Guus Schrijvers

Door Paul van der Velpen.

De urgentie om te werken aan mentale gezondheid wordt onderschreven, zowel landelijk als regionaal en lokaal: een verschuiving van zorg naar preventie wordt gezien als noodzakelijk. Aldus het Trimbos instituut op basis van een recent onderzoek waarin landelijke en lokale partijen zijn geconsulteerd. De ondervraagden geven diverse argumenten voor deze noodzakelijke verschuiving: de intrinsieke waarde voor mensen met mentale klachten, tot vastlopen van de zorg. Ik zou er één reden aan willen toevoegen: het versterken van mentale gezondheid zal ook een positief effect hebben op de instroom in jeugdzorg.

Voor wie de preventie in de gemeenten wil versterken vijf adviezen:

1. Ontwikkel (en gebruik) een gezamenlijke visie;
2. Maak analyse van huidige situatie;
3. Kies voor effectieve interventies;
4. Creëer samenhang;
5. Spreek partijen aan op hun verantwoordelijkheid      

Aan het eind voeg ik de adviezen samen tot enkele aanbevelingen voor de nieuwe Colleges die in de gemeenten zijn gestart.

1.  Ontwikkel een gezamenlijke visie

Om succesvol met preventie aan de slag te gaan zijn diverse partijen nodig: jongeren, ouders, gemeenten, onderwijs en hulpverlening. Een van belangrijkste elementen bij samenwerking is een gezamenlijke visie. 

Hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie Wouter Staal geeft een inspirerende visie op psychische kwetsbaarheid. Kort samengevat: als we alle vormen van psychische kwetsbaarheid (internaliserend, externaliserend, psychotische ervaringen) op één hoop vegen wordt in de literatuur gesproken over de p-factor^[1]. Het is volgens Staal, redelijkerwijs aan te nemen dat deze p-factor zich als een wiskundige normale verdeling in de bevolking presenteert, net als vele andere eigenschappen (o.a. lengte, intelligentie, gewicht). Of die psychische kwetsbaarheid zich ontwikkelt tot een ziekte hangt niet af van het individu, maar van de omgeving.

Hiermee geeft Wouter Staal richting aan een preventieve aanpak van mentale gezondheid:

1. Voor het overgrote deel van de bevolking is het zaak om ziekmakende factoren (prestatiedruk, exclusie, bestaansonzekerheid etc.) vanuit de omgeving (gezin, wijk, school, bedrijf, maatschappij) terug te dringen en beschermende factoren (een sterk sociaal netwerk) te versterken.

2. Voor een heel klein deel van de bevolking is vroegsignalering van belang, omdat psychische kwetsbaarheid ziekmakend zal zijn, ongeacht het type omgeving.

3. Geef meer aandacht aan preventie. Daar wil ik aan toevoegen: gebruik verschillende soorten preventie. Een veel gebruikt onderscheid tussen verschillende vormen van preventie   ^[2]

Preventievorm	Doelgroep
Universele (of collectieve) preventie	Totale populatie
Selectieve preventie	Groep met verhoogd risico
Geïndiceerde preventie	Individuen met beginnende klachten

Om impact te hebben is een cocktail nodig van de diverse preventie-vormen. Neem roken. Om te zorgen dat minder mensen roken moet de prijs van tabak drastisch omhoog en het aantal verkooppunten omlaag (=universele preventie). Voorlichtingsactiviteiten zijn nodig, gericht op jongeren in met name  de praktische opleidingen (=selectieve preventie). Rokers moeten gestimuleerd worden om naar een stop-met-roken-cursus te gaan (=geïndiceerde preventie). Als het gaat om mentale gezondheid is ook een preventie-cocktail nodig.

Schematisch zijn deze drie soorten preventie als volgt te verbinden met de normaalverdeling:

2. Maak een analyse van de huidige situatie

Om de stap van visie naar uitvoering te kunnen zetten is een analyse van de huidige situatie nodig.   Welke preventieve interventies worden al aangeboden?  Daarbij kan gebruikt worden gemaakt van de preventiematrix. Door te vergelijken met de interventies op www.oogvoorpreventie.nu wordt duidelijk of er gaten zitten in het lokale preventie-landschap. In de analyse is het ook belangrijk om naar de klantstromen te kijken: wordt met een interventie de juiste doelgroep bereikt? In voldoende mate? Hoe groot is het deel van de verwijzingen naar de jeugdhulp dat onterecht is (te licht?) en/of te laat? Van welke verwijzers komen die verwijzingen?

3. Kies voor effectieve interventies

Om de visie concreet in de praktijk uit te voeren zijn interventies nodig. In de database effectieve jeugdinterventies  zijn meer dan 200 erkende interventies opgenomen, ook op gebied van mentale gezondheid. Zowel interventies die gericht zijn op universele preventie, als op de andere twee vormen van preventie.

Ze zijn ingedeeld in vier niveaus. De voorkeur heeft een interventie op het hoogste niveau; het komt regelmatig voor dat een eigen interventie wordt ontwikkeld, omdat de financier de kosten te hoog vindt. Maar is dat slim als je de effecten niet kent? Soms heerst het idee dat bij preventie geldt “baat het niet, het schaadt niet”. Dat is echter niet waar. 

4. Creëer samenhang

Er is weinig samenhang in de activiteiten, constateert Trimbos-instituut op basis van onderzoek. Maar losstaande interventies aanbieden is niet effectief. Er is in een gemeente een samenhangend stelsel van preventieve interventies nodig. In een kamerbrief heeft de minister het over een preventie-infrastructuur. Stel er wordt een cursus aangeboden, dan moeten er ook activiteiten worden ondernomen om te zorgen dat de juiste doelgroep wordt bereikt (=toeleiding)

Er zijn twee landelijke programma’s die relevant zijn voor het thema mentale gezondheid: ‘Kansrijke start’ en ‘de gezonde school’. Door daarbij aan te sluiten legt een gemeente meteen een fundament voor een preventie-infrastructuur:

4.1. baby’s en kleuters: kansrijke start

Omdat zowel voor de fysieke als psychische ontwikkeling de eerste 1000 dagen cruciaal zijn^[3] is door VWS het programma Kansrijke start gestart.  Op de website www.kansrijkestartnl.nl  staat hoe een compleet preventie-landschap voor kinderen tot 2 jaar en hun ouders eruit zou moeten zien.  Meer dan de helft van de gemeenten doet mee aan het programma, en nog niet alle relevante interventies^[4] worden in elke gemeente aangeboden.

4.2. kinderen en jongeren: de gezonde school

De school is voor alle kinderen en jongeren het tweede opvoedmilieu (en voor een aantal misschien wel het eerste). Daarom is volgens hoogleraar kinder en jeugdpsychiatrie Wouter Staal de school een belangrijke omgeving om aan mentale gezondheid te werken.  Zijn stelling “zet het kind niet centraal , kijk vooral naar de omgeving én de interactie met de leerkrachten”, sluit aan bij de bevindingen van veel andere onderzoekers^[5]. Voor hen is de school géén vindplaats voor specialistische jeugdhulpverlening, maar een werkplaats  voor de sociaal-emotionele ontwikkeling  van kinderen (en hun opvoeders). Het bevorderen van het welbevinden van leerlingen binnen een positief pedagogisch klimaat verbetert ook de leerprestaties (= cognitieve ontwikkeling) en voorkomt bovendien psychische problemen op latere leeftijd^.

Voor ’n structurele effectieve aanpak van mentale gezondheid in het onderwijs is het nodig de aanpak van het programma de gezonde school te volgen en te investeren in vier pijlers: educatie, schoolomgeving, signaleren en beleid. De module welbevinden is een goede basis, maar moet verder worden aangevuld met effectieve interventies, en met interventies buiten het onderwijs. Voor kinderen, jongeren en hun opvoeders is de school een zeer relevante omgeving, maar ook buiten de school moeten interventies worden aangeboden. In elk geval voor kinderen van ouders met psychische problemen (KOPP), omdat bekend is dat tweederde van de kinderen van ouders met een depressie of angststoornis heeft op 35-jarige leeftijd zelf een depressie of angststoornis of heeft deze gehad.. Een uitgebreid overzicht interventies, voor zowel primair onderwijs, voortgezet onderwijs als (v)mbo en ook interventies buiten het onderwijs, is te vinden op de website http://www.oogvoorpreventie.nu.[6]  Op deze website ook:

1. Aandacht voor noodzakelijke verbindingen tussen de activiteiten in en buiten het onderwijs, tussen sociaal en medisch domein zijn goede verbindingen nodig;

2. Een score per preventie-activiteit,  in hoeverre (volgens mij)de interventies een bijdrage kunnen leveren aan het verminderen van de instroom naar jeugdzorg;

3. Bouwstenen voor het opstellen van een plan van aanpak in een gemeente (of regio)

5. Spreek partijen aan op hun verantwoordelijkheden

Als een gemeente, een onderwijsinstelling of een andere organisatie in lokale situatie aan de slag wil met mentale gezondheid van jongeren is naast motivatie ook sturing nodig: wie is waarvoor verantwoordelijk.

Uit een vooronderzoek dat FNO heeft laten doen blijkt dat de verantwoordelijkheden niet glashelder zijn.  Maar er zijn wel enkele wettelijke ankers:

1. De (wettelijke) verantwoordelijkheden voor preventie op gebied van mentale gezondheid liggen vooral bij gemeenten en onderwijs.  Het Rijk^[7]  en de zorgverzekeraar hebben geen rol t.a.v. preventie.
2. De Wet op primair onderwijs biedt een aanknopingspunt, omdat de school verantwoordelijk is voor sociale veiligheid (o.a.pesten moet voorkomen)
3. Scholen kunnen worden aangesproken op hun zorgplicht en basisondersteuning. Basisondersteuning is niet wettelijk concreet omschreven^[8]. Alle samenwerkende gewone scholen in een regio bepalen samen wat er onder de valt.

De aangewezen plek voor onderwijs en gemeente ^[9]om afspraken te maken over een samenhangende preventie-infrastructuur is  het Op Overeenstemming Gericht Overleg (ogoo).

Aanbevelingen voor de nieuwe colleges

Gezien deze adviezen zeven aanbevelingen voor een college van B&W dat de veerkracht, het welbevinden, de mentale gezondheid van de jeugd wil versterken (en daarmee de druk op jeugdzorg wil verlichten)

1. Sluit aan bij het programma Kansrijke Start (rek het op totdat een kind 4 jaar is) en stimuleer scholen om mee te doen aan het programma De Gezonde school (module welbevinden). Zo kan gemeente gebruik maken van landelijk ontwikkelde documenten, en financiën. Voor b.v.het aanbieden van Kansrijke Start in elke gemeente is 23 miljoen structureel vrijgemaakt.  Let op: niet alleen wethouder jeugd dit laten trekken, ook wethouder onderwijs, volksgezondheid en sport.

2. In de media aankondigen dat gemeente nieuw beleid voor mentale gezondheid van de jeugd gaat ontwikkelen. Hierdoor aansluiting zoeken met burgerinitiatieven.

3. Aanbieders van jeugdhulp, jeugdzorg en jeugdgezondheidszorg, ggz  en onderwijs wijzen op hun verantwoordelijkheid voor de mentale gezondheid van de jeugd. Hen uitnodigen om een gezamenlijke visie te ontwikkelen aansluitend op Kansrijke Start en De Gezonde School.

4. Gezamenlijk inkopen opstarten met de preferente zorgverzekeraar in de gemeente. Alleen bewezen effectieve zorg in kopen en alleen aanbieders contracteren die samenwerken met andere lokale aanbieders.  Zorg ook dat er aandacht is voor e-health. Op www.jongerenhulponline.nl staan alle belangrijke chat, telefoonlijnen, etc voor jongeren, maar daar moeten de jongeren in de lokale situatie wel van op de hoogte worden gebracht.

5. De leidinggevenden van enkel grote zorgaanbieders waarvan bekend is dat zij nieuw beleid willen, uitnodigen om hun grootste probleem te noemen. Daarop beleid maken.

6. Alle GGD’en voeren eens per vier jaar een onderzoek uit naar de gezondheid van de jeugd, de jeugdmonitor. Nodig de GGD uit om aansluitend op de monitor van Kansrijke Start de jeugdmonitor zo in te richten dat daaruit subgroepen van jeugdigen naar voren komen waarvan de mentale gezondheid in het gedrang komt zodat de effectiviteit van de werkzaamheden die in gang worden gezet wordt gevolgd.

7. Zorg voor adequate begeleiding van de lokale samenwerking. VWS  financiert Pharos om lokale coalities Kansrijke Start te begeleiden. Zorgverzekeraars financieren ROS’ en om samenwerking in de eerste lijn te begeleiden. GGD ’en kunnen scholen begeleiden die meedoen aan het programma De Gezonde school.

---

^[1] Caspi, A. & Moffitt, T.E. (2018). All for One and One for All: Mental Disorders in One Dimension. American Journal of Psychiatry. 175. (9), 831-844

^[2] Zorggerelateerde preventie, de vierde vorm, laat ik buiten beschouwing omdat het strikt genomen geen preventie is, er is namelijk al sprake van een ziekte.

^[3] De eerste 1000 dagen. Tessa Roseboom. De tijdstroom,utrecht,2018.

^[4] De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s. Advies gezondheidraad 2018.

^[5]  O.a. Mia Kosters, hans koot en marcel van der wal. Benut de kansen voor preventie in de jeugdzorg beter.

En: Mulloy, M.A., & Weist, M.D. (2013). Implementing a Public Mental Health Framework within Schools”. In: Public Mental Health. Knifton, L. & Quinn, N.(eds). New York: McGraw-Hill.

En: Lammers, J. (2016).  Bevorderen van het psychisch welbevinden op school: wat werkt? Utrecht: Trimbos-
instituut/Pharos

[6] Er is o.a .gebruik gemaakt van een overzicht van het Trimbos-instituut

^[7] De verwachting is dat er een Nationaal preventieakkoord mentale gezondheid komt

^[8] In een brief aan de kamer over “verbeteraanpak passend onderwijs en route naar inclusiever onderwijs” geeft de minister aan dat er een landelijke norm voor basisondersteuning” komt

[9] Krachtens de Wet publieke gezondheid, de jeugdwet en de WMO

Interview met Ronald de Meij (wethouder gemeente Zwijndrecht).

