Guus Schrijvers

Florien van der Windt, Plaatsvervangend Directeur Publieke Gezondheid bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn & Sport

Chinelo Lashley, Rijkstrainee (junior beleidsmedewerker), directie Publieke Gezondheid bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn & Sport

Herkenbare thema’s

Graag willen wij onze collega auteurs bedanken voor het schrijven van verrijkende en inspirerende artikelen rondom preventie en de mentale gezondheid van de jeugd en jongeren in Nederland. Wij zijn gevraagd een aantal reflecties rondom de artikelen te delen. Bij het lezen zagen wij een aantal rode draden en wij lichten er graag vijf nader uit.

• Kinderen en jongeren verdienen bij uitstek extra aandacht

De roep om kinderen en jongeren extra aandacht te geven klinkt in alle artikelen door. Evenals het belang om ook de mentale gezondheid niet uit het oog te verliezen. De mentale gezondheid van de Nederlandse bevolking staat al langer onder druk als gevolg van sociaal-maatschappelijke ontwikkelingen. Enkele voorbeelden hiervan zijn de groeiende individualisering, prestatiedruk vanaf jonge leeftijd en het stijgende geloof in maakbaarheid. Deze zijn uitvergroot tijdens de COVID-19 pandemie. Met name jongeren en jongvolwassenen hebben het mentaal zwaar: 1 op de 7 jongeren heeft depressieve klachten.  En 75% van de psychische problemen ontstaat vóór het 25e levensjaar.

De fysieke gezondheid blijft ook onze aandacht vragen. In 2021 had ruim 15% van onze jeugd  overgewicht. Nog steeds rookt 8% van onze jongeren rookt dagelijks . Ook het drinken van alcohol is nog steeds breed geaccepteerd in onze samenleving.  Gevolgen en risico’s hiervan voor onszelf en voor onze kinderen worden onderschat.

Ten slotte vragen wij extra aandacht voor kinderen en jongeren die opgroeien in een gezin met een zogenoemde ‘lage sociaal economische status’. Want op het gebied van gezondheidsverschillen zijn de cijfers al jaren verontrustend. Het verschil in levensverwachting tussen laag en hoog opgeleid is 4,4 jaar en 14,3 jaar voor een goede ervaren gezondheid. Er staat ons allen een enorme uitdaging voor de boeg die alleen effectief kan worden aangepakt door integraal samen te werken op landelijk, regionaal en lokaal niveau.

• Voorkomen is beter dan genezen

Veel auteurs pleiten terecht voor het belang van preventie. Voorkomen is immers beter dan genezen. En jong geleerd is oud gedaan. Kinderen die ongezond opgroeien staan veelal op een achterstand. Dit kabinet zet in op meer aandacht voor preventie en een gezonde levensstijl van jongs af aan. De doelen van het Preventieakkoord worden daarom onverminderd doorgezet, met als doel een gezonde generatie in 2040 met een focus op de jeugd door sport, voeding en bewegen. Niet voor niets is er in dit kabinet een Staatssecretaris van VWS met de portefeuille Jeugd en Preventie benoemd. In zijn preventie aanpak heeft de staatssecretaris aangekondigd nog voor de zomer te komen met een aanpak voor Mentaal Gezond Nederland. Een aanpak waarin de veerkracht en het perspectief voor jongeren en jongvolwassenen nadrukkelijk wordt meegenomen. Bij het ontwikkelen van deze aanpak wordt de doelgroep nadrukkelijk betrokken, bijvoorbeeld in gesprek met het onlangs gestarte jongerenpanel.  Er wordt breed gekeken naar de leefwereld en leefomgeving van het kind en de ouders. Denk daarbij aan school, online en in de buurt (sport, cultuur, etc.). Daarin is het belangrijk de onderliggende oorzaken in kaart brengen, omdat dit betere aangrijpingspunten biedt voor oplossingen. Dit gebeurt bijvoorbeeld ook met het IJslands model wat in Nederland vertaald is naar Opgroeien in een Kansrijke Omgeving (OKO) in nu zestien  gemeenten. Met OKO werken gemeenten op een datagestuurde, “community-based” en met bewezen interventies aan het verbeteren van het welbevinden van jongeren en aan het voorkomen van het gebruik van alcohol, drugs en tabak door jongeren.

• Oplossingen niet alleen zoeken in het zorgdomein

Oorzaken van ongezond gedrag liggen  -zoals in veel artikelen wordt onderstreept- breder dan alleen op het vlak van gezondheid. Zo beïnvloedt de prestatiedruk op school het mentaal welbevinden van jongeren en kan het opgroeien in een gezin met schulden behoorlijke impact hebben. Ook oplossingen hoeven niet alleen in het zorgdomein te worden gezocht. Mooie voorbeelden die in de artikelen worden benoemd is dat de Jeugdgezondheidszorg samenwerkt met scholen ten aanzien van ziekteverzuim en de inzet van een zogenaamde “sociaal scout” bij armoedeproblematiek in Zwijndrecht.

Ook vanuit VWS wordt steeds breder gezocht naar oplossingen voor een gezond leven. Een voorbeeld is het inzetten op een gezonde, groene en beweegvriendelijke leefomgeving. De fysieke leefomgeving is enorm belangrijk voor onze gezondheid. Mensen vinden het fijn om in de buurt ruimte te hebben om te ontspannen en te bewegen. Dat geldt des te meer voor mensen die bij hun huis geen buitenruimte en een (relatief) klein woonoppervlakte hebben. In de directe omgeving kunnen rustige, groene zones de mogelijkheid bieden om te wandelen, te fietsen of dichtbij te kunnen recreëren en voor kinderen om te spelen. In het kader van de Nationale Omgevingsvisie (NOVI) werken het Ministerie van VWS en LNV aan het Programma Gezonde Groene Leefomgeving. Hierbij is bijvoorbeeld aandacht voor het ontwikkelen van data gedreven ontwerpprincipes voor een gezonde fysieke leefomgeving.

Een ander voorbeeld van een brede inzet vanuit VWS is de samenwerking met het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid ten aanzien van schulden. Wie langdurige geldstress ervaart, kan fysieke en mentale klachten ontwikkelen. Ook kunnen bestaande klachten of aandoeningen door zorgen over geld verergeren of in stand worden gehouden. Omdat geldzorgen zich kunnen uiten in fysieke en mentale klachten zoeken mensen de huisarts op, die daardoor geldzorgen eerder in beeld kan hebben dan de gemeente. Door middel van het project ‘Financiën in de spreekkamer’ zetten VWS en SZW in op het ondersteunen van huisartsenpraktijken bij het signaleren en bespreekbaar maken van geldzorgen bij patiënten, en de warme overdracht naar gemeenten. De achterliggende schuldenproblematiek kan zo in een vroeger stadium worden aangepakt en dit draagt bij aan de gezondheid van de patiënt.

• Zorgen dat we weten wat werkt in welke context

Essentieel bij het verder brengen van preventie is weten wat werkt en in welke context. Er liggen  kansen en uitdagingen op het gebied van de kennisinfrastructuur die wij erkennen en graag een stap verder brengen. Een belangrijk aspect hierin is het aanbod, beheer, implementatie en de inzet van bewezen effectieve en erkende interventies zoals worden gebracht in de database van het RIVM worden bijgehouden en in kaart zijn gebracht voor mentale gezondheid. Aandachtspunt is het aansluiten bij de context van de doelgroepen. Het zou een goede ontwikkeling zijn om te kijken naar het bereik van deze interventies, welke contextuele factoren van belang zijn, welke kennis er ontbreekt, en hoe bestaande structuren kunnen worden versterkt. Daarnaast is er ook winst te behalen op het gebied van monitoring door kennis, beleid en implementatie dichter bij elkaar te brengen. Hierdoor ontstaat er een betere aansluiting op de praktijk. Kennisdeling en van elkaar leren op landelijk, regionaal en lokaal niveau zijn ontwikkelingen die wij aanmoedigen om versnippering van kennis tegen te gaan en informatiestromen te bevorderen.

