt dit bij te dragen aan positieve ervaringen van mantelzorgers met die zorg en ondersteuning.

Nu uit de de factsheet blijkt dat proactieve zorgplanning van groot belang is, is het goed om nader te kijken naar de huidige inzet van deze zorg: is er nog verbetering mogelijk?

Uit de publicatie Gebruik casemanagement dementie  in 2020. Auteurs dr. Patrick Jansen e.a. komen de volgende cijfers:

Het totaal aantal mensen met dementie dat thuis woont ligt tussen de 171.504 en 215.269 in 2020. Op basis van dit onderzoek concluderen de onderzoekers dat in september 2020 in totaal 71.000 mensen gebruikmaakten van casemanagement dementie. Jaarlijks neemt dit percentage met enkele procenten toe. Van de mensen die met dementie bekend waren bij de huisarts maakte 60-62% gebruik van casemanagement dementie. Van casemanagement dementie wordt gesproken wanneer er vanuit een onafhankelijke casemanagement-organisatie of een zorgaanbieder gewerkt wordt volgens de Zorgstandaard Dementie.

Er zijn diverse redenen om geen gebruik te maken van case-management dementie.

De drie redenen die het meest door de dementie-professionals zijn genoemd zijn:

1. De diagnose is pas laat gesteld of er is pas laat ontdekt dat sprake is van dementie.

2. De client is niet bekend bij zorgaanbieders en daardoor niet bekend met casemanagement dementie.

3. De cliënt wil zelf de regie behouden of is bang de regie te verliezen.

De mantelzorgers gaven andere antwoorden dan de dementie-professionals. Een aantal mantelzorgers gaf aan wel behoefte te hebben aan een casemanager, maar dat ze geen casemanager hadden omdat deze niet voldeed aan hun eisen of (nog) geen gebruik konden maken van casemanagement dementie.

Daarnaast is aan POH’s gevraagd welke redenen zij zien waarom geen gebruik wordt gemaakt van casemanagement dementie.

De volgende redenen noemden zij meerdere keren:

• De cliënt heeft een sterk eigen netwerk. De cliënt (of vaak het netwerk in de vorm van de mantelzorger) beslist op dat moment zelf dat ze (nog) geen gebruik willen maken van een casemanager dementie.

• De cliënt wil zelf de regie houden/is bang de regie te verliezen.

Het rapport geeft een aantal aanbevelingen waaronder:

 1. Geef meer bekendheid aan de mogelijkheid van casemanagement dementie.

2. Zet (nog meer) in op vroegsignalering om meer mensen met dementie tijdig in beeld te krijgen.

3. Breng de meerwaarde van casemanagement dementie goed voor het voetlicht.

4. Gebruik argumenten van kritische mantelzorgers om de kwaliteit van casemanagement professionals te verbeteren.

5. Intensiveer samenwerking om de gewenste verbinding tussen het medisch en sociaal domein te krijgen.

Conclusie:

De factsheet: Proactieve zorgplanning bij mensen met dementie. Inzichten op basis van de

Dementiemonitor Mantelzorg 2020 geeft inzicht in de meerwaarde van proactieve zorgplanning voor de patiënt en de mantelzorger bij dementie. In de factsheet wordt dan ook geconcludeerd:

“Zich voorbereid voelen op toekomstige veranderingen hangt samen met de zorgbelasting en volhoudtijd die mantelzorgers ervaren. Voldoende informatie en aandacht van zorgprofessionals voor toekomstige veranderingen zou dan ook bij kunnen dragen aan het verminderen van de ervaren zorgbelasting onder mantelzorgers van mensen met dementie. Dit geldt met name voor mantelzorgers van jonge mensen met dementie, omdat zij zich minder vaak voorbereid voelen dan mantelzorgers van oudere mensen met dementie “

Aangezien nog zo’n 40% van de patiënten met dementie in de huisartspraktijk geen gebruik maakt van begeleiding door een casemanager is er nog genoeg winst te boeken. De aanbevelingen in het rapport van bureau HMH zijn hierbij een leidraad. Het bekend maken van de factsheet onder huisartsen en praktijkondersteuners en het bespreken van de positieve uitkomst van casemanagement door hen met patiënt en mantelzorger zou een positieve stimulans kunnen zijn om de inzet van casemanagers te vergroten.  