Weliswaar lijkt het aantal jongeren dat een jeugdzorgtraject start te dalen, maar de afgesloten trajecten duurden gemiddeld langer én één op de tien jongeren tot 23 jaar ontving in 2020 jeugdzorg (CBS). De 345 gemeenten zijn verantwoordelijk om hier iets aan te doen. Hoe pakt een gemiddelde gemeente (circa 45.000 inwoners) dit aan? Redacteur Paul van der Velpen ging in gesprek met Ronald de Meij, nu wethouder zorg in de gemeente Zwijndrecht en vroeger directeur van de GGD Zeeland

Wat viel je op toen je in 2018 begon?

“Wat opvalt is dat we in Nederland goed zijn in de goede dingen opschrijven, maar we laten twee dingen liggen. Allereerst: we werken niet cyclisch bij de uitvoering van onze plannen. We schrijven een mooi plan waar niemand tegen kan zijn, we kiezen de goede thema’s, zetten activiteiten in die er mooi uitzien en goed klinken, maar werken ze ook?  We vergeten nogal eens om de  plan-do-check-act cyclus zorgvuldig te doorlopen en slaan vooral het verzamelen, analyseren en duiden van de data en het bijsturen over. Hoe kunnen we dan weten of het beleid werkt? Zetten we de meest effectieve interventies in? Natuurlijk hoef je niet in elke gemeente elke activiteit op effect te onderzoeken. Als een activiteit bewezen effectief is in gemeente X dan kun je ervan uitgaan dat die activiteit, mits goed uitgevoerd, ook in Zwijndrecht effectief is. Uiteraard moet je wel monitoren, met name de kwaliteit van de uitvoering, en – zo nodig- bijsturen. Gemeenten werken      niet data-gericht. En er zijn  zo veel data beschikbaar: bij CBS, Trimbos, jeugdgezondheidszorg, scholen, GGD, zorgverzekeraars.  Daar maken gemeenten nauwelijks gebruik van.

Ieder in zijn eigen kolom?

“Het tweede wat opvalt is dat iedereen opgesloten zit in zijn eigen kolom, met een eigen beleid, jargon, belang en budget. Er wordt niet effectief samengewerkt op de enorme opgaven waar we voor staan in het sociaal-gezondheid domein. Hiermee bedoel ik de toenemende gezondheidsverschillen, de hardnekkige kansenongelijkheid en het rap oplopende tekort op de arbeidsmarkt. We moeten op een andere manier gaan werken in het sociaal-gezondheidsdomein om het tij te keren. Laten we nu echt samen met inwoners, ouders, jongeren kijken naar wat voor hen in voldoende mate werkt, los vanuit welke wet of regeling het wordt gefinancierd. Veel meer inzetten op een stevige sociale basis en preventie. Het klinkt eenvoudig en logisch,  maar het staat haaks op hoe het stelsel in Nederland is georganiseerd: veel te ingewikkeld, verschillende (overlappende) financiers, enorm verkaveld, veel te veel instituten en organisaties die ongeveer hetzelfde doen.”

Hoe zie je de rol van de gemeente?

Ronald: “de gemeente moet een grotere meer integraal regisserende rol spelen. Uiteraard samen met anderen. Er  is een sterker sociaal domein, inclusief het onderwijs, nodig om de instroom in jeugdzorg te verminderen en uitstroom te bevorderen. De scheiding tussen de diverse kolommen in het gemeentelijk apparaat helpt daarbij niet. Als wethouders kun je ook soepeler omgaan met die scheiding. Neem de schuldhulpverlening. Dat is een belangrijke taak van de gemeente. Een collega-wethouder heeft het in zijn portefeuille, maar hij vindt het geen enkel punt als ik me ermee bemoei en vice versa.”

Wat hebben jullie als eerste opgepakt?

“Twee jaar geleden zijn we ambtelijk en bestuurlijk in een hok gaan zitten om in kaart te brengen wat we zien gebeuren in het sociaal domein. We kwamen tot de slotsom dat we een versnipperd en onsamenhangend sociaal domein hadden laten ontstaan, niet naast inwoners stonden, de focus lag op de uitvoering van regelingen en wetten zonder naar het totaalplaatje te kijken. Daar kwam bij dat  dat de kosten pijlsnel aan het stijgen waren en onvoorspelbaar waren: kortom geen gebrek aan urgentie. Kort door de bocht:  niet iedereen kreeg de benodigde zorg en ondersteuning en tegelijk stegen zowel de zorgvraag als de daarmee gepaard gaande kosten explosief. Wat we onder andere  hebben gedaan is dat we de toegang tot het sociaal domein, inclusief de jeugdhulpverlening drastisch wijzigden. Voortaan loopt de toegang via  het sociaal wijkteam; dit richt zich op alle burgers, zowel jeugd als volwassenen, want we willen integraal kijken naar huishoudens.

En we zoeken als gemeente contact met kinderopvang en onderwijs. Want dat is voor  kinderen het 2^e opvoedmilieu, en voor sommige kinderen helaas het eerste. Over de afstemming met het onderwijs is intensief contact in het OGOO (=op overeenstemming gericht overleg). Daarin hebben we gezamenlijk geconstateerd “we doen van alles, maar we weten eigenlijk niet hoe effectief het is wat we doen met passend onderwijs.” Gemeente en onderwijs willen we beter verbinden. Voor alle locaties voor basis- en voortgezet onderwijs is nu een vaste schakel vanuit het wijkteam: een sociaal scout die laagdrempelig mensen in armoede helpt vanuit het onderwijs. Ook het jongerenwerk wordt ingezet in het onderwijs. Echter al die interventies hebben nog niet geleid tot echt passend onderwijs en passende onderwijs – zorg arrangementen. Om als gemeenten en scholen integraler en effectiever te werken, hebben we onlangs gezamenlijk een kwartiermaker aangesteld. Daar verwachten we veel van.”

Wat is belangrijkste uitgangspunt gebleken afgelopen jaren?

Ronald: “Wij denken vanuit “achter de voordeur”, integraal maatwerk is leidend bij de aanpak. Daarom hebben we de toegang tot gespecialiseerde hulp drastisch gewijzigd. Dat doen we vanuit een brede aanpak: van opvoedondersteuning, jeugdhulp, werk voor senioren tot schuldhulpverlening. We hebben alle specialisten bij elkaar gezet in ons Vivera Sociaal Wijkteam. 

Zorgmariniers

“Op de top van deze Pyramide staan onze zorgmariniers. De twee zorgmariniers worden ingezet voor inwoners, huishoudens die vastlopen in ons systeem van zorg en ondersteuning. Ze mogen door alle kolommen breken om een casus opgelost te krijgen. Het is vergelijkbaar met de doorbraakmethode. Heel lokaal, heel pragmatisch, heel effectief. Het kan zo zijn dat de gemeente schulden overneemt om rust in een gezin te krijgen, of dat er huisvesting en werk is geregeld als iemand uit de gevangenis wordt ontslagen om te voorkomen dat iemand weer in het criminele circuit zijn weg gaat zoeken. De zorgmariniers zijn in dienst van de gemeente, hebben mandaat van de wethouders en burgemeester, en zijn heel ervaren.”

Hoe zorgen jullie voor verbinding tussen sociaal en medisch domein?

“De verbindingen zijn cruciaal. Veel problemen kunnen niet effectief vanuit één kolom worden aangepakt. De  onderliggende factoren van veel medische problemen liggen op het sociale vlak: relatieproblemen, financiële problemen, werkproblemen, eenzaamheid, opvoedingsproblemen. Daar speelt ons sociaal wijkteam een belangrijke rol, en de zorgmarinier. Maar mensen kunnen ook aankloppen bij een huisarts.

Huisartsen zijn zwaar belast en hebben weinig tijd om een gezin met complexe problemen goed te helpen. Daarom zijn we met huisartsen in gesprek gegaan, en hebben op hun verzoek gezorgd voor een knop  in hun registratiesysteem waarmee ze meteen contact kunnen leggen met het sociaal wijkteam. Dat sociaal wijkteam gaat dan gelijk met de vraag gaat aan de slag. Daarmee hebben we de huisartsen ontzorgd en versterken we de sociaal-medische aanpak op een simpele manier.  Doelgericht, samen, pragmatisch: zo werken we aan een betere verbinding tussen medische en sociaal domein.”

Hoe zie je de rol van jeugdgezondheidszorg?

“Jeugdgezondheidszorg heeft een enorme potentie voor de aanpak van de opgaven in het sociaal medische domein.  Ze komen achter de voordeur, hebben een langdurige relatie met gezinnen en zijn vaak aanwezig op school. De verbindingen met het sociaal domein in de wijk en de scholen kan nog veel beter. Ik wil jeugdgezondheidszorg oproepen: ga de wijk in, ga op in het lokale sociale-medische domein/het wijkteam en wees zichtbaar en aanwezig op alle scholen! Zorg dat op elke school een verpleegkundige of arts is die wordt gekend.” 

Welke aanleidingen zie je om zo te gaan sleutelen aan het voorveld?

“Een halfjaar geleden was er een hele concrete aanleiding. We hoorden dat circa 20 kinderen van 4-5 jaar ondanks alle voorzieningen geen Nederlands spraken, gedrag vertoonden wat deelname aan het reguliere onderwijs in de weg staat en dus niet in staat waren om met primair onderwijs te beginnen. Dat hebben we niet geaccepteerd: alle kinderen hebben recht op onderwijs! Ik heb alle betrokken organisaties bijeengeroepen en opdracht gegeven om uit te zoeken hoe dit kon gebeuren. Per kind/ gezin is de situatie in kaart gebracht , en is gezorgd dat kinderen weer naar school konden gaan. Het is belangrijk om zo’n concrete aanleiding te gebruiken om te veranderen. Toen ik hierover hoorde stelde ik “die kinderen gaan wel naar school, we gaan het met elkaar mogelijk maken¨. We hebben geregeld  wat  nodig is. De gemeente stond garant voor eventuele financiële issues. We hebben het aangestuurd als een crisis, ervan geleerd, en partijen aangesproken.”

Corona maakte jeugdproblemen zichtbaar

“De tweede urgentie is corona; dat heeft aantal zaken zichtbaar gemaakt. Ik hoor van diverse kanten dat het gedrag van veel kinderen op school heel lastig is. Leraren zijn meer bezig met reageren op dat gedrag dan met leren. Daarom hebben we op verzoek van de scholen coaches ingehuurd om leerlingen en leerkrachten daarbij te helpen. Uit diverse onderzoeken blijkt dat de afgelopen twee jaar Corona langer durende effecten heeft bij de jeugd. Er is veel meer somberheid en ook is de sociale ontwikkeling achtergebleven.  Het gaat de verkeerde kant op met de mentale gezondheid van onze jeugd, de jeugd-GGZ komt om in het werk. We moeten dit echt anders gaan aanpakken.”

Geen afrekencultuur in het onderwijs

“Als ik met ouders praat die al wat langer te maken hebben met jeugdzorg hoor ik bijna altijd dat het moeilijk voor ze is om voor hun kind een passende, goede school te vinden.  Scholen zijn ingericht op het gemiddelde kind en niet op kinderen die niet helemaal in het ¨normale¨ plaatje passen. School is een belangrijk onderdeel van de preventie-infrastructuur. Uit onderzoek blijkt dat de jeugd al vanaf groep 7 – 8 veel stress heeft door de  prestatiedruk en  sociale druk. Ze voelen dat ze onderdeel zijn van een afrekencultuur waarin je er bij hoort als je voldoendes haalt en ook aan het uiterlijke plaatje voldoet en anders buitengesloten wordt.”

Diskwalificeer geen enkel kind

“Het schoolstelsel is een van de belangrijkste domeinen om het beter te gaan doen. Als ik b.v. kijk naar het rapport van mijn jongste dochter dan is dat een overzicht met tientallen gekleurde grafieken die aangeven of ze tot de top 20% of tot de slechtste 20% van de leerlingen op een bepaald onderdeel scoort. Je zal toch maar 8 jaar lang in de slechtste rode gebieden scoren. Als je uitgaat van gemiddelden is er altijd, hoe goed je ook bent, 20% van het totaal aantal kinderen dat aan de onderkant scoort. Selectie en exclusie is daarmee structureel ingebakken in het onderwijs. Het klinkt hard maar mijn beeld is dat we een negatief systeem hebben gecreëerd , waarin een deel van onze jeugd al op twaalf jarige leeftijd wordt gediskwalificeerd. Belangrijke vraag is: hoe zou zo’n toekomstig stelsel eruit moeten zien?“                    

Welke effecten zagen jullie in afgelopen vier  jaar?

“Het belangrijkste vind ik dat we uit de samenleving horen dat de hulp en ondersteuning in het sociaal domein veel beter bekend is. Het belang en de meerwaarde van een integrale aanpak echt op maat van onze inwoners wordt gezien en dat vertelt zich ook door. Ik spreek ook veel professionals en dan merk ik  ook dat er een breed draagvlak is voor de beweging die we hebben ingezet en dat ze zich ook medeverantwoordelijk tonen en trots op de resultaten. Als lokale wethouder hoor ik  dat terug in de vele contacten die ik professioneel en privé heb in onze stad.”

Kostengroei jeugdhulp  is flink afgevlakt

Natuurlijk kijken we ook goed naar de feiten. Op waarstaatjegemeente zul je zien dat het aantal kinderen in Zwijndrecht dat in aanraking is met jeugdhulp iets hoger is dan landelijk gemiddelde. Dat komt voor een flink deel door het woningbestand, bijna 40% sociale huurwoningen, veel in het lagere segment. Daar wonen vanzelfsprekend relatief veel kwetsbare gezinnen, bovendien zijn de wijken niet gemengd wat dit aspect betreft. Door hoger beroep op jeugdhulpverlening stegen ook de kosten voor jeugdzorg fiks. Maar dat is flink afgevlakt en we blijven binnen de financiële kaders.

Vele concrete resultaten

Concrete resultaten zijn:

• Doorbraken in 300 casussen via de zorgmarinier met als resultaat juiste zorg voor inwoners.