• Samenwerking met en tussen professionals in de keten is de kern

Graag spreken wij vanaf deze plek onze waardering uit voor alle professionals die zich dagelijks met hart en ziel inzetten voor de gezondheid van onze jongeren. De druk op het jeugddomein en de zorg neemt toe en de sector heeft ook te kampen met een groeiend tekort aan personeel op een krappe arbeidsmarkt. We moeten met elkaar het werk aantrekkelijk houden en professionals goed ondersteunen. Vooral omdat er steeds meer van hen gevraagd wordt.

Zo wordt binnen de aanpak Kansrijke Start nadrukkelijk aandacht besteed aan het ondersteunen van professionals. Bijvoorbeeld door via lokale coalities de verbinding tussen het medisch en het sociaal domein te versterken. Vanuit Kansrijke Start zijn er ook meerdere producten ontwikkeld om de professional hierbij te ondersteunen. Een voorbeeld hiervan is de zelfscan die fungeert als middel om in kaart te brengen welke aandachtspunten van belang zijn in het contact met (aanstaande) ouders, welke onderliggende behoeftes er spelen en hoe de samenwerking effectief kan worden vormgegeven. In steeds meer lokale coalities worden ook ervaringsdeskundigen betrokken. Tijdens een werkbezoek over Kansrijke Start presenteerde Groningen aan VWS hun lokale aanpak. Daarbij vertelden ook ervaringsdeskundigen over de wijze waarop zij meedenken in deze aanpak. Zij doen dit onder andere door het perspectief van de mensen om wie het gaat actief in te brengen. Hier volgt een voorbeeld van zo’n inbreng: “Het is allereerst belangrijk dat je je bewust bent van je eigen aannames. Het kan bijvoorbeeld heel kwetsend zijn als een professional een client “domme keuzes” verwijt, terwijl die voortkomen uit stress of schaamte”. Het gaat dus over het leren begrijpen van de kloof tussen de (be-)leefwereld van mensen die bijvoorbeeld in armoede leven en mensen die daar niet in leven. Het wederzijdse onbegrip is geen onwil maar onmacht. De ervaringsdeskundige kan de vertaling naar beide werelden maken, zodat er wederzijds begrip ontstaat.

Ook is het van belang om professionals in de keten aan elkaar te verbinden. Een mooi voorbeeld hiervan is de wet ‘Prenataal huisbezoek door de Jeugdgezondheidszorg’ (PHB JGZ) in het kader van het Programma Kansrijke Start. Aan een zwangere vrouw in een kwetsbare situatie (of haar gezin) kan tijdens de zwangerschap een PHB JGZ worden geadviseerd. Dit vindt plaats op basis van – liefst zo tijdig mogelijk – signalering vanuit een verloskundige zorgprofessional/zorgprofessional (vb. de huisarts, JGZ, de verloskundige). Of de geadviseerde zwangere vrouw gebruik maakt van deze vorm van ondersteuning is aan haar en is daarmee vrijwillig. Het PHB JGZ zelf heeft als meerwaarde dat er passende ondersteuning kan plaatsvinden wat bijdraagt aan een beter toekomstperspectief voor het kind (en het gezin). Door deze taak door de JGZ uit te laten voeren, wordt geborgd dat de JGZ al vroeg in beeld is en de zorg en ondersteuning aansluit op de geboortezorg.

Een gezond en mentaal veerkrachtig jong Nederland is een verantwoordelijkheid van ons allemaal

Laten we met elkaar blijven investeren in onze jeugd en jongeren, met name ook door met hen in gesprek te blijven en op zoek te gaan en blijven naar achterliggende oorzaken. Professionals, beleidsmakers, ervaringsdeskundigen, kennisinstellingen en vakbladen zoals deze Nieuwsbrief hebben elkaar nodig. Laten we elkaar in de keten en over domeinen heen blijven opzoeken om vanuit de verschillende perspectieven steeds weer een stap te zetten in het verbeteren van onze gezondheid en die van onze jongeren!

Door Paul van der Velpen

Covid heeft diverse sluimerende knelpunten zichtbaar gemaakt; van IC-capaciteit tot noodzaak om obesitas-epidemie te bestrijden. Ook de aandacht voor mentale gezondheid is gestegen op de politieke agenda. Regelmatig verschijnen er onderzoeken die aangeven hoe schadelijk de pandemie is voor mentale gezondheid. Maar mentale (on)gezondheid is een onderwerp dat al voor de coronapandemie op diverse agenda’s kwam, maar weinig politieke aandacht kreeg. Een van de drie belangrijkste opgave voor de volksgezondheid is volgens het RIVM  (de Volksgezondheids ToekomstVerkenning 2018). “De mentale druk op jongeren en jongvolwassenen lijkt toe te nemen, met mogelijke consequenties voor hun psychische gezondheid. Technologieën zoals social media en virtual reality spelen hierbij een rol. Deze brengen nieuwe risico’s met zich mee, maar bieden ook kansen voor de behandeling van psychische aandoeningen.” Belangrijk dat dit expliciet is benoemd. Want wanneer over preventie wordt gesproken, wordt vaak gedacht aan het voorkomen van fysieke chronische ziekten. Minder vaak wordt gedacht aan mentale gezondheid. Maar de roep om een preventieakkoord mentale gezondheid neemt toe. Staatssecretaris Blokhuis heeft 15 oktober jl in een brief aan de Kamer laten weten dat hij gestart is met een verkenning. Op basis van onderzoek en gevoerde gesprekken met de veldpartijen blijkt veel noodzaak en draagvlak te bestaan om gezamenlijk te werken aan een preventieve aanpak in de mentale gezondheid. Hij schetst een aantal vervolgstappen, en zal de Kamer begin 2022 informeren over de verkenning.  De gesprekken heeft hij gevoerd aan de hand van een rapport van het Trimbosinstituut.  Hieronder wordt eerst dit rapport besproken. Daarna volgt bespreking van een ander rapport en wordt een voorstel geformuleerd.