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 23 september vindt het congres over Preventie in de eerste lijn plaats.

Het externe onderzoeksbureau SIRM heeft een interessant rapport uitgebracht onder de titel: Waar moeten opa en oma wonen? Gemeentelijke woonvisies en handelingsperspectieven onderzocht. Martien Bouwmans, adviseur in zorg en welzijn bestudeerde het rapport.

Inleiding

Het rapport moet als hulpmiddel gaan dienen voor gemeenten die allemaal de taak hebben om in de komende tijd  een geactualiseerde woonvisie te schrijven, die weer uit moet monden in prestatie-afspraken op het gebied van bouwen en wonen in iedere gemeente. Gemeenten krijgen in toenemende mate te maken met een aantal maatschappelijke vraagstukken rondom het wonen van ouderen die langer thuis blijven wonen.

De woonvraag en de rol van de gemeente

De problematiek met name voor ouderen is zeer groot. De vraag naar passende woonvormen is groot, maar er is onder de ouderen een lage verhuisbereidheid. De hoge huizenprijzen zijn daar debet aan. Ouderen vrezen de hogere woonlasten. Ook anticiperen ouderen maar in zeer beperkte mate op de latere levensfase die soms een heel andere woonomgeving vergt. Maar er speelt meer: “zonder goede woonvormen neemt de veiligheid af en eenzaamheid onder ouderen toe. Zo steeg het aantal personen (na correctie voor vergrijzing) dat overlijdt na een val sinds 2010 met driekwart, en voelt de helft van de 75-plussers zich eenzaam”.

SIRM (tezamen met  Finance Ideas) onderzocht de woonvisies van 339 gemeenten. Het onderzoek geeft een beeld van waar gemeenten op dit moment staan en laat zien dat er wat te kiezen valt voor gemeenten in rollen en instrumenten. Het rapport van SIRM kan daarmee een belangrijk hulpmiddel vormen voor gemeenten die moeten verdiepen. Er wordt een viertal posities onderscheiden die gemeenten kunnen innemen : die van toehoorder, verbinder, facilitator of regisseur. Niet iedere gemeente is in staat (of bereid) de meest vergaande positie in te nemen. Het is wel zaak de eigen positie en ambities goed te kennen en transparant te maken.

Vertraging bij taskforce wonen-zorg

Een van de belangrijkste knelpunten is de doorstroom naar een andere woning, in dit geval een aangepaste woning. “langer thuis wonen hoeft niet te betekenen in het zelfde huis” stelde Wouter Bos al in zijn verkenning vast, die later de basis zou vormen voor de taskforce wonen-zorg. De taskforce, die nu door corona enige vertraging heeft opgelopen, ondersteunt gemeenten bij het maken van de wonen-zorg visie. Het SIRM-rapport kan daarbij een belangrijke aanvullende rol spelen.

Het gaat niet alleen om wonen, maar om wonen én zorg, waarbij de verantwoordelijkheidsverdeling voor de zorgverlening globaal verspreid is over 3 wetten: een kwetsbaar wordende oudere ontvangt zorg op het gebied van welzijn en ondersteuning die wordt gefinancierd uit het, door de gemeente, beheerde Wmo-budget. Voor zorg die gericht is op herstel, bestaat de Zvw. De Zvw wordt uitgevoerd door de zorgverzekeraars. Als in de ‘zorgcarrière’ sprake is van een langdurige, niet te herstellen zorgbehoefte worden middelen gevonden in de Wlz, die wordt uitgevoerd door de zorgkantoren.

Kosten en baten

SIRM signaleert dat de totale maatschappelijke baten van investeringen in woonzorgvoorzieningen groter zijn dan de kosten, maar de kosten en baten vallen veelal niet aan dezelfde partij toe waardoor er een coördinatieprobleem is. Stakeholders hebben verschillende belangen:  “Zorginstellingen zijn beter af met geclusterde woningen, maar hebben ten opzichte van een woningcorporatie als eigenaar geen positie of reden om een financiële bijdrage te doen in de creatie ervan. Zorgverzekeraars kunnen besparen op uitgaven in de Zvw en de Wlz als ouderen minder zorg vragen doordat hun woning beter geschikt is, maar willen zich niet voor een lange termijn committeren aan een financiële bijdrage voor zelfstandig wonen. Investeringen in de passende woningen vanuit de Wmo door gemeenten bespaart vooral uitgaven in de Zvw en Wlz maar gemeenten profiteren hier vervolgens niet van”.