• We zijn een proeftuin gestart waarbij de scheiding tussen domeinen is opgeheven, hierin werken sociaal wijkteam en diverse instanties integraal voor 92 huishoudens
• 128 ouders worden ondersteund door de sociaal scout bij armoedeproblematiek, laagdrempelig vanuit school.
• Verwijzing van huisartsen naar  wijkteams is verbeterd
• Realisatie ketenaanpak Kinderen naar gezonder gewicht in Zwijndrecht
• Breed motorisch testen is ingevoerd op 14 bassischolen
• De groei van het aantal kinderen die door aanbieders van gespecialiseerde jeugdzorg worden geholpen is gedaald. We zien wel dat de kosten per kind zijn gestegen.
• Als we naar de totale jeugdzorg kosten kijken en we zetten dat af tegen wat we van het rijk krijgen dan komen we vanaf vorig jaar uit. at is inclusief de extra middelen die het rijk beschikbaar heeft gesteld. Hoe de komende jaren er uit gaan zien is nog onzeker.
• Inzet  Sport op recept  voor jongeren met als resultaat het voorkómen van geïndiceerde jeugdhulp (11 jongeren in 2020, 16 in 2021)
• 125 kinderen in traject voor- en vroegschoolse educatie gericht op bestrijding van achterstanden en  85 kinderen volgden de zomerschool in 2021.
• We zijn met onderwijs in gesprek over de meest effectieve inzet van VVE middelen die de gemeente en scholen gezamenlijk ontvangen.    

Waar het gaat om datagericht werken, hebben we het afgelopen jaar grote stappen gezet. We hebben een dashboard sociaal/wonen gebouwd.  We  zijn hard bezig om ervoor te zorgen dat het gebruik van data en databronnen bij alle beleidsontwikkelaars in onze gemeente in het systeem zit. Zo gaan we steeds meer in de PDCA cyclus werken, het geheel stap voor stap verbeteren en zo een stevig en goed sociaal-medisch stelsel waarborgen.

Door Paul van der Velpen

Covid heeft diverse sluimerende knelpunten zichtbaar gemaakt; van IC-capaciteit tot noodzaak om obesitas-epidemie te bestrijden. Ook de aandacht voor mentale gezondheid is gestegen op de politieke agenda. Regelmatig verschijnen er onderzoeken die aangeven hoe schadelijk de pandemie is voor mentale gezondheid. Maar mentale (on)gezondheid is een onderwerp dat al voor de coronapandemie op diverse agenda’s kwam, maar weinig politieke aandacht kreeg. Een van de drie belangrijkste opgave voor de volksgezondheid is volgens het RIVM  (de Volksgezondheids ToekomstVerkenning 2018). “De mentale druk op jongeren en jongvolwassenen lijkt toe te nemen, met mogelijke consequenties voor hun psychische gezondheid. Technologieën zoals social media en virtual reality spelen hierbij een rol. Deze brengen nieuwe risico’s met zich mee, maar bieden ook kansen voor de behandeling van psychische aandoeningen.” Belangrijk dat dit expliciet is benoemd. Want wanneer over preventie wordt gesproken, wordt vaak gedacht aan het voorkomen van fysieke chronische ziekten. Minder vaak wordt gedacht aan mentale gezondheid. Maar de roep om een preventieakkoord mentale gezondheid neemt toe. Staatssecretaris Blokhuis heeft 15 oktober jl in een brief aan de Kamer laten weten dat hij gestart is met een verkenning. Op basis van onderzoek en gevoerde gesprekken met de veldpartijen blijkt veel noodzaak en draagvlak te bestaan om gezamenlijk te werken aan een preventieve aanpak in de mentale gezondheid. Hij schetst een aantal vervolgstappen, en zal de Kamer begin 2022 informeren over de verkenning.  De gesprekken heeft hij gevoerd aan de hand van een rapport van het Trimbosinstituut.  Hieronder wordt eerst dit rapport besproken. Daarna volgt bespreking van een ander rapport en wordt een voorstel geformuleerd.

Publieke mentale gezondheid als perspectief

De auteurs van het rapport “samenwerken aan een mentaal gezonde samenleving” kiezen voor een perspectief dat in Nederland nog niet gangbaar is, maar in buitenlandse onderzoeken al wat langer wordt gebruikt (o.a. onderzoek van de groep van William Eaton, John Hopkins university): public mental health. Publieke mentale gezondheid. Daarmee wordt aangesloten bij een perspectief dat ook wordt gebruikt bij de aanpak van fysieke (on)gezondheid in relatie tot publieke gezondheid. Essentie is dat niet alleen wordt gekeken naar individuele factoren (genen, gedrag), maar ook naar omgevingsfactoren: onderwijs, werk, leefomgeving etc. Vanuit dat perspectief is de obesitas-epidemie niet alleen te bestrijden met voorlichting aan individuen over hun leefstijl (al dan niet gecombineerd met medicatie of een maagverkleining), maar is het zaak de obesogene omgeving aan te pakken. Van fastfood tot suikertaks. Bij mentale gezondheid gaat het dus niet alleen om individuele weerbaarheid of veerkracht. In dit rapport wordt bepleit om ook naar de leefomgevingen te kijken: gezonde gemeenschappen, thuisomgeving, woonomgeving, schoolomgeving, werkomgeving en zorgomgeving. En zorg voor een mentaal gezonde levensloop: rondom de geboorte, kindertijd, adolescentie, studententijd, volwassenheid en ouderen. De auteurs presenteren de volgende definitie: “Publieke mentale gezondheid richt zich daarbij op het bevorderen , bewaken en beschermen van de mentale gezondheid van de bevolking of specifieke groepen daaruit door aan te grijpen op determinanten van gezondheid. Denk aan het versterken van beschermende factoren voor mentale gezondheid, het terugdringen van risicofactoren, en de vroegsignalering van beginnende problemen en stoornissen bij diverse leeftijdsgroepen en in diverse leefomgevingen. Een krachtig beleid of effectieve aanpak bestaat uit een mix van verschillende maatregelen, volgens de pijlers van de integrale aanpak: voorlichting en educatie, signalering en ondersteuning, fysieke en sociale omgeving, en regelgeving en handhaving. Bij publieke mentale gezondheid gaat het tevens om het bewaken van de mentale gezondheid door het monitoren van (indicatoren voor) mentale gezondheid en ongezondheid en de determinanten die daarop van invloed zijn. Daaronder vallen mede het gebruik, de kwaliteit en organisatie van (het stelsel van) preventie , zorg en ondersteuning.  Publieke mentale gezondheid richt zich niet op curatieve of langdurige zorg.”

Vanuit dit perspectief en op basis van onderzoek komen de auteurs tot zestien adviezen, verdeeld over vijf groepen:

1.Investeer in mentale gezondheid, ten behoeve van meer individuele baten maar ook ten behoeve van meer maatschappelijke baten. Zorg dat mentale gezondheid in alle beleidsdomeinen wordt meegewogen (wonen, onderwijs, inkomen, leefomgeving).

2.Gezien het belang van sociaal economische determinanten voor mentale gezondheid dient de focus uitgebreid te worden van individu naar maatschappij. 

3.Kies voor een levensloopbenadering in relatie tot leefomgevingen. Iedere levensfase kent risicofactoren en beschermende factoren. De aanpak (promotie en preventie) zal dus per levensfase en per omgeving anders zijn.

4.Het is belangrijk om een op kennis gebaseerde aanpak te gebruiken, met bewezen effectieve interventies die geïmplementeerd worden op geleide van heldere doelen en een duidelijke strategie. 

5.zet in op samenhangende maatregelen. investeren in mentale gezondheid gaat uit van landelijke kaders met lokale en regionale invulling. Landelijke beleidsregie is van belang voor integraal beleid, gericht op het versterken van de samenhang en samenwerking door beleidsdomeinen en zorgdomeinen heen, met een sterke verbinding landelijk-regionaal-lokaal. Het is van belang promotie en preventie van mentale gezondheid te integreren in wetgeving.  

Jongeren en school als voornaamste focus

Vanuit de levensloopbenadering, advies 3, komen we terecht bij jongeren tussen 12 en 24 jaar: 75% van de psychische problematiek wordt zichtbaar in die leeftijdsperiode. (Kessler,S. et.al.)

Hierover gaat het tweede rapport dat in dit verband relevant is, Mentaal Kapitaal.  Door middel van een uitgebreid literatuuronderzoek en kwalitatieve interviews met verschillende perspectieven (beleid, zorgprofessionals, onderwijsvertegenwoordigers, ouders en jongeren) zijn domeinen geïdentificeerd die het welbevinden en de doorgaande leerontwikkeling van jongeren bevorderen of juist belemmeren  en daarmee relevant zijn voor ongezonde schoolstress, prestatiedruk, schoolverzuim/thuiszitten en schooluitval.

In dit rapport worden drie niveaus  van factoren onderscheiden:  

(1)individuele factoren waarin de achtergrond, houding, gedrag, competenties en (school)resultaten van de jongere zelf die beschermend of juist risico verhogend werken in relatie tot schoolgerelateerde problematiek.

(2)omgevingsfactoren:  opvoeding, relaties met leeftijdsgenoten, vrienden of docenten en beschikbare hulpbronnen of aanwezige belemmeringen in het gezin of de school.. Dit is nader uitgewerkt in risicofactoren, zoals bijvoorbeeld financiële problemen, pesten, etc. 

(3) systeemfactoren :  kenmerkend voor instituten zoals scholen, wijken en/of gemeenten, en waarvan het klimaat, de inrichting of het beleid van invloed zijn op het individu. Een vol curriculum, en een online volgsysteem van de prestaties van leerlingen blijken bijvoorbeeld twee van de  vier risicofactoren op systeemniveau. Samenwerking tussen partners rondom zorg op school blijkt bijvoorbeeld één van de drie beschermende systeemfactoren.

Zonder dat de onderzoekers de term publieke mentale gezondheid noemen komen ze op basis van hun studie tot hetzelfde perspectief als het eerstgenoemde rapport. Sterk is dat ze niet stoppen bij een opsomming van losstaande (risico-en beschermende) factoren, maar zich baseren op twee wetenschappelijke theorieën die de factoren in samenhang tot elkaar beschouwen (zelfdeterminatietheorie en het participatie-identificatiemodel).

De auteurs sluiten af met zes aanbevelingen:

1.verlaging van de focus op cijfers en normeringen en de druk op schoolwerk.

2.herwaardering van onderwijsniveau en vaardigheden. Cognitief excelleren krijgt veel nadruk, en vakmanschap lijkt ondergewaardeerd

3.professionalisering van mentorschap en pedagogische kennis leerkrachten

4.Gezondheid en welbevinden meer integreren in het onderwijs

5.bieden van (toekomst) perspectief

6. Wanneer er problemen spelen bij jongeren moet zo snel mogelijk passende zorg worden ingezet om een doorgaande leerontwikkeling mogelijk te maken. Daarbij is vroegtijdige signalering en samenwerking door ouders, school, leerplicht en hulpverlening cruciaal.

Voorstel

Mentale gezondheid verdient structurele aandacht, niet alleen op dit moment vanwege de coronapandemie. Kies bij de herkenning en de aanpak hiervan  publieke mentale gezondheid als perspectief, vergeet de jongeren niet om speciaal aandacht aan te geven, en geef het onderwijs, als 2^e opvoedmilieu, een belangrijke rol. Vanuit dit perspectief kunnen ook lessen getrokken worden kijkend naar de vele initiatieven die zijn opgebloeid door het eenmalig steunpakket (200 miljoen voor initiatieven op het gebied van sociaal en mentaal welzijn en leefstijl). En in de brief van 11 november jl kondigt de Staatssecretaris meer activiteiten aan:  in het hoger onderwijs komt een aanpak die gericht is op preventie, vroegsignalering en begeleiding van studenten die te maken hebben met hoge mate van stress, prestatiedruk en eenzaamheid. Bundel deze initiatieven, en de al lopende initiatieven, in een samenhangend nationaal preventie akkoord mentale gezondheid in de volgende regeerperiode. Mogelijke bijvangst zou wel eens kunnen zijn dat de druk op jeugdzorg wordt verminderd.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 8 april vindt het Congres Geestelijke Gezondheidszorg plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Door: Paul van der Velpen.

Op weg naar een volgende kabinetsperiode lijken alle partijen het erover eens: er moet meer aandacht komen voor preventie. Zie de brief die de minister aan de kamer schreef. In deze nieuwsbrief hebben we er regelmatig aandacht aan besteed.

Allereerst is er meer geld nodig voor preventie, maar ook de manier waarop preventie wordt gefinancierd is van belang. AEF verschaft in haar rapport hierover meer duidelijkheid, maar komt niet tot een advies, omdat de financiering van preventie samenhangt met andere vragen: bestuurlijke, juridische, maatschappelijke….

De titel van dit artikel suggereert overigens dat het gaat over financiering van preventie in volle breedte, maar dat is niet het geval. De focus ligt op gezondheidsbevordering. Zo wordt o.a. gezondheidsbescherming buiten beschouwing gelaten.

Rapport in het kort.

AEF onderscheidt bij de financiering van preventie twee soorten middelen.  

Spoor 1.middelen om de preventieve infrastructuur te bekostigen. Dat zijn volgens AEF: activiteiten van regionale aard die hieronder vallen zijn in elk geval het opstellen van een regiobeeld, het opstellen van regionale plannen met samenwerkingsafspraken over de inrichting van preventie-ketens en het coördineren van de uitvoering van deze plannen.

Spoor 2.middelen om de inzet van preventie zelf, dus de inhoud van deze plannen, te bekostigen.

In mijn ogen een zeer relevant onderscheid. Iedereen die ooit mee heeft gedraaid in de projectencarroussel weet dat er een infrastructuur nodig is. Al was het maar om de projectvoorstellen te maken (die kunnen worden afgewezen, terwijl het maken ervan wel tijd heeft gekost), de samenhang te bewaken, maar vooral om te leren van de projecten en het geleerde te borgen. De financiering van beide sporen zal ook (behoorlijk) kan verschillen.

Daarna onderscheidt AEF vier financieringswijzen: via het gemeentefonds (diverse sub-vormen) via een specifieke uitkering, via subsidies of via een landelijk fonds.  Om te kunnen kiezen zijn er criteria nodig. AEF heeft met vertegenwoordigers van gemeenten en zorgverzekeraars gesproken en komt tot drie groepen criteria, en presenteert waardevolle voor-en nadelen van de vier financieringswijzen.