Publieke mentale gezondheid als perspectief

De auteurs van het rapport “samenwerken aan een mentaal gezonde samenleving” kiezen voor een perspectief dat in Nederland nog niet gangbaar is, maar in buitenlandse onderzoeken al wat langer wordt gebruikt (o.a. onderzoek van de groep van William Eaton, John Hopkins university): public mental health. Publieke mentale gezondheid. Daarmee wordt aangesloten bij een perspectief dat ook wordt gebruikt bij de aanpak van fysieke (on)gezondheid in relatie tot publieke gezondheid. Essentie is dat niet alleen wordt gekeken naar individuele factoren (genen, gedrag), maar ook naar omgevingsfactoren: onderwijs, werk, leefomgeving etc. Vanuit dat perspectief is de obesitas-epidemie niet alleen te bestrijden met voorlichting aan individuen over hun leefstijl (al dan niet gecombineerd met medicatie of een maagverkleining), maar is het zaak de obesogene omgeving aan te pakken. Van fastfood tot suikertaks. Bij mentale gezondheid gaat het dus niet alleen om individuele weerbaarheid of veerkracht. In dit rapport wordt bepleit om ook naar de leefomgevingen te kijken: gezonde gemeenschappen, thuisomgeving, woonomgeving, schoolomgeving, werkomgeving en zorgomgeving. En zorg voor een mentaal gezonde levensloop: rondom de geboorte, kindertijd, adolescentie, studententijd, volwassenheid en ouderen. De auteurs presenteren de volgende definitie: “Publieke mentale gezondheid richt zich daarbij op het bevorderen , bewaken en beschermen van de mentale gezondheid van de bevolking of specifieke groepen daaruit door aan te grijpen op determinanten van gezondheid. Denk aan het versterken van beschermende factoren voor mentale gezondheid, het terugdringen van risicofactoren, en de vroegsignalering van beginnende problemen en stoornissen bij diverse leeftijdsgroepen en in diverse leefomgevingen. Een krachtig beleid of effectieve aanpak bestaat uit een mix van verschillende maatregelen, volgens de pijlers van de integrale aanpak: voorlichting en educatie, signalering en ondersteuning, fysieke en sociale omgeving, en regelgeving en handhaving. Bij publieke mentale gezondheid gaat het tevens om het bewaken van de mentale gezondheid door het monitoren van (indicatoren voor) mentale gezondheid en ongezondheid en de determinanten die daarop van invloed zijn. Daaronder vallen mede het gebruik, de kwaliteit en organisatie van (het stelsel van) preventie , zorg en ondersteuning.  Publieke mentale gezondheid richt zich niet op curatieve of langdurige zorg.”

Vanuit dit perspectief en op basis van onderzoek komen de auteurs tot zestien adviezen, verdeeld over vijf groepen:

1.Investeer in mentale gezondheid, ten behoeve van meer individuele baten maar ook ten behoeve van meer maatschappelijke baten. Zorg dat mentale gezondheid in alle beleidsdomeinen wordt meegewogen (wonen, onderwijs, inkomen, leefomgeving).

2.Gezien het belang van sociaal economische determinanten voor mentale gezondheid dient de focus uitgebreid te worden van individu naar maatschappij. 

3.Kies voor een levensloopbenadering in relatie tot leefomgevingen. Iedere levensfase kent risicofactoren en beschermende factoren. De aanpak (promotie en preventie) zal dus per levensfase en per omgeving anders zijn.

4.Het is belangrijk om een op kennis gebaseerde aanpak te gebruiken, met bewezen effectieve interventies die geïmplementeerd worden op geleide van heldere doelen en een duidelijke strategie. 

5.zet in op samenhangende maatregelen. investeren in mentale gezondheid gaat uit van landelijke kaders met lokale en regionale invulling. Landelijke beleidsregie is van belang voor integraal beleid, gericht op het versterken van de samenhang en samenwerking door beleidsdomeinen en zorgdomeinen heen, met een sterke verbinding landelijk-regionaal-lokaal. Het is van belang promotie en preventie van mentale gezondheid te integreren in wetgeving.  

Jongeren en school als voornaamste focus

Vanuit de levensloopbenadering, advies 3, komen we terecht bij jongeren tussen 12 en 24 jaar: 75% van de psychische problematiek wordt zichtbaar in die leeftijdsperiode. (Kessler,S. et.al.)

Hierover gaat het tweede rapport dat in dit verband relevant is, Mentaal Kapitaal.  Door middel van een uitgebreid literatuuronderzoek en kwalitatieve interviews met verschillende perspectieven (beleid, zorgprofessionals, onderwijsvertegenwoordigers, ouders en jongeren) zijn domeinen geïdentificeerd die het welbevinden en de doorgaande leerontwikkeling van jongeren bevorderen of juist belemmeren  en daarmee relevant zijn voor ongezonde schoolstress, prestatiedruk, schoolverzuim/thuiszitten en schooluitval.

In dit rapport worden drie niveaus  van factoren onderscheiden:  

(1)individuele factoren waarin de achtergrond, houding, gedrag, competenties en (school)resultaten van de jongere zelf die beschermend of juist risico verhogend werken in relatie tot schoolgerelateerde problematiek.

(2)omgevingsfactoren:  opvoeding, relaties met leeftijdsgenoten, vrienden of docenten en beschikbare hulpbronnen of aanwezige belemmeringen in het gezin of de school.. Dit is nader uitgewerkt in risicofactoren, zoals bijvoorbeeld financiële problemen, pesten, etc. 

(3) systeemfactoren :  kenmerkend voor instituten zoals scholen, wijken en/of gemeenten, en waarvan het klimaat, de inrichting of het beleid van invloed zijn op het individu. Een vol curriculum, en een online volgsysteem van de prestaties van leerlingen blijken bijvoorbeeld twee van de  vier risicofactoren op systeemniveau. Samenwerking tussen partners rondom zorg op school blijkt bijvoorbeeld één van de drie beschermende systeemfactoren.

Zonder dat de onderzoekers de term publieke mentale gezondheid noemen komen ze op basis van hun studie tot hetzelfde perspectief als het eerstgenoemde rapport. Sterk is dat ze niet stoppen bij een opsomming van losstaande (risico-en beschermende) factoren, maar zich baseren op twee wetenschappelijke theorieën die de factoren in samenhang tot elkaar beschouwen (zelfdeterminatietheorie en het participatie-identificatiemodel).

De auteurs sluiten af met zes aanbevelingen:

1.verlaging van de focus op cijfers en normeringen en de druk op schoolwerk.

2.herwaardering van onderwijsniveau en vaardigheden. Cognitief excelleren krijgt veel nadruk, en vakmanschap lijkt ondergewaardeerd

3.professionalisering van mentorschap en pedagogische kennis leerkrachten

4.Gezondheid en welbevinden meer integreren in het onderwijs

5.bieden van (toekomst) perspectief

6. Wanneer er problemen spelen bij jongeren moet zo snel mogelijk passende zorg worden ingezet om een doorgaande leerontwikkeling mogelijk te maken. Daarbij is vroegtijdige signalering en samenwerking door ouders, school, leerplicht en hulpverlening cruciaal.

Voorstel

Mentale gezondheid verdient structurele aandacht, niet alleen op dit moment vanwege de coronapandemie. Kies bij de herkenning en de aanpak hiervan  publieke mentale gezondheid als perspectief, vergeet de jongeren niet om speciaal aandacht aan te geven, en geef het onderwijs, als 2^e opvoedmilieu, een belangrijke rol. Vanuit dit perspectief kunnen ook lessen getrokken worden kijkend naar de vele initiatieven die zijn opgebloeid door het eenmalig steunpakket (200 miljoen voor initiatieven op het gebied van sociaal en mentaal welzijn en leefstijl). En in de brief van 11 november jl kondigt de Staatssecretaris meer activiteiten aan:  in het hoger onderwijs komt een aanpak die gericht is op preventie, vroegsignalering en begeleiding van studenten die te maken hebben met hoge mate van stress, prestatiedruk en eenzaamheid. Bundel deze initiatieven, en de al lopende initiatieven, in een samenhangend nationaal preventie akkoord mentale gezondheid in de volgende regeerperiode. Mogelijke bijvangst zou wel eens kunnen zijn dat de druk op jeugdzorg wordt verminderd.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 8 april vindt het Congres Geestelijke Gezondheidszorg plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Door Ninette van Hasselt, hoofd van het Expertisecentrum Alcohol bij het Trimbos-instituut. 

De loftrompet klonk bij het aantreden van Rutte III. Eindelijk een kabinet dat preventie serieus nam. Er werd zelfs een Nationaal Preventieakkoord aangekondigd. Aanvankelijk zou dat alleen gaan over voeding en roken, maar tot mijn grote vreugde uiteindelijk ook over alcohol.