Reden voor SIRM om de coördinerende rol vooral bij de gemeenten te leggen. Naar mijn mening onderstreept het juist ook de noodzaak van veel nauwere samenwerking op het lokale en regionale niveau van de (grootste) zorgverzekeraar met de gemeente op het gebied van de (integrale) ouderenzorg in het algemeen om tot een win-winsituatie te komen.

De opdracht waar gemeenten voor staan, is zo blijkt uit het SIRM-rapport,  complex en veelomvattend. Daarbij zou steun vanuit het Rijk, dat als het om de woningmarkt-problemen in apathie en een waar stilzwijgen gehuld lijkt te zijn, onontbeerlijk. Enige jaren geleden is het Ministerie van Volkshuisvesting opgeheven. Ten onrechte, in een nieuw kabinet zou dat onmiddellijk weer opgericht moeten worden.

Wonen voor GGZ-cliënten

Het gaat bij de gemeenten overigens niet alleen om wonen en zorg voor ouderen. Zeker zo groot is de inspanning die gemeenten moeten leveren om betaalbare woonruimte te creëren voor ex-GGZ-cliënten. Door de beddenreductie in de klassieke GGZ komen cliënten weer in de wijk wonen. Het gebrek aan geschikte woningen is er ook hier mede debet aan dat cliënten soms langer dan noodzakelijk in een GGZ-instelling moeten verblijven.

Dat laatste maakt de opdracht voor de gemeenten zo mogelijk nog omvangrijker. Graag beveel ik dit onderzoek ter lezing aan wethouders en directeuren woningbouwverenigingen aan.

Overal in Europa is sprake van vergrijzing. Overal in Europa is de vraag wat ouderen willen. Overal in Europa zoekt men naar verbeteringen in de ouderenzorg. In haar proefschrift beschrijft Annerieke Stoop de pogingen in diverse Europese landen om integrale ouderenzorg te verbeteren. Dat valt nog niet mee. Het ontbreekt aan veel kennis, zo constateert ze.

Het proefschrift van Stoop gaat over integrale ouderenzorg. Zorg die te maken heeft met de fysieke, cognitieve, mentale en sociale situatie van ouderen. Ze gebruikt daarbij perspectieven van zorgverleners en ouderen zelf.

Gezondheidssituatie verschilt

Stoop laat zien dat de gezondheidssituatie van ouderen in diverse Europese landen behoorlijk verschilt. In grote lijnen kennen ouderen in Italië de meeste beperkingen en die in Nederland de minste. Dat komt door de verschillen in toegang en financiering van de ouderenzorg (community care and long term care) en de rol van de familie. In alle Europese landen vinden ouderen dezelfde dingen belangrijk: mobiliteit, een gezond verstand, wonen in een geschikte woning en een sociaal netwerk. En iedereen vindt het ook fijn om dat zelf te kunnen regelen. Maar wat dit concreet betekent voor zorg en ondersteuning, daar hebben ouderen en zorgverleners verschillende beelden bij.

Diverse initiatieven

In alle Europese landen probeert men de zorg voor ouderen meer persoonsgericht en integraal te maken. Er zijn zeer veel verschillende initiatieven. Stoop laat dat zien aan de hand van enkele EU-programma’s. De uitdagingen in de landen zijn vergelijkbaar. Het gaat overal over samenwerking en afstemming tussen verschillende disciplines. In alle landen spelen vraagstukken rond competenties, motivatie en werkdruk. Altijd is goede communicatie en informatie-uitwisseling een issue. Overal zoekt men naar wat persoonsgericht werken nu feitelijk is. Tenslotte worstelt iedereen met goede financiering en ondersteuning van integrale ouderenzorg.

Persoonsgericht werk

Stoop concentreert zich op verbeteringen van het persoonsgericht werken. Wat is daarvoor nodig? Ze noemt de volgende aandachtspunten.

Allereerst is het van belang om helderheid te hebben over de inrichting van zorgprocessen. Om dat duidelijk te krijgen moet je de situatie van ouderen integraal bekijken. Een instrument als de Comprehensive Geriatric Assessment kan hier goede diensten bewijzen.