VWS geeft antwoord op aantal vragen

AEF komt niet met een voorkeursvariant voor een van de financieringswijzen. Daarvoor moeten volgens AEF eerst een aantal vragen beantwoord worden. In de eerder genoemde brief geeft volgens mij VWS antwoord op een aantal van die vragen door de volgende punten aan te kondigen:

1. Er komen landelijke gezondheidsdoelen
2. Invulling van plicht tot gezondheidsbevordering in de wet: verantwoordelijkheden en taken helder beleggen in de wet, met een regionale aanpak.
3. Faciliteren regionale en lokale aanpak vanuit het rijk
4. Een kennisinfrastructuur van landelijke betekenis en regionale relevantie.
5. Verminderen van gezondheidsachterstanden met een brede aanpak over domeinen heen.
6. Meer aandacht voor gezondheidsbevordering en preventie door zorgprofessionals.

VWS wil een financieringsvorm die dienstbaar is aan de inzet op preventiebeleid en de regionale samenwerking; geoormerkte en duurzame financiering van de samenwerkingsstructuur en van interventies.

Hiermee kiest VWS voor een meer centrale aansturing van gezondheidsbevordering.  Dit is een beleidswijziging. Minister Borst besloot ruim 25 jaar geleden om de verantwoordelijkheid voor publieke gezondheid (gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming) bij gemeenten neer te leggen, omdat gemeenten aan meerdere  knoppen kunnen draaien (ruimtelijke ordening, onderwijs, sociaal beleid) en dat is goed voor het voeren van integraal beleid. Maar in de praktijk is het voor gemeenten lastig gebleken, zoals ook AEF aangeeft:

“Het karakter van preventie is wezenlijk anders dan de andere gemeentelijke taken: er is nog geen sprake van een vraag vanuit inwoners en dus weinig maatschappelijke druk. Het verhoudt zich daarom moeilijk met de krappe financiële kaders waarin gemeenten zich momenteel bewegen. Tegen deze achtergrond zal het voor de verantwoordelijken bij de gemeente lastig zijn voldoende middelen te alloceren, wanneer deze niet geoormerkt zijn en de benodigde inzet niet voldoende geborgd wordt door het (wettelijk) vastleggen van de taak (en het vastleggen van de normen hierover).Hiermee bedoelen we dat, zelfs wanneer een taak wettelijk is vastgelegd, gemeenten altijd nog een bepaalde mate van vrijheid hebben in de mate waarin zij invulling geven aan de betreffende taak: van minimaal tot volwaardig. Daardoor is er een groot risico dat de infrastructuur niet van de grond komt en daarmee de inzet zelf evenmin (pg.24)”.

Aanvullingen op de koers van VWS

De koers die VWS hiermee uitzet voor (financiering van) gezondheidsbevordering leidt mijns inziens tot minder vrijblijvendheid en meer effectiviteit. Ik stel nog zeven aanvullingen voor.

1.maak gebruik van Wet Publieke Gezondheid

De eerste vraag is volgens AEF wat de opgave is die met preventie moet worden gerealiseerd? De Wet Publieke Gezondheid (WPG) is helder: dat moet VWS doen. Volgens WPG bestaat publieke gezondheid uit zowel gezondheidsbescherming en gezondheidsbevordering en : onze minister stelt elke vier jaar een landelijke nota gezondheidsbeleid  (…). op het gebied van publieke gezondheid (art.13). En VWS doet dat de afgelopen 25 jaar met een document dat door RIVM is opgesteld en veelal met veel lof wordt ontvangen. De meest recente volksgezondheidstoekomstverkenning 2018 formuleert drie grote opgaven.

Ook de rol van gemeenten bij de opgaven staat in de wet: “de gemeenteraad stelt binnen twee jaar na openbaarmaking van de nota, bedoeld in eerste lid, een nota gemeentelijk gezondheidsbeleid vast (..).De gemeenteraad neemt bij het vaststellen van de nota gemeentelijk gezondheidsbeleid in ieder geval de landelijke prioriteiten in acht, zoals opgenomen in de landelijke nota gezondheidsbeleid”(art.13.2)

En de verantwoordelijkheid voor de inzet van gezondheidsbevordering kan worden neergelegd bij gemeenten, want één van de taken van gemeenten is: “Het bijdragen aan opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s met inbegrip van programma’s voor de gezondheidsbevordering” (art.2.2.)

2.verduidelijk wat wordt verstaan onder landelijk stelsel

AEF wijst terecht op het belang van een preventie infrastructuur. Omdat gezondheidsbevordering volgens de WPG onderdeel is van de publieke gezondheidszorg is volgens mij VWS hiervoor verantwoordelijk: “Onze minister bevordert de kwaliteit en doelmatigheid van de publieke gezondheidszorg en draagt zorg voor de instandhouding en verbetering van de landelijke ondersteuningsstructuur (art.3)”. Ook heeft VWS een taak t.a.v. het vaststellen “van een landelijk programma van onderzoek op het gebied van publieke gezondheid” (art.13).

De rol van de gemeente t.a.v.de preventie-infrastructuur is ook benoemd: “Het college van burgemeester en wethouders bevordert de totstandkoming en de continuïteit van en de samenhang binnen de publieke gezondheidszorg en de afstemming ervan met de curatieve gezondheidszorg”. (art.2.1.).

Gekoppeld aan deze wettelijke bepaling zal er een uitwerking moeten komen wat deze verantwoordelijkheden van VWS en gemeenten voor preventie infrastructuur concreet inhoudt.

3.Ehealth inzetten als deel van de infrastructuur

EHealth wordt binnen gezondheidsbevordering steeds belangrijker. Maar de opzet en financiering van eHealth kan natuurlijk onmogelijk worden neergelegd bij 352 gemeenten en ook niet bij regio’s. Een website is toegankelijk voor iedereen. Een digitale zelfhulpmodule is te duur om door één gemeente te worden ontwikkeld. Laten we er vanuit gaan dat VWS een stevige rol moet nemen om eHealth een prominente rol te geven binnen gezondheidsbevordering.

4.VWS versterkt enkele reeds werkzame programma’s

AEF vraagt verder naar welke sturing wordt gewenst. Door in de WPG over programma’s te spreken geeft de wetgever aan welke sturing op gezondheidsbevordering nodig is: programmatische sturing. En in de praktijk wordt al programmatisch gewerkt. Zie b.v. het programma de gezonde school. In dat  programma werken het Rijk (VWS en OCW), gemeenten, onderwijs en andere partijen samen. Maar ook programma’s als  gezonde school van de toekomst, welzijn op recept, ketenaanpak  kinderen naar gezond gewicht.

5.transparant monitoren van de voortgang. De minister kondigt aan dat er landelijke gezondheidsdoelen komen. Het lijkt me goed als die doelen worden gemonitord en de prestaties worden onderdeel van https://www.waarstaatjegemeente.nl/ zodat de resultaten voor iedereen toegankelijk zijn. Deze transparantie verkleint ook de vrijblijvendheid.

6.meer aandacht voor mentale gezondheid jongeren.

Een van de drie opgaven uit de VTV 2018 is versterken van de psychische gezondheid van jongeren. Na de coronapandemie is het belang alleen maar groter geworden. Uit onderzoek is bekend dat 75% van psychische kwetsbaarheid zichtbaar wordt in de leeftijdsperiode 12 tot 25 jaar. In Nederland ontbreekt een landelijk dekkende preventie infrastructuur op dit thema bestaande uit laagdrempelige inlooppunten, samenhangend met EHealth (chatten, zelfhulpmodules), in verbinding met onderwijs en jongerenwerk. Er zijn diverse losse initiatieven op onderdelen, maar daar moet meer samenhang in komen. Het is een taak van VWS om te komen tot een preventie infrastructuur op dit thema.

7.meer aandacht voor gezondheidsbevordering volwassenen, met name mensen met lage opleiding. Omdat de afgelopen jaren bij de aanpak van volksgezondheid het accent lag op eigen verantwoordelijkheid voor gezondheid, heeft systematische en duurzame aanpak van gezondheidsbevordering voor volwassenen aanmerkelijk verminderd.

Tot slot

De Kamerbrief, de WPG en het AEF-rapport bieden in samenhang aanknopingspunten om VWS landelijk sturing te geven en financiering van gezondheidsbevordering te reguleren, waarbij VWS duidelijker kaderstellend zal moeten opereren en gemeenten hun lokale verantwoordelijkheden op dit gebied niet moeten kunnen ontlopen. Wellicht dat dit enige aanpassing in de regelgeving vergt.

Duo-interview over preventie met een huisarts en een GGD directeur.

Vera Kampschöer en Paul van de Velpen, besteedden hun gehele professionele leven aan het verkleinen van gezondheidsverschillen. De eerste stopte een paar weken geleden na 37 jaar als huisarts in Almere. De laatste jaren leidde zij tal van zorginnovaties van de Zorggroep Almere. Paul was eind vorig jaar interim-directeur van de GGD Gelderland Midden, na tropenjaren als directeur van de GGD Amsterdam en eerder van de GGD Brabant. Guus Schrijvers interviewde het duo over de toekomst van preventie.  

Wat kunnen GGD en eerste lijn voor elkaar betekenen nu preventie weer overal hoog op de agenda staat?

Paul: de kern is dat om resultaat te bereiken je een mix moet hebben van universele, selectieve en geïndiceerde preventie die op elkaar aansluit. Huisartsen en GGD vinden elkaar makkelijk op het gebied van infectiepreventie, zoals nu bij Corona. Maar er is veel meer te bereiken op het gebied van leefstijlverandering en het verminderen van gezondheidsverschillen. Gemeenten zouden GGD’en meer geld kunnen geven om gezondheidsbevordering uit te voeren en mensen te stimuleren om gezonde leefstijl te volgen (=universele preventie) en daarnaast netwerken te vormen van hulpverleners die mensen met overgewicht kunnen begeleiden naar een gezondere leefstijl, zoals de GLI bij de huisarts (= geindiceerde preventie). De huisarts, of breder gezegd de eerste lijn, kan leefstijlinterventies aanbieden zoals beweegprogramma’s voor mensen met diabetes of valpreventie bij mensen met duizeligheid. Dat is geïndiceerde preventie. De gemeente betaalt de selectieve en de zorgverzekeraar de laatste preventie.  Zo zou het moeten zijn, maar  de praktijk is niet overal in Nederland zo.

Ik zal aan dit interview een schema van het Loket Gezond Leven   toevoegen over de vier soorten preventie. (zie overzicht 1). Niet alle lezers van de Nieuwsbrief kennen die. Maar  Laten we ons gesprek focussen op concrete voorbeelden van samenwerking.

Overzicht 1. Vier vormen van preventie

• Universele preventie richt zich op de gezonde bevolking (of delen daarvan) en bevordert en beschermt actief de gezondheid van de bevolking. Bijvoorbeeld de bewaking van de kwaliteit van het drinkwater of het Rijksvaccinatieprogramma. Gemeente betaalt. Taak van GGD.
• Selectieve preventie richt zich op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico en voorkomt dat personen met één of meerdere risicofactoren (determinanten) voor een bepaalde aandoening daadwerkelijk ziek worden. Bijvoorbeeld de griepprik voor ouderen of bevolkingsonderzoek borstkanker. Gemeente betaalt. Taak van GGD.
• Geïndiceerde preventie richt zich op mensen met beginnende klachten en voorkomt dat beginnende klachten verergeren tot een aandoening. Bijvoorbeeld een beweegprogramma voor mensen met lage rugklachten of online groepscursus voor jongeren die last hebben van depressieve klachten. Zorgverzekeraar betaalt. Taak van eerste lijn.
• Zorggerelateerde preventie richt zich op mensen met een ziekte of aandoening en voorkomt dat een bestaande aandoening leidt tot complicaties, beperkingen, een lagere kwaliteit van leven of sterfte. Bijvoorbeeld een stoppen-met-roken-programma voor een COPD. Zorgverzekeraar betaalt. Taak van eerste lijn.

Vera, ben je het eens met Paul?

Vera: Ik ben het helemaal met je eens, Paul.  Die geïndiceerde preventie, dat is werk voor huisartsen, verloskundigen, diëtisten, fysiotherapeuten  of psychologen in de eerste lijn.  Dat hangt af van de doelgroep en het gezondheidsprobleem dat aan de orde is.  Zoals valpreventie bij ouderen die door de huisarts naar de fysiotherapeut worden verwezen: dat is geïndiceerde preventie. Evenals het verwijzen van mensen met fors overgewicht naar de GLI  (Gecombineerde Leefstijl Interventie). Maar de resultaten daarvan beklijven alleen als er ook in de omgeving meer kennis is over gezonde leefstijl en er impulsen bestaan  om na de behandeling door te gaan met het gezond eten en meer bewegen. Voor zo’n omgevingsverandering is de samenwerking tussen gemeente en GGD essentieel, met gezondheidsbevordering , beweegaanbod  en regelgeving op het gebied van voeding.

Paul Bij sommige GGD’en is alle gezondheidsbevordering wegbezuinigd door gemeenten. Maar we hebben het nu over de toekomst en dan komt  deze weer volop terug. Ik werd heel blij van de Kamerbrief hierover van 7 juli. In die brief geeft de minister aan dat hij meer aandacht wil gaan geven aan gezondheidsbevordering.

Kennen jullie nog meer voorbeelden van  raakvlakken tussen GGD en eerste lijn?

Vera  Vorig jaar vond er een conferentie  plaats van de GGD en de eerste lijn in Almere over het verkleinen van gezondheidsverschillen tussen de wijken in Almere. De GGD-cijfers waren alarmerend.  Zij verhoogden bij de deelnemers  de urgentie  om in sommige wijken alerter te zijn, en daarvoor als organisaties samen te werken. Wij kregen als huisartsen bijvoorbeeld meer aandacht voor signaleren  van financiële problematiek en doorverwijzen naar de schuldhulpverlening.

De cijfers op die conferentie zouden nog meer informatie kunnen geven als de GGD zou kunnen beschikken over de werkelijke (gepseudonimiseerde)  cijfers van de hulpverleners uit de eerstelijn. Die overtuigen meer dan afgeleide landelijke cijfers via het RIVM of NIVEL, zoals nu het geval is. We hebben hier wel gesprekken over gehad, maar dit blijkt nog moeilijk te realiseren.

Paul

Ja, gebruik maken van echte cijfers per wijk, dat wil ik ook zo graag.