In het laatste jaar van Rutte II waren de uitkomsten verschenen van een groot onderzoek naar de maatschappelijke kosten van alcohol. Die bleken jaarlijks (na verrekening met de baten) 2,3 tot 4,2 miljard euro te bedragen. Die schade is vooral voor zorg, werkgevers, politie en justitie. Forse kosten, zeker in het besef dat veel kosten buiten beschouwing bleven, omdat die niet bekend zijn. Zoals de kosten door mentale schade bij kinderen die opgroeien met een verslaafde ouder en slachtoffers van alcoholgerelateerd huiselijk geweld. Dus niet zo gek, aandacht voor alcoholpreventie. 

Meer dan een handtekening?

Bij de start van het akkoord maakte ik samen met het RIVM een inventarisatie, om vast te stellen welke (beleids)maatregelen en interventies op basis van wetenschappelijke inzichten zouden passen in zo’n akkoord. Later werd ik betrokken als expert aan de preventietafel. Vanuit die achtergrond stel ik me regelmatig de vraag: wat heeft dit akkoord wel en niet opgeleverd? Wat is er nodig komende jaren? 

Vooralsnog is het belangrijkste resultaat van het preventieakkoord dat er concrete doelen zijn afgesproken, waar ruim zeventig maatschappelijke partners hun handtekening onder hebben gezet. Maar wat die handtekening waard is, moet zich nog wel bewijzen. 

Worden de alcohol-doelen behaald met de voorgenomen maatregelen en interventies? Het RIVM lijkt er nog een hard hoofd in te hebben, zo blijkt uit haar doorberekeningen. Ondanks de inspanningen, worden er  veel acties ondernomen waarvan de evidentie niet duidelijk en soms zelfs discutabel is. Acties waar wel overtuigend bewijs voor is, zijn juist te beperkt opgenomen. Met de voorgenomen maatregelen, zullen de beoogde doelen niet worden bereikt. 

Duidelijke wetenschappelijke adviezen

Zowel de WHO als het RIVM zijn duidelijk. Op basis van een overdaad aan bewijs uit internationaal onderzoek is het advies: investeer in beperking van de beschikbaarheid van alcohol, bijvoorbeeld door verkooppunten of -tijd te beperken. Zorg voor goede handhaving van de bestaande wetgeving, bijvoorbeeld kijkend naar het gemak waarmee minderjarigen nu online alcohol kunnen kopen. Vergemakkelijk de toegang tot vroegsignalering, kortdurende (online) alcoholinterventies en behandeling. Beperk de mogelijkheden voor (online) marketing, waaronder (sport)sponsoring. En verhoog de prijzen van drank, bijvoorbeeld middels Minimum Unit Pricing – waardoor relatief goedkope drank duurder wordt.

Zonder ingrijpende maatregelen, zoals voorgesteld door het RIVM en de WHO, blijft het irreëel om te verwachten dat bijvoorbeeld het percentage scholieren (12-16 jaar) dat afgelopen maand heeft gedronken conform de ambitie in 2040 is gedaald naar 15%. Dat percentage is 26% en sinds 2015 niet afgenomen. 

Besef van de schade 

De hamvraag is: Wat is er nodig om maatregelen met een stevig wetenschappelijk bewijs in te voeren? Wat staat daarbij in de weg? 

Misschien zijn de associaties die we zelf hebben met drank nog de belangrijkste hobbel. Die gaan vooral over gezelligheid, feest en ontspanning, als gevolg van de dopamine die vrijkomt als je alcohol drinkt. Dat beeld is vertekend doordat het plezier van alcoholgebruik op korte termijn direct voelbaar en herkenbaar is, en wordt uitgelicht in reclames. Dit in tegenstelling tot de schade van alcoholgebruik. Want de excessen die in een weekendnacht zichtbaar zijn op de Spoedeisende Hulp, onttrekken zich aan het oog van de meesten. Het beeld is ook vertekend doordat mensen die moeite hebben om hun alcoholgebruik te beperken, én de mensen in hun omgeving die daar last van hebben, zich niet snel laten horen. Het stigma rond alcoholverslaving is groot.

Hoewel alcoholgebruik gerelateerd is aan meer dan 200 aandoeningen en ziekten, zijn maar weinig mensen van deze lange termijn gevolgen op de hoogte, zo blijkt ook uit onze kennismonitor. Slechts een kwart van de Nederlanders weet dat overmatig drinken het risico vergroot op dikke darmkanker. En bijna 60% onderschat de jaarlijkse maatschappelijke kosten van alcohol. 

Alcoholschade gaat over een optelsom van korte en lange termijn gevolgen voor de gezondheid, van disfunctioneren op het werk, (huiselijk) geweld, verslaving, verkeersongevallen, schade voor het kind dat het Foetaal Alcohol Syndroom (FAS) heeft of opgroeit met een verslaafde ouder. Juist die optelsom zorgt voor de grote omvang en ernst van de schade van alcohol. Voor een breder draagvlak voor effectiever alcoholbeleid, lijkt van belang dat de kennis over alcoholschade verbetert. 

Knelpunten

Voor een effectief preventieakkoord is meer nodig dan besef van de schade van alcohol en (daarmee samenhangend) draagvlak voor alcoholmaatregelen. En zo belanden we bij een drietal knelpunten, die niet alleen voor alcoholpreventie gelden.

De financieringssystematiek die ervoor zorgt dat alcoholpreventie vaak strandt tussen de gemeentelijke kast en de zorgverzekeraarsmuur, is zo’n knelpunt. Dat systeem is vooral gericht op verrichtingen als iemand ziek is, waardoor er te weinig prikkels in de zorg zijn om te investeren in vroegsignalering van alcoholproblemen. Terwijl juist huisartsen, POH’s en medisch specialisten een belangrijke rol kunnen spelen bij het herkennen en erkennen van die problemen. 

Van een heel andere orde is de invloed van de alcoholindustrie op de besluitvorming. Met het oog op het maatschappelijk en politiek draagvlak voor het akkoord zitten aan de ‘alcoholtafel’ ook vertegenwoordigers van de industrie. Alleen aan de tabakstafel is dat niet zo, een internationaal verdrag (‘Framework Convention on Tobacco Control’) voorkomt dat. Interessant is dat de doorrekening door het RIVM van de verwachte effecten van de verschillende akkoorden, laat zien dat juist aan de tabakstafel de meest effectieve maatregelen werden gekozen en dat de gestelde tabaks-doelen waarschijnlijk wèl worden gerealiseerd. Overigens is dat niet alleen de reflectie van de samenstelling van de tafel, maar ook van het maatschappelijk draagvlak voor tabaksmaatregelen.

Zeker aan de alcoholtafel, waarbij de belangen vaak tegengesteld zijn, zijn duidelijke afspraken nodig over het tempo waarin doelen behaald moeten worden. En over bijsturing als er onvoldoende voortgang is. Dat vergt een heldere routekaart en een stok achter de deur, anders wordt er gepleit voor meer onderzoek, en worden lastige besluiten vooruitgeschoven. Daarmee belanden we bij het laatste knelpunt. Bij een akkoord is het nodig dat er een partij is die voortgang van de doelen bewaakt, ingrijpt als het tempo niet klopt bij de gestelde doelen, als partners verzaken. Die verantwoordelijkheid ligt bij de Tweede Kamer. Dat vereist voldoende tijd om je in een dossier te verdiepen en continuïteit van die kennis en expertise. De vele kleine kamerfracties en de snelle personele wisselingen binnen de Tweede Kamer zijn in die context verontrustend. 