Ten tweede is training van personeel van belang. Want hoe moet je in de praktijk persoonsgericht werken?

Het derde punt van aandacht is goede communicatie en informatie-uitwisseling tussen disciplines, met ouderen en hun mantelzorgers. Dit is alleen al van belang om verschillen van inzicht tussen zorgverleners en ouderen te ontdekken en te overbruggen.

Veranderen in de praktijk

De verbeteringen in integrale ouderenzorg, die Stoop beschrijft, zullen voor velen niet verrassend zijn. Hoe komt het dat ze vaak zo moeizaam gaan? Waarom ervaren ouderen verbeteringen minder positief dan de zorgverleners? Stoop zoekt de antwoorden in de implementatiewetenschap. Wat is nodig? De interventie moet duidelijk zijn. Ouderen en hulpverleners moeten participeren in het veranderingsproces. En je moet kijken naar de feitelijke impact van de maatregelen en daarvan leren.

Hoe moeilijk kan veranderen zijn?

Samenwerken, een interventie beschrijven, luisteren naar de mensen zelf, informatie uitwisselen, dat is niet verrassend en hoe moeilijk kan dit nu zijn, kan je denken na lezing van dit proefschrift. Dat valt tegen. Wil je ouderenzorg persoonsgericht en integraal maken, dan is het noodzakelijk om aandacht te hebben voor het veranderingsproces, zowel op de werkvloer als in de bestuurskamers van zorginstellingen en overheden. Het proefschrift van Stoop, waarop zij 30 oktober j.l. is gepromoveerd, houdt ons die spiegel voor. Het proces van veranderen vraagt om verdere ontwikkeling. Over de schuttingen kijken, niet alleen tussen de disciplines, ook over de landsgrenzen.

Léon Wever

Stoop, H. J. (2020). Improving integrated care for older people: An exploration from a European perspective. Ipskamp Printing.

Het NIVEL presenteerde recentelijk een onderzoeksverslag (opgeleverd eind 2019, dus nog voor de corona-crisis) waarin de tevredenheid van de oudere, zelfstandig thuis wonende ouderen naar de verleende zorg en ondersteuning, werd gemeten. Die tevredenheid is over het algemeen hoog. Dat is in principe goed nieuws natuurlijk in deze barre tijden. Het NIVEL gebruikt voor zijn onderzoek oudere, bestaande data, maar ook een tweetal panel-onderzoeken. Dat werd weer aangevuld met een tweetal focusgroepen.  

Rapportcijfers 7,9 voor Zorg, wonen en participatie ..,

De onderzoekgroep presenteert resultaten op een drietal domeinen: zorg, wonen en participatie. Belangrijkste onderzoeksvraag: “In hoeverre ervaren zelfstandig wonende ouderen – al dan niet met een beperking – knelpunten op het gebied van zorg, wonen en participatie?”

De tevredenheid over de “zorg” is groot, zo blijkt. Huisartsenzorg, wijkverpleging en de thuiszorg scoren gemiddeld goed, een 7,9. Belangrijk is het vervolgens om kritisch te kijken naar de details. Zorg blijkt te bestaan uit “zorg en ondersteuning”, een zeer brede definitie.  

…. maar er is ook kritiek

Kritiek van de oudere zelfstandig wonende ouderen is er vooral op het huishoudelijk werk, het gebrek aan praktische ondersteuning bij het verrichten van klussen in het huis en de geringe mogelijkheden voor het vervoer naar familie en ziekenhuis.  Dat valt allemaal onder “ondersteuning” en zijn allemaal gemeentelijke WMO- taken. Kritische geluiden nemen toe naarmate er meer beperkingen zijn. Opmerkelijk is het (door de onderzoekers niet-verklaarbare) verschil tussen mannen en vrouwen. Mannen zijn over het algemeen tevredener.

Eigen beleid van gemeenten niet genoemd als verklaring

Dat de zorg goed scoort is op zichzelf niet verwonderlijk; die is eenduidig geregeld in de Zorgverzekeringswet. Huisartsenzorg in Maastricht is globaal dezelfde als in Oosterwolde. Dat is natuurlijk anders bij ondersteuning, waar gemeenten eigen beleid voeren. Dit belangrijke verschil blijft ongenoemd. Dat is jammer, want zo kom je in de conclusies ook niet verder. Verklarende factoren over verschillende scores in “zorg” en “ondersteuning” zouden mogelijk gevonden kunnen worden in de wijze waarop deze in Nederland georganiseerd zijn.  