Een ander raakvlak betreft de jeugdgezondheidszorg voor zwangeren, jonge  ouders en de  allerkleinsten. Er is een effectief programma (Voorzorg) voor risicogezinnen.  De Voorzorgverpleegkundige van de jeugdgezondheidszorg bezoekt en begeleidt deze gezinnen van voor de geboorte tot in het tweede levensjaar, om zo te komen tot een goede start van het kind. Hoe mooi zou het zijn als dit in alle gemeentes wordt aangeboden, en dat huisartsen hun zorg-gezinnen hiervoor kunnen aanmelden.

Andere goede voorbeelden die ik nu alleen maar even aanstip betreffen welzijn op recept, en de persoonlijke  gezondheidscheck, bijvoorbeeld het oproepen door de huisarts van alle personen die roken. Als de gemeente het financiert, organiseert de GGD die oproep graag.

Hoe kunnen GGD en eerste lijn zelf samenwerking opstarten?

Vera: De eerste voorwaarde is dat huisartsen georganiseerd zijn, bijvoorbeeld  in een zorggroep, of in een regio-organisatie zoals de ReHA (regio-organisatie huisartsen Almere) en de nieuwe O&I-financiering die   op verschillende plaatsen wordt ontwikkeld .  Of de GGD moet bereid zijn een preventie-organisatie van huisartsen op te richten. Ik ga ervan uit dat zo’n organisatie bestaat, voordat samenwerking tussen huisartsen en GGD tot stand komt.  Die kan dan op basis van GGD- en eigen cijfers wijken, gemeenten of dorpen kiezen met een relatief slechte volksgezondheid. Op basis van deze wijkscans kunnen de betrokken partijen ( naast huisartsen en GGD ook gemeente, wijkteams,  welzijn, GGZ) speerpunten kiezen voor een gezamenlijke aanpak. Het genoemde Loket Gezond leven en de NHG-praktijkhandleiding    ‘Samen werken aan gezondheid in de wijk’ geven hiervoor tips.

Voor huisartsen is de taak om te signaleren, motiveren en te verwijzen, en bij hoogrisicogroepen leefstijlverandering in te passen in de behandeling. Dit valt onder zeg  maar de geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. In die wijken met slechte volksgezondheid is ervaring op te doen met het terugdringen van sociaal economische gezondheidsverschillen, bijvoorbeeld door  het terugdringen van het roken.

Ik zie  wel twee valkuilen aan de kant van de huisartsen. Een aantal van hen vindt dat preventie niet bij de huisartsen hoort. Zij willen zich beperken tot signaleren van een gezondheidsprobleem en het motiveren van de patiënten om er wat aan te doen. Een tweede groep ziet het wel zitten, maar kan er niets meer bij hebben. Zij hebben hun handen vol aan bijvoorbeeld het begeleiden van ouderen met multimorbiditeit. Programma’s als Krachtige basiszorg   laten zien dat een goede verbinding tussen de huisartsenzorg en het sociale domein de huisartsen juist kan ontlasten. Maar dan moet wel de financiering op orde zijn.  Wat helpt  is het uitwerken van een nieuwe preventie-akkoord voor de jaren 2022- 2026 op lokaal niveau. Gemeenten, GGD, sociaal domein, jeugdgezondheidszorg en eventueel ook bedrijven ondertekenen dat lokale akkoord.

Paul

Wat Vera zegt, is mij uit het hart gegrepen. Helemaal mee eens.  Wat het complex maakt, is dat preventie op gemeenteniveau onder vele portefeuilles valt, en vaak een overkoepelend integraal beleid ontbreekt.  Als bij de top van gemeenten, wethouders en  gemeenteraadsleden  de intrinsieke motivatie ontbreekt om iets aan preventie en integraal gemeentebeleid te doen, is het handig om ze aan te spreken op  artikelen 1 en  2 van de Wet Publieke Gezondheid.  (zie overzicht 2. GS)

Overzicht 2. Artikelen 1 en 2 van de Wet Publieke Gezondheid

1. Het college van burgemeester en wethouders bevordert de totstandkoming en de continuïteit van en de samenhang binnen de publieke gezondheidszorg en de afstemming ervan met de curatieve gezondheidszorg en de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen.

2 Ter uitvoering van de in het eerste lid bedoelde taak draagt het college van burgemeester en wethouders in ieder geval zorg voor:

a. het verwerven van, op epidemiologische analyse gebaseerd, inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking,

b.het elke vier jaar, voorafgaand aan de opstelling van de nota gemeentelijke gezondheidsbeleid, bedoeld in artikel 13, tweede lid, op landelijk gelijkvormige wijze verzamelen en analyseren van gegevens over deze gezondheidssituatie,

c.het bewaken van gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen,

d.het bijdragen aan opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s, met inbegrip van programma’s voor de gezondheidsbevordering

Jullie willen beiden een systematische  aanpak en geen kleinschalige initiatieven van enthousiastelingen?

Vera  

De betrokkenheid van gemeente is van groot belang, maar ook die van zorgverzekeraars. In de financiering speelt de tegenstelling tussen de gemeente en de zorgverzekeraar, die op elkaar wachten om preventieprogramma`s te financieren en hierbij naar elkaar wijzen, en elkaar verwijten wel de baten en niet de lasten te hebben.

Hoe kan de  overheid  met wetgeving preventie  bevorderen?

Vera Te eerste met algemene gezondheidsbeschermende maatregelen zoals het invoeren van een suiker- en vettax, het roken verder te ontmoedigen en een minimumprijs voor alcohol  te introduceren.  Daarmee drukt zij een algemene erkenning uit dat preventie meer dan ooit nodig is. Zulke maatregelen vormen een steun in de rug  voor  GGD en eerste lijn die op lokaal niveau  preventie verder uitwerken.

Paul

In de jaren tachtig bracht de regering de thans nog overal bekende Nota 2000   uit vol met voorstellen voor gezondheidsbevordering en preventie. De commissie Albeda schreef in 2001  hierop een vervolg ook weer met goede voorbeelden. Maar de laatste 20 jaar stond de klok stil. Preventie werd  volledig ontmanteld. Gezondheid werd volledig gezien als een individuele verantwoordelijkheid. VWS zag geen rol voor het Rijk, anders dan taken naar gemeenten en zorgverzekeraars schuiven. Nu moet er weer een goede financiering en wetgeving komen voor wat heet de basis-infrastructuur preventie.

Vera

Ja Guus, Paul heeft gelijk. Het gaat om de erkenning dat de liberale marktwerking met de toenemende welvaart ook een aantal gezondheidsproblemen heeft veroorzaakt, en dat we dus overheidsbeleid nodig hebben om dit terug te dringen.  Ik schrijf nu een recensie over de Krachtige Basiszorg voor deze  Nieuwsbrief. Het is een prima stuk, niets op aan te merken. Maar vele opmerkingen kwam ik in  de jaren tachtig  al tegen. Ik hoop maar dat die koude neo-liberale wind een keer gaat liggen. Samenwerking is effectiever dan marktwerking en de overheid is nodig om kwetsbare groepen te beschermen.

Hoe hebben jullie zelf je intrinsieke motivatie behouden?

Vera Het terugdringen van gezondheidsverschillen:  Ik vond die altijd zo onrechtvaardig. Dat je economische status bepaalt hoe oud je wordt. Ik heb vele kleine stappen gezet en genoten van successen die mij af en toe ten deel vielen. Samenwerken met geestverwanten beviel mij uitstekend. En verder had ik een lange adem.

Paul: Dat geldt voor mij ook. Het is een vorm van beschaving om gezondheidsverschillen terug te dringen. Mijn ouders hadden weinig geld, mijn vader is jong overleden aan een hersenbloeding. Hij werkte keihard, had op gegeven moment geen tijd om aan sport te doen en rookte. Misschien werkt dat door in mijn passie om in te zetten op preventie. Maar het wegwerken van gezondheidsverschillen is een taai vraagstuk. Gelukkig zit ik niet gauw bij de pakken neer. Als er een project mislukte, had ik weer gauw een ander project.

Dank je wel voor het interview. Jullie zijn pas gestopt met werken. Nog vele jaren in gezondheid toegewenst.

Door Paul van der Velpen.

De eerste 1000 dagen van een kind, met start in de baarmoeder, is cruciaal voor de verdere ontwikkeling. Om (aanstaande) kwetsbare ouders  te helpen hun kind zo goed mogelijk hun leven te starten is VWS in 2018  gestart met het programma Kansrijke Start. Paul van der Velpen kent het programma, en als hij de recente kamerbrief over preventie leest blijkt het een voorloper van het nieuwe preventiebeleid.

Kenmerken Kansrijke Start

Allereerst de sturing. Kansrijke Start is een programma, dat op landelijk niveau wordt gestuurd door VWS in samenspraak met een breed samengestelde landelijke coalitie. Er zijn concrete doelen opgesteld en het programma wordt gemonitord door het RIVM. Doelen zijn uitgewerkt in 15 concrete indicatoren die zowel zijn gericht op het proces (o.a. hoeveel lokale coalities zijn er gevormd) , de interventies (o.a. hoeveel gemeenten bieden VoorZorg aan), als inhoudelijke effecten (o.a. hoeveel uithuisplaatsingen, hoeveel kinderen met overgewicht). De doelen met de monitoring bieden alle betrokkenen een gemeenschappelijke focus.

Een lokale coalitie Kansrijke Start is een samenwerking tussen betrokken professionals uit het sociale domein (o.a. jeugdgezondheidszorg, welzijn, schuldhulpverlening, werk & inkomen en huisvesting) en professionals uit het medische domein (o.a. verloskundigen, gynaecologen en kraamzorg, huisartsen en de volwassenen GGZ). De lokale coalitie maakt gezamenlijke afspraken over het eerder bereiken van kwetsbare ouders, over signalering, doorverwijzing en over hoe begeleiding rond kwetsbare gezinnen voor en tijdens de zwangerschap en na de geboorte, verbeterd kan worden. Centraal hierbij staan de wensen en behoeften van ervaringsdeskundigen

Het programma deelt het zorg- en hulplandschap op in drie zones:

1.de basiszorg, zoals huisartsenzorg, geboortezorg, kraamzorg, jeugdgezondheidszorg (consultatiebureaus).  Een deel wordt gefinancierd door zorgverzekeraars (zorgverzekeringswet), een ander deel door gemeenten (wet publieke gezondheid). Het wordt aangeboden aan de totale doelgroep (aanstaande) ouders, wel of niet kwetsbaar.

2. aan circa 15% van de betrokkenen wordt veelal tijdelijk,  naast de basiszorg, een steuntje in de rug geboden. Daartoe behoren o.a. stevig ouderschap en home-start (kwetsbare ouders worden ondersteund door andere ouders). Deze interventies worden gefinancierd door gemeenten, maar worden nog niet in alle gemeenten aangeboden.

3.Voor een heel klein groepje (tussen de 0,5 en 3%) is nog extra steun nodig. Dit kan tijdelijk zijn, maar ook structureel. Zoals VoorZorg en activiteiten in kader van de kinderbescherming. Ook deze activiteiten worden betaald door gemeenten, maar niet allemaal in alle gemeenten aangeboden.

Binnen het programma wordt hard gewerkt aan goede afstemming tussen de instellingen. Om te zorgen dat de juiste hulp op de juiste plek komt moeten er in elke lokale coalitie antwoorden gevonden worden op de volgende  cruciale vragen:

1.Realiseren we de doelen?

2.is het zorg- en hulplandschap in de regio compleet?

3.zijn de onderdelen in het landschap, vanuit de klanten gezien, goed op elkaar aangesloten?

4.bereiken we in voldoende mate de juiste doelgroepen?

Bouwstenen preventiebeleid in de Kamerbrief.

De  kamerbrief “bouwstenen voor een fundament onder toekomstig preventiebeleid” van 7 juli j.l. richt zich op een breed scala van thema’s. Van overgewicht tot mentale gezondheid. Opvallend is dat de kenmerken van het programma Kansrijke Start volstrekt overeen komen met de visie die in deze kamerbrief van 16 pagina’s wordt geschetst. Ofschoon het programma Kansrijke Start niet expliciet wordt genoemd.

Contouren van een toekomstig preventiebeleid

Wie beleid en uitvoering van het programma Kansrijke Start beschouwt en de kamerbrief leest ziet de volgende contouren van  een toekomstig preventiebeleid:

1.In de Kamerbrief wordt het verankeren van landelijke gezondheidsdoelen gezien als één van de bouwstenen. In een andere bouwsteen wordt aangegeven wat de inhoud van zo’n landelijk gezondheidsdoel zou moeten zijn: “verminderen van gezondheidsachterstanden met een brede aanpak over domeinen heen”. Dit sluit ook aan bij een document dat door meerdere ministeries twee jaar geleden is uitgebracht en aan de Kamer is gestuurd. “Gezondheid en zorg” wordt als één van de vier top-sectoren beschouwd en als missie wordt geformuleerd: In 2040 leven alle Nederlanders tenminste vijf jaar langer in goede gezondheid, en zijn de gezondheidsverschillen tussen de laagste en hoogste sociaaleconomische groepen met 30% afgenomen.

In programma Kansrijke Start wordt ook doelgericht gewerkt. De algemene missie is “het bieden van een Kansrijke Start voor kinderen in kwetsbare gezinnen”, maar dat is samen met betrokkenen uitgewerkt in 15 concrete indicatoren die middels een monitor (dashboard) worden gevolgd door het RIVM.

2.Er worden meer zaken wettelijk vastgelegd. In de kamerbrief wordt “invulling van plicht tot gezondheidsbevordering in de wet” beschouwd als tweede bouwsteen, omdat overheden wettelijk mogelijkheden nodig hebben om te sturen bijvoorbeeld om een gezonde fysieke voedselomgeving in te richten. Ook moet er, volgens de kamerbrief, meer experimenteerruimte komen in de wet voor zorgverzekeraars voor nieuwe initiatieven op het snijvlak van selectieve en geïndiceerde preventie. Voor wat betreft Kansrijke Start wordt gewerkt aan duurzame borging. Onlangs is door de Tweede Kamer besloten om één activiteit (prenataal huisbezoek jeugdgezondheidszorg) dat de afgelopen jaren veelal is wegbezuinigd wettelijk vast te leggen.