Voorzichtig optimisme

Zonder enige koerswijziging is duidelijk dat de doelen van het preventieakkoord alcohol niet worden behaald. En toch ben ik voorzichtig optimistisch over een vervolg op dit akkoord.

Afgelopen jaren hebben laten zien hoe belangrijk een gezonde leefstijl is en hoe hoog de kosten zijn van een ongezonde leefstijl. Het is dan ook aannemelijk dat problemen met de bekostiging van preventie zullen worden opgepakt door het nieuwe kabinet. Nog niet eerder werd in zoveel verkiezingsprogramma’s het belang van preventie genoemd. Er is bovendien afgelopen jaren veel onderzoek gedaan dat houvast biedt bij het maken van beleidskeuzes. Daarbij denk ik aan studies naar de (gebrekkige) naleving van Alcoholwet, naar het effect van alcoholetikettering, minimum unit pricing en van beperking van beschikbaarheid van alcohol.

Ook is er een belangrijke kentering te zien, getuige bijvoorbeeld de recente oproep vanuit de maag- darm- leverartsen. Zij maken zich grote zorgen over de aanhoudende toestroom van patiënten met complicaties door overmatig drinken. Naast de Maag Lever Darm Stichting roert ook KWF Kankerbestrijding zich. Zij wil, op basis van de meest recente inzichten over de relatie tussen alcohol en kanker, de komende jaren de gezondheidsschade van alcohol actiever onder de aandacht te brengen. Daarom zetten de Samenwerkende Gezondheidsfondsen zich, onder aanvoering van KWF en MLDS, in voor alcoholpreventie als onderdeel van het programma de Gezonde Generatie. Maar ook vanuit een hele andere hoek, die van de aanpak van alcoholgebruik in het verkeer, ligt er meer prioriteit bij alcoholproblematiek. Het is duidelijk dat er meer urgentie wordt gevoeld om de maatschappelijke schade van alcoholgebruik in te dammen.

Afgelopen jaren is veel geleerd over de mogelijkheden en beperkingen van een akkoord. In dat licht neemt ook de discussie over de invloed van de industrie toe. De WHO stelt sinds 2019 dat de alcoholindustrie niet betrokken zou moeten zijn bij de ontwikkeling van public health beleid op het gebied van alcohol. Op basis van de huidige voortgang van het akkoord is aannemelijk dat de discussie over de rol en invloed van de industrie ook in Nederland intensiever gevoerd zal worden.

Dat het beperken van de schade van alcoholgebruik van grote maatschappelijke waarde is, mag duidelijk zijn. Maar wil een preventieakkoord succesvol zijn, dan is meer nodig dan dat besef.  Namelijk de wil om het maatschappelijk belang te dienen door effectieve maatregelen te nemen, die ook een beetje pijn mogen doen. Dat vergt politieke en bestuurlijke moed. Voor de steun en onderbouwing van die moed is gelukkig meer dan voldoende wetenschappelijk bewijs. 

Wim van Dalen, directeur Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid STAP.

Inleiding

Met de start van het Nationaal Preventieakkoord onder leiding van staatssecretaris Blokhuis van VWS is het alcoholbeleid in Nederland de afgelopen drie jaar onder het vergrootglas gelegd. Dat beleid heeft geleid tot een RIVM rapport dat een Minimum Unit Prijs (MUP) voor alcohol bepleit. Dat gebeurt op basis van overtuigende cijfers over de gezondheidswinst daarvan.  Wim van Dalen , niet betrokken bij het RIVM-onderzoek, stemt hieronder in met het rapport.

Three best buys

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) geeft landen drie adviezen voor hun alcoholbeleid. Deze zogeheten, Three Best Buys komen er op neer dat 1. de alcoholproblematiek aantoonbaar afneemt als alcohol duurder wordt, 2. minder gemakkelijk verkrijgbaar is en 3. de reclame en sponsoring aan banden wordt gelegd. Nederland staat gelukkig niet aan de Europese top van de alcoholconsumptie per hoofd van de bevolking van 15 jaar en ouder. Nederlanders drinken 8,3 liter alcohol per jaar, het Europees gemiddelde is 9,8 liter., Toch is ook bij ons de schade aanzienlijk. We hebben volgens het RIVM  te maken met een jaarlijkse kostenpost van 4,2 tot 6,1 miljard euro. Nog sprekender zijn de cijfers over het aantal sterfgevallen. De meest recente cijfers geven aan dat in 2019 8.300 sterfgevallen alcohol een factor was, waarbij kanker als doodsoorzaak eruit springt. Zo is alcoholgebruik een belangrijke risicofactor voor darmkanker bij mannen en borstkanker bij vrouwen. Alle reden dus om de alcoholproblematiek in Nederland stevig aan te pakken.

Geen prijsverhoging

Het Preventieakkoord heeft echter niet geleid tot prijsverhoging, minder verkooppunten of een reclamebeperking van alcohol. Die onderwerpen zijn zelfs voor taboe verklaard in dit polderoverleg zogenaamd vanwege het concurrentiegevoelige karakter ervan.

Wat Blokhuis wel voor elkaar heeft gekregen is dat het RIVM uitvoerig onderzoek heeft  gedaan naar de mogelijkheden voor invoering van een wettelijke minimumprijs voor alcohol, kortgezegd een MUP (minimum unit prijs). Daarmee is het onderwerp prijs stevig op de politieke agenda gezet. Ook heeft Blokhuis de bestaande alcoholwetgeving op enkele onderdelen weten aangepast te krijgen. Ook daar zit een concreet prijs-lichtpuntje in: een detailhandelaar mag vanaf 1 juli dit jaar geen korting geven op alcoholhoudende dranken van meer dan 25% van de prijs die hij normaal vraagt. Zo is het stunten met twee kratten voor de prijs van één niet meer toegestaan. De vraag is nu: hoe gaat het verder met de MUP? Daar gaat dit artikel over.

Wat is een MUP precies?

De MUP is een wettelijke prijsmaatregel die bepaalt dat alcohol niet beneden een bepaalde prijs verkocht mag worden. De hoeveelheid alcohol die in een bepaald product zit, bepaalt de hoogte van de MUP. De MUP heeft vooral invloed op de prijs van de goedkope alcohol in de supermarkt en van online aanbiedingen. Het heeft geen invloed op de prijs van alcohol in de horeca. Na een jarenlange nationale en Europese juridische strijd heeft Schotland de MUP op 1 mei 2018 ingevoerd. Daarna volgde Wales en op 1 januari 2022 sluit Ierland hierop aan. Buiten Europa is al langer ervaring opgedaan met de MUP zoals o.a. in bepaalde delen van Australië en Canada, Rusland en in een aantal staten in de VS. Het RIVM concludeert  o.a. op basis van de resultaten in Canada dat de MUP vooral leidt tot een afname van het alcoholgebruik bij overmatige drinkers en tot minder alcohol gerelateerde ziekenhuis opnames en misdrijven  implementatieaspecten en scenario’s voor prijsbeleid in Nederland; RIVM, 2020. In Schotland bedraagt de MUP 50 pence (bijna 60 eurocent) per unit van 8 gram alcohol. De RIVM adviseert echter een MUP van 45 of 55 cent per unit van 10 gram alcohol (54 of 66 cent per bierflesje van 0,3 liter). Het ministerie van VWS zal de Kamer hierover naar verwachting binnenkort inlichten.

Wetenschappelijke studies naar het effect van de MUP.