Over hulpmiddelen geen klachten: dat is raar

Er is geen verdere specificatie per gemeente. Die verschillen tussen gemeenten zijn er natuurlijk wel degelijk. Maar nu ontbreekt inzicht in welke gemeenten tekort schieten of het juist goed doen.

Er zal ook ongetwijfeld samenhang bestaan met klachten over WMO-taken en de gesignaleerde knelpunten bij het thuis zelfstandig wonen, en over de resultaten onder participatie. Bij wonen gaat het vooral om drempels, trapliften e.d., óók onderdeel van de WMO. Relatief ongenoemd blijven, vreemd genoeg, weer de hulpmiddelen, waar doorgaans de meeste klachten bij gemeenten over binnenkomen.

Goed nieuws is schaars

Jammer dat het NIVEL-rapport, dat er overigens qua onderzoeksopzet gedegen uitziet, zoveel naar de inhoud kijkt en weinig naar structuur-factoren. Zo wordt ook niet duidelijk wie er aangesproken kan en dient te worden op mindere resultaten.  Dat laat onverlet dat de hoofdboodschap positief is. Dat is mooi, want goed nieuws is schaars.

Auteur van dit artikel is Martien Bouwmans. Hij is vice-voorzitter van de Guus Schrijvers Academie. Vroeger werkte hij bij Zorgverzekeraars Nederland. 

Congresagenda

6 november 2020, congres ouderenzorg in de eerste lijn. Het programma verschijnt binnenkort op de website https://guusschrijversacademie.nl/. Noteer je alvast de datum?

“Lang geleden had de ouderenpsychiatrie bij GGnet in Apeldoorn ruimte te over. Kwam de vraag nauwelijks op: Is behandeling ook mogelijk zonder bed? Dankzij de ambulantisering in 2012 is dat nu gelukkig anders.  De opnameduur, die was drie tot zes maanden, is nu ongeveer een maand.  Bij ouderenpsychiatrie gaat het vooral om mensen met multiproblematiek; psychische problemen zoals angst, depressie en soms ook wanen staan centraal. Vaak is er ook nog een somatische of cognitieve aandoening. Mensen kunnen vaak nog herstellen, maar dat weten we meestal aan het begin van behandeling nog niet. Wij behandelen geen mensen met primair dementie. Soms wel psychiatrische patiënten die al jaren medicatie ontvangen en inmiddels oud zijn geworden. Wij werken veel samen met huisartsen en de specialisten ouderengeneeskunde. Samen met hen bieden wij netwerkzorg. Ketenzorg is het niet, want we zijn geen schakel in een vooraf per patiënt vastgelegde volgorde. 

Aan het woord is psychiater Paul Naarding, die als beleidspsychiater inhoudelijk leiding geeft aan de divisie ouderenpsychiatrie van GGnet Apeldoorn. Die divisie bestaat uit een polikliniek van ongeveer 600 patiënten, waarvan jaarlijks zo’n 250 nieuw zijn. Er is een opnamekliniek voor 18 patiënten en daarnaast een verblijfsafdeling met 40 plaatsen. Meer dan twintig procent van het budget van GGnet gaat naar de ouderenpsychiatrie. Ik interview Naarding ten behoeve van het congres op 26 maart 2020. Dat heeft als titel Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter? 

Wat gaat goed met de ambulantisering?

Wij krijgen nu meestal patiënten via de huisartsen en soms via een geriater van het ziekenhuis. Die patiënten zien wij poliklinisch: zij blijven thuis wonen. Het is dus ambulant behandelen, tenzij.  Dat is de juiste manier. De ambulantisering heeft deze aanpak mogelijk gemaakt. De huisarts en diens ondersteuner voor de ggz zijn breed geschoold in de psychische problematiek. Wij kunnen dieper graven bij complexe patiënten met multi-morbiditeit en willen dit graag als expertise verder ontwikkelen. Vaak zien wij herstel.  En anders geven wij omgangsadviezen aan de medische collega’s. Als er geen symptoomherstel mogelijk is, kan er wel vaak ingezet worden op maatschappelijk of functioneel herstel. Daarvoor heb je echter wel de netwerkpartners nodig.