3.Tot nu toe was VWS vooral bezig om taken naar gemeenten te schuiven. Ten aanzien van Kansrijke Start is gekozen voor een programmatische samenwerking tussen Rijk, gemeenten, zorgverzekeraars, organisaties en beroepsverenigingen. “Faciliteren van regionale en lokale aanpak vanuit het Rijk”, wordt in de kamerbrief genoemd als derde bouwsteen. Bij Kansrijke Start financiert het Rijk de begeleiding van lokale coalities. Regionale samenwerking gaat niet vanzelf, kost geld, moet gefaciliteerd worden. Gefinancierd door het rijk

4.Het inzetten op losse interventies heeft geen zin. Lokale coalities Kansrijke Start zijn gericht op het verbinden met interventies tot een sluitend aanbod, waarbinnen diverse klantroutes mogelijk zijn zodat de juiste doelgroep wordt bereikt met de juiste interventie. In de kamerbrief wordt herhaaldelijk gesproken over het bouwen van een preventie-infrastructuur (soms regionale preventie-infrastructuur of  basisinfrastructuur genoemd). In de kamerbrief wordt dit gezien als een gezamenlijke inspanningvan VWS, VNG,GGD GHOR en ZN)

5.De financiering van preventie is op dit moment een fikse hobbel. Niet alleen het geringe budget, worden veel interventies niet duurzaam gefinancierd, maar ook het “wrong pocket” probleem is weerbarstig. Als investeringen van partij X voordelen opleveren voor partij Y, zal X niet gaan investeren. Daarom werken binnen Kansrijke Start gemeenten en zorgverzekeraars samen, maar in de kamerbrief kondigt VWS verdergaande stappen aan: een financieringsvorm die dienstbaar is aan de inzet op preventiebeleid en de regionale samenwerking; geoormerkte en duurzame financiering van de samenwerkingsstructuur en van interventies.

6.Een belangrijke les is om effectiviteitsstudies zo snel mogelijk te starten bij een nieuwe preventiemaatregel. Maar, aldus de kamerbrief, de huidige kennisinfrastructuur, waarin de samenwerking en uitwisseling van bestaande kennis tussen het RIVM, de GGD en gemeenten een belangrijke schakel vormt, verdient versterking.

7.In de kamerbrief wordt, zoals in veel recente beleidsstukken, gesproken over regionale samenwerking. Binnen Kansrijke Start wordt gewerkt met lokale, regionale coalities..

8.Prijs, marketing en aanbod/verkoop het meest effectief om gezond gedrag te beïnvloeden en daarmee overgewicht, roken en problematisch alcoholgebruik terug te dringen, staat er in de kamerbrief. Dit is een belangrijke aanvulling op het preventiebeleid van de afgelopen 20 jaar, dat vooral was gericht op individuele verantwoordelijkheid en leefstijl.

9. In de kamerbrief wordt in mijn ogen één belangrijk punt niet genoemd: digitale interventies en digitale uitwisseling van data. Beide zaken kunnen niet bij 352 gemeenten worden neergelegd, zelf niet bij 25 regio’s. Hier zal landelijk op gestuurd moeten worden, binnen een programma duidelijk verbonden met de fysieke uitvoering. Binnen Kansrijke Start gebeurt dat gedeeltelijk, met het programma babyconnect wordt digitale gegevensuitwisseling verbeterd.

Tot slot

Vergelijking van de opzet van “Kansrijke Start” met  de recente kamerbrief laat zien dat de contouren voor een nieuw preventiebeleid zich helder af lijken te tekenen. Zo concreet als “Kansrijke Start” nu al is, zo concreet zou dat preventiebeleid zich in de komende regeerperiode kunnen ontvouwen. Er zijn weliswaar nog keuzes te maken en hobbels te nemen, o.a. besluiten wie nu waar precies voor verantwoordelijk is en hoe sturing en financiering daadwerkelijk plaatsvindt, maar door de oogharen is een nieuw preventiebeleid te ontwaren.

Door Paul van der Velpen

Stel een kind heeft buikpijn, slaapt slecht of heeft ernstig overgewicht. Is er dan sprake van sociale oorzaken of een medische?  Wie een gecombineerde (integrale) aanpak wil, loopt in het Nederlandse stelsel tegen een stevige muur: medische zorg wordt gefinancierd door zorgverzekeraars, en het sociaal domein komt voor rekening van de gemeenten. Beide financiers bewaken secuur de grens om te voorkomen dat ze zorg of hulp financieren die “tot het domein van DE ander behoort”. Op dit punt is dus dringend innovatie vereist. De burger wil effectieve hulp, wil één casemanager, en wil geen last hebben van deze Berlijnse muur in ons stelsel. n dit artikel geeft Paul van der Velpen drie verschillende voorbeelden die een gemeenschappelijke kern hebben: de jeugdverpleegkundige als verbindingsofficier tussen sociaal en medisch domein. 

Centrale Zorgverlener

Op basis van de ervaringen in diverse steden is de afgelopen jaren een effectieve aanpak ontwikkeld om overgewicht bij kinderen te voorkomen. Daarbinnen is niet alleen aandacht voor universele preventie, gericht op álle kinderen, maar worden ook kinderen met (ernstig)overgewicht geholpen. Zij worden geholpen door een centrale zorgverlener, die er niet alleen is voor het kind, maar ook voor het gehele gezin, die niet alleen let op fysieke zaken, maar ook op sociale. De centrale zorgverlener (CZV) speelt een cruciale rol bij de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht. Dit is de spin in het web vanwege het contact met het kind en het gezin en de coördinatie van de samenwerking tussen de betrokken professionals. Dankzij de vertrouwensband met het gezin krijgt de CZV inzicht in de persoonlijke situatie. Zij is daarmee dé centrale persoon om de noodzakelijke stappen en ondersteuning in goede banen leiden. De centrale zorgverlener is geen aparte hulpverlener, maar een jeugdverpleegkundige die dit werk als taak erbij doet. 

Nazorg prematuren

Als een kind te vroeg wordt geboren is er extra zorg nodig. Het is belangrijk dat ouders in de eerste weken thuis goed worden begeleid. Om te zorgen voor een goede afstemming tussen de zorg in/van het ziekenhuis en de zorg thuis is in de provincie Friesland de functie nazorgverpleegkundige Jeugdgezondheidszorg ontwikkeld. De verpleegkundige van de couveuseafdeling van het ziekenhuis begeleidt de ouders bij de overgang van het ziekenhuis naar huis en komt in de eerste week nadat het kindje is thuisgekomen op huisbezoek. Dezelfde verpleegkundige komt in de tweede week nog l keer op huisbezoek, samen met een gespecialiseerde verpleegkundige van de JGZ, de nazorgverpleegkundige JGZ. De zorg wordt dan aan deze verpleegkundige overgedragen. De nazorg voor te vroeg geboren kinderen is zo georganiseerd dat de ouders in het eerste jaar niet naar het gewone consultatiebureau gaan. De zorg wordt thuis aangeboden. Ouders kunnen met allerlei vragen bij de nazorgverpleegkundige terecht.

Schakel tussen kinderarts en sociaal domein

Kinderartsen zien op de polikliniek regelmatig kinderen met psychosociale problemen. Om deze kinderen goed te kunnen helpen, is afstemming nodig met (psycho)sociale hulpverlening en het sociaal domein. Om uit te zoeken of de jeugdverpleegkundige een schakel kan helpen vormen tussen kindergeneeskunde, (psycho)sociale hulpverlening en sociaal domein is in regio Breda onderzoek gedaan. De mogelijke effecten die de interventie heeft op de door de ouders ervaren opvoedbelasting lijkt in de interventiegroep niet anders te zijn dan in de controlegroep. Of hier een tijdsaspect (effect is niet meteen zichtbaar) of een powereffect (te weinig deelnemers in de studie) een rol bij speelt is niet duidelijk. De resultaten uit de interviews wijzen wel in de richting van een kortere doorloopsnelheid in de interventie dan in de controle groep. De professionals vinden de nieuwe werkwijze effectief en efficiënt. Een van de voordelen die wordt genoemd is de ontzorging en tijdwinst voor de kinderartsen doordat er slechts één aanspreekpunt is.  De jeugdverpleegkundige heeft zowel kennis van het medische als van het sociale domein, brengt partijen bij elkaar  en vervult een coördinerende taak. Kinderartsen hoeven niet meer zelf naar passende hulpverlening in het voorliggende veld te zoeken.  Zij weten dat de jeugdigen gevolgd worden en dat ze een terugkoppeling krijgen.  Daardoor zijn  er minder controles nodig en eveneens minder overlegtijd. Het onderzoek geeft verbeterpunten aan en wijst op diverse groepen kinderen waarbij deze werkwijze zou kunnen worden toegepast.

Financiering

Voor bepaalde (zeker complexe) problemen is een integrale aanpak nodig. De scheiding in ons stelsel tussen het sociale domein (gefinancierd door gemeenten) en het medisch domein (gefinancierd door de zorgverzekeraars) blijkt dan een groot obstakel. De drie innovaties lijken te wijzen in dezelfde richting: de jeugdverpleegkundige kan, voor opvoeders en kinderen, een belangrijke verbindingsofficier zijn tussen beide domeinen. Maar alle drie de innovaties constateren dat de financiering van het werk van de verbindingsofficier zwak en niet structureel is geregeld.

1.In enkele regio’s wordt door de zorgverzekeraar het werk van de centrale zorgverlener gefinancierd op basis van de Beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten  en de Regeling innovatie voor kleinschalige experimenten. Deze beleidsregel maakt het mogelijk om maximaal 3 jaar kleinschalig te experimenteren met zorg die onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) of Wet langdurige zorg (Wlz) valt. In andere regio’s financieren de gemeenten.

2.In Friesland wordt het werk van de nazorgverpleegkundige gefinancierd door gemeenten.

3.In het Bredase onderzoek regio wordt de suggestie gedaan om de interventie te financieren vanuit de regeling preventiecoalitie. Met de subsidieregeling Preventiecoalities stimuleert het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport  de structurele samenwerking tussen zorgverzekeraars en gemeenten op het gebied van preventieactiviteiten voor risicogroepen

Drie opties

Er lijken drie opties op weg naar een structurele financiering:

• Een universitaire groep (Tranzo?) biedt zich aan als externe evaluator van de drie projecten, en komt op basis van de ervaringen, met een voorstel hoe een dergelijke werkwijze kan leiden tot zowel kostenbeheersing als meer integraal werken.
• Erkenning van de drie voorbeelden door enkele beroepsgroepen (jeugdverpleegkundigen, kinderartsen) die het vervolgens opnemen in hun richtlijnen. Alsmede erkenning door gezaghebbende gremia zoals Nationaal Centrum Jeugdgezondheid of NJI.
• Steun van Zorginstituut Nederland of NZA om een betaaltitel te maken of om bestaande te verbreden.  

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom  en Paul van der Velpen, oud-directeur GGD Amsterdam.

Om patiënten, burgers,  goede zorg of hulp te bieden zijn vaak meerdere hulpverleners nodig. Een integrale aanpak is vaak effectiever dan een enkelvoudige. Daarom werken zorgprofessionals  tegenwoordig vaak in een of meer netwerken. Regelmatig valt zelfs de term netwerkgeneeskunde. Zo formuleert de  Federatie van Medisch Specialisten (FMS) als haar eigen doel   voor 2025: In 2025 is de medisch specialist onderdeel van een netwerk rondom de patiënt. Zorg wordt gepland rondom de patiënt, voor een deel fysiek en voor een deel virtueel. En het betekent dat  het werk van de medisch specialist zich niet beperkt tot één gebouw of één lijn.

Zorgprofessionals werken in netwerken uit intrinsieke motivatie, met de focus op de patiënt.   De meeste van die netwerken  lopen thans stuk op digitale communicatie, regeldruk en niet passende bekostiging. De extrinsieke demotivatie die hiervan uitgaat, belemmert verdere netwerkvorming. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers en oud-GGD topman Paul van der Velpen leggen uit hoe regionalisatie in te zetten is om de netwerken te faciliteren en de demotiverende factoren te verminderen.

Zorgnetwerken in vogelvlucht

In de jaren zeventig van de vorige eeuw kwamen de eerste zorgnetwerken op: de hometeams bestaande uit huisartsen, wijkverpleegkundigen en maatschappelijk werkers.  Zij gingen vooral werken voor patiënten met multimorbiditeit en bio-psycho-sociale klachten. Dat was hun missie. Gezondheidscentra boden structuur aan deze teams. Tegenwoordig is het mainstream dat eerste lijn en sociaal domein netwerken vormen. In de jaren tachtig en negentig drong het besef door dat ook netwerken noodzakelijk zijn tussen eerste lijn en ziekenhuizen. De termen transmurale  zorg  en ketenzorg raakten in zwang. Tal van zorgnetwerken ontstonden rond personen met chronische aandoeningen zoals diabetes, COPD, CVA, hartfalen en rond personen met cardiovasculaire risico’s zoals hoge bloeddruk en overgewicht. In 2011 bood minister Klink structuur aan enkele van deze netwerken: hij introduceerde de keten-DBC’s die programma’s financierden van zorggroepen, gericht op diabetes, COPD  en enkele andere chronische aandoeningen. 

 In de jaren nul van deze eeuw  bouwden ziekenhuizen eigen netwerken op: De traumacentra en hun regionale zorgnetwerken kwamen op en bleken een groot succes: de overlevingskans van ongevalsslachtoffers steeg de afgelopen  twintig jaar. Zij verbreedden  hun taken naar alle acute zorg en werden netwerken met de naam Regionaal Overleg  Acute Zorg (ROAZ). Deze  kwamen rond 2010 op. Sinds het begin van deze eeuw ontwikkelden zich ook regionale netwerken voor de ambulancezorg, die  in 2020 uiteindelijk structuur kreeg binnen de Wet Ambulancezorg voorzieningen met 25 regio’s.  In de pilotfase zijn thans coördinatiecentra voor het netwerk van huisartsenposten, meldkamers ambulancezorg en seh’s van ziekenhuizen, crisisdiensten ggz en spoedopnamen in ouderenzorginstellingen.  Tijdens de coronacrisis  speelden de ROAZ’s een grote rol bij de afstemming van de coronazorg van ziekenhuizen en  verpleeghuizen.