Uit een recente omvangrijke studie  van Anderson e.a. onder ruim 35.000 huishoudens naar het effect van de MUP in Schotland en Wales, afgezet tegen Engeland (waar geen MUP is), blijkt dat na de introductie van de MUP in Schotland en Wales de gemiddelde prijs van alcohol, afgezet tegen die in Engeland, met 7,6 % is gestegen en dat er 7,7 procent minder alcohol is verkocht. . Ook blijkt dat dit effect na de introductie van de MUP in 2018 in 2020 nog steeds geldt en dat ook COVID-19 daarop geen invloed heeft gehad. Vooral de huishoudens met een relatief hoog drankgebruik  kopen na de introductie van de MUP minder alcohol. De onderzoekers concluderen dan ook dat de MUP een effectieve maatregel is om de verkoop van alcohol voor thuisgebruik te beperken. In deze studie waren de effecten op de gezondheid niet meegenomen.

Critici van de studie van Anderson spreken   het belang van de MUP niet tegen maar vragen zich wel af of de CO VID-beperkingen voor de horeca er niet toe geleid hebben dat er thuis meer alcohol gedronken is en of de meer vermogende zware drinkers zich überhaupt iets van een hogere prijs zullen aantrekken.

Duidelijke gezondheidswinst

Inmiddels is ook de gezondheidsopbrengst van de MUP onderzocht: deze komt duidelijk naar voren uit de empirische studie   van Public Health Scotland: het aantal ziekenhuisopnames vanwege levercirrose daalde in Schotland met 8% (periode 2017-2020) en in 2019 is sprake van een daling van de alcohol gerelateerde sterfte van 10%.

Het rapport bevestigt dat de kloof tussen de omvang van de alcoholproblematiek in Engeland enerzijds en Schotland anderzijds opmerkelijk kleiner is geworden. Volgens Dr. Peter Rice, werkzaam bij de Schotse non-profit organisatie  SHAAP   ( Scottish Health Action on Alcohol Problems) speelt daarbij de introductie van de MUP in Schotland een doorslaggevende rol, aldus een voordracht van hem op 17 juni   bij de Alliantie Alcoholbeleid Nederland (AAN).

Wat werkt beter: een MUP of een hogere accijns?

De MUP is er vooral opgericht om goedkope alcohol te weren uit supermarkten en online-aanbiedingen. Uit modelstudies  blijkt volgens de RIVM dat de MUP er beter in slaagt schadelijk alcoholgebruik terug te dringen dan beperkte verhoging van de accijns. Alcoholproducenten en alcoholverkopers kunnen er namelijk voor kiezen een accijnsverhoging niet door te berekenen in de verkoopprijs van alcohol. Bij een MUP lukt dat niet, dat is immers een wettelijke maatregel. De RIVM studie geeft aan dat na de introductie van de MUP producenten soms nieuwe producten introduceren met minder inhoud of een lager alcoholpercentage zodat de indruk wordt gewekt dat de alcohol niet duurder wordt. Uit de studie van het RIVM blijkt ook dat de economische schade van MUP mee valt: hogere opbrengsten compenseren de lagere verkopen. Producenten geven ook aan dat de hogere prijs slechts een klein deel betreft van de totale productie. Zoals gezegd heeft de MUP de meeste impact voor de prijzen van de goedkope alcohol in de supermarkt. Voor de kleine winkeliers die moeten concurreren met de supermarkt pakt, volgens Dr. Peter Rice, de MUP  zelfs gunstig uit. Ook benadrukt hij dat het belang voor de volksgezondheid goed gecommuniceerd dient te worden. In Schotland is het draagvlak voor de MUP inmiddels: toegenomen: 50 procent  van de bevolking ondersteunt de MUP, 28 procent nadrukkelijk niet en de rest is neutraal

MUP in Nederland?

De conclusie is dat op basis van de overtuigende cijfers over de gezondheidswinst van de MUP invoering van deze maatregel in Nederland voor de hand ligt. Of daarvoor voldoende politiek en maatschappelijk draagvlak is, zal de tijd leren. 

Door Jasper Sterrenburg en Annemiek de Nooijer, Andersson Elffers Felix

Steeds meer gemeenten zijn aan de slag met een preventieakkoord. Vanuit Andersson Elffers Felix (AEF) hebben we een aantal van deze processen mogen begeleiden. In een serie columns nemen wij u graag mee in verschillende aspecten van de totstandkoming ervan. Deze eerste column gaat over benaderingen om te komen tot een lokaal of regionaal preventieakkoord.

Benaderingen om te komen tot een preventieakkoord

Er zijn verschillende keuzes te maken in het traject voor een preventieakkoord. Deze dichotomieën gaan onder meer over schaal, middelen en benadering. Een lokaal preventieakkoord van één gemeente kan slagvaardig zijn, maar heeft een kleinere schaal en netwerk dan een regionaal preventieakkoord van meerdere gemeenten. Qua middelen kan er worden gekozen voor ‘in kind-bijdragen’ (naast het programmamanagement) of om van de deelnemende partijen naar rato een bijdrage te vragen om een gezamenlijk budget te faciliteren voor het versterken van bestaande initiatieven of het opstarten van nieuwe initiatieven.  

Inhoudelijke benadering

Een inhoudelijke benadering gaat uit van een aantal specifieke thema’s waarop de partijen willen inzetten. Dit wordt doorgaans geïnitieerd vanuit een GGD of gemeente die met betrokken partners kijkt naar wat nodig is in de regio op thema’s als leefstijl, mentale gezondheid, financiën en leefomgeving. Vanuit deze thema’s wordt naar ‘buiten’ getreden en worden partijen uitgenodigd zich aan te sluiten bij het akkoord en een bijdrage te leveren aan de uitvoering ervan. Dit leidt tot een stevige basis en duidelijke focus, maar vraagt een actieve (regie)rol van de GGD en gemeenten. De zorgverzekeraar is een vanzelfsprekende partner in dit traject, verder ligt het open.

Voordelen van deze benadering zijn duidelijke thema’s, doelen en projecten die goed aansluiten, waarbij op basis van (bestaande) data partijen beoordelen wat er nodig is in de regio. De urgentie hierdoor is bij alle partijen aanwezig. Ook helpt het dat dit tot een herkenbaar programma leidt waar nieuwe partijen, inclusief burgers, ondernemers en professionals vanaf weten en bij aan kunnen sluiten. Een nadeel kan zijn dat het eigenaarschap van een dergelijke preventieaanpak vooral bij de GGD en/of gemeenten en zorgverzekeraar komt te liggen. Het toewerken naar gedeelde verantwoordelijkheid en actie kost tijd en vraagt, zeker bij een regionale aanpak, veel in het proces.

Friese preventieaanpak: weten-, delen- en doen wat werkt

De Friese Preventieaanpak is in 2020 tot stand gekomen met betrokkenheid van gemeenten, GGD Fryslân, De Friesland Zorgverzekeraar en Aletta Fryslân. Diverse andere organisaties – zoals bedrijven, sport, onderwijs en welzijn – hebben de intentie uitgesproken om mee te werken aan de uitwerking. Een onafhankelijk penvoerder heeft alle inbreng bij elkaar gebracht en uitgewerkt. In de Friese Preventieaanpak is uitgegaan van een inhoudelijke benadering. Dit heeft geleid tot een gestructureerd en inhoudelijk sterk programma uitgaande van de levensloop met acht relevante thema’s: opvoeden, leefstijl, financiën, onderwijs/werk/participatie, gezondheidsvaardig (geletterdheid), psychosociale gezondheid, leefomgeving, en zorg & voorzieningen. Vanuit deze thema’s en/of levensloop kan eenvoudiger de stap worden gemaakt om gezamenlijke doelen af te spreken op basis van de lokale en regionale opgaven.   In de aanpak is ingezet op drie programmalijnen: weten-, delen- en doen wat werkt. Het ‘weten en delen’ vindt op regionaal niveau plaats, waarbij vanuit GGD Fryslân wordt samengewerkt met o.a. Aletta Fryslân en diverse partners in het faciliteren van kennisuitwisseling en monitoring. Het ‘doen’ vindt meer lokaal in de achttien gemeenten plaats. Dit leent zich voor lokale verschillen en vrijheid voor gemeenten om te kiezen wat zij het meest urgent vinden. Tegelijkertijd is er duidelijke samenhang door de vooraf afgestemde thema’s/levensfasen en programmalijnen.   De ervaring in Friesland is dat het weten en delen goed werkt en hier duidelijk meerwaarde in zit voor alle betrokken partners. Het vertalen naar het lokale doen is soms moeizamer omdat er verschillen zijn in waar ieder belang aan hecht en hoe preventie zich vertaalt naar nieuwe en toepasbare activiteiten.

Netwerkbenadering

Een netwerkbenadering gaat uit van het enthousiasme van partijen in de gemeente (of regio) om bij te dragen aan de gezondheid van inwoners. Er wordt aan uiteenlopende partijen gevraagd wat hun bijdrage hieraan kan zijn en wat ze hiervoor nodig hebben. Er ligt een minder grote regierol bij de gemeente, GGD, of zorgverzekeraar. Een goede structuur met een tijdelijke preventie-formateur met een netwerk vanuit de diverse sectoren (e.g. gemeente, bedrijfsleven, onderwijs, zorg en welzijn) is helpend in het mobiliseren van de sectoren.

Voordelen van deze benadering zijn dat het inspeelt om de intrinsieke motivatie van partijen en er bottom-up ideeën worden aangedragen. Er wordt vaak aangesloten bij de couleur locale en het geeft vrijheid aan alle partijen om naar eigen inzicht bij te dragen. Dit leidt in de praktijk vaak tot nieuwe initiatieven en creëert gedeeld eigenaarschap. Een nadeel kan zijn dat er minder van al effectieve preventieve interventies wordt uitgegaan en het meer een duizend bloemen bloeien aanpak kan zijn.

Het Almeers preventieakkoord: een gezamenlijke inzet van Almeerse partners

Het Almeers preventieakkoord (2021) is het resultaat van inbreng van een groot aantal Almeerse partners. Deze partners blijven als onderdeel van een netwerksamenwerking betrokken bij de uitwerking en uitvoering van de initiatieven. Voor de totstandkoming van het Almeers preventieakkoord heeft een onafhankelijk preventie-formateur gesprekken gevoerd met een breed gezelschap van Almeerse partners waaronder inwoners, ondernemers, gemeente, onderwijs, welzijn, kinderopvang, zorg en sport. In gesprekken en bijeenkomsten is gesproken over initiatieven die kunnen bijdragen aan het gezonder maken van Almere. Resultaat is een bottom-up Almeers preventieakkoord, namelijk een serie initiatieven afkomstig uit de Almeerse samenleving. De meeste initiatieven gaan over de thema’s bewegen, gezonde voeding en mentaal welbevinden. 

Voordeel van de Almeerse aanpak is dat een selectie is gemaakt van initiatieven die mogen rekenen op breed draagvlak en waar bij Almeerse partners op dit moment de meeste energie zit om ermee aan de slag te gaan.

Conclusie

In het komen tot een preventieakkoord zijn er meerdere wegen die kunnen leiden tot een versterking van de preventie-aanpak in de gemeente. De keuze voor een benadering hangt samen met de lokale opgaven en ambities. Onze ervaring leert dat het belangrijk is om bij de start duidelijk te kiezen of een benadering vanuit de inhoud of vanuit het netwerk het meest effectief is om met elkaar gezondheid en preventie nog meer onder de aandacht te krijgen. In de praktijk zullen beide benaderingen gedurende het proces elkaar weliswaar versterken, maar voorkomen moet worden dat ze meteen bij de start al door elkaar heen gaan lopen. 

De rapportage over één jaar Nationaal Preventieakkoord van het RIVM is hoopgevend – de partijen zijn nog aan boord en het schip vaart. Anja Koornstra, strategisch adviseur bij de GGD GHOR – Nederland constateert dat nog weinig wordt samengewerkt en er homeopathisch wordt toegediend: in zulke kleine aantallen dat je erin moet geloven om effecten te zien. De noodzaak voor een gezonde bevolking blijkt nu meer dan ooit, maar die urgentie blijkt nog niet uit de rapportage. Er is meer nodig om de doelen te behalen: meer samenhang en een betere financiering.

Metingen hoopgevend maar niet genoeg

Deze zomer bracht het RIVM de eerste voortgangsrapportage van het Nationaal Preventieakkoord (NPA) uit, over de uitvoering in het eerste jaar. Het mooie van het NPA is dat de doelen en afspraken best wel concreet en dus meetbaar zijn. Die metingen zijn hoopgevend: alle meer dan 70 partijen doen mee en zo’n tweederde van de afspraken is in uitvoering. Een klein deel, minder dan 10% van de afspraken, was eind 2019 nog niet gestart. Geen vuiltje aan de lucht, lijkt. Maar we weten al vanaf het begin dat de afspraken niet voldoende zijn om de zeer ambitieuze doelen te behalen van het akkoord, dus is er wel iets aan de hand. We gaan op deze manier niet bereiken dat we in 2040 nog maar 5% rokers boven de 18 hebben in plaats van de ruim 22% in 2018, dat van de jongeren onder de 18 nog maar een kwart alcohol drinkt in plaats van de helft en dat we het aantal diabetes­patiënten van 1,2 miljoen terugdringen tot minder dan 700.000. Om maar een paar doelen te noemen.

De weerbarstige werkelijkheid

De trend is omgekeerd: er komen wekelijks 1200 mensen met diabetes erbij, het aantal binge-drinkende jongeren stijgt en  van de lageropgeleide jong-volwassenen rookt 55% – om maar wat cijfers te noemen. Dit gedrag schaadt de eigen gezondheid. De gevolgen zijn ook groot: pakweg 30% van de ziektelast en ook ziekteverzuim hangt samen met de factoren alcohol, overgewicht en roken. Dat betekent dat opleiders in met name het MBO, waar de studenten vaak opgeleid worden voor een praktisch vak, zich zorgen maken of hun studenten nog wel de ladder op kunnen om te schilderen of het kappersvak kunnen uitoefenen. Dat betekent ook dat lageropgeleiden jaren eerder zullen blijven overlijden dan hogeropgeleiden, die wel in meerderheid niet meer roken. En dat 1 op 3 mensen in de zorg nodig is voor deze leefstijl-gerelateerde gezondheidsschade. We zien nu bij corona dat de zorg snel overbelast is – maar dat was eigenlijk al langer gaande, sluipenderwijs door de trage verspreiding van wat vroeger bijna liefkozend welvaartsziekten werden genoemd, maar inmiddels beter armoedeziekten genoemd kunnen worden.

Samenhang niet in beeld

Want het is geen individueel probleem: dit ongezonde gedrag wordt veroorzaakt door de omgeving, de omstandigheden, zowel fysiek als sociaal. En daar gaat het Nationaal Preventieakkoord over: we hebben nu bijvoorbeeld afspraken om het huidige aantal van 21.000 (!) verkooppunten van tabak terug te dringen, om meer stoppen-met-roken ondersteuning te bieden en te zorgen voor rookvrije omgevingen. Zo wordt én de sociale omgeving, én de zorg én het ongezonde aanbod beïnvloed.