Ouderen behoeven beschermende woonomgeving

Het zou beter zijn als de specialist ouderengeneeskunde meer in de wijk werkt.  Die heeft tijd om ouderen met psychiatrische problematiek thuis te bezoeken.  Zij kunnen de verwaarlozing en vereenzaming afremmen. 

Ik merk op dat er een grens is aan thuisbehandeling en thuiszorg. Het bevorderen hiervan mag geen hype worden. Een heel aantal van door ons ontslagen patiënten kan niet zonder beschermende omgeving.  Ik zou hen graag doorplaatsen naar wat vroeger een verzorgingshuis heette. Maar er is nooit plek. Er is in 2015 niets voor in de plaats gekomen. Dat is niet goed.

Raar fenomeen: geld rondpompen

Patiënten die wij niet meer opnemen op onze afdeling, komen wij nu tegen in verpleeghuizen. IK heb de indruk dat de capaciteit die wij vanwege de ambulantisering afbouwen, zich vertaalt in extra-verpleeghuiszorg. Er zou beter overleg op beleidsniveau moeten bestaan hierover tussen de ouderenpsychiatrie en de VVT-sector. 

Congres ambulantisering op 26 maart 2020 

In een wijk in Apeldoorn bereiden wij een centrum voor ouderen voor samen met eerste lijn, thuiszorg en intramurale ouderenzorg. Dat ligt naast de huisartsenpost. Als we onder één dak werken, leren wij elkaar kennen. Dan komt goed uit de verf wie wat doet als standaard bij ouderen met psychiatrische problematiek. Dan worden we flexibel om van die standaard af te wijken als dat beter is voor de patiënt. Dit initiatief is nu nog in staat van wording. Ik zou willen dat het congres op 26 maart vele goede voorbeelden presenteert.  Die werken inspirerend voor mij, mijn medewerkers, en ook voor patiënten en hun familie. 

Alle huisartsen (100%) in Nederland namen eind 2017 deel aan een zorggroep voor de diabeteszorg. Voor andere chronische aandoeningen zijn deze percentages: COPD (meer dan 80%), cardiovasculair risicomanagement (meer dan 80%), netwerkzorg ouderen (meer dan 40%), astma (minder dan 20%) en hartfalen (circa 5%). De samenwerking met het sociale domein scoort echter laag. Eind 2017 – dat is bijna drie jaar na de invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning in 2015 – had 36% van de praktijken regelmatig overleg met het sociale wijkteam. Iets meer dan de helft van de huisartspraktijken (53%) geeft aan geen specifieke werkrelaties te hebben met medisch specialisten. Zij verwijzen alleen patiënten en hun communicatie betreft alleen individuele patiënten. 

Al deze informatie reikt Tjard Schermer mij aan op 26 november jl.. Dat gebeurt aan het begin van mijn interview met hem. Hij haalde ooit zijn diploma fysiotherapie, werkte enkele jaren als fysiotherapeut, studeerde daarna biomedische wetenschappen in Nijmegen, en promoveerde in 2005 op een proefschrift over het optimaliseren van de zorg voor patiënten met COPD en astma. Thans is hij hoofd van de onderzoeksafdeling Eerstelijnszorg bij het Nivel. Ik interview Schermer binnen een serie voorbeschouwingen voor het congres De eerste lijn 2020 – 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance, dat op 6 maart 2020 in Utrecht plaatsvindt. Bovenstaande informatie staat in het rapport Zorglandschap en zorggebruik in een veranderende eerste lijn, dat het Nivel in 2018 uitbracht. 

De chronische zorg van huisartsen loopt goed, niets meer aan doen dus?

Nou ja, de eerste lijn kan op dit terrein haar zegeningen tellen. En toch is het een uitdaging om de zorgprogramma’s voor patiënten met specifieke aandoeningen zoals diabetes, COPD en hartziekten samen te voegen en zo te voorzien in een breed maar tegelijkertijd geïntegreerd zorgaanbod. Want veel patiënten hebben multi-morbiditeit, dat wil zeggen meer dan één chronische aandoening. In het rapport uit 2018 constateren wij dat de eerste lijn zich heeft weten aan te passen aan de toenemende zorgvraag dankzij organisatorische vernieuwingen, zoals de komst van de praktijkondersteuners en huisartsenposten. In de periode 2020 – 2030 kan en moet de eerste lijn zich verder doorontwikkelen, door de bestaande zorgprogramma’s te verbreden, soms samen te voegen en meer samen te werken met het sociale domein en de ziekenhuizen.