Sinds 2010 komen ook andere ziekenhuisnetwerken op, rond specifieke specialismen. Thans bestaan er goed functionerende oncologische,  cardiologische, verloskundige en Intensive Care netwerken.  Last but not least vermelden wij het recente ontstaan van  regionale preventieve netwerken . Deze gaan meestal over roken, problematisch alcoholgebruik en overgewicht. Ze betreffen veelal samenwerking tussen de  sectoren sport, zorg en onderwijs, met gemiddeld 41 aangesloten partijen per akkoord.  Daarnaast bestaan er lokale coalities, gestimuleerd door VWS, met de naam Kansrijke Start , die zich richten op preventieve interventies en vroegtijdige behandeling gedurende de eerste 1000 dagen van een kind.   De 25 GGD’s met elk een eigen regio trekken al deze netwerken.

Enkele lessen uit deze netwerkvorming

Terugblikkend op deze periode sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw komen wij tot de volgende bevindingen:

1. De netwerken kwamen tot stand op basis van maatschappelijke urgentie. Twee voorbeelden: 1. De toename van het aantal mensen met chronische aandoeningen leidden tot de netwerken voor diabetes- en  COPD-zorg. 2. Ten gevolge van  de hoge perinatale sterfte gemeld in 2010  kwamen verloskundige  samenwerkingsverbanden op.  
2. De netwerken kwamen tot stand van onderop, op basis van intrinsieke motivatie van gedreven professionals.
3. in sommige regio’s ontstonden ze eerder dan in andere. Wetenschappelijke verenigingen en onderzoekscentra ondersteunden  steeds het ontstaan en doorgroei van de netwerken. Geleidelijk ontstonden landelijke netwerken met eigen regio’s.
4. Alle netwerken die sinds de jaren zeventig ontstonden bleven bestaan.  Anno nu is hun ontwikkeling niet in een steady state gekomen. Nieuwe netwerken rond integrale ouderenzorg, ggz en sociaal domein, patiënten met dementie, zeldzame aandoeningen en multimorbiditeit komen op.
5. De structuren waarbinnen de netwerken opkwamen, pasten zich meestal NIET aan. De inrichting van de bekostiging,  telecommunicatie en governance bleven veelal  bij elk netwerk berusten bij specifieke zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten en daardoor bij specifieke professionals van de netwerken. 

Regionalisatie als stimulans voor netwerken

De vijfde les hierboven over structuren die zich niet aanpassen staat haaks op de theorie van de wereldberoemde onderzoeker en auteur  Henry Mintzberg. Hij schreef vele boeken over strategisch beleid en structuur van onderneming. Zijn grondige werk vatten wij samen met de normatieve wet van Mintzberg: Structuur volgt de strategie zoals de linkervoet de rechter.  Wij zien de beschreven netwerkvorming sinds de jaren zeventig  als een strategische ontwikkeling. Bij sommige netwerken volgden wel structurele financiering en governance zoals bij de ambulancezorg en de zorggroepen voor mensen met chronische aandoeningen.  Maar bij de meeste netwerken was dat niet het geval. De vraag die hieronder aan bod komt is de volgende: Welke structuur in termen van governance, digitale communicatie en bekostiging is  nuttig voor de verdere groei en bloei van effectieve, klantgerichte, preventieve en  zorgnetwerken?   Ons korte antwoord: dat is een regionale structuur.  Wij plaatsen onmiddellijk hierbij  enkele voorbehouden: 1. De vorming van regionale structuren ofwel regionalisatie is dus een middel (om de netwerken te stimuleren) en geen doel op zich.   2.  Een stap richting regiovorming vindt alleen plaats indien deze zorgnetwerken stimuleert. 3. De te vormen regio’s hoeven niet alle gelijktijdig te gaan functioneren voor overal dezelfde netwerken. Zoals netwerken zich geleidelijk hebben ontwikkeld met voorlopers, pelotons en achterblijvers, zo moet dat ook kunnen met structuurvorming. 4. De regionalisatie betreft de backoffices van de zorg: de beleidsvorming en taakverdeling van zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten.   5. Deze laatste netwerken volgen de zorgnetwerken zoals de linkervoet de rechtervoet en streven naar Samenhangende bekostiging, governance en telecommunicatie zonder wijzigingen in de regelgeving. Of anders gezegd: er komt wel eenheid van beleid maar geen eenheid van bestuur.

Ons voorstel voor regionalisatie: 1 + 10 + 25 + 352

Thans beschikt Nederland over tientallen regio-indelingen voor de zorg: elk netwerk heeft zijn eigen verzorgingsgebieden ofwel  regio’s.  Gemiddeld neemt een gemeente deel aan 33 samenwerkingsverbanden. Drie regio-indelingen zijn wettelijk onderbouwd. 1. De ambulancezorgregio’s op basis van een eigen wet   2. De GGD-regio’s op basis van de Wet Veiligheidsregio’s en 3. De Zorgkantoorregio’s   op basis van de Wet Langdurige Zorg. De 25 regio’s voor de ambulancezorg  en de GGD’s vallen samen.  Zie onderstaand kaartje. In de praktijk omvatten, volgens onze eigen waarneming,  vele gemeenschappelijke regelingen voor het sociale domein (Wmo, Jeugdwet, Participatiewet)  dezelfde gebieden  als de veiligheidsregio’s. 

De 32 zorgkantoor-regio’s hebben voor een groot deel  zelfde regio-indeling als die van GGD’s en ambulancezorg.  Bouwsteen 1 van ons structuurvoorstel is daarom:  Deel de zorgkantoorregio’s opnieuw in conform de indeling van de GGD-regio’s.   Er verdwijnen dan dus op termijn zeven zorgkantoren.  Hierdoor ontstaat een regionaal netwerk van back office instanties voor  GGD’s, ggz, ouderenzorg en acute zorg.  Deze regionalisatie hoeft niet tegelijkertijd te verlopen in alle delen van Nederland. Voorop zullen lopen regio’s waar 1. GGD- en zorgkantoorregio’s reeds samenvallen en 2. reeds een samenwerkingscultuur bestaat tussen de netwerken van ggz, ggd, ouderenzorg  en  acute zorg. 

Tien regio’s voor grootschalige interventies                        

Deze 25 regio’s zijn geen oplossing  voor grootschalige flitsrampen  en de bestrijding van de corona en latere  pandemieën.  De Wet Veiligheidsregio’s heeft hiervoor tal van uitwerkingen voor opschaling en afschaling en modelrampen, alleen nog niet voor het  bestrijden van een pandemie en evenmin voor lokale infectieziekten-uitbraken.  Wij pleiten daarom als bouwsteen 2voor om de buitengrenzen van de 25  veiligheidsregio’s  binnen de buitengrenzen van de tien  ROAZ-regio’s te laten vallen.   Zo vormen de drie noordelijke provincies nu al één ROAZ-regio.  Op dit moment telt  Nederland elf acute-zorgregio’s. Het terugbrengen van dit aantal naar tien is niet moeilijk: De twee traumacentra van Amsterdam worden binnenkort één.  De tien genoemde ROAZ_regio’s zijn ook te gebruiken voor het wegwerken van reguliere zorg die vanwege de Covid-19 pandemie is uitgesteld. 

Slechts  twee zorgverzekeraars per GGD-regio

Zorgverzekeraars Nederland (ZN)  heeft in 2019 en ook recentelijk gepleit om per regio één of twee zorgverzekeraars aan te wijzen als primaire onderhandelaar met de zorgaanbieders. Onderstaande indeling over 2019 gebruikt ZN ter inspiratie.

De vele andere zorgverzekeraars stellen zich dan in principe congruent op. Dat wil zeggen: zij nemen een onafhankelijke beslissing om samen te werken om de kwaliteit van zorg te verbeteren en niet om gezamenlijk een inkoop monopolie te vormen.   Wij geven de regionaal werkende zorgverzekeraars vier tips mee:  1. Probeer de indeling van afbeelding 2 aan te passen aan die van de GGD-regio’s  2. Sluit meerjaren-overeenkomsten met zorgaanbieders. Dat biedt hen bestaanszekerheid. 3. Laat deze  overeenkomsten aansluiten op de visie ontwikkeling binnen de GGD- regio.   4. Geef zorgaanbieders  de ruimte om bijvoorbeeld één procent van hun toegewezen budget te besteden buiten het eigen domein. Dan kan een ggz instelling bijvoorbeeld een deel van haar budget  verschuiven naar een ander domein. Gemeenten zouden tegelijk moeten uitspreken dat ook zij soms een klein deel van hun Wmo-begroting besteden buiten hun eigen domein.  Het soms overnemen door professionals van elkaars taken heet binnen zorgnetwerken dakpanzorg. Wel nu, zorgverzekeraars en gemeenten zouden ook zo iets moeten doen.        

Maatschappelijke urgentie

 Stel dat het lukt om 25 en 10 regionale netwerken in te richten voor beleidsinstanties die gezamenlijk de genoemde zorgnetwerken gaan ondersteunen. Welke beleidsvraagstukken staan dan hoog op hun agenda’s?  Ons antwoord: dit zijn de prioriteiten die van nationaal belang zijn en waaraan regering en parlement voorrang geven. In ieder geval deze drie : 1. Het inrichten en voorbereiden van het zorgaanbod op een nieuwe uitbraak van een pandemie en van lokale uitbraken op bijvoorbeeld een school, kerkgenootschap of tijdens een evenement.  2. Het wegwerken van de zorguitval  en 3. Het verder terugdringen van roken, overmatig alcoholgebruik en overgewicht .  Naast deze algemene speerpunten staat het vrij aan de regionale beleidsinstanties  eigen prioriteiten te benoemen. In Twente en Friesland en Noord Limburg zal dat wel de werving van huisartsen worden.   In grote steden krijgen  ongetwijfeld het terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen  prioriteit.

Afbreukrisico’s

Wij onderkennen drie risico’s waardoor ons vooropstel van eenheid van regionaal beleid zonder eenheid van bestuur kan mislukken.

1. De legitimatie bij de bevolking ontbreekt. In regionale massamedia ontstaat een   anti-stemming en actiecomité’s organiseren petities. Dit is te voorkomen indien de drie beleidspartijen gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren  reeds bij de beleidsvoorbereiding patiënten en andere burgers betrekt. Mouton en Vos gaven eerder in deze Nieuwsbrief  aan hoe burgers  op een moderne manier regionaal mee kunnen praten.
2. De cultuur binnen de zorgnetwerken is gericht op verbeteren van gezondheid en die van beleidsinstanties op  betaalbaarheid en rechtmatigheid  van zorg en op gelijke toegang voor iedereen. Als deze twee culturen te veel clashen vanwege wantrouwen, raden wij af om samenwerking tussen beide netwerken verder te ontwikkelen.
3. Het derde afbreukrisico is van juridische aard. Wellicht  verbiedt de Europese mededingingswet en de zorgverzekeringswetgeving  het samenwerken van zorgverzekeraars en zorgaanbieders  binnen regio’s. Hoogleraar Gezondheidsrecht Jaap Sijmons erkende dit probleem eerder  in deze Nieuwsbrief. Wij herhalen hier zijn slotwoorden van toen: Laten we hopen dat lokale en nationale partijen in goed overleg en met brede steun van het parlement de pandemie weten te keren. Zelfregulering, oftewel polderen, is een groot goed.  

Ten slotte

Wij zijn het eens met Sijmons.  De zorgnetwerken hebben bestrijding van Covid-19 en haar gevolgen  als belangrijke doelen. Als regionale beleidsnetwerken hun belangrijke werk ondersteunen, ja dan hebben zij succes.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 23 juni vindt het congres over Voldoende plek voor de juiste reguliere ziekenhuizorg plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over uitstelzorg en het weer opstarten van de reguliere ziekenhuiszorg. Wij kijken hierbij ook naar andere landen en 4 internationale sprekers delen hun ervaring en mening. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Paul van der Velpen. 

Met de aanpak van de covid-19-pandemie is voor meer mensen duidelijk geworden dat de volksgezondheid niet alleen bestaat uit medische zorg (premie-gefinancierd), maar ook uit publieke gezondheid (onder regie van de overheid). Publieke gezondheid is nu gericht op bron-en contactonderzoek, testen en vaccineren en zal na de pandemie weer gericht zijn op de reguliere preventie. Maar wat staat er in de verkiezingsprogramma’s over de financiering van preventie? (nu 3%  van het zorgbudget), en over de inbedding in het stelsel?

Nationale kaderstelling

De PvdA wil met alle betrokkenen een Nationaal Programma Publieke Gezondheid vaststellen. GroenLinks introduceert een landelijke basisfinanciering voor de GGD ’en om zo onze publieke gezondheidzorg op het niveau te brengen dat nodig is. SGP spreekt niet over publieke gezondheid, maar wil wel dat verantwoordelijkheden t.a.v. preventie verbeterd moeten worden. We moeten voorkomen dat de ene partij de lasten van preventiemaatregelen draagt en de andere de baten opstrijkt. Dit vraagt om een duidelijke taak- en rolverdeling tussen de Rijksoverheid, gemeenten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Wetten en regels die samenwerking op het gebied van preventie belemmeren, worden weggenomen. Er wordt vastgelegd wie verantwoordelijkheid draagt voor (de uitvoering van) preventiebeleid. De SGP loopt al vast op de uitkomst vooruit t.a.v.de rol van zorgverzekeraars en preventie: Om preventieve maatregelen meer slagkracht te geven, komt er een verplichting met een doelstelling voor zorgverzekeraars om mee te doen aan lokale en regionale initiatieven en experimenten.  

Lokaal uitvoeren en gezondheid als uitgangspunt

D66 wil dat de wettelijke taak van gemeenten om te werken aan de gezondheid van hun inwoners wordt versterkt.Gemeenten kunnen samen met GGD, zorgverzekeraars en welzijnsorganisaties sociale en medische problemen in samenhang aanpakken. CU wil een wettelijke preventieplicht voor zowel gemeenten als zorgverzekeraars. In plaats van ziekte wordt gezondheid het uitgangspunt. De preventieplicht richt zich op de leefomgeving van mensen, waarbij potentieel ziekmakende factoren worden weggenomen.

Leefstijl en gezondheidsinterventies

In diverse verkiezingsprogramma’s (D66,VVD,SP) staat dat er meer preventie (zoals de gecombineerde leefstijl interventies) moet worden opgenomen in het basispakket dat de zorgverzekeraars aanbieden. Dan gaat het om mensen die al klachten/problemen hebben en via preventie erger wordt voorkomen (individuele preventie). PvdD wijst erop dat de leefstijl-interventies goed gefinancierd moeten worden, en de SGP vindt dat er meer onderzoek moet worden gedaan naar de effectiviteit van preventieve gezondheidsinterventies. 

Financiering

GroenLinks wil een vast percentage van de regionale zorgbudgetten aan preventie besteden. DENK en SGP willen een nationaal preventiefonds. PvdA, GroenLinks en CDA komen met “regionale preventiefondsen”. De CU pleit voor regiobudgetten waarin middelen uit diverse wettelijke kaders (WLz,Zvw en Wmo) worden samengevoegd, ook voor het bevorderen van gezonde leefstijl, welzijn en positieve gezondheid. Elders in het CU-programma staat dat er meer geld voor preventie moet komen, maar blijkbaar is dat meer op lokaal niveau gericht: gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren betalen gezamenlijk mee aan het voorkomen van zorg, bijvoorbeeld door valpreventie, welzijn op recept en een ruim lokaal aanbod aan activiteiten gericht op zingeving, sociale betrokkenheid en vitaliteit.

Bijdrage aan versterking van preventie in het stelsel

Op dit moment worden vier soorten preventie onderscheiden: universele (gericht op hele bevolking), selectieve (gericht op risicogroepen), geïndiceerde en zorg gerelateerde. De financiering en wettelijke kaders staan in dit schema.

Gezien de verkiezingsprogramma’s is de kans groot dat bij de vorming van een nieuw kabinet na de verkiezingen in maart er meer geld besteed gaat worden aan preventie. Maar er is niet alleen meer geld nodig, maar moeten we deze wettelijke kaders, deze inbedding, handhaven?

Enkele gedachten. We zouden..

1.De termen geïndiceerde en zorggerelateerde preventie kunnen afschaffen. In beide gevallen gaat het om individuen met klachten. Dan gaat er behandeld worden, op de een of andere manier. Mooi als de behandeling niet per definitie bestaat uit medicatie, maar er in de reguliere gezondheidszorg veranderen van leefstijl (=leefstijlgeneeskunde) en gecombineerde leefstijl interventies meer aandacht krijgen, maar strikt genomen is er geen sprake van preventie.

2.De taak preventie kunnen concentreren in de Wet Publieke Gezondheid. Uit het onderzoek van AEF “stelsel in groei” blijkt dat het niet veel zin heeft om binnen budget van de Jeugdwet te investeren in preventie en te verwachten dat dit kosten scheelt binnen datzelfde budget. Als preventie maatschappelijke baten oplevert dan liggen die op diverse terreinen, niet alleen in het domein jeugd.

3.In de wet publieke gezondheid kunnen zowel aan het Rijk, de regio (veiligheidsregio) als aan lokale niveau (gemeenten) taken worden toebedeeld. Er zullen relaties met zorgverzekeraars moeten worden gelegd. Dat kan niet op lokaal niveau, want een handvol landelijk werkende zorgverzekeraars kunnen geen relaties leggen en onderhouden met 352 gemeenten die gefocust zijn op de eigen burgers. Die relatie kan wel gelegd worden tussen de 25 regio’s en de zorgverzekeraars. 

4. Al meer dan 20 jaar publiceert VWS eens per vier jaar een landelijke nota gezondheidsbeleid en stuurt het zonder budget naar 352 gemeenten. Die sturing is te zwak. Als er meer geld komt voor preventie zal dat niet in plaats van de huidige financiële stromen moeten komen (vanuit Rijk, gemeenten, zorgverzekeraars) maar aanvullend moeten zijn. Een regionaal (preventie-)fonds waarbij gemeenten samenwerken met zorgverzekeraars, is dan een interessante optie. Uiteraard geen projecten-carrousel, maar gericht op duurzame investeringen binnen het kader van de landelijke nota preventie, zodat er een landelijk dekkende preventie-infrastructuur wordt gebouwd waarbinnen alle partijen weten wat ze van elkaar mogen verwachten en burgers weten waar ze op kunnen rekenen.

5.Voor bestrijding van infectieziekten zal een andere oplossing gevonden moeten worden. De gemeenten zijn verantwoordelijk voor de financiering van de infectieziektenbestrijding, en hebben daar de afgelopen jaren te veel op bezuinigd. Het afgelopen jaar heeft laten zien dat er ook een landelijke financiering voor infectieziektenbestrijding nodig is om voorbereid te zijn op een pandemie en goed te kunnen schakelen van de reguliere situatie naar crisis. Daarover schreef ik eerder in de nieuwsbrief.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Paul van der Velpen.

Als je preventie breed opvat gaat het over alles wat er in een programma kan staan: van kinderopvang, schuldsanering tot volkshuisvesting. Ik heb gekozen voor een smalle definitie van preventie.: stimuleren van Bewegen (stimuleren), Roken (terugdringen), Alcohol (matigen), Voeding (verbeteren), Ontspanning (bevorderen). En aan die klassieke BRAVO-thema’s heb ik leefomgeving en infectieziektenpreventie toegevoegd. Ik besteed hier geen aandacht aan de positie van preventie in  het publieke bestel (bekostiging en sturing), daarover later  meer. Per onderwerp geef ik summier aan wat er te vinden is in de programma’s. De actuele reeds gepubliceerde programma’s zijn allen te vinden op internet op de websites van de politieke partijen, specifieke verwijzingen zijn achterwege gelaten. Tot slot geef ik kort  mijn eigen conclusies weer.

Bewegen

Zes partijen willen sporten bevorderen. De PvdA, GL,DENK  en PvdD willen sporten ook meer voor mensen met laag inkomen mogelijk maken.  Daarnaast wil de PvdA gym op iedere basisschool en GroenLinks wil dat zwemles weer een standaard onderdeel van het basisonderwijs wordt.

Roken

De meest effectieve maatregelen om roken terug te drinken is drastische verhoging van accijns en substantiële vermindering van verkoopplekken. Dat hebben D66, GroenLinks, DENK, SGP en PvdD expliciet in hun programma staan. CU houdt vast aan de aanpak van Nationaal Preventieakkoord, en wil dat tabak alleen nog wordt verkocht in speciaalzaken en in zomer 2022 moeten alle terrassen rookvrij zijn. De PvdA noemt dergelijke maatregelen niet, maar geeft wel aan te streven naar een rookvrije generatie. D66 en GroenLinks willen ook de gezondheidsschade door meeroken beperken. DENK wil de minimumleeftijd voor het verkrijgen van tabak naar 21 jaar en wil roken ontmoedigen door rookruimten op het werk en vliegvelden te sluiten.

Voor e-sigaretten gaan, als het aan D66,CU, PvdD en SGP ligt, dezelfde regels gelden als voor gewone sigaretten en daarbovenop wil D66 een verbruiksbelasting op e-sigaretten invoeren. CU wil dat voor e-sigaretten geen andere smaken worden toegestaan dan de standaard tabakssmaak.

Alcohol

Vier partijen besteden aandacht aan het gebruik van alcohol. GroenLinks wil “op jongeren gerichte alcoholmarketing” terugdringen. PvdD wil reclames voor alcohol verbieden en voorlichting aan jongeren over schadelijke effecten uitbreiden. De SGP wil een pakket van maatregelen:  een reclameverbod voor alcoholhoudende dranken, hogere accijns op alcohol (wil DENK ook), minimumprijzen voor alcoholhoudende dranken, jongeren die de fout ingaan krijgen verplicht voorlichting over de risico’s van alcoholmisbruik. Evenals de PvdD wil de SGP de handhaving door gemeenten versterken. DENK wil de minimumleeftijd voor verkrijgen van alcohol verhogen naar 21 jaar, en alcohol-aanbiedingen verbieden. CU wil minimumprijzen voor alcoholische dranken, en een verbod op alcoholreclame.

Voeding

Voedingsindustrie, regelgeving en marketing

Elf partijen besteden aandacht aan voeding. De PvdA vindt dat de Europese regels t.a.v. hoeveelheid suiker, zout, verzadigde vetten en kunstmatige toevoegingen in ons voedsel strenger moeten. Daarbovenop maken we met de voedingsindustrie sluitende afspraken voor gezonder voedsel. Ook VVD,CDA, SGP en D66 kiezen voor het maken van afspraken. D66 voegt er aan toe: als deze afspraken onvoldoende resultaat hebben, leggen we hier verplichtingen op. PvdD wil via wettelijke normen zorgen dat we minder zout, suiker en vet eten. Tot die tijd komt er een verbod op promotie van deze producten

GroenLinks wil op jongeren gerichte fastfoodmarketing terugdringen. De PvdA gaat verder, en wil een  wettelijk verbod op alle marketing voor ongezonde producten gericht op kinderen. In iets andere bewoordingen willen het CDA,CU en PvdD dit ook. NLBeter kijkt niet alleen naar kinderen/jongeren en is voorstander van het “verbieden van sponsoring door producenten van ongezonde voeding en strengere regelgeving voor reclame op ongezonde producten en diensten”

Belastingen, verkoop en beschikbaarheid

D66, PvdD,CU en PvdA zijn voor een suikertaks. SGP wil geen suikertaks, maar wel een verbod op stuntprijzen en kortingsacties op suikerrijke dranken. De PvdD wil niet alleen een suikertaks, maar ook dat  ongezond eten  hoger wordt belast bij de fabrikant. De CU verwoordt het positief en wil de keuze voor gezond eten en drinken aantrekkelijker maken dan voor ongezonde producten met suikers en vetten door fiscale prijsprikkels.

PvdA: Nultarief BTW op groente en fruit. Dat lijkt op wat DENK (lager Btw-tarief op  groente en fruit), SP (belasting op gezonde voeding omlaag)  en PvdD (geen Btw op – biologische- groente en fruit) willen.  

PvdD heeft aanvullende maatregelen om tot een gezondere voedselomgeving te komen: minder fastfoodwinkels en snackbars, schoolontbijt, geen frisdrank-en snackautomaten op school, en gezonde voeding en drank in sportkantines.

Overgewicht bij jongeren wil de CU aanpakken door de aanpak Jongeren op Gezond Gewicht uiterlijk in 2025 in elke gemeente in te voeren.

Ontspanning

PvdD besteedt aandacht aan ontspanning, preventie en mentale gezondheid. Daarbij wordt het onderwijs als belangrijk aangrijpingspunt genoemd: Een goede mentale gezondheid begint op school. CU wil meer investeren in zelfmoordpreventie en in de wet publieke gezondheid wil opnemen dat gemeenten er actief werk van maken.

Leefomgeving

Een gezonde leefomgeving (ruimte, groen etc.) is een belangrijke factor om ongezondheid te voorkomen. Drie partijen besteden er expliciet aandacht aan.  PvdA vindt dat het Rijk een masterplan moet maken om het sporten in de buitenlucht zo laagdrempelig mogelijk te maken. De PvdD heeft een soortgelijke ambitie: Fietsers en voetgangers krijgen de ruimte. En kinderen moeten kunnen buitenspelen in een veilige en uitdagende omgeving. CU wil extra geld voor gemeenten voor het inrichten van openbare beweegplekken en sportaccommodaties.

De PvdD en D’66besteden aandacht aan de luchtkwaliteit: normen moeten strenger en concrete maatregelen moeten worden genomen 

Verder wil PvdD woonwijken en steden flink vergroenen en wil D66 werken aan gezondheid door te investeren in het schimmelvrij maken van te vochtige huizen – dit zorgt nu voor veel gezondheidsklachten.

Infectieziekten

De VVD is de enige politieke partij die uitgebreid aandacht besteedt aan infectieziekten. Ook onderkent de VVD het risico van overmatig antibiotica gebruik . Over vaccinatie stelt de VVD voor: 1.wettelijk plicht voor kinderopvang om ongevaccineerde kinderen te weigeren,2.het belang van vaccineren onder de aandacht te brengen en3.uitbreiding rijks vaccinatieprogramma. De CU is voor het goed informeren over vaccineren, voor stimuleren, maar tegen vaccinatiedwang. De SP is de enige politieke partij die de mondzorg met preventieve controles voor kinderen wil verbeteren. 

Gezondheidsvoorlichting

Diverse politieke partijen willen aan de slag met gezondheidsvoorlichting. De VVD heeft het  over preventie rond een ongezonde levensstijl, met het nationaal preventieakkoord als leidraad. De PvdA en PvdD willen dat de overheid zorg draagt voor een goede voorlichting over de gezondheidsrisico’s van het gebruik van softdrugs. De PvdA wil daarnaast kinderen tot 18 jaar beschermen tegen gebruik van drugs. PvdD noemt de volgende maatregel: Er komen geen nieuwe coffeeshops in de buurt van scholen. Het CDA zet in op actieve gezondheidspreventie met een laagdrempelig advies over gezond leven en bewegen.

Conclusie: articuleer eerst het doel van preventie, neem dan concrete passende maatregelen, en breng sturing aan.

De meeste partijen besteden aandacht aan preventie. Dat is winst voor de volksgezondheid. Vaak is het doel dat door preventie de zorgkosten zullen dalen.  Hier past enige ontnuchtering. Preventie kan leiden hogere levensverwachting, maar dat wil niet vanzelfsprekend zeggen dat de zorgkosten omlaag gaan. Als mensen langer leven zullen ze ook meer zorgkosten gaan verbruiken. Politieke partijen doen er goed aan om het doel van preventie scherp te stellen. Dat kan zijn “een vitalere bevolking” (meer gezonde levensjaren), waardoor mensen minder kwetsbaar zijn voor virussen, het ziekteverzuim daalt, en burgers meer vrijwilligerswerk en mantelzorg zullen doen. En een doel kan zijn om de sociaal economische gezondheidsverschillen te verkleinen. Op alle BRAVO-elementen benoemen politieke partijen concrete maatregelen. Komen er concrete, ambitieuze doelen waar betrokkenen zich aan moeten houden? Wie gaat knopen doorhakken of wordt preventie weer een voetnoot in het regeerakkoord?  In een volgend artikel meer over wat politieke partijen in hun verkiezingsprogramma’s hebben staan over financiering en sturing van de zorg (en preventie).

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 11 februari 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!