Het RIVM heeft alle afspraken goed op een rij gezet en gemeten om over de voortgang te rapporteren. Maar wat ontbreekt in de rapportage is inzicht in de samenhang: deze afspraken zijn effectief doordat ze bij elkaar optellen. En anders voelt een rookvrije omgeving meer als rokertje-pesten van het individu die in elke winkel verleid wordt om toch weer bij te tanken.

Hoop op nieuw kabinetsbeleid

Voor een integrale aanpak is ook meer nodig dan dit Preventieakkoord, we moeten harder aan het werk om de doelen te bereiken. De hoop is dat het komende kabinet stevig in zal zetten op preventie, met oog voor die samenhang. En met steun voor gemeenten, want zij voelen de lasten: hoe moeten de inkomsten uit alcohol en ongezonde producten bij sportclubs gecompenseerd worden? Wie steunt de speelvereniging om rookvrij te blijven? Gemeenten hebben het financieel moeilijk, dat was al zo voordat corona zich verspreidde, en nu is het financieel nog zwaarder. Daarom is er naast zicht op de samenhang in de afspraken ook zicht op de kosten nodig en de financiering ervan – niet alleen de directe projectkosten maar ook de vervolgkosten.

Financiering is cruciaal

De financiering van preventie gaat immers om meer dan de kosten van een cursus of een bordje “Rookvrij”. Het gaat om een langdurige en integrale aanpak en een flinke investering. Met als oogmerk om uiteindelijk onze jaarlijkse bijdrage van bijna 6000 per persoon aan de zorg om te buigen zodat we deze kunnen besteden aan andere zaken: goed onderwijs, gezonde werkplekken, duurzame samenleving.  Daarvoor moet de financiering in de zorg (en daarbuiten) ombuigen naar gezondheid, omgeving en gedrag.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 26 november 2020 vindt het Congres Financiering van Preventie plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Twee jaar geleden presenteerde staatssecretaris Blokhuis het landelijk preventie-akkoord. Doel: terugdringen van roken, overgewicht en problematisch alcoholgebruik. In de discussies die daarop volgden werd regelmatig de vraag gesteld of Nederland, net als 43 andere landen, ook niet een suikertaks moet invoeren. VWS gaf het RIVM in april 2020 de opdracht  een internationale vergelijking te maken van een belasting op suikerhoudende dranken. Oud- GGD directeur Paul van der Velpen  en auteur van het boek  Het Preventie Ultimatum bespreekt hieronder de RIVM studie.

Het RIVM heeft in een vergelijkingsstudie de situatie en maatregelen in Verenigd Koninkrijk, Frankrijk en Noorwegen vergeleken, omdat zij het best te vergelijken zijn met Nederland op gebied van gebruik van suikerhoudende dranken en prevalentie van overgewicht. Het rapport telt 41 pagina’s en 6 hoofdstukken.

Uitgebreid worden de verschillen beschreven tussen de vormgeving van de suikertaksen in de drie landen. Doel in Frankrijk en Noorwegen is inkomsten genereren terwijl in het VK gezondheidsbevordering voorop staat: hoeveelheid suiker in de dranken verminderen  en/of  de verkoop van de hoeveelheid suikerhoudende dranken verlagen. Ook het type belasting varieert. De ene keer belasting per liter afhankelijk van de hoeveelheid suiker, de ander keer een belasting per liter, onafhankelijk van de hoeveelheid suiker.

conclusies

Belangrijkste conclusie van het RIVM: In dit onderzoek zijn aanwijzingen gevonden dat de suikertaks de verkoop van frisdrank kan reduceren en de herformulering van frisdrank kan stimuleren. De gerapporteerde korte termijneffecten laten zien dat na invoering van suikertaks de verkoop van belaste dranken is gedaald in alle drie de landen.

Maar, aldus het RIVM , Indien Nederland kiest voor het invoeren van een suikertaks , moet onderzocht worden hoe deze belasting eruit moet gaan zien. Het is van belang hierin mee te nemen welke dranken wel of niet belast worden en op welke manier (type belasting, tarief). In Verenigd Koninkrijk werden suikerdranken met laagste suikergehalte (tot 5 gram per 100 ml) niet belast. Gevolg? De gemiddelde hoeveelheid suiker in niet-belaste dranken nam toe, en ook de verkoop.

Het RIVM geeft aan dat een taks op suikerhoudende dranken ingepast moet worden in een pakket maatregelen. Andere aspecten, zoals marketing, reclame, aanbod en portiegrootte hebben ook een grote invloed op het gedrag van consumenten. Dat is in de onderzochte landen ook gebeurd: voorlichtingscampagnes en herformulering van andere suikerrijke producten. Dat is ook de kern van het advies van de WHO.  

Suikerhoudende dranken en obesitas en cariës.

Omdat en er nog geen monitoronderzoeken zijn uitgevoerd, is er volgens het RIVM niets te zeggen over de langetermijneffecten: leidt lagere verkoop van suikerhoudende dranken en lager suikergehalte tot minder obesitas?  Maar om daarmee helemaal geen aandacht te besteden aan de relatie tussen consumptie van suikerhoudende dranken en obesitas en cariës is nogal karig.  Een van de 16 voedingsrichtlijnen van de Gezondheidsraad op basis van literatuuronderzoek is: Drink zo min mogelijk suikerhoudende dranken. Kort door de bocht zou je kunnen zeggen: als dit de richtlijn is, en uit dit onderzoek van het RIVM blijkt dat er aanwijzingen zijn dat een suikertaks het volume suikerhoudende dranken en het suikergehalte in die dranken kan verlagen, ligt invoering van een suikertaks (in een effectieve vorm) op frisdranken voor de hand.

Staatssecretaris

In de  brief waarmee hij het rapport aanbiedt aan de tweede kamer besluit de staatssecretaris de om geen suikertaks in te stellen. De afspraken die hij met de industrie heeft gemaakt om op basis van vrijwilligheid het suikergehalte in frisdrank met 30% in 2025 te verlagen, zijn voor hem voldoende. Maar ook als die reductie, al dan niet vrijwillig, wordt bereikt blijft er nog ‘n doel over: verlaging van het volume suikerhoudende dranken dat wordt verkocht. De kans dat de industrie zich gaat inspannen om dát doel te bereiken, is niet groot. Daarvoor zal een frisdranktaks nodig zijn, ingepast in een pakket maatregelen.

Is het een idee om de staatssecretaris een handje te helpen? Zou goed zijn als een aantal mensen vanuit diverse disciplines een samenhangend pakket maatregelen ontwikkelen met het te verwachten effect dat meer mensen zich houden aan de voedingsrichtlijnen van de Gezondheidsraad.

Zie ook

De Nieuwsbrief Zorg en Innovatie publiceerde eerder over ontwikkelingen over de frisdranktaks.  Klik op de volgende links:

RIVM kritisch over preventieakkoord: wie volgt?  

Preventie werkt overal en altijd, mits….

Negen argumenten voor wetgeving ter voorkoming van o vindt het congres ergewicht

Congresagenda

Op 26 november vindt het congres De  betaling van preventie plaats. Plaats van handelen stadion Galgenwaard te Utrecht.  De Stichting Guus Schrijvers Academie organiseert dit  in overleg met de Sociaal Economische Raad (SERR), GGD GHOR Nederland, Alles is Gezondheid en de NPHF Federatie voor Gezondheid. Binnenkort staat dit congres op de website www.guusschrijversacademie.nl