In jullie rapport uit 2018 geven jullie aan dat slechts één op de drie huisartsen contacten heeft met het sociale wijkteam. Daar word ik niet blij van …  

Dat  kan inderdaad beter. Toch ben ik optimistisch. Nog maar een kwart van de huisartspraktijken gaat ervan uit dat patiënten die geen zorg vragen klaarblijkelijk gezond zijn. Maar tegelijkertijd willen de meeste huisartsen ook wel meer preventie. Zij voelen zich verantwoordelijk voor de integrale gezondheid van hun patiëntenpopulatie en opteren voor een wijkgerichte aanpak. Ook dat komt in het rapport naar voren. De wijziging van het verwijsmodel voor de GGZ vanaf 2014 gaat samen met méér contacten van mensen met psychische problemen met de huisartspraktijk. Verder zie ik steeds meer POHs jeugd komen. Ik verwacht dat als we over een paar jaar opnieuw naar het eerstelijns zorglandschap kijken de samenwerking tussen huisartspraktijken en het sociale domein verbeterd zal zijn.

Een generalist in het sociale domein?

Wellicht is het mogelijk binnen het sociale domein één contactpersoon te creëren waarmee de huisarts samenwerkt: een ‘sociale generalist’. Dit soort innovaties zouden de kenniscentra samen met het veld moeten verkennen en ontwikkelen. Het Nivel kan daar ook een rol in hebben, vooral bij de evaluatie ervan.

Meer dan de helft van de huisartsen (56%)  heeft alleen over individuele patiënten contact met specialisten. Standaard afspraken over verwijzen en dergelijke komen kennelijk moeilijk van de grond.  

Laat ik even naar de feiten kijken. Uit ons rapport van 2018 blijkt dat de huisartspraktijken in Nederland veel technische verrichtingen zelf doen die in andere landen door medisch specialisten worden gedaan. Maar het zou niet moeten kunnen dat specialisten en ziekenhuizen hun patiënten overdragen zonder goede organisatorische afspraken met de huisartsen. Natuurlijk is die 56%  niet heel hoog, maar uit onze studies blijkt toch ook dat huisartsen ten principale  graag samenwerken met de tweede lijn.  

Maakt regionalisatie van de eerste lijn het contact met specialisten gemakkelijker?

Tja, de tijd zal dat leren. Het is de bedoeling dat op regionaal niveau afspraken tot stand komen over verwijzen, terugverwijzen, acute zorg buiten kantoortijden en medicatievoorschriften. Ook de interoperabiliteit -het communiceren van IT-systemen tussen eerste en tweede lijn- gaat op dat niveau dan aandacht krijgen. De hamvraag blijft natuurlijk of alle specialisten en huisartsen die regionale afspraken vervolgens ook gaan nakomen. Er is voor huisartsen zeker ruimte voor meer digitale en fysieke ‘meekijkconsulten’ en andere tussenvormen tussen verwijzen en zelf behandelen. Ik hoop dat regionalisatie dat ook verder gaat stimuleren. 

Waar moet het congres op 6 maart vooral over gaan?

Ik ben daar geen expert in, maar uit onderzoek weten we dat de huidige financiële prikkels in de eerste en de tweede lijn patiëntgerichte zorg in de weg staan. Ik hoop dat het op jullie congres in ieder geval óók over een ander financieringssysteem gaat dat de toegang tot en integraliteit van de zorg faciliteert. Het geld zou de patiënt moeten volgen en niet, zoals nu, de bestaande zorgstructuren.

  

Dit is het derde interview in een serie voorbeschouwingen op het congres De eerste lijn 2020 – 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance, dat op 6 maart 2020 plaatsvindt. Eerdere vraagesprekken had ik met InEen directeur Anoeska Mosterdijk  en met organisatie adviseur Leo Kliphuis. Wil jij goede voorbeelden leren kennen, je eigen ervaringen delen met collega’s, jouw eigen inzicht toeten aan dat van expert? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan.